第一節 研究緣起
自 1995 年 3 月 1 日實施全民健康保險，是我國近年來最重大的衛生福利政 策，其實施目的在使每位國民於同一制度下，公平分攤保費，及獲得必要之醫 療服務，達到危險分散的效果，並促成國民互助的功能。為使健康保險制度能 順利推行，全民健康保險（以下簡稱全民健保）係以原公、勞、農保為基礎，
將其原有之醫療給付業務及人員部分整合，並擴大保險範圍至全體國民，而成 單一健康保險制度，成立中央健康保險局（以下簡稱健保局）掌管健保業務，
其保險制度自開辦歷經十年仍沿襲金融保險事業機構型態辦理。1
我國全民健保至今已邁入第十年，雖然一直維持高度的民眾滿意度，但在 實際的改革需求下，仍不斷針對問題，研擬符合我國國情、社會文化及政治環 境的改革方案。2全民健保規劃與推動初期主要是由政府主導，民間團體對於公 共政策的參與較少，然隨著國內政治與社會環境的快速變遷、政黨政治的多元 化以及公民意識的抬頭，相對而言，相關團體積極遊說且參與健保事務的風氣 已不可同日而語。就整個學術與實務風潮而言，公民團體參與公共政策的運作 機制，已成為現今最重要的核心議題之一，全民健保其攸關全民的政策特質，
更無例外3，政策立場的不同，更導致了健保政策利害關係人間競爭或相互衝突 的關係。4就過去健保相關事務而言，公民團體參與的方式可區別為體制外與體 制內，其中體制外的參與模式，最為明顯的便是集會遊行的抗議5，或透過遊說 的方式影響國會議員的政策立場。而體制內的參與管道，則由現今衛生署轄下 全民健保相關委員會及公民會議為主。現行全民健康保險相關委員會，6多由各
1 中央健康保險局根據《中央健康保險局組織條例》第 27 條，在人事制度上比照公營金融保險 事業機構，在事務性質上為非營利組織，多數權責並涉及強制性與公權力之行使。
2 相關改革方案如：全民健保基金會、單一基金會，多元保險人、行政法人等。
3 近年來，重大全民健保政策議題大多都會透過「公民會議」的機制，吸納民眾意見，促進民眾 參與。在二代健保的規劃報告中，事實上也有專書在討論全民健保政策如何透過公民會議的方式 實踐審議民主（行政院衛生署，2004c）。
4 相關議題有政策協調（policy coordination）、共同治理（co-governance）、審議民主（deliberative democracy）、公民會議（citizen conference）等等。
5 例如：推動多元保險人政策時的「搶救健保聯盟」，以及推動健保雙漲、或是醫院總額時的相 關事件。
6 委員會包含：全民健保醫療費用協定委員會、全民健保爭議審議委員會、全民健康保險監理委
方團體代表所組成，並依性質由衛生署遴聘或洽請有關機關（構）、團體推薦，
主要目的便是引入社會參與機制，強化行政部門中公共政策的「參與式民主」；
惟近幾十年來人民團體蓬勃發展，其參與政策之意願及能力均較過去提高，又 各人民團體間規模、屬性差異甚大，或有會員重疊之現象，政策利害關係人難 以認定。面對上述改變，全民健保決策機制更面臨了民眾參與的迫切需求，以 及對於參與代表性的質疑。
若從歷史上的發展脈絡觀之，台灣過去由於一黨獨大的政治型態，造成了 國家機器對於公共政策的運作過度強勢的狀況，也缺乏自主的功能團體作為政 府與民眾的中介，因此台灣目前並無成熟的社會統合主義所形成的民主協商機 制。即使現今的社會風氣愈趨向開放與民主化，對於民眾參與公共政策的呼聲 也愈來愈多，然缺乏社會基礎的情境下，全民健保「參與式民主」的理想如何 可能？社會團體參與公共政策能力的提升，以及代表性、回應性、課責性如何 可能？以及我們該如何從眾多的政策利害關係人中，去蕪存菁，建立有效的選 取與議事規則，將攸關到參與式民主的機制是否能穩定運作，以及醫療決策的 品質高低的問題。
衛生署現正研擬推動之二代健保組織體制改革中，將現行全民健康保險監 理委員會（以下簡稱監理會）及全民健康保險醫療費用協定委員會（以下簡稱 費協會）之功能職掌整併為「全民健康保險監理會」，並擴大功能，將審議保險 費率、保險給付範圍與費用協定等重要全民健保決策事項，納為其職權。換言 之，擴大功能的同時，健保體系在決策上，將由原本由衛生署科層治理的模式，
轉化為委員會的共同治理機制，相對而言其角色與責任也就更加相形重要。由 於是社會團體與政府的共同治理，決策正當性的提升，便相當程度必須建立在 利益代表性的提升上。利益的代表性愈周延，除了可提升行政決策上的民主正 當性，也可提升決策的周延度與民眾對決策的接受度。
