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少子化時代醫療保障法制探討--以不孕男女之權利保障為中心

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Academic year: 2021

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(1)國立高雄大學政治法律學系 碩士論文. 少子化時代醫療保障法制探討— 以不孕男女之權利保障為中心. 研究生:黃靖晏 撰 指導教授:簡玉聰 博士. 中華民國一百年一月.

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(3) 致謝辭 耶!!論文終於完成了,也盼到寫謝辭的這一刻,但沒想到謝辭竟然跟論文 一樣難寫。這本論文的完成,首先,最要感謝的是指導教授—簡玉聰老師。謝謝 老師不嫌棄我資質駑鈍,願意把我納入師門,並在課業上不辭辛勞的教導。在論 文寫作過程,從題目方向的設定、論文架構的擬定到論文內容的完成,不間斷地 提供我各種想法與建議,如果沒有老師不怕死很多腦細胞跟傷害眼睛的悉心指 導,恐怕我還深陷在水深火熱與主語、述語傻傻分不清楚之中。也感謝老師常在 課業之餘,提供我許多關懷與娛樂活動,讓我倍感溫馨,更替我枯燥的生活增添 許多光彩。 在此也要感謝口試委員李仁淼老師與邵惠玲老師,對我論文不足以及疏漏處 提供許多寶貴意見,讓這本論文更臻完整。另外,謝謝政法系、財法系以及法律 系的老師們,讓我不管是在課業上還是做人處世上,都學習了很多,豐富了知識, 也充實了這段人生的經歷。 回看研究所生涯,有辛苦、有歡笑、也有難過,不管是開心還是悲傷終究熬 過來了。要感謝的人好多喔,所以就先謝謝從研一就陪我一起奮戰的同班同學 們,感謝你們在修課期間為我擋下無數的電力,還有用歡笑陪我度過難熬的寫報 告過程。也謝謝在 406 研究室有過歡樂時光的學長、學姐以及學弟們,因為有你 們,才讓沉悶的研究室總是充滿歡樂的氣氛。感謝曾經一起在研究會接受老師洗 禮的學長、學姐們,以及曾經與我修課的同學們與系上的學長、學弟、學妹們, 讓我在學習的過程得到更多的刺激。更要謝謝我最親愛的高中好友們,雖然大家 不常見面,但你們總是在我最需要鼓勵與安慰的時候伸出溫暖的手,讓我倍感溫 馨。還要感謝曾經在背後默默鼓勵我的"你",這段時間有你的陪伴與支持,讓我 不寂寞。 最後,最要最要感謝我摯愛的父母親與兩位妹妹,回想漫長的求學過程,曾 對自己有所質疑,也數度萌生放棄的念頭,多虧有你們的無條件的支持與無微不 至的關懷及鼓勵讓我可以堅持下去。誠摯感謝家人對我的包容。.

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(5) 少子化時代醫療保障法制探討— 以不孕男女之權利保障為中心 指導教授:簡玉聰 博士 國立高雄大學財經法律學系. 學生:黃靖晏 國立高雄大學政治法律學系. 摘要 近年來,少子化問題在我國持續惡化,嚴重程度甚至已經凌駕世界其他先進 國家,為全世界最低生育率之國家。如繼續將少子化問題置之不理,可能將會對 國家整體經濟結構帶來嚴重衝擊,甚至威脅到國家存亡。有鑑於此,政府逐漸正 視少子化問題,並擬定人口政策白皮書,希冀解決少子化問題,提高生育率。少 子化問題主要係因育齡男女晚生、少生、不生、難生甚至不孕所引發,育齡男女 之所以作成該等決定,不外乎係受到社會、經濟等綜合複雜成因壓迫所致。為解 決少子化問題,政府所祭出之解決方法,係以各式津貼發放為主要政策,亦即著 眼於能孕之育齡男女。在育齡男女中有占極少比例但人數日益增多之具有懷孕障 礙之育齡男女所面臨之特殊問題,幾乎不見重視。該等具懷孕障礙之育齡男女所 面對之壓迫不單為身體成因,亦包括社會及經濟成因。從上述可知,少子化問題 係具有高度綜合複雜性,是以,解決方式必然不能侷限於單一面向,應如何兼顧 能孕、難孕與不孕之育齡男女所需,則須自法制度面作整體通盤考量。 為了解決少子化問題所需建立之相關法制度,環顧目前學說發展並無得以相 對應之法源依據,又育齡男女既為少子化問題真正核心主體,則建構育齡男女一 全新人權—積極生育權有其必要性。對於不孕育齡男女積極生育權保障之落實, 應自不孕育齡男女所需要之醫療保障服務之權利保障觀點出發,重新檢討現行之 醫療保障法制,思考如何在醫療保障法制中納入積極生育權保障之權利內涵,使 國家基於對積極生育權保障之實現,負有提供醫療保障服務,協助不孕育齡男女 解除身體層面壓迫所產生之經濟層面負擔。為使不同成因之不孕育齡男女均能受 到應有之生育權保障,在法制度設計上將之類型化,建立符合所有育齡男女所需 之醫療保障法制,周全地保障所有育齡男女之生育權。 關鍵字:少子化、生育自由、積極生育權、人工生殖權、健康權、醫療保障法制、 人工生殖醫療費用給付.

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(7) 第一章 緒論 .............................................................................. 1 第一節 研究動機與研究目的 ...........................................................1 第一項 研究動機..........................................................................................1 第二項 研究目的..........................................................................................5. 第二節 課題設定................................................................................8 第三節 研究方法..............................................................................10 第四節 章節安排..............................................................................10. 第二章 少子化現象之成因與影響 ........................................ 13 第一節 少子化現象..........................................................................13 第二節 少子化之影響......................................................................15 第一項 正面影響........................................................................................16 第二項 負面影響........................................................................................17. 第三節 解決少子化問題之急迫性 .................................................20 第四節 少子化之成因......................................................................22 第一項 社會因素........................................................................................23 第二項 經濟因素........................................................................................28 第三項 身體因素........................................................................................32. 第三章 醫療保障法制之現狀與問題 .................................... 51 第一節 社會保險制度......................................................................51 第一項 全民健康保險................................................................................51 第二項 其他社會保險................................................................................61. i.

(8) 第二節 現行與生育醫療保障相關之政策 .....................................64 第一項 中華民國人口政策綱領及台灣經濟永續發展會議結論............65 第二項 人口政策白皮書............................................................................66 第三項 生育醫療補助措施現況................................................................68. 第三節 人工生殖技術之規範 .........................................................71 第一項 人工生殖法管制範圍....................................................................71 第二項 人工生殖法與相關法規範............................................................75 第三項 精卵捐贈供需不平衡....................................................................77. 第四節 醫療保障法制之問題點 .....................................................78. 第四章 建構積極生育權下之醫療權利 ................................ 83 第一節 生育自由與積極生育權 .....................................................83 第一項 生育自由與生育不自由................................................................83 第二項 建構積極生育權下醫療權利之必要性........................................87. 第二節 積極生育權與人工生殖權 .................................................90 第一項 積極生育權之權利內涵................................................................90 第二項 積極生育權於醫療保障法制之落實............................................98. 第三節 人工生殖權與健康權之調合 .............................................99 第一項 健康權............................................................................................99 第二項 健康權與人工生殖權..................................................................102. 第五章 醫療權利保障法制之落實 ...................................... 107 第一節 不孕男女醫療保障法制之建立 .......................................107 第一項 人工生殖醫療費用給付..............................................................108 第二項 人工生殖其他費用......................................................................113 ii.

(9) 第二節 積極建構完善之醫療保障環境 .......................................117 第一項 醫療保障法制與勞動法制..........................................................117 第二項 不孕症諮詢制度..........................................................................119. 第六章 結論 .......................................................................... 121 參考文獻 ................................................................................ 125. iii.

(10) iv.

