音樂活動對妥瑞症學童提升專注力之個案研究

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(1)國立臺中教育大學音樂學系碩士班碩士論文 Graduate School of Music National Taichung University of Education Master’s Thesis. 音樂活動對妥瑞症學童提升專注力之個案研究 A Case Study on Music Activities to Enhance Attention of an Elementary School Student with Tourette Syndrome. 指導教授：陳曉嫻博士研究生：關渝臻撰. 中華民國 104 年 6 月.

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(3) 謝誌. 謝謝所有幫助過我，讓這本論文得以完成的人因為有你們，我才能繼續邁入人生下一個旅程。. i.

(4) 音樂活動對妥瑞症學童提升專注力之個案研究. 摘要音樂活動運用於特殊兒童之範圍非常廣泛，透過音樂活動能讓特殊兒童達到教育、發展潛能、改善缺陷的功效，對特殊兒童生理及心理都能得到抒發及提升自我之功能，本研究透過音樂活動探究妥瑞症學童專注力之影響與變化。本研究旨在探討音樂活動對妥瑞症學童專注力之影響，研究之個案為台中市某公立小學四年級之妥瑞症學童為研究對象，採用質性取向之單一個案研究法，並以量化數據為輔進行研究。研究者以教育取向之音樂活動模式為主軸，設計十八堂音樂活動課程。課程包含肢體律動、即興創作、繪本閱讀、美勞製作、歌唱、音樂欣賞等內容。研究者即為教學者，音樂活動課程採一對一教學，每週兩次，每堂課約四十至五十分鐘。研究工具係經由專家檢測之研究者自編之個案音樂活動專注力量表紀錄個案專注力變化狀況，輔以音樂活動課堂錄影、家長及個案家教老師之訪談資料、研究者課堂教學日誌等質性資料，以三角檢測方式建立本研究信度及效度。根據研究資料分析結果，本研究之研究結論及建議如下： 1.音樂活動能有效提升妥瑞症個案學習的選擇性專注力。 2.音樂活動能有效提升妥瑞症個案學習的集中性專注力。 3.音樂活動能有效提升妥瑞症個案學習的持續性專注力。 4.運用含有肢體律動內容的音樂活動課程能使妥瑞症個案產生 tic 之頻率減緩。 5.教師及家長可為妥瑞症學童安排音樂活動課程。 6.教師及家長多使用可提升妥瑞症學童專注力的教材或教具來輔助音樂活動課程。 7.家長、教師與妥瑞症學童三方須建立良好的親師溝通。 8.教師及家長需先注重妥瑞症之合併症。. 關鍵詞: 音樂活動、妥瑞症、專注力. ii.

(5) A Case Study on Music Activities to Enhance Attention of an Elementary School Student with Tourette Syndrome. ABSTRACT Music activities used in special needs children are very wide ranging. Through music activities, the special needs children can achieve their development potential, improvement of the defect and special education effect. The special needs children's can express physically and mentally and enhance their self-function. This study used music activities to explore the impact and change in attention of children with Tourette syndrome. This study aimed to explore the music activities for attention used on Tourette syndrome children. The research participant was a fourth-grade elementary school student with Tourette syndrome in Taichung. This case study mainly collected qualitative data but is supported by quantitative data as a mixed-design research. The study was based on the model of the educational orientation of musical activity patterns; eighteen music activities were tested by experts, the music activities include: physical rhythm, improvisation, reading picture books, art and craft making, singing, and music appreciation. Experimental teaching had 18 lessons and was scheduled as 40-50 minutes per lesson twice a week. Research instruments included researcher developed music activities, attention time record, and teaching journal. Moreover, teacher’s reflections, parent’s feedback, and music teacher’s feedback were collected to build up reliability and validity for the study. According to the results, conclusions and recommendations were made as follows: 1. Music activities can enhance the case in the selective attention. 2. Music activities can enhance the case in the focused attention. 3. Music activities can enhance the case in the sustained attention. 4. Use of music activities including physical rhythm can reduce the frequency of the Tourette syndrome tic from occurring. 5. Teachers and parents can arrange musical activities for Tourette Syndrome children. 6. Teachers and parents can use materials or teaching aids to enhance attention for Tourette Syndrome children to assist musical activities. iii.

(6) 7. Parents, teachers and Tourette Syndrome children have to establish good communication. 8. Teachers and parents need to pay attention to the complications of Tourette Syndrome.. Keywords: Music activities, Tourette syndrome, Attention. iv.

(7) 目次謝誌................................................................i 中文摘要........................................................... ii Abstract........................................................... iii 目次................................................................v 表次.............................................................. vii 圖次..............................................................viii 第一章. 緒論 ...................................................... 1. 第一節. 研究動機 .................................................................................................... 1. 第二節. 研究目的 .................................................................................................... 5. 第三節. 待答問題 .................................................................................................... 5. 第四節. 名詞釋義 .................................................................................................... 6. 第五節. 研究範圍與限制 ........................................................................................ 8. 第二章. 文獻探討 ....................................................................................................... 9. 第一節. 妥瑞症相關議題 ........................................................................................ 9. 第二節. 妥瑞症兒童專注力之探討 ...................................................................... 16. 第三節. 音樂活動對妥瑞症兒童的影響 .............................................................. 22. 第三章. 研究方法 ..................................................................................................... 37. 第一節. 研究對象 .................................................................................................. 37. 第二節. 研究設計 .................................................................................................. 40. 第三節. 研究工具 .................................................................................................. 42. 第四節. 研究步驟與流程 ...................................................................................... 44. 第五節. 研究場域 .................................................................................................. 48. 第六節. 音樂活動設計與實施 .............................................................................. 49. 第七節. 研究資料分析處理 .................................................................................. 50 v.

(8) 第四章. 研究結果分析與討論.........................................53. 第一節. 音樂活動運用於妥瑞症學童專注力之分析.......................................... 53. 第二節. 音樂活動運用於妥瑞症學童專注力之社會效度.................................. 66. 第三節. 綜合討論.................................................................................................. 70. 第五章. 結論與建議.................................................77. 第一節. 結論.......................................................................................................... 77. 第二節. 建議.......................................................................................................... 80. 參考文獻...................................................................................................................... 83 附錄一. 家長同意書 ................................................................................................. 89. 附錄二. 個案音樂活動專注力量表 ......................................................................... 90. 附錄三. 音樂專注力量表專家效度意見彙整表 ..................................................... 94. 附錄四. 音樂活動教學日誌表 ................................................................................. 97. 附錄五. 音樂活動教案 ............................................................................................. 98. vi.

(9) 表次. 表 2-2-1 妥瑞症兒童合併 ADHD 之症狀表 ........................................................... 20 表 2-2-2 妥瑞症合併過動症發生學習障礙百分比表 ............................................ 21 表 2-3-1 音樂治療與音樂活動內容 ........................................................................ 23 表 2-3-2 音樂活動應用於特殊兒童之範圍 ............................................................ 26 表 2-3-3 奧福音樂教學理念歸納表 ........................................................................ 29 表 2-3-4 奧福音樂治療步驟表 ................................................................................ 30 表 3-1-1 個案基本資料表 ........................................................................................ 38 表 3-1-2 個案基本能力分析表 ................................................................................ 38 表 3-1-3 個案專注能力分析表 ................................................................................ 39 表 3-3-1 專注力觀察紀錄表大綱 ............................................................................ 43 表 3-7-1 自編代碼表 ................................................................................................ 50 表 3-7-2 專家背景表 ................................................................................................ 51 表 4-1-1 選擇性專注力百分比平均表 .................................................................... 54 表 4-1-2 集中性專注力百分比平均表 .................................................................... 58 表 4-1-3 持續性專注力百分比平均表 .................................................................... 62 表 4-2-1 音樂活動社會效度訪談結果摘要 ............................................................ 66 表 4-2-2 音樂活動社會效度大綱 ............................................................................ 66 表 4-3-1 本研究之音樂活動主要形式 .................................................................... 73. vii.

(10) 圖次圖 3-2-1 研究架構圖 .................................................................................................. 41 圖 3-4-1 研究流程圖 .................................................................................................. 47 圖 3-5-1 研究場域平面圖 .......................................................................................... 48 圖 3-7-1 三角檢測圖 .................................................................................................. 52 圖 4-1-1 選擇性專注力百分比曲線圖 ...................................................................... 54 圖 4-1-2 集中性專注力百分比曲線圖 ...................................................................... 58 圖 4-1-3 持續性專注力長度百分比曲線圖 .............................................................. 61 圖 4-1-4 tic 次數曲線圖 ............................................................................................. 64 圖 4-1-5 tic 種類百分比圖 ......................................................................................... 65 圖 4-3-1 三種專注力百分比曲線圖 .......................................................................... 70 圖 4-3-2 tic 次數曲線圖 ............................................................................................. 70 圖 4-3-3 專注力百分比加總直條圖 .......................................................................... 74. viii.

