兒童瑜伽情緒效能團體對有情緒困擾的注意力缺陷過動症兒童之成效研究

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(1)國立臺灣師範大學教育心理與輔導學系碩士論文. 指導教授：陳秀蓉、蕭淑惠博士. 兒童瑜伽情緒效能團體對有情緒困擾的注意力缺陷過動症兒童之成效研究. 研究生：王昱勻撰. 中華民國一百零二年一月.

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(3) 誌謝辭終於也走到了這一步。「論文，是個歷程而不是結果」論文的果實已經產出，秀蓉老師這句話卻言猶在耳。終於，我理解這句話的意思，寫論文的過程打開了以往沒有過的視野、思考，看事情的角度和層面都因此能有不同，這些收穫都成為我的一部分，在未來生涯中效力。一路走來，覺得自己很幸運，能在秀蓉老師、淑惠老師兩位老師身上，學到不同且互補的東西，秀蓉老師的認真嚴謹、淑惠老師的多元廣博，老師的一路提攜，使我在一路上就算有徬徨、顛簸也都能安然度過。過程中最要感謝的，也一直還沒能夠好好感謝的是娟娟和 priya 老師，您們一路上看著我長大，大約也有 7、8 個年頭。這一路上您們對我的包容、支持，從訓練到結業、結業到見實習、到論文招募、上課…etc，深刻瞭解您們在意是「真的對孩子有幫助」，正因為長期看見您們在這點上的堅持，幫助我度過很多艱難的時刻。感謝爸媽、弟弟一路上支持我念那麼久的書，都還沒對家中經濟有點貢獻。接著要感謝一起帶團體的夥伴維宜和郁婷，你們工作、課業繁忙之際，還願意無償地來幫忙我暑假的團體，陪我一起苦惱、一起想辦法，一起面對一群活力充沛、不按牌理出牌的孩子，真的很感謝。感謝曉芳姊姊、慈慧學姊與麗文老師，遇到瓶頸過不去時，每每找您們討論，腦力激盪下總能神奇地有一個解套。感謝士強，若不是因為你引介統計高手滷蛋，恐怕現在還不能逃出統計的魔掌。滷蛋，感謝你課業繁忙之際依舊撥冗幫我解答瑣碎的統計問題。感謝小組姊妹，秋慧、惠雯、玉菁、佩瑄、佩蓉、子涵、姮戀、佩芬、逸樺、秀菁老師等人，有你們一路上代禱、陪伴和支持真的很溫暖。感謝碩 97 的同學，詹詹、小公主、利得、端端、淨惠等人，無論是在資訊上的提供或是情感上的支持，都很感謝你們。「論文/畢業/取得證照，是個歷程而不是結果」。斜線之後能放的詞還有很多，人生何嘗不是？ 2012.12.22(傳說中的末日隔天). i.

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(5) 摘要研究者欲以自編的兒童瑜伽情緒效能團體對 ADHD 兒童進行每周兩次每次 90 分鐘共計十堂課的介入，研究目的在探討兒童瑜伽情緒效能治療團體之成效。研究者假設經過團體後可以改善成員不專注、過動／衝動、情緒調整與生活適應。研究對象方面，研究者以家長填 SNAP-IV 量表中文版與情緒障礙量表作為篩選工具，選出 SNAP-IV 量表得分在前 5%且在情緒障礙量表中有 2 個以上分量表達標準分數 13 以上或情緒障礙商數 120 以上之 13 名國小三年級～五年級兒童作為實驗組。研究方法方面，研究者採量化與質性研究分析，量化研究工具共 4 份，包含家長填 SNAP-IV 中文版、情緒調整量表、生活適應量表與研究自編行為觀察問卷，質性資料為團體歷程中之觀察員記錄、事後討論記錄、回溯稿、家長訪談等文本內容進行資料分析。結果發現，兒童瑜伽情緒效能團體的成效實驗組和控制組在情緒效能分量表的分數差異上有顯著改變；在 SNAP-IV 量表後測總分、過動與衝動分量表的後測分數皆下降；在人際適應分量表、心理與情緒適應分量表、生理適應分量表的後測分數皆有上升；在情緒覺察、情緒表達、調整策略之後測分數皆有上升。質性分析發現：1.行為表現上團體後期，成員與帶領者間有較多配合、等待，成員之間有較多合作、創新等利團體的互動成分，分心、干擾、抗拒行為出現頻率降低、強度減弱，情緒上開始在意榮譽感、利用學習到的情緒調整策略轉變思考與情緒。2.成員在參與兒童瑜伽情緒效能團體後的改變元素有五，分別為放鬆不過度警覺、動機與效能感提升、正向語句使用與人際關係提升、專注力提升、習得調整策略幫助情緒穩定與為行為修正等生理、心理、社會的改變。研究者根據研究結果加以討論，提出未來研究的方向與實務應用的重點以供參考。. 關鍵詞：兒童瑜伽、情緒效能團體、注意力缺失過動症（Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD）、成效研究 iii.

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(7) Interventional Effects of Kids-Yoga-Emotional-Efficacy Group among Chidren with ADHD and Emotional Disturbance Yu-Yun Wang. Abstract The main aim of this research study is to explore the outcome effects of 10 session kids yoga emotin efficacy group intervention which designed by researcher. The 10 sessions kids yoga emotinal efficacy group held 90mins, twice in a week. This research study including 3 objectives. They are: 1. to examine whether if the scores of inattetion and hyperactivity/impusivity in SNAP-IV after are higher than before, 2. to examine whether if the the score of life adjustment and emotion regulation in Life Adjustment Inventory and Emotion Regulation Inventory of elementary school students after are higher than before , 3. the maintaining effects of group 1, 4. to explore the trasformation elements and experience among memebers during this group. Method: Participants were 13 children among 3th-5th grade who got 95 percentile in SNAP-IV parent scale and got emotion disorder in Sale for Assessng Emotional Disturbance (at least 2/5 subscale are above standard score 13, or got at least 120 in overall emotional disturbance quotient) in pre-screen phase. These 13 participants were dived into two groups (Group 1, n=7; Group 2, n=8 ), intervention began in July and August subsequently. The one began in August is also wating list control group (n=6). Quantitative data colletions came from parents-completed SNAP-IV, observation table, and childrencompleted Life Adjustment and Emotion Regulation Inventory. Qualitative data collections came from observation of observer, discussion, leader’s notes, and parents interviews. Quantitative data were analysed by SPSS 20.0. Qualititative data were analysed by trangulation methods. This research study shows the follow results: 1. The scores of intervention group are significantly higher than control group in the score of emotional efficacy subscale, and the intervention group has small effect size. 2. The scores of intervention group are lower than control group in inattention, hyperactivity/impulsivity subscale of SNAP-IV, which means intervention group is helpful to reduce inattention, hyperacitivity and impulsivity. Also, the group has small effect size. 3. The scores of intervention group v.

(8) are higher in interpersonal, psychological/emotional, physical adjustment subsale, and the group has small effect size. Qualitative results shows that, 1. Members had more inattional, disruptive , and strong behaivors, and had more distrust, anxiety, and anger in the in the beginning phase. Memebers starts to show more obedience, waiting, collaboration and innovation in the middle phase. 2. The common transformation elements among group members are: a. promotion of motivation and efficacy, b. using positive sentence and have better interpersonal relationship, c. more concentrate on tasks, d. expanding regulation strategy. There are still one unique transformation elements rest, it is behavioral modification. It is only shwed by some specific member. Generally speaking, children and parents claimed this group has positive benefits in attention, reducing hyperacitivity/impulsitivty, life adjustment and emotion regulation.. Key words: kid yoga, emotion efficacy group, Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), effect research. vi.

(9) 目次誌謝辭 ............................................................................................................................. i 中文摘要 ....................................................................................................................... iii 英文摘要 ........................................................................................................................ v 目次 .............................................................................................................................. vii 表次 ............................................................................................................................... ix 圖次 ............................................................................................................................... xi 第一章. 緒論 ................................................................................................................ 1. 第一節. 研究動機 ................................................................................................ 1. 第二節. 研究目的與待答問題 ............................................................................ 2. 第三節. 名詞釋義 ................................................................................................ 4. 第四節. 研究範圍與限制 .................................................................................... 6. 第二章. 文獻探討 ........................................................................................................ 7. 第一節. ADHD 兒童之特性 ................................................................................ 7. 第二節. ADHD 兒童之適應困擾 ...................................................................... 14. 第三節. ADHD 兒童之治療策略 ...................................................................... 20. 第四節. 瑜伽在臨床上之應用與成效 .............................................................. 23. 第三章. 研究方法 ...................................................................................................... 29. 第一節. 研究設計與架構 .................................................................................. 29. 第二節. 研究參與者 .......................................................................................... 32. 第三節. 研究工具 .............................................................................................. 32. 第四節. 研究程序 .............................................................................................. 39. 第五節. 研究倫理 .............................................................................................. 56. 第四章. 研究結果 ...................................................................................................... 57. 第一節. 量化統計結果 ...................................................................................... 57. 第二節. 質性分析結果 ...................................................................................... 67 vii.

