台灣受雇醫師勞動條件與權益保障之探討 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學勞工研究所碩士學位論文. 台灣受雇醫師勞動條件與權益保障之探討. 政治大 A Study on Working立 Conditions and Labor Right Protection of ‧. ‧ 國. 學. Employed Physicians in Taiwan. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 指導教授：成之約博士. 研究生：胡方翔撰. 中華民國 105 年 7 月.

(2) (授權書). 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.

(3) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.

(4) 謝辭感謝政大勞工所師長們與同學們的關愛與教導，特別是我的指導老師成之約博士，適時的點化盲點讓我有不同的視野與方向；另外，感謝口試委員文化勞工所張家春博士與中正勞工所楊通軒博士，他們給了非常好的建議，突破我寫作的困境，使得修訂後比口試前的文章更為紮實。最後，我要感謝家人的支持，雖然對我這十年四所的研究所生涯，經常缺. 政治大. 席家庭相聚而頗有怨言，我仍然感到深深的愛與祝福。僅以此文獻給家人，特. 立. 別是我的姐夫婦產科陳醫師，他曾經跟我一樣努力，沒有他的鼓勵，我幾乎多. ‧ 國. 學. 次失去前進的動力。. 他讀完台大公衛健管所碩士，持續研修學分考上針灸專科醫師，也曾遇上. ‧. 台灣婦產科醫師的夢魘—醫糾，轉科為家醫，又為家庭負擔不斷進修轉為執業. Nat. sit. y. 醫美，去年七月診所開幕，十月猝死，53 歲；子曰：「不知命，無以為君子」，. al. n. 使命。. er. io. 為醫師的勞動人權繼續奮鬥，突破台灣醫師過勞宿命，是當代吾輩無可迴避的. Ch. engchi. i n U. v. 胡方翔謹誌 20160731. i.

(5) 台灣受雇醫師勞動條件與權益保障之探討中文摘要由於醫療產業的特殊性與醫師的自由職業特性，研究醫師工作條件現況與其行使個別或集體勞動權的可能性，是一個有趣而重要的議題。過去，醫師為自由業，擁有充分專業自主，多不自認勞工，顯見醫師自身對勞動人權認知不足，仍停留於「藍領」勞工的刻板印象，殊不知律師、會計師、教師與經理級專業「白領」勞工，早就納入《勞基法》多年，故若醫師納入《勞基法》保障之後，醫師勞動人權意識，終將覺醒。本文之研究動機與背景係以醫師過勞出. 政治大醫師「過勞」議題，故僅就《勞基法》「工時」規定為主軸，並探討相關的主立. 發，並未處理適用《勞基法》以及第 84-1 條責任制的所有可能問題，主要聚焦. ‧ 國. 學. 要問題為範圍。. 台灣健保制度最接近英國的公醫制卻不將醫師納為公務員，又兼具德日的. ‧. 社會保險性質卻偏向社會福利，更特殊的是又放任病人就醫自由，幾乎無所管. io. er. 產主義管制經濟，諸多矛盾，存在其中。. sit. y. Nat. 制，病人需求端與醫療產業競爭竟採自由主義市場經濟，健保支付制度卻採共. al. v i n Ch 法世代，將以團體協商為中心，《健保法》將不得不正面回應勞動法的巨大變 engchi U n. 受雇醫師納入《勞基法》成為全民共識之後，台灣醫療困境已邁向後勞基. 革，十分明確地，醫師納入《勞基法》就是「台灣醫療改革」的開端，能否避開其他國家面對醫改的陣痛期，迎接第 3 代健保的重生，有賴政府、醫界與社會各界的集體智慧；不可諱言，醫師納入《勞基法》必然有利有弊，如何興利除弊，不僅要找出問題，更應提出可行解決方法。【關鍵字】：勞基法、工作條件、受雇醫師、責任制、勞動權、專業自主. ii.

(6) A Study on Working Conditions and Labor Right Protection of Employed Physicians in Taiwan ABSTRACT In view of the special characteristics of medical industry and physician profession, it is an interesting and important topic to research physicians working conditions and practice of individual or collective labor rights. In the past, physicians were mostly self-employed with full profession autonomy; they did not consider themselves workers. Other professions like lawyers, accountants, teachers and managers had been included in Labor Standards Act as "white collar" workers many years ago, but physicians still stuck in stereotypes of "workers" and inadequate awareness of labour right.. 政治大 Motivated from the epidemic of physicians’ overwork, not to address the 立 possible problems between Labor Standards Act and physicians, this study primarily. ‧ 國. 學. focuses on the issue of "work overload" and dicusses the related problems in the scope of "working hours" in Labor Standards Act.. ‧. The health insurance system in Taiwan is facing various contradictions. It is similar to the public medical system (National Health Service) in the United. y. Nat. er. io. sit. Kingdom while physicians are not categorized as civil servants. It combines the nature of social security in Germany and Japan but biases toward social welfare. Patients have utmost freedom of choice but without proper control. Patient demand and medical industry competition adopt free-market Liberalism, whereas health. al. n. v i n CCommunist insurance payment system adopts h e n g ccontrolled h i U economy.. Since it has become a national consensus to include physicians in Labor Standards Act, the medical dilemma in Taiwan is moving into the era of post Labor Standards Act. Collective bargaining will play the key role in protecting labor right, thus "National Health Insurance Act" shall positively respond to this huge change in labor laws. Very clearly, the inclusion of physicians in Labor Standards Act is the starting point of "Medical Reform" in Taiwan. This will depend on the collective intelligence and endeavor from government, social communities and every member in medical field to bring the rebirth of third generation national health system into force. However, there could be advantages and disadvantages in consequence, we shall promote the beneficial and solve the problems with viable countermeasures. iii.

(7) Keywords： Labor Standards Act， Working Conditions， Employed Pysician， Job Responsibility， Labor Right， Profession Autonomy. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. iv. i n U. v.

(8) 目次第一章緒論 ..................................................................................................................1 第一節. 研究背景與目的 ........................................................................................1. 第二節. 研究方法與研究架構 ................................................................................7. 第三節. 研究範圍與限制 ........................................................................................8. 第四節. 研究流程與章節安排 ..............................................................................10. 第二章我國醫師勞動概況 ........................................................................................13. 政治大. 第一節. 醫師勞工身分之定性 ..............................................................................13. 第二節. 目前台灣醫師的勞動現況 ......................................................................25. 第三節. 醫師適用勞基法之相關議題 ..................................................................41. 第四節. 小結 ..........................................................................................................67. 立. ‧. ‧ 國. 學. sit. y. Nat. 第三章國際主要國家對於醫師勞動權益的保障 ....................................................70. 第二節. 美國 ..........................................................................................................77. 第三節. 歐盟 ..........................................................................................................81. 第四節. 日本 ..........................................................................................................89. 第五節. 小結 ..........................................................................................................92. n. al. er. 相關的國際勞工公約與其他重要國際組織規定 ..................................71. io. 第一節. Ch. engchi. i n U. v. 第四章訪談結果 ........................................................................................................94 第一節. 訪談設計與對象 ......................................................................................94. 第二節. 訪談發現 ..................................................................................................97. 第三節. 訪談分析 ................................................................................................117 v.

(9) 第四節. 小結 ........................................................................................................125. 第五章結論與建議 ..................................................................................................128 第一節. 結論 ........................................................................................................128. 第二節. 建議 ........................................................................................................130. 參考文獻 ....................................................................................................................130 附錄 1 .........................................................................................................................149 附錄 2 .........................................................................................................................158. 政治大. 附錄 3 .........................................................................................................................159. 立. 附錄 4 .........................................................................................................................160. ‧ 國. 學. 附錄 5 .........................................................................................................................162. ‧. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. vi. i n U. v.

(10) 表次表 2-1 從屬性相關學說歸納表 ...........................................................................21 表 2-2 醫師人力現況 ...........................................................................................27 表 2-3 西醫專科醫師分科表 ...............................................................................31 表 2-4 主治醫師工作權責表 ...............................................................................33 表 2-5 104 年我國住院醫師平均每週工時 ........................................................35 表 2-6 醫師過勞與睡眠不足影響醫療行為相關研究歸納表 ...........................37. 政治大表 3-1 住院醫師工時規定比較立 ...........................................................................70. 表 2-7 工時類型 ...................................................................................................45. ‧ 國. 學. 表 3-2 美國 ACGME 歷年住院醫師工時規範 ...................................................79 表 3-3 美國 ACGME 歷年住院醫師休息時間規定 ...........................................80. ‧. 表 3-4 公會非工會 ...............................................................................................92. y. Nat. er. io. sit. 表 4-1 訪談對象背景資料 ...................................................................................96 表 4-2 台灣醫療面臨的未來挑戰 .....................................................................118. al. n. v i n C h .................................................................122 表 4-3 保障醫師勞動權益具體建議 engchi U. 表 4-4 修法建議總表 .........................................................................................123. vii.

(11) 圖次圖 1-1 醫療環境惡性循環 .....................................................................................4 圖 1-2 研究架構圖 .................................................................................................8 圖 1-3 研究流程 ...................................................................................................12 圖 2-1 醫療各方關係圖 .....................................................................................130 圖 2-2 各級醫療院所執業醫師 ...........................................................................27 圖 2-3 長工時危害健康的途徑 ...........................................................................34. 政治大. 圖 2-4 醫生睡眠狀態圖 .......................................................................................39. 立. 圖 2-5 醫殤者 .......................................................................................................40. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. viii. i n U. v.

