公立醫院醫療獎勵金制度及策略性待遇：臺大醫院及臺北市立聯合醫院之比較分析 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學公共行政學系博士論文指導教授：施能傑博士. ‧ 國. 學. 政治大立公立醫院醫療獎勵金制度及策略性待遇: 臺大醫院及臺北市立聯合醫院之比較分析 ‧. Medical Bonus System and Strategic Compensation. Nat. io. sit. y. in Public Hospitals：Comparative Analysis of the. n. er. National Taiwan University Hospital and the Taipei City al v i n C hHospital U engchi. 博士生：葉俊麟撰. 中華民國105年7月 I.

(2) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. I. i n U. v.

(3) 摘. 要. 身處全球化之知識經濟時代，人是組織最重要的資產，學理上已證明待遇是組織用以影響員工行為的最有利工具之一，待遇(compensation)是由固定薪(fixed pay) 及變動薪(variable pay)組合而成，其中變動薪多按員工貢獻或績效發給，所以又被稱為績效薪。而所謂策略性待遇，就是組織依所定策略，透過適切的待遇組合方式結合其他人力資源管理職能，使組織的策略目標及與員工行為得以有效連結之待遇設計，即關注那些能說明組織獲取和維持競爭優勢的薪資選擇，由於績效薪對團體及個人績效成果的關注，實為體現策略性待遇的關鍵部分，特別是獎金，因不會增加固定. 政治大公立醫院醫療獎勵金制度正是政府在醫護人員所支固定薪外，另建構一有效誘因立. 薪資成本，所以組織通常是透過獎金制度來實施策略性待遇。. ‧ 國. 學. 結構，期使其上能結合組織經營策略，下能影響員工執業行為，為探討上開獎勵金制度在策略性待遇中扮演之角色，即其與醫院經營策略存在何種關係，對於醫護人員執. ‧. 業行為產生何種作用，本研究擇定臺大醫院及臺北市立聯合醫院（以下簡稱北市聯. sit. y. Nat. 醫），參酌 Milkovich、Newman 及 Gerhart（2013）提出的薪資模型及美國公共行政學. al. er. io. 會課責與績效中心等對於績效管理體系如何設計的看法，確立本文研究架構，並藉由. v. n. 深度訪談及次級資料分析，從策略規劃、外部競爭、員工貢獻、獎金配置、績效衡量. Ch. engchi. i n U. 與資訊公開、醫護人員等面向探討上開問題，並進行比較分析。一般來說，公立醫院主要有醫療服務、教學研究及公共衛生等三項任務，本研究發現由於兩家醫院層級不同，在經營策略及期待醫護人員的執業行為確有不同，除均重視醫療服務外，屬於醫學中心的臺大醫院較為強調教學研究，屬於區域醫院的北市聯醫更加著重公共衛生，而醫護人員執業行為原則不因公職或契僱身分而有差異，但具有教職身分會在教學研究上投注更多心力，又兩家醫院醫療獎勵金制度會因醫院經營策略而有不同設計，亦會影響醫護人員的執業行為，但由於因從事教學研究及公共衛生工作獲得的獎勵金比重遠低於醫療服務，所以獎勵金對於員工行為的影響力恐不如預期，而兩家醫院因為有醫療獎勵金制度，具備了策略性待遇的雛形，並從上開研 II.

(4) 究發現認為該制度是公立醫院遂行教學研究及公共衛生任務的策略工具，進而建構策略性待遇三維檢視圖，作為日後組織檢視己身待遇設計是否符合策略性待遇之要義。基於醫療獎勵金制度是公立醫院實施策略性待遇成敗的關鍵，也是打造具備競爭力及績效化薪資策略的利器，本研究最後從對政府、對公立醫院與衛生主管機關、對兩家醫院及後續研究等四個部分，提出相關研究建議。. 關鍵字：策略性待遇、待遇管理、績效待遇、醫療獎勵金制度、績效薪. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. III. i n U. v.

(5) Medical Bonus System and Strategic Compensation in Public Hospitals ：Comparative Analysis of the National Taiwan University Hospital and the Taipei City Hospital. Abstract Strategic compensation is the best pay design that organizations obtain competitive advantage to adapt for the changing environment. Compensation consists of fixed pay and variable pay, and strategic compensation makes an efficient connection with strategic goals. 政治大. and employees’ behavior by this appropriate combination of compensation in the. 立. organizations. Organizations usually take advantage of bonuses to execute strategic. ‧ 國. 學. compensation because the variable pay, especially bonus, combines employees’. ‧. performance rewards.. Based on the strong relationship between medical bonus and hospital performance, and. y. Nat. io. sit. bonuses for the staff which are more than their fixed pay every month in public hospitals,. n. al. er. this study investigates the correlation between business strategies and bonuses that affects the employees’ behavior.. Ch. engchi. i n U. v. This study selects the National Taiwan University Hospital and the Taipei City Hospital to realize the difference between the business strategies in the variant level hospitals and expectation for employees’ behavior by using the in-depth interviewing and secondary data analysis. Moreover, it discusses the connection with bonus systems and hospital business strategies, which strengths and sustains the expectation for employees’ behavior from the hospitals. Keywords: strategic compensation, compensation management, performance-based compensation, medical bonus syste. IV.

(6) 目次第一章. 緒論 ............................................ 1. 第一節研究背景與動機 ........................................................................................... 1 第二節研究目的與問題 ......................................................................................... 5 第三節研究範圍、對象與名詞界定 ..................................................................... 7 第四節研究途徑、方法與限制 ........................................................................... 10. 第二章文獻探討 ......................................... 13. 政治大第二節待遇的意涵 ............................................................................................... 20 立. 第一節制度與行為的關係 ................................................................................... 13. ‧ 國. 學. 第三節策略性待遇的理論與議題 ....................................................................... 33 第四節績效薪的意涵 ........................................................................................... 48. ‧. 第五節體現策略性待遇的重要課題 ................................................................... 59. Nat. io. sit. y. 第三章公立醫院待遇系絡之探討 ........................... 67. n. al. er. 第一節公立醫院經營環境變化的探討 ............................................................... 67. Ch. i n U. v. 第二節公立醫院醫護人員的待遇制度 ............................................................... 79. engchi. 第三節公立醫院醫護人員的執業行為 ............................................................... 95 第四節小結 ......................................................................................................... 101. 第四章研究設計與實施 .................................. 105 第一節研究信度與效度 ..................................................................................... 105 第二節研究架構 ................................................................................................. 108 第三節質性研究設計 ......................................................................................... 109 第四節次級資料分析 ......................................................................................... 118. 第五章兩家醫院醫療獎勵金制度之設計 .................... 121 I.

(7) 第一節臺大醫院概況 ............................................ 121 第二節臺大醫院適用之醫療獎勵金規定探討 ........................ 124 第三節臺北市立聯合醫院概況 .................................... 129 第四節臺北市立聯合醫院適用之醫療獎勵金規定探討 ................ 134. 第六章兩家醫院實施醫療獎勵金制度之比較分析 ............ 139 第一節臺大醫院之綜合分析 ............................................................................. 139 第二節臺北市立聯合醫院之綜合分析 ............................................................. 155 第三節兩家醫院醫療獎勵金制度及策略性待遇之比較分析 ......................... 175. 政治大. 第七章結論 ............................................ 191. 立. 第一節研究發現 ................................................................................................. 191. ‧ 國. 學. 第二節研究問題回應 ......................................................................................... 198. ‧. 第三節研究建議 ................................................................................................. 203. sit. y. Nat. 參考書目............................................... 211. er. io. 附錄一教育部所屬國立大學校院附設醫院獎勵金實施要點 ... 225. al. n. v i n Ch 公立醫療機構人員獎勵金發給要點 e n g c h i U................. 231. 附錄二. 附錄三臺北市政府衛生局所屬醫療機構人員獎勵金發給基準 . 235 附錄四訪談紀錄 ....................................... 243. II.