(11) 第一章緒論在台灣，有數萬名患有妥瑞症的妥瑞症患者，但妥瑞症在台灣早期歷史上並無文獻記載，自從西方醫學傳進台灣後才有少許醫學文獻紀錄，近幾年來妥瑞症開始受到關注，才開始出現文獻及綜說（王煇雄，2007）。但跟其他特殊病症研究相比，妥瑞症文獻相對顯得缺乏，研究妥瑞合併症的文獻更是少之又少。對於妥瑞症患者而言，適當的治療方法能夠幫助他們在人際及社會上能有正常生活模式，對於台灣數萬名妥瑞症患者來說，此病症確實需要被關注。音樂治療是近幾年發展蓬勃的新興學科，也被廣泛地運用在特殊兒童的治療上，許多研究指出音樂活動對特殊兒童有許多療效，包括矯正、改變行為、提升能力等，因此本研究以音樂活動課程運用於妥瑞症學童，探討其專注力對妥瑞症學童之影響。本章共分為五節：研究動機、研究目的、待答問題、研究範圍與限制、名詞釋義。. 第一節. 研究動機. 「老師，小俊（化名）已經感冒很久都還沒有好耶！每次都在那邊一直清喉嚨吸鼻子的，你有沒有認識比較好的耳鼻喉科」。小俊是研究者的鋼琴學生，猶記當時小俊剛來學琴時，是個乖巧又活潑的孩子，成天笑嘻嘻的，也很喜歡彈鋼琴。但經過一段時間的鋼琴課程後，研究者發現小俊的注意力常常沒辦法集中，常常彈到一半就眼神閃爍，或是在鋼琴椅上坐立不安、扭動身體。而小俊在視譜上是用猜測的方式，一個音符可能要在琴鍵上按個好幾次才找到正確的位置，研究者發現小俊無法專注的數算音符，而是用「聆聽」的方式去找到音符的位置，若請小俊一間一線的去算音符，總是要花費比聆聽方式還要多的時間，因此在學習鋼琴上出現瓶頸，每次研究者都要花一大半的時間教小俊如何看懂譜上的每一個音符與表 1.

(12) 情記號，但小俊總是在下一堂上課又全部忘記。基於上述情形，研究者想要了解小俊平時的學習情況。小俊的家長建議研究者與小俊的家教老師連絡，因小俊的家教老師對小俊在學校的學習狀況及課業都有充分了解，所以研究者與小俊的家教老師聯繫，並詢問小俊在課業上的學習狀況，詢問之下也發現同樣的問題，小俊在閱讀能力上較一般孩童來得弱，尤其是需要理解的應用問題，對小俊來說是非常困難的，當小俊在接受家教老師指導時，也會不時地從椅子上站起來走動，或是突然在家教老師教學的過程中插進一些跟主題無關的語句。但小俊在聽力跟音樂表現力上卻比一般孩童好上許多，只要聽過兩三遍的音樂，小俊馬上可以在鋼琴上找到正確的位置並彈奏出來，也能將旋律進行中的強弱變化、跳音、重音精準演繹出來，因此研究者對於小俊的特殊行為模式感到困惑。但研究者一週只與小俊上一堂課，當時也因為妥瑞症狀 tic 不明顯，因此並沒有與妥瑞症做聯想，包括小俊的家長也以為小俊清喉嚨、擤鼻涕的的動作與感冒有關，因此帶小俊到處就診小兒科，就這樣度過了半年的時間，直到小俊臉部開始出現抽搐的動作及無意義的聲語才覺得有異，最後去了中國醫藥學院做了腦部核磁共振造影（MRI），醫生判讀了腦波後確診為妥瑞症，也確定了小俊往後與妥瑞症相伴的人生。妥瑞症（Tourette syndrome）又稱妥瑞異常、妥瑞症侯群，是一種具神經生理基礎學的病症，關於妥瑞症確切成因至目前為止還無法完全確定，但有許多證據指出此症是源自腦基底核多巴胺（Dopamine）的高反應性，也有許多證據指出妥瑞症是基底核和額葉皮質底下的神經迴路出現問題（王煇雄、郭夢菲，2007；洪慧涓，2005；彭素玲，2001；Walkup, 2006； Zinner, 2006）。而根據王煇雄（2005）研究指出，估計每一千人就有一至十人患有妥瑞症，患者男孩比女孩多（約為 3:1），在國民小學的發生率約為 0.56%，等於一千名學童中，約有五至六名會罹患妥瑞症。發病時會慢 2.

(13) 性反覆出現半不自主的動作及聲語上的「tic」，tic 在中文上無適當翻譯，而 tic 可說是妥瑞症的主角，在醫學上屬於一種不自主的動作異常，意指突然快速而短促的抽搐臉部或是發出聲響。tic 無法被根治，30%～40%的妥瑞症學童成長至青少年時期後，tic 會自動消失，但另有 30%妥瑞症學童的 tic 會持續至長大成人。但對於妥瑞症患者來說，解決 tic 並不是當務之急，需要被關注的是伴隨著妥瑞症的合併症狀，例如注意力不足過動症（ADHD）、學習障礙、與強迫症。而這些合併症狀會直接的影響妥瑞症學童之學習能力，其中出現妥瑞症合併注意力不足過動症（ADHD）更佔了 50%，導致妥瑞症學童的專注力受到影響。Schuerholz（1998）研究發現有妥瑞症合併注意力不足過動症（ADHD）的兒童發生學習障礙的比率明顯提高，百分比為 56.6%，可見這些並存的兄弟症所造成妥瑞症學童的負面問題更為深遠。若能將這些兄弟症優先處理，就能減少 tic 的嚴重性（王煇雄、郭夢菲，2007；羅湘敏，2003）。近年來除了用藥物治療這些合併症問題以外，也有越來越多家長採用音樂治療的方式去減緩這些合併症狀，因為音樂治療法能夠發洩能量，也能減輕 tic 症狀（王煇雄、郭夢菲，2007；包克明，2005）。音樂治療在近年來已被廣泛運用於特殊兒童身上，對注意力不足過動症（ADHD）、自閉症、學習障礙等症狀，都有很好的療效（石宇廷，2013；林千凱；2010，楊斯媛，2009；孫佩雯，2008；鄭立群，2005；黃創華、吳幸如，2004；廖淑美，2003）。廖淑美（2003）的碩士論文是國內第一篇以教育取向音樂治療為主軸的論文，研究發現音樂治療能開發特殊兒童的潛在能力，音樂治療也能增進特殊兒童的適應能力及提升知覺機能。妥瑞症與音樂治療的相關研究在國內只有一篇，是潘美汝（2006）的憤怒控制音樂活動對國小妥瑞症學生之應用歷程，論文研究結果發現經過音樂活動介入後，個案的正向行為明顯增加，tic及憤怒情緒也減緩（潘美 3.

(14) 汝，2006）。此論文結果也開啟了研究者想要對妥瑞症學童實施音樂治療的動機，加上研究者本身為音樂教育背景，希望藉由教育取向的音樂活動來幫助妥瑞症學童，藉由實施音樂活動課程幫助妥瑞症學童提升專注力，讓妥瑞症學童能有良好的學習成效。對於妥瑞症學童來說，父母及師長的正確觀念與態度更為重要，因研究者同時也修習國民小學教育學程，在實習的過程中要面對五個特殊兒童，其中就有一名是妥瑞症學童。在輔導的過程中，研究者發現國內對於妥瑞症學童的相關資源明顯不足，對於輔導妥瑞症學童的教育界專業人士（一般教師、特教老師、輔導人員等）來說，面對出現率不算低的妥瑞症學童，提供輔導妥瑞症學童可供參考的研究資料，的確有其必要性。目前針對妥瑞症及妥瑞症學童合併症的相關研究為少數，也促使研究者想要更深入探討此研究的動機。基於上述理由，研究者深信進行音樂活動課程能改變妥瑞症學童，讓他們也能夠徜徉在音樂的世界中，進而享受美好人生。研究者參考教育取向音樂治療模式，設計出適合本研究個案之音樂活動課程，希冀本研究結果能提供相關背景或教育輔導人員做為參考，為妥瑞症學童的輔導提供些許貢獻。. 4.

(15) 第二節研究目的本研究以國小四年級妥瑞症學童為研究對象，採用質性取向，量化數據為輔的個案研究法，基於上節研究動機，本研究之主要目的如下：探討音樂活動對妥瑞症學童學習專注力之影響，並根據研究結果提供音樂活動應用於妥瑞症學童之教學建議。. 第三節. 待答問題. 根據上述研究目的，本研究提出之待答問題如下：一、音樂活動是否能提升妥瑞症學童之「選擇性專注力」？二、音樂活動是否能提升妥瑞症學童之「集中性專注力」？三、音樂活動是否能提升妥瑞症學童之「持續性專注力」？. 5.

