台北市某高中學生口腔衛生行為及其相關因素之研究
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(2) 台北市某高中學生口腔衛生行為及其相關因素之研究 學生：葉人芝. 指導教授：胡益進 博士. 摘. 要. 本研究目的在瞭解與探討高中學生口腔衛生行為及其相關因素。以 自編結構式問卷為工具，採分層集束抽樣方式，共得有效樣本441份，有 效回收率為98.9％。本研究主要發現如下： 一、研究對象口腔衛生知識整體而言，呈現中上程度，以二年級，且家 庭社經地位低的人有較高的口腔衛生知識。 二、研究對象口腔衛生態度整體而言，呈現中上程度的正向態度，會因 看牙醫經驗而心生警惕的人，其潔牙的態度較正向。 三、研究對象口腔衛生行為整體而言，呈現中上程度的正向行為，當家 人、導師、同學或朋友會提醒刷牙者，其青少年口腔衛生行為較好； 導師若會提醒且自身有刷牙習慣者其行為表現會較好；看過牙醫的 人不但會有較好的行為且會改善先前不良的刷牙習慣。 四、在研究對象口腔衛生行為預測中，社會人口學變項、口腔衛生知識 及口腔衛生態度等變項有顯著的預測力，其中以｢一年級｣、｢半年內 有看牙醫｣、｢看牙醫後有心生警惕｣、｢口腔衛生態度越正向｣影響力 最強，採取的口腔衛生行為也越好，總解釋力為23.7%。. 關鍵字：高中學生、口腔衛生知識、口腔衛生態度、口腔衛生行為 I.
(3) Oral Health Behavior and Related Factors for Senior High School Students in Taipei City Jen-Chih YEH. Abstract The purpose of this study was to realize and investigate the oral health behavior and related factors about Senior high students of one school in Taipei. The study was performed via stratified cluster sampling and structured questionnairs. The valid respondents are 441 (98％). The main findings were as follows： 1.The oral health knowledge of the subjects generally showed good degree, and the oral health knowledge of grade two, and lower family socioeconomic status had higher oral hygiene knowledge. 2.The oral health attitudes of the subjects showed good positivity, and the experience of visiting dentist may make the teeth cleaning attidue more positive. 3. The oral health behavior of the subjects showed good positive behavior. When family members, instructors, classmates or friends reminds brushing, the adolescent oral health behaviors become better. If their tutors have habit of brushing and remind the students, the behavior will become better. Those who visit dentists not only have better behavior but also improve the brushing habits. 4. In the study of oral health behavior prediction, the socio-demographic variables, oral hygiene knowledge and oral health attitude have significant predictive power.Among them “first grade”,”visiting the dentist within 6 months”,”alerthess after visiting dentist”,and “more positive oral hygiene II.
(4) attitude”were most influential and made subjects performing better oral hygiene behavior.The total explanatory power was 23.7%.. Key words：senior high school students, oral health knowledge, oral health attitudes, and oral health behavior. III.
(5) 誌. 謝. 教職對我來說是種志業，有幸能在從事教職多年後再次回到學校進 修，不僅在學識上獲得精進，並能將此廣泛的應用在教育工作現場，機 會彌足珍貴，也使我獲益良多。 時間過得很快，轉眼間即將畢業，回首這幾年來，面臨家庭、工作、 學業多頭燒，在努力想扮演好多重角色的情形下，過程甚是辛苦，幸而 有師長及同學的鼓勵和家人的支持砥礪，讓我能堅持到最後。感謝每一 位教導我的師長給予的指導，其中，最感激的莫過於我的指導教授—胡 益進教授，在研究生涯中一直耐心的鼓勵及指導，支持我走到最後，感 謝在論文口試時，葉國樑進教授和季麟揚教授給我很多建議與肯定，讓 我的研究能更加的完整，在此致上最誠摯的感謝。 感謝曾經幫助我的同學朋友們，於學理及觀念上的切磋砥礪，感謝 我的家人，時時勉勵與提醒，感謝我的寶貝佳潁與楷恩，每當疲累時你 們的乖巧可愛撫慰了我的心，讓我能振奮的繼續面對每一個挑戰，感謝 父母的培養撫育，讓我養成了堅毅不饒的個性，敦促我完成夢寐以求的 碩士學位；這一路雖然顛簸辛苦，行囊卻是飽滿充實，也增添一段美好 的生命里程，謹以此論文獻給我敬愛的父母和我的家人。 葉人芝 謹誌 民國一○三年六月. IV.
(6) 目 摘. 次. 要...................................................................................................... I. ABSTRACT .................................................................................................. II 誌. 謝................................................................................................... IV. 目. 次..................................................................................................... V. 表 目. 次................................................................................................ VIII. 圖 目. 次................................................................................................... IX. 第一章 緒論....................................................................................................1 第一節 研究動機與重要性 ......................................................................1 第二節 研究目的 ......................................................................................4 第三節 研究問題 ......................................................................................4 第四節 研究假設 ......................................................................................5 第五節 名詞操作型定義 ..........................................................................5 第六節 研究限制 ......................................................................................8 第二章 文獻探討 ...........................................................................................9 第一節 台灣青少年口腔衛生現況 ..........................................................9 第二節 口腔衛生行為之探討 ................................................................10 第三節 口腔衛生行為與其相關變項關係之探討 ................................24 第四節 知識、態度與行為模式在口腔衛生上的應用 ........................30 第三章 研究方法 .........................................................................................41 V.
(7) 第一節 研究架構 ....................................................................................41 第二節 研究對象 ....................................................................................42 第三節 研究工具 ....................................................................................43 第四節 研究程序與步驟 ........................................................................47 第五節 資料處理與分析 ........................................................................49 第四章 結果與討論 .....................................................................................51 第一節 研究對象社會人口學分佈情形 ................................................51 第二節 研究對象口腔衛生知識、態度與行為之現況分析 ................63 第三節 研究對象社會人口學與口腔衛生知識、態度與行為之差異性 分析 ..........................................................................................................72 第四節 研究對象衛生口腔知識、態度與行為之關係 ........................77 第五節 研究對象口腔衛生行為預測變項之探討 ................................78 第六節 討論 ............................................................................................82 第五章 結論與建議 .....................................................................................91 第一節 結論 ............................................................................................91 第二節 建議 ............................................................................................92 參考文獻........................................................................................................94 一、中文部分 ..........................................................................................94 二、英文部分 ........................................................................................102. VI.
(8) 附錄一 問卷內容效度評鑑之專家效度名單 .........................................107 附錄二 致問卷內容效度考驗專家函 .....................................................108 附錄三 致問卷內容效度考驗專家之研究計畫摘要 ............................. 110 附錄四 正式問卷 ..................................................................................... 112. VII.
(9) 表. 目. 次. 表 2-1-1 刷牙方式、動作及其優缺點 ...................................................... 18 表 3-3-1 教育程度與職業等級 .................................................................. 46 表 3-3-2 家庭社經地位等級表 .................................................................. 46 表 4-1-1 研究對象社會人口學變項分佈表 .............................................. 58 表 4-2-1 研究對象口腔衛生知識統計表 .................................................. 64 表 4-2-2 研究對象口腔衛生態度單題描述統計 ...................................... 68 表 4-2-3 口腔衛生行為單題描述統計 ...................................................... 71 表 4-3-1 研究對象社會人口學變項與口腔衛生知識之差異性檢定 ...... 74 表 4-3-2 研究對象社會人口學變項與口腔衛生態度之差異性檢定 ...... 75 表 4-3-3 研究對象社會人口學變項與口腔衛生行為之差異性檢定 ...... 76 表 4-4-1 研究對象口腔衛生知識、口腔衛生態度與口腔衛生行為總得分 間之相關係數................................................................................................ 78 表 4-5-1 虛擬變項轉換表 .......................................................................... 80 表 4-5-2 影響口腔衛生行為之共線性診斷表 .......................................... 81 表 4-5-3 研究對象社會人口學變項、口腔衛生知識及口腔衛生態度對口 腔衛生行為複迴歸分析表 ........................................................................... 82. VIII.
(10) 圖. 目. 次. 圖 3-3-1 研究架構圖 .................................................................................. 41. IX.
(11) 第一章 緒論 本章節主要是依據先前研究為基準所引發的研究動機來產生研究目 的與問題，進而加以設立研究假設並進行。內容主要分成六節，分別為： 第一節、研究動機與重要性；第二節、研究目的；第三節、研究問題； 第四節、研究假設；第五節、名詞操作型定義；第六節、研究限制。. 第一節 研究動機與重要性 口腔為人體消化吸收過程的第一站，只有讓我們每日所食能被身體 充分消化和吸收，才能擁有健康的身體，人生才有意義。口腔一旦出了 問題，不但身受病痛之苦，影響外表的美觀、語言的表達、人格的發展， 更會因此而影響身體對食物的消化和吸收，進而直接影響到身體的健康！ 美國公共衛生署 2000 年的口腔政策報告，強調口腔健康不僅是牙齒健康， 而是全身健康的一部分。而 WHO 在 2003 年亦指出口腔疾病是一項重要 的公共衛生議題，並指出齲齒與牙周病一直是全球口腔健康的兩大負擔。 其對個人、家庭及社會都造成相當大的影響，包括疼痛、受苦、功能不 良與降低生活品質等。 口腔疾病的特性是隨時間慢慢進展、累積而變為複雜。可影響進食 方式及社交生活，發病時極疼痛，治療成本很高，但大部分口腔疾病是 可以預防的。行政院衛生署國民健康局於西元 1990 年開始，將餐後潔牙、 口腔保健飲食、定期口腔健康檢查、氟化物的使用四大要點納入口腔保. 1.
