研究發現

綜合本研究的資料與分析結果，本研究希望透過以下五個研究問題，釐清自 有兩會合一的政策建議以來，在概念上與實際上應如何被設計與運作。

問題一、檢視現行健保相關委員會中，人民團體代表是否確有其代表性與正當 性，並釐清參與健保政策事務之人民團體應有之特質、屬性及其參與 能力。

一個政府部門的委員會要運作順暢，不外乎要具備代表性、專業性、效率性 等三大原則。從理論的整理中 ，大致上可以歸納選擇委員會代表的幾個重要要 素，分別為：政策產出的結果是否對標的團體造成影響、社會團體對於公共政策 參與的積極性、組織的績效、以及與其他人民團體代表性的相互評比（每個團體 均僧多粥少，代表整個大團體的團體代表 ，必須在該類別團體中能有效整合意 見，統一對話窗口）。除了組織績效外，其餘的標準皆與代表性有直接關係，組 織績效的標準，從文獻中我們大致上以可以看出團體中有多少的固定成員、是否 有組織章程與定期集會、團體的會議是否合於民主程序、是否能有效整合團員的 共識等等。

就現制的監理委員會與費協會而言，於內於外都面臨了一些運作上的問題。

對外最大的問題便是權責不符，對內則對委員代表性和專業性的質疑。醫界、勞 工界、雇主團體等社會團體透過監理委員會與費協會參與健保的決策，雖然是一 個制度性的參與管道，但對於代表性的疑慮，卻致使缺乏一個所有人都能夠信賴 且對公益負責的民主協商制度，這些社會團體是否能夠反映民眾的意見，以及參 與辯論的品質如何，值得商榷。從我們的文獻檢閱、深度訪談與問卷分析中也發 現，事實上除了醫事服務機構之外，被保險人與雇主代表的代表性與專業性都遭 受到質疑，政府代表的數量與角色也一直被要求縮減。即使如此，目前的監理委 員會委員名單與費協會委員名單，仍然呈現了很穩定的結構，既然代表性遭受質 疑？又為何主管機關讓其如此穩定 ？顯見代表性的認定本身就是一個棘手的政 治問題。究竟什麼樣的社會團體才能夠足以代表社會的某個群體參與健保的決 策，並沒有一個清楚的衡量標準。農會、漁會代表、中小企業代表、銓敘部退輔 司等雖然在表面上的代表性很高，但在參與上都不是很積極，發揮功能有限，針 對這些不積極的團體便可考慮以漸進的方式來汰換代表。

由於體制內的民主參與機制員額有限，面對廣大的社會團體，勢必要走向菁 英化、統合化的委員代表的選擇 。一方面要能代表廣大的標的團體，具有代表 性，並能有效整合相關團體的意見 ，成為在健保監理會討論的統一窗口 ；另一 方面則是團體所派代表要具備健保政策相關的專業知能 ，具有專業性，如此才 能有效的維護團體利益 ，也不至於在討論時與醫事團體間有明顯知識不對稱的 問題，決策也才更具可行性。

問題二、瞭解其他國家之人民團體參與健康保險或公共政策事務時 ，其代表性 之產生方式，及政策研訂之結果是否符合民意所趨，以為借鏡。

對於健保審議或費用協定委員會的性質與代表的選擇，世界上並沒有統一的 標準，也沒有任何一個理論告訴我們應該如何去明確的指涉誰應該或誰不該進入 委員會的決策體系，各國的委員會的制度設計也沒有明確的指涉。每個國家與社 會都有其特殊的制度發展脈絡與社會文化，制度的起源與形成絕對承載著每個不 同系絡的歷史遺緒。但可確定的是，委員的選擇與委員會所要承擔的功能有非常 大的關係，若是純粹的諮詢性質，專業性的建立絕對是優先的考量，然若是必需 要肩負協商或決策的功能，委員的代表性就必須受到重視。就拿德國來說，德國 從俾斯麥建立健保制度以來，便透過由下而上的商會、與職業工會，自行的組織 職業性的保險體制，獨立性高，幾乎不用政府介入，逐漸演變成現今買賣雙方對 等協商的自治委員會。其他的國家，則大多都是偏向國家機器掌握最後決策權的 制度模式，費用協定的機制與監理機制的設計僅是聊備一格 ，作為政策諮詢之