(10) 第五章. 討論與建議 ................................................................................................ 123. 第一節. 量化研究結果討論 ............................................................................ 123. 第二節. 質性研究結果討論 ............................................................................ 128. 第三節. 研究建議 ............................................................................................ 147. 參考文獻 .................................................................................................................... 153 中文部分 ............................................................................................................ 153 英文部分 ............................................................................................................ 156 附錄 ............................................................................................................................ 167 附錄一. 領導者手冊 ........................................................................................ 167. 附錄二. 家長填兒童行為觀察表 .................................................................... 186. 附錄三. 家長訪談大綱 .................................................................................... 187. 附錄四. 家長同意書 ........................................................................................ 188. 附錄五. 兒童邀請函 ........................................................................................ 189. 附錄六. 量表使用同意書 ................................................................................ 190. 附錄七. 課堂觀察比率表 ................................................................................ 192. viii.

(11) 表次表 3-4-1. 兒童瑜伽與情緒效能團體之課程架構與活動安排................................. 46. 表 3-4-2. 質性分析架構事件舉例............................................................................. 54. 表 4-1-1. 實驗組與控制組性別、年級、診斷、用藥情況描述性統計................. 58. 表 4-1-2. 實驗組與控制組性別、年級、診斷、用藥情況之差異比較................. 58. 表 4-1-3. 實驗組與對照組前測分數的比較............................................................. 59. 表 4-1-4. 實驗組與控制組前後測得分差異比較..................................................... 60. 表 4-1-5. 團體一前測、後測與追蹤期各項分數的比較......................................... 62. 表 4-1-6. 團體一前測、後測與追蹤期治療效果量比較......................................... 63. 表 4-1-7. 用藥組與無用藥組前測得分比較............................................................. 64. 表 4-1-8. 用藥組與無用藥組前後測得分差異比較................................................. 65. 表 4-1-9. 平均練習時間與各量表後測分數之相關矩陣表..................................... 66. 表 4-2-1. 團體一成員描述......................................................................................... 69. 表 4-2-2. 團體二成員描述......................................................................................... 71. 表 4-2-3. 質性分析主要架構..................................................................................... 83. 表 5-1-1. 實驗組與控制組前測、後測比較結果統整表....................................... 124. 表 5-1-2. 團體一前測、後測、追蹤期比較結果統整表....................................... 125. 表 5-1-3. 用藥組與無用藥組之前測、後測比較結果統整表............................... 126. 表 5-1-4. 相關結果統整........................................................................................... 127. ix.

(12) x.

(13) 圖次圖 3-1-1. 實驗設計時間軸....................................................................................... 30. 圖 3-1-2. 質性研究架構圖....................................................................................... 31. 圖 3-4-1. 研究流程圖 ............................................................................................... 40. 圖 5-2-1. 團體一遊戲階段不利團體行為成分之百分比堆疊長條圖................. 129. 圖 5-2-2. 團體一遊戲階段利團體行為成分之百分比堆疊長條圖..................... 130. 圖 5-2-3. 團體二遊戲階段不利團體行為成分之百分比堆疊長條圖................. 131. 圖 5-2-4. 團體二遊戲階段利團體行為成分之百分比堆疊長條圖..................... 132. 圖 5-2-5. 團體一、團體二遊戲階段不利團體行為之百分比率折線圖............. 133. 圖 5-2-6. 團體一瑜伽練習階段不利團體行為成分之百分比堆疊長條圖......... 134. 圖 5-2-7. 團體一瑜伽練習階段利團體行為成分之百分比堆疊長條圖............. 135. 圖 5-2-8. 團體二瑜伽練習階段利團體行為成分之百分比堆疊長條圖............. 136. 圖 5-2-9. 團體二瑜伽練習階段利團體行為成分之百分比堆疊長條圖............. 137. 圖 5-2-10. 團體一、團體二瑜伽練習階段不利團體行為之百分比率折線圖..... 138. 圖 5-2-11. 團體一情緒課程階段不利團體行為成分之百分比堆疊長條圖......... 139. 圖 5-2-12. 團體一情緒課程階段利團體行為成分之百分比堆疊長條圖............. 139. 圖 5-2-13. 團體二情緒課程階段不利團體行為成分之百分比堆疊長條圖......... 140. 圖 5-2-14. 團體二情緒課程階段利團體行為成分之百分比堆疊長條圖............. 141. 圖 5-2-15. 團體一、團體二情緒課程階段不利團體行為之百分比率折線圖..... 142. xi.

(14) xii.

(15) 第一章. 緒論. 本章共分為四小節，第一節是研究動機與目的，第二節是研究架構與流程，第三節是名詞釋義，第四節是研究範圍與限制。. 第一節研究動機一、社會現象美國 National Institute of Mental Health（NIMH）之資料顯示，2%-3%之兒童患有注意力缺陷過動症(Attention Deficit Hyperactivity Disorder，以下簡稱 ADHD)。若按照這樣的比例來推估，NIMH 估計在美國有兩百萬名兒童有 ADHD 之困擾 (http://www.adhdchild.org/articles1.html)。在台灣，ADHD 之人數也逐漸攀升中，聯合報於 2007 年之報導中指出：「台大精神部主治醫師高淑芬調查發現，國中小學生約有 7%至 8%患有 ADHD，若以 5%盛行率計算，保守估計應有 13 萬 7000 人。」(http://mag.udn.com) 台灣現階段的教育現場，將 ADHD 分類在嚴重情緒障礙中，此是根據教育部 2007 年 9 月修訂的「身心障礙及資賦優異學生鑑定標準」法案第三條第二項第七款而來，詳細條文內容可參考教育部網頁之中的法令規章（http://edu.law.moe.gov.tw/index.aspx）。新竹教育大學特殊教育系教授孟瑛如（2007）指出，「特殊教育通報網」中的嚴重情緒障礙學童僅 1860 人，且包含精神性、情感性、畏懼性、焦慮性疾患，過動症只佔其中一部分，嚴重被低估。儘管專家、媒體不斷宣導 ADHD 就如同近視一樣須要矯正與治療，但仍有許多家長害怕被貼標籤，而不就診或接受治療。此現象不僅反應了社會大眾對 ADHD 的不了解，也反應了家長、教師們對 ADHD 治療概念之缺乏。目前國內外在治療 ADHD 方面仍以藥物治療為主，兒童所服用的藥物多為利他能（Ritalin）或專司達（Concerta），許多家長都因為藥物衍生的副作用而放棄進行治療。近來的相關研究皆指出，以多重治療模式(multi-treatment)進行介入才能達到最佳效果，也是促成研究者想積極探究 ADHD 藥物治療以外之介入方法的原因。 1.

(16) 二、研究者經驗同上述，研究者帶領的國小輔導團體中，就曾遇過多位行為、情緒表現與 ADHD 外顯症狀相同的孩子，儘管症狀相似但真正確診用藥的兒童卻不多。研究者經常要面對來自這群孩子的挑戰，就研究者的帶領團體的經驗而言，這群孩子除了有靜不下來、無法專心、難以遵照指令行事以外，也因容易被同儕激怒而表現出激烈的情緒反應與行為。這些特質比起課業的落後，更容易將他們擺在不受同學歡迎、師生衝突的位置，導致他們不喜歡上學、課業落後的惡性循環。學校是學齡期兒童主要的生活圈與學習場域，不難想像 ADHD 兒童在發展的過程中比一般學童容易遭遇到挫折。幫助 ADHD 兒童覺察情緒並以適當的方法表達能夠幫助學童適應學校生活，也能夠提升其人際關係，降低衝突發生之頻率，也是此研究所關注的。瑜伽有助將注意力向內放到練習者身體、生理、心理之間覺察的關連性，提早發現身體、生理上的某些「情緒暗號」可幫助練習者緩下來，避免激烈的言行舉止產生的機會，更有效的解讀情境並且產生適當的回應，降低衝突發生機率。基於過去文獻之回顧，研究者發現過去 ADHD 研究多聚焦在用藥效果、注意力、親職教育、發展一套適合 ADHD 之教學介入模式等領域上，針對兒童瑜伽對 ADHD 兒童生活適應與情緒調整的探討未著墨太多。因此本份研究將兼用量化、質性方法探究 ADHD 兒童參與兒童瑜伽情緒效能團體過程中的不專注、過動衝動行為、情緒調節與生活適應之改變歷程，了解兒童瑜伽對於 ADHD 兒童介入之影響。. 第二節研究目的與待答問題美國精神醫學學會於 2000 年出版的 DSM-IV-TR 中指出 ADHD 是常見於兒童期、青少年期的一種長期、慢性的心理疾病。若未接受適當的治療，病程將會延續至成人階段，並有更高機率演變成出憂鬱症、焦慮症、反社會人格、物質濫用等心理行為疾患，長期的影響除了對於患者本身病況的惡化，還可能是社會之隱憂(Daviss, 2008；Scmidt & Petermann, 2009)。在台灣，台中榮民總醫院精神部林志堅醫師也於「注意力不足過動症 ADHD 之實證臨床治療指引」中指出，ADHD 2.

