第三章 公立醫院待遇系絡之探討
第三節 公立醫院醫護人員的執業行為
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第三節 公立醫院醫護人員的執業行為
由於醫療產業環境變遷愈來愈快，醫療機構的競爭壓力與日遽增，特別是 在全民健保實施總額預算之後，面對論量計酬為主的支付方式，各個醫療機構 除了要彼此競爭服務量，還要面對總額上限以浮動點值方式來刪減申報金額，
而公立醫院因肩負公共衛生的政策任務，使其在經營策略上不得不有更多層面 的考量，又經營策略的選擇攸關醫院生存發展，始終是醫院管理階層最重要的 課題。又除了精準的組織定位及正確的策略規劃，尚須要確實的執行，由於財 務誘因已被認為可引導員工行為，所以公立醫院醫療獎勵金制度正是用來落實 策略性待遇的最佳工具，其反映著醫院的價值觀，進而鏡射出領導者所欲傳達 之醫院形象和聲譽。
一般說來，公立醫院主要有醫療服務、教學研究及公共衛生等三項任務，
則醫護人員於醫療場域之執業行為也圍繞在上開三項任務，茲說明如下：
壹、醫療服務
原行政院衛生署基於醫政管理上之需要，於 81 年 8 月 11 日以衛署醫字第 8156514 號函，將醫療行為定義為「凡以治療、矯正或預防人體疾病、傷害、
殘缺或保健為目的，所為的診察、診斷及治療；或基於診察、診斷之結果，以 治療為目的，所為的處方、用藥、施術或處置等行為的全部或一部的總稱。」
是以，從事上開行為皆屬醫療服務，進一步來說，醫療服務就是醫院透過醫學 技術及設備，向病患及社會大眾提供能滿足渠等醫療保健需要，帶來實際利益 的醫療產出和非物質形態的服務17。醫療產出主要包括醫療及其質量，它們能滿 足人們對醫療服務使用價值的需要；非物質形態的服務主要包括服務態度、承 諾、醫院形象、公共聲譽等，可以給病患帶來附加利益和心理上的滿足及信任
17 參閱 MBA 智庫百科，網址為
http://wiki.mbalib.com/zh-tw/%E5%8C%BB%E7%96%97%E6%9C%8D%E5%8A%A1。
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感，具有象徵意義（沈雷、曹建文，2007）。醫療服務相較其他服務有其特點，
這些特點對醫療服務的開展有利與不利兩面，如何揚長避短，誠值醫院管理階 層思考，以下就其特點進行說明18:
一、無形性
無形性是醫療服務最為顯著的一個特徵，因為病患在購買服務之前，往往 不能肯定他能得到什麼樣的服務，且在接受服務之後，通常很難察覺或立即感 到服務的利益，也難以對服務的質量做出客觀的評價。由於醫療服務是無形的，
病患為了減少風險，通常相信親朋好友和同事的推薦；醫院的社會聲望和顧客 過去的消費經驗也會對顧客對醫療服務的評價產生重要影響。
二、不可分離性
一般通常有形產品從生產、流通到最終消費者的過程中，要經過一系列環 節，然而醫療服務與之不同，其生產和消費是同時進行的。其生產和消費具有 不可分離的特點，即醫療服務的提供者向病患提供服務時，也正是病患消費醫 療服務的時刻，兩者在時間上不可分離，而且提供者與顧客在醫療服務產生時 是相互作用的，兩者共同對服務結果產生影響，如果溝通不足或病患的期望值 過高時，很容易產生醫療糾紛。
三、倫理及公益性
這是醫療服務迥異於其他服務之特點，醫療服務提供者要發揚救死扶傷、
人道主義精神，以及對醫療事業無私奉獻的價值觀念、高尚的醫德情操。醫療 服務要強調社會效益，醫院要服務於全社會，是社會效益與經濟效益的有機統 一。
四、高風險性
18 同前註。
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從事醫療服務工作是個高風險的行業，疾病種類繁多，病情千變萬化，同 時任何醫療行為都與人的生命安全、身體健康息息相關，所以醫療活動務必嚴 格規範，嚴肅認真執行相關技術操作規程與要求。
五、時間性和連續性強
在診療與救治病患過程中要分秒必爭。醫院必須是 24 小時服務，同時要以 病患方便就醫來安排工作時間。接受病患就診、病情觀察與治療要求不間斷，
各種工作安排都適應醫療連續性的要求，如建立首診負責制、建立病史檔案、
定期召開病友會、與病人保持長期聯繫的制度等。
六、廣泛性
醫療服務面對的服務對象廣泛，來自四面八方、各行各業的男女老少可以 選擇不同的服務項目，但是無法選擇不接受醫療服務，除非不生病。這樣醫院 就存在著大量有潛在需求的顧客。醫院應滿足社會對於健康的需求，同時醫院 的工作受到社會各種條件和環境的制約，也離不開社會各方面的支持，所以醫 院必須做好公共關係工作。
七、醫病關係的特殊性
醫療服務提供者與病患在對疾病的認識程度上是極其不對稱的，因其提供 技術專家式服務，致占有絕對優勢，也因此醫師的「儒雅謙和」成為人們對醫 療服務提供者的評價標準和期盼，醫師極易成為病患的恩人而成為死忠的顧 客，這是任何其他行業服務人員所無法達到的。而醫院的競爭力來自於與病患 建立的具有高度信任的專業化服務，所以如何正確處理醫病關係也是醫療活動 中應予以重視的重要環節。
