第五章 各國醫生主導之醫療責任保險組織比較
第四節 美國
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第四節 美國
美國由醫生主導之醫療責任保險組織，並非如同上述各國係由醫療 維權機構所主導，而是在 1970 年代第一次醫療責任保險危機之後，由醫 生自發性的組成醫療責任相互保險公司，並在醫療責任保險市場嶄露頭 角，目前美國約有六成的醫療人員係由其提供醫療責任保險，然而美國 因其文化背景及地域廣大，美國存在多間醫療責任相互保險公司，難以 一一為介紹，故以下將以加州第一家成立的醫療責任相互保險公司-醫生 公司(The Doctors Company；TDC)作介紹。
第一項 醫生公司之沿革
在醫生團體促使 MICRA 法案通過後，為了沿續及倡導保護醫療人員的 理念，以及解決醫療責任保險得之不易的問題，一些醫生團體代表在 1976 年創辦了醫生公司，為何要創辦醫生公司，原因在於醫生公司的創 辦人認為，如果組織係由醫生所有並領導，能夠專注在滿足社員的需求 而非外部股東的要求，而且公司係由社員所有的性質，會使公司以醫生 之利益為唯一利益，且能在立法上及政治上以公司之地位為醫生權益發 聲。所以醫生公司的主要目的即為保護醫生的權益並透過完整的醫療責 任保險保障，推動、提倡並保護社員的良好醫療行為，使醫療人員能無 顧之憂。此外，為了能確保醫生公司能持續保護和追求醫生權益，至今 醫生公司的董事會有過半數董事為醫生。
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第二項 保險商品
醫生公司提供的醫療責任保險，可分為專提供給醫生的醫療過失責任 保險以及醫院的責任保險，以下分述之
第一款 醫生醫療過失責任保險
目前醫生公司的醫生醫療過失責任保險約承保了美國 75000 位醫師，
為目前美國最大的由醫生組織的醫療責任相互保險公司，其所提供的醫療 責任保險除具備一般醫療責任保險之功能，尚包含免費的長尾責任保險 (Free tail coverage)、醫療業務監理風險保障(MediGuard regulatory risk coverage)、資訊安全責任保險(CyberGuard)等特色，以下介紹之
一、 免費的長尾責任保險
醫生如果投保連續五年以上之醫療責任保險，則在醫生退休後，就 退休前因醫療過失行為所導致病患受有體傷、殘疾或死亡，病患未於保險 期間內求償，而係於保險期間外求償，即一般之長尾責任，醫生公司將給 予免費的長尾責任保險，幫助退休醫生賠償病患損失158。
二、 醫療業務監理風險保障
在美國執行醫療業務，除了會遭遇醫療行為所產生之風險外，執業 執照的申請，公營健保的健保給付，醫師公會的懲戒等行為皆會造成醫生 執行醫療業務行為時的風險，即醫療業務監理風險，包括撤銷執照、拒絕 健保給付等，此時醫生公司將對承保醫療責任保險之醫生，自動賦予醫療
158 參考醫生公司網站，網址:http://www.thedoctors.com/Coverages/MedicalMalpractice/index.htm
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業務監理風險保障，在醫生遭遇醫療業務主管機關或醫生公會予以不利處 分時，代表醫生主張其權益並處理相關事宜，以及為醫生給付相關辯護費 用，其具體保障範圍如下159。
1. 公營健保利用率的爭議
美國公營健保 Medicare and Medicaid 每年都會進行利用率 與帳單的審查程序，在此程序可能會受到聲請給付所需醫療文件 不符規定、過度使用健保給付、超額計費、不必要的服務費用等指 控，而影響醫師申請健保給付的權利，醫生公司將站在醫生之角 度，為其與公營健保單位協調解決問題。
2. 執照爭議
各州的醫療執照審查委員會(medical licensing board)會對 醫生的不當或違反醫療倫理的醫療行為給予制裁，如停止營業或 撤銷執照，醫生公司將為受制裁之醫生發聲。
3. 醫療提供者的資格審查
專業審查組織(Professional Review Organizations)所做的 醫療提供者資格審查，可能會對醫生現有的醫療及執業資格有不 利的影響，如公布不符醫療的醫生名單，醫生公司將為此與專業 審查組織提出抗議，請求撤銷或更正該名單。
4. 不當行為的指控
專業審查組織不當會對醫療提供者作資格審查，亦會指控醫生的 不當行為，而對醫生的名譽產生不當影響，醫生公司將會幫助醫生
159 參考醫生公司網站，網址:http://www.thedoctors.com/Coverages/MedicalMalpractice/ID_010506