因此，我們必須問的是，倘若未來兩會合一的委員會肩負健保決策的重要 任務，那其應如何向民眾負責？更重要的是，委員會的權力將更盛於以往，是 誰基於什麼樣的法律，決定誰可以參與此委員會？故未來該會委員代表如何產 生，如何選出足具代表性之人民團體參與健保政策事務，均須有更為明確之遴 選基礎、評比指標或更為充分之理由，以昭公信；又未來全民健保監理會被賦 予的多重功能之運作機制，需加以更細部之規劃，以建構完善的課責機制。
本研究有鑑於此，希望透過對兩會合一的變革，以及民間代表如何參與的 議題進行系統性的評估，瞭解在現實的目前健保政策的環境中，究竟是何種制 度設計及運作體制較能具備政治上可行性及目標上的理想性，以期建構一個權
責相符、具社會基礎之全民健康保險經營體制。
第二節 文獻檢閱
我國憲法第一百五十七條明文規定，「國家為增進民族健康，應普遍推行衛 生保健事業及公醫制度」。憲法增修條文第十條第五項亦明文規定，「國家應推 行全民健康保險」，並促進現代和傳統醫藥之研究發展。由此可見，全民健保攸 關全民健康，除了是政府的責任，也必須滿足各種紛雜的需求與主張。為滿足 多元化的政策主張，在運作上便必須提供相關的管道與制度化的對話機制，藉 以提供政策利害 關係人（policy stakeholders）參與及影響決策 的場域（policy domain）。
本研究是聚焦於體制內的公民參與機制，其中分析的標的便是二代健保中 所提出的短程改制建議：兩會合一。所謂公民參與機制，主要是源於一個古老 的政治理論核心議題：如何有效促成民主政治的治理。要回答這樣的問題，我 們主要可透過兩個理論的基礎：一是透過選舉機制的汰舊換新；另一則是透過 統合主義的吸納結構。在二代健保公民參與組的規劃報告中，其認為台灣當前 的選舉機制，並無法使政府有效回應公民對於全民健保的政策偏好，也無法充 分代表一般公民和公民團體在全民健保政策議題上的異質性偏好；對於統合主 義下所建構的體制內參與機制，也由於社會團體的多元化與異質化，面臨了代 表性遭受質疑的問題（衛生署，2004c：13-15）。由於統合主義的利益吸納機制，
是屬於非經由選舉的利益代表，選擇的思考邏輯是透過「遴選」的制度設計，
對於代表性的質疑，便直接反映在監理會與費協會的委員組成的機制上，也就 是如何遴選？遴選誰？誰該被遴選的問題。由於社會一直有涉入全民健保決策 體系的需求，也因此導致過去保險人的組織體制與課責機制不斷的被研議檢 討，希望能找出符合政府、被保險人、雇主與醫事團體多贏的政策協調機制。
事實上，在目前諸多有關健保組織改制的研究報告，大多建議改革幅度不 宜過大，因而如何在現有體制下，去增強公民參與的機制，強化財務的收支，
便成為實務上最重要的問題，兩會合一便是大多數人都可接受的政策建議（陳 敦源，2005）。兩會的成立與功能各有其法源與運作機制，其委員代表也不盡相 同，由於兩會合一牽涉到修改《全民健康保險法》，結構性的變動將可能影響到 目前既有的權力平衡，將會使兩會合一的法律可行性與政治可行性的難度增高。
如前所述，為因應社會政治結構多元化、民主化，以及健保體制內多元價
值與不同利益的競爭與衝突，有必要提升以民主程序為基礎的專業協調機制。
據此，在健保決策體制內部建立「社會團體對全民健保政策正當性參與管道」
以及強化其「行動能力」，以作為健保體系內相關政策形成的有效民主協商機制
（衛生署，2004a：56），已是當前健保改革一個非常重要的參考指標，兩會合 一所揭櫫的功能之一便是社會代表性的建立。過去也有以下報告，曾針對兩會 功能上的缺失，以及相關的補救措施，提供政策建議：依據 2000 年「全民健康 保險體檢小組」的分析，健保組織體制改革有以下若干缺失：一、現行組織並 未給予民眾足夠的決策參與空間，全民健康保險監理委員會，以及全民健康保 險費用協定委員會之官方色彩過重；二、全民健康保險監理委員會雖由各界推 派代表組成，但政府代表比例過高，雖依法監督及建議健保局之業務執行，但
（衛生署，2004a：56），已是當前健保改革一個非常重要的參考指標，兩會合 一所揭櫫的功能之一便是社會代表性的建立。過去也有以下報告，曾針對兩會 功能上的缺失，以及相關的補救措施，提供政策建議：依據 2000 年「全民健康 保險體檢小組」的分析，健保組織體制改革有以下若干缺失：一、現行組織並 未給予民眾足夠的決策參與空間，全民健康保險監理委員會，以及全民健康保 險費用協定委員會之官方色彩過重；二、全民健康保險監理委員會雖由各界推 派代表組成，但政府代表比例過高，雖依法監督及建議健保局之業務執行，但