(8) 表次表 2-1 各類制度論對制度與行為關係及制度形成與變遷之意見一覽表 .......... 19 表 2-2 公務人員整體待遇分類一覽表 .................................................................. 25 表 2-3 四大政策面向及其策略性決定一覽表 ...................................................... 38 表 2-4 薪資策略的四項目標與工具 ...................................................................... 42 表 2-5 不同經營策略之待遇體系一覽表 .............................................................. 47 表 2-6 OECD 國家不同類型績效薪的優缺點 ...................................................... 52 表 2-7 OECD 國家採行績效薪之方式及及評論一覽表 ...................................... 56 表 2-8 表 3-1 表 3-2 表 3-3 表 3-4 表 3-5. 策略性待遇與績效薪差異相關面向比較表 .............................................. 64 104 年公立醫院評鑑等級一覽表 ............................................................... 69 84 年至 103 年全國醫療院所家數一覽表 ................................................. 74 公職及契僱醫護人員相關人事管理規定一覽表 ...................................... 78 醫師報酬制度比較表 .................................................................................. 86. 政治大公立醫療機構醫護人員月支待遇一覽表 .................................................. 90 立表 3-6 國內各大醫院主治醫師平均月薪一覽表 .................................................. 91. ‧ 國. ‧. 臺大醫院 97 年至 104 年各類人員在職人數一覽表 .............................. 123 臺大醫院 97 年至 104 年公職及院聘人員在職人數比率一覽表 .......... 123 臺大醫院 98 年至 104 年績效獎勵金提撥數一覽表 .............................. 127 教育部所屬國立大學校院附設醫院獎勵金實施要點修正重點一覽表 127 北市聯醫 94 年至 104 年各類人員在職人數一覽表 .............................. 132 北市聯醫 94 年至 104 年公職及約用人員在職人數比率一覽表 .......... 132 北市聯醫 97 年至 102 年醫療獎勵金提撥數一覽表 .............................. 136 公立醫療機構人員獎勵金醫院獎勵金實施要點修正重點一覽表 ........ 136 臺大醫院 99 年至 104 年醫師及員工生產力一覽表 .............................. 151 臺大醫院 99 年至 104 年門診及急診一覽表 .......................................... 152. n. al. er. io. sit. y. Nat. 表 5-1 表 5-2 表 5-3 表 5-4 表 5-5 表 5-6 表 5-7 表 5-8 表 6-1 表 6-2. 學. 表 3-7 公立醫療機構適用獎勵金規定重點一覽表 .............................................. 92 表 4-1 訪談對象一覽表 ........................................................................................ 110. Ch. engchi. i n U. v. 表 6-3 表 6-4 表 6-5 表 6-6 表 6-7 表 6-8. 臺大醫院醫師獲醫學院聘任擔任臨床或兼任教職人數及比例一覽表 153 臺大醫院 97 年至 104 年醫師平均每人每年發表 SCI 論文篇數一覽表 153 辦理社區健康衛教講座場次一覽表 ........................................................ 154 北市聯醫 97 年至 104 年醫師及員工生產力一覽表 .............................. 168 北市聯醫 97 年至 104 年門診及急診人次一覽表 .................................. 169 北市聯醫 97 年至 104 年醫師獲聘擔任部定講師或助理研究員以上職務人數及比例一覽表 ........................................................................................ 170 表 6-9 北市聯醫 97 年至 104 年醫師平均每人每年發表 SCI 論文篇數一覽表…………………………………………………………………………171 表 6-10 北市聯醫 97 年至 104 年醫護人員平均每人每年奉派出勤人數一覽表 III.

(9) ........................................................................................................... ..172 表 6-11 臺大醫院及北市聯醫訪談結果摘要一覽表 .......................................... 175 表 6-12 臺大醫院 104 年策略地圖之衡量指標一覽表 ...................................... 186. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. IV. i n U. v.

(10) 圖次圖 3-1：醫策會、醫院與衛生福利部的關係圖 .................................................. ..68 圖 3-2：各機關（構）學校各類人員保障程度一覽表 ........................................ 77 圖 3-3：醫師費制度設計架構 ................................................................................ 83 圖 4-1：純粹及混合設計之策略模式 .................................................................. 107 圖 4-2：本研究之研究架構 .................................................................................. 109 圖 5-1：教育部所屬國立大學校院附設醫院獎勵金之示意圖 .......................... 126 圖 5-2：公立醫療機構人員獎勵金之示意圖 ...................................................... 135 圖 6-1：公職主治醫師平均年所得分布結構圖 .................................................. 173 圖 6-2：約用主治醫師平均年所得分布結構圖 .................................................. 173 圖 6-3：公職護理人員平均年所得分布結構圖 .................................................. 174 圖 6-4：約用護理人員平均年所得分布結構圖 .................................................. 175 圖 6-5：北市聯醫 104 年策略地圖 ...................................................................... 180 圖 6-6：臺大醫院 104 年度策略地圖 .................................................................. 181. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 圖 6-7：臺北市政府衛生局所屬醫療機構人員獎勵金發放示意圖 .................. 184 圖 6-8：薪資制度的設計 ...................................................................................... 188 圖 7-1：策略性待遇三維檢圖…………………………………………………. 198. ‧. 圖 7-2：策略性待遇組成圖 .................................................................................. 207. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. V. i n U. v.

(11) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. I. i n U. v.

(12) 第一章緒論. 確認關鍵員工的待遇將可以支持企業的策略以及方向。 Michel Robert（2006：106）. 在變革時代中，待遇是激勵組織最有效的工具之一，創新、動態的待遇策略更是使 Santa Fe 從一個績效不佳的傳統鐵道公司轉變為快速、彈性及顧客導向的交通運輸公司之關鍵步驟。 Flanney, Hofrichter & Platten（1996： Ⅸ）. 治政第一節研究背景與動機大立 ‧ 國. 學. 壹、研究背景. ‧. 組織是人類活動、協調、合作的形式，其目的在克服人類的體能與智能的. y. Nat. 限制，達成某些群體的共同目標（ Gross ＆ Etzioni,1985; Mintzberg,1989;. er. io. sit. Scott,1992; Rosenbloom,1993; 江岷欽、林鍾沂，1997：3)，其特徵包括是(1) 社會實體，為(2)目標導向，且有(3)特定結構與協調活動系統，與(4)外界環. al. n. v i n 境相互連結（Daft,2015），隨著資源競爭的不斷加劇和經營環境的日趨複雜， Ch engchi U. 越來越多的組織開始注重透過人力資源管理來培育內部核心能力和獲取競爭優勢，待遇管理更一躍成為人力資源管理的核心，成為企業攬才、留才及引導員工行為以實現組織策略的重要手段。基於完善的待遇制度為組織吸引、留任及激勵人才的必要因素，在整個人力資源管理中有著領導、支持和變革誘因的作用，所以相關的研究日趨豐富多元。在全球化及知識經濟的衝擊下，組織面臨的挑戰日益激烈，公私部門莫不致力於提升自己的競爭優勢，而爭相競逐優秀人才，使得人力資源管理扮演的角色更加關鍵。概括地說，公部門人力資源管理活動的主要任務有二：其一是. 1.

(13) 依外在環境、組織策略及擁有資源規劃良善的人事制度和人事政策，為組織員工提供開闊的發展空間；另一方面，努力為機關羅致及留用優秀的人才，俾打造高績效團隊，提升機關效能。基於公務人力素質之良窳，攸關國家的競爭力，如何羅致、留用及激勵優秀人才投身公職，公部門待遇制度扮演著重要的關鍵角色，如何提升待遇的策略性價值，使公務人員的行為符合人民期待及政府施政目標，更是學界及實務界致力研究的課題。由於我國公部門長期以來對於「內在公平」此一核心價值的重視，使得其待遇制度設計失之僵化，整體而言，公部門員工待遇結構仍以法定俸給之固定. 政治大勵員工的作用，不利組織策略的達成，但是否真是如此，特別是在與特定私部立. 薪為主，不免招致外界批評其待遇制度未能與員工績效結合，難以發揮有效激. 門工作內容有高度重疊性的機關（構），不免引人好奇。. ‧. ‧ 國. 學. 貳、研究動機. y. Nat. 在人才競爭加劇及人才流動加速的今日，Dave Ulrich（2009）認為人力資. er. io. sit. 源管理工作者面臨的最大的挑戰是推動組織走向成功，而走向成功的關鍵在於實踐組織策略，如何不使組織策略淪為紙上談兵的口號，就必須因應外在環境. al. n. v i n 及內部需要設計一套良善的待遇制度，以吸引、留任及激勵人才，進而引導其 Ch engchi U. 產生組織意欲的行為，其中公部門在「師法企業」的新公共管理的浪潮下，雖已仿效私部門採取精簡員額及撙節支出等做法來提升效能及降低成本，然因其待遇制度強調同工同酬，致待遇結構之固定薪比重較私部門為高，常被外界批評是公務人員因循苟且、型塑吃大鍋飯文化的溫床。而變動薪因係依員工貢獻給付，具有績效及競爭意涵，較能與組織目標契合，其中一次性給付之獎金因不會增加組織的固定人事成本，逐漸為公私部門所採行，而與私立醫院工作內容相近之公立醫院，其醫療獎勵金制度是如何設計？是否有助於實踐組織策略，達成醫院目標？此構成了本研究的第一個研究動機。. 2.