一般來說，醫療服務包括門診、急診（以上均含中醫、西醫、牙醫）及住 院之醫療服務、醫療保健和分娩的項目，提供民眾完整的醫療照護。此外，在 觀察醫護人員的醫療服務行為時，多是從醫療服務量（包含門診人次、急診人
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次、住院人日、營運收入、醫師生產力、員工生產力等指標）及醫療品質面向
（如院內感染率、非計畫性急診返診及非計畫性重返加護病房等指標）等面向 觀察。
貳、教學研究
由於醫療是以將病患治癒為最終目的，其手段為精進專業技術、持續不解 專業技術的發展以及知識的汲取，故醫院首重優秀人才培育及留任，並持續提 昇醫療品質，以逹長期發展、永續經營之目的。為此醫療法業明定不論公立醫 院或醫療法人醫院均應從事研究發展工作，教學醫院每年研究發展及人才培訓 經費，更要在年度醫療收入總額 3％以上19，所以評鑑為區域醫院以上的公立醫 院均設有教學研究單位，負責教學研究相關業務之推展，例如評鑑等級為醫學 中心之臺大醫院設有教學研究部門（含教學部、醫學研究部等）、臺中榮總設有 教學部及醫學研究部、臺北榮總設有醫學研究部、高雄榮總設有教學研究部、
三軍總醫院設有教學室；又如評鑑等級為區域醫院之國立陽明大學附設醫院及 北市聯醫亦設有教學研究部。另基於教學研究工作良窳是醫院競爭力的根本，
醫院評鑑也將教學研究列入評鑑範疇，如醫學中心任務指標基準及評分說明之 任務三係「落實全人照護之醫學教育」，並區分為落實實習醫學生與醫師、醫師 以外之醫事人員與其他人員之全人照護教育等二大項評分基準；任務四為「創 新研發提升醫療品質，帶動醫療健康科技發展」，並有醫院對研究、創新研發投 入的資源、參與程度良好等評分基準。另公立醫院為鼓勵醫護人員從事教學研 究工作，其醫療獎勵金制度對於從事教學研究工作著有績效人員均有發給獎勵
19醫療法第 97 條規定：「教學醫院應按年編列研究發展及人才培訓經費，其所占之比率，不得 少於年度醫療收入總額百分之三。」第 46 條規定：「醫療財團法人應提撥年度醫療收入結餘 之百分之十以上，辦理有關研究發展、人才培訓、健康教育；百分之十以上辦理醫療救濟、
社區醫療服務及其他社會服務事項；辦理績效卓著者，由中央主管機關獎勵之。」第 29 條規 定略以，公立醫院應提撥年度醫療收入扣除費用後餘額之百分之十以上，辦理有關研究發展、
人才培訓、健康教育、醫療救濟、社區醫療服務及其他社會服務事項。第 53 條規定：「醫療 社團法人結餘之分配，應提撥百分之十以上，辦理研究發展、人才培訓、健康教育、醫療救 濟、社區醫療服務及其他社會服務事項基金；……。」
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金之設計，如臺大醫院對於院內主治醫師實施分級制度，如具有講師級以上資 格者，可支領較高之專勤獎勵金，另有意全時從事教學或研究工作之主治醫師，
可經由教學部或醫學研究部進行初評，並由副院長複評後，如經評定為教學或 研究型主治醫師，不一定需要從事醫療服務，並於符合一定條件後，依全院主 治醫師績效獎勵金平均值按月發給績效獎勵金。
參、公共衛生
雖然醫療機構依醫療法第 27 條及第 77 條規定，應遵從主管機關指揮、派 遣或委託，提供醫療服務及協助辦理公共衛生，不得規避、妨礙或拒絕，且醫 院評鑑也將公共衛生列入評鑑範疇，如醫學中心任務指標基準及評分說明之任 務五係「積極配合國家衛生醫療政策，參與國際衛生活動」，更分為「政府推 行重要衛生醫療政策時，醫院能研擬計畫積極配合」及「積極參與國際衛生活 動與提供國際醫療援助，並協助培育醫事人才」等二大項評分基準，但事實 上，由於醫療法人醫院相較公共衛生，更重視經營績效，多有稅務規劃及避稅 需求，且在發生類似如 92 年之 SARS 疫情，幸賴公立醫院毅然承擔一般民間醫 療機構所不願承作之醫療工作，部分國軍醫院更配合成立 SARS 專責醫院，本 於國家衛生政策需求，全力配合提供醫療協助，方使 SARS 疫情獲得控制嘉
雖然醫療機構依醫療法第 27 條及第 77 條規定，應遵從主管機關指揮、派 遣或委託，提供醫療服務及協助辦理公共衛生，不得規避、妨礙或拒絕，且醫 院評鑑也將公共衛生列入評鑑範疇，如醫學中心任務指標基準及評分說明之任 務五係「積極配合國家衛生醫療政策，參與國際衛生活動」，更分為「政府推 行重要衛生醫療政策時，醫院能研擬計畫積極配合」及「積極參與國際衛生活 動與提供國際醫療援助，並協助培育醫事人才」等二大項評分基準，但事實 上，由於醫療法人醫院相較公共衛生，更重視經營績效，多有稅務規劃及避稅 需求，且在發生類似如 92 年之 SARS 疫情，幸賴公立醫院毅然承擔一般民間醫 療機構所不願承作之醫療工作，部分國軍醫院更配合成立 SARS 專責醫院，本 於國家衛生政策需求，全力配合提供醫療協助，方使 SARS 疫情獲得控制嘉