(16) 第四節. 名詞釋義. 茲就本研究相關名詞界定如下：. 壹、妥瑞症（Tourette syndrome）妥瑞症是一種具神經生理學基礎的毛病，目前有許多證據指向此症是源於腦基底核多巴胺（Dopamine）的高反應性，導致患者慢性反覆出現半不自主的動作及聲語上的「tic」，tic可說是妥瑞症的主角，在醫學上它是屬於一種不自主的動作異常，患者會快速的抽動臉部或身體部位，或是併發無意義的重複性聲語（王煇雄，2007）。美國精神醫學會出版的精神疾病診斷手冊第五版（Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-5）對妥瑞症的診斷標準分為下列五個條件（American Psychiatric Association[APA], 2013）：一、在疾病期間，同時或不同時出現多重動作型tic及一種或更多聲語型的Tic。二、tic每日發生多次（通常一陣一陣的發生），或是間歇發生在一年的某段期間，在此期間內tic消失的時間不超過三個月。三、此疾病造成社交上、社會上、職業上或其他重要工作領域上的重大阻礙。四、於十八歲以前出現初次症狀。五、此症狀並非與用藥後出現的副作用有關（如興奮劑）或其他的疾病。本研究將妥瑞症定義為MRI認定腦基底核多巴胺呈現高反應性，並出現聲語型及動作型Tic之患者。. 貳、專注力（Attention）專注力（attention）之定義主要是指對一件事物的專心與投入程度（張 6.

(17) 旭鎧，2009）。本研究採用許芳菊（2008）對於專注力之分類：一、選擇性專注力、二、集中性專注力、三、轉換性專注力、四、分配性專注力、五、持續性專注力；而本研究所指專注力為學生接受音樂活動課程時能夠專心聚焦在音樂課程中，研究者再針對學生在課堂上的專注力進行研究及評估。研究工具採用研究者自編之個案音樂活動專注力量表，以記錄個案音樂活動中專注力變化情形，課程內容為研究者自編之音樂活動課教案，共十八堂課，經由專家效度檢測後加以修改，增加研究之信度及效度。. 參、音樂活動（Music Activities）音樂治療為研究者設計一連串之音樂活動（李玲玉，2007）。汪彥青（2003）認為音樂治療概括的定義為有計畫且有組織的使用音樂（或音樂活動、音樂經驗）。音樂治療是一項臨床專業，也是一項實徵應用。奠基在音樂與能量間的關係上，經由集中專注的使用音樂，透過音樂來促進個人的身體、情緒、認知和社會的能力，也能達成治療和改善的目的(AMTA, 2012)。而在音樂治療中，屬教育取向類型的音樂治療模式有包含奧福音樂治療與發展性音樂治療兩種，奧福音樂治療是有計畫、有組織的使用音樂，藉由生動活潑的創造性教學，能幫助個體達到生理及心理方面的治療果效（林堤塘，2010）。而發展性音樂治療以奧福音樂教學的哲學觀為基礎，讓特殊兒童以正常兒童的發展作為指標，並以音樂治療為手段，強調不斷地進行評量，藉由一系列的音樂活動來促使兒童發展（吳幸如，2006），透過治療中的音樂活動，能將累積的情緒釋放出來。本研究之音樂活動以參考奧福音樂治療與發展性音樂治療模式為基礎，以三種專注力類型為目標類別（選擇性專注力、集中性專注力、持續性專注力），針對個案設計音樂活動課程並加以實施。. 7.

(18) 第五節. 研究範圍與限制. 本研究個案為台中市〇〇國小四年級妥瑞症學童，採用個案研究法實施教學研究，基於研究對象之特殊性與研究方法本身之適用性，本研究之範圍與限制如下：一、本研究個案為台中市〇〇國小四年級妥瑞症學童，研究對象僅一位，與其他患者個別差異性大，本研究音樂活動課程以此個案為主進行設計，因此研究結果僅提供教學建議及參考，不建議將此個案研究結果套用於所有妥瑞症學童。二、研究者本身為音樂專長，但未受過音樂治療專業訓練，因此以教育取向音樂治療模式為基礎，採用音樂活動模式訂定課程，並以系統化觀察個案之專注力。方案執行者同時為觀察者，難免會有主觀意識之嫌，因此研究者亦訪談個案之學科家教老師及家長，以了解個案平時學習情況，加上目標行為觀察紀錄及音樂活動教學日誌進行個案分析及推論，以達研究公正之效。三、本研究因個案仍在求學階段，無法長時間配合，因此音樂活動課程為一週兩次，共十八堂課，每堂課時間約為40至50分鐘。上課地點為坊間音樂中心之韻律教室。四、國外之妥瑞症文獻較偏醫學性質，而國內音樂活動對於妥瑞症相關文獻稀少，故在研究蒐集資料上有其限制。. 8.

(19) 第二章文獻探討根據王煇雄（2005）的臨床經驗統計，台灣每兩百位小朋友中，就有一位是妥瑞症兒童，在國民小學的發生率約為 0.56%，這個比例讓研究者正視妥瑞症的存在。但在台灣對妥瑞症的相關資訊與其餘特殊疾病資訊比起來相對缺乏，因此本章除國內文獻外，亦收集國外文獻針對妥瑞症進行探究。文獻分為三個部分，第一節為妥瑞症相關議題，第二節為妥瑞症兒童專注力之探討，第三節為音樂治療對妥瑞症兒童的影響。以此作為本研究之理論基礎，進而形成本文的研究架構，以利後續研究之進行。. 第一節妥瑞症相關議題壹、何謂妥瑞症妥瑞症患者簡稱「妥瑞人」，有妥瑞症的兒童簡稱「妥瑞兒」，妥瑞症名詞由來為 1885 年法國妥瑞醫生 Gilles de la Tourette 提出了九例不同於其他運動異常的病例報告，同時妥瑞醫生也是第一個有系統地觀察、紀錄並發表此病的人。後經名師神經學大師 Jean-Martin Charcot 推薦而定名為「Gilles de la Tourette 妥瑞症候群」，近來擴充其定義並簡化名稱為「妥瑞異常（Tourette disorder）」、「tic 異常（tic disorder）」或「妥瑞症候群（Tourette syndrome）」以下統稱「妥瑞症」（王煇雄、郭夢菲，1999）。妥瑞症是一種具神經生理學基礎的毛病，目前有許多證據指向此症是源於腦基底核多巴胺（Dopamine）的高反應性，導致患者慢性反覆出現半不自主的動作及聲語上的「tic」，tic 可說是妥瑞症的主角，在醫學上它是屬於一種不自主的動作異常。「tic」這一名詞的由來源自法文的「Tique（扁蝨）」。藉由扁蝨叮咬家畜時，牛馬所出現急促欲甩掉扁蝨的動作，來形容 tic 這種突然、快速且反覆的動作（王煇雄、郭夢菲，2007）。而 tic 常見的 9.

(20) 表現為快速而短促的眨眼睛、做鬼臉、噘嘴、聳肩、搖頭晃腦、做出淫穢動作。在聲語上像是清喉嚨、大叫、擤鼻子、罵髒話等行為（王煇雄、郭夢菲，1999）。tic 的另一特色為多樣性，有些妥瑞症患者會同時擁有兩種以上的 tic，而有些妥瑞症患者一旦出現新的 tic 行為，舊的 tic 症狀會消失（林國正，1997），而 tic 可再細分為以下四種類型：一、動作型 tic 動作型 tic 最常見的型態除了有以上所述之眨眼睛、做鬼臉、聳肩、搖頭晃腦等快速短促的動作，其餘還有用手撥弄頭髮、咬指甲、甩手、碰觸東西、不停地踢或跳、轉動肩胛部、輕輕敲叩、撿拾，或是做出可能傷害到他人的行為、自我傷害、不雅動作、日間頻尿……等（王煇雄、郭夢菲， 2007）。二、聲語型 tic 聲語型的 tic 以清喉嚨、低吟、擤鼻子、以鼻吸氣、咳及大叫較為常見，其他還可分為喘氣、嘆氣、吹口哨、口吃、發出動物聲、或是咒罵型的聲語。也可能重複他人或自己說過的話、改變音量或聲調……等（王煇雄、郭夢菲，2007）。三、感覺或心理上的 tic 大部分的妥瑞症患者在 tic 之前會先有一段醞釀期，即是發生 tic 前的前驅感覺或衝動，譬如眼皮酸所以眨眼睛、脖子酸所以搖頭，也有單獨的燒灼感、緊繃感、肌肉緊張、刺痛、癢、疼痛等感受。（王煇雄、郭夢菲， 2007）。四、魅幻式（Phantom tic）這是一種非常少見的 tic，其不自主的感覺已經出脫本體到旁人身上，像是覺得身旁女性私處癢而去幫她抓，導致性騷擾的官司之例（王煇雄、郭夢菲，2007）。 10.

