應用輔助溝通系統於中風非流暢型失語症者之研究

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(1)國立臺灣師範大學復健諮商研究所碩士學位論文. 指導教授：吳亭芳博士. 應用輔助溝通系統於中風非流暢型失語症者之研究. The Application of Augmentative and Alternative Communication to the Stroke with Non-Fluent Aphasia. 研究生：余鴻文撰中華民國一百零四年六月.

(2) 致謝首先要感謝我的指導教授吳亭芳博士，從進入復健諮商研究所就讀開始到本研究進行的觀念、設計、修改到完成各方面，都給予我極大的協助，而在老師授課的輔助性科技專題研究課程中，使我對於輔助溝通系統產生興趣，才有此篇研究的產出。另外特別感謝國立嘉義大學陳明聰教授與國立臺灣師範大學佘永吉教授、吳亭芳教授，三位教授在研究論文計畫口試時，給予我諸多研究計畫方面的寶貴意見，才能讓研究進行順利而至完成。再來感謝我的內人黃金蘭女士，在我攻讀研究所與從事研究期間，給予我極大的心靈與電腦應用方面的協助，讓我無後顧之憂地完成研究所學業。最後感謝我的所有復健部同仁，在研究所就讀期間，不管在復健病患的時間調動或研究個案的找尋方面，都給予我極大的方便與協助。本篇研究能完成，期間要感謝馬偕紀念醫院復健部參與此次研究的重要協助者，首先感謝職能治療班迅雷治療師，擔任本研究人體試驗申請的協同主持人與資料蒐集表評量者間信度的執行；感謝職能治療邱雅惠、黃湘凌、班迅雷三位治療師，協助研究個案找尋與社會效度問卷調查；感謝語言治療鄭怡真、魏貽汶、.

(3) 劉琬綺、楊惠萍四位治療師，協助研究個案簡明失語症測驗的評估。最後由衷地感謝科技輔具文教基金會王俊凱、張智龍、陳威名三位先生，協助解決圖文蘋果派軟體在個人電腦使用方面所遭遇到的任何疑難問題，以及協助向科技輔具文教基金會爭取得研究個案 VoiceSymbol acc APP 啟用碼的授權，使研究個案回家也能使用自己的 iPad 做溝通符號確認訓練。.

(4) 中文摘要研究背景：越來越多的電腦化輔助溝通系統廣泛應用於臨床失語症者的復健，確實能有效地促進失語症者的整體溝通能力與效率。輔助溝通系統的使用，需要認知能力及長期訓練才能有效操作，而訓練目的在於有效地使用輔助溝通系統產生有效的溝通句子。對於中風非流暢型失語症者，藉由輔助溝通系統的使用訓練，隨著漸漸熟稔操作，最後是否能在不同溝通情境中獨立地使用輔助溝通系統做有效的溝通。研究目的：為了支持輔助溝通系統對於中風非流暢型失語症者的臨床應用，本研究使用國內研發的輔助溝通系統「圖文蘋果派」 (Voice Symbol for iPad)，探討中風非流暢型失語症者在溝通情境中溝通句子的正確完成率與訓練成效、以及不同溝通情境的類化成效。研究方法：以單一受試跨受試者多探試設計 (Multiple Probe Across-Subjects Designs) ，實施三位中風非流暢型失語症者的「圖文蘋果派」使用成效研究，分基線期、處理期與維持期三個階段。資料蒐集包括：(1)每個階段測驗的溝通情境下，溝通句子的正確完成率；(2)維持期類化的溝通情境下，溝通句子的正確完成率。研究資料以視覺分析圖來呈現與分析，並以 C 統計考驗來輔助分析。並使用中文化的溝通效益測驗，由主要照顧者評量參與者溝通獨立性的表現，以及調查社會效度與使用滿意度。 i.

(5) 結果：輔助溝通系統「圖文蘋果派」使用之後，所得結果如下：(1) 三位參與者對於溝通情境溝通句子的正確完成率皆有顯著增加，並且維持顯著的使用訓練成效；(2)三位參與者皆有良好的類化成效，且認知功能較好者的類化成效比較好；(3) 參與者與主要照顧者皆滿意輔助溝通系統的使用；(4) 社會效度方面，治療人員比起主要照顧者更認同輔助溝通系統的使用效果；(5)主要照顧者對於參與者獨立溝通表現的感覺程度方面，除了一位參與者有些微減少之外，其他兩位皆有大幅增加。討論：臨床治療環境下，輔助溝通系統「圖文蘋果派」可協助中風非流暢型失語症者的溝通句子表達。「圖文蘋果派」的使用訓練會受認知功能與個人特質影響，而不同溝通情境下的類化成效會受認知功能影響。. 關鍵字：輔助溝通系統、中風、非流暢型失語症. ii.

(6) Abstract The Application of Augmentative and Alternative Communication to the Stroke with Non-Fluent Aphasia YU, Hung-Wen Background: Computerized augmentative and alternative communication (AAC) is increasingly applied in clinical aphasia rehabilitation because it has been proven effective at enhancing the communication skills and efficiency of people with aphasia. Effective use of AAC requires a strong cognitive ability and prolonged training, which is aimed at training people with aphasia to generate communicative sentences through the use of AAC device. This study attempts to determine whether people who developed non-fluent aphasia after a stroke can effectively use AAC device to independently communicate in different communication situations after becoming familiar with operating such device. Objective: To support the clinical application of AAC in treating people with non-fluent aphasia after a stroke, this study explored the effectiveness of training people who developed non-fluent aphasia after a stroke to use the AAC application software developed in Taiwan, the Voice Symbol for iPad. Subsequently, the accurately completed percentage of communicative sentences and the generalization outcomes of the AAC device were investigated under different communication situations. Method: This study adopted a multiple probe across-subjects design to investigate the effectiveness of training three people who developed non-fluent aphasia after a stroke to use the Voice Symbol for iPad. Three phases were explored in this study, namely the baseline, intervention, and maintenance phases. The following data were collected: the accurately completed percentage of communicative sentences during each phase under the tested communication situation; and the accurately completed percentage of communicative sentences during the maintenance phase under a generalized communication situation. The collected data were illustrated and analyzed using visual analysis, supplemented with the C statistical test. Before and after the research was conducted, a iii.

(7) Mandarin version of communicative effectiveness index was employed to assess the perception of primary caregivers regarding the ability of the participants to communicate independently. After the research was conducted, the social validity and user satisfaction with the AAC were investigated. Results: After the participants used the Voice Symbol for iPad installed in the AAC, the following results were obtained: (1) the three participants exhibited significant. improvement. in. the. accurately. completed. percentage. of. communicative sentences, and the training effectiveness was significantly maintained; (2) the three participants exhibited good generalization effect, and better cognitive function resulted in better generalization effect; (3) the participants and primary caregivers were satisfied with using the AAC; (4) regarding the social validity, the therapists identified with the effect of the AAC device more than the primary caregivers did; and (5) the perception of primary caregivers regarding the ability of the participants to communicate independently, except that one participant showed slightly unsatisfactory performance, the other two exhibited substantially improved independent communication skills. Conclusion: In a clinical therapeutic setting, the Voice Symbol for iPad installed in the AAC can help people who developed non-fluent aphasia after a stroke to express communicative sentences. The training effectiveness of using the Voice Symbol for iPad was influenced by individual cognitive function and personal traits, and the generalization outcomes obtained under different communication situations were affected by cognitive function.. Keywords: augmentative and alternative communication, stroke, non-fluent aphasia. iv.

(8) 目錄中文摘要 ............................................................................................. Ⅰ Abstract .............................................................................................. Ⅲ 目錄 ...................................................................................................... V 表目錄 ................................................................................................. Ⅷ 圖目錄 ................................................................................................. Ⅸ 第一章緒論 ......................................................................................... 1 第一節研究背景與動機 .............................................................. 1 第二節研究目的 .......................................................................... 6 第三節名詞釋義 .......................................................................... 7 第二章文獻回顧 ............................................................................... 10 第一節失語症的成因與特質 .................................................... 10 第二節影響輔助溝通系統使用的相關因素............................ 15 第三節輔助溝通系統實施的考量............................................ 21 第四節輔助溝通系統對於失語症之成效................................ 26 第三章研究方法 ............................................................................... 32 v.

(9) 第一節研究設計 ........................................................................ 32 第二節研究參與者 .................................................................... 35 第三節研究工具 ........................................................................ 42 第四節研究流程 ........................................................................ 66 第五節資料分析 ........................................................................ 77 第四章研究結果 ............................................................................... 83 第一節參與者的溝通符號確認 ................................................ 83 第二節使用輔助溝通系統之成效 ............................................ 86 第三節訓練者使用的線索/提示類型.................................... 104 第四節輔助溝通系統之使用滿意度與社會效度.................. 109 第五章討論與結論 ......................................................................... 114 第一節輔助溝通系統設計探討 .............................................. 114 第二節輔助溝通系統訓練過程探討...................................... 123 第三節輔助溝通系統訓練成效與影響因素探討.................. 131 第四節結論 .............................................................................. 138 第五節研究限制與建議 .......................................................... 141 vi.

