過敏性鼻炎兒童醫療遵從行為及其相關因素之研究

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(1)國立臺灣師範大學健康促進與衛生教育學系碩士論文指導教授：姜逸群. 博士. 過敏性鼻炎兒童醫療遵從行為及其相關因素之研究 Factors Related to Adherence Behavior in Children with Allergic Rhinitis. 研究生：詹靜惠. 撰. 中華民國九十九年十二月.

(2) 誌謝時光飛逝，研究所的學業即將告一段落，再回首，在工作及學業兩頭煎敖下，能夠順利完成學業及論文要感謝很多人。誠心感謝指導教授姜逸群老師，在論文研究的過程中，協助我釐清每個觀念，因本身是在職生，為配合我的作息，老師需經常犧牲下班時間，留下來教導、指正我的論文，很感謝老師的體諒包容。感謝黃淑貞老師、呂克桓院長，在忙碌之中，細心逐字修改我的論文，並提供許多寶貴的意見，使本論文益臻完善。在論文研究的路上，能有三位老師的鼓勵及教誨，使我更有信心走下去並完成它。此外也要感謝參與本研究問卷審查過程中給我意見的專家學者及所有參與研究個案及家長們，您們的參與及配合，使本研究得以順利完成。回首求學過程中，感謝衛教系（所）教師們的諄諄教誨，增進我的專業智識，感謝同學的相伴，讓這研究生三年生活充滿溫情。感謝身旁支持我的家人，因有公公、婆婆您們協助照料至育，讓我能無後顧之憂利用公餘時間完成學業，感謝老公，在我低潮時給我鼓舞，並體諒我的辛勞分擔許多家務工作，給與我最無私的關愛與支持，讓我感受到自己是多麼幸福的人。最後，衷心感謝每一位參與的人，因為有您，我的求學生涯才能劃下完美的句點！詹靜惠. 謹誌. 中華民國 99 年 12 月 30 日 i.

(3) 國立台灣師範大學健康促進與衛生教育學系碩士班碩士論文過敏性鼻炎兒童醫療遵從行為及其相關因素之研究學生：詹靜惠. 指導教授：姜逸群摘要. 本論文研究目的在探討過敏性鼻炎兒童醫療遵從行為與其相關因素。以中部某醫學中心過敏性鼻炎兒童及其父母為研究對象，共得有效樣本 136 人。主要結果如下：一、兒童醫療遵從行為，在兒童自我報告及其父母協同報告整體得分皆偏高且兩者具一致性。而在鼻阻力改善率方面，有改善只佔 29.4％，疾病治療結果上改善不明顯。二、過敏性鼻炎兒童父母疾病認知偏高。自我效能偏正向，其中「依醫囑用藥自我效能」把握程度高於「居家生活控制自我效能」。醫病互動關係亦偏正向。三、影響過敏性鼻炎兒童醫療遵從行為相關因素為：年齡、父母親教育程度、家庭社經地位、父母疾病認知、父母自我效能及父母醫病互動關係。年齡小、父母專科大學以上、中高社經地位其醫療遵從行為較佳。父母疾病認知、自我效能、醫病互動與醫療遵從行為呈顯著正相關。四、年齡、父母親教育程度、家庭社經地位、父母疾病認知、父母自我效能及父母醫病互動關係對過敏性鼻炎兒童「整體醫療遵從行為」的預測力為 35％，其中「自我效能」是最有力的預測因子。關鍵字：醫療遵從行為、過敏性鼻炎、兒童. ii.

(4) Factors Related to Adherence Behavior in Children with Allergic Rhinitis A Master Thesis By Chan Ching Hui ABSTRACT The purpose of this study was to explore the medical adherence behavior and associated factors of children with allergic rhinitis. Purposive sampling was used to recruit 136 allergic rhinitis children and their parents from the outpatient department of hospitals in central Taiwan. The main results are as follows: 1.About level of medical adherence behavior of allergic rhinitis children self reports and their parents reports were high. And both showed significant positive correlation. For treatment outcome survey, there was only 29.4% Improvement in Nasal resistance (nPEFR). 2.Allergic rhinitis children’s parents in knowledge score were in high level. They had positive self-efficacy, the more confidence in medicine adherence than life style adherence. They client-professional interaction also tend to positive. 3.The factors associated with the children adherence behavior were age, parents education status, family's social/economic status, parents allergic rhinitis knowledge, self-efficacy and client-professional interaction. The subjects has better adherence behavior when subject’s age under 9 years, parents education level above collage, middle-to-high family's social/ economic status. Parents allergic rhinitis knowledge, self-efficacy and client-professional interaction with adherence behavior had positive correlation. 4.「age」、「parents education status」、「family's social/economic status」、「parents allergic rhinitis knowledge」、「parents self-efficacy」、「parents client-professional interaction」can explain 35% of variance of allergic rhinitis children’s overall adherence behavior, and「self-efficacy」was the best prediciting factor. Key Words: Adherence Behavior, Allergic Rhinitis, Children iii.

(5) 目次誌謝 … … … … …… … … … … … …… … … … … … …… … … …. i. 中文摘要 ……………………………………………………………. ii. 英文摘要 ……………………………………………………………. iii. 目次 …………………………………………………………………. iv. 表目次 ……………………………………………………………… vii 圖目次 ………………………………………………………………. x. 第一章緒論 ………………………………………………………. 1. 第一節研究動機與重要性 …………………………………. 1. 第二節研究目的 ………………………………………………. 5. 第三節待答問題 ………………………………………………. 6. 第四節研究假設 ………………………………………………. 6. 第五節名詞界定 ………………………………………………. 7. 第六節研究限制 ………………………………………………. 8. 第二章文獻探討 ……………………………………………… 第一節兒童過敏性鼻炎概述 …………………………………. 9 9. 第二節兒童醫療遵從行為 …………………………………. 16. 第三節影響醫療遵從行為之相關因素 ………………………. 24. 第三章研究方法 ………………………………………………… 第一節研究架構 ……………………………………………… iv. 33 33.

(6) 第二節研究對象及場所 ………………………………………. 34. 第三節研究工具 ………………………………………………. 35. 第四節研究步驟………………………………………………. 41. 第五節資料處理與分析 …………………………………… 43 第四章研究結果與討論 ..………………………………………... 45 第一節研究對象之個人背景因素分布情形 ………………... 45. 第二節研究對象醫療遵從行為及其相關因素之現況 …….... 49 第三節研究對象個人背景因素與父母疾病認知、父母自我效能、父母醫病互動關係、醫療遵從行為的關係 ……… 60 第四節研究對象父母疾病認知、父母自我效能、父母醫病互動關係與醫療遵從行為的相關性分析 ………………… 72 第五節研究對象醫療遵從行為的預測變項 …………………... 75 第五章結論與建議 …………………………………………........... 85. 第一節結論 …………………………………………………… 85 第二節建議 …………………………………………………… 87 參考文獻 …………………………………………… ………… 91 中文文獻…………………………………………… ………… 91 英文文獻…………………………………………… ………… 97 附錄一：問卷初稿 ………………………………………………… 105 附錄二：問卷內容專家效度名單 ………………………………… 114 v.

