論醫療責任保險之未來-建立相互保險組織之芻議 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學風險管理與保險學系研究所碩士學位論文. 指導教授：張冠群博士. 政治大. 學. ‧ 國. 立論醫療責任保險之未來-建立相互保險組織之芻議. ‧. A Study on the future of medical liability insurance- A Proposal. Nat. n. al. er. io. sit. y. for Establishing Mutual Insurance Institute. Ch. engchi. i n U. v. 研究生：陳俊瑋撰中華民國 104 年 1 月.

(2) 謝辭兩年多的風管所生活，隨著這本論文的完成劃下完美的句點。雖然時間不長，但是相當充實且愉快。很慶幸當初自己選擇風管所就讀，不僅讓我從各位老師身上學到專業的保險知識，也讓我遇到了一群能在課業上相互砥礪，也能在課餘時一起出去玩樂及談心的同學，使我的研究所生活充滿了歡笑及淚水。這本論文能夠完成，首先感謝我的指導教授，張冠群博士，在論文寫作上給予我很大的空間發揮，並給了我很多的建議與鼓勵，讓我可以盡情寫出自己的想法。也感謝老師讓我加入溫馨的張門，以及平常的照顧及關心，讓我覺得老師不僅是老師，也是值得交心的朋友。也感謝口試委員林建智教授及汪信君教授，在口試時提供我非常具體且寶貴的意見。因為有三位教授的指導與斧正，才能讓我的論文更加完整。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. 感謝參與我研究所生活中的朋友，政恩、彥銘、國維，不僅會一起去重訓，生活上也常分享有趣的資訊，並且在任何一方遇到問題時，彼此給予意見及鼓勵。一合、鐙蔚、沛瑩，有你們在的地方，就會有歡笑聲，讓我的研究所生活從來不感到無聊。惠恒、奕中，我想我會懷念那段趕報告看日出的日子。彥文、榆珊，雖然一起修過的課不多，但又維持者老友般的友誼。睿鈞學長、俊豪、岳緯、戴戴、美樂、鈺涵、韶昉、小潘，和你們一起開張門讀書會和運動會的日子，是我研究所生活的美好回憶。因為有你們才使我的研究所生活更加多采多姿。. n. er. io. sit. y. Nat. a. v. i l C 最後，感謝我的父親及母親對我的支持，沒有你們不會有今天的我， n hengchi U 也謝謝你們從來不干涉我所做的選擇，並且給予我最大限度的信任與鼓勵，讓我可以做自己想做的事。謹以此篇論文獻給所有關愛我的家人、師長及好朋友。陳俊瑋謹誌於政大商學院中華民國 104 年 1 月.

(3) 摘要本文希望藉由醫療責任相互保險公司在美國醫療責任保險危機的成功經驗，喚起讀者對相互保險組織的注意，使相互保險組織能在我國落地深根，讓醫療人員就獲得醫療責任保險的管道有不同的選擇，改善我國目前醫療責任保險投保比率偏低之現況，進而減少醫生使用防衛性醫療措施或不願從事高風險科別的情形，使病患能受到更好的醫療服務。並期許醫療. 政治大保險以相互保險模式經營，以健全我國之保險市場。立. 責任相互保險公司能成為我國發展相互保險的試金石，促進各種專業責任. ‧ 國. 學. 從而本文將先就催生醫療責任相互保險公司的美國醫療責任保險危機. ‧. 作介紹，讓讀者對醫療責任相互保險公司發展的背景有更清楚的認識。再. sit. y. Nat. 者，介紹何謂相互保險組織，其與股份制保險公司或保險合作社之間有何. io. er. 異同及優勢，為讀者建構相互保險組織的基本概念。最後，參考各國相互保險監理法規及各國醫生主導之醫療責任保險組織模式，探討我國未來籌. al. n. v i n Ch 組醫療責任相互保險公司的立法與政策，並根據我國之現況，提出相互保 engchi U 險組織設立之修法建議及設立醫療責任相互保險公司之具體建議。. 【關鍵字】美國醫療責任保險危機、相互保險、醫療責任保險、醫療責任相互保險公司. I.

(4) 目錄第一章緒論 ................................................................................................................. 1 第一節研究動機.................................................................................................. 1 第二節研究目的.................................................................................................. 3 第二章美國醫療責任保險危機.................................................................................. 5 第一節概述.......................................................................................................... 5 第一項醫療責任保險危機之成因.............................................................. 7 第一款賠償金額及訴訟費用增加...................................................... 8 第二款核保循環................................................................................ 10 第三款醫療成本增加........................................................................ 11 第四款小結........................................................................................ 12 第二節解決方案................................................................................................ 12 第一項侵權法改革.................................................................................... 15 第一款 MICRA 的緣起......................................................................... 17. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. 第二款 MICRA 的內容......................................................................... 19 第一目限制非經濟性損害賠償金額........................................ 19 第二目平行來源規則改革........................................................ 21 第三目損害賠償允許分期付款................................................ 23 第四目律師成功報酬的限制.................................................... 24 第二款 MICRA 的影響......................................................................... 24. y. Nat. sit. n. al. er. io. 第一目正當程序的合憲性爭議................................................ 25 第二目平等保護原則的合憲性爭議........................................ 26 第三款其他侵權法改革.................................................................... 28 第一目強制仲裁先行................................................................ 28 第二目醫療專業法庭................................................................ 30 第二項醫療責任相互保險公司................................................................ 31 第三項小結................................................................................................ 32 第一款侵權法改革............................................................................ 32 第一目醫療過失之非財產上損害賠償應有其限額................ 33. Ch. engchi. i n U. v. 第二目平行來源規則改革治標不治本.................................... 33 第三目放寬分期付款之標準.................................................... 34 第四目律師的成功報酬應回歸市場機制................................ 35 第五目強制仲裁先行與醫療專業法庭為良善之制度............ 36 第二款醫療責任相互保險公司........................................................ 37 第三款小結........................................................................................ 39 第三章相互保險公司概述........................................................................................ 41 第一節相互保險組織........................................................................................ 41 II.

(5) 第一項相互保險社.................................................................................... 41 第一款意義........................................................................................ 41 第二款美國相互保險社之代表-兄弟社.......................................... 42 第一目兄弟社之意義................................................................ 43 第二目兄弟社之發展................................................................ 44 第三目兄弟社的沒落................................................................ 45 第三款相互保險社之式微................................................................ 46 第二項相互保險公司................................................................................ 47 第二節相互保險公司之發展............................................................................ 49 第一項萌芽階段........................................................................................ 49 第二項興盛階段........................................................................................ 50 第三項衰退階段........................................................................................ 50 第四項復甦階段........................................................................................ 52 第三節相互保險公司的特點............................................................................ 52 第一項非營利性組織................................................................................ 52. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. 第二項基金的類股本性............................................................................ 53 第三項被保險人身分的雙重性................................................................ 54 第一款重疊說.................................................................................... 54 第二款吸收說.................................................................................... 54 第三款結合說.................................................................................... 55 第四款小結........................................................................................ 55. y. Nat. sit. n. al. er. io. 第四項損益歸於社員................................................................................ 56 第四節相互保險公司之類型............................................................................ 56 第一項預收保費制相互保險公司............................................................ 57 第二項攤收保費制相互保險公司............................................................ 57 第三項永久保費制相互保險公司............................................................ 58 第四項工廠相互保險公司........................................................................ 58 第五節相互保險公司與股份制保險公司之比較............................................ 59 第一項股份制保險公司概述.................................................................... 59 第二項相互保險公司與股份制保險公司之優缺點比較........................ 61. Ch. engchi. i n U. v. 第一款優點........................................................................................ 61 第一目保費價格較低廉............................................................ 61 第二目對被保險人利益較重視................................................ 62 第三目特定險種具有優勢........................................................ 63 第四目滿足特定族群的保險需求............................................ 64 第二款缺點........................................................................................ 65 第一目利用資本市場能力有限................................................ 65 第二目經理人自律監督的缺乏................................................ 66 III.