(10) 參考文獻 ........................................................................................... 147 中文部分 ................................................................................... 147 英文部分 ................................................................................... 148 附錄 ................................................................................................... 155 附錄一社會網路溝通調查表 .................................................. 155 附錄二人體研究對象（或受試者）同意書.......................... 156 附錄三線索/提示類型使用資料蒐集表................................ 160 附錄四練習的溝通情境句子通過與否的確認表格.............. 161 附錄五測驗的溝通情境句子通過與否的確認表格.............. 162 附錄六類比的溝通情境句子通過與否的確認表格.............. 163 附錄七輔助溝通系統使用後的滿意度調查.......................... 164 附錄八溝通效益測驗 .............................................................. 165 附錄九「應用輔助溝通系統於中風非流暢型失語症者之研究」社會效度問卷表 .......................................................... 167. vii.

(11) 表目錄表 3-1 研究參與者之基本資料表 ..................................................... 37 表 3-2 研究參與者簡明失語症測驗結果 ......................................... 40 表 3-3 研究參與者羅氏認知功能評估結果..................................... 41 表 3-4 練習的溝通情境句子 ............................................................. 50 表 3-5 測驗的溝通情境句子 ............................................................. 51 表 3-6 類比的溝通情境句子 ............................................................. 52 表 4-1 溝通符號確認的達成率 ......................................................... 85 表 4-2 研究參與者甲溝通句子正確完成率的視覺分析摘要表 .... 91 表 4-3 研究參與者乙溝通句子正確完成率的視覺分析摘要表 .... 96 表 4-4 研究參與者丙溝通句子正確完成率的視覺分析摘要表 .. 101 表 4-5 溝通符號確認中線索/提示類型使用情況一覽表 ............ 105 表 4-6 處理期階段線索/提示類型使用情況一覽表..................... 106 表 4-7 輔助溝通系統使用後滿意度調查結果............................... 109 表 4-8 研究參與者溝通效益測驗結果 ........................................... 111 表 4-9 社會效度調查結果 ............................................................... 113 viii.

(12) 圖目錄圖 3-1 研究設計圖 ............................................................................ 33 圖 3-2 研究流程圖 ............................................................................. 51 圖 3-3 練習的溝通情境溝通版面第一層的溝通符號..................... 60 圖 3-4 測驗的溝通情境溝通版面第一層的溝通符號..................... 60 圖 3-5 類比的溝通情境溝通版面第一層的溝通符號..................... 61 圖 3-6 溝通版面的操作方式圖 ......................................................... 62 圖 3-7 溝通情境圖卡 ......................................................................... 66 圖 4-1 溝通符號確認訓練圖 ............................................................. 84 圖 4-2 溝通符號確認結果圖 ............................................................. 85 圖 4-3 研究參與者溝通句子正確完成率曲線圖............................. 87 圖 4-4 參與者甲使用輔助溝通系統的操作情形............................. 89 圖 4-5 參與者乙使用輔助溝通系統的操作情形............................. 93 圖 4-6 參與者丙使用輔助溝通系統的操作情形............................. 98 圖 5-1 情境圖卡和溝通版面第二層中溝通符號設計的差異 ...... 122. ix.

(13) 第一章緒論本章係依據研究主題，針對研究背景與動機、研究目的及相關名詞釋義，詳細加以分節說明。. 第一節研究背景與動機. 世界衛生組織的國際健康功能與身心障礙分類系統（International Classification of Disability, Functioning, and Health , 簡稱 ICF），將人的功能和障礙視為身體功能和構造（body functions and structures）、活動及參與 (activities and participation) 、環境因素 (environmental factors) 與個人因素 (personal factors) 動態交互的結果 (Jette, 2006; World Health Organization, 2001) 。其中環境因素和個人因素兩者，皆可能是個人功能和障礙的促進或妨礙因子，對個人生活品質造成正面或負面的影響 (Lund & Light, 2007) 。環境因素包括產品和科技、自然環境和人造改變的環境、支持和關係、態度以及服務系統和政策 (Jette, 2006; Lund & Light, 2007) 。個人因素包括性別、種族、年齡、教育、職業、其他健康狀況、生活型態、學習模式、生活經驗、性格類型、個人心理優勢 (Jette, 2006; Lund & Light, 2007; 邱大昕,. 1.

(14) 2011) 。對於失語症(aphasia)者來說，輔助溝通系統 (Augmentative and Alternative Communication system, 簡稱 AACs) 屬於環境因素中產品與科技部分，藉由合適的輔助溝通系統設備和技巧的使用訓練，能使失語症者以擴增性 (augmentative) (任何能補充說話的其他溝通模式) 或代償性 (alternative) (任何能替代說話的其他溝通模式) 的說話方式 (Sigafoos & Drasgow, 2001; van der Meer & Rispoli, 2010) ，促進與他人的有效溝通，增進社會活動參與的機會 (Hodge, 2007) 。許多的研究顯示，在治療環境下，慢性、嚴重、非流暢型的失語症者，能透過輔助溝通系統做為溝通的工具 (Garrett & Huth, 2002; Hough & Johnson, 2008, 2009; Jacobs, Drew, Ogletree & Pierce, 2004; Johnson, Hough, King, Vos & Jeffs, 2008; Koul, Corwin & Hayes, 2005; van de Sandt-Koenderman, Wiegers & Hardy, 2005) 。 Wallace & Bradshaw (2011) 在腦傷與中風溝通問題的科技與策略研究中提到，隨著病情恢復，許多人一開始常使用暫時的、非科技的溝通策略(如手勢、指示、眼睛注視/眨眼、臉部表情、點頭/搖頭、發出聲音、用手畫圖、用手寫字)和低科技溝通策略(如紙筆、圖片、照片、字母卡、單字卡、溝通板/書、圖片交換)，慢慢朝向需要更多認知能力及較長期訓練才能有效操作的輔助溝通系統 (Wallace & Bradshaw, 2011) 。 2.

(15) 隨著科技的發展，輔助溝通系統也隨著日新月異，許多以高科技 (high-tech) 為基礎的輔助溝通系統，也廣泛應用於臨床失語症的復健 (Hough & Johnson, 2008, 2009; Ribitzki, 2003; van de Sandt-Koenderman, Wiegers, Wielaert, Duivenvoorden & Ribbers, 2007a, 2007b) ，許多研究證實輔助溝通系統，確實能有效地促進失語症者的整體溝通能力與效率 (Hough & Johnson, 2008, 2009; Rispoli, Franco, van der Meer, Lang & Camargo, 2010; Stoner, Angell & Bailey, 2010; van de Sandt-Koenderman, Wiegers, Wielaert, Duivenvoorden & Ribbers, 2007a) 。大部分輔助溝通系統的獨立使用者，能在沒有協助下使用一些溝通策略 (Lasker & Garrett, 2006) ，但必須先經過足夠的使用訓練才可能達成。在訓練輔助溝通系統操作時，訓練人員會提供不同等級的線索/提示 (cues/ prompts) ，如口語線索、用手指示、身體語言、示範、是/否的詢問與情境提示等 (Hough & Johnson, 2008)，最後希望參與者能在無線索/提示下，獨立地使用輔助溝通系統邏輯的應答 (Hough & Johnson, 2008, 2009) 。 van de Sandt-Koenderman 等人 (2007a) 研究提到，雖然越來越多電腦化的輔助溝通系統使用於失語症復健，但大部分成功報告都侷限於治療環境，無法類化到日常生活中 (Jacobs et al., 2004)。這可能有許多因素造成，其中有兩項因素特別重要，第一是輔助溝通系統的設計要符合個別化溝通需求；第. 3.

(16) 二是要在自然情境下有足夠訓練使用輔助溝通系統 (Sigafoos et al., 2004; van de Sandt-Koendeman, 2004; van de Sandt-Koenderman et al., 2007a) 。除了上述重要因素外，臨床訓練中使用輔助溝通系統，達成不同溝通情境的類化能力，與日常生活中能否獨立地使用輔助溝通系統有關 (Koul et al., 2005) 。對於中風導致的失語症，國外已有許多利用輔助溝通系統的臨床應用與研究 (Hough & Johnson, 2008, 2009; Rautakoski, 2008; van de Sandt-Koenderman et al., 2007a, 2007b)，國內也曾有研究者以個案研究的方式，探討影響成人非流暢型失語症患者輔助溝通系統介入的相關因素，結果顯示影響成人失語症患者輔助溝通系統介入因素包括個案本身動機、認知程度、對輔助溝通系統的接受度、忍受程度等內在因素，以及個案的家庭支持與輔助溝通系統方案設計等外在因素 (王耀毅，2009) 。然而對於國內研發的許多輔助溝通系統(如圖文蘋果派、圖文大師等)，卻未見有效的實證研究來支持臨床應用，無法得知應用於中風失語症的成效。有鑑於此，本研究採用國內所研發的輔助溝通系統，進行中風非流暢型失語症的介入，並探討其應用成效。隨著個案漸漸熟稔操作，能否成為一位獨立的輔助溝通系統使用者，在測驗與類化的溝通情境. 4.

(17) 中是否達成有效的溝通，也尚需探討。獨立地使用輔助溝通系統來產生有效的溝通句子，是使用訓練的過程 (Hough & Johnson, 2008, 2009) ，也是最終訓練的成效 (Koul et al., 2005) 。所以本研究將以在測驗與類化的溝通情境中，溝通句子的正確完成率，作為輔助溝通系統應用於中風非流暢型失語症的介入成效，另外也探討訓練者給予線索/提示的變化情形，作為未來研究訓練之參考。. 5.