(14) 其次，政府為落實公醫制度，於 1995 年正式開辦「全民健康保險制度」，在該制度下的醫療資源支付，完全由原行政院衛生署中央健康保險局(按：現為衛生福利部中央健康保險署，以下簡稱健保署)統籌管理（謝序偉、簡立建及譚大純，2005），基於制度是影響人類行為的最大因素，「學界普遍認為全民健康保險制度好像是介於醫病雙方的第三者，強力的影響醫療決策與行為」（中研院報告，2009：32）。在 2002 年，全民健康保險制度的醫療支付更由「論量計酬制」轉為「總額支付制1」，造成醫療機構所面臨的經營環境驟變，將全民健保的財務壓力轉移到醫療機構上，公私醫療機構為能持續營運，如何導入策. 政治大公共衛生的使命，如何做出因應更是吾人所好奇，因為如過度強調經營績效，立. 略管理及績效管理，俾因應此一外在環境的挑戰，特別是公立醫療機構2背負. 勢必為求營利而喪失守護社區健康的公共性與醫療公義理想，此為本研究的研. ‧ 國. 學. 究動機之二。. ‧. 目前公立醫療機構為羅致醫學人才，激勵員工士氣，並提升服務品質及績. y. Nat. 效，均有醫療獎勵金制度之設計，由於「醫師為醫療機構的靈魂主體，是病患. er. io. sit. 照護醫療團隊的領導者與醫療行為的發動者，照護病患所需耗用資源的 80％由其決定」（莊逸洲、黃崇哲，2000：409），且根據國外的研究顯示，醫師的. al. n. v i n 醫療行為會受醫院薪資制度的影響（許玫玲、張維容及黃國哲，2004：12）， Ch engchi U 在目前公立醫療機構醫護人員均得支領醫療獎勵金且醫師醫療獎勵金之月支數額遠遠高於其法定俸給的情形下，醫療獎勵金制度當為一有效影響醫護人員，. 特別是醫師決策與行為的誘因結構，並可使醫師之總體薪資具有外部競爭力，. 1. 2. 總額支付制度係指付費者與醫事服務提供者，就特定範圍的醫療服務，如牙醫門診、中醫門診、西醫門診或住院服務等，預先以協商方式，訂定未來一段期間（通常為一年）內健康保險醫療服務總支出（預算總額），藉以控制醫療費用於預算範圍內的一種制度，請參衛生福利部網站（http://www.doh.gov.tw/CHT2006/DM/SEARCH_MAIN.aspx?keyword=%u7e3d%u984d%u652 f%u4ed8，最後檢索日期：104/4/1）。依「各機關適用醫事人員人事條例職務一覽表」附註三規定，指由各級政府機關或公立學校所設立之醫療機構，包含公立醫院、療養院、防治所、衛生所或健康服務中心等機構，但不包含公營事業機構所設立之醫療機構。 3.

(15) 實應將其與組織策略結合，俾有效引導醫護人員行為。又中央衛生主管機關為促進醫療資源均衡發展，提升醫療服務體系之品質及管理效率，業依醫療法第 63 條規定建立分級醫療制度，並依醫療法第 28 條規定辦理醫院3評鑑，評鑑類別有醫院評鑑及教學醫院評鑑二類，前者包含「醫學中心」4、「區域醫院」5、「地區醫院」6等三類評鑑；後者包含「醫師及醫事人員類教學醫院」、「醫事人員類（非醫師）教學醫院」等二類評鑑。以目前公立醫院主要的任務主要包含醫療服務、公共衛生及教學研究三大區塊，不同層級的醫院對於上開三項任務的比重理論上會因其使命、願景及定位而有不同，並會據以訂定不同的經營. 政治大醫護人員，其執業行為是否有別，如基金聘僱之醫師，其執業行為是否以醫療立策略，那麼渠等對所屬醫護人員執業行為的期待是否亦有不同，而不同身分之. 服務為主，公職護理人員政策是否肩負更多公共衛生任務等均是吾人所好奇. ‧ 國. 學. 的，而這些在國內相關文獻始終缺乏有系統的探討，此為本研究研究動機之. ‧. 三。. y. Nat. 「為在競爭中取得優勢地位，企業需要有一個能建立『顯要及持續差異性』. er. io. sit. 的策略，為企業附加獨特的價值，使競爭者無法複製」（Robert,2006:55），學理上亦不斷強調組織經營策略需與員工待遇有效結合，方能獲得並常保競爭優. al. n. v i n 勢，此即策略性待遇觀點的精要。同樣地，1980 年代以後政府改造運動目標之 Ch engchi U 一是引導員工組織行為產生變革，因為政府改造成功的利基，應在於公務人員. 組織行為的適切變革及知識產能的無限發揮（林文燦，2009），尋求一「放諸四海皆準」的最佳待遇理論去設計公部門待遇制度，實在無法面對知識經濟及全球化遽變所帶來的挑戰，唯有採取權變之策略觀點設計與組織策略相結合的待. 3 4. 5. 6. 依醫療法第 12 條規定，醫院係指設有病房收治病人之醫療機構。醫學中心是具有研究、教學、訓練及高度醫療作業等多種功能，並經醫院評鑑及教學醫院評鑑合格的醫院。網址：https://tw.knowledge.yahoo.com/question/question，最後瀏覽日期：2015/3/25。區域醫院應具教學醫院功能，建立健全之住院醫生訓練制度，培育專科醫生和地區醫院所需人力。地區醫院的任務是負責一般住院醫療工作和專科門診醫療工作，急診患者的處理，接受基層醫療單位轉送的病人，支援基層醫療工作和支援基層健保與公衛服務。 4.

(16) 遇制度，方可有效引導員工行為，醫護人員之法定俸給由於屬固定薪，且係按年資及級別訂定，因非按績效給薪，自然難與醫院經營策略有效結合，唯有透過變動薪，即公立醫院醫療獎勵金制度，方有機會落實策略性待遇，那麼要如何檢視目前公立醫院醫療獎勵金制度是否具有策略性待遇，使公立醫院在面對變動不羈的環境，能贏得並保持競爭優勢，構成了本研究研究動機之四。. 第二節研究目的與問題. 壹、研究目的. 立. 政治大. 公立醫院身負推行國家公共衛生政策的重責大任，在醫療環境丕變，健保. ‧ 國. 學. 支付制度轉型及私立醫療機構甚至已成為醫療酷斯拉，綁架了醫療資源分配的主導權下，公立醫院醫療獎勵金制度扮演了重要的角色，所以本研究欲達成下. ‧. 列研究目的：. y. Nat. sit. 一、藉由探討不同層級醫院之經營策略及期待所屬醫護人員執業行為之差異，. n. al. er. io. 說明醫護人員執業行為與所處醫院層級、類型及人員身分關連性。. i n U. v. 二、瞭解公立醫院的經營策略如何訂定及醫療獎勵金制度在策略性待遇扮演何. Ch. engchi. 種角色，進而勾勒公立醫院醫療獎勵金制度與醫院經營策略及醫護人員執業行為間的關係。三、根據研究發現找出檢視組織待遇是否符合策略性待遇之方法，並對個案醫院如何透過醫療獎勵金制度落實策略性待遇提出建議，俾做為未來我國進一步推動公部門策略性待遇之參考。. 貳、研究問題目前雖有從策略觀點探討醫院績效管理的研究（劉興寬，2002；鄭國祺、黃鴻基、簡朝源，2004；謝序偉、簡立建、譚大純，2005），惟並無以公立醫院 5.

(17) 醫療獎勵金制度為標的進行探討，目前以該制度為研究對象進行探討可以分為三類：第一類是健保相關支付制度對於上開獎勵金制度及醫師醫療行為影響為何的研究（星雙鈺，1998；江莉麗，2004；許玫玲等，2005；謝雅竹等，2007）；第二類是針對上開獎勵金制度修正前後，就醫院經營績效及醫師醫療服務數量及品質之影響進行探討（陳碧玉，2004；張勝雄，2004）；第三類是就上開獎勵金制度規範內容（包含詐領）進行法律分析（林佩芬，2010）。整體而言，本研究之研究貢獻在於以往對於醫療機構之討論多係集中探討其策略管理或健保支付制度及醫療獎勵金對於醫護人員行為之影響，兼或論及. 政治大較性研究，爰本研究期從策略性待遇觀點探討公立醫院醫療獎勵金制度扮演之立制度及法律分析，惟未將策略與待遇連結進行探討，更遑論對不同醫院進行比. 角色為何，實屬創新性研究，茲依前述之研究動機及目的，本研究主要是要回. ‧ 國. 學. 答以下問題：. ‧. 一、公立醫院醫療獎勵金制度與醫院經營策略存在何種關係？. y. Nat. （一）為達成公立醫院經營策略，公立醫院要醫護人員做些什麼？不同層級醫. er. io. sit. 院希望醫護人員從事之執業行為有無不同？. （二）公立醫院在面對環境變化時，如何調整其醫療獎勵金制度？是否反應在. n. al. 獎金之實際分配？. Ch. engchi. i n U. v. 二、公立醫院醫療獎勵金制度對醫護人員執業行為產生何種作用？（一）公立醫院醫療獎勵金制度之設計能否強化並持續院方期待醫護人員之執業行為？（二）不同身分（含是否具有教職或公職）及所在院區類型不同的醫護人員在同一套醫療獎勵金制度下，其執業行為是否會有差異？. 6.

