中部地區語言治療師對發展遲緩兒童外展服務認知之研究

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(1)國立臺中教育大學幼兒教育學系早期療育碩士在職專班論文. 指導教授：林雅容博士. 中部地區語言治療師對發展遲緩兒童外展服務認知之研究. 研究生：范書萍撰. 中華民國一 O 三年十二月.

(2) 謝誌. 2014 年歲末，我終於開始寫謝誌。兩年多前，考上研究所也同時轉換了工作跑道，我開始經歷此生至今最忙碌的生活，在臺中與彰化之間來回穿梭上班與上課。朋友眼中認為研究生是論文隨便寫寫輕輕鬆鬆拿文憑；社會眼中的研究生是找不到工作只好繼續讀書逃避現實；實際上身為研究生的我卻是學業、工作、生活三頭燒，不知道自己是怎麼熬過來的。感謝雅容老師，在我失焦迷航時總是給我指點迷津，讓我回到正軌繼續前進。感謝洪教務長、蔡主任擔任我的口試委員，給我很多很好的建議，點出我研究的盲點，讓論文可以更趨完備。感謝我的父母，容許我每天早出晚歸把家裡當旅館，父母總是無怨無悔為我付出，並在我想要放棄時不斷的鼓勵我，讓我有續航的動力。感謝我的兄長，在我心情低落時勉勵我、支持我，是我最大的後盾。感謝早療所的同學，彼此互相勉勵一起熬過艱辛的研究生涯。感謝和美實驗學校的同事，總是聽我抱怨，讓我的苦水有了出口，又適時的督促我完成學業。感謝我的朋友們，讓我任性的消失了兩年，雖然我在歡樂聚會的場合常常缺席，但老友們卻總是默默的關心我……學術這條路是辛苦的，因為有了你們的陪伴，我並不孤單。最後特別感謝所有參與此小小研究的研究參與者，語言治療師的工作負荷量是非常沉重的，在工作繁忙之餘仍願意抽空填寫問卷，對於學術研究的參與程度與問卷回收率都比之前的預期還高，特此感謝語言治療師們的協助。未來願自己盡一份微薄的心力於早期介入，用更嚴謹的態度，更扎實的步伐在語言治療的工作中繼續向前邁進。. 范書萍謹誌 2014/12/27.

(3) 中文摘要. 本研究主旨在瞭解語言治療師對發展遲緩兒童外展服務之服務概況，並探討語言治療師對發展遲緩兒童外展服務原則的相關認知情形與落實程度，同時瞭解語言治療師在發展遲緩兒童外展服務的養成教育與專業繼續教育需求情形。本研究採問卷調查法，以自編問卷調查蒐集資料，研究對象為臺中市、彰化縣、南投縣、苗栗縣等中部地區語言治療師，有效樣本數為 121 份。資料處理以四點量表及次數分配、百分比、平均數、標準差、獨立樣本 t 考驗、獨立樣本單因子變異數分析、雪費事後考驗、克-瓦二氏單因子等級變異數分析、魏克遜符號等級檢定等方法進行分析。本研究結果如下：總計發出 144 份問卷，回收 124 份問卷，回收率為 86.1 ％，有效樣本數為 121 份。其中俱備外展服務經驗者有 69 人（57.0％）：外展服務年資主要落在未滿 1 年；只有 1 位是社會福利機構的專職人員，其餘 68 位皆為兼職人員；參與外展服務的主要原因是外展服務單位的徵求。相關規範瞭解情形以服務方式是專業團隊整合模式的瞭解程度最高，到宅服務專業人員資格要求的瞭解程度最低。專業知能的落實程度明顯低於其認知的重要程度；在邀請家庭成員參與、瞭解家庭內在資源、瞭解家庭外在資源等方面的落實情形較低；不同早期療育養成教育背景在落實程度與認知重要程度存在顯著差異。整體養成教育訓練程度得分皆明顯低於專業繼續教育需求程度；有關規劃以自然環境介入日常社區活動及日常作息活動的能力，在養成教育過程中其訓練程度較低，在實務現場也較少被落實，而需要藉助專業繼續教育的加強與訓練，增加對以自然環境介入的規劃能力；有關以實證研究為基礎的介入在養成教育訓練程度是足夠的，但是在實務現場並未能真正落實，而在專業繼續教育的需求也不高。依據上述研究結果，本研究從主管機關、語言治療教育單位、未來研究等方面提出相關建議。中文關鍵詞：語言治療師、發展遲緩兒童、早期療育、外展服務、專業繼續教育. I.

(4) Abstract. This study investigated the current situation of outreach services for children with developmental delay in the field of speech and language pathology and the perception of speech language pathologists (SLPs) on this issue. I took central Taiwan as an example and the data was collected by questionnaire. The sample size is 121. Through independent-sample t test, one way ANOVA, Scheffe 's method, Kruskal-Wallis Test and Wilcoxon Singed-Ranks Test, the empirical study shows that: (1) The participants realized the rules of professional team works more than professionals’ eligibility.. (2) Participants figured out that the implementation of professional. knowledge was lower than its importance, especially in inviting family members to participate in services, understanding internal- and external- resources. (3) Educational background had significant effect on the implementation of professional knowledge and its importance. And the formative education of SLP was lower than the continuing education. (4) Participants received routine-based training in formative education was lower than in continuing education. And these ideal was less applied in clinic works. Most participants figured out that the importance of continuing. education. about. routine-based. intervention.. (5). Participants. got. sufficient. evidence-based training in their formative education. But this kind of training could not be applied in clinic works and the needs of evidence-based continuing education were missing. According to these results, this study presents recommendations in clinic works and future researches. Key words: speech language pathologist, developmental delay, early intervention, outreach services, continuing education. II.

(5) 目次. 第一章緒論………………………………………………………………………… 1 第一節研究背景與動機…………………………….……………………………………… 1 第二節研究目的與待答問題………………………..………………………………………4 第三節名詞釋義……………………………………..………………………………………5. 第二章文獻探討…………………………………………………………………….9 第一節發展遲緩兒童常見的語言問題………………….………………………………… 9 第二節. 臺灣外展服務與語言療育服務……………………………………………………14. 第三節. 語言治療師於早期療育的相關訓練………………………………………………29. 第三章研究方法……………………………………………………………...……37 第一節. 研究架構與研究步驟………………………………………………………………37. 第二節. 研究對象……………………………………………………………………………40. 第三節. 研究工具與研究信效度………………………………………………..…………41. 第四節. 資料處理與分析……………………………………..……………………………52. 第四章研究結果與討論……………………………………………………...……53 第一節. 語言治療師背景資料與外展服務概況分析………………………………………53. 第二節. 外展服務相關規範瞭解情形與工作情形…………………………………………66. 第三節. 外展服務專業知能落實程度與認知重要程度分析………………………………83. 第四節. 外展服務養成教育與專業繼續教育需求分析……………………………………94. 第五節. 綜合討論………………………………………………………..…………………103. 第五章結論與建議……………………………………...…………………...……119 III.

(6) 第一節. 研究結論…………………………………………………………………………119. 第二節. 研究建議…………………………..………………………………………………124. 參考文獻…………………………………………………………...………………127 一、中文部分…………………………………………………………………………………127 二、英文部分…………………………………………………………………………………132. 附錄……………………………………………...…………………………………136 附件一、「語言治療師對發展遲緩兒童外展服務認知之研究」預試問卷………………136 附件二、預試問卷刪除或修改情形說明…………………………………………………147 附件三、「語言治療師對發展遲緩兒童外展服務認知之研究」正式問卷………………157. IV.