(7) 附錄三：預詴問卷 ………………………………………………… 115 附錄四：正式問卷 ………………………………………………… 124. vi.

(8) 表. 目. 次. 表 2-1. 過敏性鼻炎的分類……………………………………. 12. 表 2-2. 各種遵從行為測量方法的比較………………………. 19. 表 2-3. 相關之遵從行為研究的測量方法……………………. 21. 表 3-1. 預詴各量表信度………………………………………. 39. 表 3-2. 正式施測各量表信度…………………………………. 40. 表 3-3. 對應「待答問題」之統計分析彙整表………………… 44. 表 4-1. 過敏性鼻炎兒童之基本資料分佈情形………………… 46. 表 4-2. 過敏性鼻炎兒童父母之基本資料分佈情形…………… 48. 表 4-3. 過敏性鼻炎兒童自我報告/父母協同報告之醫療遵從行為分佈情形……………………………………………… 50. 表 4-4. 醫療遵從行為各題分佈情形…………………………… 50. 表 4-5. 過敏性鼻炎兒童自我報告/父母協同報告醫療遵從行為之ㄧ致性分析…………………………………………… 51. 表 4-6. 過敏性鼻炎兒童鼻阻力改善率分佈情形……………… 52. 表 4-7. 疾病認知各題得分分佈情形…………………………… 54. 表 4-8. 自我效能分佈情形……………………………………… 56. 表 4-9. 自我效能各題分佈情形………………………………… 57. 表 4-10. 醫病互動各題分佈情形………………………………… 59. 表 4-11. 研究對象個人背景因素與父母疾病認知的差異性分析. vii. 61.

(9) 表 4-12. 研究對象個人背景因素與父母自我效能的差異性分析. 表 4-13. 研究對象個人背景因素與父母依病互動關係的差異性. 63. 分析……………………………………………………… 65 表 4-14. 研究對象個人背景因素對其整體醫療遵從行為的差異性分析…………………………………………………… 66. 表 4-15. 研究對象個人背景因素對其用藥遵從行為的差異性分析………………………………………………………… 68. 表 4-16. 研究對象個人背景因素對其居家生活遵從行為的差異性分析…………………………………………………… 69. 表 4-17. 過敏性鼻炎兒童父母疾病認知與醫療遵從行為的相關性分析…………………………………………………… 73. 表 4-18. 過敏性鼻炎兒童父母自我效能與醫療遵從行為的相關性分析…………………………………………………… 74. 表 4-19. 過敏性鼻炎兒童父母醫病互動與醫療遵從行為的相關性分析…………………………………………………… 75. 表 4-20. 整體醫療遵從行為自變項中線性重合檢定分析……… 77. 表 4-21. 整體醫療遵從行為複迴歸分析………………………… 78. 表 4-22. 整體醫療遵從行為逐步複迴歸分析…………………… 79. 表 4-23. 用藥遵從行為自變項中線性重合檢定分析…………… 79. 表 4-24. 用藥遵從行為複迴歸分析……………………………… 80 viii.

(10) 表 4-25. 用藥遵從行為逐步複迴歸分析………………………… 81. 表 4-26. 居家生活遵從行為自變項中線性重合檢定分析……… 81. 表 4-27. 居家生活遵從行為複迴歸分析………………………… 82. 表 4-28. 居家生活遵從行為逐步複迴歸分析…………………… 83. ix.

(11) 圖圖 3-1. 目. 次. 過敏性鼻炎兒童醫療遵從行為之概念架構…………. x. 33.

(12) 第一章緒論第一節研究動機與重要性近年來由於文明進步及工業化所帶來的環境汙染，民眾生活、飲食習慣改變等因素，導致過敏性疾病逐年增加（台灣氣喘衛教學會， 2009）。過敏性疾病已是全球性健康的問題，根據世界過敏組織(World Allergy Organization)於2004年對其會員國（共74個國家）發起一項大型過敏性疾病調查研究，最後回收了33 個國家，總計共有1.39 億人口的調查資料，發現其中大約有22％的人受苦於過敏性疾病。過敏性疾病是孩童時期最常見的慢性疾病，其中氣喘與過敏性鼻炎為最常見（林雅如，2007）。美國疾病管制局的國家衛生統計中心統計顯示，西元2002年約有一千八百二十萬成人及七百五十萬兒童被診斷為過敏性鼻炎發生率約為19.3％(National Center for Health Statistics,〔NCHS〕, 2002)。台灣根據台大謝貴雄教授調查台北市7-15 歲兒童的氣喘與過敏性鼻炎盛行率中，於民國74年分別為 5.08％與 7.84％，至民國83年為10.79％與33.53％（吳家興、林瑞雄、謝貴雄， 1998）；民國96年最近統計資料，台北市國中小學童氣喘與過敏性鼻炎的盛行率分別為19.7％與50％（徐世達，2009），由此可知，過去二十年來，台北市學童的氣喘與過敏性鼻炎盛行率分別增加14％與42 ％。目前氣喘逐漸為家長及兒童所重視，但卻忽略過敏性鼻炎，流行 1.

(13) 病學資料顯示此兩種疾病常同時並存，78％氣喘病人有過敏性鼻炎的症狀，而38％過敏性鼻炎病人伴有氣喘(Vinuya, 2002)。流鼻水、鼻子癢、鼻塞、打噴嚏等過敏性鼻炎症狀容易反覆再發，一但控制不佳，常會導致氣喘、鼻竇炎和中耳炎等併發症（顏大欽， 2003；謝昌成、陳建甫、劉鎮嘉，2006），及影響睡眠品質(Stuck et al., 2004)、課業和學習能力(Skoner, 2001)、決策能力、社交及生活品質，甚至引起行為偏差（Berger, 2003；謝昌成等，2006）。所以，雖然過敏性鼻炎不像過敏性氣喘一樣會引起致命性的結果，但卻在許多層面影響著孩童的生理、心理、學習、社交生活、活動力，及大量耗費國家與社會的經濟成本，是一個不容輕忽的疾病。過敏性鼻炎是一種長期的慢性疾病，不是短期內可以治癒的疾病，治療目標為控制症狀、預防合併症、改善生理功能及生活品質( Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma,〔ARIA〕, 2007)。治療應是多方面配合進行，包括：持續改善環境避免過敏原與非過敏性刺激物質、遵循醫師指示用藥、免疫療法，若過敏性鼻炎兒童能遵從以上處置，大都可以適當控制疾病（台灣氣喘衛教學會，2009）。但在研究者護理臨床經驗中，經常發現過敏性鼻炎兒童及主要照顧者很少能夠充分配合醫師完成整個治療療程，往往在小朋友自覺症狀改善或擔心孩童服用藥物過久會影響其發育就自行停藥；居家生活環境控制方 2.

