藥品責任與消費者保護法 - 政大學術集成

全文

(1) 國立政治大學法學院碩士在職專班碩士論文指導教授：吳瑾瑜博士 . . 立. 政治大 . ‧ 國. y. sit. n. al. er. io. . Nat. . ‧. . 學. 藥品責任與消費者保護法 . . Ch. engchi. i n U. v. . 研究生：柯昇穎中華民國一〇三年六月 .

(2) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.

(3) 目. 錄. 第一章緒論第一節研究動機與目的. ………………………………………. 1. 第二節研究範圍與方法. ………………………………………. 2. ………………………………………. 4. 第二章. 藥品的管理. 第一節藥品性質與意義. 第一項藥品的意義與分類第二項藥品的作用機轉. …………………………………. 4. ……………………………………. 6. 政治大 ………………… 第一項新藥的研發與上市 ………………………………… 立. 第二節藥品的研發、製造及銷售、與管理. ‧ 國. 第三項藥品的製造與銷售第三節我國藥品之管理規範. 12. ………………………………………………….... 15. y. sit. 藥害的救濟. er. io. 第一節藥品不良反應與藥害 a. ……………………… ………… v i l C n 藥品產生不良反應的原理 U h e n g c h………………………… i. n. 第一項. 9. ……………………………….... Nat. 第三章. 7. ………………………………… 11. ‧. 第四節小結. ……………………………. 學. 第二項藥品安全性資料的取得. 7. 第二項藥品不良反應與藥害的定義第二節藥害救濟興起的背景第三節藥害救濟制度. 16 16. ……………………… 17. ………………………………… 18. ………………………………………… 19. 第一項德國藥害救濟制度. …………………………………. 20. 第二項日本藥害救濟制度. …………………………………. 20. 第三項我國藥害救濟制度. …………………………………. 21. 第四節藥害救濟與民事法律藥品責任. …………………….... 23. 第一項藥害救濟與民事法律藥品責任之區別. ……………. 23. 第二項藥害救濟與民事法律藥品責任之相互影響 -1-. ………. 25.

(4) 第五節小結. ………………………………………………….. 26. 第四章由藥品瑕疵探討藥品之產品責任第一節藥品瑕疵 …………………………………………….. 28 . 第一項藥品之產品責任特徵 …………………………….... 29. 第二項藥品可合理期待安全性之判斷 ………………….... 29 . 第二節藥品設計瑕疵 ……………………………………….. 30. 第一項藥品設計瑕疵之原因 …………………………....... 30 . 第二項藥品設計瑕疵之判斷 …………………………....... 31 . 第三節藥品製造瑕疵 ……………………………………….. 34. 第一項藥品製造瑕疵之原因 …………………………….. 34. 立. 政治大. 34. 第四節藥品指示上瑕疵 …………………………………….. 35. 第一項藥品指示瑕疵之原因 …………………………….. 35. 第二項藥品指示瑕疵之判斷 …………………………….. 36. 第五節藥品後續觀察瑕疵 ………………………………….. 39. ‧. ‧ 國. 學. 第二項藥品製造瑕疵之判斷 ………………………........ y. Nat. io. sit. 第一項藥品後續觀察瑕疵之原因 ……….......................... a. er. 第二項藥品後續觀察瑕疵之判斷 ……………………….. n. v l 第六節小結 …………………………………………………. ni Ch. engchi U. 39 40 40 . 第五章藥品責任於消保法的適用 . 第一節藥品製造者、經銷者、與輸入業者之責任 ……….. 43. 第二節舉證責任分配與因果關係之判斷 ………………….. 45. 第三節抗辯事由 …………………………………………….. 47 . 第四節藥品責任之懲罰性賠償金 ………………………….. 49. 第五節小結 ………………………………………………….. 50. 第六章我國消保法藥品責任在實務上之發展第一節龍膽瀉肝湯案 ………………………………………. -2-. 52.

(5) 第一項案例事實 ………………………………………….. 52 . 第二項判決理由 ………………………………………….. 52 . 第三項判決評析 ………………………………………….. 53. 第二節克憂果案 …………………………………………….. 57. 第一項案例事實 ………………………………………….. 57. 第二項判決理由 ………………………………………….. 57. 第三項判決評析 ………………………………………….. 58. 第三節柔沛案 ……………………………………………….. 60. 第一項案例事實 ………………………………………….. 60. 第二項判決理由 ………………………………………….. 61. 政治大第三項判決評析 …………………………………………. 第四節其他案例立 …………………………………………….. 學. ‧ 國. 62 67. 第一項康乃力液態食品案 ……………………………….. 67. 第二項長壽源案 ………………………………………….. 68. ‧. 第五節小結 ………………………………………………….. Nat. y. 70 . io. sit. 第七章結論與建議 . a. er. 第一節結論 ………………………………………………….. n. v 第二節展望和建議 l …………………………………………. ni Ch. engchi U. 參考文獻 ……………………………………………………….. . -3-. 73 74 78.

(6) 第一章緒論第一節研究動機與目的隨著現代社會的發展，人類的平均壽命已經大幅的延長；以台灣為例，男性的平均餘命為76.4歲，而女性更高達82.7歲1。壽命延長的可能因素有很多，但其中最重要的應屬公共衛生環境的改善和醫藥科技的進步；醫藥科技的創新，讓藥品成為對抗疾病中不可或缺的角色，除了能治療包括敗血症等許多原本致死率高的疾病外，亦能幫助控制如高血壓、糖尿病等會造成長期併發症的慢性疾病，甚至可改善患者(例如憂鬱症等)的生活品質；而製藥產業也因此成為巨型的產業群 2. ，每年花費鉅額的研究經費、並雇用許多研發人員來發展新的藥品；但是即使. 如此，依然有許多疾病例如某些癌症和老年癡呆症等，到目前為止還沒有令人滿意的治療方法來幫助這些患者。. 立. 政治大. 雖然發展和使用藥品之目的乃為了幫助受疾病所苦的患者，使用藥品反致病. ‧ 國. 學. 患健康損害的事件卻時有所聞；著名的案例包括了1970年代的沙利多邁事件造成畸胎兒的出現、以及血液製劑受汙染而造成愛滋病感染的事件等等。這些不幸事件的發生提醒了社會藥品的危險性，並促使各國衛生主管關對於藥品的高度控制:. ‧. 透過嚴格的制度來維持藥品製造和上市前後相關措施的高品質、要求藥品在上市. y. 希望能讓這些不幸事件的發生或是嚴重性降到最低。. sit. Nat. 前已經有足夠的資訊和科學證據、並確保藥品對這些病人的利益遠高於可能傷害，. er. io. 然而在這樣高度的管制之下，藥品仍然可能會造成使用患者的傷害；當這些. al. n. v i n Ch 高度專業化的領域，且攸關人民健康甚鉅；故一方面在法律訴訟或是其他的公共 engchi U 衛生措施上，必須予受害患者較有利的立場以促使大眾之健康；另外也須避免過. 事件發生時，受害人之權益該如何保護就成了另一項重要的議題。醫藥科學為一. 度的偏頗反而阻礙藥品研發業者投入醫藥新技術的意願。我國藥害救濟法於民國 89年6月2日施行，其目的即在於對正當使用的藥品，若產生了因當時醫藥科技無法預見且防範之藥害，能透過藥害救濟機制，以保障患者、醫療院所及製藥業者. 1. 此處指民國 101 年之國人 0 歲平均餘命，請參照行政院內政部統計處編纂之我國生命表，2012；網站 http://www.moi.gov.tw/stat/life.aspx , 最後瀏覽時間 2014 年 1 月 10 日。. 2. 根據 IMS 資料顯示，全球於 2012 年藥品市場總值為 9590 億美金；其中銷售額最大的公司為諾華藥廠(Novartis)、輝瑞藥廠(pfizer)、與默沙東藥廠(MERCK & CO)，它們的年營業額分別達到了 51 億美金、47 億美金、和 40 億美金。請參照: http://www.imshealth.com/portal/site/ims/menuitem.5ad1c081663fdf9b41d84b903208c22a/?v gnextoid=fbc65890d33ee210VgnVCM10000071812ca2RCRD&vgnextfmt=default , 最後瀏覽時間 2014 年 1 月 10 日。 1.