(7) 表目錄表 2-2-1. 傳統與以家庭為中心的介入方式異同分析……………………….…………………26. 表 2-2-2. 專業人員以家庭為中心的介入原則…………………………….……………………27. 表 3-3-1 預試問卷內容效度名單（依姓氏筆畫排序）…………….……………………………41 表 3-3-2. 預試問卷架構…….…………….………………………...……………………………42. 表 3-3-3 「到宅服務或社區療育據點服務工作情形」內容與題號分析……………….………43 表 3-3-4 「到宅服務或社區療育據點服務執行原則」內容與題號分析………………...……44 表 3-3-5 「到宅服務或社區療育據點服務專業知能與在職教育訓練需求」內容與題號分析 45 表 3-3-6 「到宅服務或社區療育據點服務的相關規範」各題號之 Cronbach’s α 係數….….46 表 3-3-7 「到宅服務或社區療育據點服務工作情形」各題號之 Cronbach’s α…………….…47 表 3-3-8 「到宅服務或社區療育據點服務執行原則」各題號之 Cronbach’s α 係數………….48 表 3-3-9 「專業知能養成教育與在職教育訓練需求」各題號之 Cronbach’s α 係數……..…49 表 3-3-10 預試問卷與正式問卷題數………………………………………………..……………50 表 4-1-1 語言治療師基本資料（一）……………………………………………..………...……55 表 4-1-2 語言治療師基本資料（二）……………………………………………………………57 表 4-1-3. 語言治療師接受早期療育相關課程內容統計摘要表………………………………57. 表 4-1-4. 兩年內參加外展服務相關研習情形課程統計摘要表………………………………58. 表 4-1-5. 兩年內參加外展服務相關研習管道與形式統計摘要表……………………………59. 表 4-1-6. 外展服務經驗統計摘要表……………………………………………………………59. 表 4-1-7. 提供外展服務的工作性質與參與原因統計摘要表…………………………………60. 表 4-1-8. 提供外展服務區域統計摘要表……………………………………………………….61. 表 4-1-9. 到宅服務與社區療育據點服務年資統計摘要表………………………………….…62. 表 4-1-10 到宅服務語言治療介入方式、介入模式與服務頻率統計摘要表…………..……….63. V.

(8) 表 4-1-11 社區療育據點服務語言治療介入方式、介入模式與服務頻率統計摘要……..……64 表 4-1-12 外展服務個案討論會議次數摘要表……………..…………………..….……………65 表 4-2-1. 外展服務相關規範瞭解情形平均數統計摘要表……………………..….…..………66. 表 4-2-2. 教育程度在相關規範瞭解程度平均數統計摘要表…..……………………...………68. 表 4-2-3. 語言治療養成教育背景在相關規範瞭解程度得分統計摘要表……….……………68. 表 4-2-4. 早期療育養成教育背景在相關規範瞭解程度得分統計摘要表………………….…69. 表 4-2-5. 語言治療服務年資在相關規範瞭解程度之克-瓦二氏單因子等級變異數分析摘要表……70. 表 4-2-6. 參加外展服務相關研習在相關規範瞭解情形之獨立樣本 t 考驗摘要表…………71. 表 4-2-7. 是否有外展服務經驗在相關規範瞭解情形的獨立樣本 t 考驗摘要表……………72. 表 4-2-8. 外展服務年資在相關規範瞭解程度之克-瓦二氏單因子等級變異數分析摘要表....72. 表 4-2-9. 外展服務工作情形之向度與題項分析…………………………………………….…75. 表 4-2-10 教育程度在工作情形同意程度的平均數統計摘要表…………..………………….78 表 4-2-11 語言治療養成教育背景在工作情形同意程度的平均數統計摘要表……..………78 表 4-2-12 早期療育養成教育背景在工作情形同意程度的平均數統計摘要表………..…...…79 表 4-2-13 參加外展服務相關研習在工作情形同意程度的平均數統計摘要表……..………..80 表 4-2-14 外展服務年資在工作情形之克-瓦二氏單因子等級變異數分析摘要……..….……81 表 4-2-15 外展服務經驗在工作情形之單因子變異數分析摘要表……………….…......…….82 表 4-3-1. 外展服務專業知能落實程度與認知重要程度之魏克遜符號等級檢定摘要表….…84. 表 4-3-2. 專業知能落實程度與認知重要程度之題項分析摘要表…..………..…………….…86. 表 4-3-3. 早期療育養成教育背景在專業知能落實程度之單因子變異數分析摘要表…...…..88. 表 4-3-4. 早期療育養成教育背景於認知重要程度之單因子變異數分析摘要表………….…89. 表 4-3-5. 外展服務年資於專業知能落實程度之克-瓦二氏單因子等級變異數分析摘要……91. 表 4-3-6. 外展服務年資在認知重要程度的平均數統計摘要表……………....……………….92. 表 4-3-7. 外展服務經驗在專業知能落實程度的平均數統計摘要表……………..………….93. VI.

(9) 表 4-3-8 外展服務經驗在專業知能認知重要程度的平均數統計摘要表………..……….93 表 4-4-1 養成教育訓練程度與專業繼續教育需求程度之單因子變異數分析摘要表……95 表 4-4-2 養成教育訓練程度與專業繼續教育需求程度之向度與題項分析………………97 表 4-4-3 語言治療養成教育背景在養成教育訓練程度之平均數統計摘要表……………99 表 4-4-4 早期療育養成教育背景在養成教育訓練程度之平均數統計摘要表….….….100 表 4-4-5 語言治療服務年資在專業繼續教育需求程度之平均數統計摘要表…………101 表 4-4-6 參加外展服務相關研習在專業繼續教育需求程度之平均數統計摘要表……102 表 4-4-7 是否俱備外展服務經驗在專業繼續教育訓練程度之平均數統計摘要表……102. VII.

(10) 圖目錄圖 1 研究架構………………………………………………………………………………………39. VIII.

(11) 第一章緒論. 本研究欲瞭解中部地區語言治療師對於發展遲緩兒童外展服務（以下簡稱外展服務）之認知情形及服務概況。早期療育語言治療外展服務包含到宅服務、巡迴輔導、行動早療、社區療育據點（孫世恆，2011），本研究將外展服務焦點著重在到宅服務與社區療育據點服務，中部地區則為臺中市、彰化縣、南投縣、苗栗縣。. 第一節研究背景與動機. 為達到早期療育之最佳效益，1997 年美國障礙者教育法（Individuals with Disabilities Education Act〔IDEA〕）修正案中 Part C 的部分指出，早期療育應於發展遲緩兒童六歲以前的治療黃金期介入，並且在兒童生活的自然環境場域中提供服務。六歲以前兒童生活主要的自然環境場域即是家庭、社區與幼兒園，有關兒童在幼兒園教育場域的語言治療問題，由教育部國民及學前教育署提供特殊需求兒童學前特殊教育相關專業團隊服務，由語言治療師到園所提供巡迴輔導服務；衛生福利部社會及家庭署於 2013 年函頒「發展遲緩兒童社區療育據點服務實施計畫」指出，早期療育應視兒童及其家庭之需要並透過專業團隊整合模式，以定點式或走動式提供可近性的社區療育據點服務，其服務的場域是社區與家庭（朱鳳英，2007），即是本研究所指的外展服務。在社區設立社區療育據點，提供發展遲緩兒童能就近接受相關療育服務，其中包含語言治療服務；在家庭則提供到宅服務，其語言療育的需求由語言治療師到發展遲緩兒童家裡提供服務，而所服務的對象包含兒童本身及其家庭。政府在推動早期療育政策趨勢與世界潮流接軌，逐漸主張將療育服務提供在兒童的自然生活場域中。分析發展遲緩兒童六歲以前的療育資源使用情形發現，早期療育整體服務需求以語言治. 1.