(12) 第一章緒論第一節研究背景與目的去年(104 年) 6 月 27 日晚上，北台灣發生了史上最大的粉塵爆燃災難事件 1. ，近 500 名燒燙傷病人送醫，其中須要入住燒燙傷加護中心的重症病人，超過. 200 人，最終造成 15 人死亡，除了醫療機構過度負荷，雙北市有 39 間醫院的近千名休假醫護被緊急召回，因為人力仍嚴重不足，召回者加班連續工作總時數甚至超過每天 12 小時。. 政治大. 依照《勞基法》第 40 條，休假召回應給予補休及加倍工資；也許護理召. 立. 回可能有加班薪資或另加計工時數，健保給付可沒人力加成機制，這筆額外人. ‧ 國. 學. 事支出醫院也是受害者，要如何求償？恐怕漫漫長路，無門求助，只能自行吸收吞忍。另外護理早就人力不足，排班呈現花花班，現在連休假者都來加班了，. ‧. 請問如何補休？其他原上班者暫停休假繼續上班要如何排休？排休尚欠人. y. Nat. sit. 力，補休不能及時，加班員工無法立刻充分休息，何有保護勞工過勞？平時護. al. er. io. 理休假替補人力制度未建立，根本沒有人力好落實補休。. n. v i n Ch 衛福部並不積極處理醫護過勞的根本原因，反而以醫院評鑑規範人力，更 engchi U. 別提健保總額制度下，重大突發大量醫療需求，造成健保總額的醫療給付點值稀釋與事後核刪，全體醫界受災。請問完全沒配套措施的緊急召回制度與災難醫療應變制度，應給醫院及衛生主管機關的作為打什麼分數？還是又將之列入. 醫院評鑑新增條文？為何醫院要精簡人事，節省成本？為何醫院長期人員不足，醫護過勞？種種問題在不適用《勞基法》的醫師則更加凸顯，只能無限責任，無盡血汗2，難道過勞與剝削，只是廉價健保宿命？. 1. 八仙樂園粉塵爆燃專區，資料來源：http://www.mohw.gov.tw/CHT/BLAST/(最後瀏覽日期： 2016 年 6 月 7 日) 2 台灣十大血汗工作出爐！第 1 名是他們 http://news.ltn.com.tw/news/life/breakingnews/1757311 1.

(13) 今年(105)2 月農曆小年夜，南台灣發生大地震，造成維冠大樓倒塌3，以及過年期間因流感爆發盛行4，皆短時間產生大量傷病患湧向醫療機構，使現有醫療人員工作過度負荷，過去因長期醫護人員不足而關病床與關病房的醫院也捉襟見肘，病人在急診等候住院的時間也顯著拖長，尤其是周末假日期間，醫院急診更是爆量。4 月底，醫改會與立委皆開記者會要求診所醫師週日必須看診 5. ，以提供便民醫療服務，殊不知藥師與護理師在假日皆休假，診所不但要以加. 班費與補休來聘人，甚至想出錢也找不到人，因為休假與生活已經是一般民眾的基本權利，否則「一例一休」與「兩例」又何必斤斤計較？但一般民眾與立. 政治大 5 月 3 日，新任的衛福部長送出勞動節大禮，在記者會宣布要在 2020 年把立. 委，顯然不認為醫師有休假權利。. ‧ 國. 學. 住院醫師納入《勞基法》6，5 月 27 日在瑞士的世界衛生大會(WHA，World Health Assembly)上，部長公開演講介紹台灣健保制度時再次加碼，向國際承諾要將我. ‧. 國所有受雇醫師(All Employed Physicians)納入《勞基法》7。5 月 23 日，骨科鄒. sit. y. Nat. 醫師前往宜蘭大學駐診，在校內被電梯故障夾擠身亡8，因為醫師沒有法定勞工. al. er. io. 身分，恐怕又得走奇美蔡伯羌醫師過勞致殘案的訴訟老路9，交由司法認定，纏. v. n. 訟經年；過去數年，許多專家學者及醫界前輩，也曾對醫師納入《勞基法》提. Ch. engchi. i n U. 出正反意見10與疑慮11。這些醫療時事，凸顯出台灣醫療勞動問題；自部長政策 3. 維冠大樓倒塌事故，資料來源：http://goo.gl/X9NxqB(最後瀏覽日期：2016 年 6 月 7 日) 疾病管制署，資料來源：http://goo.gl/Q2NLHZ (最後瀏覽日期：2016 年 6 月 7 日)。 5 假日急診暴增歸因診所沒開，資料來源：http://goo.gl/37Qaz7 (最後瀏覽日期：2016 年 6 月 7 日)。 6 準衛福部長林奏延：4 年內住院醫師納勞基法，資料來源：http://goo.gl/0Vw0Jf (最後瀏覽日期：2016 年 6 月 7 日)。 7 衛福部長林奏延 2016/05/27 WHA 世界衛生大會講稿，資料來源：http://goo.gl/ISLA0N (最後瀏覽日期：2016 年 6 月 5 日)。 8 宜蘭大學電梯意外駐診醫師遭夾死，資料來源：https://goo.gl/u1hCcI (最後瀏覽日期：2016 年 6 月 7 日)。 9 奇美蔡伯羌醫師過勞致殘案，資料來源：http://goo.gl/hyxkjY (最後瀏覽日期：2016 年 6 月 7 日)。 10 名家觀點－勞基法救不了醫師，謝炎堯，2015 年 05 月 06 日 04:10http://www.chinatimes.com/newspapers/20150506000488-260109 4. 11. 黃勝堅，《時報周刊》堅叔瞭望台─醫師納勞基法之利弊，2016 年 06 月 17 日 18:44 時周精選， 2.

(14) 拍板後，也大致塵埃落定，確認未來 4 年，新政府的衛生主管機關對醫師勞動保障的施政方向已定調，正朝向分階段將全體受雇醫師納入《勞基法》規劃。由於醫師的自由執業特性與台灣醫療產業的特殊性，過去較少注意醫師過勞與醫師勞工身分等問題，研究醫師勞動現況與勞動權益保障，是一個有趣而重要的議題。在台灣傳統社會觀念中，自由業「三師」即所謂律師、會計師以及醫師，擁有較高社會地位與較佳的薪資收入，然會計師已於 98 年 11 月 1 日納入《勞基法》12，受雇律師亦在 103 年 4 月 1 日納入《勞基法》的適用13，教師於 100 年 5 月 1 日納入勞基法，專業經理於 104 年元月納入勞基法，唯獨醫. 政治大不僅須具高度專業性又直接涉及人民身心健康與生命安全，既勞心又勞力，卻立. 師被討論 18 年仍遲遲未能被納入《勞基法》的適用範圍，而三師中「醫師」. ‧ 國. 學. 在職業特性以及社會期待下賦予其崇高的使命，認為醫師應具備「醫德」，犧牲奉獻為理所當然。. ‧. 惟台灣醫師之工作已今非昔比，乃係於民國 84 年全民健保開辦後，民眾. y. Nat. sit. 就醫門檻低，醫療可近性高而負擔輕，就診行為習慣改變，一有不適便前往就. n. al. er. io. 醫，把醫療視為消費服務業，稍不順意，便出現言語與肢體暴力，甚至以訟相. i n U. v. 逼，使得醫療需求質量不斷增高而醫師工作負荷加重，但在總額給付制度下診. Ch. engchi. 療量增加卻反而稀釋了給付醫院金額點值，因此醫院在經營管理因素考量下，減少人力與其他成本支出並將營運重點著重於給付或盈餘利潤較佳之科別或部門，醫師的績效薪資隨點值浮動而下滑，對醫師從業環境帶來莫大之衝擊。總體醫療環境惡化，醫療人力的流失，醫師超時、超量工作情況日益加劇，卻在過勞工作、薪資待遇壓縮等勞動條件保障不彰、醫療糾紛增加與醫療訴訟. http://www.chinatimes.com/newspapers/20160617006502-260603 12 勞基法歷次擴大適用公告，資料來源： http://www.mol.gov.tw/topic/3066/5834/22675/ (最後瀏覽日期：2016 年 6 月 7 日)。 13 同註 12 3.

(15) 的高額賠償金14，醫療職場暴力事件頻傳15，醫病關係更緊張下，也使得醫師不得不採取「防禦性治療」之醫療行為；去年(104)衛福部力推的醫糾法草案16，將醫糾補償責任最高七成轉嫁醫界，引起極大爭議因而暫緩；種種因素導致醫師從業環境變得更加艱困，人員脫離勞動市場，醫療人力加速流失，醫師過勞關聯醫糾增加，儼然形成一惡性之循環(圖 1-1)。. 人力流失. 醫療補償金市場與醫訟市場成形. 醫療風險分擔基金責任保險預扣上繳. 立. 政治大健保壟斷醫院單方醫院單方強勢管理. ‧ 國. 學. 醫糾醫暴增加. 醫護過勞. ‧. 防禦性醫療大增工作熱誠士氣低落. Nat 圖 1-1 醫療環境惡性循環. al. er. io. sit. y. 作者自繪. n. v i n Ch 隨著 87 年醫事人員納入勞動基準法保障 i U e n g c h，但醫師卻因種種窒礙難行因素 17. 而獨排在外，顯失公平；而明知醫師過勞的主管機關，政策延宕 18 年而未有. 進展，其責任何在？主管機關怠惰而疏於保障醫師過勞，接受陳情的監察院功能何在？身為民意機關的立法院，面對醫師過勞又有何作為？在專業使命感與嚴峻醫療環境的壓力下，醫師無法獲得充分休息，進而是直接影響醫療品質與病患安全，在社會與民眾要求醫師須有犧牲奉獻之精神與醫療倫理同時，已將 14 15. 醫療糾紛判賠 3300 萬創新高 http://news.ltn.com.tw/news/life/paper/158703. 藥師、護理師連兩週挨打醫界怒了喊修法，資料來源： http://www.setn.com/News.aspx?NewsID=156657，(最後瀏覽日期：2016 年 6 月 28 日)。 16 醫療糾紛處理及醫療事故補償法草案總說明，資料來源； http://goo.gl/bAxJZO ，(最後瀏覽日期：2016 年 8 月 11 日)。 17 同註 12 4.