(7) 之權益。藥害救濟法之施行固然很大程度提供了受害者基本的保障，但是受害患者仍能循法律訴訟之管道，對製造或輸入藥品的企業經營者請求受損權益之賠償。我國自民國83年通過開始施行消費者保護法 (消保法) 後，對企業經營者課以更高的產品責任；消保法規定之產品責任係採無過失責任，較民法第191條之1 規定之推定過失責任，對於被害人提供更完整的保護。而藥品需透過專業人員診斷與開立處方，並不若一般產品可以在市場上任意買賣、藥品之許可流通於市面，必須經過國家重重嚴格審核、且使用藥品治療之病患並非健康的民眾，其身體機能本已受損；這些與一般產品的相異之處，讓藥品在消保法的適用有許多值得討論之處。社會上多期待隨著消保法及藥害救濟法的施行，藥品的品質能提升、且使用. 治政已經在實務上出現了數件法院根據消保法所為之判決；這些判決的立論基礎是否大立合理且具一致性，正可作為我們探討這些議題之重要基礎；因此本文希望透過對藥品受害者能得到更好的保障；而國內學界對於藥品責任之關注雖仍不多，卻也. ‧ 國. 學. 相關理論與實務上的探討，能對於我國藥品責任之研究有所釐清和助益，並能幫助完善一個符合消費者福祉、且能供製藥業者更多動力研發製造高品質藥品的模. ‧. 式。. 第二節研究範圍與方法. y. Nat. sit. 本文之主旨在於探討因使用藥品所致傷害之相關產品責任；使用藥品治療疾. er. io. 病卻反而造成患者傷害的原因有許多，其中包含了醫藥人員之專業判斷有所疏漏、藥品本身設計或製造等不夠完善、甚至源於患者之罕見特殊體質等等；而若由於. n. al. Ch. i n U. v. 藥品本身的瑕疵導致使用者損害，則屬於產品責任問題，將是本文所主要探討的. engchi. 範圍。依台灣目前的法律規定，因使用藥品導致損害之患者，可以經由非訟和訴訟兩種途徑來維護權益，前者係基於藥害救濟法之規範；後者乃由民法與消保法規定之；本文雖將簡要介紹民法之相關規定，但為求能深入討論重要法理與實務上之爭點，主要探討重點將為消保法於藥品責任上之運用；而藥害救濟法之非訟方式與消保法的關係如何也為討論範圍之內。鑒於探討藥品責任等相關議題，必須對藥品的特性和原理有基本的認識，以利後續之討論；本文擬由研究藥品性質與藥害之定義出發，首先於第二章對於藥品的性質與作用機轉作介紹、並敘述藥品的研發與製造的過程，特別是其中安全性資訊取得之方法與要求、與我國對於藥品之管理制度；因藥品與其他產品不同處在於衛生主管機關對其高度之管制，而這些管制目的在於提高藥品的品質與安全性，所以在後續法理的判斷上必須將此納入考慮。第三章將接著探討藥品不良反應與藥害、與台灣現行之藥害救濟制度，藉由了解藥品發生不良反應並造成傷 2.

(8) 害的可能原因，能有助於後續藥品瑕疵判斷與藥品責任之討論；同時也經由了解我國現行藥害救濟制度的法理根據和施行狀況，探討以非訟之方式解決藥害事件之紛爭及可能面臨之限制，來分析受害患者是否仍需要法律訴訟制度來保障受損之權益。第四章將以產品瑕疵的概念探討藥品於設計、製造、指示、和後續追蹤等瑕疵類型之判斷；由於藥品性質之特殊，本章將討論各類型藥品瑕疵的說明、和藥品特性所致實務認定不易之處，並試圖提供較合理之判斷標準。第五章則綜合分析藥品責任於消保法規範上各成立要件之如何適用、和其他消保法之各項規定。第六章則將收集我國實務上依據消保法所判決的數件藥品責任相關案例，藉由比較法院對於各項爭點的看法，參照前文所提出之理論判斷標準，以評析實務上應如何考量方能既符合我國消保法規定、又能兼顧受害患者之權益且不致於無限上. 政治大. 綱。第七章並提出建議以獲得最後綜合結論。. 立. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 3. i n U. v.

(9) 第二章藥品的管理藥品在使用者、使用目的上均具有和一般產品不同的特性，因此在探討藥品責任之前，必須先了解藥品的性質及其可能造成的危險；本章將討論藥品的意義、分類、作用機轉、新藥研發與上市、及我國現行的藥品規範，以作為後續章節探討藥品責任與消保法的基礎。第一節藥品性質與意義第一項藥品的意義與分類依我國藥事法第 4 條之規定：「本法所稱藥物，係指藥品及醫療器材」；其中關於藥品之定義，我國藥事法第 6 條規定：「本法所稱藥品，係指左列各款之一. 政治大典、公定之國家處方集，或各該補充典籍之藥品。二、未載於前款，但使用於立診斷、治療、減輕或預防人類疾病之藥品。三、其他足以影響人類身體結構及生之原料藥及製劑：一、載於中華藥典3或經中央衛生主管機關認定之其他各國藥 4. 5. ‧ 國. 學. 理機能之藥品6。四、用以配製前三款所列之藥品7。」. 而在藥害救濟法中亦有相關之定義；該法第 1 條規定：「為使正當使用合法. ‧. 藥物而受害者，獲得即時救濟，特制定本法」，第 3 條第 2 款將合法藥物定義為：「指領有主管機關核發藥物許可證，依法製造、輸入或販賣之藥物」；而藥害救. sit. y. Nat. 3. n. al. er. io. 係行政院衛生署中華藥典編修委員會所負責編修之藥典（Pharmacopoeia），內容分為正文及附錄兩部份，正文係記載關於供預防、治療、診斷及製備製劑為目的所使用之法定藥物及製劑，附錄記載一般物理性質測定法、鑑別試驗法、檢查法與含量測定法、製劑通則及製劑一般規定、升要檢驗法、生物製品效價測定法、試劑與溶液、試驗與測定用儀器以及附表。我國中華藥典出刊於民國 19 年，之後陸續於民國 48 年、民國 69 年、民國 84 年、民國 89 年、民國 95 年增訂發行第二版至第六版，最新版本為民國 100 年出版之第七版；而於民國 93 年 5 月另公佈中華中藥典，於民國 94 年 8 月更名為台灣傳統藥典。. Ch. engchi. i n U. v. 4. 諸如美國藥典（The United States Pharmacopoeia；U.S.P.），英國藥典（British Pharmacopoeia； B.P.），日本藥局方（Japan Pharmacopoeia；J.P.）等。 5. 依行政院衛生署民國 90 年 7 月 19 日衛署藥字第 0900047256 號函，目前認定之公定之國家處方集包括美國之 Physician’s Desk Reference (PDR)、英國之 British National Formula 與 Data Sheet and Summary of Product Characteristics Compendium (published by Association of British Pharmaceutical Industries, ABPI)、日本之日本醫藥品集 (Drugs in Japan)、瑞士之 Arzneimittel-Kompendium der Schweiz、加拿大之 Compendium of Pharmaceuticals and Specialities、法國之 Dictionnarie ViDal、澳洲之 MIM'S、德國之 Rote Liste、比利時之 Repertoire Commente Des edicaments、瑞典之 Farmacevtiska specialiteter i Sverige (FASS)、與我國衛生署於民國 77 年出版之國民處方選集。 6. 如含維他命 A 酸 0.05%以上成份之製品，應以藥物列管，乃其成份已足以影響生體機能之故。參行政院衛生署民國 76 年 5 月 11 日衛署藥字第 661316 號函。 7. 包括製劑之有效成份、賦形劑、保濕劑、著色劑、結合劑、界面活性劑。即優良藥物製造標準所稱任何用於製造藥物之原料物質。 4.