(11) 第一章 緒論 第一節 研究動機與研究目的 第一項 研究動機 二次大戰後,醫學科技發展、衛生環境進步、國民營養改善以及死亡率下降, 世界人口快速增加,於此時所擔心的人口問題乃是人口成長過快,面臨人口爆 炸,資源消耗過快。隨著科技進步,加快全球經濟連結性,人口結構產生轉變, 先進國家首當其衝面臨生育率持續下降之問題 1 。1970 年,臺灣於鄰近國家中, 總生育率僅低於南韓 2 。自 1984 年開始,總生育率已低於人口替代水準 3 之 2.1 人 4,且總生育率 5 下降情形並未趨緩,相反地,該現象有愈來愈嚴重之情況。2003 年時總生育率為 1.23 人,2007 年跌至 1.1 人 6,2009 年已剩 1.03 人,成為最低 生育率國家 7 。 低生育率所代表者,除嬰幼兒人口減少外,亦隱含著高齡人口比重之相對快 速增加,人口結構上逐漸形成低生育率之收縮型人口金字塔 8 。如放任低生育率 現象持續惡化,據行政院經濟建設委員會之推計,臺灣將於 2027 年起,邁入人 1. 武石恵美子、町田敦子、横田裕子著,少子化問題の現状と政策課題―ワーク・ライフ・バラ ンスの普及拡大に向けて,独立行政法人労働政策研究研修機構,2005 年 12 月 16 日,http://w ww.jil.go.jp/institute/chosa/2005/05-008.html,瀏覽日期:2009 年 3 月 26 日。內政部戶政司,人口 政策白皮書(核定本)—少子女化、高齡化及移民,http://www.ris.gov.tw/version96/pe_004.html,瀏 覽日期:2009 年 3 月 26 日,頁 13-14。 2 行政院經濟建設委員會,中華民國臺灣 97 年至 145 年人口推計,行政院經濟建設委員會,20 08 年 9 月,頁 4。 3 人口替代水準乃指一世代之人口完全由下一世代人口所替代,即表示維持長期人口不增不減之 替換水準而言,通常為 2.1 人。 4 內政部戶政司,前揭書,註 1,頁 8。 5 總生育率乃指一個假設世代的育齡婦女按照目前的年齡別生育水準,在無死亡的情況下,渡過 其生育年齡期間之後一生所生育的嬰兒數或生育率。簡言之,總生育率即一個婦女一生中所生育 之平均子女數。參照內政部統計處,內政部統計應用名詞定義--戶政統計,http://www.moi.gov.t w/stat/list.aspx,瀏覽日期:2009 年 12 月 10 日。行政院經濟委員會,前揭書,註 2,頁 2。 6 行政院主計處,中華民國統計年鑑—98 年版電子書,http://www.dgbas.gov.tw/lp.asp?ctNode=31 20&CtUnit=1049&BaseDSD=34,瀏覽日期:2010 年 12 月 10 日。 7 行政院統計處,內政國際指標,http://sowf.moi.gov.tw/stat/national/list.htm,瀏覽日期:2010 年 12 月 10 日。2008 年,台灣總生育率為 1.05 人為最低生育率國家,其他鄰近國家如日本總生育 率為 1.37 人,新加坡為 1.28 人,南韓為 1.19 人。 8 謝高橋編著,社會學,巨流出版,1982 年,頁 482-483。亦有將收縮型人口金字塔稱為倒金鐘 型人口金字塔,行政院經濟建設委員會,前揭書,註 2,頁 20。 1.

(12) 口負成長年代,超高齡社會 9 提早到來。高齡少子化社會 10 將影響社會經濟結構及 企業與國家之整體經濟發展與競爭力,且社會保障制度亦將面臨重大威脅 11 。探 究低生育率之因,不外乎是育兒與工作兩難之負擔感 12 、養兒育女機會成本過高 13. 、晚婚或生活壓力所帶來之難孕或不孕等因素,該些因素交相作用下,直接或. 間接影響生育意願與生育數量,進而影響整體生育率。 近年來,少子化現象 14 持續惡化,無論是學界抑或政府均逐漸正視。行政院 於 2006 年 6 月 14 日修正「中華民國人口政策綱領」 15 ,揭櫫五大理念,以因應 少子化等人口問題;又,2008 年提出「人口政策白皮書」16,針對少子化問題進 行探討,並企圖以更具體之政策、措施提升生育率,阻止人口負成長之速率。而 其他與少子化問題相關之研究多自社會學、教育學、經濟學,或行政學等觀點切 入、分析,比較鄰近國家與同樣面臨少子化問題之地區或國家之相關因應對策, 以提供國內作成政策時參考。相較之下,甚少自法學觀點 17 切入觀察並探究少子 化相關問題者。 綜觀目前因應少子化問題,所研擬之相關解決政策或措施,包括社區保母系. 9. 一國家 65 歲人口占總人口比率之 7%時,即進入高齡化社會;當比率超過 14% 時,則為高齡 社會;比率超過 20%時,為超高齡社會。高齡化社會,亦有學者將之區分為三類,分別是成年 型、成熟型與老人型。成年型乃指老人比率介於 7%-10%;成熟型則是介於 11%-14%;老人型為 14%以上者。參照沈珊珊,人口結構變遷趨勢與因應—國際觀點,教育資料與研究雙月刊,第 7 4 期,2007 年 2 月,頁 170。 10 清水浩昭,少子化研究の現状と課題,收錄於清水浩昭編,日本人と少子化,人間の科学新 社,2004 年 7 月,頁 13。 11 高藤昭,少子化の社会保障に及ぼす影響,收錄於高藤昭編著,少子化と社会法の課題,法 政大学現代法研究所,1999 年 1 月,頁 88-89。 12 中野育男,少子化に対する立法的対応の可能性,收錄於高藤昭編著,前揭編著書,註 11, 頁 78。 13 陳筱蓉,論少子化時代之兒童保育津貼,國立高雄大學法律學系碩士班碩士論文,2009 年, 頁 11-12。 14 少子化係指總生育率於一段期間低於人口替代水準。 15 內政部戶政司,中華民國人口政策綱領,http://www.ris.gov.tw/version96/pe_001.html,瀏覽日期: 2009 年 12 月 10 日。 16 參照內政部戶政司,前揭書,註 1。 17 自法學觀點切入,探討少子化問題者,可參見張琬萍,幼兒托育法制與法理論研究—台日少 子化對策之探討,國立高雄大學法律學系碩士班碩士論文,2007 年。陳筱蓉,前揭論文,註 13, 2009 年。 2.

(13) 統 18、各直轄市、縣市政府所發放之各式生育津貼 19、育兒留職停薪津貼 20、父母 產假及陪產假 21 等,均著眼於能孕之育齡男女 22 。而僅占育齡男女中極少比例但 數量日益增多之具有懷孕障礙之育齡男女所面臨之特殊問題,則幾乎不見重視。 人口政策白皮書與生育保健相關之政策中,提及與不孕育齡男女相關之措施,僅 為加強規劃推動不孕症知識、預防與治療措施瞭解之教育宣傳等非實際醫療方面 之政策。不孕症於臺灣之發生率究竟多高?尚無定論。相關研究所作之統計自 6.4% 23 至 15% 24 均有,其中比例落差相當大,加上該等統計數據作成年代較為久 遠,或是引用國外統計數據,確切數據難以掌握。但得以確定者乃隨經濟壓力增 大、環境賀爾蒙影響,以及結婚生育年齡逐年上升等因素作用,可推知上述所提 及之數據仍有增加之可能性。姑且不論,實際上不孕之育齡男女比例是否增加, 以相關文獻所提出之比例推算,可知平均每 17 至 20 對夫婦中,有 1 對無法懷孕; 另亦有 10 對夫妻中,即有 1 至 2 對夫妻具有不孕可能 25 。更有甚者,每 6 至 7 對夫妻中,即有 1 對夫妻不孕。雖不孕之育齡男女所占比例不是很高,但其除須 承受一般育齡男女所須面對之外在高度競爭之經濟壓力外,尚須面對來自家庭內 外直接或間接,明顯或隱晦所強加之心理壓力,進而將使不孕狀況持續惡化,終 至放棄生兒育女之希望。 18. 內政部兒童局社區保母系統-全國保母資訊網,建構友善托育環境-保母托育管理與托育費用補 助實施計畫(核定本),http://cbinursery.ntcn.edu.tw/download.php,瀏覽日期:2009 年 12 月 10 日。 19 內政部戶政司,98 年各直轄市、縣(市)政府發放生育津貼一覽表,http://www.ris.gov.tw/version96/pe _002.html,瀏覽日期:2009 年 12 月 10 日。 20 就業保險法第 10 條、第 11 條及第 19 之 2 條。 21 勞動基準法第 50 條、性別工作平等法第 15 條,及公務人員請假規則第 3 條第 4 款、第 5 款。 22 育齡之界定對於女性較具意義,因女性之生殖機能易受年齡限制,而育齡對女性而言,通常 係指 15 歲至 44 歲之婦女,因國情不同,界定上亦有所差異,10 歲至 44 歲或 10 歲至 49 歲亦有 採之。臺灣將育齡婦女年齡界定於 15 歲至 49 歲。男性生育能力較不受年齡限制,故育齡男性之 年齡臺灣將之界定於 15 歲至 59 歲。參照內政部統計處,前揭統計,註 5。本文論及之育齡男女 乃採最大限度之範圍,女性為 15 歲至 49 歲,男性為 15 歲至 59 歲。 23 蔡益堅、劉怡妏著,臺灣地區不孕盛行狀況調查初步報告,家庭計畫通訊,第 149 期,1995 年 4 月,http://www.bhp.doh.gov.tw/BHPNET/Portal/Them_Show.aspx?Subject=200804180001&Clas s=2&No=200804180014,瀏覽日期:2009 年 12 月 10 日。 24 沈雅敏,不孕症的各項檢查,藥學雜誌,第 59 期,1999 年 6 月,頁 76。 25 顧景怡,你會不孕嗎?,康健雜誌,第 47 期,2002 年 10 月,頁 60-63。關於我國不孕人口的 統計,目前為止並未有明確的數據,根據資料顯示,美國育齡婦女中約有 15%至 17%不孕。參 照曾櫻花、穆佩芬、夏萍絗、趙湘台著,不孕婦女於接受體外受精與胚胎植入之治療期間家庭壓 力經驗,護理研究,第 8 卷第 3 期,2000 年 6 月,頁 326。 3.