(14) 面，常因孩童的不配合而執行不徹底，導致其症狀控制不佳及併發症的產生，進而影響到孩童的上學情形、睡眠及生活品質。醫療不遵從行為是干擾過敏性鼻炎兒童之醫療處置最常見的問題。根據 Dunbar-Jacob et al.(2000)的研究，在醫療照顧體系中「遵從度差」會使得疾病惡化、增加合併症及住院日數，相對導致醫療成本的浪費、降低醫療照顧的經濟效益。Stempel 與 Woolf (2002)指出美國於 2000 年時對過敏性鼻炎的醫療支出達到 60 億美元之多。以行政院衛生署的統計分析，台灣支付過敏性鼻炎相關藥品銷售金額， 1999 年為三億一千萬元，2002 年則增加為五億五千萬元，至 2008 年增加至六億二千七百萬元，所耗費的醫療資源是相當可觀。且有研究顯示醫療遵從行為愈好，治療效果愈佳，疾病控制穩定，進而生活品質也會較好（陳靜敏、何美華、簡逸毅，2000；黃美娟、林麗娟、洪志秀，2008；楊易宏、劉雪娥，2005）。因此，加強其醫療遵從行為，實為重要課題。醫療遵從行為是一個多層面健康議題，環顧國內醫療遵從行為大多針對慢性病遵從行為作探討，研究結果顯示，疾病的特徵、生理的老化、生命態度、個人對疾病的認知及相關健康信念、醫療情境因素、醫病關係、社會支持系統、自我效能、健康控握信念等，均會影響病患的遵從行為（李復華，1997；李茹萍、邱豔芬，1998；杜玉卿、葉 3.

(15) 淑惠，2007；吳佳蓉、陳清惠、葉忍莉，2002；林美玲，2003；黃淑貞、余萬能，2001；楊易宏、劉雪娥，2005；蕭彤孙，2003；戴辛翎， 2005；）。且遵從行為研究中多數以健康信念模式及社會支持來加以探討，研究結果顯示病患健康信念愈佳，社會支持系統愈強，其醫療遵從行為愈好（林佳慧，2007；洪翠双，2006；陳靜敏等，2000；鄭英裕，2001；劉淑娟，1999；）。近年則較著墨於自我效能探討，研究結果顯示自我效能對醫療遵從行為有相當的預測能力，且能增加健康信念的解釋力（何千惠，2004；胡懷文、陳美伶、廖玟君，2008；楊玨璿，2009）。遵從行為的測量方式以「病人自我報告法」最為常見（Russell, Conn, 與 Jantarakupt, 2006；杜玉卿、葉淑惠，2007；洪翠双，2006；楊易宏、劉雪娥，2005；戴辛翎，2005）。病人自我報告法可迅速獲得資料且具有簡單、經濟、成本低等優點，但可能會有回憶偏差、遵從度高估的可能性。為彌補自我報告的缺點，在評估時可藉由家屬、朋友或醫療人員的協同報告，來評估其醫療行為(Brooks et al., 1994; Cox, 2009)。由於兒童心智行為發展尚未成熟，父母親是兒童最親密與影響最大的人，在協助兒童適應及控制疾病的過程中扮演著重要的角色，需要擔負兒童的健康促進及健康維護責任（高碧霞，2003；程子芸，1996）。在兒童醫療遵從行為測量上，則可藉由雙親協同報告 4.

(16) 來評估其醫療遵從性，以彌補兒童自我報告之缺點（Brooks et al., 1994；林美玲，2003；蕭彤孙，2003）。綜觀台灣國內過去十年於過敏性鼻炎的相關研究上，大多著重於免疫學、醫學及流行病學的調查，截至目前尚無在過敏性鼻炎兒童群體上，針對醫療遵從行為的趨勢及相關因素作探討。因此，綜論上述理由及文獻探討，本研究擬從疾病認知、自我效能、醫病互動關係角度及納入雙親協同報告，來探討其過敏性鼻炎兒童醫療遵從行為，以作為後續研究與設計衛生教育方案之參考，期望提升未來醫療品質及促進過敏兒之醫療遵從性。. 第二節研究目的根據研究動機背景，本研究目的如下：一、探討過敏性鼻炎兒童醫療遵從行為的實際現況。二、探討過敏性鼻炎兒童及父母的個人背景因素、疾病認知、自我效能、醫病互動關係，對過敏性鼻炎兒童醫療遵從行為的影響。. 5.

(17) 第三節待答問題根據研究目的，本研究擬探討的研究問題如下：ㄧ、過敏性鼻炎兒童醫療遵從行為的實際現況為何？二、過敏性鼻炎兒童個人背景因素與父母疾病認知、父母自我效能、父母醫病互動關係、醫療遵從行為關係為何？三、過敏性鼻炎兒童父母的疾病認知、自我效能、醫病互動關係與兒童醫療遵從行為關係為何？四、過敏性鼻炎兒童的個人背景因素、父母疾病認知、父母自我效能、父母醫病互動關係，對過敏性鼻炎兒童醫療遵從行為的預測力為何？. 第四節研究假設根據研究目的，本研究假設如下：一、過敏性鼻炎兒童醫療遵從行為、父母的疾病認知、自我效能、醫病互動關係因個人背景因素的不同而有顯著差異。二、過敏性鼻炎兒童父母的疾病認知、自我效能、醫病互動關係，與兒童醫療遵從行為有顯著相關。三、過敏性鼻炎兒童及父母的個人背景因素、疾病認知、自我效能、醫病互動關係，能有效預測過敏性鼻炎兒童醫療遵從行為。. 6.

(18) 第五節名詞界定一、過敏性鼻炎兒童本研究係指經專科醫師確定診斷為過敏性鼻炎，至少一年以上，年齡介於 6-14 歲兒童為主要研究對象。二、醫療遵從行為係指過敏性鼻炎兒童的行為符合醫療健康照顧者所建議之治療計畫的行為。本研究之醫療遵從行為包含：遵循醫囑指示用藥（用藥遵從）、持續改善環境避免過敏原與非過敏原誘因（居家生活遵從）。本研究以「兒童自我報告法/父母協同報告」及「疾病治療效果-監測鼻阻力值(Nasal peak expiratory flow rate, nPEFR)」的方式，作為評估過敏性鼻炎兒童醫療遵從行為。三、疾病認知係指過敏性鼻炎兒童父母對於過敏性鼻炎知識之暸解，包含：環境過敏原及誘發因素、藥物治療知識、居家生活環境控制方法。本研究以研究者自編「疾病認知量表」測量，分數愈高，表示對過敏性鼻炎的知識愈暸解。四、自我效能係指過敏性鼻炎兒童父母覺得自己在特定情境下，有能力執行醫療遵從行為的一種知覺。本研究所指之自我效能包括：依醫囑用藥之 7.