(10) 濟法目前覆蓋範圍並不及於中藥、藥事法第 5 條規定之試驗用藥品、及第 13 條規定之醫療器材8。本文為求範圍界定清楚，將以狹義之「領有主管機關核發藥物許可證，依法製造、輸入或販賣之非藥事法第 5 條規定之試驗用藥品」作為藥品之定義。除了上述藥事法和藥害救濟法敘述之定義外；基於其不同的性質，藥品尚有許多不同的分類名稱，茲敘述如下: 一、依病患取得藥品的方法可分類為：需要由醫師開立的處方藥品9、無須醫師處方可以在藥局買到的指示藥品10、及成藥11。二、依藥品合法性區分，除了前文所述之合法藥品外，還包括了偽藥12、劣藥13、及禁藥14。三、依藥品品牌學名分類：可區分為原廠藥品、學名藥品及 BA/BE 學名藥品。. 治政 (一) 原廠藥品（brand name drug or proprietary name drug）：指原研究開發廠商所大立生產之藥品。 ‧ 國. 護過期後，其他藥廠所生產之同成分藥品15。. 學. (二) 學名藥品（generic name drug）：指於原研究開發廠商所生產之藥品專利保. ‧. (三) BA/BE 學名藥品（BA/BE generic name drug）：指經生體可用率試驗，證實. io. sit. y. Nat. 8. al. er. 行政院衛生署民國 89 年 6 月 20 日衛署藥字第 89034185 號；衛生署公報，29 卷 21 號，2000 年，頁 5。. n. v i n Ch 依藥事法施行細則第 9 條之規定，醫師處方藥品，係指經中央衛生主管機關審定，在藥品許可 engchi U 證上，載明須由醫師處方或限由醫師使用者。. 9. 10. 指示藥品，係指無須醫師處方，而由醫師、藥師或藥劑生指示使用者。. 11. 依藥事法第 9 條之規定，成藥係指原料藥經加工調製，不用其原名稱，其摻入之藥品，不超過中央衛生主管機關所規定之限量，作用緩和，無積蓄性，耐久儲存，使用簡便，並明示其效能、用量、用法，標明成藥許可證字號，其使用不待醫師指示，即供治療疾病之用者。 12. 依藥事法第 20 條之規定，偽藥係指未經核准，擅自製造者；所含有效成分之名稱，與核准不符者；將他人產品抽換或摻雜者；塗改或更換有效期間之標示者。 13. 依藥事法第 21 條之規定，劣藥係指擅自添加非法定著色劑、防腐劑、香料、矯味劑及賦形劑者；所含有效成分之質、量或強度，與核准不符者；藥品中一部或全部含有污穢或異物者；有顯明變色、混濁、沈澱、潮解或已腐化分解者；主治效能與核准不符者；超過有效期間或保存期限者；因儲藏過久或儲藏方法不當而變質者；裝入有害物質所製成之容器或使用回收容器者。 14. 依藥事法第 22 條之規定，禁藥係指經中央衛生主管機關明令公告禁止製造、調劑、輸入、輸出、販賣或陳列之毒害藥品；未經核准擅自輸入之藥品。但旅客或隨交通工具服務人員攜帶自用藥品進口者，不在此限。 15. 稱為具有化學相等性（chemical equivalence），即藥品間具有相同之主成分藥物、單位含量/ 濃度。 5.

(11) 具有與原廠藥品相近生體相等性之學名藥品16。四、依我國藥品查驗法規第 4 條定義之藥品分類 (一) 新藥：指本法第 7 條所稱之新藥。 (二) 學名藥：指與國內已核准之藥品具同成分、同劑型、同劑量、同療效之製劑。 (三) 生物藥品：指依據微生物學、免疫學學理製造之血清、抗毒素、疫苗、類毒素及菌液等。 (四) 原料藥 (藥品有效成分) ：指一種經物理、化學處理或生物技術過程製造所得具藥理作用之活性物或成分，常用於藥品、生物藥品或生物技術產品之製造。 (五) 核醫放射性藥品：指符合本法第 6 條所稱藥品之定義，並係以具有放射活度. 政治大. 之物質使用於人體內，經體內分佈之後，可被用來診斷、監測、治療、緩解疾病或具其他醫療效能之藥品。. 立. ‧ 國. 學. 第二項藥品的作用機轉. 藥品和其他產品在本質上有所不同，藥品的目的為治療身體的疾病、或是緩. ‧. 解疾病的症狀，因此使用藥品的這些人並非一般健康的族群，而是已經罹患某些疾病之患者；藥品為了達成治療患者的目的，必須進入到人體內發生作用，這些. y. Nat. 藥品於體內發生作用所經過的各種步驟，例如和細胞內某受體或稱接受器. er. io. sit. （receptor）結合等，統稱為作用機轉。. 由於藥品化學特性、於人體之吸收分布、和目標器官等性質之不同，因此會. n. al. i n U. v. 被設計為經過不同之投藥途徑進入體內；常見的途徑包括了直接注射入血液、皮. Ch. engchi. 下注射、肌肉注射、經皮膚吸收、由呼吸道吸收、和經口服由腸胃道吸收進入循環系統等等。藥品進入循環系統後，通常經血液運送分布至全身，俟順利到達目標部位後循其作用機轉發生治療效果。某些藥品會經過肝臟代謝成活性或非活性代謝物，其他則否；續以原型或代謝物經腎臟由尿液排出體外，少部分經膽道由糞便或經汗腺由汗液等排出。. 16. 為了使學名藥一方面能具相當之藥效，另一方面能快速取得核准而不需重新執行規模龐大的人體臨床試驗，以提供更便宜的藥品予病患，衛生主管機關採用 BA/BE 的試驗，取代真正的療效試驗來評估學名藥之效果。BA（bioavailability；生體可用率），評估藥品有效成分由製劑中吸收進入全身血液循環或作用部位之量與速率之指標。BE（bioequivalence；生體相等性），指二個具有化學相等性之同劑型藥品，當以相同條件投與同一組人體時，其藥理效應或有效成分吸收進入全身血液循環或作用部位之量與速率，無統計學上顯著之差異。請參照，行政院衛生署公告，民國 92 年 2 月 17 日衛署藥字第 0920314824 號，衛生署公報，32 卷 13 號，2003 年，頁 24 以下。 6.

(12) 藥品之作用機轉基本上可以分為兩類，一是與致病源發生作用，如抗生素、抗病毒藥、消毒劑、或是抗腫瘤藥物等等，係與存在於人體內對人體造成危害之細菌、病毒等微生物或是惡性腫瘤細胞等發生作用17，以消滅其對人體之損害；另一類則為與人體特定細胞結合，藉著影響細胞內或外的各種反應，而產生作用；人體細胞上有許多受體會與其它胎傳導物質結合，以產生各種後續的生理作用反應；而很多藥品即透過與這些受體作用18，而產生療效。由於臨床上許多病患需要併用兩種以上的藥品，因此另一個值得注意的部分是藥品之間的交互作用；其類型又可分直接與間接兩種，直接藥品相互作用指不同藥品在相同作用位置有相似或相反之藥理作用，如同時服用兩種以上這類藥品， 19 則可能產生藥品作用之增強或減弱之結果。間接藥品相互作用則指因某藥品存. 在影響另一藥品吸收、分佈、代謝及排泄過程，致其另一藥品之血液濃度改變而影響作用者稱之20。藥品相互作用之結果，可能使其產生效果相加、增強、或拮抗。21. 政治大. 立. 藥品的研發、製造及銷售、與管理. 第一項. 新藥的研發與上市. ‧ 國. 學. 第二節. 由於藥品並非使用於一般健康大眾，因此其上市規範和其他商品有所差異。. ‧. 在上市前，必須確定該藥品不僅能對罹患特定疾病之患者有治療效果，且藥品的. y. Nat. 安全性對這群患者是在可以容許的範圍內；亦即對該藥品所針對的族群而言，使. sit. 用該藥品的可能利益要遠大於可能的風險，才會被核准使用。而為了要能檢驗並. al. er. io. 且證明藥品的療效安全性，在新藥研發時，藥品必須要經過一系列的動物和人體. n. 臨床試驗；世界各主要國家之衛生主管機關均對這些所需的科學資料、與如何產. Ch. 生這些科學證據有詳細的規定。. engchi. i n U. v. 17. 例如抗生素( Antibiotics)，可抑制細菌生長或殺死細菌來治療如細菌性肺炎等疾病。抗生素作用機轉包括了抑制細菌體細胞壁的合成，或可抑制其蛋白質的合成，或是則破壞其基因物質或阻斷其新陳謝的過程，因而造成細菌無法繼續生長、繁殖，甚至造成細菌的死亡。 18. 藥品與受體結合發生作用，可能是抑制受體與原本的正常傳導物質結合，或增強減弱結合效果，而讓細胞後續反應增加或消失。 19. 例如同時使用血管張力素轉化酶抑制劑(ACE inhibitor)與血管張力素受體阻斷劑(ARB)治療高血壓，則因為作用位置為上下游之關係，因此會有降血壓效果 1＋1＜2 的結果。. 20. 例如在服用口服抗凝血藥 warfarin 的病人，一些常用抗生素會藉由減緩 warfarin 的代謝而增強其藥效，而造成出血之不良反應之情況增加。 21. 效果相加(summation, addition)指如合併使用兩種以上作用相同之藥品時，其效果等於分別給藥效果之代數和者。效果增強(potentiation, synergism)指如合併使用兩種以上藥品時，其效果大於分別投藥之代數和者。效果拮抗(antagonism, Inhibition)指某藥品干擾其他藥品之作用或抵消其他藥品之作用，而使其效果下降者。 7.