(12) 療為第一（87.44％），其次是職能治療（72.69％）與物理治療（46.48％）；但語言治療有需求且接受服務的比例只有 83.63％，是低於職能治療（90％）與物理治療（87.2％）（孫世恆， 2012）。由上述資料推估，有語言治療需求的發展遲緩兒童於醫療體系的服務中並未完全得到滿足，若要全面照顧發展遲緩兒童的語言治療需求，則語言治療師必須投入早期療育醫療以外的體系，方能增加發展遲緩兒童語言治療的服務比例。語言治療師參與社會福利體系的外展服務工作，即是提高需求滿足的方法之一，而目前語言治療師於外展服務工作的服務情形如何？語言治療師是否瞭解社會福利體系外展服務的相關規範？對外展服務的認知又如何？此即為研究動機一。根據語言治療師的職業情況調查統計資料顯示，臺灣語言治療師主要的執業場域依序為醫療院所、學校系統、社福機構，且其中醫療院所高達八成以上（王南梅、曾淑芬、盛華， 2008；王秋鈴、林素貞，2008；盛華等，2005；蔡仁慈，2009）。美國聽語學會於 2012 年的聽語人員統計資料報告中指出，美國語言治療師的執業場域主要為學校系統（53.9％），其次是健康照護場域（38.1％），且其中服務於醫院的語言治療師只占健康照護場域的三分之一（12.6％），其他則服務於機構式或非駐點式的家庭健康中心或是聽語中心（American Speech-Language-Hearing Association〔ASHA〕, 2013）。研究者比較臺灣與美國語言治療師執業的場所，若排除於學校系統服務的比例，以健康照護場域而言，美國語言治療師在醫院以外的場域提供服務的比例是高於在醫院提供服務的比例，顯見美國語言治療師提供的早期療育服務是走入社區、走入家庭。早期療育必須將服務帶入發展遲緩兒童的自然生活場域之中，並考量以家庭為中心的服務原則（Dunst, 1985）早期療育於社區與家庭場域的服務方式與醫院的服務方式有所不同，臺灣語言治療師在面臨服務方式與服務場域調整時，其本身的態度為何？語言治療師是如何取得外展服務的相關實務工作訓練？語言治療師認為自己所俱備提供外展服務的能力又如何？是否知道該如何提供外展服務？此即是研究動機二。然而，社會福利體系的資料統計數據顯示卻相當有限，依據臺中市社會局 2013 年第一季（1 月至 3 月）的社會福利統計資料顯示，接受療育個案人數總計有 2,139 人，其中接受醫療. 2.

(13) 院所服務有 1,809 人次、到宅服務有 33 人次、日間療育 43 人次、時段療育（含定點療育）有 248 人次及其他療育 6 人次，上述資料雖透過數字呈現各項個案接受療育服務之人次，但對於發. 展遲緩兒童所接受療育服務的情形卻較少有進一步的分析與說明。語言治療師服務場域主要以醫院為主，於社會福利機構中的專業團隊醫療人員多屬兼職且較為不足（沈麗盡，2004；林雅容，2012a；孫世恆，2011），外展服務單位缺少正職且願意深耕於外展服務的語言治療人員，與語言治療高等教育的訓練過程是否有關？或受其他相關因素之影響而導致語言治療人員不願意投入外展服務的工作？未來早期療育服務應走入家庭與社區（廖華芳，2013），而臺灣語言治療高等教育的養成過程，是否足夠支持語言治療師進入發展遲緩兒童外展服務工作的專業需求？外展實務工作中的專業繼續教育需求又是如何？即是本研究之研究動機三。研究者於語言治療工作領域中，在過去曾於醫療體系中提供發展遲緩兒童語言治療服務，也曾於幼兒園中提供發展遲緩兒童語言治療巡迴輔導服務，但較少有機會接觸於家庭場域或社區場域的服務。然而，欲全面瞭解發展遲緩兒童於自然生活場域中所面臨的相關事務，研究者認為，早期療育專業人員，應瞭解包含於家庭及社區場域中所能提供給發展遲緩兒童的服務，才能將服務進行橫向連結，提供更通盤考量的療育計畫，此即為本研究之研究動機四。語言治療師如可以進入家庭、進入社區服務，提供兒童更貼近自然生活環境的介入，對兒童終其一生的發展與減少社會成本的效益上皆可有所貢獻。語言治療師如欲進入外展服務工作則必須對外展服務的服務內容與服務概況有相當程度的瞭解，方能提供發展遲緩兒童及其家庭有效的服務，綜合上述，引發研究者欲探討語言治療師對發展遲緩兒童外展服務的相關認知與服務情形。. 3.

(14) 第二節研究目的與待答問題. 壹、研究目的一、瞭解中部地區語言治療師對外展服務的相關規範瞭解情形與外展服務概況。二、瞭解中部地區語言治療師有關外展服務專業知能的落實程度與相關認知情形。三、瞭解中部地區語言治療師有關外展服務的養成教育與專業繼續教育需求情形。. 貳、待答問題根據上述研究目的，將本研究待答問題敘述如下：一、欲瞭解中部地區語言治療師於外展服務相關規範的瞭解情形與實際參與情形為何？ 1-1、瞭解中部地區語言治療師對發展遲緩兒童外展服務的相關規範瞭解情形如何？ 1-2、瞭解中部地區語言治療師參與發展遲緩兒童外展服務的實際情形如何？二、欲瞭解中部地區語言治療師有關外展服務專業知能的落實程度與認知程度為何？ 2-1、瞭解中部地區語言治療師於發展遲緩兒童外展服務專業知能的落實程度為何？ 2-2、瞭解中部地區語言治療師於發展遲緩兒童外展服務專業知能的認知重要程度為何？ 2-3、瞭解中部地區語言治療師有關外展服務專業知能的落實程度與認知重要程度差異情形如何？三、欲瞭解中部地區語言治療師有關外展服務的養成教育與專業繼續教育需求情形為何？ 3-1、瞭解中部地區語言治療師有關發展遲緩兒童外展服務的養成教育訓練情形如何？ 3-2、瞭解中部地區語言治療師有關發展遲緩兒童外展服務的專業繼續教育需求為何？ 3-3、瞭解中部地區語言治療師有關發展遲緩兒童外展服務的養成教育與專業繼續教育需求情形其關聯性如何？. 4.

(15) 第三節名詞釋義. 壹、語言治療師（Speech Language Pathologists）美國聽語學會（ASHA）對語言治療師的定義為評估和治療在聽、說、讀、寫、或吞嚥有困難的兒童與成人，語言治療師服務的總體目標是促進個體於溝通和吞嚥的能力，進而提高個體的生活品質。在臺灣，語言治療師係指符合並通過考選部 2009 年發布之特種考試語言治療師考試者，或符合並通過 2013 年最新修正之高等考試語言治療師考試者，依據衛生福利部 2008 年所公布語言治療師法第 2 條之規定，其養成過程應包含至少六個月或 375 小時之實習。語言治療師法第 12 條中規範語言治療師所執行的業務內容如下所列：一、構音、語暢、嗓音、共鳴障礙之評估與治療。二、語言理解、表達障礙之評估與治療。三、吞嚥障礙之評估與治療。四、溝通障礙輔助系統使用之評估與訓練。五、語言發展遲緩之評估與治療。六、語言、說話與吞嚥功能之儀器操作。七、其他經中央主管機關認可之語言治療師業務。本研究所指語言治療師為已通過上述語言治療師考試且於中部地區（臺中市、彰化縣、南投縣、苗栗縣）執業之語言治療師。. 貳、發展遲緩兒童（Children with Developmental Delay）依據 2012 年 7 月衛生福利部修正發布之兒童及少年福利與權益保障法施行細則第 9 條所定義：「本法所稱發展遲緩兒童，指在認知發展、生理發展、語言及溝通發展、心理社會發展 5.

(16) 或生活自理技能等方面，有疑似異常或可預期有發展異常情形，並經衛生主管機關認可之醫院評估確認，發給證明之兒童。經評估為發展遲緩兒童，每年至少應再評估一次。」該法令並於第 8 條中界定發展遲緩兒童接受早期療育之年齡：「本法所稱早期療育，指由社會福利、衛生、教育等專業人員以團隊合作方式，依未滿六歲之發展遲緩兒童及其家庭之個別需求，提供必要之治療、教育、諮詢、轉介、安置與其他服務及照顧。」歸納上述法令規範，本研究所謂發展遲緩兒童是指零到六歲兒童，經過醫院聯合評估中心評估後發現在認知發展、生理發展、語言及溝通發展、心理社會發展或生活自理技能等五大領域中至少有一領域為疑似異常或可預期的發展異常，而取得發展遲緩證明者。. 參、外展服務（Outreach Services）外展服務是一個經常被使用但是卻很少被定義的名詞，外展一詞可適用於健康照護服務與教育服務，外展服務是指由主流所設立的機構與規範向外拓展，並提供社區在地化的設置與服務，其目的是透過在地化的環境與設置，提供社區相關福利，並促進服務使用者的活動參與度。外展服務常被提供給某些特定的族群，尤其是不使用主流服務者或使用主流服務有困難者（Dewson & Casebourne, 2006）。本研究所稱外展服務有二項，一是到宅服務，二是社區療育據點服務。一、到宅服務：由衛生福利部社會及家庭署於 2013 年最新修正「發展遲緩兒童到宅服務實施計畫」之內容，到宅服務的目的為促進家長對早期療育的認識與接受，並提供主要照顧者居家輔具之建議與簡易復健訓練，培養發展遲緩兒童生活自理能力，並指導家長運用資源方法，提昇家長自行運用資源的能力，促進兒童健全發展，落實家庭支持系統，提昇家庭功能，建構社區照顧模式。到宅服務的方式有：（一）以專業團隊整合服務模式，實際到兒童家中、居家托育人員家中或經地方政府核定之地點提供療育評估及服務；（二）依據專業團隊整合建議，訂定個別化家庭服務計畫，並有計劃引導主要照顧者配合執行。 6.