(6) 第六節相互保險公司與保險合作社................................................................ 67 第一項保險合作社之概述........................................................................ 67 第一款合作社之意義........................................................................ 67 第二款保險合作社之意義................................................................ 71 第三款保險合作社之現況................................................................ 72 第四款保險合作社發展之障礙........................................................ 72 第一目監理機關分歧................................................................ 72 第二目限制股息發放................................................................ 73 第三目免稅問題........................................................................ 73 第二項相互保險公司與保險合作社之比較............................................ 74 第一款被保險人地位不同................................................................ 74 第二款經營理念不同........................................................................ 74 第三項保險合作社是否能取代相互保險公司........................................ 75 第七節股份制保險公司之相互化.................................................................... 76 第一項股份有限公司相互化之意義........................................................ 76. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. 第一款股份有限公司轉變為混合公司............................................ 77 第二款股份有限公司改組為相互保險公司.................................... 77 第二項股份制保險公司相互化的影響.................................................... 78 第一款對被保險人之影響................................................................ 78 第二款對股份制保險公司的影響.................................................... 79 第三款對銷售人員的影響................................................................ 79. y. Nat. sit. n. al. er. io. 第四款對主管機關的影響................................................................ 80 第四章各國相互保險公司之立法研究.................................................................... 81 第一節各國監理法規........................................................................................ 81 第一項公司設立........................................................................................ 81 第一款日本........................................................................................ 81 第一目基金................................................................................ 82 第二目章程................................................................................ 82 第三目社員................................................................................ 83 第二款德國........................................................................................ 85. Ch. engchi. i n U. v. 第一目基金................................................................................ 85 第二目章程................................................................................ 86 第三目社員................................................................................ 87 第三款美國加州................................................................................ 88 第一目基金................................................................................ 88 第二目社員................................................................................ 89 第二項公司機關........................................................................................ 89 第一款日本........................................................................................ 89 IV.

(7) 第一目社員總會及總代會........................................................ 90 第二目董事及董事會................................................................ 91 第三目監察人............................................................................ 92 第二款德國........................................................................................ 93 第一目社員總會或社員代表大會............................................ 93 第二目監事會............................................................................ 93 第三目董事會............................................................................ 94 第三款美國加州................................................................................ 94 第一目社員總會........................................................................ 95 第二目董事及董事會................................................................ 95 第三項公司會計........................................................................................ 96 第一款日本........................................................................................ 96 第二款德國........................................................................................ 97 第三款美國加州................................................................................ 98 第四項解散清算........................................................................................ 99. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. 第一款日本........................................................................................ 99 第二款德國........................................................................................ 99 第三款美國加州.............................................................................. 100 第五項小規模相互保險公司之例外...................................................... 101 第五章各國醫生主導之醫療責任保險組織比較.................................................. 103 第一節加拿大醫療保護協會.......................................................................... 103. y. Nat. sit. n. al. er. io. 第一項概述.............................................................................................. 103 第二項法律規範...................................................................................... 105 第三項保障範圍...................................................................................... 107 第一款法律服務.............................................................................. 107 第二款醫療責任保險...................................................................... 108 第二節英國醫療維權聯合會.......................................................................... 109 第三節日本醫師會.......................................................................................... 112 第四節美國...................................................................................................... 115 第一項醫生公司之沿革.......................................................................... 115. Ch. engchi. i n U. v. 第二項保險商品...................................................................................... 116 第一款醫生醫療過失責任保險...................................................... 116 第二款醫院責任保險...................................................................... 120 第五節小結...................................................................................................... 122 第一項各國醫生主導之醫療責任保險組織的發展趨勢...................... 122 第一款由醫生組織經營.................................................................. 122 第二款完整的法律服務.................................................................. 123 第三款完整的醫生執業風險保障.................................................. 123 V.

(8) 第六章我國籌組醫療責任相互保險公司之立法與政策...................................... 125 第一節我國醫療責任保險之現況.................................................................. 125 第一項醫師業務責任保險...................................................................... 126 第一款承保對象.............................................................................. 126 第二款承保範圍.............................................................................. 127 第三款不保事項.............................................................................. 127 第四款保險金額與保險費.............................................................. 129 第二項醫療機構綜合責任保險.............................................................. 130 第一款承保對象.............................................................................. 130 第二款承保範圍.............................................................................. 130 第三款不保事項.............................................................................. 131 第四款保險金額與保險費.............................................................. 131 第三項醫療責任保險投保比率偏低...................................................... 132 第一款醫療責任保險比率偏低之原因.......................................... 134 第一目保單設計不符需求...................................................... 134. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. 第二目保險金額不足.............................................................. 135 第三目醫療糾紛互助基金...................................................... 135 第四項小結.............................................................................................. 136 第二節修法建議.............................................................................................. 137 第一項公司設立...................................................................................... 137 第一款基金...................................................................................... 137. y. Nat. sit. n. al. er. io. 第二款社員...................................................................................... 139 第二項公司機關...................................................................................... 139 第一款社員總會及總代會.............................................................. 139 第二款董事及董事會...................................................................... 140 第三款監察制度.............................................................................. 141 第三項公司會計...................................................................................... 141 第四項解散清算...................................................................................... 142 第三節籌組醫療責任相互保險公司.............................................................. 142 第一項適合台灣之醫療責任保險組織模式.......................................... 142. Ch. engchi. i n U. v. 第一款醫療責任保險組織模式...................................................... 142 第一目醫療法人模式.............................................................. 143 第二目再保險合作模式.......................................................... 143 第三目相互保險公司模式...................................................... 144 第二款台灣應採行醫療責任相互保險公司模式.......................... 145 第二項醫療糾紛互助基金轉型.............................................................. 146 第三項醫師公會成立醫療責任相互保險公司...................................... 147 第七章結論.............................................................................................................. 149 VI.

(9) 第一節改善我國醫療責任保險之必要性...................................................... 149 第二節醫療責任相互保險公司的前景.......................................................... 150 第三節相互保險的試金石.............................................................................. 151 參考文獻.................................................................................................................... 152. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. VII. i n U. v.

(10) 圖表目錄圖表 1：醫療訴訟賠償金額之中位數 ............................................... 9 圖表 2：1996-2002 年各州醫療訴訟賠償金額中位數 .................. 16 圖表 3：每 1000 位醫師遭遇 100 萬美元醫療訴訟賠償金額之頻率 ..................................................................................................... 16. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. VIII. i n U. v.

(11) 表格目錄表格 1: 日本醫師會醫師賠償責任保險之架構 .......................... 114 表格 2：醫療業務監理風險保障範圍 .......................................... 118 表格 3：醫師業務責任保險保費收取標準表 .............................. 129 表格 4：醫療機構綜合責任保險保費收取標準表 ...................... 132 表格 5：醫師業務責任保險現況統計表 ...................................... 133 表格 6：2013 年醫師人數 ............................................................. 133 表格 7：醫院綜合意外責任險現況統計表 .................................. 133. 政治大. 表格 8：2013 年醫療院所數 ......................................................... 134. 立. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. IX. i n U. v.

(12) 第一章緒論. 第一節研究動機美國在 1970 年代中期，1980 年代中期以及 2000 年代初期共發生過三次醫療責任保險危機(Medical malpractice insurance crisis)，其原因至今尚無定論，一般認為係由於醫療糾紛的賠償金額及訴訟費用日漸增加，. 政治大場，使醫療人員無法得到保險的保障，因而停業、轉行或提早退休，以避立導致保險公司損失率提高而無法獲利，進而提高保險費，甚至退出保險市. ‧ 國. 學. 免遭受醫療訴訟而無力負擔鉅額的賠償金。為了解決醫療責任保險危機，美國各州紛紛進行侵權法的改革(Tort reform)，訂立醫療糾紛賠償金額. ‧. 的上限，並加強醫病關係的溝通，減少醫療衝突，學界及業界也紛紛提出. sit. y. Nat. 解決方法，其中發展較成功的乃由醫療人員組織並為醫療人員服務的醫療. n. al. er. io. 責任相互保險公司。. C. i n U. v. hen hi 在台灣，因近年來國人權益意識提高，醫療爭議迭生，且醫療過失責 gc. 任賠償金額不斷的增加，引起了醫界對醫療責任保險的重視，蓋醫療責任保險不僅能填補患者的損失，也能使醫療人員無後顧之憂減少使用防衛性醫療措施，降低醫療資源的浪費，提高醫療服務品質。而我國醫療人員投保醫師業務責任保險的現象並不普遍，其原因在於目前市面上的醫療責任保險不僅保費高且保障也不足，再者保險人員未必具專業醫療知識，致使在核保或理賠時爭議迭生，降低了醫療人員投保醫療責任保險的誘因，雖然我國醫療責任保險，保費高保障低的現況，並不像美國是由於醫療責任保險危機所造成，而是由於醫療人員普遍欠缺保險的觀念，以及保險人無 1.