(16) 醫德無限上綱而剝奪了其應有之基本權利，難道醫師連一個起碼的《勞基法》保障也不值？醫師勞動人權又何在？過去或許有人認為醫師是高所得的一群，與一般勞工不同，不需要納入《勞基法》。但是，即便醫師具有相較於一般工作較高之報酬，卻也承受著比一般工作更大突發事故的風險：過勞殘或過勞死、因針扎引發猛爆性肝炎或其他侵入性感染的危害，新興傳染病的威脅、同時面臨多元的工作壓力、遭受病人或家屬攻擊威脅、醫糾訴訟等等，醫師肩負全民健康的政策重責卻工作負擔過重以及職業災害風險高，造成醫師平均壽命比一般人少十年的事實，因此醫師反. 政治大從醫院經營者角度也當然不希望因此增加勞動成本，導致難以經營的窘境，呈立. 而更迫切需要保障。就受雇醫師的立場，當然期待能獲得渴望已久的保障；但. ‧ 國. 學. 現兩難的賽局現象。. 鑒於醫護工作者勞動的特殊性明顯超越其他行業，尤其醫療行為與病人的. ‧. 健康結果息息相關，醫療從業人員要求高強度的專業倫理標準，所以醫護工作. sit. y. Nat. 者肩負著提供適當和正確的醫療服務，且需確保一定的品質與安全的責任；健. al. er. io. 保支付制度是主導台灣醫療產業經營策略的重要依據，對醫療產業經營模式、. v. n. 民眾就醫與醫師醫療行為造成決定性影響，在總額預算支付制度之下，醫院的. Ch. engchi. i n U. 服務量與費用限制在一定範圍內，使得經營者必需採取各項成本的控制與人事縮減，在這樣的背景制度之下，勞力密集的醫療業佔經營成本最大宗的人事費用首當其衝，健保總額過度財務管控，造成受雇者被中間剝削與勞動條件惡化，使得醫療照護品質受影響，醫事人員的勞動保障已迫在眉睫。故本研究將針對醫師過勞與勞動權保障加以論述，惟醫師職業有其特殊性，直接適用當前《勞基法》之僵化規範可能發生問題，所以將對目前實務上醫師工作情況加以歸納分析，建構符合實際需求與合理公平之勞動保障制度；又因醫療連續不可中斷原則與醫病信賴關係，勢必有延長工時與待命之責任及. 5.

(17) 需要，故也將探討醫師之專業「責任制」面對《勞基法》「工時制」時，可能適用第 84-1 條的相關問題，以釐清醫師勞動權益保障的困境。根據上述之研究背景與動機，可知醫師之職業具有其高度專業性與特殊性，但於此特性下應如何維護其勞動權益，以提供友善之從業環境與兼顧病人安全的醫療品質。因此，本文主要之研究目的為： 1.. 探討目前台灣醫師工作條件之情形針對目前醫師工作條件之概況，探討合理之工作時間範圍，除使醫師得以獲. 得充分休息維持生活與工作平衡外，兼顧醫療專業自主，相對提升醫療品質與維護病患安全。. 比較其他先進國家對醫師的勞動保障. ‧ 國. 學. 2.. 立. 政治大. 從國際人權憲章對勞動人權的保障，以及國際勞工組織(ILO)相關保障勞動. ‧. 權的公約出發，蒐集歐美日等主要國家保障醫師勞動權的具體實施經驗，與台. y. sit. n. al. er. 如何以《勞基法》或其他法規制度保障受雇醫師勞動權. io. 3.. Nat. 灣醫師勞動現況對照，提供參考的基礎。. i n U. v. 因醫師之職業特性適用勞動基準法有其困難與限制，故對於醫師如何適用. Ch. engchi. 勞動基準法之問題，加以論述分析並以維護其權利義務為出發，探討醫師之工作內涵與職業特性，將醫師納入《勞基法》給予合理之勞動保障以改善醫療從業環境，根據醫師實際工作狀況與職業需求，在醫師人力短缺與配置不均、職業責任制特性與合理工作時間衝突矛盾下，「工時」議題將為最大瓶頸點，初期可能主要以《勞基法》84-1 議定工時之專業責任制為中心，保障醫師專業工作權益與兼顧醫療品質為前提之下做為依據，建構合理公平之勞動保障與專業責任制度。同時，也探討以其他法規或制度保障的可能性。 4.. 後勞基法時代，如何建立協商機制以保障醫師集體勞動權行使. 6.

(18) 若以《勞基法》84-1 議定工時之專業責任制為出發，勢必衍生雙方如何「約定」工時與工資等相關勞動條件的問題，而受雇醫師納入《勞基法》後，將啟發全體醫界對勞動人權意識的覺醒，對後續的醫師行使集體勞動權將引致推波助瀾的效果，在目前醫師僅有公會而無工會情況下，又因受《醫師法》第 9 條強制醫師入公會影響，工會不易壯大，醫師的勞動團結尚難起步，如何調整雙方談判武器平等？既無工會又欠缺充分協商權，《勞基法》84-1 會不會變成「奴工」條款，令醫師桎梏加重難以翻身？而談判最重要的平權武器是爭議權，台灣醫療罷工又有約定必要服務條款的限制，難以抗衡資方強勢，未來的勞資爭. 治政大師集體勞動權行使是嚴重保障不足，如何建立良好協商機制，將是入法後的首立議，要如何對等協商解決？政府機關又在勞資關係扮演如何的角色？可以說醫. 要議題。. 研究方法與研究架構. n. al. er. io. sit. y. Nat. 1.研究方法. ‧. ‧ 國. 學. 第二節. Ch. i n U. v. 本研究採質性研究。質性研究中所產生的資料方法主要分為：深入訪談和. engchi. 焦點團體兩種。本文採深入訪談，主要的特點是針對深入個人專門領域，以詳盡調查每人的觀點，惟需要探討敏感或複雜議題與必須將不同議題跟個人產生連結；需彙整個人經歷與經驗中得到觀點與意見時，深入訪談是唯一收集資料的方式18。學者將訪談法分為「結構型」、「無結構型」和「半結構型」三個類型19，本研究採半結構式訪談，以訪談大綱為提示，鼓勵受訪者積極參與，但對訪談具有一定的控制並進行靈活的調整。. 18 19. 蘭毓仁譯(2008)，Jane Ritchie & Jane Lewis 原著，質性研究方法，巨流圖書公司，頁 58。 Fontana＆Frey，1994；Simonin，1997 7.

(19) 2.研究架構本節據第一章研究動機與目的，以及第二、三章文獻探討，提出本研究之研究架構。如圖 1-2 所示，探討建構醫師勞動權益保障。. 勞動相關法規制度. 勞動權益保障. 醫師工作條件現況. 圖 1-2 研究架構圖. 政治大. 立研究範圍與限制第三節. ‧ 國. 學. 1.研究範圍. ‧. 《勞動基準法》第二條第一項敘明「勞工謂受雇主僱用從事工作獲致工資. Nat. sit. y. 者」，醫師納入《勞基法》應視其是否與雇主成立僱傭關係並有相當之從屬性，. n. al. er. io. 故本研究將以受雇於醫院或診所之醫師為研究對象；而依《勞基法》84條規定，. i n U. v. 公務員兼具勞工身分者…應適用公務員法令之規定。公職醫師與政府有特殊法律. Ch. engchi. 關係，應優先適用相關特別法規，故軍職醫師屬特殊權利義務關係，也有其特別法適用；當然，公立醫院與軍醫院，也可能有非組織法編制內的約聘雇醫師，雖然這類人員準用軍公職相關特別法規，自屬廣義的軍公職醫師，但沒有正式公職或軍職，其福利待遇仍有保障不足，應屬身分特殊的受雇醫師，須另外討論，本文未加著墨；而《醫師法》有三類醫師，中醫師、西醫師與牙醫師，其中的中醫與牙醫皆未在本文探討範疇，因此將本研究範圍所稱之「醫師」限縮至非公職之受雇西醫師，主要聚焦於醫院受雇醫師，就其工作形態加以分析探討。. 8.