(18) 第三節研究範圍、對象與名詞界定. 壹、研究範圍在人力成本偏高的醫院產業中，各類醫事人員的薪資是醫院的機密檔案，不容易獲取，而公立醫院相較民間醫院，需擔負公共衛生之政策任務，不若民間醫院係以追求經營績效為主。本研究以公立醫院為研究範疇，並以醫療獎勵金制度為分析焦點。. 貳、研究對象. 立. 一、醫院部分. 政治大. ‧ 國. 學. 本研究個案部分挑選國立臺灣大學醫學院附設醫院（以下簡稱臺大醫院）及. ‧. 臺北市立聯合醫院（以下簡稱北市聯醫）為個案研究對象，主要是因為依健保署. y. Nat. 2015年公布2014年領取健保醫療費用逾6億元的醫院財報，上開兩家醫院是公立. er. io. sit. 醫院唯二進入十大賺錢的醫院，並分居第3名及第6名7，可謂公立醫院營運績效的模範生，另前者為醫學中心，具有教學研究、訓練及全國急重症醫療最後一線. al. n. v i n 後送醫院之重責；後者為區域醫院，並轉型為一個公共衛生與臨床醫療任務並重 Ch engchi U. 之整合型醫療體系（顏慕庸、彭瑞鵬，2007），由於醫療層級及自身定位不同，雖均為教學醫院，但經營策略如有不同，期待員工產生並持續之執業行為當有差異，其間醫療獎勵金制度扮演何種角色，實值吾人進一步探討。二、人員部分公立醫院員工按其人員工作屬性可分為醫師、護理人員、其他醫事人員及行政人員等4類，而醫師及護理人員係直接從事醫療行為之人員，是醫院最重要的核心組成分子，其中醫師是整個醫療照護服務的領導者及決定者，也是最主要的. 7. 參閱聯合報，2015/12/30：A7；蘋果日報，2015/12/30：A8。 7.

(19) 醫療資源分配者，所以醫院如何支付醫師的工作報酬，深深影響醫師執業行為及醫院醫療品質，且「國人醫療慣性之一，仍以醫師之醫術及醫德為選擇取向，故爭取或留任優秀醫師係各醫療機構之首要任務」（黃遵誠、陳慧嬪，2014：43）。至於護理人員，渠等不僅是與病患接觸最密切頻繁的第一線人員，也是醫療團隊中執行醫師醫囑的關鍵成員，其護理品質良窳與否，實攸關病患安危甚鉅，甚至護醫比值或被用來反應醫療網政策的成效，或被作為成本效益指標，用以評比醫院或科別的生產效率」（范國棟、陳美霞，2009：26），又護理部門是醫療機構中規模最大、成員最多的單位，對醫療機構經營績效有直接的影響（林怡芬、俞. 政治大. 克弘，2009）。綜上所言，為期聚焦進行深度的討論，本研究以上開2類人員為研究對象。. ‧ 國. ‧. 一、策略. 學. 參、名詞界定. 立. y. Nat. 「策略」(strategy)是我們日常生活中普遍的用語。此詞係源自於希臘文. er. io. sit. strategia 與 stratego 二字，意指「統御軍略」（generalship）（呂育誠，2006a：1）。 Milkovich & Newman（2009：36）表示策略是一個組織選擇的根本方向，組織. al. n. v i n 藉由選擇做或不做什麼的權衡過程來界定它的策略。Yorks(2005：30)在策略性 Ch engchi U 人力資源管理一書中認為「策略乃是一種組織定位，其目的在追求持續競爭優勢，其主要涉及組織選擇參與何種領域、製造哪些產品或服務，以及如何最適分配資源以獲得最大優勢」。由此定義可知，策略可說是組織的致勝法門。當策略應用於人力資源管理，即成為策略性人力資源管理8。Ulrich（2009）認為如要將人力資源管理工作和企業策略的實施聯繫起來，人力資源主管不僅要注意企業的發展策略，還要透過策略來理解、分析企業的商業背景和形成這些策略. 8. 指人力資源管理與組織目標間的有效聯結，各項人事作為的最終目的均在支持總體目標的有效達成、創造組織績效與價值，以及發展一種能夠促進創新與彈性的組織文化，詳參張俊彥（2006：13）。 8.

(20) 的外部因素。二、待遇待遇 (compensation)按照英文字面的理解，是補償和回報的意思，Joseph J. Martocchio（2011：5）認為「待遇是指員工完成工作過程中所獲得的內滋性和外滋性待遇，兩者構成了公司整體的待遇體系」，前者是指員工從工作中獲得的心理狀態，工作特徵理論形容了這些關鍵心理狀態，許多公司相信將內滋性待遇和傳統的金錢給付結合或許能幫助降低過高的人員離職率。內滋性待遇在 90 年代後，由於企業普遍對於加薪的幅度及預算採取更保守的態度時，顯得. 政治大學習與工作相關知能去獎勵員工，金錢性報酬是核心待遇，非金錢性報酬常被立更加重要。後者包含金錢及非金錢的報酬，待遇專業人士根據員工工作績效或. 稱為員工福利，包含醫療保險、帶薪假及服務（如白天看護幫助）等。而公部. ‧ 國. 學. 門待遇，依林文燦的看法，係指軍公教員工所支領的本俸（年功俸）及各種法. ‧. 定加給與獎金等定期金錢性的對價給付（林文燦，2009）。本研究認為在論及公. y. Nat. 部門員工待遇時，一般係指外滋性待遇，包括金錢性及非金錢性報酬，前者可. （包含生活津貼及健康檢查）及退撫保險二類。. n. al. 三、策略性待遇. Ch. engchi. er. io. sit. 再分為法定俸給及其他給與（包含獎金及工作費）等二類，後者可再分為福利. i n U. v. 策略性待遇係關注那些能説明組織獲取和維持競爭優勢的薪資選擇（Milkovich, Newman ＆ Gerhart，2013：37)，不同的經營策略決定著不同的薪資策略，企業經營策略與薪資策略之間的聯繫如越緊密或彼此越適合，企業的效率就越高。又待遇除與機關策略相契合外，更要與其他人力資源管理職能如考核、升遷結合，方能有效誘發強化員工產生機關意欲的行為，策略性待遇的理論基礎就是權變理論，藉由策略的運用來決定待遇組合，希望從策略觀點提供富有競爭力的薪資體系。本研究認為所謂策略性待遇，就是組織依所定策略，透過適切的待遇組合方式，結合其他人力資源管理職能，使組織的策略目. 9.

(21) 標及與員工行為得以有效連結之待遇設計。四、制度制度是一個穩定而重複發生的行為模式 (Goodin,1996:22；陳義彥，2009： 108)，社會科學所稱的制度，大致係指那些具有管制群體生活之意義與作用的結構、規則與互動模式。Crawford 與 Ostrom（1995：582）認為制度係指能夠塑造人類規律行為的規章、規範和共用的策略。由此可知，制度型塑或主宰了人類的行為。. 治政研究途徑、方法與限制大. 第四節. 立. ‧ 國. 學. 壹、研究途徑. ‧. 所謂研究途徑係指研究人員採取何種觀點，從何種角度，採取何種方法分. y. Nat. 析、瞭解及處理行政或政策問題，使問題獲得解決；研究方法則係指蒐集資料. er. io. 途徑及方法說明如下：. sit. 的方法與分析程序及技術（吳定，2010：20-22），以下謹就本研究採取的研究. al. n. v i n 一、制度研究途徑（institutional 本研究從制度的角度切入，藉 C hstudy approach）：U engchi. 由探討公立醫院結構、特性、醫療獎勵金制度之法令及實際運作狀況等層面，深入瞭解問題的癥結及解決之道等。. 二、行為研究途徑（behavior study approach）：行為研究途徑乃是運用科學方法分析、解釋、預測個人態度及行為、社會事實、現象與政務運作的一種途徑。它指建構與驗證有關人為結構及運作的科學理論及假設，並以數量化及操作化的方式，由行為層面從事資料蒐集、分析、解釋與預測（吳定， 2006：16），本研究亦將透過此途徑，檢視相關公立醫院之醫療獎勵金制度設計能否誘發並持續醫護人員產生院方期待的執業行為。. 10.

