現制檢討與代表性評估

憲政民主國家中，主權屬於全體國民所有，國家行使公權力的正當性，來自 於人民的同意。一般而言，人民的權利的展現，往往是透過代議制度所組成的 國會來行使，行政權若動用公權力限制人民的權利與義務 ，必須獲得國會的授 權。但由於政府面對事務日益龐雜 ，以國會的議事效率 ，事事仰賴立法機關決 策，勢必無法因應施政上的需求 。因此，許多亟需專業與效率的議題 ，便需要 國家機關的行政官僚在裁量的範圍內進行專業的治理 。行政機關的決策為了具 備民意的基礎，開始透過在體制內建立類似委員會的參與管道 ，使決策能收民 意背書之效。監理委員會的存在，除了擴大社會大眾參與健保事務的合法性管 道，最重要的目的，更是要為衛生署在健保政策上的施政背書 。強化公民參與 行政決策，似乎是不可阻擋的潮流。

目前監理委員會在整體健保政策的運作機制，對外與對內的運作功能都面臨 到極大的問題，費協會由於其目標明確 ，任務清楚，故外在的組織架構上 ，並 沒有太大的疑慮，因此外部健保體系與組織定位的問題 ，主要是以監理委員會 所要面對的問題為主，內部監理與費協其實都面臨了一致的問題 ，也就是代表 性與專業性該如何去權衡的問題。我們大致上可以將問題簡列如下：

一、外在整體健保體系的問題

就外在的運作問題而言，監理會的問題可羅列如下：第一、無權無責：從訪 談、問卷與內容分析皆顯示目前監理委員會僅發揮諮詢的功能 ，有沒有權責端 看衛生署長是否授權 ，因此若該會決議與衛生署的政策相左時 ，健保局會優先 尊重衛生署的意見 ；第二、雖然菁英問卷的統計結果對溝通不良的問題意見紛 歧，倘若兩會分立造成溝通不良 ，彼此間的決策若不一致時 ，會對執行政策的 健保局造成困擾，造成行政上的成本；第三、民眾一直不斷的認為政府該為健 保政策負責，若為了強化民眾參與之由 ，授權監理委員會對於健保政策具備決 策的權力，社會團體也會覺得政府有卸責的可能 ，況且就現今行政與立法的運 作關係，健保政策的決策成敗確實也是由衛生署長負政治責任 ；第四、就是在 名義上可能會影響收支連動 ，但對於此，有些受訪者是抱持保留的態度 ，即使 在問卷的分析上，對於是否影響收支連動意見也非常的分歧，偏好並不明顯。

二、內在運作機制的問題

若是對內而的運作功能而言，無論是監理委員會或是費協會都面臨到代表性 與專業性是否能兼顧的問題 ：第一、對代表性的疑慮：醫界、勞工界、雇主團 體等社會團體透過監理委員會與費協會參與健保的決策 ，雖然是一個制度性的 參與管道，但對於代表性的疑慮 ，卻致使缺乏一個所有人都能夠信賴且對公益 負責的民主協商制度 ，這些社會團體是否能夠反映民眾的意見 ，以及參與辯論 的品質如何，值得商榷（鄧宗業、李玉春，2002：325；郝鳳鳴，2004：79；雷 文玫，2004：59）；第二、參與知能與內部組織化的問題：組織化不足的民間團 體，又缺乏參與能力或制度性的參與管道 ，難以維持其利益，故長期以來，無 論是民間還是官方 ，對於監理委員會與費協會委員的代 表性，皆有一定的疑義 存在，所制訂的決策在可行性上也頗有疑慮 ，這樣的狀況也明顯的反映在問卷 的分析結果：對於被保險人團體代表的代表性存疑 ；第三、委員出席缺席或代 理狀況太過頻繁，有些委員在會議中的參與度也不高 ，諸如：農、漁會代表、

中小企業代表、銓敘部退輔司等雖然在表面上的代表性很高 ，但在參與上都不 是很積極，發揮功能有限，這個狀況在兩會皆然 ；第四、兩個委員會的團體代 表重複性太高，分開兩會議事容易增加行政的成本 ，又加上兩會之間的溝通不 良，便會導致無法協調的狀況產生 ；第五、即使吸納社會團體相關代表有助於 完備公民參與決策 的機制，然現今監理委員會主管機關所指派的代表多達將近 一半，會使監理委員會的代表性受到質疑；第六、委員的變動會引發協調成本，

因此大部分的委員團體名單 ，都具備相當高的穩定性 ，這個狀況在費協會尤其 明顯，若這些代表本身所代表的利益不具備完備性 ，變動上又不可行時 ，便容 易傷害委員會的代表性與合法性 。代表性是體制內民主參與最重要的合法性機 制，若現今的委員組成無法滿足合法性的需求 ，無論在監理或費協兩會的權責 運作上皆會遭受挫折。

除了二代健保中所述收支不連動與權責不相符的問題外，以上針對兩會運作 現況的分析與歸納，確實在實務上的改革更具確實的感受。目前參與團體的代表 性確實遭受到相當大的質疑，尤其是被保險人的部分，又加上對兩會運作實質功 能的評估，更凸顯了現今兩會運作代表性與專業性的問題。