(17) 是一種持續且長時間的疾病，完整之治療計畫應包括藥物治療、行為治療、親職知能教育等。由此可知，藥物不應該是唯一用來治療 ADHD 的方法，如能在藥物治療以外發展多元輔助療法，也能提供 ADHD 兒童之家長與實務工作者另外一種選擇。尤其對於那些對藥物反應不佳、因副作用太嚴重而放棄治療，但卻仍受 ADHD 症狀困擾的家庭而言更是一大福音。簡言之，本研究的研究目的有三： 1.了解兒童瑜伽情緒效能團體對於 ADHD 兒童不專注、過動與衝動行為之影響。 2.了解兒童瑜伽情緒效能團體對於 ADHD 兒童生活適應之影響。 3.了解兒童瑜伽情緒效能團體對於 ADHD 兒童情緒調節之影響。為達成以上之研究目的，研究者之研究問題有四： 1. ADHD 兒童在參與兒童瑜伽情緒效能團體後與未參加兒童瑜伽情緒效能團體的 ADHD 兒童相比，不專注、過動與衝動行為頻率減少；生活適應、情緒調整是否提升？ 2. ADHD 兒童參與兒童瑜伽情緒效能團體過程中，團體歷程的轉變為何？ 3. ADHD 兒童參與兒童瑜伽情緒效能團體過程中，個別的轉變歷程為何？ 4. ADHD 兒童參與兒童瑜伽情緒效能團體後，改變的元素為何？針對上述四點研究問題，研究者提出本研究之量化研究假設如下：兒童瑜伽情緒效能團體可以改善 ADHD 兒童的不專注、過動與衝動行為、生活適應與情緒調節。 1.假設一：兒童瑜伽情緒效能團體實驗組之家長在家長填 SNAP-IV 上的不專注、過動與衝動行為分量表的前測、後測分數明顯低於對照組。 2.假設二：兒童瑜伽情緒效能團體實驗組之兒童在生活適應、情緒調整兩個自陳量表的前測、後測分數明顯高於對照組。 3.假設三：兒童瑜伽情緒效能團體實驗組中的用藥組與無用藥組之家長在家長填 SNAP-IV 上的不專注、過動衝動行為分量表的前測、後測分數兩組無明顯差異。 4.假設四：兒童瑜伽情緒效能團體實驗組中的用藥組與無用藥組之兒童在生活適應、情緒調整兩個自陳量表的前測、後測分數兩組無明顯差異。. 3.

(18) 第三節名詞釋義為釐清本研究所界定的重要辭彙，本節將針對下列重要名詞做一詮釋，說明相關專有名詞之概念性與操作性定義：一、兒童瑜伽情緒效能團體兒童瑜伽方案情緒效能團體分為兒童瑜伽課程與情緒效能課程部分，前者包含遊戲與瑜伽練習，前者佔 60 分鐘，後者佔 30 分鐘。兒童瑜伽課程係參照兒童瑜伽協會理事長葉娟娟與丁兆齡所著之「媽咪˙我愛玩瑜伽」所設計，並由葉娟娟老師、蔡佩娟老師擔任課程顧問。情緒效能課程乃參考「想得好，感覺棒－兒童青少年認知行為治療學習手冊」所編纂（陳坤虎、徐儷瑜譯，2005）。本團體共計十堂課每周兩次每次 90 分鐘，由研究者帶領，於民國 101 年七月、八月實施。研究者並在課堂結束後派以指定之練習，規定研究結果由家長陪同每天在家練習至少十五分鐘並記錄之，詳細方案可參考表 3-4-1。二、有情緒困擾的 ADHD 兒童 ADHD 全名為「注意力缺陷過動症」，根據美國精神醫學診斷及統計手冊第四版（DSM-IV-TR）（APA, 2000）指出 ADHD 臨床症狀為不專注、過動與衝動等症狀至少六項且持續六個月以上，造成個體不適應，並且與其發展成熟不一致。症狀七歲前便出現，且有跨情境的一致性，至少在兩個以上的情境中都出現相同的症狀。根據研究目的與所關注的重點，本研究欲納入的 ADHD 兒童參與者除具有注意力不集中過動的行為症狀外需具有情緒困擾，研究者以高淑芬等人 2006 年翻譯的 SNAP-IV 量表（Swanson, Nolan, and Pelham, version IV scale, SNAP-IV）對由台北市、新北市國小輔導室、赤子心基金會、兒童瑜伽協會與特教資源網招募到的小三～小五兒童（9 歲～12 歲）進行篩選，得分達百分之 95 以上且在情緒障礙量表 2 個以上分量表標準分數 13 以上或情緒障礙商數 120 以上者納入為實驗組成員（鄭麗月，2001），邀請他們參與一週兩次每次 90 分鐘的兒童瑜伽情緒效能團體之介入。三、情緒調整透過文獻回顧研究者整理過去研究對情緒調整的定義如下：情緒調節牽涉情 4.

(19) 緒的輸入、中介處理與輸出的過程，也是個體監控情緒、有效運用內在資源（如：抑制興奮系統、控制注意歷程、重新解釋）且考慮外在環境後做出適當反應之能力（Eisenberg, 2004；Mayer, & Salovey, 1990；Tompson, 1994）。國內學者江文慈（1999）提出情緒調整的五大內涵，包含個體的情緒覺察、情緒表達、調整策略、情緒反省與情緒效能。情緒覺察是一連串情緒評估的過程，個體必須留意自己的情緒變化並且將情緒標示出來做恰當的分類，牽涉到情緒的監控與辨識。情緒表達是指，運用適當的詞彙、行為傳達讓他人了解自己的感受的行為，可以是語言性或非語言性的。調整策略，主要運用在幫助個體減少面對的情緒威脅，維持在正面情緒、穩定的狀態。情緒反省，意指個體對自己情緒表達的適切性、強度進行思考。情緒效能，指的是個體對自己的評估抱持著正向觀感，且認為自己有能力處理負面情境造成不愉快情緒的能力。研究者欲了解兒童瑜伽情緒效能團體對兒童在此五大內涵的幫助為何，取得編製者蕭瑞玲的同意，使用情緒調整量表作為本研究之測量工具。四、生活適應研究者整理過去文獻對適應的定義，適應指的是個體與環境的交互作用，乃是一個雙向的歷程，即個體接受來自環境的壓力將壓力減至最低並調整自己的行為以達成環境的要求。此過程的出發是為了滿足個體內在生理、心理的需求，並對外在環境、他人要求做出相應的行為改變且與外在環境達成平衡之歷程。生活適應包含個人適應與社會適應，前者首重個人生理、心理等內在自我控制與調節；社會適應則是著重在與他人建立良好關係、解決衝突上，即是人際適應（王淑芬，1991；林珍妃，1997）。研究指出，適應良好的人對挫折情境的忍受力強、自主性高、有高自尊心，遇到困難時能相信自己能運用資源解決眼前的困難（蕭瑞玲，2001）。由上述定義可知，生活適應包括生理適應、心理情緒適應、社會人際適應三項，三者環環相扣，由於兒童瑜伽有藉強調藉由身體、動作的引導與參與者間互動的特性，研究者希望了解這些協助可否延伸至生活的適應，取得編製者蕭瑞玲的同意，使用生活適應量表作為本研究之測量工具。. 5.

(20) 第四節研究範圍與限制本研究主題在探討 ADHD 兒童在參與兒童瑜伽情緒效能團體前、後在不專注、過動衝動行為、生活適應與情緒調整的轉化內涵，故研究範圍與限制說明如下：一、本研究的參與者之界定包含 SNAP-IV 得分在前百分之五與情緒障礙分量表中至少 2 個分量表得分在標準分數 3 以上或整體情緒障礙商數在 120 以上者，故研究結果無法類推至其他此範疇以外的 ADHD 兒童。二、本研究在量化研究的設計上欲了解研究參與者在參與兒童瑜伽情緒效能團體前、後與其間的家長評 SNAP-IV 量表不專注與過動衝動行為、兒童主觀認為其生活適應與情緒調整之改變，故研究結果僅能得知研究參與者在參與兒童瑜伽情緒效能團體前、後在這些變項上的變化。三、本研究所分析的質性資料為研究參與者在參與兒童瑜伽情緒效能團體期間之課堂觀察、課後討論、回溯稿與家長訪談之紀錄，未能取得家長同意錄音錄影，質性資料蒐集上較有限。四、本研究的參與者之界定包含 SNAP-IV 得分在前百分之五與前百分之五與情緒障礙分量表中至少 2 個分量表得分在標準分數 3 以上或整體情緒障礙商數在 120 以上者，故收案人數較有限。五、本研究的追蹤期只針對實驗組的團體一進行，無法推測至團體二或其他 ADHD 兒童在維持期、追蹤期的表現。. 6.