(20) 至於訪談對象為目的選樣，以勞資關係的主要三方當事人—勞資政為主軸，再納進勞動法與醫管學者，同時兼顧醫療倡議民間團體的意見，立意受訪者皆為該領域的資深人員，因而多數呈現多重身分，在分析研究時，發現其發言立場並不能完全無變動，例如醫師從政後又回任醫院醫師，且擔任高階主管與大學教授，其立場會在勞、資、政、學間漂移，甚為奇特，更呈現出醫療勞動市場人員與相關團體的特殊現象，像某附醫工會的理事長，甚至同時是醫師(勞動者)、副院長(管理者)、大學教授(教師)、工會幹部(勞團代表)，更顯示此領域的複雜多元性；訪談過程中，許多議題互相關聯，無法單純切割，會交雜談論，亦增加整理. 治政大廣度及深度均超越本文所欲探討的目的甚多，最後的訪談整理時因歸納聚焦收立. 歸納的難度；由於立意選樣的受訪談人即為該領域的專家學者，故所談論問題的. 斂，許多寶貴意見不得不割捨，惟為了尊重受訪者，也為了保持論文完整性，訪. ‧ 國. 學. 談逐字稿將於個資處理後列於文後附錄中(附錄5)。. ‧. 目前實務上醫師工作時間調查，雖有分科統計，多為該科別醫師的平均. sit. y. Nat. 值，忽略醫所級數別間與地區別間差異，僅能區分住院醫師與主治醫師職別間. al. er. io. 差異；談論納入《勞基法》的工時計算，也是以全體醫師的平均值為準，難以. v. n. 呈現極端值間的差距，故甚少實際針對單一科之醫師進行深度的探究，多半粗. Ch. engchi. i n U. 略區分「五大科」(內外婦兒急)與「非五大科」的科別差異；而醫師工時的四大差異，直接與醫師人力不均的四大差異相關：科別差異、職別差異、城鄉差異與院所差異。本研究未針對各專科主治醫師個別工作條件以及納入《勞基法》之個別看法進行調查，而僅透過實際深度訪談，反映出醫師工作所面對的普遍問題與一般勞動權益保障的挑戰。醫師雖為專門職業人員，且可能為適用第 84-1 條的責任制專業人員，但實際在不同國別間比較，仍有可比較性的問題，也欠缺對照組設計，有比較基準不同與比較謬誤的困難，難以直接適用比較法。本文之研究動機與背景係以醫師過勞出發，並未處理適用《勞基法》以及第 84-1 條的所 9.

(21) 有可能問題，主要聚焦醫師「過勞」議題，故僅就《勞基法》「工時」規定為主軸並探討相關的主要問題為範圍。. 2.研究限制本研究的訪談大綱設計，為統一格式，並未針對個別專家的特殊身分作不同安排，故無法討論全部問題，僅就一般共同問題與專家熟知領域來探討，而且訪談大綱設計本身無法窮盡，故歸納問題受到限制。本研究係個人獨自作業，人力、時間與經費受限。因而立意訪談個案數量有限，且訪談對象皆集中. 政治大. 於中北部地區，以致代表性可能不全面。. 立. 本研究所採用之研究方法為個案深度訪談法，其特性屬於敘述性、非系統. ‧ 國. 學. 化之分析方法，結論可能因此而產生偏誤。雖然聲明訪談內容只供學術研究用，並加以保密等保護性字眼，但受訪者仍擔心個人資料外洩，或內容涉及敏. ‧. 感議題，致受訪者態度可能有所保留而影響回答之真實性，造成部份或可能有. sit. y. Nat. 些偏失，另一方面也因為訪談對象不夠清楚研究目的，而有時會天花亂墜偏離. n. al. er. io. 主題，材料上的取捨有時也可能會混淆整個研究的主要目的。. Ch. i n U. v. 由於訪談過程是以半結構式訪談大綱引導訪談活動進行，之後經筆者進行. engchi. 整理、分析與歸納，所得訪談資料皆為文字型態。而文字敘述可能涉及受訪者個人經歷與主觀認知判斷，以及筆者理解程度影響，筆者在這方面盡量避免傾向任何一方的思考，僅作客觀的描述與研究，推論研究結果仍難以全然客觀。. 第四節研究流程與章節安排 1.研究流程. 10.

(22) 本文以文獻分析方法為主，就目前學說與實務文獻與參考資料進行歸納與彙整，探討受雇醫師工作情況之差異，並研究醫師工作條件應如何確定，以建立適切之勞動權益保障架構。本研究流程如圖 1-3 所示，而各項內容分述如下： (1). 研究動機與目的：第一章此研究之啟發與議題之重要性，本文將針對醫師合理之工作條件與勞動權益保障出發，並以此建構後續之研究計畫。. 政治大透過資料庫、期刊研究等管道蒐集有關與醫師勞動權益、工作條件等資立. (2). 確定研究範圍與文獻探討：第二、三章. 料，並佐以公務統計等次級資料來觀察與討論，建立本研究理論之基礎，. ‧ 國. 學. 進而確定本研究之方向；探討範圍區分為我國與外國兩部分。. ‧. (3). 擬定研究架構：第四章. Nat. sit. y. 據以研究目的與研究範圍下，所設計研究之架構，本研究將以文獻分析、. al. n. 討。. er. io. 次級資料與專家訪談分析等質性研究方法為主，來進行資料之蒐集與探. Ch. engchi. i n U. v. (4). 相關資料蒐集歸納與分析：第四章. 從理論與實務之角度進行分析，針對目前醫師工作況狀以及勞動保障議題進行瞭解，將所蒐集之資料進行彙整探討醫師勞動之問題，以《勞基法》為中心，試圖建構符合醫療業之相關法制保障勞動權益。. 11.

(23) (5). 結論與建議：第五章綜合各項研究探討結果與發現，提出後續改善方案與具體建議可行之法規制度調適方向，以及對後續研究者建言。. 研究動機與目的. 我國醫師勞動條件現況. 立. 外國醫師勞動權益保障治政大. ‧. ‧ 國. 學. 擬定研究架構. 相關資料歸納與分析. n. al. er. io. sit. y. Nat. 結論與建議. Ch. engchi. 圖 1-3 研究流程. 12. i n U. v.

(24) 第二章我國醫師勞動概況醫師超時超量工作，醫療品質不佳，危害病患就醫安全（公益面）；醫師工時與工作量制度合理化，才能健全醫業發展，促進人民健康福祉（公益面）；醫師與其家庭也是超時超量工作的受害者(受雇者)；故醫師勞動人權保障實值得重視。根據衛生福利部統計處(2015)針對醫療機構現況及醫院醫療服務量統計20，與中華民國醫師公會全國聯合會資料顯示至2014年止全台會員人數為44，539人 21. ，其中於醫院執業之醫師人數為28，000人，顯示仍有逾半數之醫師是受雇於. 醫院，雖醫師在執行醫療行為時有其自主性，但受雇於院內工作，觀其工作型態. 政治大. 與一般受雇勞工具有相當之同質性，同需仰賴雇主給付薪資下提供勞務；換言. 立. 之，醫生勞務之提供乃建立於與醫院的從屬關係下，而「從屬性」乃謂勞動契約. ‧ 國. 學. 之重要特徵22，以保障勞動者之從屬地位以及維護其工作權與生存權之必要性，. ‧. 故受雇醫師是否確為勞工並應受勞動法令之保障，宜進一步探究。. y. sit. Nat. 第一節醫師勞工身分之定性. n. al. er. io. 我國勞工法的眾多法源形成一階層式的結構，由上而下排列依序為：憲. i n U. v. 法、國際勞工法、法律、行政命令、法院判決、行政機關解釋令、團體協約、. Ch. engchi. 工作規則、勞動契約。除了國際勞工法屬國際法源外，其他皆為國內法源。在適用上，依據法律階層理論，位階愈高的法源效力愈強，故我國憲法為我人民勞動人權之最高保障，法規與憲法精神相牴觸者，仍應回歸憲法解釋，國際公約與我國憲法不能合致者，仍以憲法為依歸，最好完成內國法化，以利遵循。. 20. 醫療院所執業醫事人員數─按權屬別分-104 年 4 月，取自: http://www.mohw.gov.tw/cht/DOS/DisplayStatisticFile.aspx?d=50868。(最後瀏覽日期：2015 年 8 月 14 日)。 21 22. 中華民國醫師公會全國聯合會(2014)，台灣地區執業醫師、醫療機構統計，頁 2。黃越欽(2012)，勞動法新論(第四版)，翰蘆圖書出版有公司，頁179。 13.

(25) 勞動關係的主要當事人有三方:勞、資、政；基於勞資先天不對等，勞動法不是中立性的法律，而是積極衡平的，國家在法律政策取捨上扮演主動角色，就是要先保障弱勢勞工以維持資本市場經濟。這是在福利國家的概念上—政府介入僱用關係藉以規制、保護勞工之健康福祉的一種重要手段。就風險治理之模式，通常主要包括事前之「預防」(強制規定)與事後之「制裁」(罰則)；勞動法以保障勞工為最高價值，勞動法規的目的乃為保障勞動力與勞動者人格的結合(消除異化)，避免勞動力成為雇主任意支配的客體；勞動法為落實憲法對勞工生存權及工作權的直接保障，進而實踐保障勞工人性尊嚴的理念；更進一步. 治政大顯見醫師自身對勞動人權教育認知不足，仍停留於「藍領」勞工的刻板印象，立間接保障資方財產權，維持市場經濟。過去，醫師為自由業，多不自認勞工，. 殊不知律師、會計師、教師與經理級專業「白領」勞工，早就納入《勞基法》. ‧ 國. 學. 多年，故若醫師納入勞動法保障之後，醫師勞動人權意識，終將覺醒。. ‧. 一、受雇醫師準公務員身分的法律定性. sit. y. Nat. io. al. n. 來加以保障︰23. er. 因為現行我國憲法並未明文保障勞動權，即須依概括性質的人權保障規定. Ch. engchi. i n U. v. 1.憲法第 22 條規定，凡人民之其他自由及權利，不妨害社會秩序公共利益者，均受憲法之保障。 2.憲法第 23 條，以上各條列舉之自由權利，除為防止妨礙他人自由，避免緊急危難，維持社會秩序，或增進公共利益所必要者外，不得以法律限制之。此為比例原則，公益原則，法律保留原則之意旨。 3.憲法第 14 條之結社自由。 4.憲法第 15 條—人民之生存權、工作權及財產權，應予保障。 23. 中華民國憲法，資料來源：http://goo.gl/hRUy1A (最後瀏覽日期：2016 年 6 月 11 日) 14.