(12) 健政策中，並全面擴大推廣學童的潔牙活動，辦理午餐後刷牙、教導正 確使用牙線、及舉辦年度潔牙觀摩、潔牙比賽、國小學童定期口腔檢查 等方式，並於西元 1993 年開始將推廣餐後潔牙定為口腔保健工作主要內 容之一(引自張艷鈴，2001)。衛生署於 1993 年結合牙醫師公會全國聯合 會開始舉辦潔牙觀摩。教育部更於 2002 年從行政院衛生署接手國小學童 餐後潔牙的推動工作，全面推動國小學童含氟水漱口防齲計畫。2006 年 起，為順應 WHO 推動健康促進學校議題，教育部與衛生署改以學校健 康促進模式推動校園口腔健康。加上國內現行法律，如口腔衛生法、學 校衛生法、學生健康檢查實施辦法等中都可見到對於口腔衛生的相關規 定。口腔健康的對國人的重要性由此可見。 教育部自 2001 年開始推動「學校健康促進計劃」，全面推動學齡前 期至國中學生的口腔衛生教育活動，然而高中職的青少年，口腔衛生教 育相關課程及推廣活動卻未持續推廣，致使口腔衛生教育活動成效無法 務實，青少年時期是培養與持續正確預防保健行為的關鍵階段，若能有 效控制管理青少年階段影響預防保健行為的相關因素，提供支持性環境 並降低負面影響因素，可使預防保健行為發揮更大功效(呂佩霖，2006)。 行政院衛生署國民健康局九十四與九十五年度台灣地區兒童及青少 年口腔狀況調查研究報告指出：國內 6-18 歲年齡層兒童及青少年齲齒 率雖大幅降低，但對口腔衛生缺乏預防保健的概念，口腔保健的知識、. 2.
(13) 態度和行為不足。2007年余慧蓉對東部地區兒童及青少年所作之研究中 顯示，研究對象中國小學生午餐後有潔牙的百分比為43.95﹪，而國高中 學生午餐後有潔牙的百分比為10.18﹪。而黃淑真、陳弘森、黃純德等人 (2007)對台灣中部地區兒童及青少年所做的研究也顯示，研究對象中6-12 歲學童在學校吃完午餐後有潔牙的百分比為73.68﹪，12-18歲青少年午 餐後潔牙的百分比則為8.84﹪。李金蘭(2007)對台灣北部地區兒童及青少 年所做的研究更顯示出，12-18歲青少年午餐後潔牙的百分比則為8.06﹪。 可見得國、高中職學生潔牙狀況相較於國小來的不理想。 台灣學生面臨課業壓力、父母、師長的期勉以及同儕的競爭，再加 上現今社會價值中升學主義掛帥，口腔衛教相對的就不是學習養成的重 點。維護口腔衛生和美觀是長期不可間斷的工作，盡早養成正確及有效 的口腔保健有助於一生的口腔健康與美觀。所以必須加強青少年口腔衛 生知識，促進正向態度以培養良好的口腔衛生行為和態度，進而增進其 口腔之健康。青少年行為的分析，可從是否要採取行動方向去著手，以 此為基準可發現態度往往是決定是否要採取行動的重要關鍵因子，而知 識往往是決定態度的重要因素，而口腔保健行為亦是如此。 本研究主要針對高中時期之青少年，期望找出口腔衛生行為的重要 因子，除了統合先前的研究外，本篇研究希望能發現先前研究所忽略的、 未重視的，以及未做出結果等等的重要關係變項，以此作為日後相關研. 3.
(14) 究的參考，並發展出具有意義的成效指標，來補足台灣高中職青少年口 腔衛生行為所缺乏的部分，進而提升所有青少年的生活品質。. 第二節 研究目的 本研究擬探討台北市某高中學生不同口腔衛生行為及其相關因素， 依照研究動機與其重要性，所歸納的研究目的主要目的有下列三項，分 述如下： 一、瞭解研究對象社會人口學變項、口腔衛生知識、態度與行為的現況。 二、瞭解研究對象社會人口學變項、口腔衛生知識、態度與行為的相互 關係。 三、探討研究對象社會人口學變項、口腔衛生知識與態度對口腔衛生行 為的影響力。. 第三節 研究問題 根據本研究所列出的目的，本研究待答問題如下： 一、研究對象的背景因素分布情形對口腔衛生的知識、態度與行為的預 測力如何？ 二、研究對象對口腔衛生知識、態度與所採取的行為為何？ 三、研究對象口腔衛生的知識、態度與行為是否因個人背景不同而不 同？ 四、研究對象口腔衛生的態度與行為是否因口腔衛生知識的不同而不. 4.
(15) 同？ 五、研究對象口腔衛生的行為是否因口腔衛生態度的不同而不同？ 六、研究對象的背景因素、對口腔衛生的知識與態度對口腔衛生行為的 預測力如何？. 第四節 研究假設 根據上述的研究目的以及依照研究目的所發展的研究問題，提出本 研究欲驗證的假設如下： 一、研究對象的口腔衛生知識、態度與行為會因個人背景不同而有所差 異。 二、研究對象的口腔衛生態度、行為會因知識的不同而有所差異。 三、研究對象的口腔衛生行為會因態度的不同而有所差異。 四、研究對象的背景因素、對口腔衛生的知識與態度對口腔衛生行為有 顯著的預測力。. 第五節 名詞操作型定義 本研究有關之為了讓本研究內容所提到的名詞意義明確，故在此加 以定義及解說內容的名詞之操作型定義如下： 一、高中學生（higher school adolescent）：我國行政院青少年事務促進 委員會在參考各部會意見，以及對學制、各種相關法律做一整體考 量後，將「12-24歲」定為適切的青少年年齡界定（行政院青年輔導. 5.
(16) 委員會，2005），而高中學生指目前就讀10到12年級，亦即15到17 歲的青少年。 二、社會人口學因素： (一) 性別：學校屬性為男校，故以男生為主。 (二)年級：分為高中一、二、三年級。 (三) 家庭社經地位（Family socioeconomic status）：本研究主要根據1957 年Hollingshead所提出能夠代表社會地位指7數的兩因素，分別是教 育程度與職業類別。家庭社經地位指數則是以與青少年同住的父母 親（或其他主要照顧者）的教育程度及職業類別分別加乘並合併得 之，再將41~55分者稱為高家庭社經地位、30~40分者稱為中家庭社 經地位、11~29分者稱為低家庭社經地位。 三、青少年同儕（adolescent peer）：根據韋氏大辭典(Merriam-Webster Online Dictionary，2010)的定義，同儕意指「與別人有相同立足點者， 尤其是年齡、年級或者地位隸屬於同一社會團體者」。而在劍橋字 典(Cambridge Advanced Learner’s Dictionary，2009)中對同儕的定義 是「在一個團體中之個人，其年齡或社會地位或能力與此團體中的 其他人程度相等」。本文所指同儕，乃是指與青少年具有地位、能 力、價值觀、年齡等的相近熟悉及互動的關係者（陳德嫺，2009）。 四、口腔衛生知識（oral health knowledge）：指研究對象對一般口腔衛. 6.
(17) 生相關知識了解的程度多寡，以自編問卷測量，得分越高表示受試 者口腔保健知識越好，可分類為： (一) 口腔保健維護：牙齒的構造、發育及功能、正確潔牙及飲食習慣的 相關知識、如何維護口腔的清潔、口腔的主要功能等知識方面的內 容(蘇若蘭、楊奕馨、曾筑瑄、謝天渝，2006；廖美蘭、楊奕馨、謝 天渝、鄭增鎰，2008）。 (二) 常見口腔疾病原因及對應措施之認知：形成齲齒的成因、預防齲齒 的發生(范群忠，2009)。 五、口腔衛生態度（oral health attitudes）：指研究對象個人對從事維護 口腔衛生行為與牙齒保健的態度，態度是指個體對人、對事、對周 遭所持的一種具有持久性與一致性的傾向。而這種傾向可由個體的 外顯行為推測(張春興，1986）。而個體的外顯行為可見於其維護口 腔保健態度、潔牙態度、使用口腔清潔用品態度（黃淑真等人，2007； 蘇若蘭等人，2006）及便利性（楊淑苓、葉國樑，2003）。 六、口腔衛生行為（oral health behavior）：指所採取與口腔健康相關的 行為，而這些行為也必須被認為可影響齲齒的形成。口腔衛生行為 對於口腔的影響，可分成口腔的危害行為與口腔的保護行為，口腔 危害的行為指過去一星期內甜食使用次數吃含糖點心與零食的天數， 而口腔的保護行為指每日刷牙次數與時間、每日牙線使用次數與時. 7.
(18) 間、是否使用貝氏刷牙法、氟化物使用狀況以及定期口腔檢查習慣 等行為（蘇若蘭等人，2006）。. 第六節 研究限制 本研究有下列限制： 一、本研究採問卷施測，屬橫斷式調查研究，在因果關係的推論上無法 提供明確的證據。 二、本研究調查採自填式問卷方式調查，研究對象填答之認真程度與真 實性，可能會影響研究調查的結果。 三、本研究採問卷方式施測，屬於事後回憶，研究者可能會因回憶誤差 造成填答結果偏差。 四、本研究所測得的口腔衛生習慣及其他有關變項之資料，僅限於本研 究工具所涵蓋的範圍。. 8.