(21) 第二章文獻探討第一節首先簡介 ADHD 兒童特性，第二節探討 ADHD 兒童之適應困擾，第三節探討 ADHD 兒童的治療策略。最後一節則將焦點放置於瑜伽在臨床實徵研究上的應用與成效，整理過去瑜伽在臨床治療上的運用與效果。期能以循序漸進的方式引導讀者了解 ADHD 與瑜伽治療之關聯。. 第一節 ADHD 兒童之特性本節要旨在比較 ADHD 兒童與一般兒童在情緒調節各向度上之差異，藉由比較的方式清楚注意力不集中、過動衝動問題對兒童的影響。一、ADHD 兒童之發展特性從流行病學來看 ADHD 困擾之學齡兒童，流行率最常見的數據為 5%～7%，且有明顯的性別差異，ADHD 的男孩人數是女孩人數的 2～4 倍。ADHD 的影響在童年早期時便可見端倪，如：容易分心、無法專注進行遊戲、比同年齡的小孩更好動、不服從指示等特徵，這些特徵將持續至國小階段。研究指出 ADHD 兒童有較高機率同時具有其他情緒、行為的診斷，百分之二的 ADHD 兒童同時患有憂鬱症者有 2%，同時患有焦慮者為 17.7% （Daviss, 2008；Scmidt & Petermann, 2009）。當兒童發展階段進入學齡期，學校成了主要的活動地區，老師有較多專業知識與經驗可比較ADHD之兒童與其他兒童的表現與差異，因此許多兒童都是在6 ～10歲時確診。另外，值得一提的是，研究發現ADHD兒童的情緒調節能力與一般兒童相較較差，研究進一步發現ADHD兒童衝動行為抑制困難的特徵亦與情緒調節能力有關（Sherman, Rasmussen, & Baydala, 2006；Walcott & Landau, 2004； Hinshaw, 2003）。隨著年齡漸長，學業、人際關係的挑戰也越來越多，青少年期開始之ADHD 問題其外顯行為症狀開始減少，但情緒困擾卻顯著上升。雖然與行為疾患或對立反抗性疾患相較，ADHD兒童同時擁有憂鬱症和焦慮症等情緒疾患的機率較小， 7.

(22) 然而隨著年齡增長邁向青春期，攻擊、衝動行為逐漸降低，主要的困擾卻表現在情緒層面，並有研究指出有ADHD困擾之青少年同時具有憂鬱症診斷的機率為 8%。有較高憂鬱、焦慮程度在ADHD兒童出現的衝動、過動或不專注症狀較多也較嚴重。無法有良好的情緒調節能力的特徵，促使有ADHD困擾的青少年比一般青少年容易產生危險駕駛（如：飆車、闖紅燈），酒精、藥物、毒品成癮或濫用的行為，加深青少年發展出反社會人格、憂鬱症、焦慮症的危險（Daviss, 2008； Keith Hermam & Rick Ostrander, 2007；Schmidt & Petermann, 2009；Songuga-Barke et al., 2005）。小結：上述文獻不只幫助我們了解有ADHD困擾之兒童的發展特徵，也陳述了ADHD的影響不只在兒童期還包括青少年期與成年期的事實。ADHD的影響層面甚廣，並不只呈現在外顯行為症狀上，還包含學業與心理情緒問題。以下將接著探討ADHD兒童的適應困擾，希望能使讀者閱讀時能對ADHD兒童與其相關的問題有更清楚的了解。二、ADHD兒童的情緒調整（一）覺察自身情緒與他人情緒研究指出我們可在兩歲孩童身上看見他們開始使用情緒語彙來表達自己的感受，我們在前面的文獻探討中了解此時期的兒童已經發展出自認（self-recognition）的能力，能夠分辨自己和他人的不同。這會進一步導致兒童出現許多自我關注（self-conscious）的情緒，如：驕傲、羞恥、罪惡感與害羞等。情緒兒童會參與一連串認知評估的過程（Bloom, 1998；Lewis, 2000）。依照情緒調整的訊息處理模式來看，兒童所進行的一連串評估過程即是一種情緒覺察，個體知覺並辨認出被激發的情緒，發覺有調整的必要。其次，兒童發現社會脈絡中存在一些情緒標準需要被達成，他們會評估自己的表現是否符合這些標準（Garber, Braafladt, & Zeman, 1991）。研究發現雖然 ADHD 患者在辨認他人情緒上的正確率比一般人低，他們對他人情緒辨認度的信心卻與其他非 ADHD 患者的程度相當。這些患者在測驗結束後被要求再次評估自己的判斷是否正確，然而，研究發現 ADHD 患者在評估自己對他人情緒狀態正確理解與否時，通常不會考慮特定的社會情境。此現象可被理解為，個體缺乏情緒可以被隱藏的認知，不能將內在情緒經驗與外在情緒表 8.

(23) 達做適當的區隔，未能出現恰當的情緒表達。缺乏對自己與他人情緒的覺察，可能對 ADHD 患者的人際關係出現負面影響，因為他們與他人互動時有更大的機率誤解他人的情緒反應，並且他們對於自己的錯誤評估從未自覺（Rapport, Friedman, Tzelepis, & Van Voorhis, 2002；Saarni, 1991）。另一個與情緒覺察相關的主題為正向錯覺偏誤（positive illusory bias, PIB），不少研究發現 ADHD 與正向錯覺偏誤間的關連性。Hoza, Pelham, Waschbusch, Kipp 與 Owens（2001）的研究發現正向錯覺偏誤是一種出現在 ADHD 兒童身上的特殊現象，ADHD 兒童傾向在被賦予任務前高估自己完成在標準化成就量表上的表現，任務結束後研究者給單純罹患 ADHD 兒童、ADHD 共病憂鬱症之兒童與非 ADHD 兒童填寫自陳量表，要求兒童為自己的表現打分數，三組相較發現儘管 ADHD 兒童成就量表上的得分低，他們仍然傾向給與自己較高的分數與評價。值得注意的是，研究原先假設憂鬱症共病 ADHD 者不會出現這樣的現象，但結果發現 ADHD 共病憂鬱症的兒童的事前預測和事後自評分數都仍比一般兒童高。Hoza 等人認為憂鬱症與 ADHD 症狀分屬兩個極端，若仍得到這樣的結果則不論 ADHD 兒童是否有其他共病，只要具有 ADHD 診斷的兒童都會出現高估自己的傾向。家長與導師參與事前預測和事後評分兩部分，的確顯示兒童有高估自己能力的傾向，他們的實際表現與標準化成就量表得分不符，對自己的預測和評估也比家長、老師對他們的預測和評估來的高，研究結果支持 ADHD 兒童擁有正向錯覺偏誤。上述 Hoza 等人同一份研究的另一個實驗要求 ADHD 兒童和一般兒童在同樣的時間內完成拼圖，以完成率來看 ADHD 兒童完成較少拼圖，過程中多次放棄，且被觀察者評為較不努力。但 ADHD 兒童的自評分數與一般兒童的自評分數卻未呈現出顯著差異，這顯示 ADHD 兒童儘管失敗多次卻未能客觀看待失敗對其的影響，對自己能力的評估也不會隨著客觀事實而變動。換句話說，ADHD 兒童缺乏對自己表現的覺察能力，也不能隨著客觀事實與他人評價調整自己的表現。其中一項對 PIB 的可能解釋為「忽略能力不足假設」（ ignorance of incompetence hypothesis）指出在特定領域有不足的孩子會受限於能力不足，且因為他們能力不足的關係，無法發現自己缺乏哪些能力需要補足（Owens, Goldfine, 9.

(24) Evangelista, Hoza, & Kaiser, 2007）。這個假設認為 ADHD 兒童對自己表現高估的現象來自他們不具有正確覺察自身缺失的能力，例如：缺乏人際互動技巧的 ADHD 兒童通常無法正確評估自己為什麼人緣不好。同樣的，缺乏情緒調節能力的 ADHD 兒童無法正確評估自己的情緒狀態，也是因為他們缺乏了對自身情緒調節能力不足之覺察（Dunning, Johnson, Ehrlinger, & Kruger, 2003）。（二）情緒辨識與理解在情緒調節上，要完全發展出情緒辨識與理解能力，兒童必須先了解他人有自己的想法、意圖、信念與內在狀態，其次，兒童須了解情境和其所引發之情緒間的關連，第三，他們需形成對他人情緒表達行為與行動傾向的假設最基本的是從臉部表情的解讀開始，此牽涉到訊息的輸出和輸入，即有一方須主動以臉部表情表達情緒，另一方須被動地接收訊息，研究要求孩子對班上同學的臉部照片給予一個適當的情緒標識，他們發現那些無法正確判讀他人臉部表情與情緒狀態的兒童在班上人緣較差（Martel, 2009）。回顧早期對兒童他人臉部表情的情緒知覺研究發現，在只提供兒童正向情緒與負向情緒的臉部圖片時，負向情緒（如：恐懼、哀傷、憤怒）較難被兒童指認出來，但若情境脈絡與臉部表情同時出現，則正確解讀圖中人物情緒狀態的機率會上升（Barth & Bastinani 1997；Gross & Ballif, 1991）。一項對有 ADHD 的兒童和沒有 ADHD 或其他精神疾病的兒童做實驗研究，檢視兩者對於臉部表情、情境脈絡訊息的了解有無差異，參與者為 6～17 歲的兒童與青少年，兩組以年紀配對，分為控制組與實驗組。他們發現 ADHD 兒童與控制組相較，有困難解讀他人的臉部情緒，這些情緒包括：快樂、憤怒、恐懼與悲傷，實驗以對年紀進行控制，且年紀對控制組和實驗組的表現未有顯著影響，實驗可排除發展因素。實驗為進一步了解 ADHD 兒童能否有效運用脈絡訊息解讀他人情緒，他們提供兒童兩組圖片，一組是情境脈絡與臉部表情同時出現的圖片（如：女子從車子上下來，被路過的車子濺濕衣服與女子的惱怒的臉部表情），另一組是「遺失的物品（masked object）」圖片（如：地點在廚房的瓦斯爐，有一項物品被擺在上面，要求孩子從三個選項中選出最適合放在瓦斯爐上的物品）。對於 ADHD 兒童和控制組兒童來說，情境與臉部表情的解讀都比遺失物品來的困難，但 ADHD 兒童與控制組兒童相較下，在情境與臉部表情的解讀又 10.