(26) 5.憲法第 153 條—國家為改良勞工及農民之生活，增進其生產技能，應制定保護勞工及農民之法律，實施保護勞工及農民之政策。 6.憲法第 154 條—勞資雙方應本協調合作原則，發展生產事業；勞資糾紛之調解與仲裁，以法律定之。我國勞動相關立法的法律淵源，最早是源自於 1948 年國際勞工組織公約第 87 號－結社自由及組織權保障公約，與第 91 號建議書－團體協約建議書。 2009 年總統公布「公民與政治權利國際公約及經濟社會文化權利國際公約施行法」24（俗稱兩公約施行法）後，人權兩公約條文已經成功內國法化，其中公. 政治大. 民與政治權利國際公約第 22 條和經濟社會文化權利國際公約第 8 條，可謂我. 立. 國將集體勞動權法制化的法源。近來我國集體勞動三法修法，正是遵循世界潮. ‧ 國. 學. 流趨向，2007 年 12 月通過的《團體協約法》25；2009 年 6 月通過的《勞資爭議處理法》26；2010 年 6 月 1 日，爭議已久的《工會法》27終於修法通過；2011. ‧. 年 5 月 1 日同步施行新「勞動三法」，正式讓台灣社會從此進入「新勞動三法. er. io. sit. y. Nat. 時代」。. 勞動權是基本人權，既是普世價值，應受憲法保障；去年，修憲議題討論—. al. n. v i n C年h5 月 19 日立法院修憲委員會初審「中華民國勞動三權將正式入憲，於 2015 engchi U. 憲法增修條文部分條文修正草案」的「人民之權利義務─人性尊嚴等項」相關條文，將勞動權、環境權等入憲，明定人性尊嚴不得侵犯，跟消除因性傾向受到的歧視與不利益。並明定國家應保障，勞動者有組織工會、進行團體協商及集體爭議的權利，國家應保障人民享有公平及良好的勞動條件與安全衛生的工作環境。此外，國家有維護自然生態及環境永續發展的義務。這些都是進步國. 24. 公民與政治權利國際公約及經濟社會文化權利國際公約施行法，資料來源： http://goo.gl/k7s64a (最後瀏覽日期：2016 年 6 月 5 日)。 25 團體協約法，資料來源：http://goo.gl/mTMEZ7 (最後瀏覽日期：2016 年 6 月 11 日)。 26 勞資爭議處法，資料來源：http://goo.gl/j81E71 (最後瀏覽日期：2016 年 6 月 11 日)。 27 公會法，資料來源：http://goo.gl/uXSQjg (最後瀏覽日期：2016 年 6 月 11 日)。 15.

(27) 家的重要內涵。104 年憲法增修條文第 1 條之 1 草案明訂28，勞動者有集體勞動三權，國家應予保障。雖然修憲案因朝野協商其他條文未達共識而破局，但本 1-1 條則無爭議，可預期再次修憲勞動三權將成為人民的憲法明文基本權，基於平等原則與憲法權利，醫師將可據以要求主管機關立法或修法保障。 (一)醫療屬公部門在先進國家，勞資關係之研究被設定為「私部門」（Private sector）與「公部門」(Public sector)兩部分。私部門通常被定義為私營企業及組織，不論是營利或非營利者皆包括在內。公部門定義則不容易界定，通常可被認為是人類社. 政治大. 會經濟與行政生活中，經由政府或為政府部門提供商品或服務的部分。. 立. ‧ 國. 學. 早期台灣社會僅有勞保、農保、公保三大醫療保險制度，因此 1995 年開始實施全民健康保險，使全體國民皆得以納保完善的社會保險29。全民健保也. ‧. 是整體醫療財務收入的來源，影響從科別、階層到區域醫療資源分配，也間接. y. Nat. 影響與控制醫師的收入、醫療自主性與風險的承擔，進而也牽扯到醫學教育到. er. io. sit. 醫學生執業科別的選擇30，但保費的收入不足以平衡龐大的醫療費用，健保署為解決的財政問題，因此祭出相當多的財務管控措施，希望從醫療體制的供給. al. n. v i n Ch 及需求面來開源節流。其中，影響甚大即是年所採取的「總額給付制度」 e n g c 2002 hi U. 來調控醫療費用以提升醫療品質31，而總額預算乃於該年度開始前先訂立預算額度，同時分季結算，申言之，醫院提供於病患所需的醫療支出如大於原先議. 定的總額時，健保署仍照原先之總額來給付，因此點值在總額固定的情況下，服務量越多單位點值價格反而越低，以目前的總額給付政策來看，讓醫院缺乏. 28. http://www.hr.org.tw/news2.asp?ctype=2&autono=4113 衛生福利部中央健康保險署(2015)，2015-2016 全民健康保險年報，頁 4。 30 中央研究院，本院出版醫療保健政策建議書(簡要版)，資料來源： http://www.sinica.edu.tw/manage/gatenews/showsingle.php?_op=?rid:2479 (最後瀏覽日期：2016 年 2 月 18 日)。 31 同註 21，頁 38。 16 29.

(28) 照護病患之誘因，不利整個醫療體系的發展32，醫院為了控制低成本可能使得醫療品質下滑或不再進步，壓縮人事成本並精實人力讓醫療人員從業環境血汗，最後危害的仍是全體民眾的生命健康與社會公益。公醫制度是我國憲法的基本國策，醫療的公共性與公益性，醫療保健業的民生必要性，醫院的非營利性，以及全民健保制度的全面覆蓋與完全指揮監督，台灣醫療屬性確為「公部門」，醫療成為全民「公共財」；我國憲法的基本國策上，有公醫制度的明文；健保制度是我國強制的單一公共社會保險，歷年的幾號大法官釋憲，也點明了健保制度的國家性與壟斷性︰. 政治大. 1.中華民國憲法 157 條—國家為增進民族健康，應普遍推行衛生保健事業及公醫制度。. 立. ‧ 國. 學. 2.憲法增修條文第 10 條—國家應推行全民健康保險，並促進現代和傳. ‧. 統醫藥之研究發展。國家應重視社會救助、福利服務、國民就業、社會保. y. sit. io. n. al. er. 優先編列。. Nat. 險及醫療保健等社會福利工作，對於社會救助和國民就業等救濟性支出應. i n U. v. 3.醫院與健保署的公法關係釋字—依大法官釋字 533 號解釋與吳庚大. Ch. engchi. 法官的協同意見書，這號解釋大意是說明：健保署和特約醫院是公法上行政契約關係。 4. 依大法官釋字第 472 號解釋意旨，政府應全盤檢視健保署做為唯一保險人之獨占地位，使保險人巿場多元化。健保獨占壟斷與行政獨斷的結果，已涵蓋台灣 99%以上的院所，成為具台灣特色的憲法上公醫制度，卻完全無公醫制度保障，變成失控的怪. 32. 財團法人國家政策研究基金會，《醫院總額深陷泥沼，錯誤施政全民買單》，資料來源： http://old.npf.org.tw/PUBLICATION/SS/094/SS-B-094-003.htm (最後瀏覽日期：2016 年 2 月 16 日)。 17.

(29) 獸；《健保法》為 21 年前舊法，立法之初未有進步的勞動人權觀念，公聽程序未有醫療勞動團體或人員參與，故《健保法》中無醫療保健服務提供者的勞動保障或人力配置相關條文，以致近十多年來不斷翻修勞動法所增加的醫療勞動成本，《健保法》完全無法正向因應；最根本的問題是《健保法》「論件論日」，《勞基法》「論時」，若病人住院一天 24 小時，健保給付 1 日病房費與 1 次醫師診查費，但在《勞基法》下，1 日 24 小時有 3 班，超過 8 小時就開始計算加班費，兩者本質完全不相容；反而因為健保訂有重重財務管控規定，勞動成本轉嫁醫界全體吸收；又因健保僅與. 治政大醫師，醫院訂有層層管理規則，醫師勞動者最終承擔勞動成本不利益，因立院所機構特約，不直接與醫師簽約，故健保給付醫院後，再由醫院分配給. 而健保成為醫療血汗勞動的根源。. ‧ 國. 學. (二)醫院與受雇醫師間的法律關係為僱傭關係. ‧. 醫師與醫院的勞雇關係經司法判決確立，過去，醫院與醫師間的法律關. y. Nat. sit. 係，究為合夥關係？委任契約？承攬契約？勞雇關係？或是有軍公教身分的公. n. al. er. io. 法上特殊權利義務關係？爭議頗多，現已經有行政函釋與司法判決確認，僱傭. i n U. v. 契約為正解，惟軍公教身分的公職醫師雖另有特別法規範優先適用，仍應符合. Ch. engchi. 勞動法規的保障勞工精神，例如《公務人員協會法》可增訂強化協商權的條款，即可有類工會的性質與功能；醫院醫師接受衛福部委託醫策會的醫療品質評鑑，醫師同時也受健保署指揮監督與醫事審查核刪，故受雇醫師至少從屬於三重雇主(醫院、健保署與醫策會)，應可成立公法上的勞動契約，醫師實為廣義受雇於國家的勞工(如圖 2-1)，只是健保制度設計迴避與醫師簽約，僅與醫療機構特約，又自居主管機關地位來高權行政，形成醫師實質受健保支配，卻被醫院剝削的特殊現象︰. 18.