(19) 自我效能、居家生活控制之自我效能。本研究以研究者自編的「自我效能量表」測量，得分愈高者，表示自我效能愈強。五、醫病互動關係係指過敏性鼻炎兒童父母與醫療專業人員的互動過程所產生的滿意程度。本研究採用蔣立琦(1999)醫病互動關係量表修訂而成，來測量過敏性鼻炎兒童父母親醫病之間的溝通情形，分數愈高，表示醫病之間的溝通愈好，醫病互動關係愈佳。. 第六節研究限制針對本研究不盡完善之處，研究者提出下列研究限制：一、限於人力及經費上之限制，本研究為立意取樣，並非隨機抽取，且樣本選取僅限於中山醫學大學附設醫院之兒科門診 6-14 歲過敏性鼻炎兒童，故研究結果不能推論至所有過敏性鼻炎兒童。二、本研究為橫斷式研究，無法針對各相關影響因素之因果關係提供長期完整明確之證明。三、本研究採自填式問卷，由過敏性鼻炎兒童及父母自行填答，對象填答真實性無法掌控，可能會影響結果。. 8.

(20) 第二章文獻探討本章針對過敏性鼻炎兒童的醫療遵從行為相關文獻整理分析，歸納以下三大部份探討，第一部份是兒童過敏性鼻炎概述、第二部份是兒童醫療遵從行為、第三部份是影響醫療遵從行為之相關因素探討。第一節兒童過敏性鼻炎概述一、兒童過敏性鼻炎之特性過敏性鼻炎(Allergic rhinitis)是兒童常見的慢性呼吸道疾病，其定義為「重複接觸過敏原，於鼻黏膜產生發炎症狀之過敏反應」(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma,〔ARIA〕, 2007)。致病因為重複暴露於過敏原後，過敏原和體內已致敏的IgE抗體結合，導致其釋放組織胺(histamine)和白三烯酸 (leukotriene)等引發過敏反應的相關介質，造成一連串的過敏反應及症狀(Skoner, 2001；林雅如，2007)。這些反應會增加血管壁之通透性，並誘導嗜酸性白血球(eosinophils)聚集於鼻黏膜細胞造成腫脹，其典型症狀為鼻癢、流鼻水、打噴嚏及鼻塞，有時會合併眼睛癢、充血和淚眼汪汪的發炎現象（賴泉源、莊永鑣、吳克修、黃文雄，2008）。另因鼻黏膜腫脹會阻礙血流使眼瞼下靜脈血鬱滯，造成黑眼圈；眼睛、喉嚨常有搔癢感，長期一直眡眼晴、揉眼睛及糅或皺鼻子會使鼻樑有橫紋且鼻子比較朝天(Stuck et al., 2004)；鼻腔黏液增多、鼻甲黏膜腫脹，長期張口呼吸，導致顏面異 9.

(21) 常、牙齒咬合不正(Carr, 2008)；鼻塞嚴重，鼻腔分泌物無法排除時易造成細菌感染，且容易併發鼻竇炎，甚至引起中耳積水、聽力受損或中耳炎（Michael & Blaiss, 2008；顏大欽，2003）。在生活品質方面，因鼻塞、躺下時容易鼻涕倒流、打鼾、張口呼吸，影響睡眠品質(Stuck et al., 2004)，因此白天常常無精打采，上課時注意力不集中，影響功課及學習能力(Michael & Blaiss, 2008; Skoner, 2001)、遊戲、運動、活動受限制，甚至引起行為偏差（Berger, 2003；謝昌成等，2006）。過敏性鼻炎兒童，有可能伴隨其他相關的過敏病，如氣喘、異位性皮膚炎、或過敏性結膜炎（吳維峰、林應然、吳振龍，2004），約有 78％氣喘病人有過敏性鼻炎的症狀，而 38％過敏性鼻炎病人伴有氣喘(Vinuya, 2002)。危險因子包含家族遺傳及環境因素，據統計若父母親均有過敏，孩子有 75％機會患有過敏；父母只有一方患有過敏，孩子則有 50％機會；雙方父母若無過敏，仍有 30％有過敏的機會 (Baroody, 2003)。環境因素包含：過敏原和非過敏原誘因，在台灣最重要的過敏原為塵蟎與家塵，其次是家中寵物如貓或狗的皮屑及其分泌物（如唾液）、蟑螂、黴菌、舊棉絮、草蓆、花粉等；非過敏原誘因如：氣候劇烈變化、食物冷熱變化、空氣污染、二手煙、刺激性的味道（如：居家清潔劑、殺蟲劑、香水等）、情緒的強烈起伏、病毒感染等（Berger, 2003; Skoner, 2001；張立德、林佑蓉、唐進勝，2006； 10.

(22) 顧明修、呂克桓，2003）。二、兒童過敏性鼻炎的診斷評估過敏性鼻炎診斷評估以病史為主，有反覆發作的早晨異常發癢、打噴嚏、流清鼻水、鼻塞情形，就要高度懷疑（Carr, 2008；黃文雄、張海山、卓奇勳，2006）；理學檢查可見鼻黏膜因水腫而蒼白腫脹，並可作鼻腔細胞抹片（其分泌物中的嗜酸性白血球會增加 10﹪以上）及抽血測過敏指數（血清中的 IgE 抗體會增加）及過敏原特異性 IgE 抗體，以輔助診斷（林雅如，2008；許志全、呂克桓，2002）。以往根據接觸過敏原的時間，將過敏性鼻炎區分為季節性，經年性和職業性，目前 A R I A(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)指引結合過敏性鼻炎的症狀及對生活品質的影響，根據病程，分為"間歇型"和 "持續型"兩類，根據病情嚴重度，即症狀及對生活品質的影響，進一步分為"輕度"和"中/重度"（如圖 2-1）(ARIA, 2007)。. 11.

