政府委員會代表性的衡量與指標性原則建構

透過前述理論的耙梳、菁英問卷與訪談的分析，國內外委員會治理經驗的探 討，本小節將委員會代表性的衡量與運作機制做一綜合性的整理，並期望能設計 出相應實用的指標性原則。在設置這些指標性的準則的同時，本研究認為指標的 設定應符合以下幾個原則：一、科學性原則：指標應該能科學化的反映出委員會 的組成所具有的內含與運行狀況，具辨別性；二、可操作性原則：指標的數據容 易蒐集，可量化，適於主管單位簡便操作與分析，減少主觀臆斷所產生的誤差 ； 三、可比較性原則：指標能在不同的團體間進行客觀的比較。

一、他國經驗不見得能有效複製到國內的制度設計

對於健保審議或費用協定委員會的性質與代表的選擇，世界上並沒有統一的 標準，也沒有任何一個理論告訴我們應該如何去明確的指涉誰應該或誰不該進入 委員會的決策體系，各國的委員會的制度設計也沒有明確的指涉。每個國家與社 會都有其特殊的制度發展脈絡與社會文化，制度的起源與形成絕對承載著每個不 同系絡的歷史遺緒。但可確定的是，委員的選擇與委員會所要承擔的功能有非常 大的關係，若是純粹的諮詢性質，專業性的絕對是優先的考量，然若是必需要肩 負協商或決策的功能，委員的代表性就必須受到重視。就拿德國來說，德國從俾 斯麥建立健保制度以來，便透過由下而上的商會、與職業工會，自行的組織職業 性的保險體制，獨立性高，幾乎不用政府介入，逐漸演變成現今買賣雙方對等協 商的自治委員會。其他的國家，則大多都是偏向國家機器掌握最後決策權的制度 模式，費用協定機制與監理機制僅是聊備一格，作為政策諮詢之用，能不能對政 策發揮實質的影響，端看執政當局對於建議案的態度與接受與否。

然而在各團體委員代表的選擇上，大多不脫離買賣雙方的成員，只是要如何 選擇？指標是什麼？在我們所檢視的國家的制度中並沒有很明確的說明，法規裡 頂多只說明了需要找哪些人，至於怎麼找？找誰？則是看主事者本身對於監理與 費用協定功能發揮的需求程度，不同國家會有不同國家彈性的作法。拿日本的社 會保障審議會來說，其作為一厚生省的政策諮詢與健保業務監理單位，厚生大臣 對委員的任命具有高度的自主性，法規也明確規定委員應該找具備專業知識與經 驗的專家學者來擔任，德國則是由下而上透過工會選舉的方式選擇代表。我們過 去的體制一直非常希望向德國師法，學習將社會團體納入決策體系，擴大健保決 策的民意基礎，並進而讓民眾能為自己的決策負責。然在台灣沒有社會統合主義 發展歷史的環境下，這樣的制度設計是否能在台灣彰顯其優勢，不無疑問（受訪 者：J）。再者，從台灣過去的監理與費協會的委員名單來看，整個團體的代表穩 定性非常的高，若現今委員的代表性不足，何以名單的穩定性仍如此之高？可見 在 團 體 代 表 的 選 擇 上 ， 仍 然 展 現 了 某 種 程 度 的 制 度 固 著 化 （ institutional enthrenhmnet）的狀況，導致委員轉換（rethrenchment）政治可行性過於低落。

二、代表性與專業性的權衡

綜合前述文獻檢閱、理論耙梳、問卷分析、深度訪談的結果，健保監理會的 組成最需要滿足的是代表性：以有利於吸納各方利益團體，整合各方意見，再來 是專業性：健保是高度專業的議題，代表沒有專業性，如何能發揮議事的功能？

也如何能保護其代表團體的利益？滿足了代表性與專業性，會議進行的效率性便 能水到渠成。然而最受爭議的保險人代表該選誰？雇主代表、醫事服務機構該選 誰納入健保監理會的決策體系 ？政府代表該不該縮減 ？這都是我們在制度設計 上必須去面對的問題。但我們必須誠實的說，要為社會團體代表性的測量去訂定 出相關指標，基本上是不可能的任務，無論以任何公正的指標，反沒有被選擇的 團體都會有相對剝奪感，便容易使委員的挑選問題變成政治性的問題。

由於現今社會環境的發展，愈來愈多的社會團體應運而生，主管機關在選擇 適當的團體進入委員會的過程也日益複雜，愈來愈多的社會團體也有興趣加入健 保的議事。本研究建議主管機關在挑選社會團體進入健保監理會的決策體系時，

可以依循著理性（rational）的原則與漸進（increatemental）的原則同步進行。理 性的原則，是在於主管機關可以透過一些原則性的標準，針對目前全國性的社會 團體，先建立適合參與健保監理委員會團體與學者專家的資料庫。在問卷 43 題 的分析之中，我們討論了選擇參與健保監理會的社會團體時（被保險人、雇主、

