以動態生活生態模式探討鄰里環境、運動健康信念、身體活動與健康狀態

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(1)國立臺灣師範大學運動與休閒學院運動休閒與餐旅管理研究所博士學位論文. 以動態生活生態模式探討鄰里環境、運動健康信念、身體活動與健康狀態. 研究生：顏心彥指導教授：李晶. 中華民國 106 年 9 月中華民國臺北市.

(2) . 以動態生活生態模式探討鄰里環境、運動健康信念、身體活動與健康狀態 2017 年 9 月研究生：顏心彥指導教授：李晶. 中文摘要. 動態生活型態在健康促進與預防疾病上扮演重要的角色，本研究目的在於透過動態生活生態模式，探討臺灣地區鄰里環境、運動健康信念、身體活動與健康狀態之關係。研究方法在資料收集上使用政府開放資料與問卷調查，研究對象以配額抽樣臺灣地區 18 歲以上無身心障礙之居民，整體回收有效問卷為 1228 份，問卷內容包含身體活動鄰里環境、運動空間可近性、運動健康信念、國際身體活動量表、SF-12 健康量表與人口背景資料，以描述性統計、單因子變異數分析、卡方檢定、典型相關分析、羅吉斯迴歸分析以及偏最小平方法路徑分析。研究結果發現高政策環境居民其鄰里環境可行走性、交通身體活動量與自覺心理健康也顯著高於低政策環境居民，其身體質量指數與診斷三高情形顯著較低；鄰里環境與運動利益可顯著正向預測、運動阻礙可顯著負向預測從事動態生活之機率；動態生活型態者有高血脂、體重過重之機率低於從事非動態者，而從事動態生活型態者有心血管代謝風險之機率是從事非動態生活型態者之 68%；鄰里環境、運動健康信念對身體活動有正向影響、身體活動則對生活品質有正向影響。身體活動的決定因素是運動健康信念、鄰里與政策環境，而維持動態生活型態可對生活品質與心血管代謝健康有正面影響，本研究結果可提供給個人心理、環境、相關政策之參考，促進身體活動是最重要的因素，進而達到健康促進之目標。. 關鍵詞：運動、慢性病預防、健康促進、開放資料、流行病學. iii.

(3) . The Study of Neighborhood Environment, Health Belief, Physical Activity, and Health Status: An Ecological Model of Active Living September, 2017 Author: Yen, Hsin-Yen Advisor: Li, Ching Abstract Active lifestyle plays an important role in health promotion and disease prevention. The purpose of this study is to realize the relationship among neighborhood environment, health belief, physical activity, and health status through an ecological model of active living. The methods of data collection were from open government data and questionnaires. The participants were residents above 18 years old in Taiwan selected by quota sampling. Totally 1228 valid responded. The questionnaire included the scales of Physical Activity Neighborhood Environment, the accessibility of sport spaces, Health Belief in Physical Activity, IPAQ, SF12, and demographic background. Descriptive analysis, ANOVA, Chi-square, canonical analysis, logistic regression, and Partial Least Square-path analysis were used. The results demonstrated residents living in the high policy environment had significantly higher scores in the walkability, transport-related physical activity, and mental component summary, but a significantly lower body mass index and the distribution of cardiometabolic diseases than those living in the low policy environment. The accessibility and exercise benefit could positively predict active lifestyle, but exercise constraint was negative. Participants with an active lifestyle had a lower odds ratio in hyperlipidemia, overweight, and a 68% probability of cardiometabolic risk than those with an inactive lifestyle. The determinants of health belief, neighborhood and policy environment. Maintaining active lifestyle is beneficial for quality of life and cardiometabolic health. This study provides a recommendation for people, environment, and policy. Physical activity promotion is a necessary element, in order to achieve the goal of health promotion.. Key words: sport, chronic disease prevention, health promotion, open data, epidemiology iv.

(4) . 目次. 口試委員及所長簽字證書......................................................................................................... i 論文授權書................................................................................................................................ ii 中文摘要................................................................................................................................... iii 英文摘要................................................................................................................................... iv 目次.............................................................................................................................................v 表次......................................................................................................................................... viii 圖次........................................................................................................................................... ix. 第壹章. 緒論....................................................................................................... 1. 第一節研究背景與動機 .....................................................................................................1 第二節研究目的 .................................................................................................................4 第三節研究問題 .................................................................................................................5 第四節研究假設 .................................................................................................................6 第五節研究範圍與限制 .....................................................................................................7 第六節研究重要性 .............................................................................................................8 第七節名詞操作型定義 .....................................................................................................9. 第貳章. 文獻探討............................................................................................. 11. 第一節動態生活生態模式之身體活動 ........................................................................... 11 第二節鄰里環境與身體活動 ...........................................................................................19 第三節運動健康信念與身體活動 ...................................................................................29 第四節身體活動與健康狀態 ...........................................................................................35 v.

(5) . 第五節鄰里環境、運動健康信念、身體活動與健康狀態之相關研究 .......................40. 第參章. 研究方法............................................................................................. 45. 第一節研究架構 ...............................................................................................................45 第二節研究流程 ...............................................................................................................46 第三節研究工具 ...............................................................................................................47 第四節預試分析 ...............................................................................................................52 第五節研究對象及抽樣方法 ...........................................................................................53 第六節資料處理與分析 ...................................................................................................55. 第肆章. 結果與討論......................................................................................... 58. 第一節鄰里環境、運動健康信念、身體活動與健康狀態 ...........................................58 第二節政策環境在鄰里環境、身體活動與健康狀態上之差異 ...................................61 第三節鄰里環境、運動健康信念與身體活動之關係 ...................................................66 第四節鄰里環境、運動健康信念與身體活動對健康狀態之影響 ...............................70. 第伍章. 結論與建議......................................................................................... 74. 第一節結論 .......................................................................................................................74 第二節建議 .......................................................................................................................78. 引用文獻............................................................................................................. 81. vi.

(6) . 附錄..................................................................................................................... 94 附錄一：正式問卷...............................................................................................................94 附錄二：研究倫理審查核可證明.....................................................................................104 附錄三：IPAQ 台灣活動量調查長版問卷同意書.............................................................105 附錄四：SF12 使用同意書 ................................................................................................106 附錄五：科技部計畫與本論文之異同處.........................................................................107 附錄六：個人簡歷.............................................................................................................108. vii.

(7) . 表次表 2-1. 影響身體活動之物理環境特性 ................................................................................22. 表 2-2. 影響身體活動之社會環境特性 ................................................................................23. 表 2-3. 各縣市之運動開放空間 ............................................................................................25. 表 2-4. 運動健康信念模式構面整理 ....................................................................................33. 表 3-1. 開放資料之來源 ........................................................................................................48. 表 3-2. 以政策環境 (WI) 之抽樣分組 ................................................................................54. 表 3-3. 樣本人口背景特性之次數分配表 ............................................................................55. 表 4-1. 樣本之描述性統計表 ................................................................................................59. 表 4-2. 個人健康狀態次數分配表 ........................................................................................60. 表 4-3. 政策環境與鄰里環境、身體活動之變異數分析摘要表 ........................................62. 表 4-4. 政策環境與健康狀態之變異數分析摘要表 ............................................................64. 表 4-5. 政策環境與生活型態、健康狀態之卡方檢定表 ....................................................65. 表 4-6. 鄰里環境與運動健康信念之典型相關表 ................................................................67. 表 4-7. 鄰里環境與運動健康信念對動態生活型態之羅吉斯迴歸分析表 ........................68. 表 4-8. 動態生活型態對心血管代謝風險之羅吉斯迴歸分析表 ........................................71. viii.

(8) . 圖次圖 2-1.. 動態生活生態模式 ...................................................................................................12. 圖 3-1.. 研究架構圖 ...............................................................................................................45. 圖 3-2.. 研究流程圖 ...............................................................................................................47. 圖 4-1.. 鄰里環境、運動健康信念、身體活動與生活品質之路徑模式 ...........................72. 圖 5-1.. 研究結論 ...................................................................................................................76. ix.