(13) 在台灣，依行政院衛生署所刊行之「藥品臨床試驗申請須知」，將新藥的研究發展與核准上市過程，區分為以下階段22：一、經由實驗室之研究，汰選找出具有發展潛力之新化學物質（New Chemical Entity；NCE），進行化學、物理性質之分析研究，主成分安定性試驗，分析方法之確認。藥品物理化學性狀的研究，包括有效成分的化學結構、物理性質、分析檢驗方法確認、及藥品安定試驗（包括藥品受光照、溫度、濕度之影響）及藥品大量合成技術層面之探討。二、進行動物之藥理試驗，包括動物體內及動物體外試驗。藥理學試驗包括：藥效學試驗（pharmacodynamic studies）評估藥品在主要器官的藥理作用、作用機轉、劑量和反應關係；及藥動學試驗（pharmacokinetic studies）測定及了解試驗物質在動物活體內的吸收（absorption）、分佈（distribution）、代謝（metabolism）、. 治政濃度等數據而預估發生不良反應的可能性，作為選擇安全及有效的人體使用量之大立依據。及排泄（excretion）的過程、機轉，同時也可經由試驗物質在體內分佈、滯留期. ‧ 國. 學. 三、進行動物毒性及安全性試驗。. 四、進行處方研究和劑型設計，包括賦形劑的選擇、成品的試製、安定性試驗、. ‧. 分析方法的確認評估、及產製供試驗用之藥品樣品。. sit. y. Nat. 五、申請進入人體臨床試驗階段（Investigational New Drug，IND）。六、人體臨床試驗（clinical trial）階段 : 上市前人體臨床試驗分為三個階段：第. io. al. er. 一階段（phase I），以20-80 名健康志願者或少數患者為研究對象以了解藥品在. n. v i n Ch 名患者進行試驗，一般認為第二階段起始於以病人進行療效探索為主要目標的試 engchi U. 人體之吸收、分布、代謝、排泄及安全劑量範圍。第二階段（phase II）：以100-200 驗；而此階段之另一重要目的為決定第三階段試驗所使用之劑量及治療方法。第三階段（phase III）：以多數患者進行試驗，主要目的為顯示或確認治療效益，以了解新藥之安全性、有效性及確認最佳劑量，本階段之試驗結果對未來新藥申請核准影響最大。23 七、申請新藥上巿許可: 衛生主管機關會根據藥品製造者提供的所有上市前資料，由各領域專家審查24，來決定是否核發藥品上市許可。. 22. 請參照行政院衛生署編印，藥品臨床試驗申請須知；2013 年，頁 1 以下。. 23. 行政院衛生署公告，藥品臨床試驗一般基準，2002 年，頁 4 以下；鄭美貴，台灣地區新藥申請審查過程之研究，陽明醫學院公共衛生研究所碩士論文，1992，頁 36。 24. 以台灣為例，審查分別由醫藥品查驗中心 (Center for Drug Evaluation, CDE) 和台灣食品藥物管理局 (Taiwan Food And Drug Administration, TFDA)負責，裡面包含了藥物動力學，基礎藥 8.

(14) 八、列入新藥監視25 (Post Marketing Surveillance；PMS）。上述第一階段約需時2-3年，第二、三、四階段約需時3-5年，第五、六階段約需時5-8年，第七階段約需時1-2年，第八階段需時7年。新藥從研發到上市，平均需要15年的時間；研發一種新藥的費用估計需要5億至20億美元26，平均每5000 種的新化學物質，僅有5 種能進入人體臨床試驗的階段，而只有1 種能成功的上市27。製藥業者研發新藥雖為高風險的投資，但是新藥一旦成功上市，專利權的保護28使得研發藥廠在一段時間內能享有壟斷的市場，以回收投資獲取利潤。第二項藥品安全性資料的取得在藥品上市前的動物試驗和人體試驗中，能獲得許多藥品的相關安全性資訊，而藥品上市後的上市後臨床試驗 (Post marketing surveillance studies) 與不良反應通報也可幫助收集更多相關的安全性訊息。. 政治大性，例如最高安全劑量、致癌性、致畸胎性、心臟毒性、長期安全性等，提供人立. 一、在進入人體試驗前的動物研究中，可以於各種動物模型中測試藥品的安全特體試驗設計之參考和危險性評估。. ‧ 國. 學. 二、在上市前的第一期至第三期人體臨床試驗中，會收集到許多安全性資料；特別是在第三期的臨床試驗中，由於參與之受試者人數較多，故能取得大量的安全. ‧. 性資料。使用藥品的病患常常併有多種疾病，而且不同的疾病或身體不適本來就. io. sit. y. Nat. 有一定的發生率，因此在臨床試驗中，往往需要設計有適當的對照組29來做比對. al. er. 理，各臨床醫學，和統計學的專家，而在許多新藥審查時，更會有外部的專家委員加入審查，其成員包括各治療領域的專家。. n. v i n 新藥安全監視期間，自發證日起共 C7h年；該藥品之許可證持有廠商應於領得該藥品許可證之 engchi U 日起每六個月定期向衛生福利部食品藥物管理署提供該藥品國內、外副作用之最新情報。並應負責蒐集並向該署提供國內臨床監視資料。請參照行政院衛生署，民國 82 年 7 月 7 日衛署藥字第 25. 08246232 號及 87 年 11 月 3 日衛署藥字第 87058561 號公告。衛生署公報，30 卷 8 號，2000 年，頁 39 以下。 26. 請參照 Adams CP, Brantner VV: Spending on new drug development. Health Economics 19 (2): 130–141, 2010；DiMasi JA, Hansen RW, Grabowski HG: The price of innovation: new estimates of drug development costs. Journal of Health Economics 22 (2): 151–185, 2003。. 27. 請參照王為敏、徐慶昇、文端廉、林晉源，生技投資的億萬商機，時報，2002 年，頁 54 以下。 28. 依 WTO（World Trade Organization）之 TRIPS（Agreement on Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights）協議 Article33，專利權保護期限，不得少於自申請時起 20 年。因此，新藥於 1994 年 6 月 8 日以後申請許可者，專利期限為 20 年；之前申請許可者，其專利期限各國有所不同，以申請日或公告日起算，15-20 年不等。例如美國以認定日起算 17 年，英、法、比利時等以申請日起算 20 年，日本以公告日起算 15 年；請參照 http://www.wto.org/english/docs_e/legal_e/27-trips_04c_e.htm#Footnote8; 最後瀏覽時間 2014 年 1 月 10 日。 29. 對照組係指在臨床試驗中，作為與試驗標的組療效與安全性比較基準的組別；可粗分為安慰 9.

(15) 分析，當實驗 (測試藥品) 組發生某類不良事件比例高於對照組時，則可能表示此藥品與該特殊不良事件之發生可能有關；另一觀察重點則為嚴重不良事件 (Serious adverse event, SAE) 的發生比率。若是之前已經有類似作用機轉的藥品產生某特殊安全性警訊、該特殊疾病族群特別容易產生某些不良事件、抑或產生後結果特別嚴重，則通常在人體臨床試驗中會特別觀察記錄這些重要資訊的出現與否。三、上市後的不良反應通報亦是安全性資訊不可或缺的部分，能補足臨床試驗中，由於使用藥品時間不夠長、或是臨床試驗受試者人數仍然不夠多，所沒有發現的不良反應；這尤其是在偵測發生率較小但是嚴重的藥品不良反應上特別有價值。然而由於這些不良反應被通報時，往往缺乏適當的對照組作比較30，且病患和使用藥品時間等因果關連上較缺乏完整的資訊，因此在數據的解讀上，則需要更加. 治政四、許多藥品在上市後會進行更趨近於真實臨床情況之試驗或觀察性研究，以持大立續收集安全性資訊；而先進國家之衛生主管機關對例如生物製劑等某些特殊之藥謹慎。. ‧ 國. 學. 品，也會要求在上市一段時間內完成這些資料收集。. 五、其他重要衛生主管機關的相關決議和文獻上關於該類藥品與疾病的重要科學. ‧. 發現。. 藥品製造者和輸入業者需要依各國衛生主管機關的規定，將由臨床試驗中所. y. Nat. sit. 得到的安全性資料，和於世界各國所收集到的不良反應報告，定期記載於藥品仿. er. al. n. 衛生主管機關。. io. 單上；同時依照規定，將發生於其他國家重要或非預期的嚴重不良反應通知當地. 表一、藥品安全性資料. Ch. engchi. i n U. v. 安全性資料. 資料來源和方法. 藥品發展時期. 動物安全性資訊. 動物實驗；其中包括小鼠、大鼠、兔. 臨床前試驗時期. 子、狗等. (Preclinical phase). 致癌性，致畸胎性，最高安全劑量. 劑(不含活性治療藥物) 和活性對照組 (通常為已經上市證明有足夠療效與安全性之藥品)，而試驗所需之人數也會據此計算。 30. 故需要考慮該疑似副作用在此族群的發生率和副作用通報比率來作綜合考量；舉例來說，有某些病人使用 A 藥後發生了胰臟炎的疑似副作用，而統計一年來的資料，發現使用 A 藥通報胰臟炎之比例為十萬分之一，若本族群原本發生胰臟炎的機率為萬分之一，假設副作用通報的平均比例為十分之一，則可估算使用 A 藥發生胰臟炎的比例為萬分之一，較原本發生率並無提高；但這是理想狀況的推測，通常背景疾病發生率和副作用通報比例等數值多不可得或僅為大略估算值。 10.