(21) 而隨著年齡增長，tic有一半以上的機會會消失或緩和，但可能並存的情緒或行為問題卻往往只會加重。一般而言，妥瑞症患者的人際關係較會被影響，患者較不易交朋友或與人維持親密關係，其問題不在於不由自主的聲語或動作上的 tic，而是一些行為上的問題，包括強迫行為、過動、不受控制等（王煇雄、郭夢菲，1999）。. 貳、妥瑞症的病因及診斷美國精神醫學會出版的精神疾病診斷手冊第五版（Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-5）提到妥瑞症的罹患率每萬人約有4至5人，男女發生比率每千人中男性約為1到8例，高於女性的0.1到4 例（Nolan & Gadow, 1997）。但依據王煇雄（2005）研究指出，估計每一千人就有一至十人患有妥瑞症，患者男孩比女孩多（約為3:1），在國民小學的發生率約為0.56%，等於一千名學童中，約有五至六名會罹患妥瑞症，由此數據可得知，近年來罹患妥瑞症的比率有升高的傾向。關於妥瑞症目前仍存在許多疑點，至今尚無法完全根治，只能靠藥物來抑制tic的頻率。而罹患妥瑞症的病因至今也不是完全清楚，但一般研究認為與基因遺傳、神經傳導有關，以下整理出妥瑞症發病的可能因素：一、基因遺傳因素美國妥瑞症協會（Tourette Syndrome Association）歸納整理出妥瑞症的遺傳可能是由帶有妥瑞症基因的雙親（父親、母親或雙親皆有可能）傳遞至後代子孫，父母若有一方是妥瑞症基因的帶原者，則約有 50％的機率會生出帶有 tic 的孩童（王煇雄、郭夢菲，2007）。患者從二歲到十八歲都有可能出現 tic 症狀，平均發病年齡為七歲左右（彭素玲，2001）。王煇雄（2005）指出每兩百名男童中會有一名妥瑞症患者，女童的發病率約為男童的五分之一，而症狀表現方式在不同代、不同性別之間也會有不同的差異。 11.

(22) 二、腦皮質－基底核神經迴路許多研究支持 tic 是基底核和額葉皮質之間的聯繫出現問題。基底核和額葉皮質為腦部重要結構的神經迴路，也是近來研究神經精神異常的病理機制的熱門話題。此迴路也和強迫症、過動症有關，因此妥瑞症也被認為和強迫症、過動症密切相關。此神經迴路有一部分與控管運動功能的腦皮質相連接，也有一部分與神經纖維與管控行為或情緒的邊緣系統相連接，因此產生出許多易分心、專心度不足之問題（王煇雄、郭夢菲，2007）。三、自體免疫機制異常美國國家衛生研究院研究出一型可能經由免疫機轉造成的「類妥瑞症」，亦即「合併鏈球菌感染的兒童自體免疫神經精神異常」。這六個英文字的字首剛好可以拼成「Pandas」，所以又可稱為「熊貓症」。但患者體質上必須有特定免疫反應才會發生，也僅佔眾多妥瑞症人口的極少部分。鏈球菌、黴漿菌等也有醫學文獻提及可能跟 tic 有關，因此自體免疫機制也成了 tic 成因的新考量（王煇雄、郭夢菲，2007）。四、染色體（Slit and Trk-like 1）基因異常 Slit and Trk-like 1 基因是主導特定神經生長因子，2005 年，重量級科學期刊〈Science〉登載了位於染色體 13q31.1 的 Slit and Trk-like 1 基因異常與妥瑞症有關，而非神經傳導物質（王煇雄、郭夢菲，2007）。王煇雄（2007）認為妥瑞症並非單一基因的問題，因此妥瑞症在形式上及程度上會有很大的落差。妥瑞症的一般診斷條件包括：同時或不同時出現多樣動作型及至少一種聲語型的tic、tic症狀已存在一年以上、必須經由專家觀察診斷（王煇雄、郭夢菲，2007）。而美國精神醫學會出版的精神疾病診斷手冊第五版（Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-5）對妥瑞症的診斷標準分為下列五個條件 12.

(23) （American Psychiatric Association [APA], 2013）：（一）在疾病期間，同時或不同時出現多重動作型tic及一種或更多聲語型的tic。（二）tic每日發生多次（通常一陣一陣的發生），或是間歇發生在一年的某段期間，在此期間內tic消失的時間不超過三個月。（三）此疾病造成社交上、社會上、職業上或其他重要工作領域上的重大阻礙。（四）於十八歲以前出現初次症狀。（五）此症狀並非與用藥後出現的副作用有關（如興奮劑）或其他的疾病（如亨丁頓氏舞蹈病或病毒後腦炎）。. 參、妥瑞症的治療對於妥瑞症的家屬來說，妥瑞症的治療過程是一條漫長的道路，而妥瑞症又多發病於學齡兒童，教育界人士的觀念及態度對妥瑞症患者及家屬來說極為重要（王煇雄、郭夢菲，2007）。妥瑞症兒童在成長階段因為tic 的發生，較容易被同儕排斥、伴有學習困難，使妥瑞症患者更容易自尊心低落，心理受到影響，因而會有其餘合併症像是退縮、學習障礙、焦慮、社會孤立、壞脾氣等負向行為問題，嚴重地影響患者的日常生活、工作、學業等（Usdin, Mesnage, Gonce, & Jedynak, 2005）。因此妥瑞症的治療也受到重視，以下整理出妥瑞症的主要治療方法並說明如下：一、藥物治療部分妥瑞症患者因tic症狀嚴重，會選擇使用藥物來抑制tic的發作頻率，但目前可用的西藥沒有一樣是專門針對tic所研發的。但近年來有非常多種藥物可供患者優先選擇，像是a2 腎上腺促進素和多巴胺的拮抗劑（羅湘敏， 2003）。通常使用這些藥物來抑制多巴胺。Chlorpromazine，能抑制整個中樞神 13.

(24) 經系統的多巴胺，對於治療tic有功效，但是副作用太大（嗜睡、動作變遲緩、反應變慢等）。近年來出現增強多巴胺的藥物，能夠直接衝擊tic，對妥瑞症狀有一定的療效，像是Dopa、非典型抗精神病藥物Aripiprazole等，醫學界正在觀察其長期穩定性（王煇雄、郭夢菲，2007）。台灣三軍總醫院於於〈神經免疫學〉期刊指出妥瑞症患者的tic可能與HCN4抗體有關，未來可望研發中和抗體的藥物，提供患者用藥新選擇（葉啟斌，2014）。二、行為治療與情境治療行為治療在現今已較少人使用，因為比起藥物治療的療效要不顯著，像是嫌惡治療法就被詬病為較不人道（王煇雄、郭夢菲，2007）。而其他行為治療法還包括重覆練習、自我示範、矛盾反應訓練、陳述、移去正增強（林國正，1997），及正增強、區別增強、大量負向練習（羅湘敏，2003）。情境治療是較為有效的方法，這種治療方法甚至可以像是一個開關一樣，將發作tic的開關關掉，因為它能使患者專注地在一個戲劇的情境上，例如外科醫生手術、畫畫、上台表演、演奏樂器等，但這種治療方法因人而異，且持久度不一（王煇雄、郭夢菲，2007）。包克明（2005）與王煇雄（2007）都認為情境治療當中的音樂治療法，是一個改變情境最方便又持久的治療方法，能讓患者發洩能量，也能減輕tic的症狀。三、運動治療王煇雄（2007）認為運動治療能夠釋放出一些能量，在運動的妥瑞症兒童比不運動的妥瑞症兒童好得快，但必須是有規律性、有教練、有進階、有團隊的長期活動，許多妥瑞症兒童也因為有持續性的運動而在體育上有傑出的表現。但是須注意妥瑞症的關鍵期，也就是須在tic出現後不久就須開始規律運動，若過了此關鍵期再運動，就對tic不太管用了。四、中醫治療妥瑞症的症狀和中醫在二千年前所描述的驚風、肝風等症狀相似，在 14.

(25) 中醫辨證與治療下，妥瑞症患者屬神經症狀者，可用清熱熄風藥，屬精神或情緒症狀者可用重鎮理氣藥為主，藥量可隨症狀進行調整，也可採行針灸療法治療（林寶華，2005）。五、其他治療方法王煇雄（2007）認為妥瑞症有多種治療方法：社會教育為首要、優先治療兄弟症（過動、強迫症、學習障礙、自閉等）、善用增強原理、適度的處罰、改善容易分心的教學環境、疏導過動兒旺盛的精力、靈活運用個別化教育方案、鼓勵同儕接納、家長的諮商及親職教育、尋求專業醫療。羅湘敏（2003）也認為勿將tic當成妥瑞症的主角，應該優先處理並存的兄弟症，如強迫症、專心不足過動異常或其他情緒問題。治療好這些問題後，可以減少tic的嚴重性。. 15.