(9) . 第壹章緒論本章共有七節，分別為：第一節闡述本研究之背景與動機；第二節說明研究目的；第三節提出研究問題；第四節建立研究假設；第五節界定研究範圍與限制；第六節說明研究之重要性；第七節是名詞操作型定義。. 第一節研究背景與動機世界衛生組織將身體不活動列為死亡的第四大危險因子，並估計 3200 萬的死亡原因是與身體不活動有關，身體不活動的結果將導致肥胖、第二型糖尿病 (type 2 diabetes)、心血管疾病 (cardiovascular disease) 與部分癌症等慢性疾病進展而造成死亡 (Atkinson, Lowe, & Moore, 2016)，然而，全世界仍有三分之一人口並未從事最低程度之身體活動量來達到健康的效益，在 2011 年全世界 76 個國家的身體活動盛行率指出，身體不活動的粗盛行率達 21.4%，女性較男性高，全體而言，全球有五分之一的人口是不動態 (inactive) 的生活 (Dumith, Hallal, Reis, & Kohl, 2011)。公共衛生實踐者 (public health practitioner) 建議以身體活動為最重要的健康決定因子，需評估與分析個人、環境、政策決策對於健康效益之影響，並從環境與心理層面來促進身體活動，進而以改變人口健康為主要目標 (MacDonald Gibson et al., 2015)。在健康促進與慢性病防治的目標上，行為的改變也是重要的非藥物性 (non-pharmacological) 途徑之一，如增加身體活動量、與強化運動有關之健康信念來促進健康，除了可修正 (modifiable) 的行為因素外，也需重視可修正的鄰里特性 (neighborhood features) 或環境特性 (environmental features)。社會生態模式 (socio-ecological model) 常用來解釋各個層面對健康行為 (health behavior) 的影響，以及健康行為與個人、環境之關係，包含個人、人際間、社會與物理環境以及政策因素，在策略中強調改變政策、環境與心理因素來支持健康行為，進而能促進民眾之健康 (Hoehner, Handy, Yan, Blair, & Berrigan, 2011; Koohsari, Badland, & Giles-Corti, 2013)。而此理論應用於創造動態生活社區 (An ecological approach to creating 1.

(10) . active living communities) 概念上，即「動態生活生態模式 (An Ecological Model of Active Living)」，此模式之健康行為著重於動態生活，以維持高度之交通與休閒身體活動量達到動態生活，並提出動態生活型態與身體活動受到個人心理因素、自覺環境特性、周邊環境與設施可近性，以及政府政策所影響 (Sallis et al., 2006)。個人特質、心理層面皆會影響從事健康行為，健康信念模式 (Health Belief Model, HBM) 可用由個人心理層面來解釋健康行為，而運動健康信念則強調運動與身體活動之健康行為與信念，內容提及從事身體活動會受到個人可修改的因素 (知識、心理因素、行為、人際間等) 與不可修改的因素 (年齡、性別等) 所影響 (Loprinzi, Darnell, Hager, & Vidrine, 2015)，其影響從事規律運動之構面，例如疾病易受性、運動利益、運動阻礙、行動線索與重要他人支持等 (King, Vidourek, English, & Merianos, 2014; RahmatiNajarkolaei, Tavafian, Gholami Fesharaki, & Jafari, 2015; Tamirat, Abebe, & Kirose, 2014)。鄰里環境 (neighborhood environment) 由物理、生物、社會環境共同組成，影響當地居民的主要生活型態，特別強調走路便可及設施與服務之重要性，將會影響居民生活模式、設施與服務之使用率，更重要的是身體活動程度 (King et al., 2003)。美國疾病管制局 (Center for Disease Control and Prevention, CDC) 在慢性病預防與健康促進的策略上，也提到創造健康環境 (healthy places) ，需要營造運動友善環境 (activity-friendly environment) 與動態社區環境 (active community environment, ACE) 之方案執行，並以促進身體活動為主要的議題之一 (Centers for Disease Control and Prevention, 2009)，提倡支持性的鄰里環境來促進交通與休閒之走路與腳踏車行為，因走路與單車是最簡單也是最低成本的身體活動與運動方式 (Hoehner et al., 2011)。因此，美國疾病管制中心 (CDC) 發展動態社區環境 (ACE) 策略，特別考量兩個因素：鄰里環境之可行走性 (walkability) 以及公共開放空間 (public open space, POS) 之可近性 (accessibility) (CDC, 2005)：其一，可行走性在社會醫學、公共衛生、流行病學、環境心理學、都市計劃、健康地理學與運動科學中逐漸被重視且討論，其概念涵蓋地方、地點、距離、活動等，並強調對於行人的健康與安全之重要性，包含居住地方、工作地方、社會環境的可行走性，並運用環境展現健康效益 (Andrews, Hall, Evans, & Colls, 2012)， 2.

(11) . 而在促進身體活動策略中強調營造適合行走之鄰里環境 (walkable neighborhood)，居住於可行走性的環境可提高走路行為 (walking behavior) 與其他身體活動，進而延緩慢性病之發展 (Mahmood et al., 2012)；其二，公共開放空間系統 (POS system) 提供居民社交與身體活動的空間，公共開放空間涵蓋範圍包括公園、庭院、運動中心、便利商店、商場與餐廳、遊憩設施等，需有步行距離短與可近性高的特質，藉此維持動態生活 (Villanueva et al., 2015)，開放空間是重要支持走路與身體活動行為的要素，除了目的地多元性外，能夠透過走路去上班、上學、購物、遊憩、運動等不同目的，可藉此提高身體活動量 (Barrington, Beresford, Koepsell, Duncan, & Moudon, 2015)。政府政策的推動同樣影響國民的身體活動與動態生活型態 (Frank, Kerr, Sallis, Miles, & Chapman, 2008) 的關鍵，臺灣教育部體育署於 2013 年發表體育「運動政策白皮書」，以健康國民、卓越競技與活力臺灣為主軸，強化國民體能與其健康，其中在「全民運動」之願景，期望推動運動健身與快樂人生，目標在於提升規律運動人口、提供多元運動資訊等策略；而在「運動設施」之發展策略中，則強調興建運動場館、拓展全民運動休閒環境、並整合運動地圖等，進而打造營造優質友善運動環境 (教育部體育署， 2013)，由此可知，政策之規劃、執行與成果將會影響到民眾從事維持動態生活與規律身體活動之習慣。美國運動醫學會 (American College of Sports Medicine, ACSM) 以公共衛生的觀點鼓勵增加各個年齡層的身體活動量，進而達到健康與疾病預防的需求 (Haskell et al., 2007)，因身體活動扮演著環境與健康間中介角色 (Van Holle et al., 2014)，疾病預防特別需要注意身體徵象對慢性病的警訊，包含高血壓 (hypertension)、高血脂 (hyperlipidemia)、高血糖 (hyperglucemia)、胰島素抑制 (insulin resistance)、肥胖 (obese)、體重過重 (overweight) 等，若有任何上述身體徵象，即被稱為具有心血管代謝風險 (cardiometabolic risk) (Atkinson et al., 2016; Nichols et al., 2017; Rahmati-Najarkolaei et al., 2015)，疾病預防策略上應該要推廣身體活動而減少久坐行為 (sedentary behavior) (Veitch et al., 2016)。無論在健康人口或慢性病患者上，參與身體活動之健康結果 (health outcomes) 與. 3.

(12) . 心理、生理健康有關，皆可有效生活品質 (quality of life, QOL)、呈現正向健康狀態 (health status) (Wang et al., 2015)。綜合上述，本研究欲透過動態生活生態模式之理論架構，並以動態生活為主軸，在影響身體活動之四個層面中，以運動健康信念探討「個人」層面之人口背景與心理特性；在「自覺環境」層面，以鄰里環境之可行走性探討「自覺環境」之層面；以公共開放空間之可近性探討「行為環境」之層面；最後以客觀資料分析各縣市政策執行成果所造成之環境差異來探討「政策環境」層面。期望提高身體活動，以增加個人心理之運動健康信念、強化由環境與政策創造之動態生活環境，成為健康促進之成功關鍵。. 第二節研究目的本研究目的在於透過動態生活生態模式，瞭解目前臺灣地區之鄰里環境、運動健康信念、身體活動與健康狀態之關係，透過身體活動流行病學研究方法，以客觀政策環境與主觀資料分析鄰里環境可行走性、運動空間可近性、運動健康信念、身體活動之關係，以及動態生活型態對心血管代謝風險和自覺生理、心理健康之影響，研究結果將提供運動、健康政策及都市計畫之建議，配合營造具有身體活動支持性的鄰里環境與健康城市之願景，藉此提昇民眾的身體活動量，進而達到預防慢性病與促進健康之目標，而研究目的如下：一、瞭解鄰里環境、運動健康信念、身體活動量與健康狀態之現況二、分析政策環境在居民自覺鄰里環境、身體活動量與健康狀態之差異三、理解鄰里環境、運動健康信念與身體活動之關係四、探討鄰里環境、運動健康信念、身體活動對健康狀態之影響. 4.