(30) 衛福部健保署醫糾救濟行政監督管理人公法行政契約 1醫療契約— 醫療契約— 不完全給付債務不履行 2法人侵權. 病人. 委託行使公權力. 醫院. 醫策會— 醫策會—評鑑醫審會— 醫審會—核刪. 1雇傭契約 2管理責任 1侵權責任 2刑法傷害. 立. 醫師— 醫師— 1行為人 2履行輔助人. 醫師公會與學會— 1執照登錄與換照 2專科醫師甄試與換照 3訪視訪查 36. 學. ‧ 國. 民間組織媒體監督. 政治大. 監督指揮. 圖 2 1︰︰醫療各方關係圖醫療各方關係圖. ‧ sit. y. Nat. 1.民國 100 年衛署醫字第 1000200812 號函和衛署醫字第 1000210622. n. al. er. io. 號函皆明確表示，醫療機構與其所屬醫師為僱傭關係，非合夥關係 33 。. v. 2.長庚健保費案—台北高等行政法院判決 102 年度訴字第 1166 號、最. Ch. engchi. i n U. 高行政法院 103 年度判字第 641 號判決，皆認定雙方為僱傭關係。 3.奇美醫師職災認定案—台南高院 102 年重勞上字第 1 號，認定雙方勞動契約存在。 4. 《勞動契約法》第一條規定：「稱勞動契約者，謂當事人之一方，對於他方在從屬關係提供其職業上之勞動力，而他方給付報酬之契約。」. 33. 衛署醫字第 1000200812 號函和衛署醫字第 1000210622 號函，資料來源：http://goo.gl/Bfke7G (最後瀏覽日期：2016 年 6 月 5 日) 19.

(31) 根據《醫療法》第二條所謂醫療機構，係指供醫師執行醫療業務之機構，且又分為公立醫療機構34、私立醫療機構35、醫療法人36三類。公立醫療機構內之醫師以《公務人員任用法》第 33 條規定醫事人員之任用，並依據《醫事人員人事條例》第 3、4、8、10 條依法任用並送經銓審後，而受有俸給之編制人員即具公務人員身分，為受有俸給文武職之公務員37，則適用公務人員任用、俸給、銓敘、獎懲等相關法規。而為因應人力之需求，公立醫療機構住院醫師依人員聘用條例之規定38，聘用之醫師仍屬於廣義之公務員，有公務人員保障法之適用。. 治政大立私法上之契約關係，而視雙方關係的不同而有以下各型態立. 而私立醫療機構內之醫療人員與醫院間並無公法上之特別權利關係，僅成 39. ：醫療人員為醫. 院之投資人或合夥人，雖於院內工作領受工資但同時負擔盈虧責任，則是合夥. ‧ 國. 學. 契約與僱傭契約以及委任契約之混合型態。如醫療人員僅受聘於醫院工作者，. ‧. 其與醫院之關係應視雙方契約內容而定，分別為僱傭、承攬或委任契約。最高法院曾針對醫師與醫院所成立之關係提出見解，依《醫療法》第 2 條、第 5 條. y. Nat. er. io. sit. 第 2 項、第 18 條第 1 項等規定，在每一個醫療機構內均有負責醫師，而院方對於該機構內之醫療業務有督導責任，申言之即對於院內所屬的醫療人員尤其. al. n. v i n 醫師，在醫療業務上有任免權、考核權、指揮監督權以及工作內容規範權。因 Ch engchi U 此，若無明確其他契約存在，則足以認為醫療機構與醫師間，應成立僱傭關係 40. 34 35 36 37 38 39 40. 。. 醫療法第三條參照。醫療法第四條參照。醫療法第五條參照。公務員服務法第 24 條參照。醫事人員人事條例第十條參照。曾育裕(2007)，醫謢法規，五南圖書出版公司，頁 384。臺灣最高行政法院判決 103 年度判字第 574 號參照。 20.

(32) 因此，雙方是否成立私法上之勞動契約，基於契約規定提供勞務以獲致工資，彼此間產生從屬關係，而其中「從屬性」，即為判斷是否為勞工之重要要件，亦為目前學說與實務上之通說。從屬性主要可分為三類：人格從屬性、經濟從屬性、組織從屬性41。所謂人格從屬性乃為雇主在支配勞動力的過程即有相當程度上支配勞工的人生以及人格42；而經濟從屬性是勞工被納入雇主之經濟組織與生產結構中，為雇主經營而勞動43；組織從屬性則是完全納入雇主之生產體制中，並且與同僚間是為分工合作之型態44。又學說上關於從屬性之主張也略顯不同，茲彙整如下(表 2-1)：. 立. 政治大主張. ‧. 人格從屬性為主，勞動過程需受雇主指揮監督。45. 黃程貫. y. al. er. sit. 人格從屬性為主，再加以綜合判斷。46. n. 林更盛. io. 楊通軒. Nat. 邱駿彥. 學. 學者. ‧ 國. 表 2-1 從屬性相關學說歸納表. 應先以實質認定，再由從屬性來判斷。47. v i n C h 應將從屬性進行類型化區分。 engchi U. 48. (資料來源；本文整理). 從屬性為勞動契約之特徵，勞工於從屬的情況下為雇主提供勞務時，可由人格從屬性、經濟從屬性、組織從屬性以及親自履行之四個面向來判斷49，又 41 42 43 44 45 46 47 48 49. 郭玲惠(2011)，勞動契約法論，三民書局，頁 20。臺灣高等法院 103 年度重勞上字第 5 號民事判決參照。臺灣最高法院 103 年度台上字第 2465 號民事判決參照。臺灣最高法院 96 年度台上字第 2630 號民事判決參照。黃程貫(1997)，勞動法，國立空中大學，頁 412。，頁 63。邱駿彥(1999)，勞動基準法上勞工之意義，勞動法裁判選輯(二)，月旦法學，頁 93。楊通軒(2013)，個別勞工法理論與實務(第三版)，五南圖書出版有限公司，頁 133。林更盛(2002)，論勞動契約之特徵「從屬性」，台灣本土法學雜誌，第 36 期，頁 85。臺灣最高行政法院 101 年度判字第 368 號民事判決參照。 21.

(33) 基於保護勞工之立法意旨，一般勞動契約之成立，均採從寬認定，只要有符合部分從屬性，勞動契約即應成立50。 (三)健保制度下的受雇醫師實為準公務員 1.經濟從屬於健保健保的人口覆蓋率超過 99%，表示已完全壟斷，加上台灣健保制度有極左派的思維與強烈的政治色彩，幾乎自費市場難以存在。國內醫院近百分之百納入健保，而診所也超過九成納保，僅存極少數純自費的私人院所，且僅提供醫. 政治大收入的近九成，也就是說納保院所的自費收入佔不到兩成，可以說是財務完全立療美容與健康檢查等少數特殊項目；更特別的是，健保給付佔這些納保院所總. 依賴健保。健保藉著醫療勞力的購買與否，可以對醫師勞工進行獨買權的第一. ‧ 國. 學. 重控制；健保可以藉由購買醫療勞力的價格，如訂點值、議藥價或總額等，對. ‧. 特約院所進行定價權與獨買權的第二重控制；健保可以藉由操控醫療服務的收. sit. y. Nat. 費價格，進行定價權與獨賣權的第三重控制；健保，擁有完全定價權與審核權；. io. er. 健保，是醫院與醫師的共同雇主與最大資方，而受雇醫師有三重雇主—接受醫院、健保、衛福部(醫策會評鑑)指揮監督，受雇醫師為勞工，專業性被侵蝕、. al. n. v i n Ch 自主性被剝奪；健保甚至常被政府當做外交與政治工具操作(陸生納保、急難救 engchi U. 助、討好選民等)，強行要醫界買單。. 人民財產權是受憲法保障的，任何相關人民財產的權利義務變更，必須以法為之，這是憲法的法律保留原則，《健保法》授權健保署直接以行政命令或實施辦法，就可以事後核刪給付醫療費用，而且還強迫醫界接受總額限制的打折給付，有違憲疑慮；對醫師勞動者言，工資折扣更是「強迫勞動」違反人權，台灣醫師形同沒保障的準公務員甚至是血汗奴工。 2.人格與組織的多重從屬性 50. 臺灣最高法院 81 年度台上字第 347 號民事判決參照。 22.