(14) 過往,懷孕與否常被當作是緣分或命運。近年,人工生殖技術快速發展,不 孕「治療」 ,不再侷限於修復不孕之身體機能,以回復至無須仰賴醫療措施而能 自然懷孕為主 26 ,亦著重於藉助人工生殖技術於不同程序或不同步驟中,協助不 孕者排除生育障礙,提高懷孕機會。目前醫療技術足以爲多數無法生育之夫妻滿 足生育之可能,借助藥物進行治療,或透過相關手術療癒,最後均不可得時,尚 可採用人工生殖 27 技術。但人工生殖相關醫療療程長,且費用高昂,非所有不孕 之育齡男女負擔得起。在現實經濟壓力下,僅能於經濟能力範圍內,利用相關醫 療科技,抑或評估自身經濟能力後,放棄生兒育女之選擇。於該情形下,不孕育 齡男女之生育自由自法律層面觀察雖未受限制,但現實層面生育與否之選擇權卻 已受壓迫。不孕男女所占人口雖僅為少數,但其生育自由無法自主實現之問題是 否因而得以忽略?針對不孕之育齡男女之權利保障,法學界之探討多著墨於生殖 自由或生育自決權 28 、不孕者得否利用人工生殖技術以及利用人工生殖技術後所 衍生之相關法律問題,包括人工生殖子女之法律地位 29 、如何對人工生殖科技進 行規範 30 以及人工生殖科技所涉及之相關倫理與道德問題與開放限度等,鮮少針 對少子化時代下,面臨不孕之育齡男女之生育自由如何回復進行相關法律問題之 討論。 面對少子化問題,唯有解決育齡男女所面臨之各式壓迫,方有緩和少子化之 可能性。不孕問題無論是基於何種理由被突顯,我國對於解決少子化問題之各種 制度中,鮮少針對該問題提出解決方式,甚至於以保障全體人民健康為目的之全 民健康保險制度,對於不孕之育齡男女所提供之保障範圍仍相當限縮。對不孕之 育齡男女而言,其所面對之經濟、社會以及家庭與精神之壓力遠較懷孕與生育階 26. 吳嘉苓,台灣的新生殖科技與性別政治—1950-2000,收錄於李貞德編,性別、身體與醫療, 聯經出版社,2008 年 10 月,頁 306-311。 27 人工生殖法第 2 條第 1 款之規定,人工生殖乃指利用生殖醫學之協助,以非性交之人工方法 達到受孕生育目的之技術。 28 參照李震山,從憲法保障生命權及人性尊嚴之觀點論人工生殖,月旦法學雜誌,第 2 期,199 5 年 6 月,頁 20。 29 參照陳美伶,人工生殖子女婚生地位之認定,月旦法學雜誌,第 2 期,1995 年 6 月,頁 25-3 6。 30 參照蔡墩銘,人工生殖與胚胎試驗,月旦法學雜誌,第 2 期,1995 年 6 月,頁 37-39。 4.

(15) 段均能接受國家所提供醫療服務之能孕者更為沉重。因此當不孕之育齡男女承受 該等壓力而無法自立實現其生育自由時,是否得請求國家積極介入,提供完善之 醫療保障法制?如得以請求國家積極介入,則該等育齡男女所依據之權利為何? 此等問題在少子化時代下,對於不孕之育齡男女生育自由之保障而言,儼然已成 為重要課題。. 第二項 研究目的 世界各國政府思考少子化問題之解決對策時,多自完善幼托制度、育兒津貼 給付以及健全勞動保障制度等方向出發,也因此目前之相關政策與法令,亦多著 重於幼托、津貼給付與勞動等部分。當政府將焦點集中在如何透過前述之政策或 制度提高生育率時,部分育齡男女深受不孕所苦,卻未受到政府重視,獨自面對 不孕所帶來之經濟、社會與精神、生理之壓力。近年,隨著人工生殖技術之發展, 從人工授精、試管嬰兒到代理孕母,甚至是複製人等科技為不孕之育齡男女帶來 莫大希望,但面對這些具有道德、倫理與法律爭議性之醫療科技,大家所關切者, 乃是是否開放、開放程度、開放所帶來之社會效應等問題,且其所牽涉之問題層 面相當廣泛,因此在面對該等問題時,法學者亦多從憲法、民法以及刑法等面向 去觀察、研究,並欲自其中尋求出符合社會期待之答案。 台灣文化向來重視傳宗接代並且強調血緣之延續,生育無論是對整個家族或 育齡男女本身都被視為是義務與責任,當被診斷出無法生育時,不孕男女除須承 受來自自身之心理壓力外,尚須面對另一半同情,甚至苛責之壓力;更有甚者, 亦須承擔來自整個家族所期待之傳宗接代任務卻無法完成之外在壓力 31 。當不孕 之育齡男女,面對各方壓力時,人工生殖技術發展為其帶來一線曙光,然而,該 技術之利用費用高昂,並非所有人皆有能力加以利用,因此經濟無法負擔 32 之不 孕男女只能選擇放棄生育之努力。「人工生殖法」實施後,仍有部分不孕之育齡 31. 陳美月、申文姬,不孕夫婦的女性角色、生育態度、婚姻家庭關係之探討,榮總護理,第 8 卷第 1 期,1991 年 2 月,頁 57。李麗縈、金繼春,南部某醫學中心不孕婦女感受到的壓力源, 護理研究,第 4 卷第 2 期,1996 年 6 月,頁 189。 32 李麗縈、金繼春,前揭論文,註 31,頁 189-190。 5.

(16) 男女囿於法律之限制或禁止,而難以透過人工生殖技術來達到生育目的,檢視人 工生殖法之規定是否符合當今少子化社會之期待或有利於不孕育齡男女之利 用,以及其限制是否得當等,已成為重要議題之一。 我國於 1995 年實施全民健康保險,全民健康保險開辦前,除符合資格投保 其他職業團體社會保險,如公保、勞保與農保者外,仍有 40 %左右之國民缺乏 健康保險之保障,其中多屬 14 歲以下兒童與 65 歲以上老人等最需要健康照護者 33. 。全民健康保險開辦後,以全體國民為保障對象,並將原有各保險中之醫療給. 付全部整併 34 。全民健康保險乃以全體人民之健康照護為保障目的,以免除生計 負擔者經濟風險所建立之醫療保險 35。根據全民健康保險法第 2 條、第 31 條、第 41 條第 1 款及第 81 條之規定,除依社會保險法令領取同一殘廢給付及職業病災 害外,保險對象發生疾病、傷害或生育事故時,保險人即應依法給予醫療給付, 亦即,全民健康保險制度,為保障人民健康權最主要之制度,凡攸關全體國民「健 康」之醫療服務,由全民健康保險予以保障。然而,全民健康保險法第 39 條之 規定將「人工協助生殖技術」劃歸不給付項目,此乃因不孕雖屬疾病,但目前法 制上因全民健康保險財源有限,認為應用於對增進國民「健康」最具成本效益之 處,而人工協助生殖技術對健康回復無直接助益,故將之排除在外。 然而,少子化時代,育齡男女之生育自由受到經濟、社會因素之壓迫,人民 看似得以自由選擇生育與否,但卻在不自覺當中,受制於外在環境,如工作與生 育保育相互衝突無法克服而被迫優先考慮工作,放棄生兒育女之自由,導致晚婚 或未婚,甚至晚生、少生、不生 36 。又如面對高昂養育費用與生養子女過高之機 會成本,育齡男女寧可選擇少生甚至不生 37 。此外,育齡男女除受到上述原因之 壓迫,而被迫選擇晚婚或未婚、少生、晚生、不生外,尚有部分育齡男女更受到 33. 林萬億,台灣的社會福利:歷史經驗與制度分析,五南圖書,2006 年,頁 214。 林萬億,前揭著書,註 33,頁 162-163。 35 蔡維音,勞工保險中之「保險原則」-談勞保事故之認定談起,月旦法學教室,第 48 期,200 6 年 10 月,頁 98。 36 簡玉聰,二十一世紀少子化時代之新人權論-建構積極生育權試論,收錄於現代法的理論與現 實—李鴻禧教授七秩華誕祝壽論文集,元照出版,2007 年 9 月,頁 622-623。 37 張琬萍,前揭論文,註 17,頁 28-29。 34. 6.