(13) . 第三節研究問題基於上述研究目的，本研究欲探討鄰里環境、運動健康信念、身體活動與健康狀況之間的關係，進而形成研究問題，分別列點為下：一、瞭解鄰里環境、運動健康信念、身體活動與健康狀態之現況. （一）民眾自覺鄰里環境之可行走性為何？（二）民眾之運動空間可近性為何？（三）民眾之運動健康信念其構面分別為何？（四）民眾之休閒與交通身體活動量分別為何？（五）民眾之心血管代謝風險為何？（六）民眾之自覺生理健康、心理健康分別為何？二、分析政策環境在居民自覺鄰里環境、身體活動量與健康狀態之差異. （一）不同程度政策環境居民之自覺鄰里環境是否有顯著差異？（二）不同程度政策環境居民之身體活動量是否有顯著差異？（三）不同程度政策環境居民之心血管代謝風險是否有顯著差異？（四）不同程度政策環境居民之生活品質是否有顯著差異？三、理解鄰里環境、運動健康信念與身體活動之關係. （一）鄰里環境與運動健康信念是否有相關情形？（二）鄰里環境與運動健康信念是否能預測從事動態生活型態之機率？四、探討鄰里環境、運動健康信念、身體活動對健康狀態之影響. （一）動態生活型態對心血管代謝風險是否有影響？（二）鄰里環境、運動信念、身體活動可否預測生活品質？. 5.

(14) . 第四節研究假設基於上述研究目的所形成之研究問題，本研究建立研究假設，分列點為下：一、政策環境居民在鄰里環境、身體活動量與健康狀態之差異 (研究問題二). H2-1a：不同程度政策環境居民之鄰里環境可行走性有顯著差異 H2-1b：不同程度政策環境居民之運動空間可近性有顯著差異 H2-2a：不同程度政策環境居民之身體活動量有顯著差異 H2-2b：不同程度政策環境居民從事動態生活型態比例上有顯著差異 H2-3a：不同程度政策環境居民之身體質量指數有顯著差異 H2-3b：不同程度政策環境居民之自覺高血壓情形有顯著差異 H2-3c：不同程度政策環境居民之自覺高血糖情形有顯著差異 H2-3d：不同程度政策環境居民之自覺高血脂情形有顯著差異 H2-3e：不同程度政策環境居民之體重過重與肥胖比例有顯著差異 H2-3f：不同程度政策環境居民之三高罹患情形有顯著差異 H2-3g：不同程度政策環境居民之心血管代謝風險有顯著差異 H2-4a：不同程度政策環境居民之自覺生理健康有顯著差異 H2-4b：不同程度政策環境居民之自覺心理健康有顯著差異. 二、理解自覺之鄰里環境、運動健康信念與身體活動之關係 (研究問題三). H3-1：鄰里環境與運動健康信念顯著相關 H3-2：鄰里環境、運動健康信念可顯著預測從事動態生活型態之機率. 三、探討自覺鄰里環境、運動健康信念、身體活動對健康狀態之影響 (研究問題四). H4-1a：動態生活型態者有高血壓風險之機率低於非動態生活型態者 H4-1b：動態生活型態者有高血糖風險之機率低於非動態生活型態者 H4-1c：動態生活型態者有高血脂風險之機率低於非動態生活型態者. 6.

(15) . H4-1d：動態生活型態者有體重過重風險之機率低於非動態生活型態者 H4-1e：動態生活型態者有肥胖風險之機率低於非動態生活型態者 H4-1f：動態生活型態者有罹患三高疾病之機率低於非動態生活型態者 H4-1g：動態生活型態者有心血管代謝風險之機率低於非動態生活型態者 H4-2：鄰里環境、運動健康信念、身體活動與生活品質之架構模式具有預測力. 第五節研究範圍與限制本研究欲探討鄰里環境、運動健康信念、身體活動與健康狀態之關係，研究範圍與限制分別如下：一、研究範圍. 本研究之研究地點為臺灣本島各縣市為主，研究對象以健康成人為主，研究調查期間為 2017 年 3-6 月，使用 2015 年度各縣市政府部門所提供開放資料作為政策環境指標。二、研究限制. 本研究限制有五，其一為本研究設計為橫斷型研究 (cross-sectional study)，僅能瞭解受試者在同一時間之環境、行為與健康狀態，無法瞭解個案遷徙、長時間、行為改變與疾病進展等情形；其二，因使用開放政府資料，可存取資料的完整度有限，在政策環境衡量指標上無法涵蓋所有層面，且資料使用都市計畫區指標為主，無法推論至其他地區；其三，在問卷發展過程中，運動空間可近性參考運動地圖之運動設施分類，但部分運動設施未完整呈現在運動地圖上，其選項完整性可能有誤差；其四，資料收集以網路平台發放問卷，受試者主要是有使用網路者較為年輕，雖然達到基本樣本數之要求 (Hill, 1998)，仍可能影響到樣本之代表性；最後，本研究為科技部計畫部分內容延伸之研究 (計畫編號：105-2410-H-003-049)，研究目的與理論架構不同，但資料內容有部分重複情形，請參考附錄五。. 7.

(16) . 第六節研究重要性身體活動是影響鄰里環境與健康間的重要中介機轉 (Carlson et al., 2016)，支持性環境對於促進身體活動顯得格外重要，過去研究較缺乏解釋個人心理、環境變項來預測身體活動的理論架構，國外研究分別探討環境或心理對身體活動與健康之影響 (Hooper, Giles-Corti, & Knuiman, 2014; Lee, 2016; Zhu, Lu, & Yu, 2013)，國內研究僅以文獻探討進行理論敘說 (李淑芳、錢桂玉、王秀華，2014；陳嬿如、林承萓、廖邕，2016)，少有以實證性研究實際瞭解其促進身體活動因素及對健康之重要性。此外，鄰里環境與健康狀況間的關係，以地理資訊系統分析可行走性與心血管代謝疾病危險因子與醫療診斷地區等客觀資料為主 (Braun et al., 2016; Coffee, Howard, Paquet, Hugo, & Daniel, 2013; Müller-Riemenschneider et al., 2013)，少以個人主觀經驗與感受探討其關係 (Frank et al., 2008)。雖然客觀資料可解釋環境、行為與健康的關係，而主觀資料更是行為流行病學特別強調的行為因素影響健康之因素，如個人心理、身體活動，因此除了巨觀 (macro) 的測量指標外，居民自我感受的心理與環境特性也值得被重視與探討，以增加環境、心理、行為與健康的實證性研究 (Braun et al., 2016)。此外，設置政府開放資料 (open government data) 之目的在於進行國際比較、整合政府部門、改善公務部門服務並且創造更好的社會 (Kassen, 2013)。應用與分析開放資料之結果可以瞭解政策執行、讓政策透明化、做為決策前之參考並聯繫政府與民眾間的橋樑，在學術上更能用來辨識趨勢以及發展概念性架構 (Bannister & Connolly, 2015)，因此，本研究透過鄰里環境特性之問卷，來瞭解民眾實際對於政策成果之感受，最後透過研究結果所建立的模式可給予社區規劃、都市計畫與健康、運動相關政策上實際運作之參考，期望以環境、心理層面促進民眾之身體活動來達到健康促進之目的。. 8.

(17) . 第七節名詞操作型定義一、鄰里環境 (Neighborhood Environment). 鄰里環境是指支持民眾從事身體活動與動態生活型態之基本生活環境 (Sallis, 2009)，為了促進有利於健康之鄰里環境，建議增加開放空間可近性並提高可行走性 (Centers for Disease Control and Prevention, 2009) 以提升身體活動，而在動態生活生態模式中，涵蓋自覺環境、行為設施與政策環境，因此本研究對鄰里環境之定義主要涵蓋三個概念，分述如下：（一）可行走性 (walkability)，便於行走、身體活動之環境特性，包含物理環境 (居住密度、土地使用種類、交通擁擠度、景觀美學等) 與社會環境 (社經狀況、安全性等)；本研究參考身體活動鄰里環境問卷之結果，瞭解民眾主觀鄰里環境可行走性（二）運動空間可近性 (accessibility)，可供民眾身體活動之公共開放空間 (open spaces for physical activity)，包含公園綠地、各區運動中心、學校運動場館與公立游泳池等，開放給民眾免費或低價使用之運動空間為主，並且以使用頻率、交通方式與時間進行計算，瞭解其運動空間可近性（三）政策環境 (policy enviornment)，以客觀角度衡量可行走性與運動空間可近性，使用政府提供之開放資料，對於身體活動與走路行為有影響之指標，計算各縣市之可行走性指標 (walkability index, WI)，包含街道連結性、社經狀況、犯罪率、土地使用種類 (運動空間比例) 等指標，來呈現政策執行面結果。. 二、運動健康信念 (Health Belief in Physical Activity). 健康信念模式提供重要的理論架構來瞭解身體活動的決定因素，基於個人信念與態度，對於預防疾病的渴望，使個人藉由動機而從事相關身體活動 (Kasser & Kosma, 2012)。本研究之運動健康信念用以解釋動態生活生態模式中影響動態生活型態之個人心理因. 9.