(13) 法設計出符合醫療人員需求的保單。然而近年來醫療糾紛頻傳，醫療賠償金額日漸提高，使得醫療人員已經開始意識到醫療責任保險的重要性，但保險人提供的保障仍無法滿足醫療人員，且保費高昂，應如何解決醫療責任保險投保率過低之情形，本文認為應可借鏡美國經驗，引進相互保險制度建構醫療責任相互保險公司，一方面可由醫療人員自行設計評估符合自身需求的保單並減少保費，提高醫療責任保險的投保率，使醫療人員能因免於高額的賠償金，而降低防衛性醫療措施的使用，減少醫療資源之浪費。另一方面引進相互保險，使其與股份制保險公司競爭，促使市場的責任保. 政治大提供醫療人員及病患更好的保障。此外，提早引進相互保險制度也或可預立. 險商品，更多元且更能符合保戶的需求，從而促進醫療責任保險的發展，. 防類似美國的醫療責任保險危機在我國發生，因此引進相互保險制度顯然. ‧ 國. 學. 是利大於弊。. ‧. y. Nat. 然而依我國保險法第 136 條，保險業之組織以股份有限公司或合作社. er. io. sit. 為限，觀其立法理由乃保險合作社與相互保險社類似，且依據憲法鼓勵合作社成立之精神，從而將相互保險社改為保險合作社，但民國 52 年修法至. al. n. v i n Ch 今台灣僅剩一家保險合作社，可見保險合作社並未如期發展。相反的，相 engchi U 互保險公司不僅在醫療責任保險市場穩定發展，也在國際保險市場佔有一. 席之地，且我國實務上醫療糾紛互助基金即類似於相互保險，是故本文擬藉由美國醫療責任保險危機研究相互保險公司的發展性，提供給相關立法者及學者作參考，期許能為相互保險公司開創恢復設立之機會，使我國醫護人員能夠成立醫療責任相互保險公司，提供醫師足夠的保障，並以此作為相互保險的試金石，促使其他專業責任保險(如律師責任保險)以相互保險組織之模式經營，健全保險市場。. 2.

(14) 第二節研究目的一、. 美國醫療責任保險危機之成因及其啟示. 美國在歷史上總共發生過三次醫療責任保險危機，其一再發生的原因，有認為是醫療賠償金額增加，有認為是由於核保循環，亦有認為是醫療成本的增加，由於目前對醫療責任保險危機之原因並未有一致之見解，因此本文擬研究相關之成因及理由，釐清何為醫療責任保險危機之成因，亦或醫療責任保險危機實為眾多原因交互作用下所造成。. 政治大在釐清醫療責任保險危機之成因之後，再探討其解決方式，及其立. ‧ 國. 學. 對我國之啟示，蓋我國並未發生如美國之醫療責任保險危機，是否須依循美國模式，進行侵權法改革，或引進相互保險公司仍有討論空間。. ‧. 然而醫療糾紛的增加及醫療環境日漸惡劣的情況，在我國仍可預見其. sit. y. Nat. 必將更為惡化，因此或可先借鏡美國經驗，引進相互保險制度，一方. 二、. al. n. 責任保險危機。. er. io. 面降低保費，另一方面提供醫療人員充足的保障，避免我國發生醫療. Ch. engchi. i n U. v. 相互保險公司發展之優勢性. 由於我國目前無相互組織成立的法源依據，因此要成立醫療相互保險公司，必須先解決依法無據之問題，從而本文將探討何為相互保險，其意義、優缺點、組織架構為何，又其在監理上有何特別之處。最後若要設立相互保險公司，應如何修正保險法，並將於本文討論相互保險公司相對於股份有限公司及保險合作社，在發展上有何優勢性。. 3.

(15) 三、. 醫療責任相互保險公司成立之建議. 為因應美國醫療責任保險危機，美國的醫療人員籌組了醫療責任相互保險公司，雖然醫療責任保險危機仍一再發生，但醫療責任相互保險公司的數目不減反增。再者加拿大、英國、日本皆有類似醫療責任相互保險公司的醫療責任保險組織來承擔大部分醫療人員的責任保險，可見醫療責任相互保險公司對於醫療責任保險危機仍有一定的緩和效果，因此為預防醫療責任保險危機在我國發生，我國可提早成立醫療責任相互保險公司。然而由於設立相互保險公司所需資本龐大，. 政治大從而本文建議由醫院之互助基金轉型或由醫療人員公會成立相互保險立. 加以無法發行股份，短期內恐無法由醫療人員發起設立相互保險公司，. 公司，具體作法將於本文中探討。. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 4. i n U. v.

(16) 第二章美國醫療責任保險危機第一節概述所謂醫療責任保險危機，可分為可得性(availability)危機及可負擔性(affordability)危機，可得性危機係指無保險公司願意提供醫療責任保險給醫療人員，而可負擔性危機指得是醫療人員無法負擔高額的保費來購買保險公司所提供的醫療責任保險，不論可得性或可負擔性危機，皆使得醫療人員因不能得到保險的保障，而造成醫療人員輕則使用防衛性醫療. 政治大療服務。具體影響例如，在立 2002 年內華達大學醫學中心關閉在拉斯維加斯. 措施，重則停業、轉業及退休，進而導致醫療人員的缺乏，病患得不到醫. ‧ 國. 學. 的外科部門，原因在於外科醫療人員負擔不起保費而紛紛辭職，有些醫療人員的保費甚至從一年 4 萬美元增加到 20 萬美元，而外科部門的關閉使. ‧. 得拉斯維加斯的病患，必須開五小時的車到鄰近的外科中心就醫1。因此醫. sit. y. Nat. 療責任保險危機不僅影響醫療人員，同時也影響了病患的權益，從而有必. n. al. er. io. 要重視其成因及其解決方法，避免其一再發生。. C. i n U. v. h e3n次醫療責任保險危機，第一次的危機主自 1974 年以來，美國發生過 hi gc. 要為可得性危機，在 1970 年代中期，醫療責任保險保費急遽上升，甚至在有些州上升了 5 倍，加上商業保險人因無利可圖退出醫療責任保險市場，使得醫療人員無法購買或無法負擔醫療責任保險，為回應此一危機，有少數州開始進行侵權法的改革(tort reform)，以降低醫療責任險索賠的金額，然而僅是降低索賠金額只能降低保費的上升，無法彌補商業保險人退 1. United States Dep't. of Health and Human Services(HHS), Office of Assistant Secretary for Planning. and Evaluation, Confronting the New Health Care Crisis: Improving Health Care Quality and Lowering Costs by Fixing Our Medical Liability System 2 (July 2002), available at http:// aspe.hhs.gov/daltcp/reports/litrefm.pdf. 5.

(17) 出市場所造成保險供給面的不足，因此為了解決醫療責任保險可得性的問題，由醫療人員所組織的相互保險公司在少數州首次成立了2。. 1970 年代晚期，醫療責任險保費漸趨平穩，醫療責任保險危機看似解決，但在 1985 年，責任保險市場包含醫療責任保險再一次發生危機，主要是可負擔性的問題，醫療責任保險的保費平均增加了 20%-40%，在有些地區甚至增加 50%-100%，使得醫療人員無法負擔昂貴的保險費，由於先前少數州在進行侵權法改革後受第二次危機的影響較小，可見其改革有其成效，. 政治大金額，以降低醫療責任險的索賠金額。立. 因此許多州開始仿傚進行侵權法的改革，主要內容是限制醫療過失的賠償 3. ‧ 國. 學. 而第三次危機發生在 2000 年代初期，同時具備可得性及可負擔性的問. ‧. 題，在 2000 年到 2002 年保費平均就增加了 15%，某些專業領域甚至增加. y. Nat. 更多，像是婦產科的保費平均增加了 22%，外科則是增加了 33%4，當然各. er. io. sit. 州保費上升的幅度有所不同，在較嚴重的地區如賓州的哈斯堡，婦產科保費增加 165%，外科則增加了 130%5。除此之外，在 2001 年 12 月，St.Paul，. al. n. v i n Ch 在 45 州經營醫療責任保險同時也是美國最大的保險公司，承保了約 4000 engchi U 2. Frank A. Sloan, State Responses to the Malpractice Insurance “Crisis” of the 1970s: An Empirical. Assessment, 9 J. Health Pol. Pol'y & L.629, 629 (1985). 3. W. Kip Viscusi, Richard J. Zeckhauser, Patricia H. Born & Glenn Blackmon, The Effect of 1980s Tort. Reform Legislation on General Liability and Medical Malpractice Insurance, 6 J. of Risk and Uncertainty 165,171-76 (1993). 4. Congressional Budget Office, Economic and Budget Issue Brief, Limiting Tort Liability for Medical. Malpractice (2004), available at. http://www.cbo.gov/ftpdocs/49xx/doc4968/01-08MedicalMalpractice.pdf. 5. U.S. Gen. Accounting Office (GAO), Pub. No. GAO-03-702, Medical Malpractice Insurance:. Multiple Factors Have Contributed to Increased Premium Rates 6 (June 2003), available at http://www.gao.gov. 6.