(22) 三、個案研究途徑（case study approach）：個案研究是經由對個案的深入分析以解決有關問題的一種方法，個案所指可以是個人、群體或是組織（張春興，1989；謝金青，2011：140）。其重點放在某一個案研究對象及從事研究人員的主觀經驗方面，此種研究途徑可使研究人員對研究對象及其行動，建立並維持第一手的接觸，本研究選擇不同層級之公立醫院，探討其醫療獎勵金制度是否與經營策略相結合，並有效影響醫護人員執業行為。四、比較研究途徑（comparative study approach）：比較研究是可以立即認識事物本質之最有效的方式之一，其是在同一個理論架構下，檢視不同的政策. 政治大合，以得出某種結論的研究途徑（吳定，2006：28），其結果可做為處理類立計畫、機關組織、行政事務現象或是個案等，並進行比較分析、歸納、整. 似政策或行政問題的參考，具有「他山之石可以攻錯」的效用。本研究將. ‧ 國. 學. 針對評鑑為醫學中心之臺大醫院及評鑑為區域醫院之北市聯醫是否以策略. y. sit er. io. 一、文獻探討法. Nat. 貳、研究方法. ‧. 性觀點設計其獎勵金制度及其差異為何進行探討。. al. n. v i n 文獻探討是一種簡易的探討性研究法，而且也是任何研究均不可或缺的資 Ch engchi U. 料蒐集法，主要目的在於蒐集他人與自身研究主題相關的資料，予以分析歸納，並整理其研究結果與建議，以協助自身研究的進行，故本研究將蒐集制度與行為、策略性待遇及醫療獎勵金之相關資料，包括有關之專書期刊、官方文件、網站資料與報章雜誌等，以進行理論與實務的分析與探討。二、深度訪談法就公共政策研究的方法而言，深入訪談是相當重要的質化分析（qualitative analysis），它可以得到結構型問卷調查法所無法得到的政策資訊，故本研究以整理之文獻資料為基礎，依粹取之研究架構對個案醫院高階. 11.

(23) 主管及醫護人員進行「半結構式訪談」，除了設計訪談題綱作為訪談指引，也保持一定彈性讓受訪者可以暢所欲言，除可為文獻產生加值效果，亦可作為理論思考和經驗世界相互對話的橋樑。三、次級資料分析法本研究擬運用個案醫院公開或非公開發布之相關訊息，如各年度門診人次、急診人次、醫師生產力、辦理社區健康衛教講座場次等指標變化為基礎，瞭解個案醫院員工（按，主要為醫護人員）近年為達成醫院經營策略之努力成績，俾提供縱貫性之描述性分析。. 政治大一、訪談的限制：由於薪資是屬個人隱私，部分受訪者擔心個人的看法遭到洩立參、研究限制. 漏，以致對未來工作有所影響，雖研究者保證予以保密及利用代號替代之，. ‧ 國. 學. 但渠等可能仍受角色期待的影響，於回傳修正後之訪談記錄時多就用語較. y. Nat. 的不同，亦將會影響本研究的結果。. ‧. 為直白辛辣部分予以修正，且因每位醫護人員對於薪資制度的看法與認知. er. io. sit. 二、個案醫院資料取得的限制：由於本研究題材涉及個案醫院之經營策略及績效，相關資料多涉營業秘密，為免資料為其他醫院或有心人士取得，資料. al. n. v i n 之提供較為慎重，且研究者並非服務於其中，致資料之取得不免仍有其限 Ch engchi U 制。. 三、推論上的限制：本研究係針對二家醫院醫護人員進行研究，且因為人及其行為的複雜性，以及時空變遷的影響因素、所得出之結論未必能完全推論至其他公立醫療機構。. 12.

(24) 第二章. 文獻探討. 為利進行後續研究，本章將先探討制度與行為的關係，其次說明待遇意涵，包括其意義與範疇，並瞭解待遇與行為改變的理論基礎及待遇是否改變行為，再依序就策略性待遇及績效薪的意涵進行探討，最後說明執行績效薪的重要課題。. 第一節. 制度與行為的關係. 政治大. 立. ‧ 國. 學. Douglass C. North（1991）在「制度、制度變遷及經濟績效」（Institutions, Institutional Change and Economic Performance）一書中提到，「制度在一個社會. ‧. 中的主要作用是建立人們互動的穩定結構(按：未必是有效率的)，以降低不確. sit. y. Nat. 定性，而所有的社會科學理論都內隱地或外顯地建立於人類行為的概念之上」。. al. er. io. George T. Milkovich、Jerry M. Newman 和 Barry Gerhart（2013）在「待遇」. v. n. 一書中亦提到「大多數雇主也明白員工獲得待遇的方式會影響他們的工作行. Ch. engchi. i n U. 為，而這種行為關係到一個組織能否獲得經營上的成功，待遇體系能夠説明組織如何獲得並保持競爭優勢」。由於公部門待遇之設計強調同工同酬，致員工產生吃大鍋飯及搭便車等行為，使得有些人蔑視公務人員為懶散自私的官僚，較持平的看法是認為公務人員是深陷壞制度的好人（Osborne & Plastrik,1997:70），基於本研究的重點在探討公立醫院醫療獎勵金制度在策略性待遇扮演角色為何，是否能激勵醫護人員強化並持續醫院所擬經營策略之期待行為，自應就制度及行為間的關係進行探討，以下將分別就制度的意涵、制度的理論演進及制度如何影響行為進行探討。. 13.

(25) 壹、制度的意涵制度的源起是政治性的，係被創造出來處理社會衝突的規則（ Levi, 1990），「制度與人的動機、行為有著密切的內在聯繫，歷史上任何制度的產生，都是人在追求自身利益中進行損益比較的結果」（王耀生，1997：11）。Riker （1980）將制度界定為行為規則，特別是決策的規則。March 與 Olsen（1989）亦認同制度型塑或主宰了人類的行為。Powell 與 DiMaggio（1991:22）則指出制度除了包括規則、程序組織標準與治理結構外，還涵括習慣與民俗。North （劉瑞華譯，1994）更進一步定義制度為社會中的「處事規則」（the rules of. 政治大在當今重視民主的時代裡，制度也是維繫社會和諧與公平的基石，民主唯有與立. games），是「人為設計的限制」，用以約束人類的互動行為。本研究認為即便. 法治並行才不會使國社會陷入混亂狀態，然而要將制度適當周延的定義並非一. ‧ 國. 學. 件容易的工作，但無論何種定義，其中心思想皆是在試圖解答「制度如何影響. ‧. 行為」（郭承天，1990）。. y. Nat. 鑑於制度存在於你我生活周遭，時時影響人類行為及社會的互動，所以一. n. al. er. io. 論進行系統性地闡述。. sit. 直是社會科學亙古的研究核心（陳敦源，2002），以下謹就探討制度的相關理. 貳、制度的理論演進. Ch. engchi. i n U. v. 1950 年代以前的傳統政治學十分熱中於制度的研究，其焦點在於主權、各國憲法、政府結構、法律體系及其合法性等方面，在新制度論出現後，一般泛稱其為舊制度論，Guy Peters 認為舊制度論特徵主要有五：首先是具有濃厚的律法主義，基於法律是通過制度方式粹取的結果，其關注法律以及法律在治理中的核心地位；其次為強調結構，認為結構實際上決定了行為，特別關注政治體系主要的制度特徵，如總統制或內閣制；第三是傾向比較主義，習慣對身處的政治系統進行比較，如對不同國家政治制度的比較；第四是歷史導向，關注. 14.

(26) 當代政冶體系是如何鑲嵌到歷史發展、社會經濟及文化現實中，發掘政治與社會經濟環境的相互作用；最後是規範取向，舊制度主義者經常將其描述性政治論述與對「好政府」的期望聯繫在一起，這在美國的「進步運動」中得到了最明確體現，而這樣的取向也孕育 20 世紀 50 至 60 年代行為主義發展的能量（轉引自薛曉源、陳家剛，2007：83-87）。 20 世紀 50 至 60 年代行為主義及理性選擇理論出現，修正了舊制度論所強調的主權、合法性與正式制度的研究途徑，行為主義與理性選擇理論潛藏的信念都是方法論的個人主義，以個人的行為與特質為主要的解釋變數，政治行動. 政治大待問題。然而，行為主義過度忽視制度在解釋政治產出的角色，也為後來的新立產出被視為個人行動的集合，強調價值應與事實分離，即從價值中立的角度看. 制度論添加興旺的祡火。. ‧ 國. 學. 時序進入 1970 至 1980 年代，西方社會科學領域開始對行為主義認為行為. ‧. 反應偏好及個人行為的加總等於集體行動有了不同的思考，直到 1984 年 March. sit. y. Nat. 和 Olsen 發表「新制度論：政治生活中的組織因素」(The New Institutionalism:. io. er. Organizational Factors in Political Life)一文，開啟新制度論的先河，他們認為由於行為主義的影響，作為政治生活基本因素的組織被忽略了，但實際上，組織. al. n. v i n 和法律制度則是政治生活的主導者，渠等認為「個體表現出來的偏好與真正的 Ch engchi U 偏好是存在距離的，集體決策不是個體偏好聚集的結果，而是決策規則影響的產物，而且集體決策無法還原為個體偏好。」（轉引自薛曉源、陳家剛，2007： 2）新制度論者認為行為主義專注在個體行為，忽略對制度的研究是不智的， Ellen M. Immergut（1998）認為「新制度主義強烈反對把行為確定為政治分析的基礎要素，他們不相信行為能夠解釋『所有政府現象』提供足夠的基礎。」（轉引自薛曉源、陳家剛主編，2007：2），由於行為發生在制度環境中，因而在理解行為時須考慮制度因素。新制度論對經濟學中的新古典經濟理論及政治學中的行為主義理論的反. 15.