(18) 第二節研究目的. 根據研究背景與動機，研究者提出以下具體的研究目的：壹、探討中風非流暢型失語症者，應用輔助溝通系統學習生活情境語句之成效。貳、探討中風非流暢型失語症者，應用輔助溝通系統對未曾訓練過之溝通情境的類化情況。根據上述研究目的，研究者提出下列研究問題：壹、隨著輔助溝通系統的學習使用，中風非流暢型失語症者對研究者設計測驗的溝通情境，溝通句子的正確完成率是否逐漸增加? 訓練結束後是否能維持成效? 貳、對未曾訓練過的不同溝通情境，是否可獨立地使用輔助溝通系統? 完成溝通句子的正確完成率如何?. 6.

(19) 第三節名詞釋義. 壹、輔助溝通系統輔助溝通系統的定義，是指能促進溝通困難者，在任何地方、任何時間和任何人做溝通時，可以選擇的策略、工具和技巧的一種整體名稱 (Blackstone, Williams & Wilkins, 2007) ，使用擴增性 (augmentative) (任何能補充說話的其他溝通模式)或代償性 (alternative) (任何能替代說話的其他溝通模式)的說話方式，協助有口語溝通損傷者與他人溝通 (Sigafoos & Drasgow, 2001; van der Meer & Rispoli, 2010) 。通常包括低科技和高科技兩種，低科技溝通策略常見包括：紙筆、圖片、照片、字母卡、單字卡、溝通板/書等 (Beukelman & Mirenda, 2005; Davis, Barnard-Brak, Dacus & Pond, 2010) 。輔助溝通系統，是使用電腦軟體、數位照片/圖片和網路的電子溝通設備 (Beukelman, Fager, Ball & Dietz, 2007) ，依其操作方式可分固定版面型式 (fixed display) 和動態版面型式 (dynamic display) (楊熾康，2011)。本研究中使用的輔助溝通系統，除了無輔助的非科技溝通方式 (如手勢、指示、眼睛注視/眨眼、臉部表情、點頭/搖頭、發出聲音、. 7.

(20) 用手畫圖/寫字等)。並採用高科技動態版面型式的圖文蘋果派 (Voice Symbol for iPad) ，此系統為一使用通用性設計 iPad 作為人機介面的輔助溝通設備，個案可上網與做其它事，方便日常生活中使用，沒有擴充性問題，當按下溝通符號後可發出低科技溝通策略所沒有的自然人聲，並可即時產生版面之間連結的電子溝通設備。. 貳、中風非流暢型失語症失語症主要是因為左側腦與語言表達和接收有關的區域損傷所引起，可能影響語言表達(如講話、書寫、打字)、語言接收(如理解所聽、所讀或所見)或兩者 ( National Aphasia Association, 1987; Plowman, Hentz & Ellis, 2012; Wallace & Bradshaw, 2011) 。本研究的中風非流暢型 (non-fluent type) 失語症，是指布洛克氏區 (Broca’s area) 損傷所導致的表達性失語症 (U.S. Department of Health & Human Services, 2014) ，有嚴重的命名和口語表達困難 (Plowman et al., 2012) 。此類型個案知道他/她要說什麼，但與他人溝通想法時卻有困難，常出現不流暢、省略字、內容不足等現象，但個案能察覺到問題 (Eyongakpa, 2012) 。本研究的中風非流暢型失語症參與者只要可理解輔助溝通系統中溝通符號的圖像和/或文字內容， 8.

(21) 不一定需要具備讀與寫能力，以病歷診斷記錄為左側大腦區出血或阻塞的中風，持續六的月以上，伴隨有布洛克氏失語症，並以簡明失語症測驗評估非流暢型嚴重程度為中重度以上。. 9.

(22) 第二章文獻回顧本章以失語症的特質、影響輔助溝通系統使用的相關因素、對於輔助溝通系統實施的考量、輔助溝通系統對於中風失語症成效，分節加以說明。. 第一節失語症的成因與特質. 此小節從失語症的成因、失語症的影響、失語症的進展來探討失語症的成因與特質。壹、失語症的成因失語症是一種腦傷所造成的損傷 ( National Aphasia Association, 1987) ，最常造成的病因是中風 (Plowman et al., 2012) ，雖然其他因素如腦部的嚴重撞擊、腫瘤、感染及失智等其他原因也可能造成失語症 (U.S. Department of Health & Human Services, 2014) ，大部分主要是左側腦負責語言表達和接收有關的區域損傷所引起。不同腦傷的位置，會導致不同類型的失語症，位於顳葉前面和額葉的腦皮層稱為布洛克氏區 (Broca’s area) ，負責說話能力且密切與運動區域聯合，控制清楚發音所須要的肌肉，此區域協助表達的功能， 10.

(23) 亦即說話形成或整合所要說字的協調能力，使說話能被理解，布洛克氏區若被破壞則無法表達意思，造成表達性失語症；位在顳葉和頂葉的區域稱為維尼克氏區 (Wernicke’s area) ，此區域主要負責接收的功能，亦即說話理解或整合視覺和聽覺資訊的能力，以了解所接收的溝通訊息，維尼克氏區若被破壞則無法理解意思，造成接受性失語症；如腦傷影響左顳葉上方腦回的語言區域，可能造成全面性失語症 (global aphasia) ，會嚴重限制語言表達與理解的能力 (Cook & Hussey, 2008; U.S. Department of Health & Human Services, 2014; Plowman et al., 2012)。其他失語症類型現象，包括重複字和句子有困難，即使他們可以說話且瞭解字和句子的意義；物品命名有困難，即使他們知道物品是什麼與做什麼用 (U.S. Department of Health & Human Services, 2014)。. 貳、失語症的影響與他人溝通的能力，是個人能完全參與社會的一個基礎 (Hodge, 2007) 。許多失語症者有慢性、嚴重的語言損傷 (Beukelman et al., 2007) 而影響溝通的能力，對於每日生活和社會性參與有負面的影響 11.

(24) (van de Sandt-Koenderman et al., 2007b) ，其中最大的影響是導致朋友關係的形成和維持有困難。朋友關係是強大社會網的基礎 (Rokach, 2001) ，能協助減輕孤獨的感覺，缺乏朋友可能導致社會需求無法滿足和孤獨感覺 (O'Connor, 1995) ，所以溝通對於形成和維持朋友關係與降低孤獨感覺方面是重要的 (McWhirter, 1990) 。在追蹤失語症影響的研究顯示，早期有語言損傷的年輕成人在許多領域(如溝通、認知/學業、教育成就和職業狀況)都比起早期沒有語言損傷的同儕有較差的結果 (Johnson, Beitchman & Brownlie, 2010) 。溝通問題也會影響參與照護決定、參與治療、接受諮詢與教育的機會 (Wallace & Bradshaw, 2011) 。所以失語症明顯會導致嚴重的溝通活動限制 (Darrigrand et al., 2011) ，對於社會、職業和娛樂活動造成負面的影響，常導致社會性孤立、感覺孤獨、喪失自主權、活動局限、角色改變和污辱 (Dorze & Brassard, 1995; Sarno, 1997) 。廖宥蓁、曾進興 (2008) 曾以同年齡的中老年人失語症患者與一般中老年人進行研究比較，結果發現，失語症患者與一般人在八個溝通活動領域(如基本溝通、社交性溝通、使用電話、時間與家庭活動、使用交通、購物與金錢管理、書寫能力、休閒活動)的溝通需求重要性和表現獨立性兩方面都有顯著差異，而語言損傷程度與溝通表現獨 12.

(25) 立性之間也有較高相關 (廖宥蓁、曾進興，2008)。. 參、影響失語症進展的相關因素 Plowman et al. (2012) 研究中風失語症進展的相關因素，區分為病人相關 (patient-related) 與中風相關 (stroke-related) 因素，詳述如下：病人相關因素包括性別、慣用手、年齡、教育、社經地位和智能。研究中顯示：性別沒有明顯地影響失語症的發生率、失語症類別或中風後恢復模式 (Plowman et al., 2012) ；慣用手、教育成就和社經地位不會影響失語症的恢復速率 (Plowman et al., 2012) ；智能可能影響初始的失語症嚴重度，然而智能沒有影響中風後失語症的恢復模式 (Plowman et al., 2012) ；較年老的中風病人有較高的失語症發生率，且這些病人有較高可能是流暢型，較年輕成人常見是非流暢型，而對於中風後的失語症，年齡和語言能力恢復之間沒有清楚關係 (Plowman et al., 2012) 。中風相關的因素包括初始嚴重程度、損傷位置和損傷大小。研究中顯示：失語症嚴重程度和溝通障礙可以從中風一開始的初始嚴重程度來預測 (Darrigrand et al., 2011) ，損傷位置和大小也被證實會影響 13.