(18) 位的醫療人員(約佔市場上的 6%)，72,000 位其他醫療專業人員，750 家醫院和其他醫療機構，宣布退出醫療責任保險市場，使得許多醫療人員頓失保障，加劇了醫療責任保險危機6，據 AMA 指出美國在 2001 年至 2002 年間共有 18 個州陷入醫療責任保險危機，26 個州已有危機的前兆，僅有 6 個州未出現危機，包括加州、科羅拉多州、新墨西哥州、威斯康辛州、印第 7. 安那州、路易斯安那州。. 第一項醫療責任保險危機之成因. 立. 政治大. 關於美國醫療責任保險危機的原因，醫療人員和保險人認為是由於醫. ‧ 國. 學. 療過失賠償金額及訴訟費用過高8，導致索賠金額增加，必須提高保費來因應，但消費者團體和律師則認為危機的發生不應該歸咎於他們，而應歸咎. ‧. 於核保循環9，使得保費無法正確估計以滿足索賠金額，近期則有研究認為 10. y. sit. Nat. 應歸咎於醫療成本的增加，使得索賠金額提高。由於 2000 年的醫療責任. er. io. 保險危機同時具備可得性危機及可負擔性危機之特質，故以下將以 2000 年. n. a 的危機來探討醫療責任保險危機之成因，並提出本文見解，以期讀者對於 v 6. i l C n hengchi U Patricia A. Danzon, Andrew J. Epstein & Scott Johnson, The “Crisis” in Medical Malpractice. Insurance 2(University of Pennsylvania, Wharton School, Working Paper, 2003), available at http:// fic.wharton.upenn.edu/fic/papers/04/Danzon%20%20Paper.pdf. 7. Mello, Michelle M., David M. Studdert, and Troyen A. Brennan. The new medical malpractice. crisis. New England Journal of Medicine 348 24 (2003). available at http://www.ecovitality.org/medicalfiles/6Mello-MedMal.pdf 8. Robert P. Hartwig Claire Wilkinson, Medical Malpractice Insurance 4-5 (2003), available at. http://www.yourhealthmattersagents.com/pdfs/resources/InsuranceInfoInsti-MalpracticeReport.pdf 9. Americans for Insurance Reforms (AIR), Medical Malpractice Insurance: Stable Losses/Unstable. Rates (2002), available at http:// www.centerjd.org/air/StableLosses.pdf. 10. Amitabh Chandra, Shantanu Nundy & Seth A. Seabury, The Growth of Physician Medical. Malpractice Payments: Evidence from the National Practitioner Data Bank, Health Affairs, W5-240 (2005), available at http://content.healthaffairs.org/cgi/content/abstract/hlthaff.w5.240v1. 7.

(19) 美國醫療責任保險危機有更清楚的認識。. 第一款賠償金額及訴訟費用增加醫療人員和保險人皆認為賠償金額及訴訟費用的增加，是造成醫療責任保險危機最主要的原因，有醫療人員描述訴訟系統本身已成為將醫療人員薪水快速轉換為律師收入的工具11，亦即對醫療人員而言，醫療訴訟使其必須支付高昂的訴訟費用給律師，而美國醫療協會(American Medical Association)( 以下將以 AMA 表示 ) 也聲明，醫療訴訟如同樂透一般. 政治大金，但社會大眾必須為此付出代價，例如醫療人員因擔心遭遇醫療訴訟而立 (lawsuit lottery)，病患能在遭遇醫療過失侵權行為時得到龐大的賠償 12. 採取較安全的防衛性醫療措施。就訴訟費用增加而言，AMA 表示一般醫療. ‧ 國. 學. 過失訴訟的費用從 25000 美元到 250000 美元不等，且約百分之 70 的索賠. ‧. 以原告敗訴收場，13因此即使醫療人員能勝訴，也需要支付高昂的訴訟費用，. y. Nat. 且無意義的訴訟過多，不僅使醫療人員疲於應付，也使他們所需負擔的訴. er. io. sit. 訟費用增加。此外，有研究指出自 1975 年以來，醫療過失訴訟的費用平均每年增加 11.8%，相較於其他侵權訴訟平均每年增加 9.2%為高14。. n. al. Ch. engchi. i n U. v. 而醫療訴訟的賠償金額，根據 Jury Verdict Research(JVR)資料統計，. 11. Devra Marcus, I'm a Doctor, Not an Adversarial Unit of the Health Care Industry, Wash. Post, B2. (Mar. 16, 2003) 12. H.R. Subcomm. on Health of the Comm. on Energy and Com., Assessing the Need to Enact Medical. Liability Reform, Hearing on H.R. 5, 108th Cong. 120 (Feb. 27, 2003) [hereinafter Medical Liability Reform] (testimony of Donald J. Palmisano, Pres., AMA) 13. Andrea D. Stailey, The Health Act's Same Old Story, Different Congress Dilemma: Overhauling the. Health Act and Unifying Congress as a Remedy for Tort Reform, 40 Tulsa L. Rev. 187, 190-91 (2004) 14. See Robert P. Hartwig , Claire Wilkinson, Medical Malpractice Insurance, Insurance Information. Institute 4 (2003) available at http://iiidev.iii.org/media/hottopics/insurance/medicalmal/?printerfriendly=yes 8.

(20) 在 1995 年到 2001 年之間，賠償金額的中位數，從 50 萬美元上升到 100 萬美元(參閱圖一)，亦即在 2001 年已有一半以上的賠償金額大於或等於 100 萬美元，而平均賠償金額，也從 200 萬美元增加到 390 萬美元15，且賠償金額仍有持續增加的趨勢，賠償金額的增加，無疑是醫療人員龐大的負擔。. 綜上所述，醫療訴訟的賠償金額及訴訟費用確實有持續增加的趨勢，使得醫療責任險的索賠金額增加，保險人必須賠付更多的保險金，同時也提高了醫療責任險的損失率，進而使保險人提高醫療過失責任險的保費，. 政治大. 甚至退出醫療責任保險市場，而導致美國的醫療責任保險危機。. 立. y. 474,536. al. 503,000. n. 300,000. io. 400,000. 700,000. 500,000. sit. 500,000. 733,900. Nat. 600,000. 200,000 100,000. Ch. 0 1995. 1996. engchi 1997. i n U. 1998. v. 1999. 中位數. 圖表 116. 15 16. 1,000,000. er. 700,000. 1,000,000. ‧. 800,000. ‧ 國. 900,000. 學. 1,000,000. 醫療訴訟賠償金額之中位數. Jury Verdict Research, Current Award Trends In Personal Injury 18 (43d ed.2004) Robert P. Hartwig , Claire Wilkinson supra note 14, at 16 9. 2000. 2001.

