第三章 管制行為對於專門職業服務市場競爭之影響 -- 以我國全民健保下之醫療服務市場為例
第二節 全民健保醫療費用支付制度之演變
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服務之點數及藥品費用，經該局審查後核付之。
三、 全民健保下之醫療市場現況
(一) 中央健保局於醫療保險市場取得獨占地位，亦即在全民健保提供 給付之醫療服務項目，尚難有任何商業保險足以與全民健康保險 互為競爭。事實上，在健保給付項目之範圍，商業保險乃居於補 充地位，僅理賠健保未給付之餘額（即部分負擔）。
(二) 九成以上醫療院所成為特約醫療院所：截至 106 年 4 月底，特 約醫療院所共有 20,916 家，占全國醫療院所總數之 92.80%。
(三) 醫療費用採總額支付制度，對醫療市場造成正面及負面之影響：
如前所述，民眾就醫並支付部分負擔後，所餘尚未支付之醫療費 用，則由特約醫療院所檢據向中央健保局申請支付。至此等醫療 費用支付之標準，以往主要採「論量計酬」制、兼採「論病計酬」
及「論日計酬」等方式，但由於醫療院所缺乏分攤財務風險之誘 因、輔以國人就醫習慣不佳，部分醫療院所為增加收入而過度提 供醫療服務，致使醫療費用支出節節高漲，醫療資源配置也受到 扭曲。
第二節 全民健保醫療費用支付制度之演變
一、 各種醫療費用支付制度介紹
55(一) 論量計酬制
為最傳統的給付方式，依醫療院所實際所提供之醫療服務的 數量與項目給付。此制度之優點為：1.可反應個案疾病之複雜程 度；2.醫師不會減少必要的醫療項目；3.申報資料簡易詳實；4.報 酬依服務多寡計算。缺點則為：1.醫療服務提供者缺乏控制成本的 誘因；2.單向價格不易訂定且易有糾紛；3.申報手續繁雜，審核行 政成本過高；4.有鼓勵醫療服務項目越分越細的趨勢，助長醫療成 本上升。
55 黃品憲，全民健保實行總額支付制度之探討—以加拿大與台灣施行現況為例，臺中健康暨管理學 院國際企業學系碩士班碩士論文，2004 年 6 月，頁 7~9。
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(二) 論日計酬制
此為源自於西方十八、九世紀的醫療給付方式，費用依醫院 全部住院人數乘以每日平均費用標準，每日平均費用則多以前一 年之資料推估。此制度之優點為：行政作業簡單易行。缺點則為：
1.完全不考慮疾病的種類與程度，造成醫療院所挑選有利可圖的服 務項目，社會醫療資源配置扭曲；2.不同層級醫院均適用相同給付 標準，無法反映成本及品質之差異；3.無法評估醫療照護的適當性。
(三) 論病計酬制
以病例組合之觀念，加以分類訂定支付標準。此制度之優點 為：1.可反應不同醫療層級或醫事單位間的病例組合之差異；2.
支付單位較論量計酬制大，行政成本相對降低；3.有利於醫療服務 之利用與品質確定；4.檔案資料可適度透明化；5.因採定額給付，
醫療服務提供者有降低成本之誘因。缺點則為：1.同群組中之疾 病，仍有輕重程度之差異；2.醫療院所可能對病情較輕的病患施以 較高級但不必要的醫療服務；3.醫療院所可能為增加收益，而減少 應有之服務。
(四) 論人計酬制
依被保險人之人數及人口特質、醫療狀況、健康狀況等因素 估算出醫療需求後，決定該年度支付之費用。此制度之優點為：
1.支付標準與服務量無關，故醫療服務提供者有合理降低服務量之 誘因；2.有提供預防保健服務之誘因；3.對保險人而言，行政程序 相對簡便；4.醫療預算支出容易控制。缺點則為：1.醫療院所可能 拒絕診療較複雜之疾病；2.醫療院所為降低支出，可能從降低醫療 服務品質下手。
(五) 薪水制
由政府、保險機構或醫療院所支付一定之報酬給提供醫療服 務之從業人員或醫師，亦可和工作獎金與紅利併存。此制度之優 點為：1.行政作業簡便易行；2.醫療決策不會因個別治療方式的收 入不同而受影響；3.容易事先制定預算；4.不易誘發需求。缺點則 為：醫師因領取固定薪水，缺乏工作誘因，病人可能得不到滿意
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的醫療服務。
(六) 總額預算制
預先針對醫療服務訂定一段期間內支付之總金額，以涵蓋該 部門所提供醫療服務之費用，再由上而下分配，至於總金額多以 協商的方式訂定。此制度之優點為：1.可有效控制醫療支出的成 長；2.協商機制可在消費者與醫療院所間取得適度之平衡。缺點則 為：1.須有完整之資料才能估出合理之總額預算；2.協商機制之實 際運作有高度困難；3.審核制度本身容易淪為政角力與利益重分配 場所；4.將風險轉嫁予醫療院所，容易使醫療院所間相互制約而分 配應得之總額（詳後述）。