(17) 來自身體因素—難孕或不孕之壓迫,於雙層壓力擠壓下,生兒育女似成為不可及 之夢想。上述狀況並非受到來自國家或法律等法制上侵害,而是受到社會經濟要 因之嚴重壓迫,而作出之消極決定。政府為解決少子化問題,逐漸提出各式各樣 因應對策與措施,但目前為止各類因應對策與法制均端視政府意願而作成之自由 裁量式立法或行政政策 38 。對育齡男女而言,少子化對策或措施並無任何權利或 法律地位之保障,有關政府給付與否、給付之多寡與範圍等僅能被動接受政府基 於公益為出發點所作成之裁量,在法律或行政政策之範圍內,享有杯水車薪之給 付。因此,全憑政府自由裁量之下,縱使育齡男女無力克服各種因素壓迫,致使 生育自由無法回復,亦無任何法律地位可資行使。 人民擁有基本自由權利之主要目的,乃是要求國家權力不要過度介入人民之 自由領域,人民無須國家之助力自己即有能力追求自身幸福 39 。但受到經濟、政 治與社會等結構性變遷影響,經濟社會上之弱者,往往未向國家主張其自由前, 其自由淪落於社會經濟強者之手,形式上受憲法保障之自由權,實際上並不存 在,為了實現弱者之自由權保障,故要求國家及社會積極介入私人自由領域,協 助其於社會上施展才能 40 。少子化時代下,育齡男女於生育上所面臨之問題並非 國家權力干涉其生育自由,而是育齡男女欲行使其生育自由時,各式社會、經濟 及身體要因之壓迫,使育齡男女作成不生、少生或晚生之決定。其中,深受身體 要因壓迫之難孕或不孕之育齡男女,縱使具有生育意願與努力且願意面對實現子 女各種人權保障所應承受之義務與負擔 41 ,但常因高昂之醫療負擔而作成不生或 少生之決定。因此,難孕或不孕之育齡男女,比起一般育齡男女,在醫療權利保 障上需要不同之給付與保障,方能協助排除其實現生育自由所面臨之障礙。從上 述可知,目前對於不孕育齡男女之醫療保障,已無法因應少子化時代之需要。 因此,當難孕或不孕之育齡男女面對經濟、社會及身體層面之壓迫無法自食 38. 簡玉聰,前揭論文,註 36,頁 616。 陳新民,論「社會基本權利」 ,人文及社會科學集刊,第 1 卷第 1 期,1988 年 11 月,頁 207。 40 許慶雄,憲法入門,元照出版,2000 年 9 月,頁 36。 41 幼兒各種人權,包含生存權、受教權、福利權等之實現,幾乎完全仰賴父母之保育。參照張 琬萍,前揭論文,註 17,頁 70 以下。 39. 7.

(18) 其力,突破困境時,應自傳統要求國家不干涉之消極自由加以轉變,轉為要求國 家積極介入,採行協助排除壓迫之各種政策,以回復育齡男女自由決定生育之權 利 42 。國家如何在醫療保障法制度與法理論中,強化不孕育齡男女之醫療保障政 策與措施,協助不孕育齡男女克服各種少子化成因,使影響其生育決定自由之醫 療服務於必要範圍內轉由社會共同分擔,將是能否有效因應少子化問題之重要關 鍵。 基於前述,本文希冀透過社會保障法學觀點,針對足以抑制個人生育自由之 各種因素進行分析,並對現行醫療保障相關法制進行檢討,期能自法理論與法制 度面,釐清國家在提供醫療給付上所應負擔之責任及不孕之育齡男女對國家應享 有之醫療給付服務之權利內涵,為少子化時代尋求提高生育率所需之法學研究, 並期對改善不孕相關治療之立法政策有所裨益。. 第二節 課題設定 本文擬透過對現行相關醫療保障法制度與法理論之分析,企求從中得出足以 使不孕之育齡男女要求國家積極介入排除妨礙其生育決定自由因素之權利,並進 一步要求國家建構得以使不孕之育齡男女舒緩其生育負擔所必要之法制度,以挽 救低迷之生育率,並使社會經濟活動得以活絡。本文主要研究內容,包括:(一) 自育齡男女生育自由受壓迫之觀點切入,解析少子化問題產生之主因,(二)檢討 現行在醫療保障法制提供不孕育齡男女醫療給付上之問題與不足之處,(三)針對 壓迫生育自由之因素,檢視足以有效改善少子化問題之相關法制與法理論基礎, (四)分析並探求足以回復不孕育齡男女生育自由之立法論。 不孕係指喪失或毀損子宮、卵巢、輸卵管或睪丸而無法懷孕與生產,抑或不 明原因使懷孕與生產之能力降低甚至到達喪失狀態 43 。準此,不孕之概念涵蓋難 以懷孕與不能懷孕兩者。喪失子宮等生殖器官之原因,應包含與生俱來之喪失與 因受其他外力介入而喪失二種。而將不孕稱為「症」乃是將之定義為醫療或生理 42 43. 簡玉聰,前揭論文,註 36,頁 631。 大淵寬、阿藤誠編,少子化の政策学,原書房,2005 年 10 月,頁 217。 8.

(19) 問題,藉此合理化醫療措施之介入 44 ,故醫學上將不孕症定義為「一對夫妻在未 使用任何避孕方法之情況下,經過一年性生活仍無法受孕」 45 。本文為求周全保 障因身體因素難以生育之育齡男女之生育權,故所述之不孕乃包括難以懷孕之難 孕與不能懷孕之不孕兩種。 「不孕」於身體機能上多半不具疼痛,甚至身體其他機能上並未出現任何不 適之症狀。因此,對於不想懷孕者而言,不孕並非疾病;但相對於想要懷孕者而 言,不孕便成疾病,亦構成醫學上所定義之不孕症。目前針對不孕症之「治療」 包含能恢復原來機能之投藥或手術治療與恢復一時機能之人工生殖技術。現行法 律 46 對於恢復原來生育機能之育齡男女,不需借助任何人工生殖技術即能生育 者,無任何限制;但對於需借助人工生殖技術才能生育者,則需具有合法婚姻關 係。加上,現階段仍以一夫一妻之婚姻關係為主流 47 ,且為避免探討之範圍過於 廣泛,而涉及過多倫理議題 48,進而模糊少子化時代下所欲保障之育齡男女權利, 故本文所指之「不孕之育齡男女」乃以具合法婚姻 49 之而「欲生育」之育齡「夫 妻」為主,但不排除已逾育齡且具生育意願者,但其因生理機能之故,無法自主 懷孕與生產,而須透過醫療行為診療或協助之夫妻,故單身者、同性戀者甚至事 實上夫妻 50 ,欲透過人工生殖技術以實現其生育目的,則非本文所處理之範圍。 綜合上述,本文將自育齡男女之生育自由受到生育機能降低或喪失及相關醫. 44. 吳嘉苓,前揭論文,註 26,頁 325。 廖天麟,輔助生殖科技簡介,護理雜誌,第 45 卷第 3 期,1998 年 6 月,頁 9。 46 如人工生殖法第 11 條第 1 項規定, 「夫妻」須符合同條項各款之要件,醫療機構使得為其實 施人工生殖。 47 李震山,多元、寬容與人權保障—以憲法為列舉權之保障為中心,元照出版,2005 年 10 月, 頁 153-154。 48 如人工生殖技術之利用者是否應包含非異性戀者、未婚者。參照邱文聰,從「人工生殖法」 的適用主體談生育自由的雙面性格,法令月刊,第 58 卷第 8 期,2007 年 8 月,頁 146-153。 49 符合民法第 982 條規定之婚姻。 50 事實上婚姻係指具有婚姻意思之男女,已有夫妻共同生活之事實,且社會上一般人亦公認其 為夫妻,但因不具備法定之形式要件,致不能成為法律上夫妻者。目前民法採用形式婚主義,故 合法婚姻之成立須具備現行民法所規定之婚姻實質要件及形式要件,惟事實上夫妻欠缺法定之婚 姻要件,故非法律上之婚姻。參照郭振恭,論事實上夫妻之保護—婚姻形式要件規定所生缺陷之 救濟,輔仁法學,第 4 期,1985 年 1 月,頁 241-247。鄧學仁,事實上夫妻之定位及其衍生之法 律問題,警大法學論集,第 10 期,2005 年 3 月,頁 258-260。陳棋炎,論婚姻成立之形式要件— 兼述事實上夫妻,台大法學論叢,第 11 卷第 1 期,頁 103-104。 45. 9.

(20) 療負擔過重等因素壓迫之觀點出發,針對少子化問題之經濟、社會與身體因素進 行分析,再從法制度面與法理論面檢視現行相關醫療保障法制之問題與不足,並 探討及尋求不孕之育齡男女是否具有向國家請求醫療服務與給付之權利、依據、 法理基礎,以藉由該等法理基礎建構出得以改善少子化問題之醫療保障法制。. 第三節 研究方法 少子化問題於現今社會已為重要課題,然而,相關因應對策僅漸及於托育服 務、津貼給付、落實產假及育嬰假等方式,鮮少針對不孕者提出相關措施建議。 本文主要在於探討少子化問題中受到忽視之不孕育齡男女之生育保障。為達研究 目的,本文擬先歸納少子化問題之成因。少子化問題鮮少自法學角度出發,多為 社會學者、教育學者及社會福利學者等自社會學及政策面所描述,又,本文所欲 探討之不孕者,則多自醫學或護理角度討論,故為突破現狀,結合法學及其他領 域,在研究方法上主要乃以文獻歸納分析檢討為主,包括專書、期刊、研究報告、 學位論文等,以求通盤了解少子化之成因與議論內涵。 其次,擬藉助歸納中央或地方政府所制定或研擬與不孕醫療相關對策與法制 度,並整理分析相關制度之法律性質以及是否有所不足。了解少子化問題之緣 由,以及找出現階段相關法理論與法制度之架構後,再輔以憲法、行政法、大法 官會議解釋與相關法規等,以檢視現階段之理論架構問題與不足所在,以及法理 論之適用上是否有所困難,以尋找未來可用對策之借鏡。. 第四節 章節安排 本文共六章,各章概要分述如下: 第一章為緒論,主要說明本文之研究動機、研究目的、課題之設定及研究方 法及架構。 第二章為少子化成因與影響,為求有效解決少子化問題之對策,首先應先探 討少子化之原因,唯有了解少子化問題之主要因素,方能真正解決問題。因此,. 10.