(21) 第二款核保循環消費者團體和律師則認為醫療責任保險危機的原因是由於核保循環，所謂的核保循環，不同於其他經濟循環是由於需求面的變化而產生，而是由供給面的變化所驅動，保險公司的利潤主要來自於核保利潤和投資收入，當市場利率高且經濟景氣好時，即使保費不足以因應保險金額，投資收入仍足以彌補其虧損並使保險公司產生淨利，此時會因有利可圖而吸引新的保險公司成立，市場上的競爭者增加，保險公司即會削價競爭以收取更多. 政治大格低且保障高的保險商品。然而持續降低費率的結果，將使保險公司的承立. 的保費及增加市占率，即形成寬鬆市場(soft market)，保險公司將提供價. 保能量嚴重不足，而造成保險公司無利可圖甚至失卻清償能力，進而退出. ‧ 國. 學. 保險市場，而存活的保險公司核保標準將趨於保守且將大幅提高保費來彌. ‧. 補承保能量之不足，保險商品的供給趨於緊縮，消費者所購買的保險商品. y. Nat. 不僅保費高且保障也低，此時即形成硬市場(hard market)，之後由於保費. er. io. sit. 提高且核保標準嚴格，保險公司的核保利潤增加，彌補了過去的損失且達到預期利潤，保險公司的承保能力增強，將再促使保險公司降低費率競爭，. al. n. v i n Ch 再一次轉入寬鬆市場狀態，如此週而復始，即所謂的核保循環 engchi U. 17. 。. 在 1970 年代及 1980 年代保費增加之後，由於 1990 年代的經濟繁榮，醫療責任保險市場漸趨穩定，1990 到 2001 在這段時間內，醫療責任保險是利潤最高的產品之一，也因此吸引了新的保險公司為增加市占率而削價競爭，保險市場為核保循環中的寬鬆市場，價格戰的結果使得醫療責任保險費率過低而無法應付之後的保險金，此外在 911 事件之後，股市大跌使得醫療責任保險公司遭受巨大虧損，進而增加保費、停止業務甚至退出醫. 17. See, Andrea D. Stailey, supra note 9 10.

(22) 18. 療責任保險市場。在 1990 年至 2001 年間，醫療責任保險公司的淨利率從 17.4%下降至-4.7%，最嚴重的跌幅發生在 2000 年至 2001 年間，由盈轉 19. 虧，淨利率從 5.4%下降至-4.7% 。保險市場從利潤高的寬鬆市場進入利潤低甚至無利潤的硬市場。. 保險公司的虧損使得保費費率的上升，再一次使保險市場進入硬市場狀態，造成醫療人員必須支付更多的保險費用甚至無法取得醫療責任保險，導致醫療責任保險危機的出現20。除了 2000 年代早期的危機是出現在硬市. 政治大生，且核保循環中硬市場時期的具體表現為保險費率的上升，與醫療責任立. 場時期，1970 年代中期和 1980 年代中期的危機同樣也是在硬市場時期發 21. 保險危機保費上升的情況一致，因此核保循環顯然是使醫療責任保險危機. ‧ 國. 學. 再次發生的主要因素。. ‧ sit. y. Nat. 第三款醫療成本增加. er. io. 不同於先前的危機，2000 年代的危機應歸咎於醫療成本的增加，依 The. n. United States Department a of Health and Human vServices(HHS)表示，. i l C n h e n1.4 2001 年在美國所花費的醫療成本為 h i U，佔美國 GDP 的 14.1% g c兆美元 22. 23. ，. 醫療成本相當高昂，同時據 HHS 的報告建議，如果能限制不合理的非經濟性損害賠償，醫療成本能降低 5%至 9%，也就能減少每年 600 億美元至 1080. 18. Mimi Marchev, Nat'l Acad. for State Health Policy, The Medical Malpractice Insurance Crisis:. Opportunity for State Action 6 (July 2002), available at http://www.nashp.org/sites/default/files/medical_malpractice_crisis.pdf 19. GAO, supra note 5, at 29. 20. AIR, supra note 9, at 4 ; Marchev, supra note 18, at 6.. 21. Marchev , supra note 14, at 6. 22. Robert P. Hartwig, Claire Wilkinson supra note 14, at 16 (citing HHS). 23. HHS, supra note 1,at 7 11.

(23) 億美元的醫療成本支出，因為過高的損害賠償使得醫療人員為避免訴訟而使用防衛性醫療措施，而增加不必要醫療成本的浪費，醫療成本的增加，使得醫療責任保險的索賠金額增加。根據 Americans for Insurance Reform(AIR)指出，醫療過失的判決賠償金額與醫療成本以大約相同的比率增加24，可見醫療成本將反應在賠償的金額上，而醫療過失賠償金額增加則反應在保險人所增加的保費，保費的上升也就是醫療責任保險危機的具體表現，因此醫療成本的增加是造成醫療責任保險危機的原因之一。. 政治大本文認為上述原因都可能是造成醫療責任保險危機的原因，蓋醫療責立. 第四款小結. ‧ 國. 學. 任保險危機的具體表現為保費上升，而導致保費上升的原因為預期損失的增加，醫療過失訴訟賠償金額、訴訟費用及醫療成本的增加皆會造成損失. ‧. 的增加，而核保循環則是使保險人無法正確評估保費致使損失增加，造成. sit. y. Nat. 保險人無法從中獲利，進而提高保費或退出市場，因此只要是能造成預期. n. al. er. io. 損失增加之原因，皆可認為是造成醫療責任保險危機的原因。. 第二節解決方案. Ch. engchi. i n U. v. 為了因應美國醫療責任保險危機，各州政府紛紛提出解決方案，第一次危機發生後，有些州成立共保組織( Joint underwriting associations； JUA)，其授權或要求一個或多個保險人參加共保組織，發行醫療責任保險保單，以承保無法獲得醫療責任保險的醫療人員，故共保組織可說是醫療人員獲得保險的最後一道防線，共保組織所收取的保費和損失皆由組織所共享及分擔，為維持共保組織的運作必須有效的評估風險以及減少過多的. 24. AIR, supra note 9, at 4 12.

(24) 資金支出，雖然保費係由共保組織收取，但是發行醫療責任保單者仍為單一保險人，其雖未向醫療人員收取保費但仍能自共保組織得到相當之補償，通常係以保費的固定比率收取之，而共保組織中的保險人所提供的服務不僅包括醫療人員保單及保險理賠，同時也提供其他通常的服務，並不會因為是由共保組織所提供的保單，而與一般保單提供的服務有所不同。. 共保組織對解決可得性危機是相當有效率的機制，由於其提供了無法在市場上獲得醫療責任保險的醫療人員之保障，但是共保組織所提供的保. 政治大可得性危機之風險分擔機制，而對可負擔性危機無法有較大之作用，因為立. 單，其保費通常較一般市場上的商品為高，因此共保組織通常僅能為解決. 共保組織僅能提供醫療責任保險的保障而無法降低醫療責任保險的保費25，. ‧ 國. 學. 從而共保組織雖對解決醫療責任保險之可得性危機有其效果，但無法解決. Nat. y. ‧. 可負擔性危機，故該解決方法仍不夠全面。. er. io. sit. 也有些州在危機之後成立了病患補償基金(Patient compensations funds；PCFs)，其運作模式為，如果醫療過失之損害賠償額度超過病患補. al. n. v i n Ch 償基金所訂之額度，則就超過之部分，由基金來賠償，例如病患補償基金 engchi U 啟動之額度為 20 萬美元，而損害賠償金額為 30 萬美元，則醫療人員僅需. 負擔 20 萬美元，超過之 10 萬美元部分由病患補償基金負擔，但並非超過之所有部分皆由基金賠償，其所提供之賠償仍為有限之額度，藉此降低醫療人員的負擔，且病患補償基金在大部分的情況使醫療人員賠償的限額有其上限，使醫療責任保險人對保費的估計更加具可預測性。又保險人所提供的保險額度也因此降低，從而增加保險人的承保能量，能提供更多醫療 25. Nordman E, Cermak D, McDaniel K. Medical Malpractice Insurance Report: A Study of Market. Conditions and Potential Solutions to the Recent Crisis [J]. Kansas City, MO: National Association of Insurance Commissioners 57 (2004). 13.