(17) 二、社區療育據點服務：依據衛生福利部社會及家庭署 2013 年所制訂之「發展遲緩兒童社區療育據點服務實施計畫」內容，為達到早期療育最佳療效與減緩遲緩之目的，視發展遲緩兒童及其家庭之功能與需求，提供近便性與社區化的療育服務，社區療育據點服務的模式有：（一）以專業團隊整合服務模式，提供定點式、走動式療育評估及服務；（二）依據專業整合建議，設計療育計畫，計畫內容應包含兒童發展及家庭參與層面，並引導主要照顧者配合執行；（三）辦理療育需求、療育評估，並擬定個別化服務計畫據以進行各項時段療育訓練（包含認知治療、物理治療、職能治療、語言治療、心理治療、聽能訓練、視知覺治療等）；（四）辦理親職教育活動、提供各項療育、輔具及醫療資源連結……等。. 7.

(18) 8.

(19) 第二章文獻探討. 孫世恆（2011）調查臺灣發展遲緩兒童相關療育資源之研究內容指出，早期療育資源有（一）醫療資源，主要由醫療院所提供療育服務；（二）教育資源，由各縣市教育局提供療育服務；（三）社會福利資源，由各縣市通報轉介中心、個案管理中心及相關社會福利單位提供療育服務。社會福利資源運用外展服務方式，例如：到宅服務、社區療育據點服務、行動早療等方式，將資源移動至偏遠地區發展遲緩兒童家庭及其所生活的社區，增加資源的可近性，減少資源分配不均之限制。本研究欲瞭解語言治療師對發展遲緩兒童外展服務的認知與專業繼續教育之需求，本章節將依發展遲緩兒童常見的語言問題、臺灣外展服務與語言療育服務、語言治療師於早期療育的相關教育訓練進行文獻回顧。. 第一節發展遲緩兒童常見的語言問題. 從兒童發展的歷程而言，0 到 3 歲是兒童語言發展的關鍵期（林麗英，1998；Ortiz, Stowe, & Arnold, 2001；Scarborough, Dobrich, & Hager, 1991）。兒童於此語言關鍵時期的主要生活與學習環境是為家庭，且其主要照顧者是最貼近兒童生活的人（Pretis, 2002）。依據美國障礙者教育法（IDEA）修正案中 Part C 的內容，語言治療師必須提供零到 3 歲兒童在自然環境下且以家庭為中心之服務，而所謂自然環境是指與同齡兒童有相同設置的家庭及社區環境（Schooling, Venediktov, & Leech, 2010）。什麼是語言？ Bloom 與 Lahey（1978）在「語言發展與語言障礙」（Language Development and Language Disorders）書中將語言分成三大要素及五個次元素，三大要素是指形式（form）、. 9.

(20) 內容（content）、使用（use），五個次元素是指音韻（phonology）、構詞（morphology）語法（syntax）、語意（semantics）、語用（pragmatics）。而五個次元素則分別包含於三大要素之中，其中形式包含有音韻、構詞、語法，內容包含語意，而使用則是包含語用。兒童必須成功整合語言三大要素來展現其語言能力，才能向溝通對象清楚表達想法，並傳遞訊息進而達成有效的溝通（Johnson , 1996）。語言發展遲緩是發展遲緩兒童臨床上最常見的問題之一，2007 年美國 3 至 5 歲接受早期療育的兒童之中，有 46.2％的兒童有語言障礙問題（U.S. Department of Education, 2012）。在臺灣，翁菁菁、鄒國蘇（2005）利用病歷回溯法分析臺北市零到 3 歲發展遲緩兒童之臨床特徵，亦與國外研究有相同的結果，其研究中發現發展遲緩兒童主要求診的原因以語言發展遲緩為最多（86.1 ％），第二是動作發展問題（28.1％）。吳雪櫻、陳怡君、湯子瑩和凃富籌（2012）分析 2010 年曾經到新竹某區域醫院接受接受早期療育評估的學齡前個案，在臨床上求診主訴的問題也以語言問題為最多；求診個案在經過評估後，評估結果人數最多為語言發展遲緩占 59.9％，第二是動作發展遲緩占 36％。邱瑩如（2008）依據教育部特殊教育網路通報系統資料調查 2007 年桃園縣就讀於公私立幼兒園之特殊教育學前階段發展遲緩兒童類型，語言及溝通問題占第一，為 60.3％，第二是全面發展遲緩，為 26.9％。國內臨床實務上發展遲緩兒童常見的語言問題有語言發展遲緩、構音異常、聲音異常、語暢異常（中華民國聽力語言學會，1994；林寶貴，1994；曹純瓊等，2006；楊淑蘭，2003），其中最常見的個案類型是語言發展遲緩與構音異常；而語言治療師服務的個案中，若以年齡層來分析，則以 3 至 6 歲的人數為最多（王南梅等，2008）。美國聽語學會（ASHA）於 2013 年調查美國語言治療師所服務的的兒童個案類型，則以語言問題為最高（38％），其次是構音與音韻問題（24％）。語言發展遲緩是指兒童與同年齡兒童相較之下，在語言發展的進步上比較緩慢，在適當的語言運用能力方面也有顯著低落（中華民國聽力語言學會，1994）。有關語言發展障礙定義， 1993 年美國聽語學會（ASHA）提出下列解釋：在語言理解、口語使用或書寫語言的能力表. 10.

(21) 現上產生問題，障礙的發生與（一）語言的形式（二）語言的內容（三）語言的溝通功能有關，進而影響兒童日常生活的溝通效度與環境適應能力。另外，有學者將語言障礙的定義依照語言理解與語言表達的概念進行分析，Bashir（1989）定義語言障礙為因先天或後天因素，在語言理解、語言表達與語言使用方面產生問題的一群異質性群體。林寶貴（1992）的「語言障礙兒童輔導手冊」指出，語言發展異常為在語言的理解與表達方面，在語言的語意、語法、語用、語形、詞彙的發展較同年齡兒童有明顯偏差或遲緩的現象。依據教育部於 2013 年修訂之身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法第 6 條之內容，有關語言障礙鑑定類別的定義，語言發展遲緩為語言之語形、語意、語彙、語法、語用之發展，在語言理解或語言表達方面，較同年齡者有明顯偏差或遲緩現象者。研究者將在下兩段的文章中整理發展遲緩兒童與形式、內容及溝通功能相關的語言問題。語言的形式包含有音韻、構詞、語法系統（Bloom & Lahey, 1978），音韻是指聲音的產生以及組合聲音的規則（王大延等，2008；ASHA, 1993），每一種語言都有其語音結合的基本規則，例如華語中的「ㄓ、ㄔ、ㄕ、ㄖ」四個聲母都沒有與韻母「一」或「ㄩ」結合的規則（錡寶香，2009），音韻產生問題時兒童無法按照語音規則發音（劉麗容，1994）。構詞是指構成詞彙與其組合的規則，詞素（morpheme）是構成詞的最小有意義的單位（王大延等，2008；錡寶香，2009；ASHA, 1993），有的詞素可直接成詞，例如：跑、走，有的詞素並非單一個字即有意義，例如：葡、萄、容、明等字，這些詞素無法單一進行解釋，必須結合兩個或兩個以上才能構成詞，例如：葡萄（方瑾，2009；廖晨惠、吳靜芬，2011），當構詞出現困難時，會有詞不達意、用詞不當的現象產生（劉麗容，1994）。語法是指詞彙與詞彙結合形成語句的規則系統（王大延等，2008；錡寶香，2009；ASHA, 1993），詞彙的排列順序不同會組合成不同語句的結構而代表不同意義，例如：「這個男孩在打球嗎？」和「球被這個男孩打」（引自王大延等，2008）。當兒童開始說較長的語句時，代表兒童開始依據語法規則來建構語句（王大延等，2008），語法能力出現問題，兒童會有說話文法不通、上下語句不連貫的情形（劉麗容，1994）。. 11.