(25) 更差。兩組在遺失物品圖片上的表現未有顯著差異，由於兩者在依據情境脈絡判讀物品的表現差不多，研究得出 ADHD 兒童對臉部表情的解讀困難和解讀一般訊息解讀失敗不同，即 ADHD 的臉部表情解讀困難須從一般訊息處理中獨立出來，被視為一個特殊議題來探討。研究的第三項發現是，儘管 ADHD 兒童在沒有時間壓力的情況下作業，他們對情境與臉部表情的解讀正確率並不因此而上升，Fonseca 等人認為此現象可被理解為 ADHD 兒童有機會深思熟慮時，仍無法全盤考量所有訊息對臉部表情做出正確判斷（Da Fonseca, Seguier, Santos, Poinso, & Deruelle, 2009）。（三）負向情緒因應策略廣義的情緒調節意指企圖修正任何產生情緒的認知處理過程，或是任何以行動表現情緒的方式。情緒調節的定義，為在個體達成目標的過程中，引發、避免、抑制、維持某些內在感受狀態、身心狀態、注意力焦點、動機、行為等與情緒相關並同時產生的生理調節、社會調節等努力即稱為情緒調節，有時 Eisenberg 又將情緒調節稱為「effortful control」（Campos et al., 2004；Eisenberg & Spinrad, 2004）。Eisenberg 與 Spinrad (2004)對 4.5 歲～8 歲的兒童進行兩年的縱貫研究，研究發現容易衝動與情緒調節能力較差這兩個指標可用來直接預測兒童的外顯行為問題。若兒童在導師的評量中具有較高的對立行為或較容易表現憤怒，則情緒調節能力和外顯行為之間的關連性將更明顯。另一項研究招募 ADHD 男孩、ADHD 伴隨高攻擊程度男孩（共病對立性反抗疾患）、和沒有 ADHD 也無行為問題的男孩，要求三組男孩拼出一個研究者事先準備的不完整拼圖，ADHD 男孩與 ADHD 共病組男孩皆出現較多不適當的情緒調節反應，這兩組男孩會聚焦在這個活動的負面部份（如：遺失的組件、無法順利完成等），較少運用轉換注意力或是重新詮釋的策略，且較常出現激烈、密集的情緒反應，如：揮拳或嘆氣（Melnick & Hinshaw, 2000）。 Walcott 與 Landau（2004）的研究發現 ADHD 男童和一般男童相比出現較多無效的情緒調節策略，但此研究並未將 ADHD 共病對立性反抗疾患的兒童納入實驗中檢驗。實驗者要求兩組兒童參與一個拼圖比賽，兒童被要求越快拼出完整拼圖越好。但這份拼圖已經事先被動過手腳，其中有兩片關鍵拼圖是遺失的，研究參與者的對手是研究者安排事先已經知道如何拼出完整拼圖的人。這場不公的 11.

(26) 比賽，所有參與研究的兒童都不會贏，是一個相當挫折的情境，他們的研究發現， ADHD 男孩會展現較無效的情緒調節，並且出現較多負向的情緒行為反應。一份研究檢視 ADHD 次類型中的不專注型，ADHD 複合型和沒有行為問題的兒童。此份研究要求三組兒童參與一個任務，在完成任務後給予一個兒童不喜歡的物品做為獎賞。研究發現雖然 ADHD 複合型兒童在正負向的情緒表現都較多，但 ADHD 複合型的兒童與其他兩組相較較可能在感到失望時表現出更多負向行為。ADHD 複合型的兒童較易得到情緒反應激烈、運用較多無效情緒調節策略等評價（Maedgen & Carlson, 2000）。 Nigg（2001）也指出 ADHD 兒童除了衝動行為抑制困難外，無法抑制情緒、對壓力刺激反應激烈也是 ADHD 兒童的症狀表現之一。Barkley（1997）指出除了無法表現出符合情境脈絡之行為以外，ADHD 兒童通常也有困難在壓力情境下運用有效的策略調節情緒，ADHD 兒童難以控制情緒的現象有其一致性，儘管 ADHD 兒童被給予清楚地指示或在有道具提示時他們也無法有效調節情緒反應。這意指一般兒童 9 歲時已有情緒調節能力，然而 ADHD 兒童卻未能發展出良好的情緒調節。. 12.

(27) 表 2-1-1. ADHD 兒童情緒調節與挫折情境之實驗研究整理. 作者(年代) Melnick & Hinshow (2000). 研究對象 ADHD 男童、 ADHD 共病對立反抗疾患男童、一般男童. 情境設計要求拼出不完整的拼圖. Maedgen & Carlson (2000). ADHD 不專注型、ADHD 複合型、一般兒童. 要求三組兒童參與一個任務，在完成任務後給予一個兒童不喜歡的物品做為獎賞。. Hoza, Pelham, Waschbusch, Kipp, & Owens（2001）. ADHD 兒童、 ADHD 共病憂鬱症兒童、一般兒童. 要求三組參與者在進行成就測驗前後填寫自陳量表，為自己的表現評分。. Walcott & Landau (2004). ADHD 男童、一般男童. Da Fonseca, Seguier, Santos, Poinso, & Deruelle, (2009). ADHD 兒童、一般兒童. 不完整拼圖比賽、要求越快拼出完整拼圖越好、有事先串通的對手提供兩組圖片，一為情境脈絡與臉部表情同時出現的圖片，另一組是「遺失的物品（masked object）」圖片. 研究結果 1. ADHD 與 ADHD 共病組出現較多不適當的情緒調節反應。 2. 較少運用轉換注意力或是重新詮釋的策略。 3. 出現激烈、密集的情緒反應。 1. ADHD 複合型兒童在正負向的情緒表現都較多。 2. ADHD 複合型較可能在感到失望時表現出更多負向行為。 3. ADHD 複合型的兒童較易被觀察員評為情緒反應激烈、運用較多無效情緒調節技巧。 1. ADHD 兒童與 ADHD 共病憂鬱症兒童皆傾向在被賦予任務前高估自己的表現。 2. 儘管 ADHD 兒童與 ADHD 共病憂鬱症兒童在成就量表上的得分低，他們仍給與自己較高的分數與評 1. ADHD 男孩會展現較無效的情緒調節。 2. 出現較多負向的情緒行為反應。 1. ADHD 兒童與控制組相較，有困難解讀他人的臉部情緒，包括：快樂、憤怒、恐懼與悲傷。 2. 對於 ADHD 兒童和控制組兒童來說，情境與臉部表情的解讀都比遺失物品來的困難。 3. ADHD 兒童與控制組兒童相較下，在情境與臉部表情的解讀又更差。. 小結：由上述的文獻資料來看，兒童的情緒調節可以發現情緒調節涉及情緒、認知處理歷程與行為三者，探討他們的情緒調節實很難不考慮認知與行為兩者，得到純粹的情緒調節。由於情緒的本質和生理、認知、行為、社會脈絡密不可分，情緒調節是一個相當複雜的議題，研究顯示沒有單一因素可以導致情緒困擾，也沒有任何情緒困擾可以歸因於單一因素，又使情緒調節的探索更具有脈絡性和獨特性。上述的文獻直接指出ADHD兒童的情緒缺陷和他們的面臨的情緒發展議題，總的來說ADHD兒童具有較低的自我覺察、對自己的表現有高估的傾向、較難透過他人臉部表情和社會脈絡判斷出他人的情緒狀態、較無效的情緒因應及調節策略。更值得注意的是，ADHD兒童的情緒困擾並非單純導因於衝動控制、不專注或過動等外顯行為或認知處理過程的偏誤，ADHD兒童的情緒困擾是 13.

(28) 一個獨特、關鍵，須要更多人投入研究的領域。. 第二節 ADHD 兒童之適應困擾. 一、生理適應針對 ADHD 兒童特定生理症狀的研究數量相當少，研究者蒐集到的文獻當中，只有一份研究直接探討 ADHD 兒童不專注、過動與衝動行為與偏頭痛、緊張型頭痛之關聯，其他研究多以健康相關生活品質研究（Health Related Quality of Life, HRQoL)、兒童生活品質問卷（Pediatric Quality of Life Inventory, PedsQL）、子女健康問卷（Child Heath Questionnaire,CHQ）作為研究工具，測量兒童的生理健康與心理社會健康，且並未特別指出 ADHD 兒童的生理適應與其他兒童之差別，以下將逐一探討之。一份直接探討兒童不專注、過動與衝動行為與偏頭痛、緊張型頭痛關聯之研究採用橫斷式實徵研究法，研究請 1856 名 5～11 歲的兒童之家長、老師填寫量表，結果發現這群兒童間偏頭痛的盛行率是 3.76%，偶發的緊張型頭痛盛行率為 2.3%，經常性的緊張型頭痛盛行率為 1.6%，ADHD 盛行率為 6.1%。ADHD 在兒童之間的盛行率與三種類型的頭痛相較，出現機率並未有顯著不同。對過動與衝動亞型的 ADHD 兒童來說，並未伴隨任何頭痛症狀的盛行率為 8.1%；伴有偏頭痛之盛行率為 23.7%；有較高機會伴有偏頭痛之盛行率為 18.4%，研究指出 ADHD 過動與衝動亞型與一般兒童、ADHD 不專注亞型緊張型頭痛兒童相較，緊張型頭痛、偏頭痛出現之機率明顯較其他組高（Arruda et al., 2010）。一份研究認為現今常用的家長、老師填 ADHD 行為檢核表只能夠找出 ADHD 的行為問題，無法提供 ADHD 兒童在其他身心健康方面的資訊，以 259 個 8-12 歲的兒童作為研究對象，以家長填寫的 CHQ、CSI 作為測量工具，希望能找出 ADHD 兒童在身心健康方面的訊息。青少年行為情緒問卷（Child/Adolescent Symptom Inventory 4, CSI）為四點量表，用來測兒童不專注、過動衝動之行為嚴重程度，0 是沒有、1 是有時、2 是經常、3 是時常，分數越高代表越嚴重。上述研究以平均得分 2 以上者為 ADHD 兒童，以此標準篩選研究對象中，ADHD 兒童有 131 位。CHQ 共有 50 題，包含 11 與健康有關的向度， 14.