(27) 思，掀起了一股重新把制度找回來的學術風潮，研究領域遍及政治學、經濟學及社會學 (Durkhein,1982; North,1990; Horn,1995；Peters,2005;陳敦源，2002），新制度論主要訴求是研究歷史制度、個人偏好、理性抉擇、資訊不對稱與集體行動等問題 (March ＆ Olsen,1984)。此外，在 North 的觀點中，制度包含正式與非正式兩種形式，正式的例如憲法、法律、契約規範；非正式的制度如文化、慣例、傳統、禮儀或是深植於人們心中的價值觀念等等。學者對於新制度論的分類各所不同，如 Guy Peters（2005）將政治學新制度論分為 7 個不同學派：規範制度論、理性選擇制度論、歷史制度論、經驗制. 政治大 Ersson O.從方法論上來分類，認為新制度論可分為受「經濟學」影響與受「社立. 度論、社會學制度論、利益代表制度論和國際制度論；Lane、Jan-Erik 及 Svante. 會學」影響等兩大理論集團（何景榮譯，2002），即「新制度論事實上是以經濟. ‧ 國. 學. 學和社會學為本的兩個學術集團，由各自原始的分析層次出發，依據各自熟悉. ‧. 的研究途徑，以制度為共同研究焦點，相互滋養、對話、與競爭的一個潮流。」. y. Nat. （陳敦源，2002：38）多數學者則採 Hall 及 Taylor 的看法，將新制度論區分. er. io. sit. 成歷史制度論、理性選擇制度論和社會學制度論等三類，為利後續制度與行為關係的論述，本研究亦採此觀點，茲分述如下（Hall & Taylor,1996）：. n. al. 一、歷史制度論. Ch. engchi. i n U. v. 歷史制度論具有以下明顯的四個特徵。首先，歷史制度論傾向於在相對廣泛的意義上來確認制度與個人行為之間的相互關係。其次，強調權力在制度的運作和產生過程中的非對稱性。第三，在分析制度的建立和發展過程中強調路徑依賴和意外後果。第四，特別關注將制度分析和能夠產生某種政治後果的其他因素整合起來進行研究（Hall＆Taylor,1996）。二、理性選擇制度論：理性選擇理論可說是經濟學對社會科學其他學門發生影響最主要的一個管道。理性選擇制度論最初產生於對美國國會行為的研究，人們發現制度解決了. 16.

(28) 立法者經常面對的集體行動困境（Hall＆Taylor,1996）。從理性選擇制度論的角度來看，新制度論的核心就是藉由對制度的探索，重新建立政治學當中歷史研究的地位（陳敦源，2002）。三、社會學制度論社會學制度論與其他新制度論途徑之區別主要有三：首先，它從更為廣泛的意義上來界定制度，其所界定的制度不僅包括正式規則、程序、規範，而且還包括為人的行動提供「意義框架」的象徵系統、認知模式和道德模範等；其次是制度影響行為的方式是通過提供認知規範及範疇模式；第三是它提高了組. 政治大 (embeddness)與制度異質同型的問題範圍、利益、認同感與信念等制度構成支立. 織或其參與者的社會合法性（Hall & Taylor,1996）。其「主要是在探討人的稟賦. 要素的角色(March & Olsen,1989 )，視個人社會化為適當行動邏輯的角色，行. ‧ 國. 學. 動不必然是決策的結果，但是涉及到符合社會制度的角色需要時，制度對其有. ‧. 規範作用，經由意義形成與型塑個人身分進而建構成制度」（Blom-Hansen,1997:. sit. y. Nat. 674；謝俊義，1998：164）。. n. al. er. io. 參、制度如何影響行為. i n U. v. 「基於制度是通過個人行動才對結果產生影響的，任何制度分析的核心都. Ch. engchi. 存在著『制度是如何影響個人行為的問題』。此一問題又可衍生為『個體是如何行動』、『制度起了什麼用處』及『為何制度會隨著時間變化而繼續存在』三個問題」（Hall & Taylor, 1996），前述三種途徑對於制度如何影響行為各有不同的看法。理性選擇制度論假定人是理性自利的經濟人，認為個體尋求最大化地實現自己的一系列目標，也就是說，他們會澈底考慮每一種方案，並選出那些能夠使自身利益最大化的方案。總之，行動者的目標或偏好是既定的，並且是外在於制度分析的。而制度發揮著什麼樣的作用呢?制度影響行為的方式基本上是為行動者提供有關其他行動者現在或將來行為的確定性程度。具體而言，制度提 17.

(29) 供了與其他行動者相關的資訊、協議的執行機制、對背叛行為的懲罰等等。更為關鍵的是，制度影響個體的行為是通過對其期望的改變而實現的，即當某人做出某種行動之後，制度會改變他所持的有關其他行動者可能對此所做反應的期望。在這個過程中，策略性互動明顯地扮演著重要角色，這樣的回答可以稱為計算途徑（Hall ＆ Taylor, 1996）。社會學制度論雖不反對人類行為是理性的或目標導向的，但強調行為並不是完全策略性的，而是受到個人世界觀所限制的，其認為個體會透過建立規則或類似的行為模式來實現目標，並傾向於將個體視為是滿意而止的人，而不是. 政治大而不是純粹工具性算計。那麼制度在這一過程中又發揮著什麼作用呢?在這種觀立最大化利益的實踐者，並且傾向於強調行動過程的選擇係依賴於對形勢的解釋. 點下，制度為解釋和行動提供了道德或認知模式，個體被看成是深深地嵌入了. ‧ 國. 學. 制度世界之中，而由符號、教義和慣例所構成的制度又為行動者對行動情景和. ‧. 自身的解釋起到了過濾作用，特定的行動是在經過制度的過濾後才被建構出來. y. Nat. 的，制度不僅提供何種策略是有用的資訊，而且還影響著行動者的身分認同、. er. io. sit. 自我印象和偏好。上述的回答可歸納為文化途徑（Hall & Taylor,1996）。歷史制度論則在兩種途徑中游走，「渠等認為制度無庸置疑提供行政主界定. al. n. v i n 其策略和追求利益的情境，傾向於將政治行動者看成為遵守規則的滿意者」（黃 Ch engchi U. 宗昊，2010：158），又為拆解分析過往，「歷史制度論採用中觀層次(meso-level) 的『制度』作為理論建構的主體，制度一方面是宏觀層次的文化與權力結構的具體呈現，並引導了微觀層次的行動者間互動，具有分析上的彈性，因此成為歷史制度論者理論建構的主體」（黃宗昊，2010：158）。事實上，Hall 及 Taylor 透過「制度與行為間的關係」和「制度形成與變遷」等兩個面向，將前開制度論學派對於制度與行為論點整理如表 2-1（Hall ＆ Taylor, 1996: 936-957；黃宗昊，2010：149）：. 18.

(30) 表 2-1 各類制度論對制度與行為關係及制度形成與變遷之意見一覽表類型/理論. 制度與行為間的關係. 制度形成與變遷. 面向理性選擇制採取計算途徑觀點，人會極大制度起源於人為創設，可降低行度論. 化自已的利益並和他人產生策動者彼此互動的不確定性。制度略性互動。制度外生於人的行創設往往涉及相關行動者的主觀為，是人為創設的，以侷限人同意，既有制度能存續是因其較們策略互動的範圍，克服集體替代者能提供行為者更大的價行動的困境。. 值。. 政治大. 社會學制度採取文化途徑觀點，人們會儘制度來自於文化，來自於一先前. 立. 量符合社會正當性的要求以搏即已充滿各式制度的社會中，行. 學. ‧ 國. 論. 取社會認同。制度內生於社會動者藉由制度實踐認知甚至界定文化中，提供了何謂「正常」社會文化本身。行動者採取新的. ‧. 的意義參考架構與行為規範，制度實踐是因其可增加本身的社. y. Nat. 會正當性。. io. sit. 以引導人們生活。. n. al. er. 歷史制度論在計算及文化途徑中採取折衷制度亦來自於一先前即已充滿各. i n U. v. 立場，強調制度和權力分佈間式制度的體系，強調歷史過程. Ch. engchi. 的關連性，說明制度是鑲嵌在中，特定轉折(尤其是權力結構改政治體系或政治經濟中，引導變)對制度所造成的非預期結果行為者互動的正式/非正式的和制度本身所產生路徑依循程序、慣例、規範、協定等。. (path dependence)的效果。. 資料來源：Hall ＆ Taylor(1996: 936-957)；黃宗昊(2010：149)。. 從上述討論我們可以發現，人的理性並非建構於個體上，而是建構於制度環境之中，人類互動中的衝突主要源於諸如食物及對安全的外在威脅等生活必需品的匱乏（Miller & Cook,2001:68），理解制度方可有效建立誘因進而促進 19.