若我們進一步針對監理委員會與費協會的代表性現況做更進一步的評估，可 得初步結果如下：

一、參與不積極的委員應可考慮替換

對於代表性的要求，並不是要把現在的委員全部推翻重新選擇，事實上，健 保監理委員會與費協會行之有年 ，勢必有留下好的運作模式 ，也有認真的參與 團體一直關注健保的議題 ，認真議事的參與（受訪者：A）。本研究並不透過否

定現在的制度來凸顯更 換代表的正當性，而是希望以現制中好的組合為基礎 ， 進一步讓代表性與專業性的要求能夠比現制更圓滿。

從分析方法來檢視，一個團體究竟是否具備代表性，可以從由上而下的主觀 認知，或是由下而上的組織評估來理解 。由上而下是主管單位主觀上認為健保 政策對那個標的群體的影響較大 ，則在委員的代表性上便必須考量該群體的利 益，但這並不表示此一群體在客觀上的參與度很高 。爰此，由下而上便可透過 組織團體的活動積極性 （參與的知能）與組織強度（內部民主）來評估其是否 具備客觀的代表性 ，與由上而下的指涉方式達互補之效 。在本章中對於監理委 員會與費協會過去會議內容出席率的分析 ，再綜合問卷的分析與訪談 ，便可從 現今委員的投入程度得到參與積極度的驗證 。農漁會的委員代表以及有些政府 代表，雖然主觀上代表廣大的農民與漁民團體的利益 ，以及政府相關部會的權 益，但長久以來在參與的積極度上一直普遍偏低 ，實質上對委員會的功能並無 多大的助益，初步來看，可以考慮將參與較為不積極的委員考慮剔除於名單之 外，或是彈性的作一些調整 。但至於調整的方式是什麼 ，本研究將在參酌國內 外其他委員會治理的經驗後，提出一些可行的準則。

二、委員的選擇應朝向統合化（代表多重利益）、菁英化（具備知能）

由於體制內的民主參與機制員額有限，面對廣大的社會團體，勢必要走向菁 英化、統合化的委員代表的選擇 。一方面要能代表廣大的標的團體 ，具有代表 性，並能有效整合相關團體的意見 ，成為在健保監理會討論的統一窗口 ，另一 方面則是團體所派代表要具備健保政策相關的專業知能 ，具有專業性，如此才 能有效的維護團體利益 ，也不至於在討論時與醫事團體間有明顯知識不對稱的 問題，決策也才更具可行性 。還有就是兩會合一後健保監理會的組織定位究竟 是否肩負決策功能？政府角色是否退縮？在整個健保政策的體制中都極富影 響，政府角色的退縮，也要考慮到民眾是否 覺得政府卸責的批評 ，因此有無權 責與民眾認為健保政策應由誰負責的態度息息相關。

此外，根據統計，對於監理委員會與費協會委員專業背景上的需求，大致上 醫療政策與管理、經濟財務、保險、公共管理與政策、以及法律與醫院管理應 該被納入考量。醫療政策與醫院管理的專業有其傳統 ，經濟財務與保險的專業 可以對費率的問題提供專業性的建言 ，至於公共管理與政策還有法律 ，有助於 兩會從比較宏觀的角度來檢視政策環境與健保政策的問題 。這些專性背景，也 可以一併納入監理委員會中代理人制度運作考量 。就目前監理委員會與費用協 定委員會的委員組成 ，全為兼任委員，並沒有強制性的規定必須要參加例行會 議，代理人制度的運作，一方面可以增強會議的出席率 ；二方面也可以讓社會

團體去提名足夠專業的代理人來代理出席，爭取權益。

綜上所述，若要檢視社會團體是否具備代表性的相關指標，在本節大致上皆 用來檢證現今兩會運作的狀況與可能的問題 ，並對現今委員的參與績效作一評 估。過去委員會成員的選擇 ，大多基於主管單位對代表性主觀的判斷 ，屬於由 上而下的指涉方式 。對於政府代表的委員選擇 ，也多基於決策涉及到跨部會的 單位的認知來選擇 。然現今社會團體的發展日益蓬勃 ，對於自己本身所關心議 題的參與需求又日 益高漲，在社會團體組織變多之後 ，對於監理委員會委員的 考量更是不易。也因此由下而上的選擇技術就日益重要 ，透過客觀的團體表現

綜上所述，若要檢視社會團體是否具備代表性的相關指標，在本節大致上皆 用來檢證現今兩會運作的狀況與可能的問題 ，並對現今委員的參與績效作一評 估。過去委員會成員的選擇 ，大多基於主管單位對代表性主觀的判斷 ，屬於由 上而下的指涉方式 。對於政府代表的委員選擇 ，也多基於決策涉及到跨部會的 單位的認知來選擇 。然現今社會團體的發展日益蓬勃 ，對於自己本身所關心議 題的參與需求又日 益高漲，在社會團體組織變多之後 ，對於監理委員會委員的 考量更是不易。也因此由下而上的選擇技術就日益重要 ，透過客觀的團體表現