(19) 第二章 文獻探討 本章節主要是描述口腔知識、態度與採取行為的關係，以及國內口 腔衛生概況。內容主要分成五節，分別為：第一節、台灣青少年口腔衛 生現況；第二節、口腔衛生行為之探討；第三節、社會人口學變項與口 腔衛生行為關係之探討；第四節、知識、態度與行為模式及其應用；第 五節、知識、態度與行為模式在口腔衛生上的應用。. 第一節 台灣青少年口腔衛生現況 口腔衛生習慣的養成，對健康的影響非常重大，且與日常生活息息 相關，越早進行越好。觀念的建立，及習慣的養成並非一朝一夕所造成， 必循序漸進，反覆重申，始能生效。 公元 2000 年行政院衛生署國民健康局對於台灣 6-18 歲口腔狀況普 查報告中指出：恆齒部份於 15 歲是一個重要年齡層，此時口腔中大多數 的牙齒已暴露在口腔環境中 6-9 年了。且高中生之牙周狀況也有較多病 變。13 歲至 18 歲我們不再估算 DMFT，因為有乳齒者太少。13 歲之 DMFT 為 3.94，蛀牙率 80.79％，15 歲之 DMFT 為 5.03，蛀牙率 88.77％，18 歲人口之 DMFT 達 6.01，蛀牙率為 86.59％(行政院衛生署國民健康局， 2008)。 恆齒齲齒缺牙充填指數（DMFT） ：為decayed, missing, filled, teeth 四 個英文單字的縮寫，其各自的意涵如下：. 9.
(20) D：表示蛀牙。包括有蛀牙及填補後又蛀牙之牙齒。 M：在30歲以下之人口指的是因蛀牙而失去的牙齒（missing）。 F：已填補且填補完無法預測是否會再次蛀牙的牙齒。 T：表示恆牙牙齒顆數。 每人恆齒之齲齒、缺牙、已填補、假牙總數 總人數 每人恆齒之齲齒、缺牙、已填補、假牙總數 總人數. 齲齒(盛行)率 = 齲齒填補率 =. 至少有一顆齲齒者總數 ╳. 總人數. 100%. F DMFT. （行政院衛生署國民健康局，2008） 國健局於西元 2005 與 2006 年科技研究發展計畫中針對台灣地區兒 童及青少年口腔狀況調查結果顯示：恆牙 15-17 歲平均 DMFT 指數分 別為 4.52、4.72 與 5.14；恆牙齲齒率分別為 57.80%、51.94%與 50.69%。 性別、年齡、家中孩子數、飲料與甜食的喜好、飲食習慣、潔牙次數與 時機、定期檢查與否、口腔健康知識與態度，都與齲齒有顯著性相關。. 第二節 口腔衛生行為之探討 不論男女，隨著年齡增加，齲齒盛行率逐漸升高。林麗芳（1999） 提出，齲齒發生的原因主要是與飲食習慣，口腔清潔工作不佳有關，加 強口腔保健知識與行為及氟化物的使用，牙刷、牙線正確使用是最佳預 防方法。陳弘森、黃純德、蕭思郁、嚴雅音、楊奕馨、詹嘉一、邱耀章、. 10.
(21) 蔡宗平、陳俊志、吳青樺、紀乃智、王宏欽、戴怡佳、洪雅欣、林妤珊、 王乃亭、劉秀月等人(2007)分析餐後潔牙行為卻發現國、高中生 63.48％ 會以漱口來替代潔牙，30.53％無潔牙動作。齲齒是一個多重病因的疾病， 且牽涉到個體的生活環境及生活形態，所以應該暸解各種齲齒型態的嚴 重性，及對個體的影響，再以『人的差異』為預防保健觀念的出發點， 深入個體差異的問題核心，找出有效的阻斷預防方法。 蔡媖媖（2004）指出，口腔衛生教育的目的不外有四點：一、牙菌 斑控制；二、降低齲齒率；三、改變飲食習慣；四、增進口腔衛生知識 及態度。其中知識和態度的改變最易達成，效果最好，平均可增加20.1 ﹪知識改變量及4.6-7.5﹪的態度改變量；牙菌斑控制改變的效果很小， 大約可降低牙菌斑指數0.37（95﹪CI＝-0.29-0.59） ；態度的改變則是短暫 的；而在改變飲食習慣與行為方面，則相關文獻較少，且效果較不明確。 Hong YC, Chang CK, Duh FG and Knutson JW等人1979研究顯示，刷 牙習慣與家庭特性有明顯相關，父母或兄弟姊妹有良好刷牙行為的家庭， 刷牙頻率較高。Asher RS, Kuster CG, Moyer IN, Boyd DW(1986)等人及 Bullen C, Rubenstein L, Saravia ME, Mourino AP(1988)於相關研究中提出 於日常生活中，母親通常是與兒童接觸最頻繁的重要照顧者，所以在兒 童相關研究中有許多母親因素被提出：包括年齡、教育程度、職業、經 濟程度、口腔知識、對口腔保健的態度、刷牙習慣等。由國外研究更發. 11.
(22) 現，除了潔牙習慣、飲食習慣、居住地、照護者觀念態度及家庭背景， 是影響齲齒的危險因子外，還包括社經地位、社會文化、大眾傳播媒體 等(Granath L, Cleaton-Jones P, Fatti P, Grossman E.，1991；Tu YK, Jackson M, Kellett M, Clerehugh V.，2008)。Al-Malik MI, Holt RD, Bedi R (2001) 的研究可發現齲齒及其他口腔疾病的罹患率在低社經程度的家庭中普遍 偏高。Waldman HB (1995)的研究也指出母親的教育程度越高，兒童罹患 齲齒的經驗愈低。此外，齲齒亦會因牙齒氟化物之接觸、牙科醫療服務 之可近性與品質、民眾就醫之習慣等，而受到影響。Robin M.Davies,Gill M Davies.(2005)提出口腔衛生行為可由兩方面測量：一、刷牙的時間與 方式：建議刷牙時盡可能的重複清潔可接觸到的牙齒面，尤其以咬合面 的清潔最為重要；二、刷牙的頻率：建議一天至少兩次刷牙並使用含氟 牙膏，以維持良好的牙齦健康。 國健局於西元2005與2006年科技研究發展計畫中針對台灣地區兒童 及青少年口腔狀況調查(2007)發現：國高中生之口腔健康狀況雖比五年 前全國調查的資料有所進步，但齲齒的情況仍不樂觀。此乃因國高中生 並無含氟漱口水及餐後潔牙計畫的推動，再加上國高中生課業壓力日益 增加，以及反叛期的抗拒心理，所以對國小時所養成的習慣，可能會產 生有排斥現象，以致造成口腔健康狀況反而惡化的情形。且國高中生正 處於成長發育期，所以對飲食營養質量的需求極大，除了正餐以外，零. 12.
(23) 食的需求也相對增加，同時潔牙行為相對減少，易有齲齒的發生。再加 上其課業壓力較大，因此會忽略正確的潔牙，故可以採用替代刷牙的潔 牙方法，諸如嚼食木糖醇口香糖等。而在家長方面，家長著重多元學習， 對於學生健康促進認知缺乏注重，養成正確潔牙習慣不易落實，端賴學 校衛生教育，無法有效建立學童自我照顧的觀念。除應對家長宣導口腔 保健與定期檢查的重要性外，家長也應該以身作則並督導孩子的潔牙行 為。 呂佩霖(2006)指出，若以探討青少年口腔行為來說，一般均會調查 及觀察的指標行為包含了：刷牙次數、牙線使用、漱口水使用、甜食攝 取及定期口腔檢查等項目，而青少年齲齒等的口腔衛生預防方法，最常 著手也在於「行為」的改變與建立，以下內容為口腔衛生行為的相關探 討： 一、每日刷牙、牙線使用的次數與時間 刷牙行為確實與否是口腔衛生的清潔最基本的方式之ㄧ，早期台灣 學童與青少年齲齒盛行率逐年快速成長，為解決該問題便開始大力推廣 一系列餐後潔牙活動，不論是學齡前兒童、學齡期兒童、青少年、成年 人及老人等均強調刷牙的重要性，但可惜成效並不如預期。為解決此問 題，研究人員更加深入研究刷牙行為的相關因素，吳秀英、賴辛癸、張 粹文、林宇旋、洪百薰、蕭美玲（2008）研究發現，由2001年至2005年. 13.
(24) 國人口腔保健行為在每日至少潔牙2次、每日平均刷牙次數、使用口腔清 潔用品之比率皆有進步，但其睡前刷牙之比率卻仍不到7成。陳弘森等人 （2007）研究調查發現，66.15%青少年每天刷牙2 次，主要是於早晨起 床後與晚上睡覺前刷牙，而不論是國小學童或是國高中青少年使用牙線 或牙線棒的比例都不超過3％，而諸如午餐後、吃完甜食後潔牙等正面的 口腔衛生行為卻無法實際去反映齲齒數的減少。周志銜、何清松、邱耀 章、藍孚仁、陳俊凱、劉育能（2004）更建議學校應增加潔牙校隊人數， 或將校隊訓練課程的內容提供給每位學童，提高學童的活動參與情形， 進而改善學童在口腔保健方面的表現，並應調整學童作息時間以利於餐 後潔牙運動的長期推行。依據國民健康局2005年「台灣地區國民健康促 進知識、態度與行為調查」顯示關於口腔保健行為之潔牙習慣，24.6% 的國人晚上睡覺前無潔牙習慣，其中男性為31.17%，女性17.8%。刷牙 次數，平均潔牙次數約1.87次，其中女性(2.0次)略高於男性(1.7次)。 但也有相關研究指出，刷牙並非只要有採取「刷牙行為」就會有成 效，而是還必須考量到每日刷牙的「次數」以及每次刷牙的「時間」。 馬子嬌、謝天渝、楊奕馨（2003）研究顯示，影響口腔健康狀況的重要 相關因素有年齡層、職別、刷牙方法、刷牙次數、定期看牙醫及吸菸， 尤其是研究結果顯示刷牙次數愈少、年齡愈大及有吸菸的人牙周病罹患 隨著上升。Amin TT,Al-Abad BM.（2008）指出，母親的職業背景、家. 14.
