第三章 管制行為對於專門職業服務市場競爭之影響 -- 以我國全民健保下之醫療服務市場為例
第三節 我國全民健保醫療費用總額支付制度對於醫療服務 市場競爭之影響
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下，當醫療服務的總供給量與預算總額不相當時，即依比例 調整每點之值，保險人支付之總金額則維持不變。
2. 委託醫事團體進行專業自主管理56：
依全民健康保險法規定，保險人對於保險醫事服務機構 辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床 或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；審查業 務得委託相關專業機構、團體辦理之。為順利實施總額支付 制度，中央健保局與相關醫事團體逐年簽訂牙醫門診、中醫 門診、西醫基層及西醫醫院等各項總額支付制度專業自主事 務委託契約，委託醫事團體辦理研擬支付標準、審查制度、
負責專業審查、規範醫療資源合理使用等事項。又在前述之 浮動點值制度下，為避免點值大幅偏離初始設定條件，中央 健保局於與醫事團體簽訂之契約設有相關條款以資因應。如 96 年中醫門診總額支付制度專業自主事務委託契約第 2 條第 1 項第 7 款約定：「研擬醫療服務利用之執行改善方案時程表
－醫療服務利用預估每點支付金額超出±10%變動範圍時，雙 方應進行原因分析，其變動範圍比較基礎為每點 1 元，並依 本條事項範圍訂定處理對策。」
第三節 我國全民健保醫療費用總額支付制度對於醫療服務 市場競爭之影響
一、 總額支付制度對於醫療服務市場競爭之正面影響
(一) 醫療服務提供者有節省醫療資源、降低成本之誘因
在總額支付制度下，醫療服務提供者之最高收入等同受到限 制，因此其自然需致力於降低成本及尋找最有效利用資源之方 法，以在固定收入下獲取最多之利潤。
(二) 促使醫療服務提供者在健保給付項目相關市場從事價格以外之競
56 醫事團體固然對醫療事務及市場狀況具有極高之專業及嫻熟度，惟將審查事務委託由醫療服務業 者代表組成之醫事團體辦理，難免有球員兼裁判之不妥處。
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爭，有助於提高品質及研發技術
由於健保制度已限制了特約醫療院所之收費標準，再配合總 額支付制度之收入上限，醫療院所事實上難以在健保給付項目從 事價格競爭。因此，為爭取交易機會，醫療院所必當自改進服務 品質、研發專業醫療技術等方面下手，以提高己身之競爭力。
(三) 提升醫療服務提供者在非健保給付項目市場之競爭程度
因特約醫療院所在健保給付項目下，可能獲得之最高收入被 總額支付制度所限制，則醫療院所必定設法在非健保給付項目之 醫療服務方面獲取更高之利潤，使該等市場競爭活絡。不過，並 不可因此認為競爭既仍可存在非健保給付項目之自費部分，即能 容忍總額支付制度對競爭之負面影響（詳下述），蓋不同之給付項 目間未必具有替代性，本質上屬於不同市場，自不能以一市場之 狀況去評論另一市場。
二、 總額支付制度對於醫療服務市場競爭之負面影響
(一) 醫療服務提供者無法按實際服務提供量與質獲得合理之相應報酬 總額支付制度下之醫療服務市場，其總體市場規模及交易金 額（即支付總額）並非依據市場上之供需關係及交易數額所自然 形成，而係依據協商制度所訂定，於市場開始之初，即已限制住 市場之總體產值，等同限制了該市場中醫療服務提供者可能獲取 之報酬。
又如前所述，總額支付制度採取浮動點值，每點之點值會隨 實際醫療服務量而有不同之結算結果。於此情況下，浮動點值的 高低與總服務量成反比，亦即因分子（總額預算）固定，倘分母
（總醫療服務量）愈大，則平均點值將隨之降低。如果醫療院所 依舊以量為競爭，則點值會明顯被稀釋。由此益證，總額支付制 度完全是在避免論量計酬制之下，醫療院所競相增加服務量，而 浪費醫療資源及提升醫療費用支出之風險。
但在此等點值計算制度下，醫療服務提供者之供給量愈多，
平均單價即愈低，增加供給量並不會相應增加其應得之報酬，有
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違「一分耕耘、一分收穫」之原則。更有甚者，由於醫療服務總 量是市場上所有醫療服務提供者之累積，因此個別醫療服務提供 者可獲得之報酬，竟然不是自己所能控制，而會直接受到其他競 爭者服務提供行為之影響，這完全違反市場機制下，個別事業經 濟活動自主之概念。基此，我們怎能期待醫療服務提供者改善醫 療服務品質，蓋無論其品質多好，也不見得能提高服務平均單價 並獲得合理之回饋。
吊詭的是，由於平均點值計算出來後，點值與醫療服務量之 乘積即為特約醫療院所可獲得之服務報酬，因此醫療服務量仍然 將直接影響保險人給付金額，是以特約醫療院所間仍必須藉由競 相提供醫療服務、增加服務量之方式，以爭取較高的給付金額。
惟醫療服務總量愈多，又將相對使每點點值降低，形成一個難解 的循環，醫療院所間之競爭亦成為「無謂」之競爭。
(二) 醫療服務提供者難以事先預估收入與成本以採取合理之經營策略 承上所述，由於點值之計算方式乃於一定之期間結束後，再 依該段期間內所有特約醫療院所申報之總醫療服務量，以總額計 算並分配之，亦即採「回溯性計價」，實際支付額於事後始可確定，
因此醫療服務提供者完全無法依照一般事業之成本定價獲利 之概念，預估其可能獲得之收入，並擬定合理之營運方針。
另一方面，醫療服務提供者於服務提供完畢後經過一段期 間，才能實際取得服務報酬，此段時間之利息損失，亦成為其非 自願且無法預見之經營成本。從而，醫療服務提供者之收入與成 本預估，基本上只能參照以往之整體市場狀況，繫之於不確定因 素。
(三) 醫療服務提供者易從事聯合行為而限制市場競爭
基於上述兩點說明，可明顯發現總額支付制度將全民健保的 財務風險完全轉嫁到特約醫療院所身上57，保險人中央健保局則得
57 鄭守夏、黃雅琳，全民健保總額預算制對醫院收費的影響分析，載於「全民健保總額預算後醫院 的成本轉嫁與品質表現」，國家衛生研究院整合性醫藥衛生科技研究計畫 94 年度成果報告，2005 年。
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到支付總金額維持不變之利益，雖然對國家預算控制有確實之幫 助，但卻是犧牲眾多醫療服務提供者之利益而得來。
風險既歸於醫療服務提供者，以事業合理經營之概念，自當 試圖控制並降低風險，以確保一定之收入。但由於總額支付制度 是以整體醫療市場為對象，醫療院所間形成命運共同體，因此若 要控制風險，自然需要醫療市場中所有業者之集體努力，始可能 竟其功。而所謂之「集體努力」，必定是相互約束彼此之醫療服務 提供行為，極可能構成公平交易法第 7 條之聯合行為，限制相關 市場之競爭。
而由於健保制度下，價格之決定權已操之於中央健保局，因 此醫療服務提供者間倘從事聯合行為，多半是非價格聯合，例如：
控管服務者人數、限制服務提供日數、分割醫療市場等。其終極 目的，不外乎控制醫療市場整體服務量，求得穩定之平均點值，
並避免醫療院所間無謂之競爭。