(26) 第二節. 妥瑞氏症兒童專注力之探討. 專注力可以說是走向成功經驗的第一步，也是學習的基礎，當孩子學會如何將注意力聚集起來並且忽略外在或其餘干擾因素，就能將潛能充分發揮在各個領域上（Petra, 2008）。但妥瑞症的兒童因tic及其他合併症（過動、易分心、專心度不足、學習障礙等）之影響，多數會有學習異常的情況產生。王煇雄（2007）認為妥瑞症的治療，應先優先治療合併症，因為這些並存的合併症的行為造成的負面問題更為深遠，所以如何使妥瑞症兒童專注力提升並提高學習品質，是教學過程中必須注意的重點；本研究旨在教學中透過音樂活動，了解妥瑞症兒童在學習時的專注力概況並改善其表現。本節文獻以專注力之定義、專注力之類型、有關專注力之理論及妥瑞症兒童之專注力進行探討。. 壹、專注力之定義許多學者為專注力下了許多不同的定義：Horn（1992）認為專注力是把注意力集中在一個特定目標的修養，它能忽視其他無關的事物。張旭鎧（2009）指出「專注力」之定義主要是指對一件事物的專心與投入程度。 Petra（2008）認為專注力是大腦必須像探照燈一樣，能夠聚焦在某一特定事物上，並能在一段時間內將其他印象、知覺、記憶、感覺停留在半陰影裡，甚至完全排除。張瀞文（2008）認為專注也是一種意願，孩子必須要對學習的事物感興趣，才會引起專注。從心理學領域來說，對於專注力（attention）的定義就有七十幾種之多（Mostofsky，1970）。而專注力本質的複雜性，在心理學領域上仍無一足以涵蓋其特性的定義至今（張宏亮， 1997）。但從以上文獻對專注力的定義，仍可得知專注力一詞之定義是要能將個人意志集中在特定一件事物上，而不被外界所干擾。. 16.

(27) 貳、專注力之類型各學者將專注力的類型分為好幾種，Sohlberg與Mateer（1989）認為專注力是一種認知功能的多面向，並將專注力分為五種：持續性專注力、選擇性專注力、分配性專注力、焦點性專注力及交替性專注力。許芳菊（2008）研究提出，專注力可分成五種類型：選擇性專注力、集中性專注力、轉換性專注力、分配性專注力、持續性專注力。Goldstein（1990）認為專注力缺陷的問題包括持續性專注力（sustained attention）或固著（persistence）、選擇性專注力（selective attention）、分配性專注力（divided attention）或集中性專注力（focused attention）以及警戒（vigilance）。Sergeant 和 Mirsky （1996）認為專注力應要包含持續性、選擇性、集中性、分配性。宋淑慧（1992）也將專注力分為選擇型專注力、轉移性專注力、分配性專注力、自動性專注力及持續性專注力。從以上眾多文獻可發現各專家學者把專注力的類型大致上可分為以下五種：一、持續性專注力：指持續注意力的時間有多久，在需要持續注意的長時段內，維持對一特定事物的表現所需的能力。二、選擇性專注力：能夠正確選擇與特定目標有關的訊息，刪除與目標不相關的訊息能力，而將注意力集中在知道的資訊事物上，不被其他與特定目標不相干的訊息所干擾。三、轉換性專注力：專注力有選擇性，也有轉移性，指能因當下情況需求而將專注力從一件特定事物轉移至另一件事物的能力。四、分配性專注力：在同一時間內進行兩種或兩種以上活動的能力。五、集中性專注力：對於特定事物能夠集中注意力，能就同一件事物去面對問題的能力。. 參、專注力之理論認知心理學中對專注力（attention）有許多詳細的解釋及說明，對於大 17.

(28) 腦接收記憶訊息的處理上分為三類，分別為：感官記憶、短期記憶、長期記憶，而感官記憶則是大腦接收到訊息的第一階段，雖然可以儲存大量的記憶訊息，但受到感覺器官（視覺、聽覺、嗅覺等）刺激所引起的訊息屬短暫記憶，若當下沒有使用專注能力，則這些記憶訊息即會消失（林清山， 1997）。因此在認知心理學上也衍伸出了很多有關專注力的理論：一、瓶頸理論（Bottleneck Theories） Cherry（1953）的一個實驗指出，當受試者雙耳分別戴上不同的耳機，同時聽到不同的訊息時，受試者只能選擇一隻耳朵去接收訊息，無法雙耳同時進行接收，因此認為在感官記憶與短期記憶之間存在一個瓶頸。 Broadbent（1957）針對此一理論提出了過濾模式（Filter Model）意指受到訊息刺激時，專注力可充當一個過濾器，其功能就像過濾器的開關，可以選擇被注意的訊息通過，而不被注意的訊息就可被隔絕在外。但Treisman （1969）針對過濾模式提出了減弱模式（Attenuation Model），他認為就算是把訊息隔絕在外，但我們還是會對一定程度的某些訊息有反應，並不是完全隔絕，只是反應會減弱。二、容量理論（Capacity Theories）容量理論是Kahneman於1973年所提出，他認為專注力是有容量限制的，我們會因為專注目標的難易及熟練程度去決定付出多少的專注力，例如新手駕駛必須全神貫注的開車，但熟練的駕駛可以流暢的駕駛車輛，還可以同時聊天或聽音樂（楊幸真，1992；鄭麗玉，1990）。三、自動化理論（Automaticity）由Kahneman的容量理論可得知，我們會因為專注目標的難易及熟練程度去決定付出多少的專注力，越熟練的目標，所付出的專注力就愈少，在極度熟練的狀況下，就能直接反應出最適當的行為，這個過程就稱之為自動化。而只要多練習，就可達到自動化的過程，例如熟練的練琴者不需要 18.

(29) 看著鍵盤，就可知道所要彈的音在哪一個位置。鐘聖校（1990）認為自動化可定義為不需要行動主體花費心力、是一種迅速、平行的歷程。四、多元模式（Multimode Model）多元模式綜合了瓶頸理論與容量理論，認為個體可以選擇把瓶頸置於某處，有時會需要同時處理兩個或是多個訊息，但對訊息能夠自由分配專注力，達到最佳效率（鄭麗玉，2006）。由以上專注力理論，能得知專注力在我們生活中是不可或缺的，因為隨時都可能會有大量訊息進到腦中，為了提升訊息處理的效度及提高訊息的熟練度，需要增加專注力的效率，而在課堂上兒童學習新事物，更是需要高度的專注力，讓兒童得到最大的學習效果。. 肆、妥瑞症兒童之專注能力妥瑞症通常伴隨著其他的合併症狀，例如大約50%的妥瑞症患者會伴隨ADHD、學習障礙（約25%到30%）與強迫症（約25%到40%）。而這些合併症狀會直接的影響妥瑞症兒童之學習能力。妥瑞合併症中又以注意力不足過動症（ADHD）為普遍。 ADHD全名為注意力不足過動症，指兒童因早期發展異常而導致注意力不足、過動、衝動症狀，並且症狀有可能持續至終生（賴銘次，2000）。而妥瑞症兒童集中注意力的時間較短，而這些專心度不足及過動行為，也造成在學習上的影響，而ADHD伴隨的易衝動、粗心、好動等行為，也容易造成人際關係上的負面效應（王煇雄、郭夢菲，1999）。因此本研究主旨為針對妥瑞症兒童的不專注行為，利用音樂活動教學來刺激妥瑞症兒童，以達到提升專注力的果效，並達到自動化的過程。美國精神醫學會（2013）提出的「精神疾病診斷準則手冊第五版」將注意力不足過動症（ADHD）分為三種類型，為注意力不集中型、過動－衝動型、與合併型。而妥瑞症兒童判定合併ADHD，需要有以下特徵，研 19.

(30) 究者整理如下表：表2-2-1 妥瑞症兒童合併ADHD之症狀表一、不專心. 1.在學校課業上或是其他活動上產生粗心的錯誤，無法專心於細節上。 2.難以持續專注力在工作或是遊玩的活動上。 3.日常生活中常常容易健忘。 4.常常忘記課業或是活動上所需要帶的用具（例如鉛筆盒、課本等）。 5.對於需要持續專注力的事物選擇逃避或是勉強去進行。 6.無法完成學校功課，無法遵循老師的指示。 7.容易因為外來刺激因素導致無法集中注意力。. 二、過動. 1.在教室容易坐立不安，四肢會在座位上不停蠕動。 2.在上課中離開座位，過度跑步或過度行動。 3.無法從事安靜的活動。 4.時常保持活動狀態。 5.過度講話。. 三、衝動. 1.難以等待或輪流。 2.還沒聽完題目就不加思索脫口說出答案。 3.常打斷或干擾他人。. Schuerholz（1998）研究指出，有妥瑞症合併ADHD症狀的兒童的大腦核磁共振（MRI）顯示基底核的數據高於高於正常的數據，這些發現也證實大腦的額葉皮質迴路不僅影響tic的抽動，也與ADHD有關。他們同時也找了116名兒童參與研究，其中有23名兒童同時患有妥瑞症合併注意力不足過動症，利用神經心理學診斷標準去評估這些兒童的語言能力、視覺空間能力、智商及學習障礙，其中學習障礙的結果如下表顯示：. 20.