(25) 庭狀況和包含刷牙次數多寡在內的理想口腔衛生習慣，可以預防學童齲 齒的發生。余慧容等人（2008）研究也指出，學童每天刷牙1次比每天刷 牙3次及3次以上者的齲齒齒數及齲齒經驗指數高。若每日刷牙次數越多、 每次刷牙超過3分鐘，口腔狀況也會較好（周志銜等人，2004）。 相關研究陸續發現，若刷牙時，配合牙線的使用與否，以及每日牙 線的使用時間、使用次數均會影響到預防齲齒的成效。劉佳幸、施文宇 （2005）研究結果顯示出氟化物、牙線的使用、嚼食木糖醇口香糖等能 有效預防齲齒。Brothwell, Ghiabi（2009）研究分析顯示，年齡、刷牙和 使用牙線的頻率多寡對口腔疾病的影響顯著。Macgregor, Balding & Regis (1998)研究結果指出，在12-16歲的青少年中，牙線的使用頻率隨著 年齡的增長而增加，且牙線的使用與如廁後洗手、洗澡以及性別呈正相 關；另外還在8年級和10年級發現吸菸者使用牙線頻率略高於非吸菸者； 且性別也影響了牙線的使用觀念，男性認為使用牙線是為了身體健康， 而女性則是認為使用牙線是為了讓牙齒更潔淨。 二、刷牙方式 刷牙與否為保持口腔清潔之要件，為了能徹底的刷淨牙齒，以達到 口腔保健的最佳功效，正確的刷牙方式是不可或缺的。在許多研究中也 顯示出，是否能夠以有效的方式刷牙是口腔保健的重要關鍵，然而，刷 牙方式有許多種，有些方式既有效又方便，值得介紹與推廣，每一種方. 15.
(26) 式有它一定的特點，也僅適用於不同年齡和不同個體情況。許多人習慣 採用的橫刷法弊病較多，但如予以改進，也可變成一種較好的刷牙方法。 任何一種好的刷牙法應當簡單易學，清潔牙齒效果好，不損傷牙體和牙 周組織。 在台灣，目前以行政院衛生署國民健康局在2006年所公佈的貝氏刷 牙法（Bass method of brushing）為目前最為推廣的刷牙法。而Zhang, Sha, Cao（2005）研究中也建議應推廣使用貝式刷牙法，因其在牙菌斑的消 除效果上比縱向刷牙法效果較好，尤其是牙齒與牙齦交接面。 Poyato-Ferrera, Segura-Egea, Bullón-Fernández（2003）研究結果發現，貝 氏刷牙法比一般刷牙法還能明顯有效的消除牙齦面、頰面、舌頭面等地 方的牙菌斑。蘇若蘭等人（2006）研究結果顯示，教學活動介入後，使 用貝氏刷牙法的實驗組學生，與一般刷牙法的對照組學生加以比較，可 以發現實驗組學生牙菌斑堆積指數明顯較對照組學生低（p=0.0507）。 這些研究結果均顯現出，是否正確的使用有效的刷牙方式，為預防口腔 衛生疾病的不可或缺的重要因素。 從台灣早期推廣刷牙開始，就已經陸續使用過各種不同的刷牙方式， 為的就是期望能發現對台灣青少年而言最適當的刷牙法。雖然國內在學 齡期以及學齡前期兒童大力推廣宣導貝氏刷牙法，但實際在某些青少年 卻某些因素而採行其他刷牙方式，故在此將目前常用的刷牙法整理出以. 16.
(27) 下8種，其中以前4種為最常見刷牙方式（范群忠，2010）： (一) 貝氏刷牙法(Bass method)：刷毛朝牙根尖接觸牙齦深入牙齦溝內並 與牙面呈45度角，微用力前後短距離來回刷。 (二) 橫擦刷牙法(Horizontal scrub method)：刷毛與牙軸呈90度角接觸， 往返橫刷。 (三) 馮尼氏刷牙法(Fones method)：刷毛與牙面呈90度角，頰側做大圓形 運動，舌側水平前後運動。 (四) 生理刷牙法(Physiological)：將刷毛與牙面接觸，刷毛頂端指向牙冠 處，由牙冠向牙齦弧形輕刷，類似咀嚼纖維性食物對牙面的摩擦動 作。這種方法能清潔牙面和刺激牙齦組織的血液循環。增進牙周組 織健康。 (五) 旋轉式刷牙法 (roll method)：從牙齦往牙冠方向旋轉刷。刷前牙唇 面、後牙頰面和後牙舌齶面時，牙刷毛束的尖端朝向牙齦，即上牙 朝上，下牙朝下。牙刷毛與牙面呈45度角，將牙刷朝冠向做小環形 旋轉運動，順牙縫刷洗。刷前牙舌齶面時，牙刷毛束尖直接放在牙 齒的舌齶面，上牙向下拉，下牙向上提，刷後牙咬合面時將牙毛放 在咬面上，前後來回刷。 (六) 史迪門氏刷牙法(Stillman's method)：刷毛朝牙根尖，呈45度角，放 置牙齦與牙頸部，向牙冠部顫動，半旋轉刷下，可按摩牙齦、清潔. 17.
(28) 齒間。 (七) 查特氏刷牙法(Charter's method)：刷毛朝牙冠部，與牙表面呈45度角， 小幅環形振動，朝牙根方向刷下，較難學習，可按摩牙齦、清潔齒 間。 (八) 溝內刷牙法(Intrasulcular method）：刷毛朝根尖，與牙面呈0～45度 角，毛尖伸入牙齦溝，前後輕微運動或圓圈式運動，刷毛向咬合面 半旋轉刷下，綜合貝氏刷法及旋轉法優點如表。. 表 2-1-1. 刷牙方式、動作及其優缺點. 刷牙法. 刷牙方式. 刷牙動作. 優缺點. 貝氏刷牙法. 刷毛朝牙根尖，接觸牙 微用力前後短距離來. 可按摩牙齦，清潔. (Bass method). 齦深入牙齦溝內並與 牙面呈 45 度角 刷毛與牙軸呈 90 度角 接觸. 回震動的刷. 齒間. 往返橫刷. 牙齦按摩，牙齦上 菌斑清除. 刷毛與牙面呈 90 度角. 頰側做大圓形運動， 舌側水平前後運動. 可按摩牙齦，清潔 牙齦上菌斑。易 學、可避免傷害牙 齦. 將刷毛與牙面接觸，刷 由牙冠向牙齦弧形輕 毛頂端指向牙冠處 刷，類似咀嚼纖維性 食物對牙面的摩擦動 作 刷毛朝牙根尖，呈 45 向牙冠部顫動，半旋 度角，放置牙齦與牙頸 轉刷下。 部 刷毛朝牙冠部，與牙表 小幅環形振動，朝牙 面呈 45 度角 根方向刷下. 能清潔牙面和刺 激牙齦組織的血 液循環。增進牙周 組織健康 可按摩牙齦、清潔 齒間. 橫擦刷牙法 (Horizontal scrub method) 馮尼氏刷牙法 (Fones method). 生理刷牙法 (Physiological). 史迪門氏刷牙 法(Stillman's method) 查特氏刷牙法 (Charter's method). 18. 較難學習、可按摩 牙齦、清潔齒間.
(29) 表 2-1-1. 刷牙方式、動作及其優缺點(續 1). 刷牙法 旋轉式刷牙法 (roll method). 溝內刷牙法 (Intrasulcular method）. 刷牙方式. 刷牙動作. 優缺點. 從牙齦往牙冠方向，刷 前牙唇面、後牙頰面和 後牙舌齶面時，牙刷毛 束的尖端朝向牙齦，即 上牙朝上，下牙朝下。 刷前牙舌齶面時，牙刷 毛束尖直接放在牙齒. 旋轉刷，牙刷毛與牙 面呈 45 度角，將牙刷 朝牙冠方向做小環形 旋轉運動，順牙縫刷 洗。. 易學習、可清潔牙 齦上菌斑，並作牙 齦按摩，但齦溝位 能清潔到. 的舌齶面，上牙向下 拉，下牙向上提，刷後 牙咬合面時將牙毛放 在咬面上，前後來回 刷。 刷毛朝根尖，與牙面呈 前後輕微運動或圓圈 0～45 度角，毛尖伸入 式運動，刷毛向咬合 牙齦溝 面半旋轉刷下. 綜合貝氏刷法及 旋轉法優點。. 綜觀以上研究顯示，貝氏刷牙法為目前國內外學者最推薦刷牙法， 而國內的中華民國牙醫師公會、社區牙醫學會、家庭牙醫學會等則基於 貝氏刷牙法與其他刷牙法相較之下，更加的簡單、好記又有效率，雖然 不是可以刷最乾淨的刷牙法，但是卻是目前最好推廣的刷牙法，因此於 近年來對於學童到青少年（6~18歲）推薦此刷牙法，亦能適用於一般大 眾（胡益進等人，2007）。 三、氟化物使用狀況 氟化物為對抗齲齒最有效的元素之一，近年來逐漸被廣泛用於日常 生活中，許多研究顯現出氟預防齲齒的效果，最早的研究始於著重於飲 水中含氟、氟及齲齒的關係，在20世紀下半，轉而致力於含氟牙膏及漱 19.