(16) 臨床試驗中之安全性資料包括不良事件生比例、嚴重不良事件發生比例、對身體其他器官功能. 經衛生主管機關核准之嚴謹人體臨. 人體臨床試驗時期. 床試驗，通常包含合適的對照組以對. (Phase I~III ). 數據有更佳的判斷. 影響、和可能藥品交互作用等上市後藥品臨床試驗與觀察性研究提供更大規模且更能代表整族群之. 藥品上市後. 上市後研究 (Post marketing surveillance studies)，較接近一般使用藥品真實情況之大型研究. 不良反應資訊. 藥品上市後. 上市後藥品不良反應通報藥品於台灣多數患者使用後不良反. 立. 應報告；能補足臨床試驗因人數限. 政治大統. 行政院衛生署藥品不良反應通報系. 制或種族差異而尚未發現之風險. ‧ 國. 學. 其他重要安全性資訊. ‧. 其他國家之不良反應報告 (特別是嚴. 衛生主管機關決議. 重非預期不良反應)與先進國家衛生. y. Nat. 全球使用該藥品之不良反應資訊和. n. er. io. al. sit. 主管機關之警告決議等. 文獻上關於該類藥品或該疾病之重要新科學發現. 藥品上市後. 科學研究與非其他獨立試驗等. Ch. engchi. i n U. v. 第三項藥品的製造與銷售除了完成臨床試驗以取得衛生主管機關審查之准許上市外，藥品的製造在藥品之療效和安全性上亦具關鍵地位。藥品的配方除了有效的主成分外，尚包括了輔助的成分共同構成藥品整體，這些成分能提升和影響藥品之崩散、溶離、吸收、甚至口味等；另外包括承裝藥品成分的外套 (例如膠囊)、容器、封蓋等都可能會影響藥品的使用。由於藥品影響人體健康甚鉅，所以在藥品的製造上，有國際 31 公認的標准和稽查組織來作把關，以確保藥品製造過程維持高品質；各先進國. 31. 例如國際醫藥品稽查協約組織 (Pharmaceutical Inspection Cooperation Scheme, PIC/S)，於 1970 年於歐洲成立，目前有包括美國在內的 44 個國家加入。請參照 http://www.picscheme.org/ ; 11.

(17) 家衛生主管機關也基於這些標準，對藥品製造過程作嚴格詳細的規範。在台灣，依藥事法第42條規定，所有的藥品製造必須符合由衛生署公佈的「優良藥品製造標準」；衛生署於民國71年公布「優良藥品製造標準」(即常聽到的 GMP)，於民國77年實施；復於民國84年公告無菌製劑實施確效，88年公告所有藥品實施全面確效作業32，讓台灣藥品的製造有依循的標準。優良藥品製造標準之主旨乃為確保製造過程悉依標準作業程序（standard operation procedure，SOP）執行，並為紀錄、保存以便追蹤。其中對於製藥廠環境衛生、廠房設施與設備、組織與人事、原料、成品容器、封蓋、製程、包裝與標示、品質之管制、儲存及運銷、紀錄與報告、客訴與退回成品之處理皆有嚴格之規範。藥品通常並非由製造者直接交付至消費者 (患者) 手上；在台灣，患者可經由醫院、診所、或藥局取得藥品；目前絕大多數的醫院在藥品引用與否，需要經. 政治大. 33 過醫院內藥事委員會的審核，而醫院多要求藥品在取得中央健保機構核准給付. 後方能送交藥事委員會審查。. 立. 而除了成藥 (OTC drug)外，藥品銷售對象為醫師藥師而非一般之大眾，因此. ‧ 國. 學. 藥廠多透過提供專業醫學期刊的資訊、舉辦醫學研討會、或是邀請國內外專家分享演講等各種方式，爭取醫藥專業人士對於該藥品之認同，進而願意在處方上使. y. Nat. 第三節我國藥品之管理規範. ‧. 用或指示病患使用該藥品。. sit. 對於藥品之製造、輸入、調劑、銷售等之管理，我國係由衛生福利部食品藥. al. er. io. 物管理署藥品組 (原藥政處) 依照藥事法之規定來管理，藥事法原為「藥物藥商. n. v i n Ch 法，之後陸續於民國94年、95年、100年、與101年再修正，共10章106條，其中與 engchi U 藥品事故防範關係密切者，係第4章之藥品查驗登記（第39條至第48條），及第8 管理法」，民國49年8月公佈施行，68年一度修正，82年修正條文並更名為藥事. 章之稽查與取締（第71條至81條）；現行關於藥品之申請許可、上市、查驗、上市後安全監視、不良反應通報等均依本法之規定。一、藥品之查驗登記. 最後瀏覽時間 2014 年 1 月 10 日。 32. 衛生署分別於民國 96 年 12 月和民國 97 年 4 月公告「西藥製劑製造工廠實施國際 GMP 標準 (PIC/S GMP)之時程」和「西藥製劑製造工廠實施國際 GMP 標準(PIC/S GMP)之時程執行配套措施」，於民國 103 年全面實施，以更高的標準來監督藥品的製造。 33. 藥事委員會由醫院中的醫師、藥師以及其他醫療專業人員組成，負責評估醫院內藥品之臨床使用情形，制定用藥政策以及管理醫院內藥品之使用、給藥與處方系統，以達到藥品在使用上之安全及減輕藥品管理上之負擔。請參照，邱亨嘉、毛莉雯，醫院藥品政策和醫師行為對健保醫療藥價之影響，行政院衛生署中央健保局，2001 年，頁 11。 12.

(18) 藥事法第39條第1項規定：製造、輸入藥品，應將其成分、規格、性能、製法之要旨，檢驗規格與方法及有關資料或證件，連同原文和中文標籤、原文和中文仿單及樣品，並繳納費用，申請中央衛生主管機關查驗登記；經核准發給藥品許可證後，始得製造或輸入。依此規定，藥品必須先經中央衛生主管機關查驗登記，經核准發給藥品許可證後，才能開始製造或輸入。所謂查驗登記，係依照藥品查驗登記審查準則之規定，提出必要之許可製售證明文件34或採用證明35 或處方依據送審；所稱處方依據，除別有規定外，以十大醫藥先進國家出版之藥典或公定書為準，並以出版日起5年內之版本為限。由國內自行研發之新藥、新劑型、新使用劑量、新單位含量製劑，免附處方依據。但應另附處方設計研究及該藥品之技術性資料（藥品查驗登記審查準則第8條）。二、藥品臨床試驗. 政治大例如審查準則第 6 條規定，所稱出產國許可製售證明，係指出產國最高衛生主管機關出具之立許可製造及准在該國自由販賣之證明文件正本，並符合下列規定者：一、應檢附之證明文件如非 34. ‧. ‧ 國. 學. 中文或英文者，應另附中文或英文譯本。二、限出具日起 2 年內有效，並應經中華民國駐外使領館、代表處、辦事處或外交部授權之駐外機構 (以下簡稱我國駐外館處) 簽證。三、記載之產品名稱、製造廠名稱、地址及處方內容、劑型、含量，應與申請書相符。如係膠囊劑者，除應載明其內容物之全處方外，軟膠囊應載明軟膠囊殼之全處方，硬膠囊應分別載明膠囊殼蓋、體之色素名稱及含量。其內容應載明該藥品之製造廠及准在該國自由販售，並記載之製造及販售情形應明確。前項出產國許可製售證明，得以下列文件替代之：一、出產國最高衛生主管機關出具之核准製造證明及中央衛生主管機關認可之核准販售證明。二、如申請之藥品係列載於 USPDI 或美國食品藥物管理局(以下簡稱美國 FDA)出版之處方藥品核准名冊 Approved Prescription Drug Product With Therapeutic Equivalence Evaluations (Orange Book) 者，得影印刊載之頁數並檢附美國州政府衛生主管機關核發之許可製售證明，替代美國 FDA 出具之許可製售證明。三、如藥品出產國係德國者，其許可製售證明得由德國邦政府衛生主管機關出具，免其聯邦政府簽章。四、如藥品出產國係歐洲聯盟 (European Union，以下簡稱歐盟) 會員國之一者，得以歐盟藥品審核機關 The European Agency for the Evaluation of Medicinal Products (以下簡稱 EMEA) 出具核准製售證明替代之。五、如輸入藥品係委託製造且未於受託製造廠所在國家上市者，得以委託者所在國出具自由販賣證明及受託製造廠所在國出具製造證明替代之。. n. er. io. sit. y. Nat. al. 35. Ch. engchi. i n U. v. 例如審查準則第 7 條規定，所稱採用證明，除別有規定外，應由採用國之最高衛生主管機關出具且經我國駐外館處簽證，並依下列規定之一辦理：一、檢附德國、美國、英國、法國、日本、瑞士、加拿大、澳洲、比利時、瑞典等十國 (以下簡稱十大醫藥先進國家) 中之三國採用證明。二、檢附美國、日本、加拿大、澳洲、英國，或德國、法國、瑞典、瑞士、比利時，前五國與後五國中之各一國採用證明。三、如出產國屬十大醫藥先進國家之一者，得檢附出產國許可製售證明及十大醫藥先進國家中另一國之採用證明。四、檢附歐盟藥品審核機關 EMEA 出具之採用證明。採用證明得以採用國收載該處方成分之下列醫藥品集 (以下簡稱公定書) 影本及採用國核准含該成分之處方藥品仿單替代，免由該國最高衛生主管機關出具，並免經我國駐外館處簽證。但引用之醫藥品集，應載明版次並以最近 5 年內之版本為限。一、美國：Physicians' Desk Reference (PDR) 。二、英國：British National Formulary (B.N.F.) 、Data Sheet and Summary of Product Characteristics Compendium (published by Association of British Pharmaceutical Industries, ABPI)。三、日本：日本醫藥品集 (Drugs in Japan) 、日本最近之新藥。四、瑞士： Arzneimittel-Kompendium der Schweiz。五、加拿大：Compendium of Pharmaceuticals andSpecialities。六、法國：Dictionnarie ViDal。七、澳洲：MIM'S。八、德國：Rote Liste。九、比利時：Repertoire Commente Des Medicaments。十、瑞典：Farmacevtiska specialiteter i Sverige (FASS) 。 13.