(18) . 素，將運動健康信念分成五個構面：疾病易受性、運動利益、運動阻礙、行動線索與重要他人支持等影響民眾從事身體活動。. 三、身體活動 (Physical Activity). 世界衛生組織將身體活動定義為任何由骨骼肌消耗能量產生的身體動作，規律中度身體活動對健康具有正面效益，包含走路、腳踏車、參與運動等 (World Health Organization, 2016)。身體活動包含工作、家事、休閒與交通之四個層面，本研究指以休閒與交通為目的之身體活動，並以國際身體活動問卷進行構面之身體活動量測量與計分，另外依照個人之休閒與交通身體活動總量，將參與者是否達到每週 600 代謝當量分鐘 (Metabolic Equivalent-minute/week, MET-min/week) 分成非動態與動態生活型態兩組。. 四、健康狀態 (Health Status). 世界衛生組織定義健康是生理、心理、社會達到一個安適的狀態 (WHO, 1948)，而健康狀況指的是全面性的概念，如平均餘命、自我評估的健康狀況、身體疾病與心理健康等 (Idler & Benyamini, 1997)。本研究之健康狀態指兩部分，其一為個人生活品質，使用生活品質量表 (SF-12) 計算民眾自覺生理與心理健康；其二為探討在個人之心血管代謝風險 (cardiometabolic risks)，即是否具有自覺高血壓、自覺高血脂、自覺高血糖與肥胖 (身體質量指數 > 27) 之任一情形 (Nichols et al., 2017)。. 10.

(19) . 第貳章文獻探討本章共有五節，分別為第一節闡述動態生活生態模式之身體活動意涵；第二節探討鄰里環境與身體活動；第三節探討運動健康信念與身體活動；第四節探討身體活動與健康狀態之關係；第五節回顧鄰里環境、運動健康信念、身體活動與健康狀態之文獻。. 第一節動態生活生態模式之身體活動本節分成五部分，第一部份說明動態生活生態模式；第二部分說明身體活動之定義與盛行率；第三部分探討維持身體活動之重要性；第四部分闡述身體活動之測量方法；第五部分介紹身體活動流行病學方法。. 一、動態生活生態模式. 在公共衛生領域中，以個人為基礎，強調以健康行為的修正來促進健康，社會生態模式 (social-ecological model) 最常用來瞭解健康行為決定因素之理論基礎 (Koohsari et al., 2015)，社會生態模式來強調個人、環境與健康之間的關係，涵蓋影響健康行為之推力與阻力的層面 (Lee, 2016)，如飲食、抽菸、身體活動等健康行為。社會生態模式中提到增加與減少身體活動的影響因素，其一為個人內在因素，包含性別、年齡、社經狀況、教育程度、婚姻狀況、自我效能與生活型態等；其二為社會因素，包含社會關係、社會支持，身邊親友是否支持從事身體活動，提供資訊、工具與成為重要的運動動機，如前往健走俱樂部、在鄰里環境中走路去見朋友等 (Chaudhury, Campo, Michael, & Mahmood, 2015)；其三會受到環境的潛在推力與阻礙，建構之環境將會影響人類活動，包含家庭、學校、工作場所、公園與遊憩空間、綠地等，除了個人因素外，可修改環境因素也對人口健康造成長期的影響 (Koohsari, Badland, et al., 2013)。社會生態模式將重點聚焦於動態生活與創造動態生活社區，形成「動態生活生態模式」之理論架構 (An ecological model of active living) (圖 2-1)，強調維持動態生活型態的重要性，以維持動態交通 (active transportation) 與動態休閒 (active recreation) 為主之身 11.

(20) . 體活動，動態生活型態受到個人內在因素與自覺環境之影響；同時也會受到外在環境因素，周邊環境特性與設施設置之可近性，以及政策制訂與執行成果所影響，無論是自然、社會文化與資訊環境皆扮演重要的角色 (Sallis et al., 2006)，而影響動態生活之各因素分別如下：（一）個人層面：人口背景特性、生物特性、心理層面與家庭狀況（二）自覺環境層面：自覺鄰里環境可行走性之概念，包含安全性、吸引力、可近性、便利性、舒適度等（三）行為環境層面：以行為設施之可近性為主，包含客觀環境、遊憩環境、家庭環境、職場環境、學校環境、交通資訊等特性（四）政策環境層面：交通法規、學校政策、體育政策、土地使用政策、地區法規、交通政策、公共遊憩投資、公園法規等. 政策環境行為環境開放空間可近性行為：動態生活. 動態休閒、動態交通自覺環境. 鄰里可行走性個人心理. 圖 2-1. 動態生活生態模式。資料來源：研究者自行翻譯與繪製，根據 Sallis et al. (2006). An ecological approach to creating active living communities. Annual Review Public Health, 27, 297-322.. 12.

(21) . 依此，本研究利用動態生活生態模式發展研究架構，以動態生活型態為主軸，強調維持動態休閒、動態交通之身體活動，受到個人心理之運動健康信念、自覺環境之鄰里環境可行走性、行為環境之運動空間可近性、以及政策環境所影響。過去應用社會生態模式之研究結果發現，身體活動與在環境特性之交通、行人感知安全性、商業設施、遊憩設施的可近性有正向相關；個人特性之生理健康、年齡、社經狀況、職業、以及對走路的態度有關，而動態生活生態模式是主要的理論架構，用於探討環境、心理與身體活動，強調個人、社會、環境的因素影響身體活動與久坐行為 (Cerin et al., 2016; Koohsari et al., 2013)，透過動態生活生態模式的理論架構，有助於對個人之健康行為造成改變，身體活動與運動的結果將提供健康效益，進而預防慢性疾病的威脅，更重要的可以提高生活品質與全面性的健康 (Durstine, Gordon, Wang, & Luo, 2013)。. 二、身體活動之定義與盛行率世界衛生組織 (WHO) 將身體活動定義為任何由骨骼肌消耗能量所產生的動作，而缺乏身體活動視為造成死亡的第四位危險因子 (World Health Organization, 2016)。依照世界衛生組織的標準，身體活動主要分成四個層面：休閒、工作、交通與家庭，其中又以休閒與交通的身體活動與健康特別有關係，而休閒時間 (leisure time) 身體活動主要解釋為個人在休閒時間從事的身體活動、交通型態 (transport-related) 身體活動是完成其他活動所進行的身體活動，如移動至其他地方、騎腳踏車到超市等 (Koohsari et al., 2013)。依照身體活動的強度可分為坐式 (sedentary)、輕度 (light)、中度 (moderate) 與高度 (vigorous)，一般而言，坐式行為包含少於 1.5 代謝當量. (metabolic equivalent, METs) 之. 身體活動量，如坐著、躺著等 (不含睡眠時間)；輕度身體活動則介於 1.5 - 3 METs，包含燙衣服、淋浴、玩桌遊、聊天等；中度身體活動則介於 3 - 5.9 METs，包含走路、早操、太極拳、吹奏樂器等；高度身體活動量則大於 6 METs，包含跑步、登山、游泳、滑雪等 (Hill, Gardiner, Cavalheri, Jenkins, & Healy, 2015)。. 13.

(22) . 國際身體活動之盛行率調查中，在校正人口發展指標 (human development index) 之平均餘命 (life expectancy)、知識水準與國民生產毛額 (GDP) 後，發現全世界的身體不活動盛行率高達 17.4%，介於 2.6%至 62.3%間，最少的是科摩羅最多的是茅利塔尼亞，而人口發展指標較高的地區其身體活動盛行率越高 (Dumith et al., 2011)。根據國內於 2013 年運動城市調查結果顯示，每週至少從事三次以上會喘與流汗之規律運動人口比例達 33.0%，其中以臺北市、嘉義市、花蓮縣、臺東縣、澎湖縣之運動比例為偏高；每日身體活動總量平均為 81.66 分鐘，其中以台東縣、南投縣、嘉義縣、屏東縣與金門縣偏高；在身體活動類型的頻率中，平均以每日身體活動分鐘數，依序為工作、休閒運動與交通，但以中等強度以上之身體活動時間比例與身體活動量，則皆依序為休閒運動、交通與工作；坐式生活平均為 5.6 小時，又以新竹市及嘉義市為多，屏東縣則最少。另一方面，在運動動機之目的以健康為主，其次為身材與興趣；相對而言，運動阻礙以沒有時間、工作太累、懶的運動、健康狀況為主要之運動阻礙，較常從事的運動類型依序為戶外休閒運動、球類運動與舞蹈 (台北市立大學，2014)。. 三、維持身體活動之重要性. 身體活動直接影響人口健康，從事身體活動者比久坐行為者有較低的死亡率，而身體活動量與心血管疾病、癌症、關節炎與肥胖的發生率有關 (Marquet & Miralles-Guasch, 2015)。不動態的生活型態會影響非傳染型疾病的盛行率與死亡率，並造成長期的經濟負擔 (Hunter, Boeri, Tully, Donnelly, & Kee, 2015)。過量的坐式行為由於肌肉的收縮舒張時間減少且消耗能力過低，會造成體重增加、憂鬱症狀、慢性病之生物標記 (三酸甘油酯、高密度膽固醇與胰島素)、骨骼肌肉症狀、慢性腎臟疾病與生活品質下降，其相對於中高度身體活動，多兩倍罹患第二型糖尿病與心血管疾病之死亡風險，建議每三十分鐘的坐式行為需要站起來一次活動 (Hill et al., 2015)。身體活動是維持心血管健康與預防慢性病之必需要素，隨著全球性交通模式改變、都市化增加，由於工作型態改變為久坐行為，自然而然使身體活動減少 (Berli, Loretini, Radtke, Hornung, & Scholz, 2014)，其中不活動行為包含久坐行為與睡眠，即低於 1.5 代 14.