(26) 中風後失語症恢復模式 (Plowman et al., 2012) 。小部分的損傷在聽覺理解性、口語表達和書寫表達有明顯的改善；中度大小的損傷在聽覺理解和口語表達有改善；大範圍的損傷，只有聽覺理解有改善 (Plowman et al., 2012) 。由以上可知，失語症主要是由於腦傷所造成，依據不同腦傷位置，大致區分為布洛克氏區損傷造成的表達性失語症、維尼克氏區損傷造成的接受性失語症與合併兩者的全面性失語症。與失語症進展相關的病人因素，包括性別、慣用手、年齡、教育、社經地位和智能，都與失語症的恢復進展沒有明顯相關；與失語症進展相關的中風因素，包括初始嚴重程度、損傷位置和損傷大小，從中風的初始嚴重程度可以預測失語症嚴重程度和溝通障礙，損傷位置和大小也證明會影響中風後失語症的恢復模式。許多失語症者有慢性、嚴重的語言損傷，會影響日常生活和社會性參與，常導致社會性孤立、感覺孤獨、喪失自主權、活動局限、角色改變和污辱，使失語症者在許多領域比起沒有溝通損傷的同儕有較差的結果。. 14.

(27) 第二節影響輔助溝通系統使用的相關因素. ICF 中的背景因素包括環境因素 (environmental factors) 和個人因素 (personal factors) 兩者，皆可能是個人功能和障礙的促進或妨礙因子，對個人生活品質造成正面或負面的影響 (Lund & Light, 2007) ，以下就促進和阻礙輔助溝通系統使用正面成果的背景因素，分別說明如下。壹、促進輔助溝通系統使用正面成果的背景因素促進輔助溝通系統正面成果的背景因素包括社區的支持、家人和照顧者的支持、個人的特質和合適與高品質的輔助溝通系統服務 (Lund & Light, 2007) 。一、社區的支持 McNaughton 等人 ( 2008) 認為(1)有個別探索的機會、(2)在角色扮演的活動中使用輔助溝通系統、(3)有系統性訓練與指導、(4)在社區中有功能性使用輔助溝通系統的機會，是學會如何有效使用輔助溝通系統的重要支持 (McNaughton et al., 2008) 。社區中對於輔助溝通系統使用者的正面接受態度，給予使用輔助溝通系統溝通的機會，有助於輔助溝通系統的成功使用。 15.

(28) 二、家人和照顧者的支持對於輔助溝通系統的學習過程和促進成功使用方面，主動(積極) 的使用者和家人的支持是極重要的 (Parette, Huer & Brotherson, 2001) 。個案、家人和照顧者等，主動參與確認輔助溝通系統的需要和溝通策略與模式的過程，可能影響輔助溝通系統的成功使用和接受度 (Wallace & Bradshaw, 2011) 。三、個人的特質臨床者決定那一種輔助溝通系統對於嚴重失語症者最有用時，除了必須考量溝通環境、溝通對象的特徵和輔助溝通系統的特質外，也必須考量個人的能力和特質，包括語言的能力、對於需要輔助溝通系統協助溝通的認知、使用輔助溝通系統的態度和接受度 (Garrett, Kimelman, Beukelman, Yorkston & Reichle, 2000; Lasker & Bedrosian, 2001; van de Sandt‐Koenderman, 2004) 。對於輔助溝通系統的學習使用，個人良好的動機與態度，有助於輔助溝通系統的成功使用 (van de Sandt-Koendeman, 2004)。四、合適與高品質的輔助溝通系統服務專業人員和廠商給予足夠的輔助溝通系統使用訓練和技術、科技的支持，對於個案和家人是重要的資源 (McNaughton et al., 2008) 。 16.

(29) 良好輔助溝通系統服務的促進因素，包括：具有足夠輔助溝通系統服務知識與能力的專業人員 (Lund & Light, 2007) ；家人、溝通夥伴和教師的訓練 (Lund & Light, 2007) ；專業人員、家人和學校間有效的溝通與合作 (Lund & Light, 2007) 。現行政府良好的輔助溝通系統的服務和政策，除了可讓個案從失語症鑑定、輔助溝通系統需求評估、以及合適輔助溝通系統取得的程序上更順暢外，也部分解決取得昂貴輔助溝通系統的資金問題。. 貳、阻礙輔助溝通系統使用正面成果的背景因素阻礙輔助溝通系統正面成果的背景因素包括態度的阻礙、文化的不同、技術的阻礙和服務輸送的限制 (Lund & Light, 2007) 。一、態度的阻礙包括輔助溝通系統服務有關的專業人員、家庭成員、教師、同儕和社會的態度 (Lund & Light, 2007) ，如語言治療專業人員對輔助溝通系統缺乏興趣 (McNaughton et al., 2008) 、語言治療專業人員或家人擔心輔助溝通系統使用會影響語言的發展 (Beukelman & Ball, 2002) 、缺乏溝通機會 (McNaughton et al., 2008) 、溝通夥伴的溝通技巧不良 (McNaughton et al., 2008) 、社會中他人的負面態度 17.

(30) (McNaughton et al., 2008) 。負面的態度常會降低對輔助溝通系統使用者的期望，因此導致有限的參與機會 (Lund & Light, 2007)。二、文化的不同文化和語言的差異，在輔助溝通系統服務領域常被忽略 (Light, 1997) ，最近在輔助溝通系統評估 (Lasseter & Lasker, 2007) 、介入 (Wallace & Bradshaw, 2011) 、服務輸送 (Lund & Light, 2007b) 和研究中 (Blackstone et al., 2007) ，有較注意個別化需求 (Beukelman, Ball & Fager, 2008; Hough & Johnson, 2008, 2009)。輔助溝通系統服務實施中不同文化的特殊需求，取決於專業人員對於不同文化的敏感度，以及對於不同文化的同理心，以發展出個別化和多語言的輔助溝通系統 (Lund & Light, 2007)。三、技術的阻礙和服務輸送的限制技術的阻礙是指技術(科技)獲得的困難、設備固定的困難、使用無效率、設備損壞無法正常運作 (McNaughton et al., 2008) 等，會造成輔助溝通系統的使用不滿意。服務輸送的限制是缺乏服務的可近性、專業人員對輔助溝通系統科技的知識不足(不熟悉) 、缺乏團隊之間專業人員合作與溝通的機會 (Lund & Light, 2007; McNaughton et al., 2008) ，容易造成輔助溝 18.

(31) 通系統服務實施的中斷與失敗。由以上可知，在輔助溝通系統服務實施中，有許多的因素能促進輔助溝通系統使用的正面成果，如社區的支持、家人和照顧者的支持、個人的特質和合適與高品質的輔助溝通系統服務。也有許多因素會阻礙輔助溝通系統使用的正面成果，使的輔助溝通系統的服務實施中斷與失敗，如態度的阻礙、文化的不同、技術的阻礙和服務輸送的限制。另外一般溝通環境的調整，亦能幫助失語症者使用輔助溝通系統來溝通，包括限制同一時間的說話人數、在安靜無分心的環境下溝通和提供社會性參與的機會 (Wallace & Bradshaw, 2011) 。與失語症者的溝通中，溝通夥伴的訓練是失語症溝通介入計畫的基本部分 (McNaughton, et al., 2008; Togher, McDonald, Code & Grant, 2004) ，溝通伙伴可能是家人、朋友、自願者或健康照顧提供者，證據顯示溝通夥伴的訓練能有效改善溝通夥伴的溝通活動和/或參與 (Simmons-Mackie, Raymer, Armstrong, Holland & Cherney, 2010) 。溝通夥伴的訓練被考量為一種環境的介入 (environmental intervention) 形式，包含外來的溝通支持和策略的使用 (Simmons-Mackie, et al., 2010) 。溝通夥伴給予協助溝通的策略，例如，提供字面的選擇、問封閉的問題(如是/否的問題)和調整溝通替代的模式(如手勢或書寫)， 19.

(32) 也有助於與失語症者的溝通 (Wallace & Bradshaw, 2011)。. 20.

(33) 第三節輔助溝通系統實施的考量. 因輔助溝通系統使用大量的文字、圖片、照片、訊息等來顯示，不同版面之間使用邏輯性層級關係的互動連結。腦傷可能伴隨影響輔助溝通系統使用的問題，其中以認知功能(如記憶、注意力、執行功能)最為重要 (van de Sandt-Koendeman, 2004; van de Sandt-Koenderman et al., 2007b) 。記憶與注意力缺損可能負面影響輔助溝通系統的學習 (van de Sandt-Koenderman et al., 2007b; Wallace, Hux & Beukelman, 2010) ，設計輔助溝通系統時，建議使用圖片或高度具體的符號，不建議使用抽象性的符號 (Fager, Hux, Beukelman & Karantounis, 2006; Wallace et al., 2010) 。而企圖從輔助溝通系統的頁面顯示中與層級互動的溝通版面之間，找到儲存訊息的溝通符號，需要執行功能 (executive function) (如計畫、問題解決和策略選擇)，許多成功的輔助溝通系統使用者，都有較佳的執行功能 (van de Sandt-Koenderman et al., 2007b) 。所以認知功能的損傷，會直接影響輔助溝通系統使用的勝任能力。次重要的問題尚有視覺、上肢功能和行動能力。視覺可能影響使用字和圖片來顯示訊息的能力；上肢無力、張力過強或肢體動作失用症，可能影響手臂和/或手部的功能性使用，無法按壓起動溝通符號； 21.

