第二章 美國醫療責任保險危機
第二節 解決方案
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億美元的醫療成本支出，因為過高的損害賠償使得醫療人員為避免訴訟而 使用防衛性醫療措施，而增加不必要醫療成本的浪費，醫療成本的增加，
使得醫療責任保險的索賠金額增加。 根據 Americans for Insurance Reform(AIR)指出，醫療過失的判決賠償金額與醫療成本以大約相同的比 率增加24，可見醫療成本將反應在賠償的金額上，而醫療過失賠償金額增加 則反應在保險人所增加的保費，保費的上升也就是醫療責任保險危機的具 體表現，因此醫療成本的增加是造成醫療責任保險危機的原因之一。
第四款 小結
本文認為上述原因都可能是造成醫療責任保險危機的原因，蓋醫療責 任保險危機的具體表現為保費上升，而導致保費上升的原因為預期損失的 增加，醫療過失訴訟賠償金額、訴訟費用及醫療成本的增加皆會造成損失 的增加，而核保循環則是使保險人無法正確評估保費致使損失增加，造成 保險人無法從中獲利，進而提高保費或退出市場，因此只要是能造成預期 損失增加之原因，皆可認為是造成醫療責任保險危機的原因。
第二節 解決方案
為了因應美國醫療責任保險危機，各州政府紛紛提出解決方案，第一 次危機發生後，有些州成立共保組織( Joint underwriting associations；
JUA)，其授權或要求一個或多個保險人參加共保組織，發行醫療責任保險 保單，以承保無法獲得醫療責任保險的醫療人員，故共保組織可說是醫療 人員獲得保險的最後一道防線，共保組織所收取的保費和損失皆由組織所 共享及分擔，為維持共保組織的運作必須有效的評估風險以及減少過多的
24 AIR, supra note 9, at 4
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資金支出，雖然保費係由共保組織收取，但是發行醫療責任保單者仍為單 一保險人，其雖未向醫療人員收取保費但仍能自共保組織得到相當之補償，
通常係以保費的固定比率收取之，而共保組織中的保險人所提供的服務不 僅包括醫療人員保單及保險理賠，同時也提供其他通常的服務，並不會因 為是由共保組織所提供的保單，而與一般保單提供的服務有所不同。
共保組織對解決可得性危機是相當有效率的機制，由於其提供了無法 在市場上獲得醫療責任保險的醫療人員之保障，但是共保組織所提供的保 單，其保費通常較一般市場上的商品為高，因此共保組織通常僅能為解決 可得性危機之風險分擔機制，而對可負擔性危機無法有較大之作用，因為 共保組織僅能提供醫療責任保險的保障而無法降低醫療責任保險的保費25， 從而共保組織雖對解決醫療責任保險之可得性危機有其效果，但無法解決 可負擔性危機，故該解決方法仍不夠全面。
也有些州在危機之後成立了病患補償基金(Patient compensations funds；PCFs)，其運作模式為，如果醫療過失之損害賠償額度超過病患補 償基金所訂之額度，則就超過之部分，由基金來賠償，例如病患補償基金 啟動之額度為 20 萬美元，而損害賠償金額為 30 萬美元，則醫療人員僅需 負擔 20 萬美元，超過之 10 萬美元部分由病患補償基金負擔，但並非超過 之所有部分皆由基金賠償，其所提供之賠償仍為有限之額度，藉此降低醫 療人員的負擔，且病患補償基金在大部分的情況使醫療人員賠償的限額有 其上限，使醫療責任保險人對保費的估計更加具可預測性。又保險人所提 供的保險額度也因此降低，從而增加保險人的承保能量，能提供更多醫療
25 Nordman E, Cermak D, McDaniel K. Medical Malpractice Insurance Report: A Study of Market Conditions and Potential Solutions to the Recent Crisis [J]. Kansas City, MO: National Association of Insurance Commissioners 57 (2004).