(23) . 謝當量之活動，如看電視、玩電腦等；輕度身體活動指的是除了睡眠時間外，花在坐式或倚靠的時間，若增加會對健康造成威脅 (Rao, Orpana, & Krewski, 2016)，同時也是心血管代謝性疾病之危險因子 (Jones, Wen, Herring, & Evenson, 2016)，每日投入身體活動者與僅在週末從事身體活動者其健康效益就不盡然相同 (Jones et al., 2016)，身體活動若減少，可能會產生慢性病的症狀，如憂鬱、認知缺損等 (Chaudhury et al., 2015)。在公共衛生領域研究中，建議減少久坐行為與輕度身體活動，增加中高度身體活動量 (moderate-vigorous physical activity, MVPA)，藉以促進健康與預防慢性病 (Haskell et al., 2007)，每日至少 30 分鐘或醒著 16 個小時中有 5%的時間從事中高度身體活動 (MVPA)，且至少一週 150 分鐘，來預防慢性病與肥胖，平均而言，46 - 50%成人在醒著時間會從事低能量消耗的行為 (Hill et al., 2015; Hunter et al., 2015; Rao et al., 2016)。世界衛生組織 (WHO) 建議身體活動需要一週超過 150 分鐘的中度身體活動或 75 分鐘之中高度的身體活動 (MVPA)，即便是輕度運動也是重要存活的指標 (Ribeiro, Mitchell, Carvalho, & de Pina, 2013)，慢性病患則建議一週多數天要維持 30 分鐘中度身體活動 (Dontje et al., 2016)。美國疾病管制局 (CDC) 與美國運動醫學會 (ACSM) 建議成人需要每天參與 30 分鐘以上的中等強度身體活動，包含中等強度的有氧運動、高等強度的有氧運動與肌肉伸展活動 (Nelson et al., 2007)。我國衛生福利部國民健康署 (2016) 則建議以有氧運動為主，每週至少規律運動三次、每次達 20 分鐘，且運動時心律達到最大心跳率之 60%。規律運動可帶來許多健康效益以及更好的生活品質，其中走路是簡單且受歡迎的身體活動，尤其在高齡者上 (Lee, 2016)。身體活動、體適能、社會參與、社會網絡 (social network) 、政治經濟結構此動態過程會對健康造成影響 (Mahmood et al., 2012)。. 四、身體活動之測量方法. 測量身體活動的資料收集方法很多元，由簡單的二分法 (動態 vs 非動態)，到自我填寫問卷之回憶過去身體活動的頻率、時間；而這類的資料通常缺乏準確性，而逐漸開始轉變為儀器工具 (accelerometer) 的測量來獲得資料，而測量之數據可將身體活動形式 15.

(24) . 依照研究目的分成不同組別的身體活動量，或依照個人的喜好設置活動量目標，而主觀的測量工具相對於低成本所以可廣泛用在流行病學與臨床上，客觀的測量工具需用到載具、應用程式、計步器、運動手環等其他非侵入性運動生理測量儀器，相較而言結果較精確，但成本較高、需要資訊科技專家來處理資訊 (Durstine et al., 2013; K. Hill et al., 2015; Jones et al., 2016)。世界健康研究 (world health survey) 常使用由世界衛生組織所發展之國際身體活動量表作為資料收集的工具，此工具不分國籍皆呈現良好的信效度，不論是未開發國家、開發中國家、與已開發國家皆能呈現身體活動之盛行率 (Atkinson et al., 2016; Craig et al., 2003)。問卷以過去七天的身體活動量為主，評估身體活動之頻率 (一週日數、一日時數) 與強度 (走路/輕度、中度費力、費力)，而問卷形式分成短版、長版與圖片版，短版問卷將身體活動分為輕度、中度與高度；長版問卷更將身體活動分為四種類型：工作、家庭、交通與休閒，另外根據回答之身體活動形式可計算成代謝當量 (MET)，更定義若非動態生活者需沒有下列條件：三天以上至少 20 分鐘之高度身體活動量、五天以上至少 30 分鐘中度或輕度身體活動量、五天以上走路、中度、高度身體活動並滿足至少一週 600 分鐘代謝當量 (International Physical Activity Questionnaire, 2016)。而其他的問卷工具包含 3 天身體活動回憶量表 (3-Days PA Recall)、7 天身體活動回憶量表 (7-days PA recall)、世界衛生組織之身體活動量表 (GPAQ) 等。綜合上述，目前以國際身體活動量表 (IPAQ) 之短版與長版為主要調查工具，並且可進行國際性比較。. 五、身體活動流行病學研究方法. 在討論人口健康與環境之關係的研究方法中，第一種是新環境決定主義 (neoenvironmental determinism)，討論環境中現存的指標比例，如綠地、街道連結性等，並根據居民身體大小所影響走路的趨勢，即討論身體活動與身體質量指數之關係，而指標也會根據物理、社會、文化環境有所不同；第二種地理人口分析之研究方法，使用因素分析、統計模型互動、個人的次群體分類方法以及潛在剖面分析 (latent profile analysis) 等，即以機率為基礎分析、辨識各個變項間的型態，包含身體活動與健康之間 (Adams et al., 16.

(25) . 2015)；第三種要提到流行病學之研究方法，流行病學相較考量可能性與客觀的評估，強調土地使用、街道連結性、居住安全等大量的資料進行分析，這類的資料需要討論組成因素與公平性的差異；第四種是使用二手資料進行分析，以地理資訊系統及多因子變異數分析來當成工具來評估，是以假設來嚴正且更客觀分析資料，包含居住密度、土地使用種類、綠地存在、美學因子等，與肥胖之統計與地理上的關係 (Andrews et al., 2012)。流行病學 (epidemiology) 是指超過正常期望值的疾病或健康問題，是預防醫學與公共衛生的基礎學科，主要為研究人類疾病的分布、決定因素，包含健康狀況、事件與問題、分布情形、決定因素與應用 (張育愷、鄭世忠, 2010)，流行病學研究主要有三個目的：描述疾病分布情形，包含人、時間、地區；為了辨別可能使發病之危險因子分析描述性資料；預防疾病發生來改變已知的危險因子 (Dishman, Heath, & Lee, 2013)。行為流行病學 (behavioral epidemiology) 是對於行為的觀察與研究，包含身體不活動或久坐行為，可能造成疾病發生或增加死亡的可能性，特別使用於對慢性病之影響，研究的目的主要有二，其一為瞭解行為與疾病的關係，並且強調環境因子的介入；其二為人口分佈情形與健康決定因子，期望個人行為能被改變 (Mason & Powell, 1985) 身體活動流行病學是行為流行病學之一環，其研究則著重在「身體活動」(physical activity, PA)，身體活動與疾病、受傷、健康問題等之發生率有關，例如探討身體質量指數、肥胖問題、高血壓、冠狀動脈疾病、中風、第二型糖尿病、骨質疏鬆與癌症、平均餘命 (Life Expectancy) 等與身體活動之關係 (Dishman et al., 2013；王建楠、李璧伊， 2015)。身體活動流行病學在研究過程中，強調身體活動與健康關係、發展測量工具、找出高危險群與其關聯性因素、評量身體活動介入後之成果，最後將研究轉為實務應用 (陳嬿如、林承萓、廖邕，2016)。身體活動流行病學之研究設計上，參與者被分群並被比較不同的行為 (運動、身體活動、體適能) 與健康相關事件的關係、時間與因子，主要有四種研究設計方式 (Dishman et al., 2013)：（一）橫斷面研究 (Cross-section)、盛行率研究，如身體活動與肥胖、身體質量指數、血壓、膽固醇。 17.