(31) 表2-2-2 妥瑞症合併過動症發生學習障礙百分比表妥瑞症. 妥瑞症＋. ADHD. 對照組. 2.6 0 20 22.6. 2.8 2.8 8.3 13.9. ADHD 閱讀障礙數理障礙寫作障礙總百分比%. 0 0 0 0. 4.5 13.6 38.5 56.6. 引用自Schuerholz（1998）. 研究顯示妥瑞症不影響孩童的學習能力，但是有妥瑞症合併ADHD的兒童發生學習障礙的比率明顯提高，百分比為56.6%，比ADHD孩童的 22.6%高出一倍以上，在學習上也易受挫折，因此須注意妥瑞症兒童的注意力不足現象，必須提高專注力以達學習效果。. 21.

(32) 第三節. 音樂活動對妥瑞症兒童的影響. 本節針對音樂活動之定義、音樂活動之模式、音樂活動對特殊兒童之應用、以及音樂活動對妥瑞症兒童的相關研究進行探討。然而，音樂治療為研究者設計一連串之音樂活動，（李玲玉，2007），音樂治療涵蓋之理論及派別繁多，故本研究所使用之教育取向音樂活動為音樂治療之理念運用。. 壹、音樂活動之定義音樂活動為音樂治療中非常重要之執行方式。音樂治療（Music Therapy），Therapy字義源自於希臘，在希臘文中有照顧、幫助、處理的意思，也就是用音樂去照顧、幫助他人（張初穗，1994）。汪彥青（2003）認為音樂治療概括的定義為有計畫且有組織的使用音樂（或音樂活動、音樂經驗），能夠來幫助患者達到身心靈，也就是生理、心靈、情緒、認知等方面治療的果效。而美國音樂治療協會對音樂治療的定義（AMTA，2012），稱「音樂治療是一項臨床專業，也是一項實徵應用。奠基在音樂與能量間的關係上，經由集中專注的使用音樂，透過音樂來促進個人的身體、情緒、認知和社會的能力，也能達成治療和改善的目的」。在音樂治療中，以音樂為媒介設計有結構性的活動實施於教學中，即為音樂活動（吳璇玉， 2000）。本研究之音樂活動為音樂治療理念之運用，透過各種音樂活動之課程教學，幫助妥瑞症學童提升專注力。. 貳、音樂活動之模式音樂活動模式分為很多種，依據患者的特質、音樂治療師的訓練背景、治療目標的不同而有所變化。莊婕筠（2004）將音樂治療區分成七種療法，每種音樂治療都有不同的音樂活動內容，研究者整理如下表：. 22.

(33) 表2-3-1 音樂治療與音樂活動內容音樂治療一、音樂治療對於心理障礙的療法. 音樂活動內容以舞蹈與律動的活動療法為主，主要考慮因素為音色、節奏、音效。. 二、音樂治療對於身心疾病的特殊療法運用放鬆與調節性的療法來排除緊張感，以聆聽音樂或音樂伴奏的方法達到調節身體的效果。也會運用場景配合音樂療法，製造出在大自然中的臨場感，配合不同強度的音樂刺激，達到平復心情之效果。有時也會使用表演療法（音樂心理劇、自由音樂表演法）去調整患者情緒，達到放鬆發洩之效果。三、音樂治療的模式. 分成創意即興法（Creative Music Therapy）、引導想像與音樂治療（Guided Imagery and Music；GIM）、莊氏四段式音樂療法（Clinical Application Four Step of Chuang's Music Therapy）。. 四、以音樂教育或歌唱教學的音樂療法採用奧福音樂治療法、高大宜臨床應用音樂療法、達克羅茲臨床運用音樂療法、日本的赤星式音樂療育法。五、以心理治療理論為主的音樂療法. 分為心理動力取向音樂治療法、發展音樂治療法、分析式音樂治療學派、音樂治療與溝通分析、完形音樂療法、應用行為矯正的音樂療法。. 六、其他治療法. 使用Bruscia（1991）提出的四大類音樂治療主要方法：聆聽法、再造法、即興法、創作法。. 七、演奏音樂方法. 可使用模仿與描述、同時演奏、交替或對比演奏、即興獨奏、合奏等演奏方式。可運用在個人或是三人團體，但團體使用時必須為同性質的患者。. 上述所提到的方法中，謝馥年（2002）認為Bruscia在1991年提出的四大類音樂治療主要方法為首要，音樂治療師就是以此四大方法為基礎，配 23.

(34) 合各種不同的音樂治療技巧，達到最大的療效。以下為Bruscia四大類音樂治療方法之簡介：一、聆聽法（listening or receptive）聆聽音樂能夠引導患者說出內心的感受與想法，更能夠接觸到患者的內心深處，因此音樂治療師可使用現場音樂，或是播放卡帶、CD，依照患者的特質及病情來選擇適合的音樂。而很多音樂技巧也能夠與聆聽法結合，例如放鬆練習、暝想，這類治療配合音樂，能使患者達到放鬆之效果，進而緩和情緒，轉移注意力（謝馥年，2003）。二、再造法（re-creating）患者可依據自己的能力或狀況做出某種程度上的音樂表演，此音樂治療法結合音樂表演及音樂教導的技巧，注重患者在學習音樂的過程，而不注重學習的成果，此種治療重點稱為「過程取向」，倘若是注重音樂學習成果，就稱為「成果取向」（莊婕筠，2004）。三、即興法（improvising）即興法是以樂器或是聲音，做即興式的表演，Maranto（1993）將即興法分為多種模式，如對旋律、節奏、調性的音樂性主題即興，對情感上的非音樂主題即興、對特殊主題的即興、自由即興等類型。而即興法能夠讓患者藉由音樂表達出內心情緒及感覺，也能藉著音樂做出非語言性的溝通（謝馥年，2003）。四、創作法（Composing）音樂治療師能夠協助患者去創作音樂，像是寫作歌曲、歌詞、拍攝音樂錄影帶、或是融合音樂元素做出跨界音樂，此方法能夠將患者的情緒表現在作品上，讓患者釋放情緒，在作品上也能有極大空間的表現（莊婕筠， 2004）。從以上文獻可得知，音樂治療能影響生理及心理。Benenzon（1999） 24.

(35) 將音樂對於生理的作用歸納為八點：（一）音樂節奏能使人產生活力。（二）人類的呼吸頻率能隨著音樂起伏而改變。（三）音樂對於脈搏、血壓及免疫系統會產生影響。（四）音樂可以對感官帶來不同的刺激。（五）音樂能緩解壓力、消除疲勞。（六）音樂能增進工作效率，特別是反覆性的工作。（七）音樂能改變人體磁場。（八）音樂能促進身體的新陳代謝。而Herman（1954）指出音樂對於心理具有下列影響：（一）音樂可以代替患者對於他人產生的憤怒感受。（二）音樂能夠吸引專注力，對於自責、內疚等思想能被轉移。（三）音樂可以抒解內心的矛盾衝突心理和緊張情緒。（四）音樂當中所產生的節奏，可以增加身體的活動量，進而將注意力轉移至其他的事物。而在教育取向的音樂治療中，可以看出音樂治療和音樂教育的關係密切，Peters（1987）提出了九種音樂治療模式，和音樂教育有關的就佔了四項（吳幸如、黃創華，2006）。其九種模式分別為：（一）諾多夫－羅賓斯音樂治療或創造性音樂治療（Nordoff-Robbins Music Therapy／Creative Music Therapy）（二）心理動力取向音樂治療（Psychodynamic Oriented Music Therapy）（三）臨床奧福音樂治療（Clinical Orff Schuwerk）（四）柯大宜理念的臨床應用（Clinical Applications of Kodaly Concept）（五）達克羅士肢體韻律的臨床應用（Clinical Applications of Dalcroze Eurhythmics） 25.

(36) （六）引導想像音樂治療（Guided Imagery and Music Therapy）（七）發展性音樂治療（Developmental Music Therapy）（八）交流分析音樂治療（Music Therapy and Transactional Analysis）（九）應用行為矯正技術的音樂治療（Applications of Behavior Modification Principle to Music Therapy Treatment）上述九種模式中，屬於音樂教育取向的為臨床奧福音樂治療、柯大宜理念的臨床應用、達克羅士肢體韻律的臨床應用、發展性音樂治療。而這四種音樂治療也可應用於特殊兒童的音樂治療上，其中又以奧福音樂治療為大宗。對於教育取向的音樂活動內容，會在下一段音樂活動對特殊兒童之應用中加以探討。. 參、音樂活動對特殊兒童之應用由於特殊兒童在學習能力及身心發展方面比一般兒童稍弱，透過音樂治療能使特殊兒童達到教育及改善缺陷、發展潛能的功效（林貴美，1991）。而音樂治療應用於特殊兒童的種類非常廣泛，美國音樂治療協會（1998）調查發現音樂治療應用於特殊兒童的範圍廣大，研究者整理如下表：表2-3-2 音樂治療運用於特殊兒童之範圍應用多寡. 由多至寡. 特殊族群發展障礙（developmentally disabled）、行為障礙（behaviorlly disordered）、情緒困擾（emotionally disturbed）、肢體障礙（physically disabled）、學齡兒童（school age population）、多重障礙（multiply disabled）、語言障礙（speech impaired）、自閉症（autistic）、視覺損傷（visually impaired）、神經損傷（neurologically impaired）、聽覺損傷（hearing impaired）、藥物濫用（substance abuse）、受虐兒童（abused or sexually abused）、幼齡兒童（early childhood）、腦傷兒童（head injured）等。. 26.