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人員保險的保障。理論上，如果醫療訴訟的頻率並未增加，病患補償基金 能穩定醫療責任保險的保費，但是如果訴訟頻率增加，病患補償基金則無 法負擔所有的賠償，其抑制保費的效果將大打折扣，此外病患補償基金最 大的爭議性在於其資金來源為何，係應由官方資本或非官方資本所提供26， 且病患補償基金雖然能提供醫療人員類似醫療責任險的保障，替醫療人員 賠償醫療過失所造成的損害，緩和醫療責任保險的可得性危機，但終究無 法降低醫療損害賠償金額高昂之問題，蓋其並無法改變侵權法系統影響賠 償金額的高低，且病患補償基金是否應由病患、醫療人員、保險人或納稅 人負擔仍有討論空間，故其尚非解決醫療責任保險危機之根本辦法。
而醫療責任保險危機最重要的解決方案當屬進行侵權法改革，在三次 危機中，1970 年代僅有少數州進行侵權法改革，1980 年代多數州已進行侵 權法改革，而 2000 年代所有州皆已進行侵權法改革，可見侵權法改革對 美國醫療責任保險危機之解決之重要性。
此外民間也提出其對醫療責任保險危機的回應，在 1970 年代中期，由 於醫療責任保險危機使得醫療人員無法獲得保險的保障，然而醫療人員仍 有醫療責任保險的需求，使得醫療人員開始組織經營的醫療責任相互保險 公司，不僅解決了醫療責任保險的可得性危機，也在醫療責任保險市場蓬 勃發展，歷經三次醫療責任保險危機後已取代商業保險公司成為市場主流。
由於醫療責任保險危機的具體表現為保費的上升，而侵權法改革及醫療責 任相互保險公司皆有緩和保費上升的效果，故本文將以此二者作介紹:
26 Id at.56
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第一項 侵權法改革
自 1975 年實施以來，加州的 Medical Injury Compensation Reform Act(以下簡稱 MICRA)被認為是因應醫療責任保險危機最有效的侵權法改 革，不僅使加州度過 3 次醫療責任保險危機，同時也是各州進行侵權法改 革的典範。根據 Jury Verdict Research 的資料統計，1997 年到 2002 年 之間，加州醫療訴訟賠償金額的中位數是 402,500 美元，顯然低於沒有類 似 MICRA 法案的其他州。像是紐約州為 806,750 美元，佛羅里達州為 806,750 美元，賓州為 840,000 美元(參閱圖二)。此外加州醫療訴訟賠償 金額大於 100 萬元的比率也小於其他州(參閱圖三)，同時加州的醫療責任 保險保費上升的幅度也較其他州為低。根據 AMA 的報告，自 1976 年以來，
美國整體的醫療責任保險保費上升較加州的保費上升三倍，等於加州一年 可解省 10 億元的保費。又根據 HHS 的統計，有類似 MICRA 法案針對非經 濟性損害賠償作上限的州，在 2001 年平均保費僅增加 12%至 15%。反之，
沒有針對非經濟性損害賠償作上限的州，保費則增加 44%。此外在 2002 年 就一次事故一百萬美元額度，一年賠償額度三百萬美元針對婦產科的醫療 責任保險，加州的最高保費為一年 36,000 美元，佛羅里達州則為 201,000 美元。故基於 MICRA 對降低損害賠償金額即緩和保費上升的效果顯著，且 為各州仿傚的對象，從而以下將以 MICRA 作為侵權法改革的代表來作介紹，
另外也將介紹醫療責任保險危機發生後所產生的其他侵權法改革:
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27 Robert P. Hartwig, Claire Wilkinson supra note 14, at 17
28 Id, at 18
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29 See Mark A. Finkelstein, California Civil Section 3333.2 Revisited: Has It Done Its Job?, 67 S. Cal.
L. Rev. 1609 (1994).
30 See Todd M. Kossow, Fein v. Permanente Medical Group: Future Trends in Damage Litigation Adjudication, 80 Nw. U. L. Rev. 1643, 1651 (1986).
31 See Id.
32 Finkelstein, supra note 29, at 1610-11.
33 See R. Scott Jenkins & William C. Schweinfurth, California's Medical Injury Compensation Reform Act: An Equal Protection Challenge, 52 S. Cal. L. Rev. 829, 833-34 (1979).