(29) 其中與生理適應較有關的是身體健康包含下列指標：身體功能、身體健康限制（簡稱 RP）、疼痛（簡稱 BP）與對個體對自己身體狀態的總評估，分數越高代表個體身體健康狀況越好。此研究結果顯示， ADHD 兒童與沒有 ADHD 症狀的兒童相較，兩者在 RP、BP 分數的差異上達顯著。即 ADHD 兒童與沒有 ADHD 兒童相較，較容易感受到因為身體健康不佳而帶來的限制和疼痛感受（Klassen, Miller, & Fine, 2004）。另一份美國研究將研究對象依照來源分為三組，分別為一般兒童、精神科診所抽樣之 ADHD 兒童、小兒科診所抽樣之 ADHD 兒童。以家長填、兒童自評的 PedsQL 作為測量之工具，量表共有 23 題，包含身體功能、情緒功能、社會功能與學校功能。測量兒童身體、心理社會的健康程度，得分越高代表健康度越佳。無論是家長填、兒童自評的 PedsQL 在身體功能部分，都是一般兒童組高於 ADHD 兒童，一般組兒童與小兒科診所抽樣之 ADHD 兒童在身體功能之得分明顯較高，即一般組兒童自覺身體健康的程度高出在小兒科獲診的 ADHD 兒童（Limbers et al, 2012）。由於直接針對 ADHD 兒童與一般兒童生理適應研究不多，研究者好奇用藥的 ADHD 兒童與未用藥的 ADHD 兒童在身體健康方面會否有不同，著手收集相關資料。一份瑞典對 ADHD 兒童服藥與兒童家長給孩子服用中樞神經興奮劑進行效果與停藥意願進行調查。研究對 79 名已確診、服藥中的兒童與其家長進行問卷調查，同時調查兒童、家長對於藥物的負面效果與停藥意願，參與者中報告藥物帶來的負面效果與人數比率如下：19%之兒童、32%之家長表示服藥後會有嚴重難以入睡的情形；8%之兒童、14%之家長表示有嚴重、經常性的頭痛出現； 3%之兒童、14%之家長表示有嚴重、經常性的胃痛；27%之兒童、35%之家長表示用藥後胃口較差；13%之兒童、8%之家長指出服藥後感覺「變了一個人」；23% 之兒童、62%之家長表示感覺藥效下午就退了。20%之兒童希望能夠停藥、37% 想過要停藥、43%未想過停藥，研究指出其中最大導致兒童希望停藥的原因是服藥後感覺「變了一個人」，而非生理上感覺到的負作用。此時，若加上家長對兒童服藥又具有較負面的態度、觀感、認知，就容易導致停藥（Thorell & Dashlstrom, 2009）。一份美國東岸之研究結果，可與上述研究相扣，此份研究對 127 名 ADHD 15.

(30) 兒童家長進行問卷調查，其中 21%家長表示孩子已經停藥，其中 42%在用藥開始一個月之內就停藥、33%在 2-3 個月內停藥 21%在 4-6 個月內停藥，4%在服用半年後停藥。其中因為無法忍受藥物副作用者佔 62%，常見的副作用包括沒有胃口（42%）、入睡困難（40%）、情緒改變（23%）、頭痛（13%）、胃痛（12%），且報告至少有一項非常嚴重的副作用者佔 24%。研究也發現，停藥者與持續服藥者在上述的生理副作用上出現的頻率與嚴重度並無差別，但導致停藥者決定停藥的最大原因是兒童家長感覺兒童有劇烈的心理、心情與人格改變，如：產生較多負向情緒、憂鬱、人格改變等（Toomey, Sox, Rusinak, & Finkelstein, 2012）。統整以上文獻可發現：1.以 HRQoL、PedsQL、CHQ 等多向度的健康量表來看，ADHD 兒童在身體/生理適應的向度上與其他非 ADHD 兒童相比有顯著之差異，但研究也指出 ADHD 兒童與非 ADHD 兒童在心理社會適應之向度才是造成 ADHD 兒童與一般兒童最明顯不同之因，也是所有研究之關注焦點。2.對於有用藥的 ADHD 兒童來說，身體/生理上的副作用是常見的，但並非導致停藥之最大原因，父母與兒童感覺心理、人格上的改變才是導致停藥之最大原因。由此可見 ADHD 兒童生理適應問題不是過去研究關注之焦點，而關注較少的原因可能是 ADHD 兒童與一般兒童相較最大的差異出現在心理社會適應上，包括兒童之學業適應與人際適應和上一節中將獨立探討的心理情緒適應三方面。二、學業適應 ADHD 兒童與同儕相較通常有較低的學業成就、較差的學業表現和較多的學習困擾的研究指出，ADHD 兒童容易經歷多種形式的學業挫敗，如：較容易不及格、較不容易維持高分的表現、增加學習障礙發生的機率、標準化測驗的成績較低等(Cantwell & Baker, 1991 )。百分之八十的 ADHD 兒童入學後易受到過動 /衝動、不專注的影響，無法有效使用學習技巧，導致課業學習的困難和壓力 Schmidt & Petermann, 2009)。ADHD 兒童的智能表現在正常範圍之內，由於作答時症狀干擾與同儕相較兒童魏氏智力測驗的全量表分數有較低的傾向，且閱讀速度普遍較慢，算術測驗的表現也較差(Loe, & Feldman, 2007)。此外，ADHD 兒童接受特殊安置的比例也比一般學生高，且較常使用特教資源，機率是一般生的 4 ～5 倍（Loe, & Feldman, 2007）。ADHD 症狀與執行能力就能夠用來預測一群學生的學業表現，ADHD 症狀中又以不專注程度的高低和執行能力的交互作用最 16.

(31) 能預測學生是否需要特教資源。有學者提出 ADHD 雙元模式，發現 ADHD 的專注程度與執行功能有關；而過動／衝動問題則與 ADHD 兒童的動機表達方式相關，如：ADHD 兒童厭惡「延宕滿足」（Sonuga-Barke, 2002；Thorell, 2007）。 Barry（2002）針對ADHD的症狀（如：有困難完成作業、上課不專心等）和認知能力（如：執行能力）缺損做進一步的探究，33個ADHD兒童與33個控制組兒童被要求完成一項和執行能力相關之任務，結果發現ADHD症狀與認知能力相較，ADHD症狀更能預測學業表現。 Mayes與Calhoun（2007）以魏氏兒童智力測驗第三版和第四版分別對兩組 ADHD兒童施測，兩組都有將近76%的兒童有學習障礙的困難。全量表分數是最能用來預測學業成績的單一變項語文理解測驗與學業成績有高相關。一份縱貫研究報告，篩選了六百位具有代表性的瑞典國小四年級兒童，將其區分為三組，一組為ADHD、一組為行為與學習問題（behavioral and learning problem, BLP），九年級時取得他們的期末考成績，ADHD與BLP組的分數顯著低於平均分數。其中又以語文表現和數學成績最差，顯著低於對照組。研究發現，儘管ADHD組與行為、學習問題組早期看來症狀類似、只是嚴重度不同，但最後在魏氏智力測驗的表現ADHD組卻明顯低於BLP組，ADHD組的全智力量表得分明顯落後三組在全智力量表的平均得分，ADHD組的分量表的表現尤以語文量表為最差。多份研究指出，語文能力是學業成就高低的重要因素。 Ek、Westerlund、Holmberg與Fernell（2011）進一步檢視ADHD在分量表中的表現，發現和語文能力相關的工作記憶和執行功能都顯著低於其他兩組。 ADHD兒童的智能表現在正常範圍之內，由於作答時症狀干擾與同儕相較兒童魏氏智力測驗的全量表分數有較低的傾向，且閱讀速度普遍較慢，算術測驗的表現也較差。儘管這裡所指的各項能力都以視覺能力為基礎，Ek等人的研究仍發現 ADHD兒童的學業表現與他們本身所具有的認知能力不成正比。 Daley與Birchwood（2010）檢視學齡前、小學學童與青少年ADHD患者，進一步提出目前的教育環境與方式對ADHD兒童而言是不友善的，並不能提升、發掘ADHD兒童具有的能力，他們呼籲醫藥界、特殊教育界、神經科學、兒童發展與心理領域必須一起合作幫助ADHD兒童發揮潛力。三、人際適應 17.