(34) 衛福部醫院評鑑制度決定醫院等級與健保分級給付，台灣健保制度下的各種管控工具使然，造成市場失靈狀態持續發生。這些管控工具可以著稱是獨步全球的財務控制手段，包含事前限制、事後審查制核刪給付、懲罰性放大回推扣款、總額預算制(Global Budget)的浮動點值給付制、包裹給付制(Bundle Payment)、同病同酬制(DRG)、按人計酬(Capitation)、藥品議價…等等，雖然皆美其名為了醫療品質及民眾權益把關，卻完全無法遮掩其財務管控效果的本質。勞動契約法第一條規定有點出從屬性為勞動契約之核心概念，然而透過法院實務和通說見解可知，勞雇關係之判斷，重點在於人格從屬性、經濟從屬性. 治政大受雇從屬於健保的勞工身分。依現有醫療公共化與健保制度國家化觀之，醫師立和組織從屬性的有無。僅部分從屬性，即可認定僱傭關係，醫院醫師則確定為. 的廣義公務員身分，應可實質認定，但無法律效果，既然實質雇主不負法律責. ‧ 國. 學. 任，卻能高權行政專斷，恣意以行政命令或特管辦法變更特約內容，而且加上. ‧. 《健保法》受政治干擾與欠缺勞動成本內涵，這就是健保血汗的病根。. sit. y. Nat. 台灣健保制度實施後，醫療市場競爭劇烈、爭食健保總額大餅，中小型私. al. er. io. 立醫院家數急遽下降、近半倒閉，尤其以地區醫院減少最多，僅剩全盛時期的. v. n. 六成。然而私立醫院提供病床位數卻一路高升，迄今未見止歇，大型私立醫院. Ch. engchi. i n U. 欣欣向榮；而其餘公立醫院為了與大型私立醫院競爭，紛紛效法私立醫院引入績效管理制度、甄聘醫管人才，開始企業化管理，強調服務品質與經營效率。臺灣健保二十多年來，現有約六成三的醫師是受雇於醫院，而非獨立開業或服務於基層醫療。而醫院大型化與財團化的結果，設立有競爭力的醫院須要大量資金與高昂設備，非資本家的醫師，更難投資經營醫院；若想獨立開業，醫師必須獨力面對健保署等主管機關的龐大醫療行政負擔，兩邊壓力夾縫中，醫師勞動者命運確立。全民健保的人口覆蓋率超過 99%，健保特約醫療機構(醫院或診所)比例已達 97%，多數醫院或診所財務依賴健保給付達總營業額八成以上，故實質上， 23.

(35) 健保形同雇用了九成以上的醫師，健保是全體醫界的最大雇主；而健保制度是一個國家政策，依大法官釋憲第 533 號，健保署與醫院特約性質是公法上的行政契約，那麼醫院受雇醫師與健保署的關係，就是包裝了公法關係的僱傭契約，但這個國家雇主既不承認又不負責；過去在 SARS 事件與八仙塵爆事件，衛生主管機關以《傳染病防制法》與《緊急醫療救護法》，發動指揮監督權，透過命令醫院而支配醫護，「和平封院」造成多少醫護無辜犧牲入祀忠烈祠51，失職的官員卻毫無法律責任，這樣的制度設計，是公義的嗎？醫院醫師不僅是財團或機構受雇者的身分，還是實質等同受雇於國家的準公務員身分，台灣的. 治政大院，健保雖藉由支配醫院與評鑑制度來實質管控醫師，卻對醫師在法律上無直立. 健保最接近英國公醫制，勞動人權卻比英國惡劣，受雇醫師的法律雇主為醫. 接責任，台灣政府雇主實際以制度支配醫師卻不承認不負責，等於實質雇主又. ‧ 國. 學. 兼目的事業主管，如此惡質，無怪台灣醫師的血汗勞動者命運，實難突破。. ‧. 綜合上所述醫師原本於醫療行為內有其職業自主權與專業裁量權，但受雇. sit. y. Nat. 於醫院之醫師仍受其監督指揮且有一定之從屬關係，故醫師是屬勞工且與醫院. al. er. io. 成立勞動契約；有些醫界前輩認為醫療責任制，應堅守核心價值與執業自由52，. v. n. 近年來，因為健保的重重財務管制措施與黑箱核刪制度，逼使醫院加強財務管. Ch. engchi. i n U. 控與行政管理，在醫務管理以財務掛帥下，醫師的專業自主與醫療裁量權，已被扭曲侵蝕殆盡，邏輯上，核心價值與執業自由早已失守，沒有《勞基法》保障的醫師，連自己都保護不了，遑論顧及病患的最佳利益的核心價值，實證上醫師過勞還影響病安，恐怕才真正危及醫療倫理與專業自主。在討論《派遣勞工保護法》時，有各界認定「派遣」與「要派」單位皆為雇主的「雙重雇主」說；在討論《團體協約法》時，有各界認定「私校董事會」、「縣市政府」與「教育部」皆為雇主的「流動雇主」說；《工會法》第 6 條 51. 北市和平醫院 SARS 院內感染封院大事紀，http://www.epochtimes.com/b5/3/5/11/n310386.htm. 52. 陳維恭，自由時報，20160608，http://talk.ltn.com.tw/article/paper/998468 24.

(36) 規定教師得組織職業工會或產業工會（下稱教師工會），而若從團體協商之角度觀察時，教師工會得以各個公立或私立學校為團體協約協商之對象（於此情形，依照《團體協約法》第 10 條第 2 項第 3 款，簽訂團體協約前應取得上級主管機關核可），亦得以縣市政府（及其相關管轄教育事務之局處）或教育部為團體協約協商之對象，端視教師工會之需求或協商議題而定。以此觀之，各個公立或私立學校、縣市政府（及其相關管轄教育事務之局處）或教育部本來即具有雇主之身分。而當教師工會僅以各個公立或私立學校為團體協約協商之對象時，縣市政府（及其相關管轄教育事務之局處）或教育部亦得以代理人身分，協助校方團體協商。53健保署是實際付費出資，有重重管制手段支配醫. 治政大師的經濟從屬性與人格從屬性，是標準資方，即使躲在背後當主管機關，未來立仍有機會被司法認定為雇主，依《團體協約法》第 6 條，必須直接面對醫師工. ‧ 國. 學. 會的協商要求，不得拒絕。. ‧. 目前台灣的公私立大型醫院越來越趨近與大型醫療集團相同，以利潤為目. sit. y. Nat. 的之企業經營策略，大多數醫師的工作量與時數已無法負擔，不友善的職場暴. al. er. io. 力與醫糾壓力，進而造成許多的醫療專業從業人員的逃離職場，健保藉由評. v. n. 鑑、審查核刪與控制醫院費用額度來管制醫師，卻與醫師沒有法律關係，醫師. Ch. engchi. i n U. 完全無法施力向健保要求改善勞動條件，一旦向醫院提到績效被苛扣，醫院就提出「健保」當擋箭牌，醫師實質勞動情況比派遣還不如，勞動權益保障比教師更不足，因此受雇醫師納入《勞動基準法》之保障更形重要。. 第二節目前台灣醫師的勞動現況. 53. 勞委會不當勞動行為裁決決定書 101 年勞裁字第 31 號 25.

(37) 一、. 台灣西醫師的養成過程. 《醫師法》中規定將醫師分為西醫師、中醫師、牙醫師三類54，而西醫師的養成是需要長期在醫院接受各項的專業訓練，才得以將醫學知識充分正確地使用在病患身上，且每位病患身體狀況以及病程變化的不同，醫師須隨時因應並給予適當的治療，故醫師的養成教育，必須包含建立醫學知識以及實際的臨床操作兩大部分55。台灣醫學士傳統原採七年制的修業制度，醫學生於第一年到第四年在學時接受基礎教育課程，第五年時開始加入臨床實習課程為「見習生」(Clerk)，第七年則須至醫院擔任「實習醫學生」(Intern)，畢業後通過國家. 政治大八年。惟醫學生在實習時尚未正式取得醫師資格，在執行醫療行為時恐有爭立考試後須接受一年的一般醫學訓練(Post Graduate Year program ，PGY)，共計. ‧ 國. 學. 議，因此在 2013 年醫學生修業年限從目前七年制改為六年制56，自 104 學年起入學的醫學生就讀六年即可畢業，但畢業後通過考試取得醫師資格後，接受兩. ‧. 年的一般醫學訓練(PGY1，PGY2)，雖共計八年，惟仍已延長醫師臨床訓練一. sit. y. Nat. 年與增加供應初級醫師人力ㄧ年。完成一般醫學訓練(PGY)後，可向各醫院申. al. er. io. 請擔任「住院醫師」( Resident，R)接受專科訓練，視各專科醫學會規定而有不. v i n C h Resident，CR)通過專科醫師執照考試後，一年住院醫師則稱為「總醫師」(Chief engchi U n. 同訓練年限，約 2.5 至 6 年不等。第一年稱為 R1 第二年為 R2 以此類推，最後. 即為研修醫師(Fellow)繼續進修次專科 2 至 4 年不等，須等待內部升任或至各醫院擔任當科的主治醫師(Visiting Staff，VS)或自行開業。當多數民眾獲得良好醫療照顧的同時，因部分政策制度為顧及整體醫療環境，無法針對特殊科別與特殊地區等差異做出大幅度的積極調整，使得醫療資源分配不均，進而對醫師帶來相當的衝擊；根據《醫師法》第九條規定「醫師 54. 醫師法第二條、第三條、第四條參照。教育部(2013)，102 年修訂實習醫學生臨床實習指引，衛生福利部，頁 1。 56 中央通訊社(2012 年 11 月 22 日)，醫學系修業年限降 7 年改 6 年，資料來源： http://www.cna.com.tw/news/firstnews/201211120037-1.aspx (最後瀏覽日期：2016 年 2 月 19 日)。 26 55.