醫事機構）必須考慮的指標，大部分的受訪者均表示如下選擇：第一、健保措施

會對其造成立即影響之團體應該被納入，這是利害關係人的思考邏輯；第二、團 體代表利益愈廣泛，會員愈多愈應該被納入，代表性的邏輯；第三、團體性質具 備健保專業，應該被納入，專業性的邏輯；第四、有凝聚內部共識能力的團體 ， 增加會議的效率性，避免委員代表的議事被團體內部推翻。據此，透過這些指標 的考量，主管機關可以先從全國性社團中，去選擇適當的團體名錄，整合出參與 健保監理會的備選名單。由於現今社會發展日益蓬勃，社團組織如雨後春筍般不 斷的建立，故備選名單每隔一段時間就應該檢討一次，看是否以需要增補的部分。

再者，由於健保議題極具專業性 ，代表也需要一段時間的參與才能進入狀 況，本研究並不建議現今參與的社會團體需要大幅度的調整，事實上歷年的運作 經驗，無論是監理委員會或是費協會，都形成了一種很穩定的委員會治理模式 ， 即使被批評沒有代表性，沒有專業性，但還是一樣運作得很穩固，也沒有出過太 大的問題。大幅度的變動在政治可行性上幾乎是不可能的事，然這並不表示我們 就可以容許消極的團體代表佔據議事代表的資格，但可透過對現今委員議事的表 現的分析與資訊的公開，形成一退場汰換的機制。就前述分析所示：被保險人團 體的代表性與專業性遭受到非常大的質疑，政府機關代表也因為不積極議事而被 認為應該縮減名額。本研究建議，對於漸進式的微調，應該以委員代表每年開會 的績效表現作一分析並公布，主管機關應該確實的公開委員每年議事的情況，與 會不理想、不積極的委員，可以請代表團體改派另一名代表與會，若一年後的績 效評比仍不理想，則主管機關可以從同性質的團體名錄中，再去挑選其他的團體 代表以供選擇。

三、主管機關如何管理的建議流程

若更細緻的說明相關流程，如圖 5-3 所示：第一、主管機關可以根據前述四 個指標，以全國性的社團為基礎，分別以醫事團體、雇主團體以及保險人團體建 立參與健保監理會的名錄，具備的條件愈多，則順位愈前面。第二、以現有的監 理委員會與費協會的委員結構為基礎，針對參與績效不好的委員代表，進行漸進 式的微調。漸進式的微調作法如下：首先、每次的會議紀錄與內容要充分的對代 表團體公開，除了與會的委員代表有資料外，主管機關也要將會議紀錄寄送給每 個團體，使他們確實瞭解其單位代表在會議中的發言；再者、每年針對委員的出 席率、會議發言數與會議提案數三者進行評估並公布，³³同一類別的代表與同一

33 上一章針對兩會會議出席率、發言與提案率的內容分析，僅能初步的表現委員的參與積極度，

但對於更為實質的參與績效，卻需要更積極的方法去檢測。例如：提案的內容是否為署所接受？

發言是否對健保的相關議題具有建設性？或僅是提出批評？其發言是否根據其所代表的團體利 益？或是委員在例行會議以外法定執掌的參與狀況？這些都可以透過平時的觀察與紀錄來執

類別來比較，³⁴若參與績效不好的代表，採漸進調整的方式請該團體改派另一位 代表與會，若第二年參與狀況仍不理想，則從參與團體的名錄中尋找另一個可以 參與的團體替換。舉例來說，上一章我們分析各團體代表的參與度，發現農會、

漁會、中小企業、以及一些政府代表的參與都不積極，第一年可以擇請該團體單 位更換代表人選繼續參與議事，若第二年還是不積極與事，便可考慮更換其他的 團體參與。這樣的變動比例，每次以不超過三分之一為原則，以增強健保監理會 的穩定性與經驗傳承。此外，本研究也建議對於專家學者代表的挑選，甚至是各 個社會團體代表的挑選，都應該注意本研究第 12 與第 26 題問卷中關於委員專業 性的調查，經濟財務、醫療保健政策與管理、保險、醫院管理、法律與公共管理 與政策都是參與健保監理會所應考量的專業背景。

四、代表性與專業性的要求，是政府也是民間團體的責任

二代健保擴大公民參與，吸納民眾意見的政策，便是希望未來健保的運作能 變成政府與民間共治的方式，或是甚至讓民間自行運作，政府僅要輔導或監督即

二代健保擴大公民參與，吸納民眾意見的政策，便是希望未來健保的運作能 變成政府與民間共治的方式，或是甚至讓民間自行運作，政府僅要輔導或監督即