(19) 關於藥品之臨床試驗規定於藥事法第44條，試驗用藥物，應經中央衛生主管機關核准，始得供經核可之教學醫院臨床試驗，以確認其安全與醫療效能。依藥事法第5條規定，所謂試驗用藥物，指醫療效能及安全尚未經證實，專供動物毒性藥理評估或臨床試驗之藥物。三、新藥監視期依藥事法第45條規定，經核准製造或輸入之藥品，中央衛生主管機關得指定期間，監視其安全性；一般新藥上市後有7年監視期，依規定必須每半年檢送一次安全性報告。四、不良反應通報與仿單更新藥事法第45-1條規定醫療機構、藥局及藥商對於因藥物所引起之嚴重不良反應，應行通報；其方式、內容及其他應遵行事項之辦法，由中央衛生主管機關定. 政治大視制度；但國內上市之新藥來源絕大多數為國外開發，多數缺乏大規模之華人用立之。我國近年來對於引進的新藥，已有相當嚴謹的審核制度，並建立新藥安全監. 藥安全性資料，鑑於不良反應發生的型態或發生率可能與國外不同，為了及早發. ‧ 國. 學. 現新藥之可能在上市前未被發現之不良反應，衛生署自民國85年起委託中華民國臨床藥學會建立及推廣「藥物不良反應監視及通報系統」，87年7月正式由衛生. ‧. 署藥政處託中華民國臨床藥學會建立「藥物不良反應監視及通報系統」，成立全國藥物不良反應通報中心及北、中、南三區藥物不良反應通報中心，東區藥物不. y. Nat. sit. 良反應通報中心則於民國89年底成立；以件數來看，全國不良反應通報件數由民. er. io. 國88年的316件，增加至民國100年的10402件和民國101年的11357件36，主要原因即在於衛生主管機關的重視、以及醫護人員和病患對不良反應認知的提高。. al. n. v i n Ch 藥物不良反應通報系統主要分為三部份：上市後藥品之不良反應（Adverse i U e h n c g Drug Reaction, ADR）通報、藥物安全監視之定期安全性報告、及新藥臨床試驗嚴重不良事件（SAE）通報之通報。於民國94年起，將藥品不良反應申報相關業務 37 合併為全國不良反應通報中心單一窗口受理，收集來自國內醫療專業人員、廠. 商及民眾所通報的藥物不良反應資料，將個案整理後，再將嚴重個案請醫療專家進行個案評估，必要時，由全國藥物不良反應通報中心不定期召開專家會議討論，將決議送交衛生署。衛生署除參酌會議建議外，亦會根據其他國家衛生行政機關的決議，新的科學證據如大型臨床試驗的結果，和內外部專家之評估報告，採取必要之措施，. 36 37. 請參照藥物安全簡訊 2013. Mar. Vol.41，全國藥害不良反應通報中心。. 請參照全國藥物不良反應通報系統： http://medwatch.fda.gov.tw/default.asp , 最後瀏覽時間 2014 年 1 月 10 日。 14.

(20) 例如：公告仿單、加刊警語、注意事項38、藥品回收、禁用、或進行藥品再評估作業等。藥事法第75規定藥品標籤、仿單或包裝，應依核准刊載之事項，其中包括副作用、禁忌及其他注意事項，由藥事法之各項規定之內容來看，大約與先進國家之規定相近。第四節小結綜上所述，藥品在許多方面與一般產品相異；其使用目的在於治療疾病以增進患者之健康，因此在接續討論使用藥品而造成傷害之產品責任分析之前，本章以藥品的性質和管理規範作為討論的基礎，敘述分析了藥品的特殊性：一、藥品為治療疾病所必要：藥品使用於人體，目的在於求治療、減輕、預防或. 政治大. 診斷疾病之有效性，這導致了藥品的兩個特殊性: 一是對需要使用某特殊藥品的病患族群而言，該藥品有極高的必要性，亦即若使用藥品有相當機率治療疾病，. 立. 則即使有一定比例藥品導致傷害產生，病患仍願意使用，且通常可替代之選擇極. ‧ 國. 論上較一般產品困難許多。. 學. 少；二是使用藥品的並非健康之一般人，因此在藥品相關不良反應因果關係等推. ‧. 二、藥品的高度管制和行政監督：藥品上市需經過衛生主管機關的積極審查：一個新的藥品要能上市用來治療病患，必須經過漫長的研發過程、與重重動物和人. y. Nat. 體實驗的關卡，同時再經過衛生主管機關的積極審查，故通常需要超過十到十五. sit. 年的時間才能將一個藥品上市；此和其他一般產品僅經過幾項的實驗室數據檢查. al. er. io. 即可上市有極大的不同。而政府對藥品相關之研發、生產、販賣及進口等事項，. n. v i n Ch 行銷活動之管理，乃至危險藥品之回收等，亦有高於一般產品標準之詳盡立法規 engchi U 範。皆有嚴格之行政規範；其他諸如製造過程之控制、上市後藥品不良反應之通報、. 但儘管藥品的上市和使用已經有重重的的規範和限制，病患仍有可能因為使用藥品受到損害，故後文將分就藥品造成傷害之狀況和藥品責任討論之。. 38. 藥事法第 75 條規定：藥物之標籤、仿單或包裝，應依核准，分別刊載左列事項：一、廠商名稱及地址。二、品名及許可證字號。三、批號。四、製造日期及有效期間或保存期限。五、主要成分含量、用量及用法。六、主治效能、性能或適應症。七、副作用、禁忌及其他注意事項。依此規定，製造人即使已依照主管機關要求變更仿單內容，對於使用人（如醫師、調劑藥師）是否認為已盡告知說明義務，不無疑問。 15.