(37) 上表中所列舉的行為障礙，是音樂治療服務的第二大族群，本篇論文所研究的妥瑞症之專注力，也是屬於行為障礙，其中包含妥瑞症的合併症 ADHD、行為規範等障礙，這些特殊兒童因行為問題常常造成父母、師長的不諒解和困擾，在互動上也相對艱難。音樂治療能夠幫助這些特殊兒童，透過治療中的音樂活動，能將累積的情緒釋放出來，也更能夠表達自己的感受，進而提升自覺與自尊（Hanser, 1999）。在特殊兒童的音樂治療上，有許多種音樂活動模式，吳幸如、黃創華（2006）提出一套可運用於特殊兒童、兒童及青少年的音樂活動流程：一、歌詠吟誦例如說白、唸謠、順口溜等，這種簡單的反覆性節奏語言，能讓特殊兒童發展出節奏感及韻律感，能夠促進語言技巧的學習。二、歌唱與詞曲創作利用孩童喜歡的歌曲帶領孩童歌唱，學習歌唱技巧，也能夠刺激語言發展，將聲音應用於模仿、重複、回應等技巧中，也能讓孩童增進說話技巧，提升語言能力。三、聆聽聆聽是接觸聲音的首要步驟，能加強對聲音或是音樂的理解能力，也能增進孩童感受力及記憶力。四、即興創作特殊兒童的表現自我能力尚未完全開發，因此對情感思考方面不能用言語完全表達清楚，利用即興創作能使孩童換另一種角度去表達自我，像是繪畫，舞蹈、音樂等，都能讓特殊兒童抒發情緒，將無法用言語表達的情緒表達出來。五、節奏訓練透過節奏的強弱及速度，能讓特殊兒童訓練專注力及手眼協調的能力， 27.

(38) 敲打節奏樂器也能促進反應力和肌肉控制能力。六、肢體律動藉著身體的律動使特殊兒童的平衡感及協調性提升，除了能增加身體各部位的覺察，也能增進時間、空間概念、方向性、力度控制等功能，在團體舞動時也能增加人際互動，是多元感官的統合。七、器樂合奏器樂合奏是團體性的活動，在團體裡須培養守秩序、遵守指令、培養耐性的規則，因此也能夠促進特殊兒童的社會發展及人際關係。八、音樂戲劇音樂戲劇可以變成孩童內在世界的投射，利用角色扮演讓特殊兒童進入故事情節，能讓特殊兒童了解角色在社會上所扮演的功能，也能透過投射作用抒發情緒，獲得身心平衡。九、引導想像與音樂繪畫是一種結合音樂聽想及放鬆訓練的治療方法，可利用適當想像讓特殊兒童自我覺察，可將內在自我象徵化，最後以繪畫方式表現出來，並說明其作品內容，而音樂治療師也能透過這個活動去評估患者，及設計後續的診斷內容。除了以上的音樂活動外，在眾多音樂活動模式中，奧福音樂活動模式及發展性音樂治療模式不僅屬於音樂教育取向，也備受音樂界喜愛及使用，以下針對這兩種音樂治療模式進行探討：（一）奧福音樂活動模式奧福教學法的創始人為卡爾˙奧福，他是第一位被國際公認為「革新的」的教育家，因他觀察兒童在遊戲中的音樂行為，進而發展出他的教學理念（張蕙慧，1996）。他的教育理念為藉由生動且活潑的教學，激發孩子與老師天生的創作潛能，此種創造性教學能夠提升孩童的學習成效及學習興 28.

(39) 趣（邱珍琬，2000）。吳幸如（2003）與林朝陽（1995）也歸納出奧福教學法的重要理念，研究者整理如下表：表2-3-3 奧福音樂教學理念歸納表吳幸如（2003） 1. 基本（elementary）指奧福音樂教育對於孩童發展的基本元素內容，包括肢體發展、語言發展、認知、情緒發展、社會行為發展等，在奧福音樂活動中，需要充分了解孩童的身心狀態，進而設計出符合孩童現階段狀況的音樂活動。 2. 整體（holistic）音樂治療的過程中必須要以整體的觀點進行，不能就單一音樂性質為主，應以律動、歌唱、舞蹈、語言做結合，使孩童都能接受其他相關的音樂活動。 3. 體驗（experiential）奧福音樂教學的教學素材，為了讓孩童更熟悉，更有親和力，因此強調取材選用於民謠、兒歌、詩詞、順口溜、故事、傳說等。孩童能親身體驗這些素材的節奏、押韻、律動等，透過體驗進而察覺自己、了解自己、發現自己，也就是奧福所強調的「體驗原則」。 4. 歷程取向（process orientation）此取向強調過程更重於結果，重視過程的學習，能更在孩童的學習過程中觀察孩童，發現問題，協助孩童解決問題，能夠得到最自然的成效。林朝陽（1995） 1. 節奏發展自舞蹈中的韻律，旋律發展自語韻，音響發展自節奏，以旋律、節奏、歌唱交互作用形成和聲。 2. 使用打擊樂器，在音樂教育中，打擊樂器是重要且必須的。 3. 孩童對音樂的經驗是建築在遊戲上。 4. 使用孩童所熟悉的母語作為第一份音樂教材。 5. 孩童創作的音樂特色為模仿外在聲音及內在的情緒。 6. 孩童的音樂理念源於音樂創作和演奏。 7. 在音樂活動中，孩童會先模仿，之後重複，再來是不斷的即興創作，因此可利用大量的卡農形式加入音樂活動中。 8. 下行小三度是旋律發展的第一個旋律音程，之後再逐漸增加其他的音程。 9. 音階由五聲音階至七聲音階。 29.

(40) 從以上奧福教學法的重要理念中，可以看出孩童不需要受過艱深的音樂教育，而是從遊戲中學習音樂，再配合淺顯易懂的音樂教材，每個孩童都能在遊戲中快樂學習音樂，對於特殊兒童也能有很好的效果。音樂治療師也能以一般兒童的發展階段來作為特殊兒童音樂治療的活動指標（陳淑瑜，2004），讓特殊兒童透過音樂治療改善缺陷，發展潛能。 Gertrude Orff（1984）將奧福音樂治療的治療步驟分為三個時期，分別為：治療前期、治療中、治療後期，研究者將各時期之內容整理如下：表2-3-4 奧福音樂治療步驟表治療時期. Gertrude Orff（1984）音樂治療步驟. （一）治療前期. 1. 了解個案資料音樂治療師在治療前應須了解個案資料，針對個案特性及治療師專長設定治療計畫。 2. 創造環境音樂治療師須營造一個安全且快樂的學習氣氛，讓孩童放下緊張感。治療的空間也會因為個人或是團體治療而做調整，可利用繩子、巧拼、不同隊形等製造環境。 3. 選擇知覺型態音樂治療師會選擇一種知覺型態（例如視覺、聽覺、觸覺、運動知覺等）來刺激孩童，其他知覺型態為輔助，促進孩童整體發展。 4. 選擇媒介與活動音樂治療師會選擇不同活動類型來決定治療方法，像是人聲活動、指令活動、美術活動、運動型活動等，有時會選擇部分活動，有時會融合全部活動。 5. 選取材料音樂治療材料包含旋律、作曲、律動、吟誦、故事、戲劇、小教具等，音樂治療師可選取適當材料以用於即興時的輔助。 6. 分析活動在實施音樂活動前，音樂治療師會先將活動分成幾個部分，再加以練習，做適當的排練及更了解內容。. （二）治療中 Bruscia（1996）. 1. 暖身（Warm up）暖身活動可為團體活動破冰，增加參與感，但須根據不同 30.