(21) 將成因自經濟、社會及身體三個面向進行分析。此外,分析深受身體要因影響之 育齡男女之類型以及可資解決問題之方法。最後,說明為何須正視少子化問題, 及其所帶來之影響。 第三章為醫療保障法制之現狀與問題,歸納現行與生育相關之醫療保健法制 與措施,首先針對目前幾乎囊括所有醫療給付服務之全民健康保險,以及其他社 會保險制度進行檢討,已確認其制度內涵是否符合少子化時代不孕育齡男女之需 要。其次,介紹政府目前針對少子化問題所進行之相關政策綱領目標、人口政策 白皮書,其中與醫療保健相關之給付或措施,再檢視該等措施是否已重視到少子 化下之不孕育齡男女,及相關制度是否足以協助該等男女回復生育自由。另外, 再探討現階段規範人工生殖技術利用之相關法律及行政命令,並檢視該等規範對 於利用者之實際利用上是否符合需求。 第四章為建構積極生育權下之醫療權利。首先,探討於育齡男女決定生育與 否時之權利性質為何?及其行使該權利時面臨何種困境,以及該如何解決該等困 境。其次,探討不孕之育齡男女面對壓迫其生育決定時,其生育之權利應如何自 傳統要求國家不介入之消極自由,轉換為積極要求國家介入協助其回復其生育決 定之自由。再者,檢視社會保險、人工生殖法所欲保障之健康權,其意義、保障 範圍等,並調合積極生育權與健康權,使其利於對不孕育齡男女之保障。 第五章為醫療權利法制之落實,為完整回復不孕育齡男女之生育自由,應提 供其毋須顧慮經濟、工作等各種因素之環境,以及符合不同類型之不孕育齡男女 醫療保障。因此,自該觀點出發建構適切之權利水準、權利主體、義務主體及經 費來源。 第六章為結論,乃將前述各章之討論,作歸納式之整合,並將研究重點做扼 要式總結。. 11.

(22) 12.

(23) 第二章 少子化現象之成因與影響 第一節 少子化現象 人口問題受到時代背景與環境變遷影響。二次大戰後,社會經濟恢復安定, 且自大陸遷徙來台之人口以青壯年人口為主,因此受到當時環境背景影響,人口 不斷攀升。政府為因應人口快速增加,乃積極推行人口政策與家庭計畫,當時最 令人印象深刻之口號莫過於「兩個孩子恰恰好,男孩女孩一樣好 51 」之口號。在 政策之推動與社會、經濟環境逐漸改變下,台灣婦女之總生育率 1951 年之 7 人, 下降至 1984 年之 2 人,到達人口替代水準之界限,但生育率下降並未停止,反 而持續下去,至 2008 年已降至 1 人左右 52。透過具體數據深入觀察,根據行政院 主計處所作之統計,可發現新生兒人口於 1996 年時為 325,545 人,但於 2009 年時僅剩下 191,310 人,十年間減少約 13 萬人,且於該期間新生兒人數年年減 少 53 。因此,如自減少之數量與過程來看,可發現少子化趨勢確實存在,且相當 嚴重。此外,用以衡量生育之指標,除總生育率外,尚有粗出生率 54 。台灣的粗 出生率 2000 年時為 13.76‰,於 2008 年時為 8.64‰,於該段期間,粗出生率逐年 下降,且下降幅度遠較鄰近國家日本、韓國等更大,無論自總生育率抑或粗出生 率來看,均可發現台灣少子化現象已愈趨惡化,必須重視。 其次,觀察少子化現象除自生育率觀點切入外,育齡男女結婚比例及結婚年 齡亦為另一指標 55 。結婚比例高低影響生育之前提與意願,未婚者通常不生機率 偏高,相對地,已婚者通常會考慮生育子女;而且,生育胎次易受到結婚年齡影 響,愈晚婚者其生育年齡相對壓縮,胎次相對減少,生育率隨之下降,意即生育 51. 蔡宏政,台灣人口政策的歷史形構,臺灣社會學刊,第 39 期,2007 年 12 月,頁 70。 內政部,內政統計年報—育齡婦女生育率,http://sowf.moi.gov.tw/stat/year/list.htm,瀏覽日期: 2009 年 6 月 9 日。 53 行政院主計處,前揭書,註 6,頁 11。 54 薛承泰,2030 年的臺灣—少子化的挑戰,主計月刊,第 617 期,2007 年 5 月,頁 49。粗出生 率,一年內每一千位年中人口之平均活產數。內政部統計處,統計名詞定義—生命統計,http:// sowf.moi.gov.tw/stat/statname/list.html,瀏覽日期:2009 年 6 月 10 日。 55 若林敬子著,人口問題の現状,收錄於野村好弘、小賀野晶一編,人口法学のすすめ,1999 年 6 月,信山社,頁 39-44。 52. 13.

(24) 率與結婚比例及年齡彼此相互影響。台灣婦女於 1960 年代以來,有偶狀況無論 於何年齡層均呈現逐年下降,其中 20-24 歲與 25-29 歲婦女,於 1980 年代以後, 降幅更為明顯,且比較不同世代有偶率變化後,顯示婦女晚婚化或不婚化之事實 56. 。此外,育齡男女平均結婚年齡自 1975 年之 27 歲與 23 歲左右提高至 2005 年. 之 32.5 歲與 28.5 歲,其中平均結婚年齡提高了 5 至 6 歲,顯示出育齡男女晚婚 化之現象。婚姻、生育與家庭彼此相互關聯,關係密切,傳統文化影響下,結婚 與生育息息相關,所以晚婚與不婚對於生育率下降確實產生相當程度影響 57 。 對照各年齡層婦女之年齡別生育率 58 變化趨勢,1980 年代以降,20-24 歲與 25-29 歲婦女之年齡別生育率乃持續下降,即於 1983 年時此二年齡層婦女之年 齡別生育率分別為 154‰與 174‰,於 1997 年時降至 80‰與 146‰;相對地,30-34 歲與 35-39 歲婦女之年齡別生育率卻呈現上升,即 30-34 歲婦女於 1983 年年齡 別生育率為 62‰,但於 1997 年時,卻上升至 87‰;35-39 歲婦女則自 13‰提高至 22‰ 59。此外,如自婦女生育第一胎之年齡觀之,可發現於 1998 年時為 26.4 歲; 2008 年時則為 28.9 歲,於短短 10 年間,第一胎產婦年齡延後 2.5 歲。2008 年 嬰兒出生數為 19.6 萬人,生育婦女年齡結構觀察,發現主要集中於 25-29 歲, 占 36.4 %與 30-34 歲,占 35.1 %,與 1998 年時所占之 38.6 %與 25.6 %相 較,分別是減少 2.2 %與增加 9.5 % 60 ,均反映出婦女晚生趨勢。 晚婚與晚生之同時,育齡男女亦有受工作壓力或個人生理與心理等因素影響 而難以生育,甚至無法生育,而須透過治療方式或利用人工生殖技術以達到受孕 目的者 61,2007 年計有 7,941 人次,較 1998 年之 7,146 人次增加,且於 10 年間 56. 張明正、李美慧,台灣地區人口轉型後之生育趨勢與展望,人口學刊,第 23 期,2001 年,頁 99-100。 57 張明正、李美慧,前揭論文,註 56,頁 99-101。 58 年齡別生育率係一年內每一千位某年齡組育齡婦女之平均活產數,常用的年齡組距為 5 歲。 59 行政院主計處,前揭書,註 6,頁 17。 60 行政院主計處,國情統計通報—10 年來產婦生第 1 胎年齡延後 2.5 歲,http://www.stat.gov.tw/ lp.asp?CtNode=1495&CtUnit=690&BaseDSD=7&xq_xCat=05,瀏覽日期:2009 年 7 月 21 日。 61 此以夫妻為統計數據,乃因據目前之法令規定,僅限於夫妻得使用人工協助生殖技術,相關 數據也因而均以夫妻為統計單位。另,據人工生殖法第 5 條之規定,以取出夫之精子植入妻體內 實施之配偶間人工生殖,不適用人工生殖法之規定,因此目前官方所為之統計數據均不包含配偶 間之人工授精在內。 14.