34 See Geri O'Brien, Medical Malpractice - $250,000 Cap on Pain & Suffering - Cal. Civ. Code 3333.2- Does the Statute Meet Its Constitutional Burden and Legislative Goals?, 8 Whittier L. Rev.
601, 603 (1986).
35 See American Bank & Trust Co. v. Community Hosat, 36 Cal. 3d 359, 683 AT2d 670 (1984) (Mosk, J., dissenting); Louis Arnell, California's Medical Injury Compensation Reform Act: The Need for Legislative Reform, 23 San Diego L. Rev. 171, 174 (1986).
36 See American Bank and Trust Co., 36 Cal. 3d at 380 (Mosk, J., dissenting).
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38 See Finkelstein, supra note 29, at 1613. See also Robert A. Walker & Ellyn Marie Shaffer, The Constitutionality of California Civil Code Section 3333.2, 7 W. St. U. L. Rev. 39, 42 (1979).
39 See Id.
40 See Jenkins & Schweinfurth, supra note 33, at 851.
41 Id ,at 849
42 李志峰，長尾責任－－論美國責任保險保單形式的演變、爭議及我國責任保險保單之特色，
保險專刊，第 25 卷第 1 期，頁 98-99，2009 年 7 月
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年後，保單到期與理賠的時間間隔明顯較其他險種為長，而間隔時間越長，
保險公司會預期未來的理賠越多，從而增加目前保費來補足43。
面對加州的醫療責任險危機，加州的立法者召開特別會議來商討解決 辦法，催生了 MICRA 法案44，在 MICRA 的序言中，立法者說明了他們認為是 什麼原因造成醫療責任保險危機以及危機所帶來的結果:
「立法者發現和表示在加州的醫療責任保險危機可歸咎於醫療責任保 險保費急遽的上升，同時危機也導致了醫療供給系統崩潰的可能、醫療資 源的匱乏，嚴重影響加州州民的醫療資源的品質及可用性45。」
第二款 MICRA 的內容
MICRA 改革主要包含 4 個部分，以下分述之:
第一目 限制非經濟性損害賠償金額46
醫療過失所導致的個人損害，通常可分為經濟性損害與非經濟性損 害，經濟性損害通常係指醫療費用或因不能工作所失去的薪水，這類損 失能透過帳單、平均薪資或其他標準來以金錢衡量。而非經濟性損害通
43 Donna M. Buntaine, The Price of Health Care Availability: The Economics of Medical Malpractice, 11 Sw. U. L. Rev. 1371, 1382-83 (1979).
44 See Medical Injury Compensation Reform Act, ch. 1 & 2, 1975 Cal. Stat. 3949-4007.
45 Preamble to the Medical Injury Compensation Reform Act, ch. 2, § 12.5, 1975 Cal. Stat. 4007. The preamble to MICRA further states that “[t]he Legislature acting within the scope of its police powers, finds the statutory remedy herein provided is intended to provide an adequate and reasonable remedy within the limits of what the foregoing public health safety considerations permit now and into the foreseeable future.” Id.
46 Cal. Civ. Code § 3333.2 (West 2000).
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常不易衡量且常常帶有主觀的色彩，沒有客觀一致的標準，同一個案可 能因不同人認定而有不同的結果，這類的損害包括病患因疼痛、痛苦、
不方便、身體缺陷以及其他非金錢方面所引起的無形損害47。
由於經濟性損害有客觀的標準可以衡量，因此較不會產生鉅額且不 合理的賠償金額，但非經濟性損害因為不易衡量，且通常為病患或法官 主觀認定，導致病患常可獲得金額龐大的意外之財，因此為避免恣意認 定非經濟性損害賠償金額，造成賠償金額過鉅的情況，MICRA 限制非經
由於經濟性損害有客觀的標準可以衡量，因此較不會產生鉅額且不 合理的賠償金額，但非經濟性損害因為不易衡量，且通常為病患或法官 主觀認定，導致病患常可獲得金額龐大的意外之財，因此為避免恣意認 定非經濟性損害賠償金額，造成賠償金額過鉅的情況，MICRA 限制非經