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為偷竊、遺失或偶然傳輸，導致醫生必須對病患負行政責任或法律責任 之賠償，資訊安全責任保險不僅替醫生負擔賠償費用，亦會給付回復遺 失數據的費用，而資訊安全責任保險係隨著科技越來越發達，醫療人員 越來越依賴電子科技處理醫療業務，所發展出的新型保險型態，不同於 醫療業務監理風險保障，此保險需額外加保，其具體險種之介紹如下：162
1. 病患通知與信用監督成本保險
此保險的保障額度最高為五萬元美金，具體保障為因通知違反資 訊協定之病患所需花費之必要法律費用、公共關係費用、廣告及郵寄 費用等，以及支付費用予信用監督機構監督受違反資訊協定影響之 人之信用，使該受影響之人了解其信用受如何的影響。
2. 網路安全與隱私保護保險
此保險的保障額度最高為五萬元美金，具體保障為因網路資訊(包 括線上資訊或紙本輸出之資訊)流失，病毒攻擊、拒絕服務攻擊，盜 帳號等攻擊，醫生因此所受有之損失或求償。
3. 監理責任保險
此保險的保障額度最高為五萬元美金，具體保障範圍包括任何 因違反隱私協定而受政府機關調查所需之辯護費用，同時也包含 監理罰款支付。
4. 網路資產保護
網路資產通常即為網路上之數據資料，此保障之額度最高為五
162 參考醫生公司網站，網址:http://www.thedoctors.com/Coverages/MedicalMalpractice/ID_010509
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萬元美金，其保障任何因資料損壞、遺失所需回復資料之必要且合 理之費用。
5. 網路勒索保險
為因應網路上可能有不肖人士利用入侵電腦資訊，向醫生勒索 金錢以取回或回復被入侵之資訊，因此網路勒索保險即係為了填 補醫生因此所受之損失，最高保障額度為五萬元美金。
6. 多媒體責任保險
此保險保障額度為五萬元美金，其係指醫生利用網路或平面媒 體涉及侵害他人之版權、商標權、誹謗、不實廣告等，造成他人損 害，導致其向醫生求償，多媒體責任保險即填補醫生之損失。
以上即資訊安全責任保險保障之具體內容，與傳統之醫療責任保險，
係因醫療行為過失所引起之損害而須負擔損害賠償，雖然本質上已大異其 趣，但對目前相當依賴科技從事醫療業務行為之醫療人員，以及對資訊安 全越來越重視的監理及社會環境，資訊安全責任保險對於醫療人員之日常 業務活動，不但重要且仍有相當大之發展空間。
第二款 醫院責任保險
雖然金錢損失與聲譽損失對醫院同等重要，但醫院多為法人，具有 較佳之經濟基礎，從而聲譽損失對醫院所造成的傷害，恐怕比金錢損失 所帶來的傷害更為嚴重，因此醫生公司的醫院責任保險，首重醫院聲譽 之維護，從而過去 35 年間，醫生公司擁有最有經驗的律師及團隊積極的
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為醫院辯護，成功得在未給付被告賠償金的狀況下，解決了百分之八十 二的醫療糾紛163，不僅未使醫院遭遇財務損失，也保護了醫院的聲譽。
一、 保障策略-事前預防勝於事後治療
雖然醫院責任保險提供了事故發生後之保障，但醫生公司更重視事 前的預防，避免醫療事故的發生，其透過持續關注醫療環境及其趨勢，
提前針對新型風險提出對策，以保護醫院不受該風險威脅，具體策略如 將其風險意識體現在病患安全(Patient Safety)的落實，如定期舉辦全 面性提升病患安全之講座或研討會，討論或教育醫生及醫院如何增加病 患安全並改善醫病關係，降低醫院及醫生的醫療過失風險164。
二、 客製化的服務及保障
不同的醫院，因地方文化之不同或醫療專業不同，而有不同的需求，
醫生公司有鑑於此，為購買醫院責任保險之醫院提供客製化的病患安全 及風險管理計畫，針對特定風險制定特定之解決方案，從而醫生公司將 提供病患安全專家與醫院的經營團隊合作，以系統化之方式檢視醫院所 面臨之風險，再經過仔細評估後，制定細緻化的病患安全計畫方案，不 僅幫助醫院降低風險，同時也增加了病患的安全165，此種制度藉由外部專 家與內部人員合作之模式，結合外部專家的風險管理知識以及內部人員 對醫院風險的認識，使病患安全與風險管理計畫能更妥善的發揮效果，
達到降低風險之作用。
163 參考醫生公司網站，網址:http://www.thedoctors.com/Coverages/Hospitals/index.htm
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