(22) 語言的內容即是語意，是指說話的內容與描述物體、事件、人物及其相互間的關係，是結合詞彙與語句所表示的意義之系統（王大延等，2008；ASHA, 1993），語意又與概念上的知識有關，而知識來自個人經驗與認知發展（王大延等，2008；錡寶香，2009），兒童使用某一詞彙的方式可能與成人使用該詞彙所代表的意義不同，例如兒童使用「狗」可能代表羊、牛和馬等動物而非單一指「狗」一種動物名稱（王大延等，2008），語意上出現困難，會使兒童不能表達想說的內容或是發生溝通對象不能瞭解其意的情形（劉麗容，1994）。語言的溝通功能是指將語言使用在功能性溝通及社交適應系統（ASHA, 1993），同時也包含有溝通動機與溝通意圖（Bloom & Lahey, 1978），例如打招呼、提出問題、回答問題、要求與提供訊息及要求說明（王大延等，2008），兒童必須使用符合社會規範與約定俗成的語言與他人進行對話、交談與溝通（錡寶香，2009），兒童缺乏語用能力將會有不該說話的時候說或該說時卻文不對題的情形，也不能合情合理的表達己意（劉麗容，1994）。 Van Riper 與 Erickson（1996）指出構音異常的錯誤類型有替代、歪曲、省略三種，大部份的兒童在言語發展的過程中，會出現至少一次或更多的構音異常現象，但有的兒童會持續錯誤類型而無法修正發出正確音。中華民國聽力語言學會（1994）定義構音異常有四種基本類型（一）替代音：將某一音素以另一個音素替代（Van Riper & Erickson, 1996），例如將「公公」說成「咚咚」，以ㄉ代替ㄍ（引自林寶貴，1994）。（二）省略音：應該發出的音沒有產生而以省略取代該聲音的位置（Van Riper & Erickson, 1996），例如將「鞋子」說成「一ㄝˊ子」，省略ㄒ的音（林寶貴，1994）。（三）贅加音：多加了一個不該加的音在原來標準的發音之中，例如將「ㄔ飯」說成「ㄔㄨ飯」（林寶貴，1994）。（四）歪曲音：語音產生歪曲變化，明顯不同於標準的語音，其所發出的音不存在於標準的語音系統之中（林寶貴，1994）。構音異常除有上述四種錯誤類型，另有聲調錯誤或含糊不清等情形，因而導致溝通困難（身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法，2013）。聲音異常是指說話之音質、音調、音量或共鳴與個人之性別或年齡不相稱，因而影響溝通（身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法，2013；ASHA, 1993）。造成聲音異常的原因有（一）. 12.

(23) 器質性聲音異常：通常是咽喉部的相關疾病造成；（二）非器質性聲音異常：兒童不當濫用聲帶或其他心理、性格、精神因素而有不正確的發聲習慣（林寶貴，1994）。語暢異常是指說話出現中斷且產生不正常的速度與節律，在聲音、音節、詞或短句中有明顯且不自主之重複現象，通常亦伴隨有過度的張力、掙扎的行為與怪異動作（ASHA, 1993）。身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法（2013）則將語暢異常定義為說話之節律有明顯且不自主之重複、延長、中斷，首語難發或急促不清等現象者。發展遲緩兒童最常見的語言問題是語言發展遲緩與構音異常，當兒童語言的形式、語言的內容出現異常情形時，即會影響與他人的溝通。語言治療師必須掌握與發展遲緩兒童語言有關的各項問題，評估兒童在語言理解、語言表達與語言使用等不同面向的能力，方能進一步為發展遲緩兒童及其家庭依據兒童生活與學習環境的需求提供適切之服務。. 13.

(24) 第二節臺灣外展服務與語言療育服務. 壹、臺灣外展服務發展臺灣到宅服務之發展起始於 1980 年代，少數民間機構為解決交通不便、偏遠地區的兒童療育問題而開始到發展遲緩兒童的家中提供療育服務，可說是早期療育到宅式外展服務的先驅（中華民國智障者家長總會秘書處，2000）。1983 年，臺北市雙溪啟智文教基金會因偏遠地區兒童療育資源缺乏問題，而開始提供發展遲緩兒童居家療育服務，是民間單位率先開啟到宅服務之先例（林雅容，2012a；林雅惠，2010；柯秋雪，2008；黃靄雯、謝中君、鄭素芳， 2005；趙美媛，2011）。中央政府單位則於 2002 年委託各縣市民間單位開始試辦到宅服務方案，為偏遠地區及資源缺乏之兒童及其家庭提供到宅服務，並於 2004 年函頒「發展遲緩兒童到宅服務實施計畫」，提撥經費正式推動到宅服務（林雅容，2012a；林雅惠，2010；柯秋雪，2008；黃靄雯、謝中君、鄭素芳，2005；趙美媛，2011）。目前臺灣到宅服務則依據 2013 年衛生福利部社會及家庭署（前內政部）之「發展遲緩兒童到宅服務實施計畫」實施。 2004 年中央政府正式提出「發展遲緩兒童到宅服務實施計畫」推動到宅服務之際，新北市政府（前臺北縣，2010 年改制為直轄市）則於 2005 年開始陸續啟動多元定點式療育服務方案，透過與中國信託慈善基金會合作、結合老人社區據點推動早期療育服務等方式，將據點服務與社區資源連結，其目的在解決療育資源不足之問題，為兒童及其家庭提供外展式社區療育據點服務（林雅容，2013）。2009 年衛生福利部社會及家庭署訂定發展遲緩兒童到宅服務及社區療育據點試辦計畫，於臺東縣、苗栗縣、嘉義縣、高雄市等 4 個縣市展開試辦（林雅容、傅秀媚，2011；雷游秀華，2014），是中央政府正式啟動社區療育據點服務之開端，並在 2011 年正式提出發展遲緩兒童社區療育據點服務實施計畫，該實施計畫在 2013 年修正後，並於 2014 年由桃園縣、新竹縣、臺中市、雲林縣、嘉義縣、高雄市、宜蘭縣、花蓮縣、臺東. 14.

(25) 縣等九個縣市入選該實施計畫。. 貳、臺灣外展服務實施情況一、臺灣到宅服務實施情形到宅服務的特色為服務使用者不需支付任何的費用，既可減輕家庭負擔也受到家長的肯定（柯秋雪，2009）。國內相關研究報告中指出早期療育提供到宅服務的優點，就發展遲緩兒童的發展層面而言，兒童在語言、認知、動作、社會情緒發展等領域上皆有所改變（尤韻筑、張秀玉，2011），而家長也可以清楚瞭解兒童發展的進步情形（柯秋雪，2009）；就家長個人層面而言，家長對兒童發展的認知、教養態度、參與程度皆有提昇（柯秋雪，2009；尤韻筑、張秀玉，2011），且專業人員配合家長的時間執行到宅服務，與家長建立密切關係，使得專業人員與家長的溝通時間增加、資訊交流也更為容易（尤韻筑、張秀玉，2011），同時達到幫助家長釋放緊張的情緒，提供家長心理與情感的支持，使家庭得到支持與支援（柯秋雪， 2009）。研究者統整有關醫療專業人員提供到宅服務時所面臨的問題，分列六點描述如下：（一）缺乏專職的醫療專業人員探究醫療專業人員實際操作到宅服務時所面臨的問題，首先受到關注的仍是缺乏專職的醫療專業人員。到宅服務人員的培訓並不容易（德蘭啟智中心，2003），機構中的專業團隊成員往往只有社會工作師與教保員為專職人員，醫療人員多屬兼職且較為不足（沈麗盡，2004；林雅容，2012a；孫世恆，2011），機構缺乏完整的專業團隊（沈麗盡，2004；柯秋雪，2009），導致到宅服務初評與再評的治療師為不同人員，容易產生評估標準與目標設定不一致的情形，影響成效評估的結果（林雅容，2012a；鄭淑君，2013）；且不同專業人員要同時到兒童家庭共同參與服務，在時間、區域以及跨專業服務的默契上皆有難度，進而延伸出無法提供發展遲緩兒童及其家庭整體性的療育介入之問題（王銀絲，2007；鄭淑君，2013；德蘭啟智中心，2003）。 15.