(21) 第三章. 藥害的救濟. 第一節藥品不良反應與藥害第一項藥品產生不良反應的原理藥品進入人體後，藉由與致病原或細胞受體發生作用，而達到治療效果以幫助罹病患者；但由於藥品必須在人體內產生作用，因此也可能反而造成其他非治療反應、甚至傷害的情況出現，這些發生傷害的機轉可概分為下述幾類: 一、能和藥品接合的受體並不只在我們希望作用的部位出現，其他非治療部位亦可能有此受體；當非治療部位的受體和藥品接合後，即可能產生對身體有害的反應。. 政治大. 二、即使受體正確的與藥品結合，所產生的後續作用除了期待的治療作用外，亦 39. 可能有其他的反應。. 立. 三、產生治療效果的藥理反應，在某些情況下反而造成病人的不良反應甚至嚴重. ‧ 國. 低的情形，反而會有很大的危險。. 學. 症狀；例如使用胰島素治療糖尿病高血糖的病人，常常會在某些時刻出現血糖過. ‧. 四、作用機轉為和致病原作戰之藥品，往往由於其作用也會影響正常細胞的生理作用，而導致不良反應的產生，即所謂 “殺敵一萬，自損七千”；傳統抗腫瘤藥. y. Nat. al. er. io. 腫瘤細胞的特性作用，仍無法完全避免。40. sit. 品的掉頭髮，嘔吐，貧血等副作用即是；而新一代的標靶藥品，雖然設計為針對. v i n Ch 藥品之濃度過高、亦或藥品之某些特定反應過強，則可能造成不良反應。 engchi U n. 五、許多病人同時接受兩種以上之藥品治療，當藥品交互作用產生時可能導致某. 六、若病人具特異體質，例如與多數人一般接受體或傳導物質不同，致使藥品於這些病人身上發生不正常反應、或其代謝物於病人身上與組織發生不可逆之結合，即可能反使組織細胞嚴重受損而造成身體之傷害。. 39. 例如已經下市的止痛藥偉克適(vioxx)；該藥劑及相關藥品的效用，是靠著抑制「環氧化酵素二型」(cyclooxygenase-2, COX-2)酵素。「COX-2 抑制劑」藥品，其藥效部分在壓抑「前列腺環素」(prostacyclin) ，而能止痛與抗發炎。但是，前列腺環素亦有拮抗「凝血脂素」(thromboxane) 加速動脈硬化、血壓升高、觸發血栓等作用；當前列腺素與凝血脂素正常時，可以抵消彼此的作用，達到平衡；使用 COX-2 可能會破壞平衡，倒向凝血脂素那一邊，因此產生的危險，包括了血壓升高、動脈硬化、和引發造成中風的血栓。 40. 例如抗乳癌藥賀癌平(Herceptin)的副作用包括輕微的噁心、嘔吐、或骨頭疼痛的情況，並且在少部分的病人會造成心臟功能受損。部分病患有貧血和白血球減少之傾向；約有 25%的病人會有腹瀉之現象；極少數病患會出現發冷、發燒、頭痛、暈眩、倦怠、或出疹等現象發生。 16.

(22) 第二項藥品不良反應與藥害的定義在醫學上，藥品於人體產生非預期的作用被稱為「藥品不良反應」。依世界衛生組織（WHO）之定義，所謂藥品不良反應（adverse drug reaction, ADR）或俗稱副作用，係指藥品於預防、診斷、治療或調節生理功能之正常使用劑量下，所生有害（noxious）與非故意（unintended）之反應。我國藥害救濟法第 3 條第 4 款規定：「不良反應：指因使用藥物，對人體所產生之有害反應」；而全國藥物不良反應通報系統對不良反應的定義為：「基於證據、或是可能的因果關係，而判定在任何劑量下，對藥品所產生之有害的、非蓄意的個別反應。」「嚴重藥品不良反應」係指「嚴重」的藥品不良反應；即該不良反應之後果須符合嚴重藥物不良反應通報辦法第 4 條之規定，包括了死亡、危及生命、造成永久性殘疾、胎嬰兒先天性畸形、導致病人住院或延長病人住院時間、其他可能. 政治大文件上、或雖有記載但此不良反應的本質或嚴重程度有所改變時，則可歸類為立「未預期嚴重藥品不良反應」。. 導致永久性傷害需做處置者等幾項。若發生之藥品不良反應未曾記載於藥品資訊 41. ‧ 國. 學. 在上述定義中，由於使用藥品的患者多已有疾病相關症狀，因此判斷不良反應是否因使用藥品所致並不容易；於醫學臨床實務上，通常會依照下述幾項鑑別. ‧. 問題，來作不良反應與施用藥品間因果關係強弱的區辨:. y. Nat. 一、科學文獻上的記載: 如果在科學文獻上已經有使用藥品與該不良反應之相關. sit. 記載，則一般認為該不良反應係由使用藥品所致之可能性提高。. al. er. io. 二、使用藥品與發生不良反應之發生時序: 根據藥品作用的特性，不良反應之發. n. v i n Ch 而不良反應一般不會出現在藥品已經代謝很久等等，這些時間序上的比較有助於 engchi U 因果關係的判斷。生會有較大機率發生在某些時間點；例如過敏反應多發生在剛使用藥品短期內、. 三、是否有其他可能造成該狀況之原因例如疾病的自然病程? 有些疑似不良反應可能是由於疾病病程的持續演進造成而並非藥品造成；但往往此點反而增加了判斷因果關係的困難。四、停藥後症狀是否於合理時間內減輕或消失: 如果是因使用藥品所致不良反應，則一般來說隨著停止使用藥品，症狀應會逐漸緩解。五、再次用藥後是否又發生: 接續第四點，若是停藥後狀況緩解但再次用藥後又發生，則因果關係可謂幾乎確立；但實際狀況中較少以此種方式測試是否不良反. 41. 此類藥品資訊文件，若在未核准藥品，可為主持人手冊（Investigator's Brochure，IB）；已核准藥品則可為仿單或包裝盒內附之說明書。 17.

(23) 應由該藥品所致。六、藥品與該不良反應作用機轉之合理性: 對藥品作用機轉的了解也有助於推斷不良反應有否與藥品相關。除了上述的原則外，亦有學者 Naranjo 發展出量化的方式來幫助判斷42；但是即使有這些原則和量表，許多不良反應與藥品的真實因果關係仍然無法完全確立，而這不僅影響了醫學上的處置判斷，對於法律上訴訟或救濟等程序也會造成爭議。而「藥害」，顧名思義係指因使用藥品而受損害。依我國藥害救濟法第3條第1款規定：「藥害：指因藥物不良反應致死亡、障礙或嚴重疾病。」第3條第5 款規定：「障礙：指符合身心障礙保護法令所定障礙類別、等級者。但不包括心理因素所導致之情形。」第3條第6款規定：「嚴重疾病：指主管機關參照全民健. 政治大因此若依我國法之規定，藥害係指較嚴重之藥物不良反應，導致使用者發生明顯立的身體傷害或機能受損，包括上述死亡、身體障礙、或是嚴重疾病等情形。 43. 第二節藥害救濟興起的背景. 學. ‧ 國. 康保險重大傷病範圍及藥品不良反應通報規定所列嚴重不良反應公告之疾病。」. 藥害救濟制度的興起，乃是隨著嚴重藥害事件發生而來；自1960年起世界上. ‧. 接連發生了數件知名的藥害案例，其中尤以沙利多邁（Thalidomide）案例為最。. sit. y. Nat. 1953年瑞士諾華製藥的前身 ciba 藥廠首先合成了沙利多邁，但是後來 ciba 放棄了進一步的研究；之後聯邦德國藥廠 Chemie Grünenthal 開始研究沙利多邁. io. al. er. 對中樞神經系統的作用，並發現該化合物具有鎮靜催眠作用、且能夠顯著地抑制. n. v i n Ch 日本製藥公司引進日本市場，之後不到1年內，沙利多邁風靡全球，被視為一種 engchi U 孕婦的妊娠反應；因此沙利多邁藥品於1957年10月1日於歐洲上市，不久亦由大. 「沒有任何副作用的抗妊娠反應藥品」，為許多孕婦所使用。但自1960年起，開始有醫師發現歐洲新生兒畸形比率異常升高；研究學者因此展開了流行病學調查，發現新生兒畸形的發生率與沙利多邁的銷售量呈現正向相關；後續毒理學研究亦顯示，沙利多邁對靈長類動物有很強的致畸性。1961年11月 Chemie Grünenthal 藥廠於德國市場回收所有沙利多邁，不久後其他國家也停止了該藥品的銷售。根據統計，這期間共有萬餘名沙利多邁所致特定畸形胎兒(被稱為海豹肢症)出生。由. 42. Naranjo 所發表之不良反應可能性評估表，共 10 題滿分 12 分；大於或等於 9 分表示即可確認，5 至 8 分表示可能，1 至 4 分表示稍有可能。見 Naranjo CA, Busto U, Sellers EM et al., A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther. 30(2):239-245, 1981。 43. 根據民國 89 年 6 月 29 日行政院衛生署之公告，適用藥害救濟法之嚴重疾病，限於因藥物不良反應致危及生命、導致病人住院、延長病人住院時間、須作處置以防止永久傷害者。 18.