(34) 個人行動能力也決定個案是否需要較輕與容易攜帶的輔助溝通系統，而使用輪椅則需要考慮輔助溝通系統的固定方式。其他可能影響輔助溝通系統使用勝任能力的因素，包括：醫療的不穩定、態度不好、體耐力不佳、對於感覺刺激的敏感度異常 (Wallace & Bradshaw, 2011) 。另外約56%的失語症者有語義處理 (semantic processing) (包含察覺意義上相似和差異的能力)的問題，這和失語症的嚴重程度或類型沒有相關，但使用輔助溝通系統可能需要此能力 (van de Sandt-Koenderman et al., 2007b) 。對於使用輔助溝通系統，視覺的語義處理比起書寫文字的語義處理較重要，因為訊息是用符號、照片或圖片來代表，可以被無法處理書寫文字和句子的病人使用 (van de Sandt-Koendermanet al., 2007b) 。顯然地，編製輔助溝通系統的訊息語彙，仍必需以語義的原則來組織 (van de Sandt-Koenderman et al., 2007b)。許多輔助溝通系統被遺棄不用的原因之一，是缺乏輔助溝通系統的持續支持與使用訓練 (Murphy, Markova, Collins & Moodie, 1996) ，缺乏促進者的支持而不是排斥科技 (Fager et al., 2006) 。只有少數嚴重失語症者經過使用訓練後，能成為獨立的、彈性的輔助溝通系統使用者，大多數嚴重失語症者仍需要家人、專業人員或其他溝通夥伴， 22.

(35) 共同協助建立溝通版面內容與更新策略，且只能在一個控制的、可預測的溝通情境下使用輔助溝通系統來溝通 (van de Sandt-Koenderman et al., 2007b) 。主要的溝通夥伴常成為輔助溝通系統使用的支持與促進者，典型為家庭成員、朋友或同儕，所以輔助溝通系統策略和科技的設計，也需要考慮主要溝通夥伴的生理和認知需求 (Blackstone et al., 2007)，必要時需要一起給予輔助溝通系統的使用訓練。輔助溝通系統服務實施中的團隊成員，可能包括有溝通問題的個案、照顧者、說話-語言病理學家、輔助溝通系統或輔助性科技專家、職能治療師、物理治療師、語言治療師、諮詢顧問、娛樂治療專家、職業復健諮詢顧問或其他人員。在輔助溝通系統服務實施時，需要團隊成員主動的協助參與者所有輔助溝通系統的活動，專業之間要有充份的合作與溝通，使輔助溝通系統的服務實施能獲得充足的支持與使用訓練 (Wallace & Bradshaw, 2011)。雖然有許多研究提到過輔助溝通系統的溝通版面與內容 (Hough & Johnson, 2009; Lund & Light, 2007; van de Sandt-Koenderman et al., 2007a; Wallace & Bradshaw, 2011)，但在溝通版面層數與溝通內容設計上差異頗大。有的輔助溝通系統的版面設計只有三層 (Wallace et al., 2010) ，有的多達五層 (van de Sandt-Koenderman et al., 2007a) ，溝. 23.

(36) 通內容有以類別(如食物、行動、物品、地方和問題) (Hough & Johnson, 2009)、基本需要(如疼痛、餓、渴或上廁所) (Wallace & Bradshaw, 2011) 或不同環境的活動(如超級市場、遊戲、衣物、地毯、電器、大型購物中心等不同購物環境下的購物活動) (Hedvall & Rydeman, 2010) 來設計。雖然輔助溝通系統的溝通版面與內容設計上沒有統一的標準，但在設計上需要符合個別化的溝通需求 (communicative needs) ，並且以語義處理 (semantic processing) 的原則來分類與組織 (van de Sandt-Koenderman et al., 2007b) 。可依個案能力和非正式的溝通需求調查或臨床晤談時個案、家人或照顧者提供的資訊，確認自我照顧、家庭照顧和家庭角色，以及在娛樂、學業、職業和/或社區任務導向的溝通需求。所包含的溝通字彙應先被確定，以反應個案特殊的溝通需求，且字彙範圍足夠應付溝通需求。也需考慮每一溝通版面中溝通符號的數目，確保個案能力在同一時間下可選擇的數目，最後取決於個案對圖片的識別能力，使用圖片、繪圖或符號來設計溝通版面 (Wallace & Bradshaw, 2011) 。由以上可知，對於腦傷失語症的輔助溝通系統服務實施，需要考量個案的認知、視覺、上肢功能和行動能力等因素。團隊成員之間需要有充份的溝通，使輔助溝通系統的服務實施能獲得充足支持與使用. 24.

(37) 訓練。輔助溝通系統的溝通版面與內容設計上，需要符合個別化的溝通需求。. 25.

(38) 第四節輔助溝通系統對於失語症之成效. 雖然有些失語症者可經由傳統的語言治療，以回復或學習技巧來恢復口語的溝通能力 (Hough & Johnson, 2009) 。但許多慢性非流暢型失語症者，無法經由傳統治療成功地恢復口語溝通能力，而這些患者可藉由輔助溝通系統來協助溝通，促進日常活動的參與 (Hough & Johnson, 2009) 。研究顯示創新的輔助溝通系統科技，包括電子式說話產生裝置，已成功協助嚴重溝通問題者，主動參與社會活動 (Kent-Walsh & Light, 2003; McNaughton & Bryen, 2002) ，包括成功地就學與就業 (Atanasoff, McNaughton, Wolfe & Light, 1998; Matas, Mathy-Laikko, Beukelman & Legresley, 1985) 。 Ribitzki (2003) 探討9位慢性嚴重失語症者，使用輔助溝通系統 Computer-Based Voice Output Communication System (CBVOCS) 的效用，其中有6位女性3位男性，年齡從32 ~ 86歲，平均年齡68歲，教育程度從小學到大學，有嚴重的布洛克氏或全面性失語症。研究中第一階段訓練參與者如何啟動設備、使用溝通符號與如何使用複雜的層級溝通版面來產生句子。接著再根據問卷資料與第一階段參與者的表現，設計個別化的 CBVOCS 溝通內容。第二階段由研究者選擇與參 26.

(39) 與者有關的主題來評估 CBVOCS 介入的效用，資料分析包括溝通效率 (communicative effectiveness) 、溝通模式 (mode of communication) 和 CBVOCS 介入前後溝通能力的得分等級。結果顯示：最常被使用的溝通模式是 CBVOCS ，並伴隨使用口語、非口語和發聲的溝通模式；使用CBVOCS 溝通模式的效率，明顯比起其它溝通模式的效率高；使用 CBVOCS 在介入前後，社會效度的測量上並沒有達到統計上的顯著差異，但從描述性資料分析顯示 CBVOCS 的介入可以有效改善溝通能力。從研究結果得知，慢性嚴重失語症者能有效地使用個別化的 CBVOCS 來增加溝通能力 (Ribitzki, 2003) 。 van de Sandt-Koenderman 等人 (2007) 研究 34 位嚴重失語症的中風個案，使用手持式電腦化輔助溝通系統 TouchSpeak (TS) 的效用，其中 19 位男性 15 位女性，28 位全面性失語症，4 位布洛克氏失語症， 1 位傳導型失語症，1 位無法歸類，年齡從 33 ~ 82 歲，平均年齡 61 歲。有 32 位參與者在未使用 TS 前，皆接受第一階段操作標準字彙的訓練，26 位參與者(其中 14 位男性 12 位女性，21 位全面性失語症， 3 位布洛克氏失語症，1 位傳導型失語症，1 位無法歸類，年齡從 33 ~ 75 歲，平均年齡 58 歲)同意進入第二階段的功能性使用，並以兩種自我選擇的特殊溝通情境訓練 TS 的功能性使用。使用效用則以未曾訓. 27.

(40) 練過的溝通情境，使用 Rijndam Scenario Test (RIJST) 來評估溝通技巧，結果 26 位參與者的溝通能力皆有進步。並且以 Birkhovense Evaluatieschaal Behandeldoelen Afasie (BEBA) 評估溝通品質，結果使用 TS 者的溝通品質比沒有使用 TS 者為高。此結果顯示參與者、溝通夥伴和治療師都認為 TS 能增進參與者的溝通品質。研究證明嚴重失語症者能夠熟稔地操作層級性電腦化字彙，且在日常生活的特殊溝通情境中使用 TS ， TS 也能促進失語症者的全面性溝通能力，增加自信心，以及瞭解自我的能力和限制 (van de Sandt-Koenderman et al., 2007a) 。 Johnson 等人 (2008) 和 Hough & Johnson (2008) 使用輔助溝通系統 Speaking Dynamically Pro ，個別以3位中風兩年以上的非流暢型失語症者(其中1位為女性嚴重全面性失語症者，年齡57歲，教育程度大學，職業為商業顧問；1位為男性嚴重布洛克氏失語症，年齡69 歲，教育程度博士，職業為大學教授；1位為女性中度布洛克氏失語症，年齡77歲，教育程度大學，職業為經商)和1位中風兩年的非流暢型失語症者(男性嚴重全面性失語症，年齡56歲，教育程度大學，職業為經商) 進行研究。皆在臨床與居家環境中，執行每週四次、每次一小時、三個月以上的密集治療計畫。第一階段在臨床中進行四層溝. 28.