(26) . （二）病例對照 (Case control) 選擇某一個特定疾病，比較無疾病的人暴露在危險因子中，可能有危險因子的風險，比較控制組與個案組，危險因子由訪談、醫療紀錄，適用於較常見之疾病，如癌症，但不適用於有絕對危險因子 (absolute risk) 的疾病。（三）風險研究 (Prospective Cohort Study)，也稱作發生或長期追蹤研究，隨機選擇一群人，有暴露或沒暴露在危險因子中，收集潛在危險因子之資料，以人年的概念解釋發生與死亡風險 (person-year)。（四）隨機控制試驗 (Random controlled trails)，受試者接受實驗或介入措施，並分成控制組與實驗組。而在流行病學的評估方法上，需要考量的基礎點在於發生個案 (incident cases) 與盛行個案 (prevalent cases)，發生個案表示事件發生的頻率 (受傷、疾病、死亡原因)，造成健康狀態的改變 (發生率)；而盛行個案代表某個疾病人口之數量，在某個時間點下 (盛行率)。另外，會使用的評估數據，如粗死亡/出生/發病估計率 (crude rate)、標準率排除人口特性 (standard rate)、某性別/人口/年齡的估計率 (specific rate)。進而比較有病沒病與有暴露沒暴露在危險因子中的機率，即風險比 (risk ratio) 與勝算比 (odds ratio)，其中風險比指有暴露在危險因子族群/無暴露在危險因子族群之發病率比，人口屬性比 (Population attribute ratio) 暴露在危險因子之百分比總人口，則可使用在世代研究 (cohort study) 之研究設計中 (Dishman et al., 2013)。現代流行病學研究需要注意到 Mill’s 準則 (Stebbing, 1875)，具有時間連續性，足以讓危險因子使疾病有時間可以進展，相關性的強度，所暴露之危險因子需具有臨床上重大的差異；具有一致性，所觀察的危險因子是否一致存在，如不同性別、種族、年齡與評估方式；對於暴露量的回應，暴露越多造成疾病的危險性也越高；具有生物合理性，觀察之危險因子可被疾病生理機轉之現存知識解釋，並且可以被改變的，如身體活動，並且考量地理差異 (geographic variation)。無論是長期的縱貫型研究抑或橫斷型的流性病研究，兩者的證據皆顯示身體活動與運動皆在慢性病之初級預防中扮演重要的角色 (Durstine et al., 2013)。 18.

(27) . 六、小結. 身體不活動造成全世界死亡之第四危險因子，身體活動的低盛行率是目前全世界共同面臨的問題，因此本研究欲透過動態生活生態模式之理論架構，以身體活動為主軸，探討個人心理、自覺環境、行為環境與政策環境因素對於身體活動之影響，並以身體活動流行病學研究方法來分析動態生活型態對健康狀態之影響，藉以提升身體活動量、維持動態生活為首要目標，藉此給予個人、組織機構、政策與環境建議，進而促進整體人口健康。. 第二節鄰里環境與身體活動本節探討鄰里環境特性對於身體活動之影響，而根據動態生活生態模式之理論基礎，在環境層面強調自覺的鄰里環境、實際環境設置與政策環境所組成之社區環境，因此，分成三部分來討論，第一部份說明鄰里特性對於身體活動之影響與其相關研究；第二部分闡述公共開放空間特性與其相關研究；第三部分為政策環境之討論。. 一、鄰里環境之特性. 健康城市的發展強調動態生活 (active living) 的重要性，即在每日常規生活中促進身體活動，在促進動態生活之健康行動綱領中，整合架構內容包含改善視覺外觀、促進社會凝聚力、促進可行走性 (walkability) 與可騎單車性 (cyclability)、減少健康不平等，另外，透過發展支持性環境來改變物理設施與交通系統來促進走路行為與單車行為 (Farrington, Faskunger, & Mackiewicz, 2015)。（一）鄰里環境之可行走性 (walkability) 鄰里環境 (neighborhood environment) 是居民主日常生活的主要範圍是影響個人參與身體活動與他人互動之重要基礎因素，而生活環境 (living environment) 的特性會影響人類的健康，包含健康行為、慢性病、心理健康與死亡原因 (Chaudhury et al., 2015)，. 19.

(28) . 鄰里環境扮演促進健康與永續發展之角色，可透過鄰里環境來促進健康生活 (healthy life) 與完成健康城市規劃與設計之目的 (Green, Jackisch, & Zamaro, 2015)。鄰里環境之早期研究曾經用 3D 來進行可行走性的測量，包含人口密度 (population density)、行人友善設計 (pedestrian-friendly design) 以及目的地的多樣性 (diversity of destinations) (Zick et al., 2009)。而最近的研究中，常將鄰里環境特性分成社會與物理環境進行討論。鄰里環境之物理特性是個人最常花時間的地方，如住宅、鄰居、社區、人行道、公園等其他都市規劃，並且考量交通密度與速度、公共運動設施距離與設置 (Gao, Fu, Li, & Jia, 2015)，主觀感知之鄰里環境品質與客觀鄰里建築的缺點皆會影響住民的健康，而鄰里環境需要維持便於行走、可近性高的優良設施，低的交通量、適當公共交通工具、受喜愛的景色等特性，可促進居民致力於動態的身體與社會活動 (Chaudhury et al., 2015)。評估的項目以鄰近環境的可行走性 (walkability) 為主，其中包含居住密度 (residential density)、街道連結性 (street connectivity)、土地使用情形 (住宅、商業、機構、辦公室、商店、公園、運動遊憩設施等) 之可近性 (距離與密度) (land uses mix)、交通擁擠度 (traffic) 與景觀美學 (aesthesis) 等 (Carlson et al., 2016; Kolbe-Alexander, Pacheco, Tomaz, Karpul, & Lambert, 2015; Lovasi et al., 2012; Sundquist et al., 2011)。另一方面，鄰里環境的社會特性強調人際間關係 (社會支持與社會網路)、社會不平等 (社經地位、收入差異與種族歧視) 以及社區特性 (社區資本、社會凝聚力與鄰里特色)、犯罪率或安全性等特性 (Gao et al., 2015; Hoehner et al., 2011)，鄰里環境之社會經濟狀況間差異會對居民健康造成影響 (Chaudhury et al., 2015)；社會參與程度也受到可近性的影響，可近性越高，可增進鄰居之間彼此認識程度、政策參與程度、社區資本、與他人的信賴感，進而正向影響健康、降低憂鬱與促進走路活動；社會參與則能夠提升遊憩、身體與文化活動相關活動 (Gao et al., 2015)。（二）可行走性影響走路與身體活動之相關研究身體活動的形式受到不同特性的鄰里環境所影響，不論是在都市地區或近郊區域，主要交通方式對身體活動造成差異，鄰里環境特性也影響自我選擇的交通方式，居住在 20.

(29) . 可行走性高、具有走路、腳踏車與公共交通工具支持性的人，會有較頻繁、較長時間的身體活動型態，反之居住在主要交通方式是開車的環境中，其身體活動與走路行為就會偏低 (Badland et al., 2012)。走路是最重要的身體活動方式之一，對於人體關節不造成負擔，而以交通為目的的走路方式也是中度身體活動量的主要來源，並可解決健康與環境問題，因此鄰里環境的可行走性需要被考慮到都市規劃中，進而提供便利、安全、適當活動的環境 (Marquet & Miralles-Guasch, 2015)。建構健康支持性與高可行走性之鄰里環境，受到心理層面之影響很大，當行人增加感受到環境的正向支持與減少環境的負向支持，則會增加其走路行為 (Lovasi et al., 2012)，自我感知的鄰里環境品質與可行走性將會影響身體活動 (Chaudhury et al., 2015)，倘若居住在幽美、舒適且適合動態活動的環境中，會增加身體活動的機會 (Mahmood et al., 2012)。建構身體活動友善環境與促進身體活動具有高度相關，鄰里環境的特性會影響身體活動 (Gao et al., 2015)，而鄰里環境之社會與物理特性與身體活動與有關 (Ribeiro, Pires, Carvalho, & Pina, 2015)。以客觀資料評估鄰里環境之可行走性與主觀高齡者自我填寫的身體活動量高度相關，居住在較高可行走性環境與高收入地區中，其身體活動量也會越高，尤其在戶外之有氧活動，如休閒走路、休閒腳踏車與慢跑，都市規劃與身體活動形式與目的有關 (King et al., 2011)。在物理環境特性上，身體活動與公園、運動設施或其他遊憩設施的距離、土地使用種類、景觀美學等皆有影響，其中在鄰里環境中犯罪率會造成對從事身體活動的障礙，住在犯罪率較高環境之住民，會感受不安全，且避免進行戶外活動或身體活動，其他像是居住的人口密度、與其他設施的距離 (如商店、圖書館、教堂、博物館、公車站、捷運站、海邊河邊等) 等 (Ribeiro et al., 2015)。近距離的鄰里環境是重要支持動態生活型態的要素，可提升身體活動量，尤其是基本的日常活動，如走路到附近的雜貨店、銀行、商店、公車站等 (Chaudhury et al., 2015)。走路行為與近距離的公園或零售店、人行道品質、土地使用、鄰里美學、安全有正向相關；反之需要考量感知鄰里環境限制，如交通擁擠、不安全等 (Lee, 2016)。居住於高密度綠地指數，其身體活動量越高且久坐行為越 21.