(23) 表 2-1 過敏性鼻炎的分類間歇型症狀＜4 天/週. 持續型症狀＞4 天/週. 或病程＜4 週. 輕度. 或病程＞4 週. 輕度. 中/重度 (有下列一項或多項). 中/重度 (有下列一項或多項). 睡眠正常日常活動,運動和休閒娛樂正常工作和學習正常無令人困擾的症. 不能正常睡眠日常活動,運動和休閒娛樂受影響不能正常工作或學習. 睡眠正常日常活動,運動和休閒娛樂正常工作和學習正常無令人困擾的症. 不能正常睡眠日常活動,運動和休閒娛樂受影響不能正常工作或學習. 狀. 有令人困擾的症狀. 狀. 有令人困擾的症狀. 三、兒童過敏性鼻炎治療與控制過敏性鼻炎是一種長期的慢性疾病，不是短期內可以治癒的疾病，臨床上治療策略包括：居家生活控制（包括：避免過敏原及非過敏原誘因）、藥物治療、免疫治療三大方面（林雅如，2007；黃文雄等， 2006；謝昌成等，2006）。而治療目標是以控制症狀、預防合併症、改善生理功能及生活品質為主(ARIA, 2007)。一般症狀輕微且不影響活動、上學、情緒、睡眠及日常生活，可先由居家生活控制作起；若症狀嚴重且影響活動、上學、情緒、睡眠及日常生活，則需配合藥物治療（顧明修、呂克桓，2003）。「居家生活控制-避免過敏原及非過敏原誘因」方面，其目的為減少症狀及減低藥物使用，是治療過敏性鼻炎的第一步。台灣最常見. 12.

(24) 過敏原有塵蟎、蟑螂、寵物皮屑、黴菌、舊棉絮、花粉等（許志全、呂克桓，2002）。避免接觸環境過敏原之方法，如：（1）居家環境中，家具以簡單為主（尤其是客廳及孩童臥房）；帄時勤於打掃室內，清掃時儘可能使用吸塵器或濕抹布擦拭，塵螨過敏者於清掃時暫避屋外或戴口罩；並做好廚房衛生，避免蟑螂滋生。（2）由於家中床墊、枕頭、棉被是塵螨的最大來源，可使用防蟎套包覆起來或每兩週以 55℃ 熱水清洗一次，床墊經常曝曬陽光以保持乾燥。（3）家中不種開花植物，不擺設多餘傢俱、擺飾及堆放紙箱、報紙或空瓶。（4）避免擺設填充玩具及飼養寵物。（5）儘量保持室內乾燥（尤其浴室及廚房），必要時使用除濕機（濾網頇勤於清洗）並維持濕度於 60％以下，可有效抑制塵螨繁殖。Morgan et al.(2004)針對居住在城市中 937 位 5-11 歲氣喘兒童為對象，居家環境控制介入一年的研究報告指出，若使用正確及適當的相關環境控制用品，可明顯減少氣喘兒童臥室中塵螨及蟑螂過敏原，但在臥室外的居家環境則沒有顯著改善。另外除了環境過敏原的控制外，帄時生活上則頇避免可能加重過敏症狀的因素，如：早晨避免接觸過冷空氣，戴口罩出門，注意保暖，避免吸入二手菸，空氣汙染，避免使用芳香劑、蚊香、殺蟲劑等刺激性物品，少出入封閉的公共場所以減少感染（許志宏，2001；顏大欽，2003；顧明修、呂克桓，2003）。若有持續黃膿鼻涕，早晚咳嗽有痰或頭痛、嘔 13.

(25) 吐等其他現象，應及早就醫，由醫師判別是否已有合併症。「藥物治療」方面，其目的為減少症狀，兒童過敏性鼻炎治療藥物主要有：口服抗組織胺、局部鼻類固醇噴劑、巨大細胞穩定劑 cromolyn、口服血管收縮劑、（賴泉源等，2008）。選擇藥物治療的方式應考慮病童的症狀、嚴重度及症狀持續與否，給予階梯式療法 (ARIA, 2007)，（1）若症狀輕微（不影響活動、上學、情緒、睡眠），且間歇性發作，以口服抗組織胺為主，對於鼻水、鼻癢、打噴嚏特別有效，也能改善眼睛癢的症狀，持續服用2週，在依醫囑調整，若合併鼻塞可併用緩解鼻塞藥物；（2）若症狀持續但不太嚴重或雖間歇有症狀但已影響活動、上學及情緒，應持續口服抗組織胺2-4週，在依醫囑調整，有改善後可再持續治療1個月，也可直接使用局部類固醇噴劑（效果約1週才明顯，無症狀也頇每日使用，再依醫囑減量）；（3）若症狀持續且已影響活動、上學、情緒及睡眠時，直接使用局部類固醇噴劑（初期可併用1-2週口服抗組織胺）或使用局部類固醇噴劑併用口服抗組織胺治療，控制穩定再依醫囑減量，療程約二~三個月。合併中耳炎或鼻竇炎應使用一個療程的抗生素（ARIA, 2007; Berger, 2004；林雅如，2007；顏大欽，2003；顧明修、呂克桓，2003）。「免疫治療」也稱為減敏治療(hyposensitization)，則是過敏性鼻炎兒童接受了適當的居家環境改善及正確藥物治療後，仍然無法改善症 14.

(26) 狀，則可考慮減敏治療（劉博仁、李采娟，2005）。減敏治療療程：將過敏原由最低濃度，經由皮下注射或及舌下給予，每週一至二次，當身體有耐受力後，逐漸增加過敏原濃度至維持劑量，到達維持劑量所需時間約 6-10 個月，再以每個月一次維持劑量持續治療 3-5 年，因療程較久且有其危險性，施行前醫師與家屬及病患應取得良好的溝通（Wilson, Lima, & Durham, 2005；何青吟，2001；劉博仁、李采娟， 2005）。臨床治療效果評估，大多以臨床症狀、鼻阻力值、及生活品質來評估。大部分的過敏性鼻炎兒童在生活中，若能避免過敏原及加重過敏症狀因素接觸，且能配合醫師指示用藥，大都可以適當控制症狀、避免併發症產生，改善睡眠及生活品質（台灣氣喘衛教學會，2009）。綜合上述文獻，過敏性鼻炎雖然不像過敏性氣喘一樣會引起致命性的結果，但是它除了引起身體的不適外，對於社交及學習也往往造成莫大的傷害，孩童還是應該要積極的接受治療及做好居家生活控制。另外過敏性鼻炎不是短期內可以治癒的疾病，孩童與雙親對醫療皆應有充分的了解與配合，才能達到良好的控制。. 15.