(25) 人員保險的保障。理論上，如果醫療訴訟的頻率並未增加，病患補償基金能穩定醫療責任保險的保費，但是如果訴訟頻率增加，病患補償基金則無法負擔所有的賠償，其抑制保費的效果將大打折扣，此外病患補償基金最大的爭議性在於其資金來源為何，係應由官方資本或非官方資本所提供26，且病患補償基金雖然能提供醫療人員類似醫療責任險的保障，替醫療人員賠償醫療過失所造成的損害，緩和醫療責任保險的可得性危機，但終究無法降低醫療損害賠償金額高昂之問題，蓋其並無法改變侵權法系統影響賠償金額的高低，且病患補償基金是否應由病患、醫療人員、保險人或納稅. 政治大. 人負擔仍有討論空間，故其尚非解決醫療責任保險危機之根本辦法。. 立. 而醫療責任保險危機最重要的解決方案當屬進行侵權法改革，在三次. ‧ 國. 學. 危機中，1970 年代僅有少數州進行侵權法改革，1980 年代多數州已進行侵. er. io. sit. y. Nat. 美國醫療責任保險危機之解決之重要性。. ‧. 權法改革，而 2000 年代所有州皆已進行侵權法改革，可見侵權法改革對. 此外民間也提出其對醫療責任保險危機的回應，在 1970 年代中期，由. al. n. v i n Ch 於醫療責任保險危機使得醫療人員無法獲得保險的保障，然而醫療人員仍 engchi U 有醫療責任保險的需求，使得醫療人員開始組織經營的醫療責任相互保險. 公司，不僅解決了醫療責任保險的可得性危機，也在醫療責任保險市場蓬勃發展，歷經三次醫療責任保險危機後已取代商業保險公司成為市場主流。由於醫療責任保險危機的具體表現為保費的上升，而侵權法改革及醫療責任相互保險公司皆有緩和保費上升的效果，故本文將以此二者作介紹:. 26. Id at.56 14.

(26) 第一項侵權法改革自 1975 年實施以來，加州的 Medical Injury Compensation Reform Act(以下簡稱 MICRA)被認為是因應醫療責任保險危機最有效的侵權法改革，不僅使加州度過 3 次醫療責任保險危機，同時也是各州進行侵權法改革的典範。根據 Jury Verdict Research 的資料統計，1997 年到 2002 年之間，加州醫療訴訟賠償金額的中位數是 402,500 美元，顯然低於沒有類似 MICRA 法案的其他州。像是紐約州為 806,750 美元，佛羅里達州為 806,750 美元，賓州為 840,000 美元(參閱圖二)。此外加州醫療訴訟賠償. 治政金額大於 100 萬元的比率也小於其他州(參閱圖三)，同時加州的醫療責任大立保險保費上升的幅度也較其他州為低。根據 AMA 的報告，自 1976 年以來， ‧ 國. 學. 美國整體的醫療責任保險保費上升較加州的保費上升三倍，等於加州一年. ‧. 可解省 10 億元的保費。又根據 HHS 的統計，有類似 MICRA 法案針對非經濟性損害賠償作上限的州，在 2001 年平均保費僅增加 12%至 15%。反之，. y. Nat. io. sit. 沒有針對非經濟性損害賠償作上限的州，保費則增加 44%。此外在 2002 年. er. 就一次事故一百萬美元額度，一年賠償額度三百萬美元針對婦產科的醫療. n. a. v. l C 責任保險，加州的最高保費為一年 36,000 美元，佛羅里達州則為 201,000 ni. hengchi U. 美元。故基於 MICRA 對降低損害賠償金額即緩和保費上升的效果顯著，且為各州仿傚的對象，從而以下將以 MICRA 作為侵權法改革的代表來作介紹，另外也將介紹醫療責任保險危機發生後所產生的其他侵權法改革:. 15.

(27) 1996-2002年各州醫療訴訟賠償金額中位數 1,000,000 1,000,000 900,000. 840,000. 806,750. 800,000. 725,000. 700,000 600,000 500,000. 402,500. 400,000 300,000 200,000 100,000 0 佛羅里達州. 政治大. 紐約州. 立. 賓州. 德州. 加州. 中位數. ‧. ‧ 國. 學. 圖表 227. io. 3.5 3. y. al. n. 3.1. sit. 3.71. er. 4. Nat. 每1000位醫師遭遇100萬美元醫療訴訟賠償金額之頻率. 2.5. C2.4h. e n g c2.14h i. i n U. 2. v. 1.93 1.31. 1.5 1 0.5 0 紐約州. 紐澤西州. 俄亥俄州. 佛羅里達州頻率. 28 圖表 3. 27 28. Robert P. Hartwig, Claire Wilkinson supra note 14, at 17 Id, at 18 16. 美國平均. 加州.

(28) 第一款 MICRA 的緣起 1975 年，加州正遭遇醫療責任保險危機，其原因一部分是由於醫療訴 29. 訟賠償金額增加導致醫療責任保險保費的增加，另一個原因是由於加州 30. 在 1970 年代早期的經濟不景氣，當景氣開始下滑，保險公司將會憂慮景 31. 氣不好將導致醫療責任保險的業績下降，且也會使保險公司的投資績效 32. 降低，進而導致增加保費來彌補投資損失。而醫療人員對保費上升所作出的回應更加劇了保費的上升，由於醫療人員因為不滿保費上升，從而罷工、暫停業務33，甚至在沒有醫療責任保險保障的情況下執行業務，因此購買醫. 政治大療責任保險的醫療人員減少，危險分擔增加，更進一步的使保費增加。立 34. ‧ 國. 學. 而加州的立法者認為醫療責任保險危機的原因是由於醫療訴訟以及賠. ‧. 償金額的增加35，如能降低醫療訴訟索賠的額度將使加州醫療責任保險的. y. Nat. 保費下降，醫療責任保險危機也能獲得解決36。之所以立法者會有這樣的想. n. i n U. v. See Mark A. Finkelstein, California Civil Section 3333.2 Revisited: Has It Done Its Job?, 67 S. Cal.. L. Rev. 1609 (1994). 30. al. er. io. 29. sit. 法，原因在於在 1965 年，每 100 位醫療人員只有 13.5 位會遭遇醫療訴訟，. Ch. engchi. See Todd M. Kossow, Fein v. Permanente Medical Group: Future Trends in Damage Litigation. Adjudication, 80 Nw. U. L. Rev. 1643, 1651 (1986). 31. See Id.. 32. Finkelstein, supra note 29, at 1610-11.. 33. See R. Scott Jenkins & William C. Schweinfurth, California's Medical Injury Compensation Reform. Act: An Equal Protection Challenge, 52 S. Cal. L. Rev. 829, 833-34 (1979). 34. See Geri O'Brien, Medical Malpractice - $250,000 Cap on Pain & Suffering - Cal. Civ. Code. 3333.2- Does the Statute Meet Its Constitutional Burden and Legislative Goals?, 8 Whittier L. Rev. 601, 603 (1986). 35. See American Bank & Trust Co. v. Community Hosat, 36 Cal. 3d 359, 683 AT2d 670 (1984) (Mosk,. J., dissenting); Louis Arnell, California's Medical Injury Compensation Reform Act: The Need for Legislative Reform, 23 San Diego L. Rev. 171, 174 (1986). 36. See American Bank and Trust Co., 36 Cal. 3d at 380 (Mosk, J., dissenting). 17.

(29) 然而在 1974 年上升至每 100 位醫療人員有 18 位遭遇醫療訴訟，增加幅度約百分之 4037，同時在 MICRA 法案實行前，醫療訴訟的賠償金額也節節上升，在 1968 年，只有一件醫療訴訟的賠償金額超過 25 萬美元，然而在 1974 38. 年，在加州有 14 件賠償金額超過 25 萬美元，總金額為 3,643,000 美元。. 雖然有認為醫療訴訟增加的原因是由於醫療人員普遍更粗心而導致醫 39. 療過失的增加，故應加強對醫療人員的教育而不是降低賠償金額，對此評論醫療人員則回應，並不是他們變粗心，而是媒體在 1970 年代早期過度神. 政治大得某些律師為了追求更多的成功報酬，利用大眾對醫療人員完美的印象，立化醫療人員的醫術，也導致社會大眾認為醫療人員都會有完美的醫術，使. 在醫療人員發生失誤時，鼓勵病患提起醫療訴訟40，使得醫療訴訟增加，也. ‧ 國. 學. 使得醫療責任保險的索賠提高。. ‧. y. Nat. 另外，保險公司則指出，未來給付的不確定性是造成醫療責任保險危. er. io. sit. 機的原因41，即在採事故發生基礎制下，醫療過失容易衍生長尾責任，所謂長尾責任係指被保險人造成第三人損害的事故行為與第三人的損害，間隔. al. n. v i n Ch 時間長，甚至事故發生後十年，第三人才向被保險人求償，由於事故行為 engchi U 發生在保險契約有效期間，因此即使保單到期後，保險人仍須負保險契約. 之責，故稱之為長尾責任42。而醫療責任險約 50%的理賠是在保單到期的五. 37. See Kossow, supra note 30, at 1651.. 38. See Finkelstein, supra note 29, at 1613. See also Robert A. Walker & Ellyn Marie Shaffer, The. Constitutionality of California Civil Code Section 3333.2, 7 W. St. U. L. Rev. 39, 42 (1979). 39. See Id.. 40. See Jenkins & Schweinfurth, supra note 33, at 851.. 41. Id ,at 849. 42. 李志峰，長尾責任－－論美國責任保險保單形式的演變、爭議及我國責任保險保單之特色，. 保險專刊，第 25 卷第 1 期，頁 98-99，2009 年 7 月 18.