(30) 口水的發展和評估，再更進一步到飲水加氟及其衍生物，如食鹽加氟及 牛奶加氟、氟漆等，其降低齲齒率的效果主要在對牙齒的局部作用 (Featherstone1,1999)，氟能預防齲齒的機轉在於，當齲齒進行的過程中， 氟會：(一)幫助磷酸鈣沈澱、促進牙釉質再礦化、(二)抑制牙釉質去礦化、 (三)抑制細菌分裂及減少其細胞外多醣類合成，另一方面氟化物還會改 變牙齒環境發生酸性物質的能力，來減低細菌的破壞能力。當氟高濃度 時，亦有對抗鏈球菌的殺菌作用（孫曼漪，2006）。在本文中所提到有 關氟化物的部分，指的是是否使用含氟漱口水、含氟牙膏，或是在牙齒 上有塗氟等保護牙齒的行為。 陳麗麗等人（1998）研究報告建議欲有效降低學童齲齒之發生，應 考慮增加學童攝取較高氟之含量來保護其牙齒。Duggal ＆ Loveren （2001）藉由「焦點式的介入」已證明了多使用含氟牙膏刷牙可以促成 琺瑯質的再構成，且每天3次使用含氟牙膏刷牙可以讓牙齒被侵蝕分解的 琺瑯質再堆積。劉佳幸等人（2005）研究指出氟化物有效的預防齲齒的 效果，可使得鄰接面齲齒盛行降低、齲齒病灶惡化速度減緩，以及填補 比例降低。Duckworth, Horay, Huntington, Mehta（2009）表示用氟化鈉 漱口水漱口對預防齲齒比單純刷牙以及使用牙線能有更好的保護效果。 2001年張艷鈴的對國中生餐後潔牙所做的研究，在餐後潔牙方式的 選擇中，「以漱口水漱口」者佔少數(10.2％)。國民健康局在2005年「國. 20.
(31) 民健康訪問暨藥物濫用調查」針對全國各年齡層的調查中發現，12-19 歲青少年每天有使用漱口水習慣的比例為1.5％，偶爾使用漱口水習慣的 比例10.0；進一步針對12-19歲青少年男性調查發現，每天使用漱口水習 慣的比例為1.7％，偶爾使用漱口水習慣的比例9.2％。呂佩霖(2006)在整 理國內外的青少年口腔保健行為相關研究發現青少年使用漱口水習慣方 面很少超過研究母群體的一半(游尚霖，2001；蔡蔭玲，2000)。黃淑真 等人(2007)針對台灣中部地區兒童及青少年所做的研究顯示，12-18歲青 少年在校使用含氟漱口水已無使用居多(88.42％)。整體而言，上述研究 顯示青少年使用漱口水的行為並不普遍。 四、定期口腔檢查習慣 定期口腔檢查習慣主要是希望透過每半年的檢查，使其能夠去接觸 到口腔衛生方面的訊息，像是個人的牙齒狀況、口腔保健等，以達到早 期發現早期治療之效果；此外，每次檢查與先前一次檢查之間，必須考 量到齲齒的形成時間，因此兩次口腔健康檢查的時間間隔大約為半年左 右（胡益進等人，2007）。在許玲欣（2007）的研究發現︰與齲齒的指 數有相關的因素則包括了牙科檢查求診經驗之有無、在家常吃的零食之 類別(p<0.001)、睡前刷牙與否、家中兄弟姊妹人數、以及自覺健康與否。 而馬子嬌等人（2003）研究也指出，影響口腔保健行為與齲齒及牙周病 相關性探討之重要因素有年齡層、職別、刷牙方法、刷牙次數、定期看. 21.
(32) 牙醫及吸菸，尤其是研究結果顯示刷牙次數愈少、年齡愈大及有吸菸的 人牙周病罹患隨著上升，建議未來應加強衛生教育推廣，教導具體、正 確的潔牙方式，宣導定期看牙醫的重要性，以落實口腔保健行為。 鄭智遠、楊奕馨、洪玉珠、謝天渝（2003）研究提出：固定半年定 期檢查牙齒者女生皆優於男生，尤其是態度和行為上；此外，檢查結果 發現「女生」、「異性朋友」、「固定半年定期檢查者」、「就醫的診 所有提供口腔保健指導者」其齲齒較少。這也顯示出定期口腔檢查的重 要性。亦有學者進而建議學校應建立班級醫師制度，以排除學童無法定 期做口腔檢查的因素，俾利於牙醫師爲學童的健康把關（周志銜等人， 2004）。吳秀英等人（2008）分析口腔保健行為和牙科就診原因之關係， 顯示每日潔牙至少2次、有睡前刷牙、有使用牙線／棒或漱口水者其較會 因預防性原因而至牙科就診，口腔保健行為不好者較不會至牙科就診。 綜合以上學者所述，定期口腔檢查習慣是必要的。 五、甜食攝取習慣 在口腔衛生的行為裡，甜食的攝取習慣是被公認最具危害代表性的， 有攝取甜食或相關食品，齲齒率高於沒有攝取者（余慧容等人，2008； 張雀鳳、楊奕馨，2007；胡益進等人，2007），雖然在部分的研究中並 沒有達到統計上顯著差異（洪文綺、黃淑真，2007），但仍有多數的研 究結果支持甜食的攝取行為與齲齒的發生具有正相關。例如：行政院衛. 22.
(33) 生署國民健康局針對1999、2000年台灣地區6-18歲人口之口腔調查結果 指出，吃甜食之習慣與齲齒狀況達統計上顯著差異。而Amin, Al-Abad （2008）研究指出，臨床診斷為齲齒的這些學童中大多數都是有在吃致 齲食物、且口腔衛生習慣差、缺乏父母的指導、缺乏適當的牙科保健知 識、頻繁接觸致齲性食物等，皆為該群學童齲齒的主要因素。 而在食用甜食的頻率上，薛凱文（2007）發現，青少年最常飲用的 含糖飲料為茶類、碳酸飲料和運動飲料，平均一週飲用量約2371毫升。 蔡佩珊(2001)含糖飲料飲用行為之研究也發現，青少年飲用含糖飲料行 為的頻率以「每星期喝三次」佔最多(14.9％)，其次為「每星期喝兩次」、 「每星期喝七次」、「每星期喝四次」(13.7％、12.4％、10.8％)。余慧 蓉(2008)對東部地區兒童及青少年所作之研究中顯示，97.85％的學生有 喝飲料的習慣，其中常喝含糖飲料者佔89.84％。黃淑真等人(2007)對台 灣中部地區兒童及青少年所作之研究中顯示，有喝飲料的習慣的學生高 達97.60％，其中常喝含糖飲料者佔91.70％。整體而言，青少年飲用含糖 飲料的情形風氣非常盛行。 減少甜食攝取習慣不僅可預防齲齒，也可預防其他方面的疾病，如： 預防肥胖（Ludwig, Peterson, & Gortmaker, 2001）；而某些甜食的其他附 加成份亦有其風險，如可樂中含咖啡因，而咖啡因易使體內的鈣質流失 （陳世澤、施岳呈，1995），碳酸會影響血中鈣與磷濃度的平衡，不適. 23.
(34) 合過量飲用；過量的鈉會造成腎臟的負擔；過量的單寧酸則是會影響鐵 質的消化吸收；而常常出現的奶精亦因含有高量的飽和脂肪及熱量而不 利於心臟血管健康（楊淑苓、葉國樑，2003）。 多數學者也指出，若青少年的口腔衛生習慣不好，或是沒有使用氟 化物，當接觸甜食及甜的飲料頻率越高，發生齲齒的風險也因此越高 （Duggal ＆ Loveren, 2001；余慧容等人，2008）。且縱使在每日刷牙、 使用氟化物的前提下，若甜食攝取狀況非常頻繁，或是在晚上/睡前喝甜 的飲料等，不管是單獨喝還是搭配其他食物，與不攝取甜食相比，仍有 較高發生齲齒的風險 (Lee, Messer, 2010) 。. 第三節 口腔衛生行為與其相關變項關係之探討 綜觀各種口腔衛生的研究中，年齡被認為是重要變項之一，隨著年 齡的增加，生理、心理的成長與成熟，伴隨著接觸的人、事、物增加， 以及環境的改變，價值觀亦可能因此不同（陳坤虎、雷庚玲、吳英璋， 2005），基於以上所帶來的影響，因此年齡常被納入在各方面探討。社 會學習論者提出青少年楷模的行為特質，會受到青少年觀察學習的歷程 影響，也就是說，青少年行為的獲得很多是受到社會環境的影響，青少 年會在有意或無意之中，去學習或模仿一些社會的行為（陳勝發、梁忠 銘，2003），故青少年期認知、態度及行為容易受到各種外在人、事、 物等因素所影響，本文中將其整理分類成以下三方面以做探討：. 24.