(31) 合作，而員工為企業工作的動力很多，而薪資無疑是最直接的方式，Milkovich、 Newman 及 Gerhart（2013）在「待遇」一書中就特別提到，大多數雇主意識到員工獲得報酬的方式會影響他們的工作行為，而這種行為關係到一個組織能否經營上的成功。「而一個醫療機構如何支付其醫師的工作薪資，實際上亦深深影響醫師的執業行為」（莊逸洲、黃崇哲，2000：308-309），所以本研究在制度論研究途徑的選擇上是較為認同理性選擇制度論，畢竟醫療服務是一種高度專業的工作，醫療機構除須塑造一個優良的執業環境，使醫護人員對病患的照護有自由揮灑的空間，醫護人員執行醫療業務所得的報酬，亦應與其所付出的責任. 政治大行為，進而符合該醫療機構存在使命及經營策略，而公立醫院醫療獎勵金制度立與心血相當（莊逸洲、黃崇哲，2000），方能促成渠等產生並維持組織所期待的. 正是在醫護人員所支固定薪外，另建構一有效誘因機制，如其能在遵循院方所. ‧ 國. 學. 定經營策略的原則下，就獎勵金之發給方式、種類及配比進行相關設計，使醫. ‧. 護人員的獎勵金係按其貢獻發給，自可達成院方依上開經營策略進一步擬定之. y. Nat. 各項策略目標，而上開獎勵金與固定薪組合而成之整體待遇，除使醫護人員待. er. io. sit. 遇具有外部競爭力外，更可協助策略性待遇的具體落實。. n. al. i n C 第二節 h e n待遇的意涵 gchi U. v. Thomas 等人（1996）曾言，薪資（Pay）是在變動時代中，激勵組織的最有效工具之一，為利開展後續研究，本節將就待遇的意義與範疇、待遇影響行為的理論及設計策略進行探討。. 壹、待遇的意義及範疇待遇是人力資源管理的核心功能，對於人員召募、考核、訓練、留用和勞工關係存有重要的直接或間接意涵，Milkovich、Newman 及 Gerhart（2013:10） 20.

(32) 將待遇定義為「員工作為僱傭關係一方所得到的各種形式的財務報酬、實體服務與福利」，又員工所獲得的各種工作回報分為整體待遇及相關性回報如圖 2-1 所示，其中前者較後者更具有交易性，包括直接以現金形式獲得的報酬(如基本工資、功績俸、激勵、生活成本調整)，或者間接以福利方式(如養老金、醫療保險、工作與生活平衡計畫、光鮮挺直的制服等)獲得的報酬，相關性回報包含學習機會、認可與社會地位、富於挑戰性的工作等，是從心理學角度而論的。基於本研究係探討之公立醫療機構獎勵金係屬整體待遇範疇，茲就上開整體待遇內涵說明如下（Milkovich, Newman ＆ Gerhart, 2013）：. 政治大其中基本工資指的是雇主支付給員工工作的現金報酬，它反映工作或技立. （一）現金待遇：包含基本工資、功績俸/生活成本調整、短期激勵及長期激勵，. 能的價值，並不考慮個體的差異；功績俸是以員工過去工作行為為基礎，. ‧ 國. 學. 於基本工資部分以外再予增給的部分，生活成本調整是按照相同的比例. ‧. 給與全部員工加薪，與員工績效無關；短期激勵（incentives）直接將薪. y. Nat. 資直接與績效連結，並以獎金方式發給，由於獎金都是一次性支付給員. er. io. sit. 工的，不會對勞動力成本產生永久的影響，通常被稱為變動薪；長期激勵旨在促進員工為實現長期目標付出努力，通常是給予員工股權或股票. n. al. 期權。. Ch. engchi. i n U. v. （二）福利：包含所得保障、工作與生活的平衡及津貼，其中所得保障指的是雇主必須建立基金，以向那些傷殘或失業的工人提供替代性收入，如醫療保險、人壽保險及儲蓄計畫都是常見的福利形式，它們可以幫助員工減少日常生活各種潛在的財務風險；工作與生活的平衡是指透過計畫幫助員工把工作與生活更好地結合起來，如提供休假、滿足特殊需要的服務（如理財及兒童托育服務）和彈性工作安排（遠程辦公、彈性工時、無薪假），由於雙薪家庭及單親家庭日增，美國許多雇主都給與這些福利更高的優先權；津貼發給的原因通常為一些物品供給的短缺，如食物、. 21.

(33) 住房及交通津貼，拒絕提供這些津貼的公司，就必須透過其他方式吸引及留住有才能的員工。整體回報相關性回報. 整體待遇福利現金待遇基本工資. 長期激勵. 學習機會就業保障. 津貼. 富於挑戰性的工作. 政治大. 工作與生活的平衡. 短期激勵. 立. 學. ‧ 國. 功績俸/生活成本調整. 所得保障. 認可與社會地位. 圖 2-1：工作的整體回報. ‧. 資料來源：Milkovich, Newman & Gerhart（2013:11）. sit. y. Nat. al. er. io. Joseph J. Martocchio 在「策略性待遇：一個人力資源管理途徑」（Strategic. v. n. Compensation:A Human Resource Management Approach）一書，認為組織整體待. Ch. engchi. i n U. 遇體系是包含內滋性及外滋性待遇，外滋性待遇主要分為核心待遇、核心待遇的調整、法定員工福利及裁量性員工福利，下圖 2-2 即為該體系的呈現，所謂外滋性待遇包含金錢及非金錢報酬，金錢性報酬是指核心待遇，包括基本薪資、生活成本調整、資歷薪、績效薪及以人為中心的薪資（知識薪和技能薪），非金錢報酬是指員工福利，包含裁量性福利及法定福利，前者主要有保障計畫（如健康保險、失能保險）、帶薪假期、員工服務（如學費補助、提供日間看護）三種類型，後者訂定的目的是在保證員工基本的安全與健康，維持家庭收入來源，以及幫助處於危機中的家庭，如美國家事與病假法的相關規定。至內滋性待遇：代表員工從工作中獲得的關鍵性心理狀態，工作特徵理論說明了這些關鍵心理 22.

(34) 狀態，根據這一理論，員工在技能多樣性、任務完整性、任務重要性、工作自主性及反饋等五個核心工作特徵表現好時，就有良好的心理狀態，可使員工離職率及缺勤率下降，提升工作績效，並獲得更高滿意度。. 整體待遇. 外滋性待遇. 核心待遇 1.時薪 2.年薪. 裁量性員工福利. 政治大 1.社會保 1.健康保險 2.失能保險 3.人壽保險 4.退休計畫 5.帶薪假期. 病假法. 6.家庭及病假法. 2.任務完整性 3.任務重要性 4.工作自主性 5.反饋. n. al. er. io. sit. y. Nat. 中心的薪資. 障法 2.工人工資法 3.家庭及. 工作特徵 1.技能多樣性. ‧. ‧ 國. 立. 法定員工福利. 學. 核心待遇的調整 1.生活成本 2.資歷薪 3.績效薪 4.獎金 5.以人為. 內滋性待遇. 圖 2-2：整體待遇體系. Ch. i n U. v. 資料來源：Joseph J. Martocchio,2011:5. engchi. 依林文燦（2009）的看法，我國公務人員整體待遇相當於實務法律用語的「給與」一詞，可區分為現金性給與、福利性給與、補貼性給與及退職性給與等四類，本研究以其分類為主，並參考相關人事規定修正如表 2-2，茲說明如下：（一）現金性給與 1.固定薪：即依公務人員俸給法支給之法定俸給，包含本俸（年功俸）、專業加給、各項職務加給、地域加給等。 2.變動薪：即其他給與，包含各項獎金及工作費，依支給對象均可再分為 23.

(35) 普遍性及個別性二類，其中個別性獎金依發給目的可再區分為激勵性及績效性二類。（二）福利性給與 1.生活津貼：包含婚、喪、生育及子女教育四項補助，除子女教育補助係採定額（新臺幣【以下同】500 元至 35,800 元）補助外，其餘補助均係按薪俸額發給 2 至 5 個月不等。 2.健康檢查補助：依「中央機關（構）員工一般健康檢查補助基準表」辦理，最高每人每年補助 14,000 元，地方機關比照辦理。. 政治大付並經醫師指定所必須之醫療費用」等事實，服務機關得覈實給與補助。立. 3.因公住院醫療補助：公教人員具有「因公傷病」、「住院」及「健保不給. 4.全國公教員工房屋貸款（築巢優利貸）及急難貸款. ‧ 國. 學. （1）適用對象：前者為中央及地方各機關、公立學校編制內員工及公營事. ‧. 業機構編制內員工；後者為中央各機關或學校編制內員工發生傷病住. y. Nat. 院、疾病醫護、災害及喪葬者。. er. io. sit. （2）貸款利率：前者按中華郵政 2 年期定期儲蓄存款機動利率固定加碼 0.465%機動計息(105 年為年息 1.84%)；後者係中華郵政 2 年期定期. n. al. i n 儲蓄存款機動利率減年息 C h 0.025﹪機動調整。 engchi U. v. （3）貸款期限：前者最長 30 年；後者最高 6 年。. 5.員工協助方案：依「行政院所屬及地方機關學校員工協助方案」，透過委外或內部專責單位（人員）規劃，提供包含個人層次在工作、生活及健康等面向及組織及管理層次之各項服務。（三）補貼性給與交通補助費，惟行政院及所屬機關自 101 年 1 月 1 日起已依立法院審查中央政府總預算所做通案決議停發，目前僅臺北市及屏東縣等少數縣市仍有發給交通補助費。. 24.