(32) Nigg（2001）指出ADHD兒童除了衝動行為抑制困難外，無法抑制情緒、對壓力刺激反應激烈也是ADHD兒童的症狀表現之一。Barkley（1997）指出除了無法表現出符合情境脈絡之行為以外，ADHD兒童通常也有困難在壓力情境下運用有效的策略調節情緒。 ADHD 兒童的症狀所帶來的人際困擾是另一項重要適應問題，過往的研究證實 ADHD 兒童的社會效能與行為問題對 ADHD 兒童的人際適應產生許多不良影響，如：ADHD 兒童有較多攻擊、反抗、對立與干擾行為，加上他們對社會情境的誤判使其產生較差的人關係（Kats-Gold, Besser, & Priel, 2007）。與 ADHD 社會功能相關的研究運用多種測驗方式，包括正負向同儕評量、家長與老師對 ADHD 兒童社交效能與社交能力評量，利用好朋友的數量、友誼品質等社會計量法了解兒童人際關係之品質。Nixon（2011）的研究探討 ADHD 兒童在同儕之間受歡迎的程度，研究發現 ADHD 在同儕提名、同儕計分的評量上都得到較低的排名與分數。研究結果顯示 ADHD 兒童被同儕評為最不想與其遊戲或合作作業者，值得注意的是這些同儕與 ADHD 兒童接觸量和互動都很少的情況下就對 ADHD 兒童形成這樣的判斷與評價。 Hinshaw 等人（1995）的研究指出有 52%的 ADHD 兒童維持在被同儕拒絕的狀態中，可能是因為 ADHD 兒童經常做出干擾、打斷他人的行為，容易被同儕團體認為他們故意打斷遊戲或課程進行，進而解讀成不合作。雖然 ADHD 兒童在社會計量方法中被同儕選為最不想當朋友和最想當朋友的機率與同儕相較並無顯著差異，但在 Hinshaw 等人的研究中 ADHD 兒童通常較不受到學業表現優秀或人際關係佳的學生歡迎，這樣的現象可能會降低他們受到同儕正向影響的機率，無法學到較佳的社交技巧、社會適應。研究指出至少 50%的 ADHD 曾經經歷過被同儕排擠和拒絕的經驗，ADHD 兒童長期被同儕排擠、拒絕的經驗與他們進入青春期後的藥物濫用、中輟、犯罪行為、學業問題有很高的關連，有無 ADHD 的診斷與同儕人際困擾的高低可有效預測 ADHD 兒童的學校適應和未來發展（Scmidt & Petermann, 2009）。ADHD 與同儕互動的內容上顯示 ADHD 兒童除了喜歡爭論、違反規定、呈現較多負面行為與言語和肢體攻擊之外，他們傾向用單向的溝通策略（如：控制、要求他人）和同儕溝通，較少使用雙向的溝通策略（如：聆聽對方或使用言語表達自己的感 18.

(33) 受），並容易出現較多退縮的反應（Kats-Gold, Besser, & Priel, 2007）。 Mikami等人以事先設計的電腦標準化聊天室做為研究工具，觀察ADHD兒童與一般兒童在網路聊天室內表現的傾向有何不同。Mikami發現與一般兒童相較，ADHD複合型的兒童在聊天室預設情境下，較容易出現敵意攻擊的言論， ADHD不專注型兒童在聊天室裡發表較少言論且有困難記得會談內容（Mikami, Lee, Hinshaw, & Mullin, 2008）。這些研究都顯示，ADHD兒童較容易經歷人際適應困擾，ADHD兒童被拒絕的原因則可由兒童是否具有攻擊行為來決定。ADHD兒童的症狀不同也會造成其人際上不同的適應困擾，過動/衝動程度較高的ADHD兒童，可能因為其主動攻擊行為，被同儕列為不受歡迎的對象；ADHD不專注型兒童則因為他們的被動而導致他們容易被同儕忽略。其次，前者較容易成為霸凌者，後者則容易成為被霸凌、嘲笑的對象。ADHD兒童通常較不受到同儕群體歡迎，有較少朋友，並且經常被拒絕。同儕較容易主動排擠ADHD複合型的兒童，原因是ADHD複合型兒童較常在團體活動時引起爭端，ADHD不專注型兒童則容易因為自身的被動而被排除在團體之外，同儕亦認為ADHD不專注型兒童較害羞、不擅交際。更有甚者， ADHD複合型的兒童與ADHD不專注型兒童相較，ADHD複合型的兒童的正負向情緒展現強度皆較強。文獻多聚焦在ADHD兒童出現之症狀對社會行為、人際適應產生的影響，如以性別來區分也可發現ADHD男童與ADHD女童在人際適應困擾方面的差別。一份以班級做為研究單位的報告顯示，ADHD男童顯示較多打岔與干擾的行為、在課堂上離開座位、較多肢體攻擊與較多違反規則的行為。ADHD女童與同年齡的男童、ADHD男童相較，較容易對同儕進行言語攻擊。ADHD女童與非ADHD女童相較，更容易出現關係暴力，以散布謠言或排擠的形式呈現其攻擊反應（Abikoff, Jensen, Arnold, Hoza, Hechtman, Pollack, Martin, Alvir, March,, Hinshaw, Vitiello, Newcorn, Greiner, Cantwell, Conners, Elliott, Greenhill, Kraemer, Pelham, Severe, Swanson, Wells, Wigal, 2002；Zalecki & Hinshaw, 2004）。另一份研究利用電腦遊戲觀察ADHD女童與其他女童的互動有何差異，他們發現ADHD女童有較明顯的肢體攻擊、關係暴力和社會技巧不佳等反應，主動攻擊的行為尤以ADHD共病對立反抗性疾患（Oppositional Defiant Disorder, ODD） 19.

(34) 者為最。研究的另一個發現相當值得關切，單純只有ADHD診斷沒有共病ODD 的女童在過程中呈現較多衝動反應而非關係暴力，此份研究的討論中作者論及此現象可能顯示ADHD女童的關係攻擊（ex.排擠、散布謠言）可能只是一種反應的策略而非工具性的策略，即她們在感受到他人的敵意、攻擊時會以排擠他人、散布謠言等方式反擊，而非他們有意的想透過排擠他人、散布謠言等方式當作手段達成目的。ADHD女童在童年期被同儕排擠的經驗可以用來做為其進入青少年期後得到飲食疾患的預測指標（Ohan & Johnston, 2007；Mikami & Hinshaw, 2006）。整體而言無論男性或女性的ADHD兒童都容易出現人際困擾，但根據ADHD 的次分類可更細緻的區分其人際困擾的原因，ADHD複合型較易呈現過動衝動與被同儕評定為有高度攻擊性，因而被同儕排擠。ADHD不專注型則是因其被動、難以記得對話內容，導致同儕忽略。以性別上來看，ADHD男童易主動發出肢體攻擊，女性ADHD兒童則是在被動接收到敵意訊息後反應性的以關係攻擊的形式回應。如以兒童期的人際困擾對青少年期的預測來看，ADHD男童在青少年期較易產生藥物濫用、違法行為，ADHD女童進入青少年期後易出現飲食疾患。小結：學校是學齡兒童主要的生活圈與學習場域，不難想像ADHD兒童在發展的過程中比一般學童容易遭遇到挫折和情緒困擾。綜上所述，雖然ADHD兒童主要症狀為過動、衝動、不專注，但其所衍生出的適應困擾卻遍及各個層面。尤其情緒調節對症狀的影響不可小覷，且會隨著年齡增長扮演著舉足輕重的腳色，如能早期關注ADHD兒童的不適應情緒進行介入，也許不只能夠幫助兒童外顯症狀改善還能防止其它心理問題產生。. 第三節對 ADHD 兒童的治療策略 ADHD 的治療法相當多樣，其中包括飲食療法、感覺統合、自我教導、生理回饋、遊戲治療、藥物治療與行為改變技術等。沒有單一治療法可以治癒 ADHD，但有許多方法可以有效減少 ADHD 對健康、人際關係與學習的不好影響。美國 National Institution of Mental Health 提出的多重治療法（multimodal treatment of ADHD, MTA）是目前最常被使用的方式，其融合了藥物治療、行為治療、認知行為治療、心理治療與親職訓練等（Ramsay, 2010），以下將分別就 20.