(41) 通符號的確認，第二階段在居家環境中進行操作輔助溝通系統、角色扮演與句子回答。在治療前後，以 Western Aphasia Battery (WAB) 和 American Speech-Language Hearing Association Functional Assessment of Communication Skills (ASHA FACS) 評估溝通技巧，結果顯示個案的溝通能力皆有改善。以 American Speech-Language Hearing Association Quality of Communication Life Scale (ASHA QCL) 評估參與者，參與者認為獨立溝通和生活品質有明顯的改變；以 Communicative Effectiveness Index (CETI) 訪問參與者的照顧者，照顧者也認為參與者獨立溝通的能力也有進步 (Hough & Johnson, 2008; Johnson, et al., 2008) 。越來越多電腦化輔助溝通系統被應用在失語症者的復健 (Beukelman et al., 2007; van de Sandt-Koenderman et al., 2005; van de Sandt-Koenderman et al., 2007a) ，電腦化輔助溝通系統確實能改善個案與他人的溝通能力與品質，並改善個案的生活品質，降低社會隔離 (Wallace & Bradshaw, 2011) 。輔助溝通系統的主要特色，是產生可聽見的訊息，能被廣泛的溝通夥伴瞭解 (Stoner et al., 2010) ，協助非流暢型失語症者達成不同情境下的溝通任務。由文獻回顧得知，失語症最常見的病因是中風，而非流暢型失語症是左側腦負責語言表達有關的布洛克氏區 (Broca’s area) 損傷所 29.

(42) 造成。失語症會造成個案在社會、職業和娛樂活動方面的負面影響，常導致個案社會性孤立、感覺孤獨、喪失自主權、活動局限、角色改變和污辱，並造成失語症者在許多領域(如溝通、認知/學業、教育成就和職業狀況)比起沒有溝通損傷的同儕有較差的結果。影響失語症進展的相關因素中個案相關因素(包括性別、慣用手、年齡、教育、社經地位和智能)，並未顯著影響失語症的恢復；而疾病相關的因素 (包括中風初始嚴重程度、損傷位置和損傷大小)，則與失語症的嚴重程度與恢復模式有明顯關係。從影響輔助溝通系統使用的背景因素，探討關於輔助溝通系統的服務實施，有許多的因素能促進輔助溝通系統使用的正面成果，如社區的支持、家人和照顧者的支持、個人的特質、以及合適與高品質的輔助溝通系統服務。也有許多因素會阻礙輔助溝通系統使用的正面成果，如態度的阻礙、文化的不同、技術的阻礙和服務輸送的限制。因輔助溝通系統使用大量的文字、圖片、照片、訊息等顯示，不同版面之間有邏輯性層級關係的互動連結，所以輔助溝通系統的實施，尚需要考量個案對於輔助溝通系統使用的勝任能力，其中以認知功能最為重要，次要的尚有視覺、上肢功能、行動能力、醫療的穩定、態度、體耐力、以及感覺刺激敏感度。對於輔助溝通系統的溝通版面與內容. 30.

(43) 設計上，需要符合個別化的溝通需求。所包含的溝通字彙應先被確定，以反應個案特殊的溝通需求，且字彙範圍足夠應付溝通需求。每一溝通版面中同一時間顯示的溝通符號數目，也必須考量個案的執行能力。最後取決於個案圖片的識別能力，選擇使用圖片、繪圖或符號來設計溝通版面。因此中風非流暢型失語症者對於輔助溝通系統的使用，在個案上必須考慮認知功能、上肢功能、視覺、聽覺、態度、以及體耐力，在輔助溝通系統的設計上必須考慮個別的溝通需求、溝通版面與內容設計，最後則需要輔助溝通系統的使用訓練與促進者的持續支持。. 31.

(44) 第三章研究方法本章節將分別說明輔助溝通系統研究設計、研究參與者、研究工具、研究流程及資料分析。. 第一節研究設計. 本研究採用單一受試 (single subject) 研究法，跨受試者多探試研究設計 (Multiple Probe Across-Subjects Designs) 。探討輔助性溝通系統使用訓練的介入，對於中風非流暢型失語症者，在溝通情境中溝通句子正確完成率的變化，以及使用訓練效果的維持與類化的成效。本研究之研究設計如圖 3-1 所示。. 32.

(45) 研究設計：單一受試跨受試者多探試設計研究對象：三位中風非流暢型失語症者. 介入前. 自變項：. 溝通情境中溝通句子正確完成率的基礎狀況. 介入後. 輔助性溝通系統使用訓練的介入. 訓練效果的維持與類化成效. 依變項：. 溝通情境中溝通句子正確完成率的變化. 圖 3-1 研究設計圖壹、採用此研究方法的原因跨受試者多探試研究設計，有如多基線跨受試者設計，在相同情境下提供三條基線(三位參與者)，作為彼此間相互比較與參照用，使研究的內在效度達到可接受的水準，但在基線期只採用間歇性評量，減少基線期階段過多的評量次數，避免引起受試者可能的負面效應，而影響到研究的信度與效度 (杜正治，2006) 。故本研究採用單一受試跨受試者多探試的研究設計，研究者可以在自變項介入前後，探討依變項的變化。 33.

(46) 貳、研究期程分基線期 (A) 、處理期 (B) 與維持期 (C)。各階段的說明如下：一、基線期 (A) ：是自變項介入前的評量階段，主要獲得參與者在此階段的基礎狀況。依變項的量化數據為「測驗的溝通情境中溝通句子的正確完成率」。二、處理期 (B) ：實施介入後，輔助溝通系統使用訓練的評量階段，除了獲得參與者在此階段上述依變項數據的變化情況，也記錄訓練者給予線索/提示類型的情況。三、維持期 (C) ：不實施輔助溝通系統使用訓練下的評量階段，探討獨立使用輔助溝通系統對「測驗的溝通情境中溝通句子的正確完成率」的維持成效。並以「類化的溝通情境中溝通句子的正確完成率」來比較輔助溝通系統使用的類化成效。. 34.

(47) 第二節研究參與者. 本研究基於資源方便性，以立意取樣的方式，自醫學中心馬偕紀念醫院台北院區復健科職能治療的中風個案中，篩選三位仍在復健中的參與者進入此研究。壹、三位參與者之篩選標準一、經神經內外科或復健科專科醫師診斷為左側大腦區出血或阻塞損傷引起的中風。二、根據診斷為布洛克氏失語症，並以簡明失語症測驗評估非流暢型失語症嚴重程度為中重度以上，並已持續六個月以上。三、年齡介於 20 歲至 70 歲之間。四、認知功能需具備示範學習的能力，且無其他造成認知功能持續退化的相關神經性疾病。五、無因為中風導致的視覺與視知覺障礙，如視覺區、視野受損和半側忽略現象。六、聽覺正常，平時情緒與行為穩定，無精神障礙。七、至少可用一隻手來操作 iPad 觸控螢幕。八、未曾有使用過任何輔助溝通系統的經驗。. 35.

(48) 貳、三位參與者之基本資料依據上述篩選標準，研究參與者必須先確認認知能力與非流暢型失語症的嚴重程度。初步篩選有四位參與者符合上述篩選，但其中一位女性參與者的病歷記錄雖為非流暢型失語症，實際為大腦皮質間感覺型失語症 (transcortical sensory aphasia) 而排除，最後篩選出二位男性、一位女性，共三位參與者進入研究，三位參與者之基本資料如表 3-1 。. 36.

(49) 表 3-1 研究參與者之基本資料表參與者甲. 參與者乙. 參與者丙. 性別：. 男. 男. 女. 年齡：. 65 y/o. 62 y/o. 61 y/o. 教育程度：. 高中. 高中. 國中. 慣用語言：. 國語、台語. 國語、台語. 國語、台語. 慣用手：. 右手. 右手. 右手. 中風前職業：. 經商. 工程師. 美容美髮. 2014.01.28. 2012.09.05. 2013.07.29. 左側中大腦動脈阻塞 (left MCA. 左側中大腦動脈阻塞 (left MCA. 中風時間：. 中風損傷位置：左側中大腦動脈阻塞 (left MCA infarction) ，造成包含左側基底核 (basal ganglia) 、賴爾氏島 (insula) 、前額葉-顳葉區 (fronto-temporal lobes) 缺血性腦損傷。肢體動作受影右側上肢近端與遠響程度：端動作控制，以及下肢動作控制的布氏動作階段 (brunnstrom’s stage) 皆達到等級 6。. 失語症類型：. infarction) ，造成包 infarction) ，造成含左側前額葉-顳葉包含左側基底核 -頂葉區 (basal ganglia) 、左 (fronto-temporal-par 側前額葉區 iental lobes) 缺血性 (frontal lobe) 缺血腦損傷。性腦損傷。. 右側上肢近端及遠端動作控制的布氏動作階段. 右側上肢近端與遠端動作控制，以及下肢動作控制的布氏動作階段. (brunnstrom’s stage) 達到等級 5-6，下肢 (brunnstrom’s 動作控制的布氏動 stage)皆達到等級作階段達到等級 5。 5。. 布洛克氏失語症. 布洛克氏失語症. 37. 布洛克氏失語症.