(25) 除 2003 年有明顯減少外,均呈現略增或持平狀態。利用人工協助生殖技術之婦 女 62 ,於 1998 年至 2001 年間,年齡以介於 29-36 歲間之婦女為多數,且以 32 歲婦女比例最高;至 2006-2007 年間則以 31-37 歲婦女為多數,其中以 34 歲婦 女為最多 63 。利用婦女年齡提高似可顯示受到晚婚與晚生年齡之提高,間接影響 到利用人工協助技術婦女年齡提高;且受限於成功率,亦可認為該統計數據中, 有部分婦女已利用該科技多次,仍無法達到生育目的。 再者,依據人工生殖法之規定,配偶間之人工授精除選擇胚胎性別及其違反 之處罰規定外,並不適用人工生殖法之規定,且對於該類人工生殖技術人工生殖 機構亦毋須通報主管機關,主管機關亦不須對該類人工生殖技術之相關事項公布 或管理。因此,配偶間之人工授精並無利用週期 64 相關統計資料。加上配偶間人 工授精屬於不孕治療之日常實施項目,且不孕之育齡男女懷孕後轉院之情形相當 多,於追蹤上更顯困難。如以日本為例,日本產科婦人學會透過保險收載點數試 算後,推估借助人工授精技術之不孕者約有 9 萬週期,而經由配偶間人工授精技 術所生之嬰兒數一年間約為 1 萬 5 千人至 2 萬人 65 ,約占總出生數之 1 %左右。 如加上毋需通報主管機管並列入統計數據之人工授精利用者,則實際上需借助人 工生殖技術才能達到生育目的之育齡男女將不僅止於數千人。. 第二節 少子化之影響 根據行政院經濟建設委員會所作之人口推計指出,出生數如持續下降,新生 兒數目將自 2008 年 20.5 萬人減少為 2056 年 13.2 萬人,且人口零成長將會於 2026 年出現,爾後轉為人口負成長狀態,超高齡社會隨之而來 66。屆時,少子高 62. 此所稱之婦女,乃指有偶婦女。 行政院衛生署國民健康局,民國八十七年至九十年台灣地區人工協助生殖技術施行結果分 析,2003 年 10 月,頁 4-5。行政院衛生署國民健康局,民國九十五年台灣地區人工生殖施行結 果分析報告,2008 年 5 月,頁 4-6。行政院衛生署國民健康局,民國九十六年台灣地區人工生殖 施行結果分析報告,2009 年 6 月,頁 4-6。http://www.bhp.doh.gov.tw/BHPnet/Portal/StatisticsSho w.aspx?No=200712250002,瀏覽日期:2009 年 7 月 21 日。 64 此所稱之「週期」係指開始使用排卵藥物以刺激排卵,或為了胚胎植入開始進行卵巢檢查時, 為週期計算開始,縱使未持續至整個療程結束,亦將之列入利用週期計算。 65 大淵寬、阿藤誠編,前揭編著書,註 43,頁 218-219。 66 行政院經濟建設委員會編著,前揭書,註 2,頁 14-15。 63. 15.

(26) 齡化社會將對社會、國家整體之經濟、社會福利政策等產生極大影響與改變,故 本文將於本節探究少子化社會所帶來之正面與負面影響。. 第一項 正面影響 (一) 個人可受分配之平均教育資源增加 教養子女所需費用龐大,據估計自孩子出生至接受完整教育,於該期間內, 養育孩子所需之養育費、托育費及學校學雜費、才藝與課業之補習費用等教育所 需相關費用,以孩子均就讀於公立學校為假設,保守估計每個子女至少需 500 萬元,倘若孩子就讀私立學校,則所需擔負之費用將不只 500 萬元 67。少生小孩, 除養育與教育費用支出上相對減少外,子女數少亦代表居住面積相對較大。易言 之,由於父母對獨生子女或是兩名小孩可付出之精神、關懷、金錢,相較於三名 小孩以上者更多,所以對子女而言,可以得到更多資源、關懷;如不生或少生, 夫妻或伴侶間相處時間增加感情更加濃厚,對於彼此間之滿足感與安全感能有所 提升,且養育子女所需費用與需承擔之機會成本減少,家庭儲蓄與可支配金錢提 高,消費能力提升,物質層面生活得以滿足 68 ,故對於父母而言,居住、生活品 質可得提升。 其次,少子化有助於小班教學目標達成,老師擁有更多時間關注各個學生, 因材施教;此外,學生人數減少,升學壓力應可得到舒緩,且每位學生平均所享 用之政府教育經費呈現逐年增長之現象 69 。因學生減少,公立學校將面臨廢校命 運,但可將廢棄之公立學校租借給地方人民作為學習或活動之場所 70 。 (二) 資源消耗減少 從物質層面來看,首先,由於人口減少,代表住宅與土地需求量相對下降, 故住宅與土地不足問題得以趨緩。又,人口密度下降,道路、鐵路等交通壅塞或. 67. 吳易書,養個小孩少說 500 萬,現代保險,第 208 期,2006 年 4 月,頁 78。 陳美月、申月姬,前揭論文,註 31,頁 57-60。 69 劉麗真,從少子化趨勢談地方政府教育經費執行成效之審計,政府審計季刊,第 29 卷第 2 期, 2009 年 1 月,頁 96。 70 川本敏,少子化を考える,收錄於川本敏編,論争・少子化日本,中央公論新社,2001 年, 頁 222。 68. 16.

(27) 混亂現象將獲得解決。其次,資源、能源、糧食、環境等 21 世紀最受注目之耗 竭性資源消耗問題,會隨人口減少而得到緩和,延長使用年限 71 。 過去,道路、鐵路等擁塞或混亂現象與土地狹窄及住宅不足等問題,將獲得 緩和、改善甚至解決。人口對自然資源、能源以及環境所造成之負荷亦會趨於和 緩。. 第二項 負面影響 第一款 社會層面 (一) 家庭結構與教育體系倍受衝擊 隨著高度都市化與經濟發展,傳統大家庭面臨解構,但家庭未來仍是老年人 生活之基礎社會單位。少子化現象下父母所擁有之子女數大幅縮減,且以小家庭 為主軸,是以,小家庭將面臨老年人照護與幼兒保育問題。 其次,子女數減少,父母親對於子女會過於保護與干預,甚至溺愛,形成所 謂之「直昇機父母 72 」 ,因而剝奪子女自我獨立學習之機會,最後可能造成子女意 志力不足、挑戰自我目標態度畏縮之性格等;減少子女與同年齡或不同年齡之志 同道合者之接觸,影響其人際關係與社會性之培養,未來對於新環境會難以適應 或有所障礙 73 。再者,於青少年時期,與嬰幼兒接觸之機會減少,當該等子女長 大後,如當父母親時,將會對於養育子女存在不安全感 74 。 教育體系層面觀之,各級教育機構將面臨招生不足現象,首當其衝者是幼稚 園與國小,其後將逐步蔓延至國中、高中與高等教育。加上近年推廣中小學小班. 71. 川本敏,前揭論文,註 70,頁 225。古田隆彦,「少子化」こそ二十一世紀の先進国,收錄 於川本敏編,論争・少子化日本,中央公論新社,2001 年,頁 125-126。黃能堂,台灣人口結構 變遷對技職教育的衝擊與其因應,教育資料與研究雙月刊,第 74 期,2007 年 2 月,頁 105。 72 「直昇機父母」乃用以形容在少子化所伴隨的焦慮與第一代教改背景下的父母,「他們像極了 直升機,在孩子上空盤旋,無時無刻守望孩子的一舉一動」,產生過度的介入與過度的焦慮。李 雪莉,別當直昇機父母,天下雜誌,第 368 期,2007 年 3 月 28 日,http://www.cw.com.tw/article /index.jsp?id=2955,瀏覽日期 2010 年 5 月 13 日。 73 川本敏,前揭論文,註 70,頁 223。 74 土田哲也,少子・高齢社会における法的課題,收錄於野村好弘、小賀野晶一編,人口法学 のすすめ,信山社,1999 年 6 月,頁 105。 17.

(28) 教學,隨著少子化持續惡化,學生來源不足,學校數、班級數與學生數呈現出反 比現象,未來將會對師資供需、教育資源分配及學校發展等產生重大衝擊 75 。例 如,偏遠地區或舊社區之學生數與都市地區與新社區間之學生人數相差甚多,致 使每名學生所分得之教育經費會隨學校規模而發生分配不均,且隨著城鄉差距擴 大,教育發展益趨失衡。再者,高等教育於近二十年來擴張速度快速,從 1981 年之 104 所擴增至 2008 年已有 162 所 76,在少子化衝擊下,大專院校為求經營與 生存,將難為高品質之管控,甚至產生私立大學無法選擇學生之情形,高等教育 之整體成效與教育品質將難以維持 77 。 (二) 國家稅收減少,社會福利支出上升 少子化帶來逆金字塔型人口結構,加上平均壽命延長,老年人口比重將逐漸 增加,於此同時生育率長期低於人口替代水準,未來老人失去家庭依恃現象將愈 趨嚴重,且隨著年齡增長,老年人會因老化而健康狀況衰退或罹患各種疾病,因 而醫療費用之負擔增加,於經濟安全及醫療照顧上相對提高,對於老年人之照護 除透過家庭及子女提供外,在實施全民健康保險等相關社會保障制度後,幾乎所 有之醫療照護已由國家所建立之醫療保險制度所提供。當老年人之家庭支持轉為 社會支持,無論是個人或政府於財政上將面臨沉重負擔 78 ,且其他社會福利亦受 到壓縮。以社會保險制度為例,其保險體制之維繫端賴財務收支均衡,保費設計 基於社會連帶理念 79 收取,以具謀生能力之青壯年人口支付不具謀生能力之老年 人保費 80 或由政府提供全額或部分補助 81 ,如老年人口比重上升,所需醫療資源 之比重亦大幅度增加,爲維持健保體制,保險費亦隨之調高,青壯年人口所需承 擔之支出相對提高。以青壯年人口給付老年人費用為基礎之社會保險制度而言, 75. 劉麗真,前揭論文,註 69,頁 92-93。 教育部統計處,教育統計(98 年版) ,http://www.edu.tw/statistics/content.aspx?site_content_sn= 20295,瀏覽日期:2009 年 10 月 3 日。 77 蔡銘津,少子化趨勢對教育體系的衝擊與因應,研習資訊,第 25 卷第 5 期,2008 年 10 月, 頁 104。 78 山田篤裕,少子高齢化の経済への影響,ジュリスト,1282 期,2005 年 1 月,頁 34-35。 79 蔡維音,社會國之法理基礎,正典出版文化,2001 年 7 月,頁 157。 80 全民健康保險法第 9 條第 1 項第 2 款及第 13 條。 81 老人參加全民健康保險無法負擔費用補助辦法第 4 條及同法第 5 條。 76. 18.