(26) 社會福利體系的承辦單位所提出的聘用誘因無法吸引專業人員應徵全職工作，任用外聘或兼職的醫療專業人員容易使服務無法持續，專業人力不足之問題必須審慎檢視，專業人員的專業養成教育則必須有所調整，以期達成培養足夠且專業的早期療育服務之人員（孫世恆， 2011）。（二）經費補助不充足經費補助不充足會影響到宅服務是否能穩定執行，雖然偏遠地區常運用到宅與社區療育據點的方式提供早期療育服務，但是到宅服務所花費的成本高，若經費補助不充足或不穩定，常因此影響到宅服務的持續性（林雅容，2012a；孫世恆，2011）。經費不足之問題亦會影響服務次數，有家長提及每月只能分配到一次的語言治療（柯秋雪，2009），在服務次數上並不能滿足發展遲緩兒童及其家庭的需求（張貽慈，2011；鄭淑君，2013）。另外，經費問題也造成醫療專業人員無法同時多人進入兒童家中執行跨專業的合作，無法提供發展遲緩兒童及其家庭整性的建議，進而直接影響到宅服務的品質（鄭淑君，2013）。（三）專業間的溝通與合作問題在醫療專業人員與其他專業人員溝通與合作的問題方面，王銀絲（2007）提出早期療育機構之到宅服務教保員與醫療專業人員合作之困境，教保員認為無法配合醫療專業人員到宅服務的時間進行合作，且醫療專業人員的服務頻率太低產生提供建議太慢、較少與教保員溝通的機會等問題，即使有機會進行溝通，醫療專業人員所講的專業術語卻艱澀難懂，造成專業間的溝通困難，而醫療專業人員雖然提出發展遲緩兒童輔具需求的建議，但機構並無法提供相關的輔具設備，也導致服務無法貼近發展遲緩兒童之需求。在醫療專業人員之間的溝通與合作方面，醫療專業人員需要有跨專業的教育與訓練，才能進行成功地跨專業的合作，或透過個案討論會議達成不同專業間的直接交流，但醫療專業人員認為個案討論會議次數仍不足，不易達成專業間的合作（孫世恆，2011）。而醫療專業人員的到宅服務經驗若不足，則不熟悉其它專業領域的知識，也無法給予發展遲緩兒童及其家庭有關其他專業的相關建議（鄭淑君，2013）。到宅服務人員應透過團隊會議、個案研討或增. 16.

(27) 加人力等方式協調專業團隊成員間的溝通與穩定性（林雅容，2012b）。（四）專業人員與家庭的溝通問題專業人員與家庭對到宅服務的認知不同，家庭認為：1.只有直接治療才是真正的服務（孫世恆，2011）；2.只有專業的「老師」或「治療師」才是兒童的老師；3.只有學校才是學習的場所，不認同家庭是發展遲緩兒童可以接受學習與療育課程的地方（德蘭啟智中心，2003）。家長對到宅服務的認知和目的與專業人員有落差，使得專業人員在設定治療目標的看法上無法與家庭取得共識（孫世恆，2011；德蘭啟智中心，2003）。另外，醫療專業人員的服務頻率太低，也容易導致與家庭的溝通機會較少、提供建議太慢等問題（王銀絲，2007）。（五）交通與安全的問題交通與安全問題是到宅服務所面臨的重要問題之一。受限於經費補助與區域資源缺乏因素的影響，接受到宅服務之區域主要是資源匱乏地區或偏遠地區（林雅容，2012a；孫世恆， 2011），在交通上往返的辛勞常使到宅服務人員適應較有困難；到宅服務的安全方面，則包含發展遲緩兒童家中與居家附近社區環境是否有潛在危險（德蘭啟智中心，2003）。偏遠地區到宅服務的交通問題費時、費力又有安全顧慮（柯秋雪，2009），這些因素都會影響到宅服務人員的服務意願。（六）行政作業的問題專業人員除提供到宅服務之外，仍須耗費相當的心力於行政作業（林雅容，2012b），行政單位支持不足或是不合理的行政作業加重專業人員的工作量，例如：欲申請教材教具須提出計畫書，但事前並無法得知所須服務的個案數量與個案狀況，而無法依據實際需求提出適當申請（柯秋雪，2009）。另外，派案作業流程太長，使到宅服務人員接到個案時已經達到結案標準，例如：個案已經入小學；或因招標問題造成服務停頓，不僅使家庭接受服務產生空窗期，也使到宅服務人員陷入沒有收入的窘境（柯秋雪，2009）。美國到宅服務的實施過程中，語言治療師在執行到宅服務時會受到行政作業程序的影響，其所面臨的問題包含時間的安排、往返通勤距離的問題，以及現實的經費問題，例如：有. 17.

(28) 些州不支付諮詢服務（Paul & Cascella, 2007）。受限於經費補助與區域資源缺乏因素的影響，臺灣接受到宅服務之對象仍以弱勢家庭為主（林雅容，2012a），西方國家的到宅服務是發展遲緩兒童及其家庭必要的服務，而國內到宅服務的對象主要針對資源匱乏地區，無法走出家庭接受療育服務之兒童及其家庭（林雅容，2012a），若地方政府投入足夠經費與人力推動到宅服務，則接受到宅服務之對象將不會侷限於偏遠地區之發展遲緩兒童（柯秋雪，2009）。中華民國智障者家長總會曾提出到宅服務的對象有窄化而未能普及之現象，中央政府除應有足夠的補助推動到宅服務，也應充實資源貧瘠之地區的療育資源配置，方能解決到宅服務對象窄化現象以及協助發展遲緩兒童及其家庭能獲得資源並走出家庭（林雅容，2013；柯秋雪， 2009）。二、社區療育據點服務實施情形國內有關社區療育據點的實證性研究仍較少，研究者以關鍵詞「社區療育」檢索「國家圖書館臺灣期刊論文索引系統」以及「臺灣博碩士論文知識加值系統」，結果顯示 2013 年 12 月以前之相關文獻僅有三篇，分別是 2011 年林雅容、傅秀媚、黃香慈的「發展遲緩兒童社區療育據點的服務概況與操作原則」，2011 年黃香慈的碩士論文「早期療育機構人員對發展遲緩兒童社區療育實施現況及相關問題看法之研究」以及 2013 年林雅容「資源匱乏地區發展遲緩兒童社區療育據點服務實施情形之探討」。本小節中，研究者將先概述社區療育據點的服務概況，再分別整理上述三篇文獻於下列文章中。（一）社區療育據點服務概況中央政府由衛生福利部社會及家庭署於 2009 年正式推動發展遲緩兒童社區療育據點服務（林雅容、傅秀媚，2011；雷游秀華，2014），在此之前，已有民間團體開始提供社區療育據點服務（林雅容、傅秀媚，2011）。以中華民國發展遲緩兒童早期療育協會為例，為落實「深耕早療、嘉惠偏遠地區兒童」的組織任務，中華民國發展遲緩兒童早期療育協會於 2007 年 5 月在花蓮中南區成立「瑞穗兒童暨家庭社區服務據點」、於 2009 年 2 月於南投埔里成立「水沙連兒童暨家庭社區服務據點」（中華民國發展遲緩兒童早期療育協會，2014；林雅容、傅秀. 18.