(35) 一、年齡 王凱助、王瑞筠（1995）的研究指出年級別與餐後潔牙行為有顯著 關係，年級別越高，其喜愛餐後潔牙比率較高，餐後潔牙的人數百分率 越多，顯示年級別對口腔衛生行為有正向影響，即年級越高，口腔衛生 行為越好。 王清雅（2009）、葉瀞芸（2009）各針對不同所國中七~九年級學 生的研究中卻同時顯示，研究對象年級越低者，越會採取餐後潔牙行為， 且預防齲齒行為及口腔保健知識表現均為三個年級中最佳，但也提到可 能是因為研究對象學校本身推行口腔議題健康促進計畫與餐後潔牙活動， 且由於七年級學生是新生剛入學，比較會採取配合學校活動進行餐後潔 牙行為所致。 但也有研究顯示，隨著年齡增加，正向的口腔保健行為越少 (曾筑 瑄等人，2003)，口腔健康狀況、齲齒率也有升高的趨勢（蔡蔭玲，2000； 林亭枝、謝天渝、吳逸民，2005；黃志浩、黃銘傑、蕭正光，2004）， Casanova-Rosado et al.(2005)的研究也指出年齡與齲齒盛行率成正比，亦 即年齡較高者齲齒盛行率較高。 陳麗麗、郭憲文、賴俊雄（1998）對中部三個地區學童進行口腔衛 生知識及態度之調查，顯示年級對口腔衛生行為的影響非成正比。呂宜 珍、金繼春（1999）對國小高年級學童所做口腔衛生行為及其相關因素. 25.
(36) 調查研究中，則指出年級與口腔衛生行為無顯著相關。張艷鈴(2001)研 究顯示年級與口腔衛生行為並無顯著相關。因此，年級對於口腔衛生行 為的影響仍需做進一步的研究探討。 二、家庭方面 心理學家Freud曾指出，個體出生所接觸的第一個環境就是「家庭」， 它是個體生活中最重要的文化生態環境之一，也是情感關係形成與運作 的重要場所，親子關係則是其中的一種重要核心關係。而在青少年階段 中，青少年接觸到屬於家庭的各種特質，包括社經地位、家庭大小、父 母期望、家庭氣氛、家庭成員之交互作用等，皆影響其自我價值的建立 與發展，因此家庭因素對其生活的影響被認為是不可忽視的主要變項之 一，而其中影響力最大的，通常是朝夕相處的父母親，在這成長的的階 段裡，父母親的形象與習慣常常成為青少年學習的典範（賴和鴻、黃麗 卿，2003），在Bowlby(1988)的依附理論中也提出，青少年與第一個社 會世界「家庭」中互動的經驗，會影響青少年在以後的第二個社會世界 「同儕」中，與他人的互動關係，所以，家庭成員對青少年的影響，足 以影響其日後的認知、態度與行為習慣。但是，某些與青少年同住者並 非父母親，進一步探討後則會發現，有些青少年只與父親，或只與母親， 或是與爺爺、奶奶共同生活，有些青少年甚至是在寄養家庭中成長，此 時同住者所扮演的角色就顯得格外的重要，因為每天朝夕相處的同住者，. 26.
(37) 影響力會比真正的父母親卻沒有同住在一起者，還要來的更大（Reid, Schmied, Beale, 2010）。 在口腔衛生的相關文獻裡，家庭因素對口腔行為的影響亦是常被探 討，這些因素主要為家中父母親的社經地位、各別的職業、教育程度、 督促狀況及自身口腔衛生行為（王清雅，2009；范群忠，2010； Maes ,Vereecken ,Vanobbergen,& Honkala，2006； Petersen,Jiang,Peng,Tai,& Bian，2008）。呂宜珍等人(1995)在國小高年級 學童口腔衛生行為及其相關因素研究中指出，學童口腔衛生行為會因父 母教育程度、父母親職業、社經地位不同而有顯著差異，社經地位越高， 口腔衛生行為表現就越好，而低家庭社經地位、低父母教育程度者，有 助於醫護人員辨認學童齲齒及口腔衛生習慣不佳之高危險群。許多研究 也發現，若父母親職位、教育程度越高，其青少年齲齒率越低、填補率 越高（陳弘森等人，2007；范群忠，2010；王清雅，2009；廖美蘭等人， 2008）。另外，當父母親會督促刷牙、本身口腔衛生行為良好，其青少 年的口腔衛生行為也會因此較好（胡益進等人，2007；洪文綺等人，2007） ， 這可能是因為青少年從小觀察模仿、耳濡目染成習，以及父母從旁鼓勵 所致。另外，若非與父母親同住，青少年主要的照顧者被認為是最主要 對青少年口腔衛生行為產生影響者（黃淑真等人，2007；陳弘森等人， 2007；王清雅，2009）。而於口腔衛生行為等生活技能的長期監督，需. 27.
(38) 靠學校及家庭共同合作，以落實於日常生活中(蔡芷榆，2009)。 三、學校環境因素： 在進入青春期之後，由於活動範圍漸大，生活的圈子擴及家庭之外， 青少年在此時期不論生理、認知或社會關係各方面都發生重大的變化， 青少年正值人生的求學階段，學校佔去其一天中約三分之一的時間，因 此學校環境、活動、同儕、教師等自然而然成為青少年生活重心的一部 分。Hirschi(1969)認為青少年的行為在學校方面的影響是取決於他在學 校的表現和個人與老師及學校間的情感連結，老師處於學校中知識傳授 及領導的關鍵地位，其態度、行為和期望會影響青少年的發展、模仿、 認同和其行為表現，透過人格與人格互動關係，學生在有意無意間學習 教師的行為，因此班級老師的態度、行為和期望相較於其他學校中的長 輩，更容易對學生產生影響（林淑惠、黃韞臻，2008；王敏鈺，2010）。 學生在學校的學習行為，固然受到許多因素的影響，但其中師生關係居 於相當之重要性，教師愈受喜愛、崇敬，愈能與學生維持良好、溫暖的 關係，會加強學生在學習過程中的態度與行為的模仿，因而產生正向的 行為、減少負向行為（李思賢、張弘潔、李蘭、吳文琪，2006；陳景圓， 2005；羅明星，2004）；但若學校老師並未受到學生的喜愛，可能因此 對老師的要求或行為模範產生排斥，因而降低正向的行為，甚至產生負 向行為、強化負向行為（陳景圓，2005；程小蘋、林杏足，2003；柯華. 28.
(39) 葳，2001；黃俊傑、王淑女，2001）。在口腔衛生方面，老師的影響對 青少年同樣也是不可忽略的重要因素，學校老師自身有口腔衛生行為， 或是有督促學生刷牙，學生也會較易產生正向口腔衛生行為（洪文綺等 人，2007）；但是胡益進等人（2007）的研究結果卻呈現出負向的改變， 可能是研究對象因為受到個人主觀感受的影響所致。 在過去許多研究裡，同儕對於青少年的行為廣泛的被認為具有不可 忽視的影響力。在 Erikson 的心理社會發展觀點中，同儕對個人來說是 「重要的他人」，並且在青少年時期時特別的重要。國外研究指出，影 響青少年行為的因素除了性別及年齡外，最主要的還是家庭（父母）與 學校（教師、同儕）的影響，而其中最具影響力的為同儕的支持，其次 為父母與教師（Botvin,1996；Botvin, 1998）。若以社會學習理論來看， 人類可以經由觀察他人的行為和行為結果，來學得某些行為，並學得此 行為適合應用的情境，此即所謂「替代學習(vicarious learning)」，且人 類在習得行為之後不一定會立刻表現出來，一般只在個人有足夠動機的 情況下，才會表現所習得的行為。Ollendick 與Schmidt(1987)的研究指出， 同儕對於增長和改進個人的技巧、行為和自我歸因是非常重要的。以社 會學習理論來看，任何一個能被觀察到的他人，都能提供「替代學習」 的機會，然而同儕常是青少年接觸頻率最高的「替代學習」樣本。同儕 團體內經由一段時間的互動，可能會發生某些團體動力的歷程，例如經. 29.
(40) 由互動發生從眾行為（Johnson&Johnson, 2003)，而產生團體共識及共同 規範，當同儕從旁慫恿或是多數同儕均有共同行為時，青少年也會偏向 產生該項行為（Richards, McGee, Williams, Welch, Hancox, 2010），但若 是與同儕互動較差，較遠離同儕團體者，學習效果也會因此較差（Card, 2010）。而如果該同儕團體的領導者本身也有從事該項行為，同儕間的 影響力會更大（Botvin, 1996；Botvin, 1998）。在口腔衛生相關研究方面 顯示，若有同儕從旁鼓勵督促刷牙，青少年口腔衛生行為也會因此較好 （胡益進等人，2007；洪文綺等人，2007；范群忠，2010；廖美蘭，2008）。 綜合以上研究顯示，同儕行為具有互相影響的效果，故老師若能督促青 少年刷牙，並善用同儕關係，同時自身也有刷牙行為，對青少年會有更 具影響力的結果。 由以上國內外相關文獻可以得知，青少年的口腔衛生行為皆會因為 年齡、家庭因素、學校因素等變項的不同而產生不同的結果，可見其關 係相當密切。. 第四節 知識、態度與行為模式在口腔衛生上的應用 口腔衛生教育理論乃是承襲衛生教育理論而來，即藉傳授口腔衛生 之知識及技能，培養正確口衛生態度，並養成良好之口腔衛生習慣，此 乃預防口腔疾病中最重要的部份。知識、態度與行為模式（knowledge attitude practice, KAP） ，為藉由「知識」的增加或改變，而改變「態度」，. 30.