(30) . 低，並有較低自覺壓力 (Brown et al., 2016)。影響走路行為的要素，包含公園、公共設施與商業廣場之距離、人行道情況、人口密度、土地使用與鄰里美學，評估物理環境中之社會互動設施的數量與綠地面積與行走行為之間關係，商業設施、大型街道與走路行為有關 (Nagel, Carlson, Bosworth, & Michael, 2008)。參考鄰里環境特性影響身體活動之相關研究，將鄰里環境之物理特性整理成表 2-1，物理環境特性主要包含居住密度、街道連結性、交通擁擠度、景觀美學與土地使用種類。. 表 2-1. 影響身體活動之物理環境特性土地綜合使用研究者. 居住密度. 街道公園運動商業交通景觀連結綠地設施設施擁擠美學 ●. Nagel, Carlson, Bosworth, & Michael (2008) Sundquist et al. (2011). ●. Ribeiro, Mitchell, Carvalho, & Pina (2013). ●. ●. ● ●. ●. ●. ● ● ●. Van Holle et al. (2014). ●. ●. Chaudhury et al. (2015). ●. ●. Gao, Fu, Li, & Jia, (2015). ●. ●. ●. ●. ● ●. Gilderbloom, Riggs, & Meares (2015) Kolbe-Alexander, et al. (2015) Ribeiro, Pires, Carvalho, & Pina (2015). ●. Carlson et al. (2016). ●. Lee (2016). ●. ●. ●. ●. ●. ●. ●. ●. ●. ●. ●. ● ● ●. ●. 資料來源：研究者自行整理. 評估身體活動會考量鄰里環境之社會特性，如社經因素 (socioeconomic status, SES) 與犯罪率等 (Ribeiro et al., 2013)，在高可行走性的環境中，走路通勤、走路休閒活動、身體活動參與度也較高，鄰里環境社經狀況也會正向影響可行走性 (Sundquist et al., 2011)。然而，過去研究較少對於環境特性中的人際因素 (interpersonal) 與社會生態模式 (social ecological) 對於身體活動之影響進行調查 (Gao et al., 2015)。參考鄰里環境影響 22.

(31) . 身體活動之相關研究，將鄰里環境之社會特性整理成表 2-2，而社會環境特性包含社區特性、社會網絡、社經地位、社會資本、社會參與、犯罪率或安全性。. 表 2-2. 影響身體活動之社會環境特性研究者. 社區特性. 社會網絡. 社經地位. 社會資本. Sundquist et al. (2011). ●. Chaudhury et al. (2015) Gao, Fu, Li, & Jia, (2015). ●. ●. ●. 社會參與. 犯罪率安全性. ●. ● ●. ●. ●. Gilderbloom, Riggs, & Meares (2015). ●. Kolbe-Alexander, et al. (2015). ● ●. Ribeiro, Pires, Carvalho, & Pina (2015). ●. 資料來源：研究者自行整理. 二、公共開放空間. 公共開放空間 (public open space, POS) 的概念始於 19 世紀，由英國與美國提出改善健康與生活品質的觀點，提供遊憩與休閒生活的空間 (Giles-Corti et al., 2005)，對社區可帶來許多好處，進而促進物理、心理、社會健康，如改善空氣品質、生活品質、社區凝聚力等。早期對於公共開放空間之定義侷限於綠地、與自然接觸之保留地，演變至泛指在社區裡能夠自在的、具可近性的都市空間，具休閒與舒適的功能，無論是任何大小、設計與物理特色，因此除了公園綠地、運動場館外，超級市場、便利商店、免費停車場等商業環境也是重要的指標之一 (Koohsari et al., 2015)。公共開放空間透過提供各種身體活動機會，鼓勵居民參與身體活動並增加身體活動量，特別是走路活動、休閒運動等，公共空間影響身體活動的原因有三，其一為在公共開放空間進行身體活動；其二為公共空間即為重要的目的地，影響社會化與自我前往意願，其三為透過公共開放空間當成到另外一個目的地的路徑 (Koohsari et al., 2015)。. 23.

(32) . 在都市計劃中，建構鄰里環境之內容將會影響身體活動，公共設施 (infrastructure) 在鄰里環境之密度高，可促進身體活動與走路活動 (Kolbe-Alexander et al., 2015)。都市計劃是重要促進公共健康的工具，適當的健康社會服務設施、公共交通的可近性，具有品質的開放空間，可降低罹患慢性病的危險因子，如身體不活動、過重、肥胖，進而建構具有效率、恢復、永續的城市環境 (Koohsari, Badland, et al., 2013)。（一）運動開放空間之現況配合 2013 年體育運動白皮書之政策發展，推動臺灣 i 運動資訊平台，透過此平台民眾可以更有效且便利的獲得運動相關資訊，如運動場館分布、運動活動與賽事活動分享、運動學術知識、運動課程與論壇、國民體適能等相關資訊，而各縣市政府依此建立該縣市之運動地圖資訊網，提供給民眾運動設施的地址、設備與其他服務內容等，進而提升運動設施之使用率與可近性。表 2-3 為各縣市提供之運動場館與服務相關資訊之列表，而運動場館包含項目則較多，如游泳池、棒球場、籃球場、網球場、壘球場、極限運動場等，除了公營部門與設施外，大部分採用業者自行登記之策略，因此與實際現存之運動場館可能有所差異。由此表可以發現，各縣市之運動場館分類不盡相同，可能與網頁外包的廠商或縣市政府管理單位不同。在運動設施分類中常有混用、誤用的狀況，如部分縣市的學校運動設施則歸類於公立運動設施，或水域活動場館依照民營或公營進行分類；而部分運動設施則有分類但實際並無設施存在，另外，民營運動設施分類較無完整資訊呈現，需要鼓勵民營業者進行系統的登記，以整理更完整性的運動地圖，建議運動地圖可增加縣市間的一致性，進而提昇平台之使用度與便利性。. 24.

(33) . 表 2-3. 各縣市之運動開放空間. 縣市. 公營運動中心. 公立運動場館. 民營運動場館. 學校運動設施. 自行車道. 新北市. ●. ●. ●. ●. 台北市. ●. ●. ●. ●. 桃園市台中市. 登山步道. 公園綠地. 地方特色運動. ●. ●. ●. ●. ●. ●. ●. ●. ●. ●. ●. ●. 健走步道. 水域活動設施. 身心障礙運動. ● ●. ●. ●. 台南市. ●. ●. ●. ●. 高雄市. ●. ●. ●. ●. ●. ●. ●. 宜蘭縣. ●. ●. ●. 新竹縣. ●. ●. ●. ●. ●. ●. ●. ●. ●. ●. ●. ●. ●. ●. 彰化縣. ●. ●. 南投縣. ●. ●. 雲林縣. ●. ●. 嘉義縣. ●. ●. 屏東縣. ●. ●. 台東縣. ●. 運動課程 ●. ● ●. ●. ●. 苗栗縣. ●. 運動社團. 運動活動賽事. ●. ●. ●. ●. ●. ●. ●. ● ● ●. ●. ●. ●. ●. ● ●. ●. ●. ● ●. ●. ●. ●. ●. ●. 花蓮縣. ●. ●. ●. ●. ●. ●. 基隆市. ●. ●. ●. 新竹市. ●. ●. 嘉義市. ●. 金門縣. ●. ●. ●. ●. ●. ● ●. ●. ● ●. ● ●. ●. ●. ●. ●. ● ●. ●. ●. ●. ●. ●. ●. ●. ●. ●. ●. ●. ●. ●. ●. ●. 資料來源：研究者自行整理、擷取時間：2017 年 8 月 1 日註 1：●表示運動地圖可搜尋此類運動場館註 2：擷取時間內澎湖縣因合約到期未提供運動地圖搜尋、連江縣並未有運動地圖. （二）運動空間可近性影響身體活動之相關研究運動休閒設施與家裡的距離，對身體活動有正向的影響，即個人若住在家裡離休閒、遊憩、運動設施近的地方，會有較高的身體活動量；運動設施的評估方法有兩個類型， 25.