(50) 一、參與者甲：從表 3-2 簡明失語症測驗得知，參與者甲的非流暢型失語症嚴重程度為中重度以上。語言功能方面有命名困難，仿說句子有些困難，無法自行以句子溝通，可以仿寫句子，但自發性的文字書寫有困難。平時多以身體語言、用手指示、發聲、單字、書寫與國語、台語簡單片語等方式，主動的與人做基本溝通互動。從表 3-3 羅氏認知功能評估得知，參與者甲的認知功能可勝任「圖文蘋果派」輔助溝通系統的使用，認知功能為三位參與者中最好。研究介入前參與者甲有在長庚醫院林口院區接受語言治療，內容包括文字圖卡辨識、仿說片語與句子、以說故事方式來描述圖卡，以及在馬偕紀念醫院台北院區接受職能與物理治療。二、參與者乙：從表 3-2 簡明失語症測驗得知，參與者乙的非流暢型失語症嚴重程度為中重度以上。語言功能方面有命名困難，可以仿說句子與仿寫句子，但自發性的句子溝通與文字書寫有困難。平時多以身體語言、用手指示、發聲、單字、片語等方式，被動. 38.

(51) 的與人做基本溝通互動，溝通上容易因為說不出話而出現緊張流淚。從表 3-3 羅氏認知功能評估得知，參與者乙的認知功能可勝任「圖文蘋果派」輔助溝通系統的使用。研究介入前參與者乙有接受馬偕紀念醫院台北院區與振興醫院的語言治療，內容包括文字圖卡辨識、仿說片語與句子，以及在馬偕紀念醫院台北院區接受職能與物理治療，職能治療師也會訓練個案進行中文句子仿寫訓練。三、參與者丙：從表 3-2 簡明失語症測驗得知，參與者丙的非流暢型失語症嚴重程度為中重度以上。語言功能方面有命名困難，可以仿說句子與仿寫句子，但自發性的句子溝通與文字書寫有困難。平時多以身體語言、用手指示、發聲、單字、片語等方式來做基本溝通，不會主動與人互動，有時表情會顯現不耐煩。從表 3-3 羅氏認知功能評估得知，參與者丙的認知功能可勝任「圖文蘋果派」輔助溝通系統的使用，但認知功能為三位參與者中最差。研究介入前參與者丙有在馬偕紀念醫院台北院區接受語言治. 39.

(52) 療，內容包括文字圖卡辨識、仿說片語與句子，以及在馬偕紀念醫院台北院區接受職能與物理治療。表 3-2 研究參與者簡明失語症測驗結果參與者甲. 參與者乙. 參與者丙. 圖物配對. 12. 11.9. 12. 聽覺理解. 8.1. 6.8. 6.5. 簡單應答. 6.1. 6.4. 6.8. 口語敘述. 4.3. 3.1. 4.2. 語詞表達. 4.6. 2.9. 3.7. 閱讀理解. 7.5. 3. 2.9. 複誦句子. 5.8. 8.1. 9.9. 圖字仿寫. 12. 9.8. 10.1. 自發書寫. 4.4. 2.8. 3.2. 總平均分數. 7.2. 6.1. 6.6. 40.

(53) 表 3-3 研究參與者羅氏認知功能評估結果. 定向感、視覺知覺、空間知覺、動作運用、視覺動作組織、注意力及專. 參與者甲. 參與者乙. 參與者丙. 正常. 正常. 正常. 除了失語症問題造成圖片故事順序 A (3 分)、圖片故事順序 B (3 分) 皆比正常分數少 1 分外，其餘在分門別類、 ROC 無結. 除了失語症問題而造成圖片故事順序 A (3 分) 、圖片故事順序 B (3 分)皆比正常分數少 1 分外， ROC 無結構化(4 分)、. 只有分門別類(5 分)、 ROC 無結構化(5 分) 達到正常， ROC 結構化 (4 分)比正常少 1 分，圖片故事順序 A (2 分)、圖片故. 構化、 ROC 結構化、幾何圖形順序、邏輯問題，皆達到正常分數。. ROC 結構化(4 分)、幾何圖形順序(3 分)，皆比正常分數少 1 分；分門別類(3 分)、邏輯問題(2 分)，皆比正常分數少 2 分。經由一次的示範學習後，皆可. 事順序 B (2 分)、幾何圖形順序(2 分) 皆比正常分數少 2 分，邏輯問題(1 分)最差。探討部分原因除了參與者失語症問題外，主要照顧者表示參與者平時. 瞭解與完成。. 的算數等邏輯觀念就不好。經由一至兩次的示範學習後，皆可瞭解與完成。. 心度思考運轉. 41.

(54) 第三節研究工具. 研究前準備、研究進行與研究結束後各有不同的研究工具，逐一詳述如下：壹、研究前準備的研究工具一、病歷記錄：用來篩選個案是否為左側腦損傷性中風合併非流暢型失語症，視覺、視知覺、聽覺正常，情緒與行為穩定，無精神障礙。二、羅文斯坦職能治療認知評量 (Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment , 簡稱 LOTCA) ：此測驗是由職能治療師 Noomi Katz, Malka Itzkovich, Sara Averbuch, Betty Elazar 於西元 1989 共同編製。本研究使用版本的測驗內容包含定向感、視覺知覺、空間知覺、動作運用、視覺動作組織、思考運轉、注意力及專心度七個領域，共 26 題分測驗。主要評估大腦功能受損狀況及可能發生的認知能力限制。在信度方面，不同分測驗之間的施測者間信度係數為 .82 ~ .97，在內部一致性的信度係數方面，知覺領域的 Cronbach’s alpha 係數為 .87；視覺動作組織領域的 Cronbach’s alpha 係數為 .95；思考運轉領域的 Cronbach’s alpha 係數為 .85。在效度方面，用 Wilcoxon two-sample test 來比較， 42.

(55) 結果顯示所有分測驗對於病人組和控制組之間的區辨達到.0001 的顯著程度(Z 分數為 4.0 ~ 6.2 ) (Katz, Itzkovich, Averbuch & Elazar, 1989) 。顯示 LOTCA 是一個具備可接受的內部一致性、施測間信度、再測信度及區辨效度的測驗 (張彧, 2003) 。本研究用此評量篩選參與者的認知功能是否可勝任輔助溝通系統的使用。三、簡明失語症測驗 (Concise Chinese Aphasia Test, 簡稱 CCAT) ：是由鍾玉梅、李淑娥、張妙鄉、徐道昌以「台北榮總失語症測驗」為藍本，去蕪存菁重新編訂完成的測驗，包括簡單應答、口語敘述、圖物配對、聽覺理解、語詞表達、閱讀理解、複誦句子、圖字仿寫、自讀書寫等九個分測驗。計分採用 1-12 分，1 分代表最差，12 分代表最好，多向度記分系統記錄患者的反應，全面性評估患者的語言能力、進展、以及治療成效。簡明失語症測驗的再測信度與複本信度均達 .90 以上，以「波士頓失語症測驗－中文版」各分測驗為效標的同時效度均達 .63 以上，顯示簡明失語症測驗是相當可信而實用的失語症測驗 (鍾玉梅、李淑娥、張妙鄉、徐道昌，1998) 。本研究主要用此測驗來得知參與者在簡單應答、口語敘述、語詞表達、複誦句子、自發書寫分測驗的平均. 43.

(56) 得分是否皆在 7 分以下，或測驗總平均分數在 7 分以下，瞭解參與者的非流暢型失語症嚴重程度是否中重度以上 (鍾玉梅、李淑娥、張妙鄉，2003) 。四、社會網路 (social networks) 溝通調查 (communication inventory) ：是一非正式的問卷調查，主要用以蒐集參與者平常可能的溝通對象、溝通環境、溝通模式、溝通內容或目的等基本資訊 (Cook & Hussey, 2008) 。本研究的社會網路溝通調查內容，包括溝通對象、溝通地點 (場所)、溝通目的(內容)、重要性等級、使用的溝通方式五項(見附錄一)，由主要照顧者在介入前填寫，並由研究者與參與者及主要照顧者晤談，確認資料中模糊不清的地方。最後依據問卷調查與晤談資料，作為研究進行中所使用的三套「訓練、測驗與類化的溝通情境」溝通內容的設計參考。並依所需的溝通情境與內容，設計輔助溝通系統層級性互動連結的溝通版面與內容。依社會網路溝通問卷調查與晤談，三位參與者所蒐集到的資料結果歸納如下，其中每一句最多具備兩個目標名詞的原則來表示溝通內容。 (一) 參與者甲的社會網路溝通 44.

(57) 1. 溝通對象包括：老婆、女兒、孫子、親戚、朋友、客人、計程車司機、便利商店店員、菜市場小販、文具店店員、復健治療師。 2. 溝通地點包括：客廳、臥室、洗手間(廁所)、餐廳、陽台、捷運站、便利商店、文具店(書店)、菜市場、醫院、復健治療室、外面路上、外面餐廳、公車上、計程車上、音樂廳。 3. 使用的溝通方式：多以身體語言、用手指示、發聲、單字、片語與書寫來溝通。 4. 溝通句子的重要性等級： (1). 重要等級包括：你好棒我愛你、你好棒再說一遍、我想要打電話給女兒、我想去客廳吃藥、我想去廁所大便、我想去廁所小便、我想去外面散步、我想去外面運動、我想去公園散步、我想去公園運動、我想去醫院看病、我想去醫院做復健(職能治療、物理治療、語言治療)。. (2). 普通等級包括：我想要打電話給孫子、您好請等一下、老婆妳的電話、我要去客廳打電話、我想去客廳看電視、我要去陽台收衣服、我想去便利商店買報紙、我們搭捷運去逛街、我們搭捷運去淡水老街、我想去菜市場買菜、我想去菜市場買水果、我想去書店買記事本、我想去聽音樂會、我肚子餓早餐吃什麼、. 45.