(30) 年後，保單到期與理賠的時間間隔明顯較其他險種為長，而間隔時間越長，保險公司會預期未來的理賠越多，從而增加目前保費來補足43。. 面對加州的醫療責任險危機，加州的立法者召開特別會議來商討解決 44. 辦法，催生了 MICRA 法案，在 MICRA 的序言中，立法者說明了他們認為是什麼原因造成醫療責任保險危機以及危機所帶來的結果:. 「立法者發現和表示在加州的醫療責任保險危機可歸咎於醫療責任保. 政治大源的匱乏，嚴重影響加州州民的醫療資源的品質及可用性。」立. 險保費急遽的上升，同時危機也導致了醫療供給系統崩潰的可能、醫療資 45. y. Nat. 第一目限制非經濟性損害賠償金額46. er. io. sit. MICRA 改革主要包含 4 個部分，以下分述之:. ‧. ‧ 國. 學. 第二款 MICRA 的內容. n. 醫療過失所導致的個人損害，通常可分為經濟性損害與非經濟性損 a v. i l C n hengchi U 害，經濟性損害通常係指醫療費用或因不能工作所失去的薪水，這類損失能透過帳單、平均薪資或其他標準來以金錢衡量。而非經濟性損害通. 43. Donna M. Buntaine, The Price of Health Care Availability: The Economics of Medical Malpractice,. 11 Sw. U. L. Rev. 1371, 1382-83 (1979). 44. See Medical Injury Compensation Reform Act, ch. 1 & 2, 1975 Cal. Stat. 3949-4007.. 45. Preamble to the Medical Injury Compensation Reform Act, ch. 2, § 12.5, 1975 Cal. Stat. 4007. The. preamble to MICRA further states that “[t]he Legislature acting within the scope of its police powers, finds the statutory remedy herein provided is intended to provide an adequate and reasonable remedy within the limits of what the foregoing public health safety considerations permit now and into the foreseeable future.” Id. 46. Cal. Civ. Code § 3333.2 (West 2000). 19.

(31) 常不易衡量且常常帶有主觀的色彩，沒有客觀一致的標準，同一個案可能因不同人認定而有不同的結果，這類的損害包括病患因疼痛、痛苦、不方便、身體缺陷以及其他非金錢方面所引起的無形損害47。. 由於經濟性損害有客觀的標準可以衡量，因此較不會產生鉅額且不合理的賠償金額，但非經濟性損害因為不易衡量，且通常為病患或法官主觀認定，導致病患常可獲得金額龐大的意外之財，因此為避免恣意認定非經濟性損害賠償金額，造成賠償金額過鉅的情況，MICRA 限制非經. 政治大. 濟損害賠償金額為 250,000 美元。. 立. 這是 MICRA 最重要且影響最大的改革法案，不僅直接抑制了醫療過. ‧ 國. 學. 失訴訟賠償金額過高的情況，也間接地緩和醫療責任保險因損失率過高. ‧. 而增加保費或拒保的問題，同時也使得保險人能夠更精準的預測醫療過. y. Nat. 失事故的損失，因為在未訂立限制金額前，賠償金額的範圍難以預測，. er. io. sit. 保險人可能會因為醫療過失損害賠償金額增加的趨勢，因預期心理而產生增加保費或拒絕承保的情況，但在限制非經濟性損害賠償金額之後，. al. n. v i n Ch 保險人至少可以了解賠償金額的上限，而能作出較為準確的損失率預測， engchi U 且因限制了損失金額使得保險人的損失率降低，能獲得的利潤提高，保險人因而樂於再度投入醫療責任保險市場，緩和醫療責任保險危機的可負擔性和可得性的問題，安定醫療責任保險市場。. 47. Id 20.

(32) 第二目平行來源規則改革在 MICRA 改革之前，加州在醫療訴訟中遵循平行來源規則 48. (collateral source rule )，簡單來說，即訴訟中被告不能主張損益相抵，大部分的學者認為其源自 1854 年的 The Propeller Monticello v. Molli2son 案。該案件事實為，同時載有貨物的輪船與帆船發生碰撞，導致帆船沉沒。由於帆船有投保保險，故保險公司依契約接受帆船貨物所有人的委付而支付全部賠償，嗣後由帆船船主向輪船船主提起的訴訟. 政治大而法院駁回了此一主張，其認為保險契約的目的是為了擔保船主對第三立. 中，輪船船主主張帆船船主所獲得的保險金應自其賠償責任中扣除。然. 人的責任，而非為了減少侵權行為人的賠償責任，再者保險人亦非共同. ‧ 國. 學. 侵權行為人，從而自保險人所獲得的保險金不應減輕侵權行為人的賠償. ‧. 責任49。. y. Nat. er. io. sit. 平行來源規則的理論依據，主要有兩說，一種為懲罰說，另一種為交易獲利說。根據懲罰說，雖然禁止以受害人自其他來源所獲得的賠償來. al. n. v i n Ch 抵銷侵權行為人的責任，可能會有使受害人獲得雙重賠償的疑慮，然而 engchi U. 基於對侵權行為人的懲罰，不能減輕侵權行為人的責任，不過此說的缺點在於普通法中的懲罰性賠償應限於詐欺及故意侵權等的侵權行為，而不能適用於過失侵權行為。而根據交易獲利說，其認為受害人所獲得的保險金等額外賠償是由於侵權行為發生前所簽訂的保險契約而來，係根據一般交易而獲得，而非基於侵權行為所產生之利益，當然不能抵銷侵. 48. See Helfend v. Southern Cal. Rapid Transit Dist., 2 Cal. 3d 1, 465 AT2d 61 (1970) (holding that a. defendant could not introduce evidence that a collateral source had paid part of the plaintiff's medical bills). 49. Jacobsen J K. Collateral Source Rule and the Role of the Jury, The [J]. Or. L. Rev.70 (1991) 21.

(33) 50. 權行為人的賠償責任。目前通說係採交易獲利說，蓋懲罰說之懲罰基礎在民事法上欠缺依據，而為了維持侵權行為法的嚇阻功能，縱使受害人有獲得雙重賠償之可能，仍不得減輕侵權行為人的賠償責任。再者為避免被保險人因為保險而獲得額外的補償，保險法已有保險代位來防範，所謂的保險代位依我國保險法第 53 條係指被保險人因保險人應負保險責任之損失發生，而對於第三人有損失賠償請求權者，保險人得於給付賠償金額後，代位行使被保險人對於第三人之請求權。. 政治大療保險獲得補償，其仍得向侵權行為人請求全額賠償其損失，侵權行為立. 基於平行來源規則，在醫療訴訟中，即使受害人已從其他來源如醫 51. 人不得引用受害人已獲得補償的證據來抵消賠償金額52，降低其賠償責任，. ‧ 國. 學. 不過在 MICRA 改革之後，平行來源規則不再全部適用，其允許侵權行為. ‧. 人在醫療訴訟中援引證據來證明受害人的損害已獲得其他保險或來源賠. y. Nat. 償，主張其賠償金額應為扣抵，不過並非一定得為扣抵，尚須陪審團斟. er. io. sit. 酌可扣除已獲賠償的額度，且對陪審團不具強制性，陪審團未必要參考受害認已獲賠償之證據，來減輕侵權行為人的賠償責任，此即平行來源. al. n. v i n Ch 規則改革。此改革不僅使醫療訴訟的賠償金額得以降低，且學者 Dazon engchi U 53. 也發現平行來源規則改革不僅降低了賠償金額，也使得醫療訴訟提起的. 頻率降低，理由在於平行來源規則改革使得受害人預期醫療訴訟之賠償金額將降低，也因此降低了受害人提起醫療訴訟的誘因54。此不僅使醫療. 50. Id. 51. See Arambula v. Wells, 72 Cal. Apat 4th 1006, 1008 (1999); Pacific Gas and Elec. Co. v. Superior. Court, 28 Cal. Apat 4th 174 (1994). 52. See Restatement (Second) of Torts § 920A (1979).. 53. Id. § 3333.1. 54. Danzon AT The frequency and severity of medical malpractice claims [J]. Journal of Law and. Economics, 115-148.(1984) 22.