(34) . 其一為主觀感知問卷，以個人主觀經驗與自我察覺對現存運動設施的障礙與助力；其二為地理資訊系統等量化工具，提供客觀資料，對於真實地點與住址所在地進行測量實際距離 (Arbour & Martin Ginis, 2009)。在評估環境對健康的影響因子中，公共設施的可近性 (accessibility) 更是影響身體活動程度與盛行率的重要因素，公共設施之離住家的距離、數量、空間面積大小、類型、吸引力、品質、美觀、自然生態 (樹木、鳥類棲息、湖泊等)、設計、維修狀況等因素，皆會影響健康與行為，尤其是身體活動 (Koohsari, Kaczynski, et al., 2013; Veitch et al., 2016)。除此之外，過去研究也討論公共空間的使用者特性，包含社會經濟狀況、年齡、種族、心理要素 (如自我效能、阻礙)、個人喜好、需求、安全感、設施功能 (可否野餐、設備齊全與否)、自覺距離等影響公共空間使用率之因素，進而影響對於身體活動的自我選擇 (Giles-Corti et al., 2005; Koohsari et al., 2015)。在都市化較高的國家，因為自然環境的減少，更需要提供能夠接近自然的公共空間、綠地空間、公園、運動場等的遊憩機會，進而促進動態生活習慣，與公共空間的距離也與身體活動量有顯著相關 (Akpinar, 2016)。住家離美觀之開放空間走路距離越短者，其休閒式走路量也越高，而距離住家一公里內的大型公共空間越多者，其居民之身體活動量可達建議的身體活動量，即一週大於 150 分鐘 (Sugiyama, Francis, Middleton, Owen, & Giles-CortI, 2010)。而除了與住家的距離外，也需要考量工作場所與學校附近的開放空間，以僅非居民的角度去探討 (Koohsari et al., 2015)。住家離運動休閒設施越近，中度與高度身體活動量也越高，而住家離運動設施距離較遠者，其高度身體活動量會越低，主觀與客觀的資料結果亦同 (Arbour & Martin Ginis, 2009)，主觀鄰里環境與遊憩設施之可近性，皆與身體活動量有一致性的相關，使用頻率也是鄰里環境與身體活動量的調節變項 (Ding et al., 2014)。開放空間系統可減少許多慢性病罹患危險，包含心血管疾病、糖尿病與癌症，以成人來說，前往公園的次數多，代表身體活動量也越高、罹患慢性病的危險越低 (Stewart, Moudon, Fesinmeyer, Zhou, & Saelens, 2016; Veitch et al., 2016)。而公共開放空間的可近性、綠地空間的多寡，將影響中高度的身體活動 (MVPA)，並與久坐行為或看電視的時 26.

(35) . 間有負向相關，進而增加心血管代謝性疾病的危險與其他原因之死亡率，而低社經狀況的鄰里環境也將影響居住地區的開放空間、綠地，進而對健康造成威脅 (Veitch et al., 2016)。. 三、政策環境. 在渥太華憲章健康促進綱領中重要健康行動原則之一為創造支持性的環境 (supportive environment)，以人類與環境為社會生態模式的基礎來促進健康，從世界、國家、區域與社區皆需要維持支持性的環境，人際間的互相照顧、社區環境與自然環境整合，改變生活、工作與休閒活動的型態對健康具有正面影響，並能夠創造健康的社會，進而透過健康促進產生安全、刺激、滿意與喜樂的環境，最後透過科技、工作、能量來保護自然環境與資源 (World Health Organization, 1986)。在政策制訂時，需考量支持健康的公共開放空間設施的種類、數量、距離、大小、品質與吸引力等，特別強調距離住家走路一公里內開放空間的密度，城市中綠地與公園的空間需至少達 1.5%以上，15 分鐘以內可到達開放空間是最佳距離 (Akpinar, 2016)，並且將再造 (redesign) 健康與適合行走的運動鄰里環境，並增加公共開放空間之可近性、品質與使用率，提昇身體活動，進而達到良好的健康結果 (Giles-Corti et al., 2005; Koohsari, Badland, et al., 2013; Koohsari, Kaczynski, Giles-Corti, & Karakiewicz, 2013) 居住環境的政策影響身體活動，尤其是鄰里環境可行走性，反應環境對於以交通為目的的行走、騎腳踏車之友善性 (Van Holle et al., 2014)，鄰里環境之可行走性通常與適配性 (suitability)、可近性 (accessibility)、接近性 (proximity) 有關，包含街道、巷弄、安全的交通速度、交叉路口的改良、行道樹的數量與其他行人的服務，強調設施的安全性與品質，進而提升可行走性來促進走路活動 (Gilderbloom, Riggs, & Meares, 2015)。鄰里環境之活動支持性 (neighborhood activity supportiveness) 與身體活動量、走路行為呈現正相關，並且居民有較低的身體質量指數、腰圍與肥胖的危險，而身體活動量則在環境與身體質量指數間有部分中介效果，其中以交通目的的走路行為較休閒時間走路行為與全面的身體活動量更受鄰里環境所影響 (Carlson et al., 2016)，鄰里環境的可行 27.

(36) . 走性、騎腳踏車的便利性與在成年人口上身體活動的持續性呈現正相關，特別是對於交通與休閒之身體活動，而鄰里環境之經濟程度與社經地位不同而身體活動也因此而異 (Van Holle et al., 2014)。而政策環境也是影響動態生活與身體活動之重要因素，包含交通法規、學校政策、體育政策、土地使用政策、地區法規、交通政策、公共遊憩投資、公園法規、經濟發展等政策執行之成果，將會影響到民眾從事身體活動之機會 (Sallis et al., 2006)。此外，政府開放資料則是可提供作為評估政策執行成果之指標，可以幫助瞭解政策執行、讓政策透明化、做為決策前之參考並聯繫政府與民眾間的橋樑 (Bannister & Connolly, 2015)，因此，綜合上述鄰里環境可行走性與公共空間可近性之客觀指標，包含街道連結性、居住密度、社經狀況、安全性、土地使用種類等政府開放資料，以客觀資料衡量政策環境對於身體活動與動態生活之執行成果。. 三、小結. 人的健康生活型態很難被維持，身體活動除了受到個人、行為外，更受到鄰里環境社會、物理特性與公共開放空間之可近性所影響，鄰里環境的可行走性則與居住密度、街道連結性、土地使用情形、景觀美觀、交通擁擠度、社經狀況與犯罪率等因子有關 (Sundquist et al., 2011)。而國內較少針對鄰里環境之可行走性進行實證研究，由於身體活動是環境與健康的重要中介，本研究依此為切入點，以主觀 (可行走性、運動空間可近性) 與客觀 (政策環境) 之角度探討鄰里環境，預期高度政策環境、高度鄰里環境可行走性與高度公共運動空間可近性可促進民眾身體活動，政府單位應透過政策規劃與執行，提供有利於動態生活之鄰里環境，來有效降低身體質量指數、預防肥胖與慢性病，進而促進生理與心理健康 (Gao et al., 2015)。. 28.

(37) . 第三節運動健康信念與身體活動本節探討影響身體活動之個人心理因素，主要分成四部分，第一部份說明健康信念模式；第二部分闡述健康信念模式應用於解釋身體活動與運動；第三部分探討運動健康信念之構面；第四部分探討運動健康信念影響身體活動之相關研究。一、健康信念模式. 生活型態的修正 (lifestyle modifications) 可減少罹患心血管疾病的危險，如健康的飲食與身體活動，但健康行為通常較難被採納與維持，因此健康信念模式 (Health Belief Model, HBM) 是最常見用來解釋行為改變的理論之一，其概念包含對疾病的感知、成本效益的衡量而造成行為的改變，常用來測試在特定健康情形中個人所感知的危險，將會讓個人採取預防性健康行為 (Gammage, Gasparotto, Mack, & Klentrou, 2012)。健康信念受到人口背景 (年齡、性別、種族)、社會心理背景 (個性、社會階層與同儕團體) 與結構要素 (對與健康問題的知識與過往的經驗) 所影響，健康信念模式更常用來解釋疾病的預防行為，如戒菸、改善飲食、增加身體活動等 (Garza, Harris, & Bolding, 2013)。健康信念模式根據個人之信念與態度來預測健康行為，健康信念模式包含五個層面，其中行為線索、自我效能、健康動機與重要他人支持為「延伸健康信念模式 (Expanded Health Belief Model, EHBM)」的額外層面，而人口背景變項、社會心理變項與結構變項 (知識) 將會受到健康信念所影響 (Chiou et al., 2009; Gammage et al., 2012; Hoseini, Maleki, Moeini, & Sharifirad, 2014; Rahmati-Najarkolaei et al., 2015)：（一）感知的疾病嚴重度 (Perceived Seriousness)：對於目前特定疾病感受嚴重度（二）感知的疾病易感受性 (Perceived Susceptibility)：對於特定疾病所感受之罹患危險性（三）感知行動利益 (Perceived Benefits of Taking Action)：對於健康行為所感知的利益，並且進行預防性健康行為之行動（四）感知行動阻礙 (Perceived Barriers of Taking Action)：對於健康行為所感知的阻礙，而不進行預防性健康行為之行動. 29.