(36) （四）退職性給與包含退休金（俸）、公保養老給付及一次退休（職）金優惠存款利息，其中為減輕政府財政負擔及健全退休人事制度，優惠存款利息部分已採取斷源措施，僅舊制服務年資9得辦理優惠存款。表 2-2 公務人員整體待遇分類一覽表現金性給與. 福利性給與. 補貼性給與退職性給與. 固定薪本俸、專業加給、主管職務生活津貼（含婚、上下班交通退休金、公（法定加給及其他法定加給；月喪、生育及子女教補助費（行保養老給付. 治政院及所屬政育補助）大機關自 101. 俸給）俸、公費. 立. 獎金普遍性：考績獎金、. 院醫療補助. 起不再支. 全國公教員工房屋給）. 個別性：. Nat. sit. n. er. io. 業獎金及清潔獎金. al. y. 1.激勵性：醫師不開貸款（築巢優利貸）. 等. 存款利息. ‧. 給與）. ‧ 國. （其他. 健康檢查及因公住年 1 月 1 日 (職)金優惠. 年終工作獎金. 學. 變動薪. 一次退休. Ch. 2.績效性：行政機關. engchi. i n U. v. 工程獎金、警察人員工作獎勵金及法務部行政執行署員工績效獎金等工作普遍性：考試酬勞、急難貸款. 9. 軍公教人員分別自 85 年 2 月 1 日、84 年 1 月 1 日及 86 年 1 月 1 日起實施退撫新制，之前之服務年資通稱舊制服務年資。 25.

(37) 費. 講座鐘點費、兼職費員工協助方案及裁判費等個別性：大專校院兼任教師鐘點費及交通部民用航空局查核作業鐘點費等. 資料來源：修正自林文燦（2009：95）. 政治大滋性待遇，包括金錢性及非金錢性報酬，前者可再分為法定俸給及其他給與（包立. 如同第一章所述，本研究認為公部門員工待遇，係指 Martocchio 所稱之外. 含獎金及工作費）等二類，後者可再分為福利（包含生活津貼及健康檢查）及. ‧ 國. 學. 退撫保險二類，又基於本研究的研究重點為公立醫院醫療獎勵金制度，以下本. ‧. 研究所稱待遇係指外滋性待遇之金錢性報酬部分，即一般所稱的薪資。. sit. y. Nat. io. er. 貳、待遇與行為改變的理論. 常言道：「有錢能使鬼推墨」、「一分錢逼死英雄漢」，工作所獲得的待遇除能. al. n. v i n Ch 確保個人收入與支出相抵，維持一定的生活水平外，亦會影響人的職場行為，透 engchi U. 過外滋性及內滋性待遇所構成的整體待遇，更能有效激勵員工強化並持續組織意欲的行為，有助達成組織的策略目標，而待遇制度之所以能改變員工行為，是因為其產生了激勵的作用，那麼何謂激勵？Wright和Beasley（2004）認為激勵是指激發或改變個人的行動力量，也是觸發員工工作意願及提升績效的行為動機。 Robbins及Judge（2015:216）認為激勵是解釋個體為達成目標付出努力之強度（intensity）、方向（direction）及持續性（persistence）的過程，其中強度是指個體努力嘗試的程度，方向是指努力的方向與組織目標一致，持續性是指個體能持續多久的努力，願意花費多久的時間去達成組織目標。Milkovich、Newman及 26.

(38) Gerhart等人（2013：243）從待遇的觀點認為激勵包含三個要素：1.對員工來說什麼是重要的；2.為獲得它需交換付出什麼；3.交換的東西是否為組織期望的行為。黃英忠等人（2005：11）認為「激勵簡單地說就是『一種刺激某人或自己產生需求行為的過程』，在組織管理的情境中，則可將激勵定義為針對工作人員的需要、意願之有待滿足，而透過各種誘導、激發方式，使彼等產生合乎組織目標行為。」上述的刺激可區分為精神及物質兩方面（閻海峰、郭毅主編，2012），物質方面自然包括前述的現金性、福利性、補貼性及退職性給與等，所以激勵理論正是待遇影響員工行為改變之理論基礎，待遇制度的設計亦是激勵理論的最佳. 政治大生鼓舞、導正及持續的自願性行為的心理變化過程 (Werner 立. 應用，而激勵理論的目的是為了解釋努力如何產生及消失，特別是受目標引導產＆. DeSimone,2009:44)，其中著重何者會激勵行為的理論，稱為激勵的內容理論，. ‧ 國. 學. 重視何種需要激勵人們從事自己的工作；著重如何激勵行為的理論，則稱之為過. ‧. 程理論，強調個體或員工行為如何被激發導引之過程及行為改變如何發生。又依. sit. y. Nat. 學者的看法，內容理論包括Maslow的需求層級理論（hierarchy of needs theory）、. io. er. Herzberg的雙因理論/激勵保健理論(Herzberg's two factors model)、Alderfer的ERG 理論、 Mc Clelland 的成就 / 權力理論；過程理論包括 Skinner 的增強理論. al. n. v i n theory)、Vroom的期望理論(expectancy theory)、目標設定理論 Ch engchi U. (reinforcement. (goal-setting theory)及公平理論(equity theory)（盧盛忠等，1997；Tosi等，2000；戴國良，2006）。 Richard I. Henderson（2005）認為待遇激勵的理論基礎主要包含需求層級理論、雙因理論、期望理論、公平理論及目標設定理論5種；Milkovich、Newman 及Gerhart（2013）認為除了上述五種理論外，尚有增強理論及代理人理論(principal －agent theory)。Robert L.Heneman(1992)歸納績效薪的理論基礎包括心理學及經濟學兩大範疇，心理學部分主要從員工的個人層次出發，解釋待遇對於績效的激勵作用，計有期望理論、增強理論、公平理論及目標設定理論等；經濟學部分則. 27.

(39) 從組織與雇主的立場出發，以員工機會成本的概念來說明績效薪的實施對組織人事成本運用的有效性，包括邊際生產力理論(Marginal Productivity Theory)、隱性契約理論(Implicit Contract Theory)及效率工資理論(Efficiency Wage Theory)。此外，OECD(Organization for Economic Co-operation and Development，以下簡稱 OECD）的調查報告歸納相關文獻，認為績效薪一般是透過期望理論、代理人理論和目標設定理論這三個主要理論來闡述其激勵和評價的過程(2005:32)。基於 Milkovich、Newman及Gerhar歸納與待遇相關的激勵理論可使吾人充分瞭解待遇制度如何影響員工行為，爰整理說明如下（2013:243-247）：. 政治大需求層級理論是 Maslow 提出的，他認為人的需要可分為 6 類，即生理、立. 一、需求層級理論. 安全、社會、自尊、自我實現及靈性的需求。這些需求是從低層次向高層次發. ‧ 國. 學. 展，本項理論對組織行為學激勵理論的發展有很大影響，因為人的動機、動機. y. Nat. 激發員工想要努力工作並達成組織目標的動機。. ‧. 的激發都是以需要為基礎的，所以待遇制度的設計要能滿足員工的需求，方能. er. io. sit. 二、激勵保健理論. 激勵保健理論是由 Herzberg 所提出，他認為導致工作滿意和工作不滿意. al. n. v i n 的因素各有其範疇，兩者互不相干，影響工作滿意的因素，稱為激勵因素 Ch engchi U (motivators)，包括有成就感、受賞識感、工作本身、責任感、事業成長和升. 遷發展；影響工作不滿意的因素，稱為保健因素(hygiene factors)，包括組織的政策與管理、薪資、人際關係、工作環境等待遇是人類激勵的保健因素，假如它沒有正面獲得激勵和滿足，反而會打消或不滿足，如果不被視為是充足的。三、期望理論期望理論最早是由 Tolman 和 Lewin 提出，但是用於說明工作激勵問題是從 Victor Vroom 開始的，其認為人們行為傾向的強度取決於行為所獲結果及其吸引力的期待程度，更務實的來說，當員工相信努力會帶來好的績效評估時，. 28.