(29) 老年人口比重持續增加,青壯年人口比重反而減少,且政府財政收入,主要來自 勞動人口,在政府財政負擔擴大,勞動參與人口滑落之下,將會對社會福利制度 產生巨大影響,且真正參與勞動人口之負擔將更為沉重 82 。 探究該影響會發現逆金字塔型人口結構將導致總人口逐漸減少,人口減少意 味消費人口也相對降低,進而造成營業額銳減,產業萎縮,政府為求突破低迷之 景氣,遂透過減稅方式刺激景氣循環,稅收即隨之減少 83 。政府稅收減少,但社 會保障支出卻與日俱增,於該情形下,國家財政基盤將脆弱化,甚至威脅到保障 人民權利之社會保障制度存立。再者,少子高齡化社會扶養比將徹底改變,2004 年 7.6 個勞動人口扶養 1 個退休者,2026 年時將變成 3.3 個勞動人口扶養 1 個 退休者,到了 2051 年則變為 1.6 個扶養人口養 1 個退休者,這對勞工人口之平 均負擔將急遽增加 5 倍之多。此時政府財政支出會漸以社會保障支出為大宗,進 而壓縮到為促進經濟成長與經濟安定所需之其他支出 84 ,如減少對科學技術開發 之補助費用,或對於產業之優惠性待遇有所不足等,如再加上政府為求經濟成 長,採用減稅措施,以振興經濟,於此情形下,政府財政益趨困窘,財政赤字愈 趨嚴重。. 第二款 經濟層面 少子化問題對勞動力之影響,短時間內並不會顯現出來,但最快 15 年左右 便可察覺 85。易言之,少子化現象首先表現為生育率降低,15 歲以上人口必會因 之減少,進而造成青壯年勞動力銳減。根據預測,勞動力人口將於 2015 年達到 1731 萬人之高峰,其後便逐年下降,且勞動力於老年化趨勢下,將流失更快, 詳言之,於 2056 年時,15 歲至 64 歲之勞動力人口將僅占總人口比率之 52.3 %,. 82. 金子能宏, 少子高齢化社会の社会保障財政,ジュリスト, 第 1282 期,2005 年 1 月,頁 1 5-16。 83 江口隆裕,少子高齢社会と社会保障,ジュリスト,第 1282 期,2005 年 1 月,頁 8。 84 金子能宏,前揭論文,註 82,頁 16-17。 85 蔡銘津,前揭論文,註 77,頁 102。 19.

(30) 其餘均為扶養人口 86 。如未來勞動參與率與就業者之附加價值生產力均無提升, 則台灣每人國內生產毛額將比目前更低,經濟成長亦隨之停滯 87 。 其次,醫藥技術精進,人類壽命延長,配合現代化與都市化,都市之工作機 會與所得均較農村多,年輕人因而遷入都市,也造成子女成就高於父母。人口既 為經濟活動主體,勞動人口之成長與經濟發展關係密切。是以,當家庭需提供人 力照顧老年人,就業比例相對下降,將造成經濟成長趨緩 88 。 人口成長降低,相對消費人口亦減少,市場消費規模勢必受到衝擊,而降低 工商企業投資意願,產業也因而萎縮,國民生產總值減少,企業營業額降低,將 使營利事業所得稅收減少。舉例而言,少子化現象下,首當其衝受到影響之產業 莫過於與子女消費相關之產業,包括嬰幼兒飲食製造業、衣物業與玩具業與婦產 科及小兒科醫生、托育中心、幼稚園等 89 ,雖其能轉型生產未來將取代嬰兒之寵 物所需相關產品或改以提高童裝、玩具等用品之品質因應 90 ,但無論是寵物或嬰 兒用品需求仍不似嬰兒或以往多;如無法轉型成功將面臨工廠倒閉,員工失業等 困境 91 。對政府而言,營利事業所得稅占政府稅收來源大宗,稅收一旦減少,加 上社會福利制度之龐大支出,將迫使國家財政赤字更加嚴重,屆時,國家競爭力 與現行社會福利相關制度勢必受到強烈衝擊。. 第三節 解決少子化問題之急迫性 由上述可知,人口結構之改變直接影響社會及經濟動向,少子化現象所帶來 之影響包括正面與負面,正面影響包括對父母親而言可以減少養育子女所需之支 出,家庭平均每人消費能力相對更高,此外,父母親有更多時間可以發展自己興 趣或事業;對子女而言,能獲得更多來自父母親之關愛與陪伴,且受教育過程中 86. 行政院經濟建設委員會,中華民國臺灣 97 年至 145 年人口推計,2008 年 9 月,頁 14-15。 施宏彥,強化幼兒教育政策減緩少子化衝擊之研究,嘉南學報,第 31 期,2005 年,頁 479-4 80。 88 莫藜藜,醫療福利,亞太圖書,2002 年 8 月,頁 322-323。 89 楊艾俐,少子海嘯—娃娃不見了,天下雜誌,第 334 期,2005 年 11 月,http://www.cw.com.t w/article/index.jsp?id=1204,瀏覽日期:2010 年 4 月 23 日。 90 川本敏,前揭論文,註 70,頁 223。 91 于宗先、王金利著,台灣人口變動與經濟發展,聯經出版,2009 年 1 月,頁 13-14。 87. 20.

(31) 能獲得更多教育資源。對整體社會而言,耗竭性資源消耗速度減緩,延長該類資 源之使用年限。然而,該等正面影響卻是育齡男女犧牲自我生育自由所換取,並 非純正面效益 92 。負面影響則主要造成扶養比提高以及人口結構變動所引發之後 續效應,前者將為工作年齡人口龐大負擔,後者則對教育資源之配置、運用,以 及未來就業人口供給形成不利影響,可能導致企業外移、消費需求下降,進而使 社會結構及經濟環境面臨惡性循環。目前雖有論者謂難以斷言少子化趨勢所帶來 之影響是好或壞 93 ,但自其他國家面對少子化問題時,紛紛祭出刺激人民生育意 願之方案 94 來看,雖方法各有差異,然追求提高生育率抑或至少維持一定水準之 生育率之目的卻是相同。由此可知,少子化問題所引發之負面影響及後續嚴重 性,遠大於正面影響,絕非可置之不理之好現象。 一國經濟活動中所不可或缺者為勞動力。生育率下降,代表著勞動人口將隨 之減少,影響勞動人口之供應。勞動人口減去不參與勞動人口,為實際工作人口, 在參與率不變下,勞動人口下降將影響各產業生產,除非技術水準提高,否則將 使生產能量無法提升,經濟活動隨之受到影響。其次,生育率下降除表示出生人 口減少外,亦代表著老年人口增加。以往,人類透過世代間互助、世代內互助、 個人儲蓄累積所得等方式進行代間、代內或個人生命歷程重新分配確保老年生活 無虞。世代間互助主要透過家庭進行分配,即父母養育子女,子女長大後再奉養 父母,形成一個循環 95 。少子化社會並非所有家庭均擁有子女,故以往由家庭為 單位所進行之代間分配逐漸消失。國家為確保逐漸延長之老年照護及老年人口之 經濟安全、娛樂及休閒等權利,透過建立年金制度等相關社會安全制度提供照 顧。未生養子女者,縱使年老亦可透過整體社會之代間分配,獲得足夠之社會保 障,但年金制度之維繫乃透過當代工作人口之勞動所得給付該世代老年人口之年 金,年輕時養育子女者並不能排除未養育子女者共享子女所提供之勞動所得,如 92. 張琬萍,前揭論文,註 17,頁 21。 駱明慶,政府不應該用政策鼓勵生育,經濟前瞻,第 85 期,2003 年 1 月,頁 16-18。 94 以日本為例,為因應少子化問題,先後通過「次世代育成支援對策推進法」及「少子化社會 對策基本法」 ,欲藉助制訂相關法律之實際行動,以提高生育率。 95 陳筱蓉,前揭論文,註 13,頁 19。 93. 21.

(32) 多數育齡人口均抱持著「搭便車」之心態,減少養育後代,將造成人口失衡情況 持續惡化,終至社會保障制度瓦解。 少子化問題無論是對個人或整體社會層面而言,所帶來之影響是弊大於利, 如未積極解決該問題,短期內可能影響勞動力,但長期而言可能造成社會保障制 度崩盤,甚至整個國家消滅,故解決少子化問題迫在眉睫。解決少子化問題,應 先徹底解析少子化問題之真正成因,釐清育齡男女為何會晚生、少生、不生或難 孕,甚至不孕,並使國家負有介入排除之義務,藉此建構足以排除該等成因之相 關法制度,此外,透過前述社會連帶之觀念,使不生育子女之育齡男女亦負有積 極提供生育子女之育齡男女所須之制度環境,共同解決少子化問題。. 第四節 少子化之成因 影響生育率高低因素多且複雜,而少子化主要還是來自於育齡男女生育之選 擇,育齡男女之選擇乃其內心自由,法律無法介入干涉,因此,須探究是何種因 素左右育齡男女生育之選擇。仔細探討可發現左右育齡男女選擇之因素,如自總 體層面觀之,包含了經濟、社會、文化與環境等;而個體層面則包括個人之心理、 生理與行為等 96 。歸納總體層面因素不外乎為養育費用過於龐大、育兒與工作兩 者無法兼顧且機會成本高、托育機構或托育服務費用過高且品質參差不齊,以及 家庭結構與對於家庭之觀念改變等。其次,近年颳起政府與企業改造風氣,傳統 僱用型態瓦解,取而代之的是約僱等派遣工作,以及業務外包等,工作穩定度大 不如前 97 。此外,經濟成長趨緩甚至衰退,工作機會大大減少,失業危機四伏, 該等壓力下,結婚已成奢望,更何況是生育子女甚至多生。除此,爲求得工作, 追求更高成就,只好提高教育程度而延長教育年限,教育年限的延長直接影響婚 育年齡與生育年限,而形成不婚、晚婚或晚生、少生、難孕或不孕等具影響少子 化問題之決定性因素。. 96. 于宗先、王金利,前揭書,註 91,頁 158-159。 蘇進棻,台灣本籍與外籍新娘生育率消長原因之探討,研習資訊,第 23 卷第 5 期,2006 年 1 0 月,頁 47。 97. 22.