(29) 媚，2011），提供社區內發展遲緩兒童療育據點服務、弱勢家庭兒童臨託喘息服務、家長療育 DIY、兒童繪本共讀、兒童課後輔導（低年級資源班）和社區活動等相關服務（中華民國發展遲緩兒童早期療育協會，2014）。目前中華民國發展遲緩兒童早期療育協會在花蓮有瑞穗、萬榮 2 個兒童暨家庭社區服務據點；在臺東有成功、太麻里、延平 3 個兒童暨家庭社區服務據點；在南投則有水沙連、大水里 2 個兒童暨家庭社區服務據點（中華民國發展遲緩兒童早期療育協會，2014）。（二）社區療育據點實證研究「發展遲緩兒童社區療育據點的服務概況與操作原則」（林雅容，2011）之研究中，訪視 4 間於 2010 年試辦社區療育據點服務之早期療育個案管理中心，目的在釐清試辦計畫之規範與實際運作有所落差的困惑，訪談結果針對社區療育據點服務提出幾項討論：（一）服務使用資格不明確：4 間個案管理中心的到宅服務使用資格明確且符合到宅服務計畫中的使用條件，但社區療育據點使用資格界定模糊，且未與到宅服務使用資格有所區隔。（二）所有 4 間個案管理中心的社區療育據點設置地點，其地理環境的特質皆可符合試辦計畫中的設置地點條件。（三）服務據點之場所符合試辦計畫之規範，但借用公部門場地無法提供公共意外責任險證明，或有場地租金費用較高的問題。（四）各試辦單位之人力皆符合試辦計畫中的專業團隊人力資格，可定期接受在職訓練且替換率低。但仍有一機構因地處偏遠而產生人才招募不易之現象。（五）有關服務之質、量的控管與調整方面，服務的品質須透過落實服務使用者滿意度調查進行檢討與改進；服務量會因人力與經費問題，須針對不同障礙程度兒童調整服務次數與頻率。（六）療育據點的服務與到宅服務應可相互搭配，到宅服務可使資源有限的家庭能得到早期療育之機會，據點服務則是提昇兒童及其家庭的生活品質並且增加其社區參與之機會，兩者若可搭配運用，可提高整體外展服務之品質。（七）已有試辦單位於社區療育據點位置提供日托服務，造成據點與小型機構兩者概念需要釐清，社區療育據點設立用意是將療育服務社區化，而非「社區內之小型機構化設置」。 2011 年黃香慈之碩士論文「早期療育機構人員對發展遲緩兒童社區療育實施現況及相關. 19.

(30) 問題看法之研究」則是針對社區療育據點承辦人員、據點老師及中央政府承辦人員進行訪談，目的在瞭解訪談對象對發展遲緩兒童社區療育據點設置之概念。文中提及社區療育據點服務的優點：（一）社區療育據點設置，可提供社區更多活動，對增進親子關係與減輕親職壓力有幫助。（二）社區療育據點服務使家長增權賦能，同時提昇兒童的能力。（三）提供療育資源不足的地方較近便性的早期療育服務，兒童與家長不僅使用免費的服務，亦可融入社區，同時節省時間與金錢。然而，訪談人員對成效評估看法不同，中央政府承辦人員重視成本效益而著重在數字的績效；機構人員則重視於實務層面，在意能提供給家長和社區多少資源以及注重兒童的進步情形。機構人員理想中可行的發展遲緩兒童社區療育實施方式包含有：一對一教學、綜合活動式教學、療育課程多元化進行、時段班團體課程，依照兒童及家庭狀況搭配運用一對一教學與團體教學，而療育服務內容則可依據兒童綜合報告書以及於服務前所瞭解的有關兒童及其家庭的相關評估資料進行設計，專業人員應與家庭共同討論，納入家庭意見，提昇家庭自主權，與家庭共同決定療育服務內容。 2013 年，林雅容進一步分析資源匱乏地區之社區療育據點服務情形，並提出下列幾項問題，（一）在據點設置場所方面：試辦計畫中所規範的公共場地，因部分鄉鎮衛生所無法提出公共安全意外責任險的證明，且計畫經費中亦無補助相關保險費用，而使場地租用產生困難，即使借用公立學校閒置教室，則寒暑假學校未開放而導致服務呈現空窗期，且借用的場地若須修繕，也因為未編列相關費用，造成找尋場地更加困難。（二）在服務方式方面：時間的安排上，有的機構是以兒童接受療育的時間為主，有的機構是固定安排人力每日在據點提供服務。另外，部分家長仰賴到宅服務的便利性而不願致據點接受服務，機構則採取走動式療育專車的服務方式解決此問題，鼓勵家長將兒童帶出家庭走入社區。（三）在人力配置上：機構未將到宅與據點人力有所區隔，而在醫療專業人員方面，也僅只其中一家機構有一名專職語言治療師與另一家機構有專職物理治療師，其餘皆為兼職的治療師。雖然機構利用與鄰近醫療院所合作解決問題，但醫院的語言治療師工作負荷量大不易配合外展服務，而另一機構的語言治療兼職人力 4 位中有 3 位來自外縣市，在交通補助費用上形成較大負擔，也因此影響. 20.

(31) 兒童接受療育的次數，使得兒童每月僅能接受一次語言治療服務。因應之道是機構自行安排醫療人員為教保人員及家長示範療育技巧，解決人力配置不足之問題。（四）專業人員須俱備相當的敏銳度，落實以家庭為中心的服務目標：（1）家長對療育服務參與度高可能提昇其親職壓力；（2）社區療育據點服務的目的在使療育社區化，使兒童在自然環境中學習，上課次數應視兒童情況彈性調整，不侷限於每週一次的設定。（五）療育訓練課程多採一對一的療育方式，專業人員容易忽略療育據點的場地優勢與團體課程之設計。綜合上述研究報告，語言治療師投入社區療育據點服務時，除了須熟知與發展遲緩兒童相關的語言治療專業領域知識，對社區療育據點服務的實施情形也應有所瞭解，尤其是與家庭、與其他專業合作的層面、或行政作業的相關事項，語言治療師必須與家庭共同工作，與社區療育據點的服務團隊建立合作關係，與行政有良好互動，以期達到服務之最大效益。. 參、語言療育服務一、語言治療師服務方式 Bundy（1995）提出醫療專業人員於學校系統中的服務方式有直接服務（direct service）、諮詢（consultation）與間接服務（indirect service）。針對零到 5 歲的溝通障礙兒童，語言治療師介入的服務方式可分成直接治療與間接治療兩種（Schooling et al., 2010）；而語言治療師於學校系統中的服務有直接服務、間接服務與彈性服務（flexible service）（Brandel & Loeb, 2012； Case-Smith & Holland, 2009）。所謂直接服務是指語言治療師直接將服務提供給個案本身，其介入方式是一對一或以小團體的方式進行（Brandel & Loeb, 2012；Case-Smith & Holland, 2009；Schooling et al., 2010），直接治療是專業人員最常使用的方式（王天苗、曲俊芳、王雅瑜、黃俊榮，2003；Bundy, 1995），專業人員執行有關個案評估、並依據評估結果設計治療計畫、執行治療計畫活動及後續追蹤治療成效等服務內容，但直接服務卻是最耗費人力與時間、服務人數少的服務方式（王天苗等，2003）。 21.

(32) 間接服務的方式是語言治療師藉著訓練兒童家長，由兒童家長來執行治療介入活動（Schoolin et al., 2010）。以學校系統而言，專業人員在評估個案之後，提出教師可融入在教學或日常生活中可進行訓練的方法，協助教師或家長有效執行這些活動，並隨時依個案進展情形調整策略（王天苗等，2003；Case-Smith & Holland, 2009）。其服務方式可能是透過會議方式說明訓練內容或是藉由示範如何訓練兒童相關的技巧，與兒童的主要照顧者合作共同執行訓練活動（Paul & Cascella, 2007）。諮詢服務亦是間接服務的一種形式，語言治療師諮詢服務的對象是與兒童生活環境中相關的人員，包含家長、教師或其他與兒童有關的專業團隊成員（王天苗等，2003；Brandel & Loeb, 2012；Case-Smith & Holland, 2009）。諮詢服務是指當發展遲緩兒童的教師或家長對兒童的狀況有疑問而需要專業人員給予建議時，專業人員必須依據所提出的問題，提出有關環境調整、兒童評估、訓練目標設計與調整、生活自理技能、溝通表達等問題的相關建議，具體提供專業上的意見，協助發展遲緩兒童的主要照顧者解決問題（王天苗等，2003）。彈性服務是指將直接服務與諮詢服務合併使用的方式（Brandel & Loeb, 2012；Case-Smith & Holland, 2009），Case-Smith 與 Holland（2009）認為專業人員的服務方式必須是浮動與動態的，透過不同程度的動態服務，依據發展遲緩兒童的特殊需求、主要照顧者優先關心的事項、環境的改變因素，將治療計畫融入兒童的自然環境中，Case-Smith 與 Holland 提出 3-and-1 模式（3-and-1 model），認為在每月四次的治療活動中可以有一次是諮詢服務及三次的直接治療，或專業人員應有半天的時間可以在學校中瞭解兒童的課程安排，與教師建立關係，並於教室活動中設計簡單的介入方法。孫世恆、王天苗（2004）於研究中亦指出專業人員提供服務應該保持彈性，須依照學生個別需求調整服務種類、服務量與服務時間。比較直接服務與間接服務兩種方式的治療效果，其影響因素較為複雜，相關研究的影響因素包含兒童接受服務的時間、服務量、接受服務的地點以及直接治療執行者，在國外的實證研究中，直接治療是指由語言治療師直接提供治療服務，而間接服務則是語言治療師提供示範，並訓練家長相關治療技巧，由家長於家中提供語言刺激環境進行相關治療內容. 22.