(41) 將治療中過程分為六部分. 的成員特質設計活動。 2. 刺激（Stimulate）音樂治療師會運用不同的媒介跟素材，透過不同知覺型態，提供患者刺激。 3. 反應結合（Coordinate Response）音樂治療師提供刺激，讓患者發展出個人內在關聯及音樂性關聯。 4. 探索（Explore）一開始依照患者的特質及需要，用不同的媒介刺激患者，此為「刺激」階段。而患者回應治療師的的階段稱為「探索」。 5. 成果（Formalize）決定最好的即興成果，並再次操作。 6 結束（Close）類似暖身活動，像是簡單的道別為主，之後結束活動。. （三）治療後期. 奧福音樂治療評量對患者很重要，評量可橫跨治療前中後三階段。治療後治療師對患者寫下註解及未來治療發展目標，治療師可自訂評估表書寫整理。. 綜合以上對奧福音樂活動模式的討論，奧福音樂活動模式對於特殊兒童音樂治療有很好的療效，也廣泛的被使用，例如張玄宛（2006）對智能障礙兒童運用奧福音樂治療，發現智能障礙兒童的學習動機及興趣被提高，也建議未來研究可以探討運用奧福音樂治療提升智能障礙兒童的專注力。而廖淑美（2003）以奧福音樂治療運用於自閉症兒童，也發現自閉症兒童的專注力皆有提升，因此奧福教學中蘊含的豐富治療轉化潛能，自然成為音樂治療學派中重要的一環（吳幸如、黃創華，2006）。（二）發展性音樂治療模式發展性音樂治療（Developmental Music Therapy）其理論架構是建立在兒童發展（child development）、兒童心理學（child psychology）、特殊教育（special education）、以及學習理論（learning theories）四大範疇之上，由Mary Wood博士所創，此治療是針對二到十四歲具有嚴重情緒障礙或是 31.

(42) 行為困擾之兒童發展的心理教育介入模式，主要的宗旨以奧福音樂教學的哲學觀為基礎，讓特殊兒童以正常兒童的發展作為指標，並以音樂治療為手段，來提升或開拓特殊兒童，讓特殊兒童能與正常兒童發展差距縮小，治療的過程中，強調不斷地進行評量，藉由一系列的音樂活動來促使兒童發展，此模式可使用於團體治療或是個案治療皆可（Hanser, 1999; 吳幸如， 2006）。發展性音樂治療主要是以行為（behavior）、溝通（communication）、社交（socializaton）與學業（academics），這四個課程領域為架構，並分成五個階段來實施（Peters，1987）。五個階段分別為： 1. 愉悅的回應音樂環境，建立對治療者和自我的信任感音樂治療師最主要的功能即在培養兒童向周遭「反應」的行為意圖。 2. 成功的音樂經驗此階段為訓練兒童了解自己本身的能力，並提供兒童練習的機會，讓兒童更確信自己有操縱周遭環境的能力，幫助兒童發展適當的技巧。 3. 由團體參與中學習音樂技能此階段是一個關鍵的時期，注重的是個體進入團體的過程。音樂治療師必須設計音樂活動來教導兒童對於團體的重要性，並逐漸強調責任感與行為後果。在音樂治療師的引領下，兒童本身的期望與責任感，將會成為獨立的個體，並成為團體的一份子。而音樂治療師所設計的活動，最好可以運用到先前習得的經驗，一方面做複習，一方面可以讓孩子重新組織並利用這些就經驗來加入團體的討論中，孩童可以在這個階段享受到團體的成果，也可以享受和同儕一起工作的樂趣。同時孩子們各自的提議兼備包含在團體的意見之中，而這也增加了各個兒童在這個音樂活動中的責任感與人際關係。 4. 融入在音樂團體歷程中 32.

(43) 音樂治療師在這階段，是扮演諮商師的角色，提供引導與諮詢的服務。治療師提供寬廣且多元地音樂活動經驗來引導與鼓勵團體的發展。此階段的重點為個人角色的轉變，從以個人為中心，轉變為以團體為中心。開始以團體的利益為考量，為團體的利益著想。當團體對於自己的音樂活動越來越有責任感時，治療師必須適時地放手讓團體自我引導。雖然在團體討論的過程中，團體的共識可能是錯的，但團體中的每個人卻可以從中學習到不同的經驗。可強調兒童內在化的歷程，將團體遇到的問題內化為自己的問題，並提出具體建議而從中獲得滿足感。而團體中的成員，也將獲得自我引導、自我決策、自我執行的機會。音樂治療師在此階段是居於被動的角色而且不給予任何直接的指示。 5. 把個人或團體的音樂經驗應用在新的情境中此階段最重要的目標為孩童在音樂治療情境中所習得的能力，能夠類化到其它的情境中。因此在這階段，音樂治療師、家長以及導師的後續聯繫是很重要的，以便孩童在轉換習得能力到家裡或學校時，可以提供必要的支持。此階段孩童不必進入治療室，也就是不直接參與音樂治療計畫。但音樂治療師必須幫助孩子，在日常生活中接觸到音樂，如此一來孩童才能有機會運用到他們在音樂治療課程中所發展的音樂技能以及相關的音樂概念。綜合上述討論，研究者將依據奧福音樂治療及發展性音樂治療的理念及模式，掌握妥瑞兒的發展能力及行為特徵，設計出適合專注力不足之妥瑞症兒童的音樂活動方案，達到研究之成效。. 肆、音樂活動對妥瑞症兒童的相關研究雖然妥瑞症兒童多在音樂或運動上有傑出的表現，但是關於妥瑞症與音樂活動的相關研究卻不多。在國內只有一篇論文是研究妥瑞症與音樂活動，其餘二十筆妥瑞症文獻以醫療性質為主。此篇論文為潘美汝（2006） 33.

(44) 憤怒控制音樂活動對國小妥瑞症學生之應用歷程。此研究採用質性取向的個案研究法，以一名國小四年級妥瑞症學生為對象，針對音樂活動實施前期、中期、後期進行研究分析。資料的蒐集主要以觀察法進行，輔以訪談、文件佐證。研究結果發現經過音樂活動介入後，個案的正向行為明顯增加， tic及憤怒情緒也減緩（潘美汝，2006）。妥瑞症之合併症有非常多種，常見的合併症有妥瑞症合併注意力不足缺陷過動症，而國內音樂治療研究針對注意力不足缺陷過動症的文獻有：石宇廷（2013）音樂教學活動應用於注意力不足缺陷過動症之行動研究。此研究將音樂教學活動用於注意力不足過動症兒童之行動研究，研究對象為一位輕度注意力不足過動症兒童，研究總時間為兩個月，教學時間為八周16次，每周兩次，一次時間為30分鐘，針對施測對象設計音樂教學活動內容及該堂課之學習重點。而經音樂教學活動結果顯示，施測對象在選擇性注意力及持續性注意力都有明顯改善。林千凱（2010）研究音樂治療對注意力缺陷過動症兒童之影響，此研究以學齡前至國小中年級區間，患有「注意力缺陷過動症」之兒童為研究對象，透過一系列音樂治療課程的施行，使用非參與式觀察、訪談資料蒐集，以及注意力缺陷過動衝動檢核表、標準時距記錄資料表等，進行以量為主、以質為輔的驗證探究，檢視音樂治療對於注意力缺陷過動症孩童之影響。研究結果為實驗組在注意力不足的表現有顯著差異，而且為正向改變。孫佩雯（2008）研究奧福音樂治療對國小注意力缺陷過動症學童注意力教學成效，旨在探討奧福音樂治療活動對於國小注意力缺陷過動症兒童注意力教學之成效。研究採用單一受試研究法中之A-B-A撤回設計，以連江縣某國小普通班兩名注意力缺陷過動症兒童為研究對象。本研究共分三階段進行：基線期、處理期與維持期。研究結果以視覺分析法與C統計加 34.

(45) 以分析，並輔以教師、家長填寫之問卷與訪談等資料來探究其社會效度。研究結果發現奧福音樂治療活動的介入後，兩名受試者的持續性注意力行為及選擇性注意力行為發生次數獲得改善。鄭立群（2005）研究發展性音樂治療對國小注意力缺陷過動症兒童注意力教學成效，旨在探討發展性音樂治療活動對於國小注意力缺陷過動症兒童注意力教學之成效。研究採用單一受試研究法中倒返實驗設計，以台北市某國小資源班兩名注意力缺陷過動症兒童為研究對象。本研究共分四階段進行：基線期、發展性音樂治療介入期、保留期與追蹤期。研究結果以目視分析法與時間序列C統計加以分析，並輔以觀察與教師訪談等資料來探究其社會效度。研究結果發現在發展性音樂治療的介入後，兩名受試者的持續性及選擇性注意力行為發生次數獲得改善。國外文獻中對於妥瑞症的相關文獻大多為醫學類型的研究及妥瑞症的歷史發展。在專書方面，此本書《Kevin and Me: Tourette Syndrome and the Magic Power of Music Therapy》與妥瑞症和音樂治療相關聯。本書作者是一名妥瑞症兒童的媽媽所寫的回憶錄，作者的兒子患有妥瑞症合併學習障礙、強迫症、注意力不足過動症。但作者發現音樂治療對於她的兒子有神奇的影響力，讓她的兒子從一個情緒極度暴力的人變成平和的人。綜合以上討論，可發現音樂治療對於注意力缺陷過動症兒童有顯著療效，但尚無對於妥瑞症所合併的注意力缺陷過動症兒童之研究，也少有學者針對妥瑞症兒童的音樂活動課程為研究目標，因此研究者希冀能為妥瑞症兒童的音樂治療盡一份心力，希望能設計出適合此研究對象之音樂活動模式，改善研究對象之專注力不足之行為，增進研究對象的學習能力及學習興趣，探討音樂治療對於妥瑞症兒童之影響。. 35.

(46) 36.