(27) 第二節兒童醫療遵從行為一、遵從行為的概念隨著慢性疾病的增加，近年來醫療遵從行為成為醫學界關心的主題之ㄧ。「遵從」兩個字在辭典上的解釋為依照命令，從 1950 年代開始不斷的被研究，早期以順從(Compliance)字義，病患服從醫師的醫囑或治療計畫，被隱喻醫師與病患的地位處於不對等、非夥伴的關係情況(Sackett & Haynes,1976)，到近期以遵從(Adherence)、合作(cooperation)、相互(mutuality)字義，強調治療過程中，病患與健康照護提供者彼此相互溝通、相互信賴，共同訂定治療目標，病患採主動角色來完成治療目標，並對參與過程感到滿意（Derbin & Perkins, 2002; Kyngas & Hentinen, 1997; Kyngas, Duffy, & Kroll, 2000；楊易宏、劉雪娥，2005）。對於遵從行為的觀點，國內外許多學者陸續提出其看法，整理如下：（一）Sackett 與 Haynes(1976)：遵從行為係指個人對於醫療或健康方面的建議所作的配合行為。（二）Dracup 與 Meleis(1982)：遵從行為係指個人選擇的行為符合與醫療專業人員所協商的處方是一致的。（三）李復華(1997)：「遵醫囑」暗喻醫護人員的權威及獨裁性，而使得病患趨於順從、退讓。其實遵醫囑責任不應僅歸屬於病患， 16.

(28) 醫護人員亦應負以下責任：清楚告知治療的利益及危險性、告知其他替代治療方式及其利弊得失、定期評估患者之病情進展。（四）Kyngas 與 Hentinen(1997)：強調遵從性為一種病人的自我照顧行為、與醫療人員的合作關係，並且認為病人應積極負起自我照顧的責任。（五）黃淑貞(1999)：意指病人能依照醫師指示，做到下列事項：按時服藥、回診或改變生活型態。（六）鄭英裕(2001)：遵醫囑行為係指當治療者與被治療者之間的期望一致時，被治療者願意去遵循治療者的指示，以達維持健康和促進健康的共同目標。（七）Derbin 與 Perkins(2002)：以合作(co-operation)取代遵從，強調所有成果應該由病人與醫療人員雙方共同努力來達成。（八）楊易宏與劉雪娥(2005)：遵從係指一個人在就醫過程中，能與健康照護者保持合夥關係，在服藥、飲食或生活型態各方面是主動的配合。（九）Osterberg 與 Blaschke(2005)：遵從係指病患與健康照護提供者溝通與協商，共同訂出雙方皆可配合執行的計畫。（十）Russell, Conn, 與 Jantarakupt(2006)：指病患的服藥行為與醫 17.

(29) 療專業人員處方一致的程度。綜合上述文獻，遵從行為係指病患與醫療人員為帄等夥伴關係，相互信賴，共同訂定治療目標，病患主動配合醫療人員的醫囑或建議，且其符合的程度一致，以達維持健康和促進健康的共同目標。遵從的觀念已由傳統較被動順從的角色，進而轉為強調病患與醫療人員的合作關係。二、遵從行為的測量方式遵從行為是一種多向度，從簡單的持續服藥到複雜的生活習慣調整，單一層面評估則無法呈現遵從行為動態、處理與發展過程，在評估時應涵蓋生理、心理、社會、靈性等多面向（楊玨璿，2009；鄭英裕，2001；鄭允宜，2008）。國內外關於遵從行為測量的文獻很多，測量方法分為直接測量及間接測量兩種，實驗室檢查尿液或血液中藥物濃度、直接觀察法等為直接測量法，優點是正確、客觀，缺點是花費多、易受病患個人代謝情況影響，且頇限定在醫院執行；計算藥物剩餘量、顆粒或空瓶子的計數、服藥日誌、病人自我報告法、醫師或護士評估、治療效果、就醫之規則性、查閱病歷法等，則屬於間接測量法，其優點是易執行、花費少，但缺點容易流於主觀及作假。針對上述方法及其可能的優缺點，整理如表 2-2（Bender, Milgrom, Rand, & Ackerson,1998; Osterberg & Blaschke , 2005；何千惠，2004；杜玉卿、 18.

(30) 葉淑惠，2007；楊玨璿，2009）。表 2-2 各種遵從行為測量方法的比較方法一、直接法. 說明. 優點. 缺點. 可以在病人身上確. 客觀、直接而準確較不方便且昂貴、只能. 認出藥存在的方法. 不受人的判斷影響. 定性不能定量、會有假陽性、假陰性、有效時間之限制、一次只測一種藥物、病人會改變行為. 1.血液含物標定. 從血液中探測某物或其代謝產物的存在、或加入某種物質. 同上. 同上. 同上. 同上. 作標記而測其與藥物的混合物 2.尿液排泄測量. 從尿液中確認某藥物或其代謝產物的存在或測量標記物和藥的混合物以測藥存在否. 二、間接法. 透過病人本身或其. 可作定量的探討. 他人、其他方式來評. 主觀而不太可靠，受人的判斷影響. 估病人是否有吃了某些藥物遵醫囑與否和結果. 1.治療結果和副作用. 的好壞與否，可能受其它因素的干擾，不是單純的關係. 2.病人自行陳述法. 以結構型問卷或有. 經濟且方便、可得定為符合醫療人員之. 系統的方法訪問病. 量的資料、可迅速獲期望，病人會出現虛. 人由病人自行陳述. 得多數的樣本資料. 構實際情況、會有高. 是否按照處方吃. 估遵醫囑比率的情. 藥，如何吃藥. 形、回憶的偏差. （可靠度取決於會 19.

(31) 談者的技巧與問卷內容） 3.數藥法. 4.由醫師或護士評估. 5.查閱病歷法. 比較病人所拿的藥. 是較可靠的方法. 不知藥物是否全為. 中應剩下的數量和. 、可得定量的精確資病人吃掉，還是有家. 實際剩下數量的差. 料. 人也吃了，不知劑. 異. 量、時間對不對. 訪問醫師或護士由. 往往高估遵醫囑情. 他們來預測病人是. 形、是憑機會的猜. 否會遵醫囑的方法. 測，不可靠. 從病歷記載中，看病. 病歷可能記錄的不. 人是否有持續就診. 詳細，筆跡不清楚、. 拿藥來判斷. 病人可能去別處看病、未能定量. 6.混合法. 以上述兩種以上的. 綜合各法之優點減. 方法混合使用. 少可能的缺點. 綜合上述文獻，每種測量方法各有其優缺點，目前為止沒有一個方法能夠正確無誤的估計病患的遵從行為。Vitolins, Rand, Rapp, Ribisl, 與 Sevick(2002)提出當沒有一個完整且有效的測量醫療遵從行為方法時，應選擇兩種或兩種以上的測量工具來評估，利用其測量工具間的優點相互補強其缺點，才能更真實測量出醫療遵從行為的程度。 Russell 等(2006)彙整 1977-2003 年 57 篇服藥遵從行為的相關研究後指出，多數遵從行為研究是使用病人自我報告或計算藥丸等間接測量方式，其結果較不客觀，遵從性容易被高估，另有些研究使用測量藥物濃度的方法，則未考量研究對象的身體差異性及與其他藥物的交互作用。為彌補病人自我報告的缺點，在評估時可藉由家屬、朋友 20.