(41) 進而改變「行為」之理論，並由此為基礎進而應用之。若從健康促進與 衛生教育的角度來看，一項健康行為的改變或是產生，可以藉由對某件 事情知識的增加或是改變，來產生正向的態度，再藉由已經改變的正向 態度，來達到正向健康行為的產生，至今許多常用的健康促進相關理論， 皆是以此為基礎加以延伸。 齲齒的形成，往往與會形成齲齒的「危險行為」有很大的關係，而 這些行為常常基於自身的「態度」而採取行動，人們之所以有這些觀念 與態度，很可能最根本的因素是因為所吸收的「知識」不足或是錯誤而 產生，而上述這些因果關係，正是知識、態度與行為模式內容最主要所 闡述的。本文中將從知識、態度與行為模式的觀點來看最後的口腔衛生 行為，不論所產生的行為是口腔危害行為還是口腔保護行為，其可能是 因為自身對口腔衛生所建立的口腔危害態度或口腔維護態度所致，而這 些態度則又可能是因為對口腔疾病認知是否不足以及口腔保健知識的多 寡為根本因素。 口腔衛生的態度改變與否，在許多國內外的研究中均顯示，其通常 與知識、行為有極大的關係（王柏崴、黃禎貞、唐孝蘭、葉國樑、曾治 乾，2009；廖美蘭等人，2008；Syed, Saleem, Syeda, Habib, Zahid, Bashir, Rabbani, Khalid, Iqbal, Rao, Shujja-ur-Rehman, Saleem，2010； Shalaby, Kabbash, El Saleet, Mansour, Omar, El Nawawy，2010）。但也有些研究. 31.
(42) 顯示出不同的結果，劉婉柔、胡益進、林瑞誼（2009）九年一貫健康教 育課程口腔衛生電腦輔助教材發展與成效評估研究中，在介入後知識並 無顯著的立即成效，但是態度與行為則有顯著性的立即成效；以及蘇若 蘭等人（2006）的研究裡，對原住民國中學生施行360分鐘衛教介入活動， 實驗組與對照組在知識及行為均有顯著差異，但態度則無。由以上研究 顯示出，KAP模式裡的知識能改變態度，態度再改變行為的理論，是相 互矛盾的。 以上這些文獻，說明了知識的增加，可能改變態度，也可能改變行 為，但卻沒有深入探討行為的改變，是否是由於口腔衛生知識的增進改 變了態度，再因態度的改變進而改變行為，此假設將在本研究裡加以探 討。 一、口腔衛生知識 青少年所產生的個人口腔衛生行為，根基於其具有的口腔衛生相關 知識，若其口腔衛生相關觀念錯誤，也就無法產生正確的口腔衛生行為。 呂宜珍等人（1995）指出，研究對象本身的口腔衛生知識、母親口腔衛 生知識、行為，與研究對象的口腔衛生行為有顯著的正相關。而許多學 者研究亦顯示出，口腔保健知識越佳者，其採取口腔保健行為的行為越 佳（洪羚孆，2010；郭其華，2002；張學祿，2003）。王清雅等人（2008） 研究發現，若青少年齲齒知識越佳，其自覺齲齒的威脅性就會相對增加，. 32.
(43) 因而會注意如何預防齲齒，並且提高自覺餐後潔牙行為可能性。國外學 者Poutanen, Lahti, & Hausen（2005）研究顯示出，口腔健康狀況受到口 腔健康知識、態度和行為等影響，若口腔健康知識良好、態度積極，行 為會較正確，口腔健康狀況也會較佳；另外Sheihan & Watt（2002）的研 究也指出正確的口腔衛生知識，是養成良好的口腔衛生行為及習慣的重 要基礎。口腔衛生知識對口腔衛生的行為影響，由以上國內外各學者的 研究中可見其重要性。 以下將參考學者范群忠(2010)對於口腔衛生行為及其相關因素之研 究，將口腔衛生知識分成對口腔疾病認知（危害方面）及口腔保健維護 （保護方面）兩個部份： (一) 口腔疾病認知：口腔疾病在本研究中，主要以齲齒為主，而疾病認 知則是探討對齲齒的了解程度，這部分以三個方向為主，分別是形 成齲齒四要素、甜食對牙齒的危害以及釐清錯誤觀念（廖美蘭等人， 2008；胡益進等人，2007；黃淑真，2007；蘇若蘭等人，2006）： 1. 形成齲齒四要素：牙齒的存在、細菌的存在、食物的存在、侵蝕牙 齒的時間。 2. 甜食對牙齒的危害：與一般的食物相比，甜食較易形成齲齒。 3. 釐清錯誤觀念：針對口腔疾病的特殊保護，如嚼食一般含糖口香糖、 使用牙籤剔牙等均不能預防齲齒。 33.
(44) (二) 口腔保健維護：主要是針對青少年在口腔保健維護上的理解程度， 目的在於當知道自我口腔保健維護的知識，才有辦法採取口腔的自 我保護行為。Yang, Sue, Warnakulasuriya, & Dasanayake(2009)研究 發現，若提高青少年的口腔衛生知識，刷牙頻率也會因此提高。口 腔的保健與維護主要分成5種，為如何正確挑選牙刷、如何正確使用 牙刷與牙線（及其重要性）、何謂貝氏刷牙法、應定期口腔檢查的 時間以及氟化物的功用為何 （廖美蘭等人，2008；胡益進等人，2007； 黃淑真，2007；蘇若蘭等人，2006）： 1. 正確挑選牙刷：有三個挑選重點：小刷頭、細刷毛、防滑且好握的 手把。 2. 正確使用牙刷與牙線（及其重要性）：運用正確的刷牙方法與牙線 使用的方法，才能有效的把口腔內食物殘渣、牙菌斑等徹底清除乾 淨。 3. 何謂貝氏刷牙法：刷牙時力道微用力即可、刷毛與牙面呈45度、每 次只刷兩顆牙齒（來回震動約10次）、刷毛朝牙根尖接觸牙齦深入 牙齦溝內。 4. 應定期口腔檢查的時間：每次定期口腔檢查的間隔時間約為半年。 5. 氟化物的功用：促進牙齒的再鈣化、抑制牙菌斑的形成、抑制口腔 內的致齲細菌孳生、增加琺瑯質表面對酸性物質的抵抗力。 34.
(45) 二、口腔衛生態度 口腔衛生態度，參考學者范群忠(2010)對於口腔衛生行為及其相關 因素之研究，可以分為維護口腔保健態度、潔牙態度、與使用口腔清潔 用品態度，內容如下： (一) 維護口腔保健態度： 態度是指個體對某個客體對象所持有的具有持久性與一致性的偏好、 評價、情感與行動傾向 (張春興，1986；Kotler & Keller, 2009)，由此可 見，持久性與一致性的行為的產生，態度之重要性由此可見。在本研究 中，針對青少年時期的特質，可將維護口腔保健態度概念，再予以分成 4 個方向，分別為：定期檢查態度、攝取甜食態度、外觀影響態度以及 對牙齒治療的態度（廖美蘭等人，2008；陳弘森等人，2007；黃淑真等 人，2007；蘇若蘭等人，2006），其內容如下： 1. 定期檢查態度：定期到牙科檢查口腔，除了可以早期發現口腔疾病， 儘早矯治，節省治療費用和減少因拖延引起的疼痛之外，還可以獲 得預防性口腔保健服務，且為了使青少年的牙齒能在琺瑯質脫落、 形成齲齒之前，或是防止齲齒更加的惡化，每半年定期檢查牙齒是 必要的。而青少年是否有足夠的動機每半年定期口腔檢查，取決於 其對自己定期檢查牙齒的態度，以及是否因害怕治療而未規律、甚 至未定期去檢查牙齒（洪文綺等人，2007；胡益進等人，2007；黃. 35.
(46) 淑真等人，2007；陳弘森等人，2007）。 2. 攝取甜食態度：許多研究顯示，甜食或是含糖製品是青少年形成齲 齒的重要因素之一（黃淑真等人，2007；洪文綺等人，2007；蘇若 蘭等人，2006）。因此，本文所指青少年攝取甜食態度意指，青少 年是否可以為了降低齲齒風險，因而減少、或完全不攝取甜食或含 糖製品。 3. 外觀影響態度：牙齒咬合不正會影響美觀，也易致口破、牙周病， 甚至因口腔肌肉咀嚼不平均而可能偏頭痛，應積極矯正治療。而青 少年時期正是開始注重外表的時期，此時會開始注意自己的外貌， 著重於流行、穿著打扮、髮型及臉部裝扮，外表所產生的困擾容易 使青少年缺乏自信心、甚至影響其結交朋友，而牙齒在影響臉部外 貌型態佔了非常重要的因素，齒列不正可能會因此使青少年給人的 印象分數大打折扣。因此，本文中外觀影響態度意指，基於外觀影 響，而去矯正牙齒的態度（胡益進等人，2007）。 4. 對牙齒治療的態度：定期進行口腔檢查、早期發現口腔問題並早期 治療，是能預防並遏止口腔疾病繼續惡化的有效方式。然而，一旦 發現齲齒才治療，幸運者可能琺瑯質耗損即被發現，及時得到治療； 但許多人可能因為象牙質遭到侵蝕，在冷熱食物刺激下導致牙齒酸 痛不適才就醫；更嚴重者可能到牙髓腔遭受侵蝕、牙齒開始疼痛才. 36.