(35) 幾項常見之方法進行簡介：一、藥物治療 Vaughan、Roberts 與 Needelmen（2009）指出百分之九十以上被診斷有 ADHD 的兒童都會接受藥物治療，依照 ADHD 成因的神經生理因素觀點來看，藥物治療的目的是為要平衡腦中的化學物質，使腦神經功能可以維持正常運作。神經興奮劑（psycho-stimulant）為 ADHD 的第一線用藥，如：利他能（Ritalin®）或專思達（Concerta®）皆屬此類。百分之六十六的兒童對神經興奮劑有良好的反應，可有效降低過動、衝動、不專注的症狀。藥物治療雖有效，卻也有其限制，Barkley（1990）指出藥物花費過於高昂、兒童對藥物反應不佳、副作用過於嚴重等皆會使家長停止使用藥物治療。張碧凰（2000）指出家長對藥物治療的了解和態度也會影響藥物治療的機率，一般家長拒絕使用藥物治療的理由有二，一是認為 ADHD 是心理疾病與生理無關，再者則是害怕藥物副作用或是產生藥物依賴。Barkley（何善欣譯，2002）指出藥物治療雖然可降低 ADHD 不專注、衝動、過動的行為，但兒童卻未學習到良好的行為。藥物治療只有暫時的效果，對行為改進沒有實質的幫助，藥效一過症狀又會再浮現。二、認知行為治療法由於藥物治療只能控制症狀，無法培養正向行為，因此 MTA 多會搭配認知行為治療法。行為治療對環境刺激進行操弄，利用增強、負增強、處罰、隔離等，塑造個體產生預期行為或改變某特定行為（Daley, Jones, Hutchings, Thompson, , 2008）。如要對 ADHD 兒童進行行為治療，必須對欲改善之行為提供立即、一致的處遇，給予的結果行為必須要具體明確（洪儷瑜，1998）。ADHD 兒童身上認知行為治療融合了行為治療與認知學派的觀點，主要是以訓練 ADHD 兒童運用自我內言的技巧以增加自我控制、自我調整、計畫、執行與運提解決等能力（Ramsay, 2010）。常見的課程包括專注力控制、衝動控制與社交技巧訓練。認知行為治療多能夠降低 ADHD 的主要症狀、增加適應行為出現的頻率、降低焦慮感受（如：考試焦慮、社交活動焦慮）、增加自我控制與自信。以國小中低年級之 ADHD 兒童為對象，實施自我教導策略，結果顯示 ADHD 兒童不僅確實習得自我教導策略 21.

(36) 且持續注意力的表現也有所提升，教學效果、保留效果和類化效果的成效顯著。自我教導策略有助改善 ADHD 兒童的不專注行為，且有長期保留效果。研究者發現以上研究較多針對 ADHD 兒童的學校、課業、人際表現做改善，較少提及兒童情緒的部份（王乙婷，2003；陳君如，2003；王碧暉，2004）。三、家長親職本章第一節曾探討 ADHD 的危險因子，Songuga-Barke 等人（2005）的文獻支持 ADHD 與家長親職能力、親職技巧與 ADHD 症狀嚴重程度有關。國內文獻也顯示，過動兒行為問題與父母親對本身情緒問題的自覺程度是影響教養壓力的重要因素，對病因的認知則可以用來預測接受治療的意願。參加過動症協會或支持團體的父母親，通常也有較高意願接受治療（林裕芳，2008）。透過親職訓練可提供家長教養 ADHD 兒童的知識與方法、鼓勵家長運用行管理技術、協助家長接受事實與調整期待（Barkley, 1990）。多份研究結果發現親子互動團體結束後，父母普遍覺得孩子的行為問題與團體開始前相較有明顯之改善，質性指標方面父母與兒童之間的親子關係與先前相較更為親密。ADHD 兒童在團體結束後，人際技巧有明顯之進步，如：較能接受他人之建議、思考清楚再回答、注意他人權益、可讚美他人、較能注意自己的優點等，研究皆顯示父母親參與親職訓練可提高 ADHD 兒童對父母親的服從性且改善人際技巧（如：楊琇博，2004；王美惠，2000；杜娟菁，2000；許芳卿， 2002；何采諭；2003）。小結：除上述整理之各種治療方法皆有其優勢，近年來國內對 ADHD 的介入方法越趨新穎多樣，符合多重治療法的研究趨勢。不同研究者紛紛對 ADHD 兒童以不同治療方法介入，且得到良好的成效，這些方法皆提供了藥物、認知行為治療與親職教育以外的其它治療選擇，也能夠融合上述各種治療方法的優點合併使用突顯了多重治療法的優勢與趨勢。以國內而言，多重治療方法進行介入的研究包括有：奧福音樂治療對國小 ADHD 學童注意力教學成效之研究（孫佩雯， 2008）、結合繪畫元素與注意力訓練的課程方案對 ADHD 學童影響之個案研究（廖文華 2009）、書法治療對過動兒童問題行為與自我概念輔導效果（蔡明富， 1993）、紙盤遊戲團體方案對 ADHD 兒童輔導效果之研究（許珮芸，2008）、一位注意力缺陷過動症兒童的沙戲治療歷程分析研究（林明清，2002）、武術訓練 22.

(37) 對國小注意力缺陷過動症兒童上課不專注行為之影響（鄭胤序，2008）、瑜伽對注意力缺陷過動症幼兒分心行為之影響（林湘琪，2008）等，都顯示了治療方法的多元性與有效性，而瑜伽也是其中被關注的一項方法。. 第四節瑜伽在臨床上的應用與成效瑜伽立基於印度文化的哲學思想和實修體系，不同於一般大眾認知中的瑜伽，「瑜伽」在古老印度中，指的是身體、精神上的整體操練，是一種自我提升、增強自律的方法（Nayak,& Shankar, 2004）。瑜伽目前也是世界衛生組織所認可的輔助與替代性療法（complementary and alternative medicine）之一，是種新的健康和醫學照護的形式，在美國瑜伽是排名前十位的輔助醫學療法（http://nccam.nih.gov/health/whatiscam）。長期而言，瑜伽是有潛力的新醫療輔助照護形式，但目前在臨床上的運用仍有待開發。以下將分為三部分探討，首先是總論；其次，探討以瑜伽在身心疾病上的應用與成效，最後討論以瑜伽方案介入 ADHD 兒童之實徵研究。一、瑜伽練習的特點瑜伽特點是以各種不同獨特的瑜伽體位法（ asana ），持續增加阻力（resistance），並配合呼吸集中意識，保持身心在平衡狀態（homeostasis），並在每個大動作之間穿插休息的過程（ex.仰躺的大休息、前彎的娃娃式休息），其原理類似肌肉漸進式放鬆（蔡艾如，2006）。各種瑜伽體位法的鍛鍊，是大眾聽見瑜伽時立即聯想到的部分。坊間的瑜伽教室大多強調體適能、肌耐力或身體雕塑的層面，使人容易忽略呼吸調節（pranayama）與持續的專注帶來的效果。呼吸控制可說是我們在進行肢體活動時的定位錨，呼吸控制幫助我們更加專注於身體感覺與靜坐兩件事。其次，它亦能幫助我們「調節」瑜伽動作速度的快慢。腹式呼吸或較深長的呼吸形式，皆屬於副交感神經啟動時才能達到的狀態，因此，呼吸調節也能幫助放鬆（Nayak,& Shankar, 2004）。真正的瑜伽，不會要求學員做出超過身體負荷的動作，而是要求學員在身體的極限內從事瑜伽動作。熟練動作進行方式後，學員們便能將大部分的注意力放在身體感受上，有助人們可以從腳到頭地觀察自己內在身體的變 23.

(38) 化。小結：綜上述，透過呼吸控制、身體運動及冥想的引導瑜伽伸展，練習者常處於高度專注的狀態，可以聚焦在某個單一部位的伸展（如：大小腿的緊繃感受），或甚至更進階的注意不同部位的施力狀態（如：腹部），自己調整姿勢達到平衡。意識專注在自己伸展的部位，而非外界事物（如：與他人比較、競爭），或其他與練習不相關的瑣事、念頭。高度專注的狀態，和冥想、想像能達到效果的類似。儘管瑜伽能提供和內觀、冥想相同的效果，但目前為止大眾對瑜伽的認識仍侷限於身體訓練，認為瑜伽只是一種體適能運動。研究者在接下來的文章中，將對瑜伽在治療上的應用做出整理，希望讀者能對瑜伽在治療上的應用有更進一步的了解。一、瑜伽在臨床上之應用瑜伽在介入對象廣泛，由住院病人到一般大眾皆有，範圍包含癌症病患、氣喘、慢性疼痛、憂焦慮、厭食症、創傷後壓力症候群與智能障礙。（一）癌症之輔助療法一份研究針對乳癌病人進行八周，每個禮拜一次每次兩小時的瑜伽練習，內容包含標準的瑜伽課程（瑜伽伸展、呼吸法、冥想與放鬆），結果發現瑜伽能有效降低病人每天的主觀疼痛指數、治療引起的疲倦、沮喪，並增加病人的正向精神狀態、對治療的接受度與放鬆感（Carson, Carson, Porter, Keefe, Shaw, & Miller, 2007）。另一份研究結果發現，淋巴癌患者進行瑜珈有助提升睡眠品質和降低焦慮憂鬱與疲勞（Cohen, Warneke, Fouladi, Rodriguez, & Chaoul-Reich, 2004）。Ross 與 Thomas（2007）對癌症患者進行十二週的瑜珈介入，以檢視瑜伽對病人的生活品質、疲勞與憂鬱的影響，其研究結果與前兩者相似，患者皆報告瑜伽有助提升放鬆感與維持正向能量，減少治療中的憂鬱和疲勞。（二）慢性疼痛一份研究招募慢性疼痛之病患做為實驗參與者，經過十六周的瑜伽練習，實驗組自陳因疼痛造成的失能程度（functional disability）明顯下降、主觀疼痛指數降低、用藥劑量明顯少於對照組，三個月後的追蹤報告顯示此效果仍然持續（Williams, Petronisb, Smithc, Goodrichd, Wue, Ravif , Doyle, Juckettg, Kolarh, Grossi, Steinberg, 2005）。 24.