總額支付制度通常須輔以其他支付制度共同加以配合，亦 即，以上述各種支付制度為計費之基本模式，惟設定總額以控制 醫療費用支出。又設定總額之類型，可以「服務類別」或「組織」
為主。
二、 我國全民健保財務狀況與醫療費用支付制度
(一) 論量計酬為基本原則
全民健保的醫療費用支付方式主要以論量計酬制為中心，亦 即以醫療院所之實際服務量計算支付金額，只有分娩等少數治療 項目採取論人計酬或論病計酬等其他給付方式。在論量計酬制之 下，醫療院所必定設法提高醫療服務量，以獲取較高之支付額，
是以醫療院所缺乏分擔財務風險的誘因，競相提供被保險人診療 或調劑。另一方面，由於健保制度下之就醫費用低廉，價格對於 市場需求的影響力減弱，被保險人節制使用醫療服務的誘因亦因 此降低，亦導致醫療需求量的增加，此即保險理論中所稱之道德 危害。基於此等供給面與需求面均無節制誘因之情狀，致使醫療 費用申報點數節節高漲，全民健保醫療費用支出急速成長，造成 財務嚴重虧損，成本控制遂成為醫療服務市場的重要課題。
(二) 總額支付制度為既定之目標
我國全民健保法於 83 年 8 月 9 日制定時，即於第 47 條規定：
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「本保險年度醫療給付費用總額，由主管機關於年度開始六個月 前擬訂其範圍，報請行政院核定。」且上述條文內容迄今未曾修 正。自此可知，全民健保法於制定之初，即已確認將以採行總額 支付制度為最終目標。
全民健保法之所以採行總額支付制度，應是有鑑於各國前 例，論量計酬制均造成財務嚴重虧損，為確保自給自足的財務責 任制度，爰設定支付總額上限以控制健保費用支出。總額支付制 度指實際支付醫療費用之中央健保局與醫療服務供給者，就特定 範圍的醫療服務，如牙醫門診、中醫門診，或住院服務等，預先 訂定未來一段期間內保險醫療服務總支出，以支付該服務部門在 該期間內所提供的醫療服務，並藉以確保健康保險維持財務收支 平衡。
(三) 實務運作程序
1. 總額之分配及醫療費用計算方式：
主管機關行政院衛生福利部應於年度開始前擬定醫療 給付費用總額並報請行政院核定，而該等總額實際上係以協 商制度運作。不同醫別（中醫門診、牙醫門診、西醫基層及 醫院等四類別）之總額各自協商、各自獨立；各醫別下之總 額分配，均以健保局之 6 個分局為基礎，採分區給付制度，
惟各分區分配所得給付總額未必為固定數據，而係中央健保 局評鑑後依各區所得分數分配之，而不同醫別之分配標準及 評鑑指標亦有所不同。
特約醫療院所向保險人中央健保局申報其所提供醫療 服務之點數，中央健保局則依審查結果，按每點費用乘以醫 療服務點數，核算應支付之醫療費用予特約醫療院所。由於 總額支付制度設有支付上限，因此每點之費用，亦即「點 值」，實際上乃於一定之期間結束後，再依該段期間所有特 約醫療院所申報之總醫療服務量，以總額計算並分配之；因 此，每點之點值會隨實際醫療服務量而有不同之結算結果，
亦即採行所謂浮動點值。在每點等於 1 元的初始設定條件
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下，當醫療服務的總供給量與預算總額不相當時，即依比例 調整每點之值，保險人支付之總金額則維持不變。
2. 委託醫事團體進行專業自主管理56：
依全民健康保險法規定，保險人對於保險醫事服務機構 辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床 或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；審查業 務得委託相關專業機構、團體辦理之。為順利實施總額支付 制度，中央健保局與相關醫事團體逐年簽訂牙醫門診、中醫 門診、西醫基層及西醫醫院等各項總額支付制度專業自主事 務委託契約，委託醫事團體辦理研擬支付標準、審查制度、
負責專業審查、規範醫療資源合理使用等事項。又在前述之 浮動點值制度下，為避免點值大幅偏離初始設定條件，中央 健保局於與醫事團體簽訂之契約設有相關條款以資因應。如 96 年中醫門診總額支付制度專業自主事務委託契約第 2 條第 1 項第 7 款約定：「研擬醫療服務利用之執行改善方案時程表
－醫療服務利用預估每點支付金額超出±10%變動範圍時，雙 方應進行原因分析，其變動範圍比較基礎為每點 1 元，並依 本條事項範圍訂定處理對策。」