(32) 或醫療人員的協同報告，來評估其醫療行為(Brooks et al., 1994; Cox, 2009)。在兒童醫療遵從行為方面，由於兒童心智行為發展尚未成熟，父母親是兒童最親密與影響最大的人，所以在醫療遵從行為測量上，可藉由雙親協同報告來評估其醫療遵從性，以彌補兒童自我報告之缺點（林美玲，2003；蕭彤孙，2003）。以下就相關之遵從行為研究的測量方法，彙整如表 2-3：表 2-3、相關之遵從行為研究的測量方法作者. 年份. 研究對象. 測量行為. 測量方式. 胡文郁、曾春 1996 600 位原發性高血壓服藥遵從行病人自我報告法及測量血典、戴玉慈、. 患者. 為. 余玉眉. 壓值：病人自填結構式問卷並測量訪談前、中、後血壓，採後兩次血壓帄均值。. Lin & Liang 1997 血液透析室病人 86 位遵從行為. 以實驗室檢驗血中鈣、磷濃度及透析前體重，加上護士評估及病人自我報告三種方法混合使用。. 黃淑貞. 1999 社區藥局取藥及診所遵醫囑行為就醫取藥病人 434 位. 以結構式問卷訪談二次，第一次詢問與醫師和藥師溝通情形及就醫過程，第二次詢問遵醫囑行為並實地到家中觀察. Jonasson Carlsen. 2000 7-16 歲氣喘兒童 122 服藥遵從性位. 計算藥物剩餘量、顆粒或空瓶子的計數. Mowinckel Bender. 2000 7-12 歲氣喘兒童 27 位症狀控制遵兒童自我報告法，陳述用從行為. et al. 彭莉琴. 藥遵從情形。. 2001 某醫學中心門診中風遵醫囑服藥病人自我報告法：以結構高血壓病人 301 位. 行為 21. 式問卷訪談，由病人自行.

(33) 陳述近三個用藥遵從情形。鄭英裕. 2001 某醫學中心門診糖尿遵醫囑行為病患者 111 位. 病人自我報告法及查閱病歷法：病人自填結構式問卷，並查閱病歷前六個月糖化血色素值來做對照。. Burhart. 2001 7-11 歲氣喘兒童 42 位遵醫囑行為. 兒童自我報告陳述及治療. Jacqueline. 結果尖峰吐氣流速量. Dunbar-Jacob. （PEF）值判斷。. Jeffrey 林美玲. 2003 某醫學中心診癲癇兒遵醫囑行為童及父母親 88 對. 以兒童自我報告法、父母協同報告、查閱病歷、及治療結果尖峰吐氣流速量（PEF）值判斷。. 蕭彤孙. 2003 某醫學中心診癲癇兒遵醫囑行為童及父母親 102 對. 以兒童自我報告法、父母協同報告、實驗室檢驗血中抗癲癇藥物濃度值、醫師評估及查閱病歷。. 何千惠. 吳曼阡. 2004 某區域教學醫院內分遵醫囑行為. 病人自我報告法：以結構. 泌科門診第２型糖尿. 式問卷進行訪談或病患自. 病患 154 位. 填問卷。. 2005 103 位花蓮吉安鄉的血壓控制遵以病人自我報告法及體能高血壓個案. 從行為. 檢測：病人自填結構式問卷後，進行 BMI、肌耐力、柔軟度、心肺耐力等體能檢測。. 胡懷文、陳美 2008 某醫學中心口服服藥遵從性. 病人自我報告法及服藥日. 伶、廖玟君. UFUR 做化學治療的. 誌：於收案日、收案第 4. 大腸直腸癌病患 34 位. 週及第 8 週門診時，病患自填 3 次結構式問卷，收案第 4 週及第 8 週門診時回收服藥日誌。. 鄭秀月、李茹 2008 某醫院戒菸門診戒菸戒菸行為持以病人自我報告法及實驗萍. 個案 74 位. 續的遵從性 22. 室檢驗血中一氧化碳濃度.

(34) 值。楊玨璿. 2009 某醫學中門診高血壓服藥遵從行病人自我報告法及測量血病人 112 位. 為. 壓值：病人自填結構式問卷後，測量訪談前後的血壓值。. Cox. 2009 參與 AIDS 臨床實驗服藥遵從性. 以病人自我報告法及醫師. 研究的 AIDS 病患 238. 評估法來收集資料，醫師. 位. 與病患對於遵從行為分級使用相同量表。. 綜合上述文獻，遵從行為的測量方式以「病人自我報告法」最為常見。病人自我報告法可迅速獲得資料且具有簡單、經濟、成本低等優點，但可能會有回憶偏差、遵從度高估的可能性，可藉由家屬、朋友或醫療人員的協同報告來彌補其缺點。故本研究採用兒童自我報告、父母親協同報告、及疾病治療結果，來評估過敏性鼻炎兒童之醫療遵從行為。三、兒童醫療遵從行為中父母親之重要性高碧霞(2003)指出兒童ㄧ旦罹患慢性疾病就可能影響到正常的生長與發展過程。在兒童醫療照護上有其特殊性，其特質為年齡小、自主性低、生理及心理發展未臻成熟，父母親在協助兒童適應及控制疾病的過程中扮演著重要的角色，需要擔負兒童的健康促進及健康維護責任（高碧霞，2003；程子芸，1996）。父母親在照護上是重要的參與者，擁有充分的決策權，兒童的許多反應會來自父母親的背景因素、因應行為（田開瑋、黃美淑、黃竫芬、許蕙美、黃美智，1999； 23.

(35) 吳新華，1996）。父母的教養及監督、教育程度及家庭經濟情況等因素均會影響子女的健康行為表現（黃松元等人，1990；黃淑貞等人， 2003）。Meujer & ppenheimner(1995)提出病童在疾病的調適模式中，父母和家庭是影響孩子對治療順從的因素。相關文獻研究結果顯示，兒童醫療遵從行為受父母親個人背景因素、疾病特性、疾病認知、醫療遵從行為認知、動機、醫病互動關係的影響（石雅莉，2004；林美玲，2003；童小綺，2004；蕭彤孙，2003）。綜合上述文獻，父母親在兒童醫療照護上是重要參與者，兒童所下的決定會受到父母親的影響。故本研究在探討過敏性鼻炎兒童醫療遵從行為影響因素，是以父母的影響因素為主。. 第三節影響醫療遵從行為之相關因素探討一、疾病認知與醫療遵從行為疾病認知方面，指的是過敏性鼻炎兒童父母對於過敏性鼻炎相關知識的了解，包含：環境過敏原及誘發因素、藥物治療知識、居家生活環境控制方法等（ARIA, 2007；林雅如，2007）。過敏性鼻炎常被兒童及家屬所忽略，最主要的原因是對它的認識不夠，常常尋求偏方治療，導致病情惡化（許志全、呂克桓，2002）。Swanson(1972)強調知識-態度-行為間連貫一致性的關係。當父母面對孩童疾病時，若沒有足夠的知識、技巧及資源，就無法發展有效的因應策略（蔣立琦， 24.