(33) 除總體層面因素外,個體層面因素亦不容忽視。隨著教育年限延長,育齡男 女進入職場時間相對向後延伸,造成結婚年齡與生育年齡均提高,加上工作與經 濟壓力水平不斷升高等,而不論是總體層面因素或個體層面因素,通常多會直接 或間接影響育齡男女心理層面。對心理層面所造成之壓力常會直接反映在育齡男 女之生理層面,產生難孕或不孕現象。是以,探究少子化成因不能忽視各個層面 對育齡男女生育自由所造成之影響,故本文擬綜觀總體層面因素與個體層面因 素,進而將之區分為下列三個主要因素,深入探討少子化成因。. 第一項 社會因素 第一款 經濟型態轉變,價值觀改變 1952 年起,政府開始將經濟政策自農業發展轉為推動工業與貿易發展,也 因而產業開始面臨轉型,1965 年成立加工出口區,開始發展勞力密集產業,提 供大量工作機會 98。因此,鄉村青壯年人口逐漸外移至發展工業之都市地區工作, 因而鄉村地區老年人口比例相對於都市地區更高,甚至青壯年人口外移至都市地 區後,隨著工作穩定,即於就業地區定居與組織家庭,兩個地區人口結構也因而 產生改變,更直接衝擊傳統家庭型態與功能。 其次,過去農業時代,家庭屬於生產單位,即生育等於勞動力提供。以勞動 力提供的觀點出發,因男女生物特徵差異與傳統婚嫁觀念,男性能爲家中提供勞 力,且只有男性能為家族傳宗接代;相對地,女性未來會嫁出去,所能提供之生 產力僅在未婚時期,總歸仍是替別人家養育,重男輕女觀念因應而生。也因在此 觀念下,男性背負傳宗接代之重責大任,女性一生也以生男孩為己任 99 。除此之 外,農業社會醫藥不發達,常須面臨高死亡率,為求延續後代及提供綿綿不絕之 勞動力,高生育率應然而生 100 。 98. 于宗先、王金利,前揭書,註 91,頁 77-78。 何師竹,臺灣女性的「生男」使命,應用倫理研究通訊,第 17 期,2001 年 1 月,頁 9。 100 王德睦,人口,收錄於瞿海源、王振寰編,社會學與台灣社會,巨流圖書,2006 年 10 月, 頁 376。 99. 23.

(34) 隨著教育普及,女權意識與個人主義抬頭,人的觀念因而趨向開放、自由、 自主以及接受新事物,對婚姻與生育觀念亦逐漸轉變,故愈來愈多男女爲享受單 身生活或因怕麻煩而不願進入婚姻或擁有小孩 101 ,也因此直接對生育率產生影 響。此外,除不願進入婚姻或擁有小孩者外,尚有認為已婚之育齡男女未擁有子 女或子女數減少亦對生育率造成重要影響。一般而言,已婚者多會生兒育女,但 已婚育齡男女而未生育者卻也有逐漸增加趨勢,如以理想子女數為例,育齡男女 理想子女數尚維持在 2 人左右,但卻也隨著育齡男女年齡下降,理想子女數亦隨 之減少,且不想生育之育齡男女比例亦有增加趨勢,但選擇不生者僅占 2%左 右,比例仍相當低 102。而選擇不生者所佔比例相對低,因此,不容忽視者乃是已 婚卻未生育之育齡男女,除只想擁有婚姻卻不想生兒育女者外,尚應包含難以生 育或無法生育者。普遍晚婚與晚生之年代,礙於生育機能受年齡增長而下降影 響,該等難以生育或無法生育之育齡男女應會有所增加。醫藥發達後,嬰幼兒死 亡率大幅下降,加上經濟型態轉變,無須再藉由多生育來降低風險,在觀念轉變 與現實生活改變下,生育率也因而有所下降,甚至引發少子化問題。 再者,傳統上,缺乏投資與儲蓄工具,在社會安全制度未完善時,家庭被認 為是最安全之避風港,子女也就成為投資標的,透過養兒以預防老年時生活無 虞,然而避風港之功能卻因經濟型態轉變,家庭結構漸以核心家庭為主,年輕子 女多居住於都市地區,老年人則多住在鄉下地方,也因此子女對於父母無論是在 經濟或照顧上均不如農業社會而漸趨弱化 103。加上金融體系發展完全,社會安全 制度建立,投資與社會安全制度得部分確保老年生活,甚者因社會競爭激烈,愈. 101. 行政院主計處,社會指標統計年報,97 年 7 月,頁 19,http://www.stat.gov.tw/lp.asp?ctNode=3 478&CtUnit=1033&BaseDSD=7。謝愛齡,嬰兒荒--少子女化面面觀,主計月刊,第 617 期,200 7 年 5 月,頁 25-26。 102 駱明慶,台灣總生育率下降的表象與實際,研究台灣,第 3 期,2007 年 12 月,頁 54-55。鐘 佩玲,女大學生子女價值、成就動機與生育意向之相關探究,家庭教育與諮商學刊,第 1 期,2 006 年 12 月,頁 84-85。 103 鐘俊文,從美麗新世界到世界不美麗(上)—探討少子化、人口老化及人口減少的程因、衝擊 與對策,貨幣觀測與信用評等,第 44 期,2003 年 11 月,頁 12;喻維欣,家庭,收錄於瞿海源、 王振寰編,前揭編書,註 100,頁 198-199。 24.

(35) 來愈多年輕人不就業,依附父母供應生活 104,養育子女成為一輩子之負擔,辛苦 栽培子女卻未與回報成正比,養兒防老觀念漸轉,生育率也隨之下降。. 第二款 傳統家庭功能弱化,工作與育兒難兩全 農業社會,人力等於勞動力,勞動力來源乃來自家庭之自我生育,且以大家 庭為主軸,大家庭由三代或四代龐大家庭成員所組成,具備經濟、生育、照顧、 養育與安全等功能。家庭成員多數務農,對於子女之養育相對簡單且費用支出相 對低,大家庭中,家中成員多,包含得以提供保育子女之長輩與其他家庭成員, 嬰兒可委由其他成員代為照顧,抑或由女性擔任專職家庭主婦照顧子女,所須承 擔之機會成本較低。對育齡男女而言,大家庭於子女保育方面提供龐大輔助功 能,且傳統看法認為家中多一人,只是多一雙筷子,所費不多,加上對於勞動力 之需求,因此生育率得以維持。 隨著工業化與都市化,傳統大家庭型態逐漸瓦解,取而代之者係以夫妻兩人 與子女共同組成之核心家庭 105 。又,女性勞動參與率提高 106 ,夫妻共同負擔生計 之雙薪家庭比例逐年上升 107 ,加上核心家庭內除夫妻外,無其他親人能提供照 顧、養育等功能,只好選擇托育抑或夫妻雙方其中一人捨棄工作親自保育,而在 面對工作與生育保育抉擇時,以目前實際運作來看,仍以女性離開職場為主,但. 104. 該類年輕人多擁有高學歷,不願屈就低薪資工作,或要求高薪資且低勞動工作,因而形成空 等狀態,空等期間由家人提供經濟支援,於不同國家名稱使用上稍有差異,最早使用於英國,稱 之為尼特族(Not currently engaged in Employment Education or Training,NEET),在台灣則稱 為米蟲,中國稱之為啃老族。參見尼特族,維基百科,http://zh.wikipedia.org/w/index.php?title=% E5%95%83%E8%80%81%E6%97%8F&variant=zh-tw#.E5.8F.83.E7.9C.8B,瀏覽日期:2009 年 7 月 21 日。 105 台灣家戶形態仍以核心家庭為主,核心家庭除易面臨幼兒之家庭照護問題外,對於老人照護 部分亦會面臨問題。參照薛承泰,台灣地區人口特質與趨勢:對社會福利政策的幾個啟示,國家 政策季刊,第 2 卷第 4 期,2003 年 12 月,頁 13-14。 106 行政院主計處,前揭年報,註 101,頁 5。據該年報指出,2007 年女性勞動參與率為 49.9%, 與 1997 年相比,提高 3.8 個百分點。 107 行政院主計處,前揭年報,註 101,頁 21-23。 25.

參考文獻

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