(33) （Schooling et al., 2010）。Barnett, Escobar 與 Ravsten（1988）比較直接服務、間接服務以及同時接受直接與間接兩種服務的語言障礙兒童之語言能力進步情形，研究中指出，接受直接服務的兒童進步最少且經濟效益最低，而接受間接服務的兒童其經濟效益高且兒童語言能力有明顯進步，同時接受兩種服務的兒童則增加了經濟成本，但治療效果與直接治療、間接治療相較之下並未有明顯差異。另有研究比較直接服務、間接服務的效果並持續追蹤兩年，該研究發現持續接受間接服務的語言障礙兒童，也就是由家長於生活環境中提供語言刺激的研究參與者，在社交技巧與適應行為上皆有顯著的進步（Eiserman, Weber, & McCoun, 1992）。語言治療師藉由教導發展遲緩兒童的家長如何提昇兒童溝通訓練技巧，與家庭成員共同合作訓練兒童的溝通能力，將治療計畫融入到日常生活中，由最貼近兒童生活的家庭成員執行溝通能力訓練（Charlena & Harris, 1997；Paul & Cascella, 2007），使兒童在日常生活中即可增加被誘發語言理解能力與語言表達的機會，進而提昇語言溝通能力。有關社會福利機構中醫療專業人員服務方式之相關研究，洪宇祥（2005）以問卷調查的方式調查職能治療師參與全省 60 家社會福利機構服務早期療育發展遲緩兒童之情況，其結果顯示職能治療師仍經常使用傳統一對一或一對多的直接治療方式。而其他與服務方式有關之研究則與學校系統服務有關，雖然理論上並不建議採用直接服務，但臺灣學校系統的專業人員仍以提供直接服務的方式居多（楊廣文、成戎珠，2013）。Brandel 與 Loeb（2012）調查全美國公立學校語言治療師的服務方式，該調查結果發現直接服務的方式仍是常態；美國聽語學會（ASHA, 2012）進一步分析學校系統語言治療師的服務內容，最多仍是直接服務（61％）、其次是間接服務（25.3％）與篩檢與評估（10.7％），其他則包含有撰寫紀錄、輔具相關維修與調整等。在國內研究報告中，醫療專業人員於學校系統中提供直接服務比例為 37.6％，間接服務為 13％，而有 25％則兼具直接與間接提供服務（楊敏芸，2005）。要如何決定服務提供方式，醫療專業人員有責任依據預期治療成效、環境限制、現有資源等因素決定對特殊需求兒童最有利的服務方式（Bundy, 1995）。1986 年美國公佈 99-457 公法，保障發展遲緩兒童及高危險群嬰幼兒自零歲開始即有接受早期療育之權利，亦即將服務向下延. 23.

(34) 伸至零歲，致使學齡前的語言治療需求量增加，而語言治療師的學齡前兒童服務量亦開始大幅成長（Houle & Hamilton, 1991）。由於服務需求量增加，語言治療師在早期療育的服務提供方式必須從傳統上常用的直接服務方式，調整為間接服務或諮詢，透過與發展遲緩兒童的家庭成員合作來進行兒童的語言相關訓練，如此調整之後的服務方式才能同時因應語言治療師所增加的工作量與服務成效（ASHA, 2008）。臺灣學校系統的專業人力有限，但有相關專業服務的需求仍高，專業人員勢必改採間接服務方式提供服務，方能滿足服務需求量（王天苗等，2003；洪榮照，2008；孫世恆、王天苗，2004）。在現有人力資源不足且每位發展遲緩兒童能接受服務的時數有限的情況之下，專業人員應依照兒童的個別情況，調整其服務方式為間接服務或諮詢服務，透過與老師或主要照顧者建立積極的互動關係，運用諮詢服務方式維持和追蹤服務成效（洪宇祥，2005；ASHA, 2008）。二、早期療育服務原則：以家庭為中心 99-457 公法不僅規範發展遲緩兒童及高危險群嬰幼兒自出生即必須開始接受服務，同時強調專業服務方式須著重專業間的合作，並提出「以家庭為中心」的服務實施原則，亦即專業人員必須依據兒童家庭的需求與關心事項，與兒童及其家庭共同參與兒童的早期療育相關事項（王天苗，1988；Charlena & Harris, 1997；Johnson, 1996；Paul, 2007；Paul & Cascella, 2007）。以家庭為中心的服務原則與傳統以兒童為中心或是以專業為中心的服務方式不同，國外文獻中有關早期療育語言治療師的服務方式，也分別提出傳統與以家庭為中心兩種介入方式的改變之處（Johnson, 1996；Paul, 2007；Paul & Cascella, 2007）。Johnson（1996）於「語言障礙兒童」（Language disorders in children）一書中，將傳統與以家庭為中心的服務方式兩者之間的不同利用四個觀點進行比較，分別是（一）權威的層次與結構；（二）發展目標的優先順序；（三）療育時段的排定；（四）臨床關係的改變。（一）權威的層次與結構：傳統的服務方式是以兒童為中心或是以專業為中心，由語言治療師依據自己的教育背景、臨床經驗、所接收的訊息，獨自決定與發展遲緩兒童有關的主要問題（Johnson, 1996；Paul & Cascella, 2007）；以家庭為中心的服務方式則強調家庭成員必. 24.

(35) 須參與任何與發展遲緩兒童有關的決定（Johnson, 1996；Paul, 2007；Paul & Cascella, 2007），是更貼近兒童生活的介入方式。（二）發展目標的優先順序：傳統的介入方式由專業人員依據標準化程序與正式測驗的結果，直接設定介入目標，目標之設定通常與發展遲緩兒童本身的溝通能力有關，在兒童家庭的部分並未多加考量（Johnson, 1996）；以家庭為中心的服務方式，在目標設定時須同時考量家庭的資源、家庭成員在意的優先事項與意見，並且全盤考慮整個家庭與發展遲緩兒童的溝通系統（Johnson, 1996；Paul, 2007；Paul & Cascella, 2007）。（三）療育時段的排定：傳統的治療時段是固定頻率於每週的某一天或每天，每次療育課程的時間是規律的，且療育地點是在醫療院所或語言中心（Johnson, 1996）；以家庭為中心的服務方式則是依據家庭的需求與其他專業的意見進行有彈性的調整與運用（Johnson, 1996），語言治療師必須訓練發展遲緩兒童的家庭成員包含父親、母親、祖父、祖母、兒童的手足還有其他與兒童溝通環境相關的人員，訓練他們有關如何誘發溝通能力的技巧（Charlena & Harris, 1997；Johnson, 1996；Paul & Cascella, 2007），在每次療育進行前應向家長清楚說明該次的療育內容，在療育進行中語言治療師示範如何與兒童互動，同時請家長實際參與學習互動方式（Ciccone, Hennessey, & Stokes, 2012）。當語言介入目標的任務被交由家庭成員於每日執行時，專業人員減少服務頻率是可以被接受的（Johnson, 1996）。（四）臨床關係的改變：傳統的介入方式，語言治療師大部份的時間是直接面對發展遲緩兒童本身而不是其家庭成員，與家庭成員接觸的時間僅止於治療前或治療後短暫的交談，或是在已排定的諮詢時間與會議中（Johnson, 1996）；而以家庭為中心的介入方式，語言治療師不再只與發展遲緩兒童建立關係，同時必須與發展遲緩兒童家庭的每位成員接觸、與家庭成員一起工作，藉由與家庭成員的溝通並建立信任關係，開啟介入發展遲緩兒童的語言治療服務（Johnson, 1996；Paul & Cascella, 2007）。 99-457 公法提出以家庭為中心的執行原則，因此語言治療師必須深入瞭解有關傳統與以家庭為中心的介入方式異同之處，研究者將上述資料整理成對照表，請參閱表 2-2-1。. 25.