用，能不能對政策發揮實質的影響，端看執政當局對於建議案的態度與接受與否。

然而在各團體委員代表的選擇上，大多不脫離買賣雙方的成員，只是要如何 選擇？指標是什麼？在我們所檢視的國家的制度中並沒有很明確的說明，法規裡 頂多只說明了需要找哪些人，至於怎麼找？找誰？則是看主事者本身對於監理與 費用協定功能發揮的需求程度，不同國家會有不同國家彈性的作法。拿日本的社 會保障審議會來說，其作為一厚生省的政策諮詢與健保業務監理單位，厚生大臣 對委員的任命具有高度的自主性，法規也明確規定委員應該找具備專業知識與經 驗的專家學者來擔任，從名單來看，大多是都道府縣的官員，或是大學裡面的教 授。德國則是由下而上透過工會選舉的方式選擇代表，透過統合主義的方式，雇 主與被保險人自然會形成一種選擇的機制。然而在日本，整個健保政策的決策權 仍然掌握在厚生大臣的手中，審議保障委員會的僅是厚生大臣的政策諮詢單位，

但由於日本的傳統，審議保障委員會的意見厚生大臣大多予以尊重。德國透過由 下而上的方式運作疾病金金會，其基金會決策本身便是民眾透過自行組織且按照 自己的利益考量制訂的，更不可能不符合民意的趨勢。

我們過去健保體制內的委員會一直非常希望向德國師法，將社會團體納入決 策體系，擴大健保決策的民意基礎，並進而讓民眾能為自己的決策負責。然在台 灣沒有社會統合主義發展歷史的環境下，這樣的制度設計是否能在台灣彰顯其優 勢，不無疑問。再者，從台灣過去的監理與費協會的委員名單來看，整個團體的 代表穩定性非常的高 ，若現今委員的代表性不足 ，何以名單的穩定性仍如此之 高？可見在團體代表的選擇上，仍然展現了某種程度的制度固著化（institutional enthrenhmnet）的狀況，導致委員轉換（rethrenchment）政治可行性過於低落。

問題三、衡酌我國國情，建立一套足以評估人民團體代表性之制度化指標，透 過清楚、明確、可行的遴選標準與評核方式，提高人民團體代表性之 公信力，並建立可作為檢視前述指標是否仍符實際之機制或方法。

從文獻檢閱的結果，政府部門吸納社會團體的委員會治理模式，其社團代 表團體的選擇技術大致可分為由上而下的選擇、由下而上的選擇、政府代表的 選擇以及利害關係人的選擇技術，除卻政府代表的選擇之外，對於社會團體的 選擇，各種分析技巧有其優點，也有其缺點。由上而下與由下而上的分析技術 需要綜合的使用，但現今由下而上的選擇技術相對日益重要。

綜合前述文獻檢閱、理論耙梳、問卷分析、深度訪談的結果，健保監理會的 組成最需要滿足的是代表性：以有利於吸納各方利益團體，整合各方意見，再來 是專業性：健保是高度專業的議題，代表沒有專業性，如何能發揮議事的功能？

也如何能保護其代表團體的利益？滿足了代表性與專業性，會議進行的效率性便 能水到渠成。然而最受爭議的保險人代表該選誰？雇主代表、醫事服務機構該選 誰納入健保監理會的決策體系 ？政府代表該不該縮減 ？這我們並沒有如德國有 統合主義運作的背景，代表性的孱弱是我們在制度設計上必須去面對的問題。但 我們必須誠實的說，要為社會團體代表性的測量去訂定出相關指標，基本上是不 可能的任務，無論以任何公正的指標，反沒有被選擇的團體都會有相對剝奪感 ， 便容易使委員的挑選問題變成政治性的問題。

問題四：針對該會審議保險費率、給付範圍與費用協定等重要決策事項之運作 模式，提出細部建議方案。

本研究透過文獻的檢閱、問卷的分析，訪談的整理，進一步依照上述所提供 的資訊來建構甲 、乙兩案。甲案的方式是讓兩會合一後的健保監理會走向獨立 化，讓其為健保政策的成敗負責。然整體來看，其運作上的缺點多於優點，且所 造成的負面效果嚴重性不可一般而語。例如：若衛生署與健保監理會的決策變成 無法配合的雙頭馬車，民眾的權益應如何被保護？若健保監理會的委員專業性不 足，是否能做出比政府目前更好的決策？讓健保運作得比現在政府經營得更好？

在目前大政府的環境與思維仍存的狀況下，人民是否能接受一個沒有政府在背後 奧援，完全由一群社會團體所組成的買賣雙方代表進行協商？

無論是第一場或是第二場焦點團體的與會座談人，以及問卷和訪談所蒐集 到的資訊，皆偏向兩會合一後的健保監理會仍然需以乙案的設計為主，也就是 健保監理會仍然是衛生署下的一個單位，決策由衛生署長負責，並讓衛生署長 去承擔政治的責任。一方面是乙案的變動性小，政治可行性高；二方面也是認

無論是第一場或是第二場焦點團體的與會座談人，以及問卷和訪談所蒐集 到的資訊，皆偏向兩會合一後的健保監理會仍然需以乙案的設計為主，也就是 健保監理會仍然是衛生署下的一個單位，決策由衛生署長負責，並讓衛生署長 去承擔政治的責任。一方面是乙案的變動性小，政治可行性高；二方面也是認