(24) 於這一事件，Chemie Grünenthal 支付了1.1億德國馬克的賠償；日本政府及製藥公司除支付每位受害嬰兒2800至4000萬日幣不等之賠償金外，並以五億日圓作為支付被害人之長期年金。沙利多邁事件可以說是人類藥品史上最大的悲劇，畸形兒雖有各種機械的、電動的義肢來協助，其生活仍是極度受到限制；這悲劇也因此催生了現行藥品審查和藥害救濟制度的建立。44 於我國近年則有因注射未加熱血液製劑感染愛滋病毒的藥品傷害事件，依據衛生署的資料顯示，國內共有53名血友病患，因注射未加熱的血液製劑而感染愛滋病毒；衛生署在民國86年12月12日與拜耳藥廠達成共識，比照國內輸血感染愛滋病毒救濟條例，給予患者每人兩百萬元的「人道給付」救濟金，共計一億零六佰萬元。另於民國86至87年間，我國發生了使用抗黴菌藥品療黴舒 (Lamisil) 和適撲諾 (Sporonox) 住院甚至死亡的藥害事件45，但受害者均無法經由訴訟獲得賠. 政治大. 償。在當時，台灣對於這些因藥品所造成之傷害並無適當的解決方式，而致受害者、廠商、與政府同受其害；也促使了我國後續藥害救濟的立法。藥害救濟制度. 立. 學. ‧ 國. 第三節. 藥害救濟制度被視為除訴訟外，對於使用藥品受害患者的另一種保障(或是補償)制度。當國家的衛生主管機關為了治療某一族群的病人，而核可某藥品上. ‧. 市時，也同時增加了該族群中某些病人的風險；則該風險應由藥品製造者、醫療人員、衛生主管機關、或是病患自己承擔呢 ?. y. Nat. sit. 一般來說，藥品使用者所受到損害 (藥害) 的賠償責任，可以向提供藥品之. er. io. 藥品製造者/銷售人或是專業之中間者 (開立處方與調劑的醫師或藥師) 求償；但當用藥受害民眾循訴訟途徑求償時，往往因事故責任認定複雜致曠日費時，不僅. n. al. Ch. i n U. v. 對受害者之救助緩不濟急，對廠商及醫療機構聲譽之損失亦難以估計。故先進國. engchi. 家們除訴訟外，另創設了藥害救濟給付之途徑；讓受害患者在合理用藥之情況下，能透過救濟給付的申請來保障權益；其中最具代表性的則屬德國和日本的藥害救濟制度。. 44. 美國 FDA 曾因沒有核准沙利多邁上市，而避免掉這場災難。但值得注意的是 FDA 在 1998 年核准沙利多邁用於痲瘋病人的痲瘋結節性紅斑(Erythema Nodosum Leprosum)後，全球衛生主管機關陸續核準沙利多邁於許多不同適應症，包括許多癌症如神經膠瘤、轉移性黑色素瘤、腎臟癌、卵巢癌、前列腺癌、乳癌、卡波西式肉瘤及多發性骨髓瘤等。對於癌症患者，造成畸胎副作用之疑慮較小，故對於不同族群，同一藥品之風險效益之衡量可能截然不同。. 45. 這兩藥品係使用於治療黴菌感染、甲癬和髮癬之患者；其原有資訊警示該藥品可能會造成患肝臟疾病患者藥物性肝毒之不良反應；但之後 FDA 根據新證據公告該藥物性肝毒亦可能發生在普通健康人身上發生；我國衛生署亦於民國 89 年 5 月公告藥廠加刊肝臟不良反應等警語。但這些被害人並沒有受到適當的賠償。 19.

(25) 第一項. 德國藥害救濟制度46. 德國因為沙利多邁事件的發生，在1973年由聯邦衛生部提出藥害救濟相關立法草案，並於1976年定案為藥事法；其藥事法第84條至第94條47之規定係以不納入撫慰金的無過失賠償責任度為原則。依德國藥事法第84條規定，使用該法適用範圍內交付消費者而供人類使用之藥品，其具許可義務或經法規免除許可義務者，若致人死亡或身體、健康非輕微程度侵害時，將該藥品推出於市場流通之製造者，應對被害人負損害賠償義務；其賠償義務限於: 一、依指示使用該藥品所生之有害作用，已經超過醫藥科學所容許的程度，且其原因係發生於藥品研發或製造之範圍內者；二、因藥品之使用指示或表示不符醫藥科學知識所生之損害。給付所規定賠償的範圍限於死亡給付或身體健康受損的給付，並不包含撫慰. 政治大為賠償；而身體健康受損之賠償包括了醫療費用、受害人因損害所致喪失或減少立. 金，且死亡給付中規定對於死亡受害者應負擔扶養義務之第三者的扶養費用亦應之勞動能力、或因此所增加之必要費用。給付方式可以一次給付或是逐年為之，. ‧ 國. 學. 這兩項給付均訂有上限，目前對單一受害人之一次給付上限為60萬歐元，年金給付每年不超過3萬6千歐元；而當同一藥品致多數人受害時，一次給付之上限不超. ‧. 過1億2千萬歐元，年金給付則不超過每年720萬歐元。如此規定不僅對製藥業者的發展和參與的保險業者有相對保護，對受害人求償之範圍也具參考價值。. y. Nat. sit. 給付的財務來源是以藥品製造者為主要的基金提供者，並且強制業者投保；. al. er. io. 其方式包括二種，一為製造者向各保險公司投保責任險，二為由製造者與金融機. v. n. 構約定，由金融機構承擔或是提供保證；國家並不負起提供賠償基金義務的責任。. Ch. engchi. i n U. 綜觀德國的藥害制度，係由政府立法開放民間保險業者執行，保險業者依藥物產品風險等級每年向藥業廠商徵收保險費，以2008年為例，藥業廠商繳交之保險費總額達約新台幣21億5千萬。德國在過去30年中，只有一次嚴重藥害集體賠償事件，而個人求償的審議結果由保險公司評判，如果雙方無法達成和解協議則循司法程序解決爭議。第二項. 日本藥害救濟制度48. 日本於1977年公布實施「醫藥品副作用損害救濟基金法」，於1979年設立醫. 46. 請參照，朱懷祖，藥物責任與消費者保護，五南圖書出版公司，1997 年 11 月，頁 355 以下。. 47. 請參照，朱懷祖，前揭註 46，頁 498 以下。. 48. 請參照，朱懷祖，前揭註 46，頁 359 以下。 20.

(26) 藥品副作用受害救濟基金，自1980年開辦對醫藥品受害人救濟業務；1988年該法更名為「醫藥品副作用被害救濟‧研究振興基金法」；1996年又改為「醫藥品副作用被害救濟‧研究振興調查機構法」，適用對象為1970年5月1日以後，因正當使用藥品所產生副作用而導致疾病（須住院程度）、殘障（日常生活）及死亡者；藥品來源是經由主管機關許可，並藉由醫院、診所或藥局取得的使用者。2005 年再修訂為「獨立行政法人醫藥品醫療機器總合機構法」。日本的救濟給付業務由「醫藥品機構」辦理，而由獨立行政法人醫藥品醫療機器總合機構執行醫療費、醫療津貼、障害年金、障害兒養育年金，遺族年金、遺族一時金、葬祭費用等七項救濟之給付，其中撫慰金並未列入給付範圍；下列情形則不予救濟：一、因法律規定必須接受預防接種者；二、醫藥品製造業者與販賣業者等須負賠償義務者；三、因救命目的超過通常使用量致健康受害，且其. 政治大. 發生可得預先認識者；四、由厚生大臣指定特殊疾病使用醫藥品者；五、副作用程度輕微，或有不正當使用者。. 立. 救濟給付資金來源為由藥品製造者分兩項給付，分別為一、一般捐款：依製. ‧ 國. 學. 藥業者前年度藥品銷售數量計算；二、附加捐款：依「醫藥品機構」前年度已決定支付之救濟金計算；業者每年除了繳交徵收金外，引起藥害的廠商另需負擔. ‧. 25%各案給付的救濟金額。. 被害人向「醫藥品機構」提出給付請求，經該機構向「厚生勞動大臣」申請. Nat. sit. y. 判定，厚生勞動大臣在作出決定以前必須要向「中央藥事．食品衛生審議委員會」徵詢意見，「中央藥事．食品衛生審議委員會」則負責回答厚生勞動大臣有關諮. io. n. al. er. 詢。也就是說請求人提出救濟申請時，先由中央藥事食品衛生委員會審議後作出. i n U. v. 判斷，再交由主管機關厚生勞動省作出行政處分（通知醫藥品機構給付請求人）。 49. 第三項. Ch. engchi. 我國藥害救濟制度. 我國在接連的藥害事件發生後，政府決議參照先進國家的經驗訂定藥害救濟制度，除了保護藥品消費者的權益，也有助於製藥產業的發展。50 行政院衛生署於民國87年10月13日公告「藥害救濟要點」，並於隔年1月12日實施；復於民國 88年12月4日函請立法院審議「藥害救濟法」草案，於民國89年5月19日立法院正式三讀通過「藥害救濟法」，並於該月31日公告施行；於民國100年5月4日修正公布，全文共6章28條。 49. 独立行政法人医薬品医療機器総合機構網頁，http://www.pmda.go.jp ; 最後瀏覽時間 2014 年 1 月 10 日。 50. 參照財團法人藥害救濟基金會介紹 http://www.tdrf.org.tw/ch/01_about/abo_01_list.asp; 最後瀏覽時間 2014 年 1 月 10 日。 21.