(38) 執業，應加入所在地醫師公會。」故以中華民國醫師公會全國聯合會資料顯示至 2014 年止全台會員人數為 44，539 人57，台灣現行醫療院所的分級共為醫學中心、區域醫院、地區醫院、基層診所四級58，而在 2014 年各醫療院所的執業醫師人數各為 11，991 人、 9，985 人、4，027 人、16，727 人，彙整如圖 2-2 所示。59. 16727. 20000 15000. 11991. 9985. 10000. 4027. 5000 0. 立. 基層診所. 執業醫師人數. 學. ‧ 國. 醫學中心. 政治大區域醫院地區醫院. 圖 2-2 各級醫療院所執業醫師. ‧. (資料來源：中華民國醫師公會全國聯合會(2014)). y. Nat. sit. 而專科執業人數中，內科 9，279 名、外科 6，022 名、兒科 3，967 名、婦. n. al. er. io. 產科 2，456 名、急診醫學科 1，573 名，五大科占所有專科 54% (表 2-2)，西. i n U. v. 醫師的不就業比例竟高達近 2 成，猶待進一步研究探討。. Ch. engchi. 表 2-2 醫師人力現況. 57. 中華民國醫師公會全國聯合會(2014)，台灣地區執業醫師、醫療機構統計，頁 2。衛生福利部中央健康保險署，《前瞻性的健保新模式（一）分級醫療提供高品質服務》，資料來源：http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.aspx?menu=6&menu_id=168&webdata_id=1280 (最後瀏覽日期：2016 年 2 月 16 日)。 59 同註 20，頁 144。 27 58.

(39) 人數/性別西醫師領證人數. 男 53,170 ( 84% ). 女 10,142 ( 16% ). 合計 63,312 ( 100% ). 西醫師執業人數. 36,116 ( 82% ). 8,171 ( 18% ). 44,287 ( 100% ). 專科執業人數. 36,877 ( 85% ). 6,538 ( 15% ). 43,415 ( 100% ). 資料來源：衛福部醫事管理系統,105年5月. 立. ‧ 國. 1.. 醫療業與醫師職業特性. 學. 二、. 政治大. 醫療之特性. ‧. 醫療產業有四大特質60:（1）不確定性；（2）資訊不對稱性；（3）不可儲存. Nat. io. sit. y. 性；（4）資源有限性。. n. al. er. （1）不確定性--係指病人個別特質之不同，疾病發生的情況與病人需求醫. Ch. i n U. v. 療服務的變化大，因此不易預測病人所需的醫療服務型態與數量。因為整個醫. engchi. 療服務的不確定性，故對病人真正的需求較難以預測，風險自然要比其他產業或是服務業來得高。（2）資訊不對稱性--係指醫療提供者與病人在醫療專業方面的資訊和知識，存在著極為懸殊的不對稱情形，因此病人所需的醫療服務，通常是由醫事專業人員為其做決定，病人對疾病之醫療需求，無法自主決定。. 60. 莊逸洲、黃崇哲，醫務管理學系列-醫療機構人力資源管理，初版，華杏出版股份有限公司， p54-58，2000b。 28.

(40) （3）不可儲存性--醫療服務業雖然具有高度專業的特性，但卻也有勞力極為密集的服務業特質。在提供醫療服務時，大部分都必須有醫事人員在場，否則醫療服務的提供便無法完成。因此，這也造成醫療服務或人力資源的不可儲存性，也增加醫事人員調度的困難。（4）資源有限性—台灣特有之健保制度是國家壟斷的單一保險制，訂有總額，而且訂價權、審核權與分配權，皆受其支配，因而當醫療需求高於所訂之總額，其超出費用由醫療院所自行吸收。而醫療機構也有其四大特殊性61:（1）任務的特殊性；（2）組織的特殊性；. 政治大. （3）醫師與醫事人員的特殊性；（4）醫療服務團隊的特殊性；醫院通常具有. 立. 非營利組織的性質，包括非營利、非政府、追求公益、自主與自願等。. ‧ 國. 學. （1）任務的特殊性--機構不同於一般的企業機構或是服務機構，除了醫療. ‧. 服務提供者與病人之間的資訊不對稱性、資源的不儲存性之外，疾病的發展過. sit. y. Nat. 程與醫療服務的提供，亦存在著相當的不確定性；另外，在新興傳染病防治與. io. n. al. er. 重大災難救助上，負有公共衛生與緊急醫療的特別義務性。. i n U. v. （2）組織的特殊性--醫療機構組織和企業機構組織的運作概念是不一樣. Ch. engchi. 的，不同於一般企業的直線指揮型的階層體系架構，由上而下發號施令，使企業運作，而是支援型的組織架構，強調機構負責所有的行政事務，讓專業醫事人員能夠專心照顧病人，因此，組織通常是不介入日常的醫療程序運作中，只有當非常或特殊事務的決策時刻才會介入。（3）醫師與醫事人員的特殊性--醫療機構比一般企業更強調分權的概念，因為醫療領域的專業化，必須充分授權予醫師與醫事人員在專業上有高度自主性，不作干預，使其在遂行自我控制充分發揮其專業能力的前提下，提供病人. 61. 同前註 29.

(41) 最好的醫療服務，讓醫療專業可以發揮它最大的功能；近年來，因健保過度強調財務管控，以及醫管走向企業經營績效指標管理，專業自主已被嚴重侵蝕。（4）醫療服務團隊的特殊性--對病人之醫療服務，雖然以醫師為中心，負責主治，但是整個醫療過程卻需要整個醫事人員團隊，透過良好的安排與協調，彼此通力合作才得以順利完成，藉由團隊合作的照護方式，共同為病人的身體健康奉獻力量。總而言之，醫療工作本身有其特殊性，所以醫療服務並非一般商業的消費服務，醫療特性包括 24 小時全年無休，其對象為變化中的病人，時間分秒必. 政治大. 爭為醫療業最珍稀資源，因而醫療行為具高度不確定性且必須靠護理及其他醫. 立. 事與行政團隊輔助合作完成；然醫療行為本身完全符合我國刑法的傷害罪構成. ‧ 國. 學. 要件，只是在違法性的判斷上，有阻卻違法的可能性，越積極的醫療則侵入性越強，會因擔心醫療糾紛而衍生防衛醫療，故醫療行為絕非消費行為；醫療父. ‧. 權主義的師徒制、職場階級與性別不平等以及醫院勞資不對等，再加上台灣特. y. Nat. sit. 有的評鑑制度與健保緊箍咒，以及醫療職場暴力事件等，都進一步使得第一線. er. io. 醫護承擔更大的身心壓力。. al. n. v i n Ch 因此，醫療業是一個人照護人的勞力密集工作，所提供的照護不能事先儲 engchi U. 備、無法保留、不得行銷、無法退換，亦即醫療照護需被動等待病人前來就醫才能開始執行，醫療照護的提供與使用是同時與同地發生，無法如同製造業預先將產品製造完畢等待消費者購買使用；醫療照護的內容又涉及被照護對象的生命與健康等人身重大權益，一旦有不良後果，並不能以重新提供服務來完全彌補，不滿意也無法退換貨。且醫療人員需具備高度的專業倫理道德，在照護提供過程不僅無法完全由機器取代，更需要投入醫病之間與跨專業領域的互動，而病人差異大、病情變化快，醫療照護服務難以如同消費服務容易標準化，醫療的提供往往經由人際直接互動，故具有部分服務業特性，但醫療的其他特 30.

(42) 質皆不符合消費服務，尤其是台灣健保下的醫師，既無前端醫療訂價權也無後端顧客(病人)選擇權；不應把消防救火當成服務，亦不該將醫療救人視為服務，兩者道理相同；然而便利與便宜，也隱含被濫用的道德危機，例如近年來的救難直昇機輕易被不負責任的登山客當下山工具，或者救護車被民眾當成小黃使用，甚至藉口挑剔醫護態度儀容而以言語或肢體暴力相向等，健保在病人端無法回歸《健保法》的使用者負擔原則，更創造了醫療過度需求。 2.. 專科醫師制度 1988 年當時的衛生署公告「專科醫師分科及甄審辦法」來認定專科醫師62，. 隨著醫療進步以及需求，截至目前為止西醫共分為 23 科63(表 2-3 所示)。. 政治大表 2-3 西醫專科醫師分科表西醫專科醫師分科表立. ‧ 國. 學外科. 神經外科. 泌尿科. 神經科. 精神科. 放射腫瘤科. Ch. 解剖病理科. 眼科. 婦產科. 麻醉科. 急診醫學科. 職業醫學科. 整形外科. al. n 放射診斷科. engchi. y. sit. io. 皮膚科. Nat. 骨科. 兒科. ‧. 內科. er. 家庭醫學科. 科別. i n U. v. 耳鼻喉科復健科臨床病理科核子醫學科. (資料來源：本文整理). 62. 葛謹(2011)，台灣醫師制度與醫療糾紛─案例評釋，元照出版社，頁 27。衛生福利部醫事司，專科醫師分科一覽表，資料來源： http://www.mohw.gov.tw/CHT/DOMA/DM1.aspx?f_list_no=608&fod_list_no=1022 (最後閱覽時間：2016 年 2 月 15 日)。 31. 63.