(34) 責任保險的損失率因賠償金額降低，也減少了保險公司為了替侵權行為人防禦所需付出的訴訟成本，平行來源規則改革與非經濟性損害賠償金額降低可謂安定加州醫療責任保險市場的兩大支柱。. 第三目損害賠償允許分期付款 MICRA 的第三項改革是損害賠償金額如超過 50,000 美元則允許分期付款55，這使得保險公司能在鉅額賠償時，免於失卻清償能力，也使得保. 政治大因為一次鉅額損失而大幅提高被保險人的保費，同時也確保病患能在需立險公司更容易預測被保險人的損失，為其制定較一致的保險費率，不會. 要時獲得理賠。此外，允許分期付款除了緩和保險公司賠付鉅額保險金. ‧ 國. 學. 的壓力之外，也使得保險理賠的時間減少，蓋由於分期給付受害人與保. ‧. 險人較容易達成一致的意思，如果係一次給付鉅額保險金，保險人難免. io. y er. 損害賠償金額並無任何顯著的影響56。. sit. Nat. 錙銖必較，以避免其因龐大的資金支出而失去清償能力，而分期付款對. al. n. v i n Ch 雖然分期付款有上述優點，但其也受到了質疑，蓋分期付款使得受 engchi U. 害人無法一次獲得完整的賠償，難以保證保險人不會在未來失去清償能力或者受害人在分期付款的期限前死亡，致使受害人無法享受完整的賠償57。. 55. Cal. Civ. Proc. Code § 667.7 (West 2000).. 56. Nordman E, Cermak D, supra note 25,at 50. 57. Id 23.

(35) 第四目律師成功報酬的限制在醫療訴訟中，律師的報酬通常為成功報酬，相較於以小時計費，成功報酬指得是律師同意如果勝訴的話，以一定比例的賠償金額作為其 58. 報酬，而成功報酬的比例可能高達賠償金額的百分之五十，從而為了使受害人獲得更多實質的保障，且避免律師因成功報酬豐厚而鼓勵原告進 59. 行訴訟，MICRA 改革係以量尺表限制律師在醫療訴訟中的成功報酬，依賠償金額額度之不同來訂立成功報酬的比例限制，例如約定成功報酬為. 政治大功報酬，但在賠償金額為 100 萬時，成功報酬限制為 221,000 元，而非立. 賠償金額的百分之 40，在賠償金額為 50 萬以下，律師可獲得全額的成. 40 萬元，使得受害人能得到更多實質的補償。. ‧ 國. 學 ‧. 然而限制律師的成功報酬也遭受許多反對的聲浪，首先反對者認為. y. Nat. 限制律師的成功報酬將會使律師不願意為受害者認真辯護，使受害者的. er. io. sit. 權利受損。再者其也限制了律師獲利的權利，不過加州法院在 Roa v. Lodi Medical Group 案中，否定了這樣的主張，法官認為基於降低醫療. al. n. v i n Ch 責任保險保費的政策，限制律師的成功報酬是合憲的 engchi U. 60. 。. 第二款 MICRA 的影響 MICRA 中的非經濟性損害賠償限額不僅平穩了加州醫療責任保險的保費，也是其他州在進行侵權法改革時的參考對象，類似 MICRA 的改革一般制定非經濟性損害賠償限額為 250,000 美元或 350,000 美元，根據 HHS 在. 58. Id,at53. 59. Cal. Bus. & Prof. Code § 6146 (West 2000).. 60. Roa v. Lodi Medical Group, Inc. 37 Cal. 3d 920(1985) 24.

(36) 2002 年所發佈的報告指出非經濟性損害賠償限額降低了醫療責任險的成本，理由在於醫療責任險保費上升的原因應歸咎於鉅額賠償金的增加，非經濟性損害賠償則限制了賠償金的額度，在 2000 年到 2001 年之間，實施非經濟性損害賠償限額的州平均保費增加 12%，而未實施者平均保費則增加 44%61。此外由於 MICRA 的影響，從 1976 年到 2002 年，加州的保費增加 62. 了 235%，而美國其他州整體的保費則增加了 750% ，加州保費上升的速率顯然低於其他各州，其可歸功於 MICRA 改革的成功。. 政治大 Med. Group 一案，原告認為 MICRA 違反了正當程序及平等保護原則，以下立. 然而 MICRA 也曾引起了憲法上的爭議，在 1985 年 Fein v. Permanente 63. 分述之:. ‧. ‧ 國. 學. 第一目正當程序的合憲性爭議. y. Nat. er. io. sit. 原告主張由於非經濟性損害賠償的限額限制了病患潛在的損害賠償，且未經正當程序直接剝奪病患的權益，也未給予原告合理的補償(quid. al. n. v i n Ch quo)，違反正當程序原則。針對原告的主張，加州最高法院作出兩 engchi U. pro. 點聲明，首先 MICRA 並未限制經濟性損害賠償。再者，加州沒有任何一個案例認為非經濟性損害應受憲法保障且不得被限制，因此法院既未剝奪受害人經濟性損害賠償的權利，且非經濟性損害賠償亦未受憲法所保 64. 障，從而亦不需經正當程序即可限制之。. 61. HHS,supra note 1, at 14. 62. Nat'l Ass'n of Ins. Comm'rs, Profitability by Line by State, 1976-2002, 116-17 (2002). Fein v. Permanente Med. Group, 38 Cal. 3d 137, 695 AT2d 665 (1985). 63. 64. See Monica Lynch, Note, The Constitutionality of Recent Efforts to Limit Personal Injury Damages. Following the 1984-85 MICRA Decisions, 13 W. St. U. L. Rev. 595, 601 (1986). See also Fein v. Permanente Med. Group, 38 Cal. 3d 137, 695 AT2d 665 (1985) (holding that section 3333.1(a) and 25.

(37) 第二目平等保護原則的合憲性爭議就違反平等保護原則部分，原告則是認為 MICRA 改革中的限額賠償及平行來源規則改革，使得醫療侵權行為與其他侵權行為的受害者有差別待遇，醫療侵權行為的受害者因 MICRA 而不能得到完整的賠償，然而法院駁回了原告的主張，以合理審查標準審查 MICRA 所包含的法條，做出 MICRA 的目的係為了解決加州的醫療責任保險危機，其目的具有合法. 政治大. 的政府利益，且手段與目的具合理關聯性，因此 MICRA 合憲，差別待遇 65. 是被允許的。. 立. ‧ 國. 學. 由於有加州最高法院的支持，MICRA 才能在加州順利推行且成功。反. ‧. 之，俄亥俄州雖然在 1975 年也通過了類似 MICRA 的法案66，該州的保費. y. Nat. 在 1982 年該法案被挑戰前皆呈穩定的狀態，然而俄亥俄州最高法院認. MICRA 對醫療責任保險危機的解決有其效力。. n. al. Ch. engchi. er. io. sit. 為該法案違憲 67 ，使得俄亥俄州的保費再次回到巔峰 68 ，此即反面證明. i n U. v. 此外，MICRA 對非經濟性損害賠償之限額採硬性規範，所謂的硬性規. section 3333.2 of the California Civil Code are constitutional); Roa v. Lodi Med. Group, Inc., 37 Cal. 3d 920, 695 AT2d 164 (1985)(holding that section 6146 of the California Business and Professions Code is constitutional); Barme v. Wood, 37 Cal. 3d 174, 689 AT2d 446 (1984) (holding that section 3333.1(b) of the California Civil Code is constitutional); American Bank & Trust Co., 36 Cal. 3d 359 (1984) (holding that section 667.7 of the California Civil Procedure Code is constitutional). 65. Id. 66. Ohio Rev. Code Ann. 2307.43 (Anderson 1994) (repealed 1997).. 67. See Morris v. Savoy, 576 N.E.2d 765 (Ohio 1991).. 68. Medical Malpractice Reform in California, Ohio and New York, Contingencies (Am. Acad. of. Actuaries), Sept./Oct. 22 (1995). 26.