(47) 就醫；最嚴重者必須被迫拔除牙齒，甚至因齲齒遭到全身性的細菌 感染才就醫（陳弘森等人，2007；胡益進等人，2007）。因此，對 牙齒治療的態度，會影響個人口腔衛生或口腔疾患治療的情形。 (二) 潔牙態度 根據研究發現，青少年對於每天的不同時間點（起床後、三餐飯後、 睡前）其潔牙的態度並不一致，如在睡前潔牙的青少年，起床後不見得 會潔牙，而中午午餐後潔牙往往最易被忽略（廖美蘭等人，2008；黃淑 真等人，2007；胡益進等人，2007；蘇若蘭等人，2006）。再加上每次 對潔牙的仔細程度也是是否造成齲齒的重要關鍵。在本研究中，潔牙態 度可分成對起床後、每次進食後、睡前潔牙的態度，以及對每次潔牙仔 細程度的態度等以下兩類： 1. 潔牙仔細程度的態度：刷牙動作若不夠仔細，同時沒有搭配牙線清 除齒縫、死角的汙垢的話，便無法有效去除牙菌斑、降低口腔發生 問題的機會。近年來亦有部分的研究中也指出，若潔牙、潔牙次數 都無法明顯抑制齲齒的發生，主要原因便是沒有確實的清潔牙齒， 因此若能花費點心思去選擇並使用適當的刷牙工具、刷牙法，仔細 地把牙齒清潔乾淨，才是有效預防齲齒的關鍵（陳弘森等人，2007； 蘇若蘭等人，2006）。 2. 起床後、三餐飯後以及睡前對潔牙的態度：是否飯後刷牙、睡前及. 37.
(48) 起床刷牙、甚至只要進食後是否就馬上刷牙都與齲齒的發生有關係， 而這些潔牙的態度也影響著齲齒的發生，尤其是午餐（范群忠，2010）。 近年研究發現，學生於午餐後的潔牙情形普遍不佳，主要的原因是 覺得麻煩、花時間、缺乏同儕與師長支持，因此不如其他時段潔牙 來的仔細，有時只是簡單漱口，或是乾脆不潔牙（洪文綺、黃淑貞， 2007；陳弘森等人，2007；黃淑真、陳弘森、黃純德，2007）。 (三) 使用口腔清潔用品態度 選用合適的口腔清潔用品除了可以預防齲齒之外，還可以達到事半 功倍的效果（廖美蘭等人，2008；胡益進等人，2007；陳弘森等人，2007； 蘇若蘭等人，2006）。因此本研究針對牙刷與牙線使用的態度分別探討 如下： 1. 使用牙刷的態度：牙刷是最基本也是最重要的潔牙工具，多項研究 指出，只嚼一般含糖口香糖、只用漱口水漱口都無法抑制齲齒的形 成，唯有選擇正確的潔牙工具才有辦法達到清潔牙齒的成效，而最 普遍且最被推廣的就是牙刷，而在本研究中意指選用牙刷來當作潔 牙工具的態度（廖美蘭等人，2008；胡益進等人，2007；蘇若蘭等 人，2006）。另外，牙刷使用一段時間後（通常為 3 個月），便會 開始滋生細菌或長黴，若再使用此牙刷刷牙反而會失去原本潔牙的 效果，容易導致細菌感染，這時定期汰換舊牙刷就顯得相當的重要，. 38.
(49) 而本研究所指為定期汰換舊牙刷的態度（胡益進等人，2007）。 2. 使用牙線的態度：每顆牙齒有五個面(舌面、頰面、咬合面、二個牙 齒鄰接面)，即使再好的刷牙方法，也只能清潔其中的三個面(舌面、 頰面、咬合面)而已，其餘的二個鄰接面，牙刷就無能為力了，因此 主要功能為清潔牙縫鄰接面牙菌斑的牙線就被認為是最好的輔助潔 牙工具。正確的使用牙線潔牙，能清除牙刷難以刷到的部位中堆積 的牙菌斑與食物顆粒，因為牙菌斑堆積會導致齲齒與牙齦疾病，所 以每天用牙線潔牙極為重要。在范群忠(2010)對於口腔衛生行為及 其相關因素之研究中，將使用牙線的態度細分成三種：（1）是否使 用牙線的態度：為是否會選用牙線來使用的態度（2）因美觀與否使 用牙線的態度：青少年正是開始注重外表美觀的時期，因此使用牙 線美觀與否也會影響使用牙線的態度（3）正確使用牙線的態度：牙 線與牙刷同樣在使用上均有正確的使用方法，而這裡指的是對正確 使用牙線所抱持的態度。 三、口腔衛生行為 口腔衛生行為部分，參考范群忠(2010)對於口腔衛生行為及其相關 因素之研究中，分成每日刷牙次數與時間、每日牙線使用次數與時間、 刷牙方式、氟化物使用狀況、定期口腔檢查習慣等為了達到口腔健康所 採取的行動：. 39.
(50) (一) 每日刷牙頻率：早上起床後、早餐後、午餐後、晚餐後、吃完點心 後及晚上睡覺前是否刷牙，以及每次刷牙的時間。 (二) 每日牙線使用頻率：早上起床後、早餐後、午餐後、晚餐後、吃完 點心後及晚上睡覺前是否有使用牙線，以及仔細程度。 (三) 刷牙方式：每次刷牙使用何種刷牙方式。 (四) 氟化物使用頻率：是否天天定時吃氟錠、是否使用含氟牙膏及每天 至少使用一次含氟漱口水。 (五) 定期口腔檢查習慣：家人是否有幫自己安排定期口腔健康檢察，以 及最近半年內是否有看牙醫及原因。. 40.
(51) 第三章 研究方法 本章節主要是根據研究目的，並參考國內外相關文獻，依此來擬定 本研究架構，並發展相關研究工具。內容主要分成五節，分別為：第一 節、研究架構；第二節、研究對象；第三節、研究工具；第四節、研究 步驟；第五節、資料處理與分析。 第一節 研究架構 口腔衛生知識 牙齒生長、發育 牙齒構造、功能 正確潔牙、飲食習慣 齲齒疾病原因、預防. 社會人口學變項 一、年級 二、家庭社經地位 (一)教育程度 (二)職業. 口腔衛生態度 維護口腔保健態度 潔牙態度 使用口腔清潔用品態度. 學校環境因素 (一)教師因素 (二)同儕因素. 口腔衛生行為 一、口腔危害的行為 (一)甜食食用習慣 (二)零食食用習慣 二、口腔的保護行為 (一)每日刷牙頻率 (二)每日牙線使用頻率 (三)刷牙方式 (四)氟化物使用頻率 (五)定期口腔檢查習慣. 圖 3-3-1. 研究架構圖 41.
(52) 第二節 研究對象 一、研究母群體：本研究以 100 學年度下學期台北市某高中 1-3 年級在 學學生為研究對象，共 2961 人。 二、研究樣本： (一) 樣本數：本研究所需之樣本數，依據 Krejcie & Morgan（1970）的 抽樣決策模式為抽樣依據，從全校人數 2961 人中應抽取 341 人為研 究樣本作為本研究的研究對象。 (二) 抽樣方法： 1. 本研究採取採分層集束隨機抽樣（stratified cluster random sampling） 調查，從該所高中以年級為分層依據分成三層（1 年級、2 年級和 3 年級），並於各年級抽取相同班級數進行研究。由於一個班級人數 約 40-50 人，若以所需樣本人數 341 人，且每班以平均最低人數 40 人計，各年級保守估計應抽取 3 班，因此 3 個年級共需 9 班作為本 研究的施測班級。 2. 本研究以班級為單位進行抽樣，但由於抽取時必頇配合學校課程安 排及學生可以填寫問卷的時間，以及研究者研究時間上的限制，因 此難以隨機抽樣的抽樣方式進行，故採用便利取樣（convenience sampling）的方式，從各年級中抽出 3 班，被抽中的班級全班學生 都為樣本進行施測，預計共得樣本學生 360 人。 42.
(53) 第三節 研究工具 本研究以非開放的結構式問卷為主，參考國內外有關口腔衛生教育 的研究報告，並依據研究目的以及參考先前的文獻設計問卷初稿，再依 專家內容效度處理、預試、信效度分析等過程，來發展本研究所需評量 工具，以下為問卷編擬與步驟的內容： 一、口腔衛生知識：分成口腔疾病認知與口腔保健維護兩個大類 (一) 口腔疾病認知：是否知道形成蛀牙三要素、釐清錯誤觀念（嚼食無 糖口香糖、使用牙籤剔牙不能預防蛀牙）及甜食對牙齒的危害（胡 益進等人，2007；廖美蘭等人，2008；蘇若蘭等人，2006；黃淑真 等人，2007）。 (二) 口腔保健維護：測出是否知道如何正確挑選牙刷、正確使用牙刷與 牙線（及其重要性） 、何謂貝氏刷牙法、應定期口腔檢查的時間以及 氟化物的功用等（胡益進等人，2007；廖美蘭等人，2008；蘇若蘭 等人，2006；黃淑真等人，2007）。 二、口腔衛生態度：分成維護口腔保健態度、潔牙態度與使用口腔清潔 用品態度，主要內容為是否要採取口腔衛生行為的傾向（陳弘森等 人，2007；廖美蘭等人，2008；蘇若蘭等人，2006；黃淑真等人， 2007）： (一) 維護口腔保健態度：分定期檢查態度、攝取甜食態度、外觀影響態. 43.
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