(58) 我肚子餓午餐吃什麼、我肚子餓晚餐吃什麼、我想去外面吃飯、我們搭公車去那裡、我們搭計程車回家、請問現在幾點幾分。 (二) 參與者乙的社會網路溝通 1. 溝通對象包括：老婆、兒子、朋友、客人、便利商店店員。 2. 溝通地點包括：客廳、臥室、洗手間(廁所)、餐廳、自己店裡、便利商店、醫院、外面餐廳、公車站牌。 3. 使用的溝通方式：多以身體語言、用手指示、發聲、單字、片語來溝通。 4. 溝通句子的重要性等級： (1). 重要等級包括：您好請等一下、老婆妳的電話、我覺得不舒服、我覺得不舒服牙痛、你好有什麼事嗎、請等一下、老婆有客人、我要去客廳吃藥、我想去廁所大便、我想去廁所小便、我想要清潔牙縫需要牙籤(牙線)謝謝、我肚子餓早餐吃什麼、我肚子餓午餐吃什麼、我肚子餓晚餐吃什麼、我想吃飯、我想吃麵、我想吃水果。. (2). 普通等級包括：我想去客廳看電視、我要去臥室休息、我想去便利商店買東西、我想去公園散步、我想去公園運動、我想去醫院看病、我們搭火車去旅遊。. 46.

(59) (三) 參與者丙的社會網路溝通 1. 溝通對象包括：老公、女兒、復健治療師、理髮師。 2. 溝通地點包括：客廳、臥室、浴室、菜市場、外面路上、復健治療室、理髮院。 3. 使用的溝通方式：多以身體語言、用手指示、發聲、單字、片語來溝通。 4. 溝通句子的重要性等級： (1). 重要等級包括：我要去浴室洗澡、我想吃飯、我想吃麵、我想吃水果、我想去外面散步、我想去外面運動。. (2). 普通等級包括：我想去客廳看電視、我想去廁所大便、我想去廁所小便、我要去買寵物食品、我要去菜市場買菜、請幫忙我剪頭髮、請幫忙我蒸飯、我想去醫院做復健(職能治療、物理治療、語言治療)、我們搭公車回家。因為從每位參與者的社會網路溝通調查與晤談結果所獲得資料. 有限，參與者甲資料最多，參與者丙資料最少，不足夠讓每位參與者個別設計三套溝通情境(練習、測驗與類比)共 90 句的溝通句子。所以在溝通句子的設計考量中，將三位參與者與主要照顧者覺得重要與普通的溝通內容皆列入，並由研究者加入類似但不同於三位參與者與. 47.

(60) 主要照顧者的溝通情境句子，經過三位參與者的主要照顧者確認與同意後，篩選出列入練習、測驗與類比溝通情境的 90 句溝通句子，最後研究中，三位參與者皆使用同樣的三套溝通情境句子來進行。列入三套溝通情境的溝通句子，每套有 30 句溝通句子，每一句至少有包含一位參與者的主要照顧者認為重要與普遍的溝通句子，或研究者加入類似但不同於三位參與者與家屬的溝通情境句子，表的右上方註明甲、乙、丙或研究者，以打 V 表示由誰而來。結果如表 3-4、 3-5、3-6。在練習的溝通情境句子之中，以一般居家活動中的溝通內容為主，參與者甲與主要照顧者認為重要與普遍的溝通句子有 12 句，參與者乙與主要照顧者認為重要與普遍的溝通句子有 12 句，參與者丙與主要照顧者認為重要與普遍的溝通句子有 5 句，研究者加入類似的溝通情境句子有 10 句。在測驗的溝通情境句子之中，以外出活動的溝通內容為主，參與者甲與主要照顧者認為重要與普遍的溝通句子有 5 句，參與者乙與主要照顧者認為重要與普遍的溝通句子有 3 句，參與者丙與主要照顧者認為重要與普遍的溝通句子有 3 句，研究者加入類似的溝通情境句子有 20 句。 48.

(61) 在類比的溝通情境句子之中，以詢問意見的溝通內容為主，參與者甲與主要照顧者認為重要與普遍的溝通句子有 17 句，參與者乙與主要照顧者認為重要與普遍的溝通句子有 10 句，參與者丙與主要照顧者認為重要與普遍的溝通句子有 9 句，研究者加入類似的溝通情境句子有 8 句。最後三套溝通情境 90 句溝通句子之中，參與者甲與主要照顧者認為重要與普遍的溝通句子有 34 句，參與者乙與主要照顧者認為重要與普遍的溝通句子有 25 句，參與者丙與主要照顧者認為重要與普遍的溝通句子有 17 句，研究者加入類似的溝通情境句子有 38 句。以參與者甲認為重要與普遍的溝通句子最多，參與者丙最少。因為輔助溝通系統的溝通內容是以這些句子來設計，可能造成研究進行時參與者學習的動機不同，參與者甲的學習動機可能最好，參與者丙的學習動機可能最差。. 49.

(62) 表 3-4 練習的溝通情境句子 30 句練習的溝通情境句子. 甲. 你好棒我愛你. Ⅴ Ⅴ. 你好棒再說一遍. 乙. 丙. 研究者. Ⅴ Ⅴ. 我覺得不舒服我覺得不舒服牙痛. Ⅴ. 我想要打電話給兒子. Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ. 我想要打電話給女兒我想要打電話給孫子你好請等一下老公(或老婆)你的電話你好有什麼事嗎請等一下老公(或老婆)有客人. Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ. Ⅴ. 我要去客廳打電話. Ⅴ. 我要去客廳看報紙. Ⅴ Ⅴ. 我要去客廳看電視我要去客廳吃藥我要去臥室休息. Ⅴ Ⅴ Ⅴ. Ⅴ. Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ. 我要去臥室睡覺我要去臥室換衣服我要去臥室穿外套我要去臥室穿襪子. Ⅴ. 我要去浴室洗澡. Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ. 我要去浴室洗臉我要去浴室洗頭我要去浴室洗手我要去浴室刷牙. Ⅴ Ⅴ Ⅴ. 我要去廁所大便我要去廁所小便我要去陽台收衣服. Ⅴ Ⅴ. Ⅴ Ⅴ Ⅴ. 我要去買寵物食品. 50.

(63) 表 3-5 測驗的溝通情境句子 30 句測驗的溝通情境句子. 甲. 乙. 丙. 研究者. Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ. 我想去郵局寄信我想去郵局寄包裹我想去郵局領信我想去銀行存錢我想去銀行領錢. Ⅴ. 我想去便利商店買東西. Ⅴ. 我想去便利商店買報紙. Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ. 我想去便利商店買飲料我想去便利商店買礦泉水我想去超級市場買東西我想去超級市場買醬油我想去超級市場買鹽我想去百貨公司買東西我想去百貨公司買衣服我想去百貨公司買鞋子. Ⅴ Ⅴ. 我想去菜市場買菜我想去菜市場買水果. Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ. 我想去菜市場買魚我想去菜市場買豬肉. Ⅴ. 我想去書店買記事本. Ⅴ Ⅴ Ⅴ. 我想去書店看書我想去書店買書我想要聽音樂. Ⅴ. 我想去聽音樂會. Ⅴ. 我想去聽演講. Ⅴ Ⅴ. 我想要清潔牙縫需要牙籤謝謝我想要清潔牙縫需要牙線謝謝. Ⅴ. 請幫忙我剪指甲. Ⅴ Ⅴ. 請幫忙我剪頭髮請幫忙我蒸飯. 51.

(64) 表 3-6 類比的溝通情境句子 30 句類比的溝通情境句子. 甲. 乙. 丙. 我肚子餓早餐吃什麼. Ⅴ Ⅴ Ⅴ. Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ. Ⅴ Ⅴ Ⅴ. 我肚子餓午餐吃什麼我肚子餓晚餐吃什麼我想吃飯我想吃麵我想吃水果. 研究者. Ⅴ. 我想喝水. Ⅴ Ⅴ Ⅴ. 我想去外面散步我想去外面運動我想去外面吃飯. Ⅴ Ⅴ Ⅴ. 我想去外面看展覽. Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ. 我想去公園散步我想去公園運動我想去醫院看病我想去醫院做職能治療我想去醫院做物理治療我想去醫院做語言治療我們搭捷運去逛街我們搭捷運去淡水老街. Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ Ⅴ. Ⅴ. 我們搭火車去旅遊. Ⅴ. 我們搭公車回家. Ⅴ. 我們搭公車去那裡. Ⅴ. 我們搭公車去醫院. Ⅴ. 我們搭計程車回家. Ⅴ Ⅴ Ⅴ. 我們出國一起去旅遊我們出國一起去度假我們出國一起去日本. Ⅴ. 請問現在幾點幾分. Ⅴ Ⅴ. 請問今天日期請問今天星期幾. 52.