(36) 1999；程佩玉，2005）。Bender, Milgram, & Rand(1997)研究指出，對疾病的認知度愈佳，愈能瞭解疾病所帶來的影響，愈能有健康的行為去因應。Gopinath, Radhakrishnan, Sarma, ,Jayachandran, & Alexander (2000)研究亦指出，病人或家屬有較好的疾病知識時，會有較佳的遵醫囑行為。Whitehouse 與 Morris(1997)針對癲癇兒童之雙親進行抗癲癇藥物認知調查，發現有 48％的雙親對於兒童服用的抗癲癇有錯誤認知，進而導致癲癇兒童服藥不遵從。國內，林美玲(2003)針對氣喘兒童進行調查，兒童及父母認知程度愈高，其在用藥行為方面的遵從程度愈高。蕭彤孙(2003)針對癲癇兒童研究亦發現，具高度的醫療遵從行為認知，可促進癲癇兒童的醫療遵從行為。但部分學者持不同看法，雖然醫療遵從行為會受知識的影響，但它非為醫療遵從性之導因，單就知識的認知並不足以促進遵從行為的改變(Matsui, 1997)。 Pryse-Phillips, Jardune,與 Bursey(1982)針對癲癇病人在知識與醫療遵從之關係研究，衛教指導可以增加病人用藥知識確不能提高其醫療遵從行為。魏惠怡(1999)針對氣喘患童母親進行調查，發現護理指導可以增加母親氣喘用藥知識，但母親知識提升與患孩處方遵從率則未達統計顯著水準。綜合上述文獻，雖疾病認知與遵從行為相關研究上，並未有一致性的結果。但多數研究仍認為，病患對自己的疾病如果愈清楚了解， 25.

(37) 則遵從性會增加。而研究者於臨床工作上亦發現，對過敏性鼻炎認知愈高的兒童及家屬，服藥遵從性愈高，故本研究將疾病認知納入研究變項，做進一步探討。二、自我效能與醫療遵從行為自我效能(Self-efficacy)是 Bandura 於 1977 年所提出社會學習理論(Social learning theory)中核心概念之一。自我效能係指一個人自我覺得自己有能力達成目標程度及達成目標的能力。在達成目標行為的過程中，受到「效能預期」及「結果預期」的影響(Bandura, 1977)。「效能預期」，指個人對於自己是否有能力去完成特定行為的一種自我判斷。「結果預期」，指個人對於自己某種特定行為會導致某一特定結果的評估。Bandura(1998)認為人們決定是否執行某種行為時，除受個人判斷自己在特殊情境下執行某種特定行為的能力，亦受個人過去「獲得結果」的經驗所影響，「結果預期」可增加自我效能對個人行為表現的預測力(Bandura，1998)。近年，自我效能在遵從行為研究較為被應用，Resnick 與 Jenkins (2000)指出自我效能與健康行為有正向關係。Chiang, Huang,與 Chao (2005)針對氣喘兒童父母進行研究，結果顯示自我效能、教育獲得及自覺處理效果能預測父母自我處理行為。何千惠(2004)針對 154 位第 2 型糖尿病患所作的研究，結果顯示自我效能強度愈強，遵醫囑行為 26.

(38) 愈正向。吳曼阡(2005)研究 103 位花蓮吉安鄉的高血壓個案發現，自我效能愈高者，血壓控制行為愈佳，健康體能情況愈好。Shi, Pothiban, Wonghongkul, Panya, & Ostwald(2008)對糖尿病人施以充能的衛教介入措施發現，自我效能透過不同的示範、指導提升後，可顯著改善血糖控制情形且降低糖化血色素。楊玨璿(2009)在高血壓病人服藥遵從行為研究發現，自我效能除了能預測高血壓服藥行為，還能增加健康信念的解釋力。綜合上述文獻，發現自我效能確實是影響病患健康行為的重要因子，並可有效的預測遵從行為。因自我效能能連結知識與實際健康行為，增加對健康行為的順從性，故本研究將自我效能加入研究架構中，以預測兒童的醫療遵從性。三、醫病互動關係與醫療遵從行為醫病互動關係是指病患、家屬與醫療人員雙向的互動過程 (Kantor & Smith, 1975)。Daryl 與 Ralph(1997)指出，醫病關係包括：醫護人員的態度、醫護人員的專業能力、及在衛教時的表達能力，是影響病患遵從性的重要因素。良好且有效的醫病溝通可提高病患的滿意度，進而增進病患的遵從行為(Chigier, 1992; Gopinath et al., 2000)。 Kyngas,Hentinen, 與 Barlow(1998)針對 13-17 歲病童研究發現，醫護人員若常詢問病童問題及傾聽其意見，醫病關係互動良好，病童遵從 27.

(39) 度較佳，反之，醫護人員若經常以常規機械化的方式面對病童，忽略其感受，醫病互動關係不良，則遵從度較差。Kyngas(2000)研究亦發現，接受醫護人員支持的癲癇少年其醫療遵從行為較佳。國內，蕭彤孙(2003)針對癲癇兒童研究發現，良好的醫護病互動關係，可促進癲癇兒童的醫療遵從行為。林美玲(2003)在氣喘兒童醫療遵從行為研究亦發現，父母親與醫護人員的互動愈好，兒童在用藥遵從行為上也愈好。綜合上述文獻，醫病互動關係的和諧，確實是影響病患醫療遵從的重要因素。故本研究將醫病互動關係納入研究變項。四、個人背景因素與醫療遵從行為相關文獻研究結果顯示，影響兒童醫療遵從行為個人背景因素，包括兒童人口學特性（年齡、性別）、雙親人口學特性（教育程度、社經地位）、疾病特性（疾病嚴重度、罹病期間）。詳述如下：（一）兒童人口學特性多數研究皆指出性別與其醫療遵從行為間並無顯著關係（Buck, Jacoby, Baker, & Chadwick, 1997; Gopinath et al., 2000；童小綺， 2004）。但仍有研究發現女性的遵從行為較男性為佳（Conn et al., 2009；蕭彤孙，2003）。年齡在醫療遵從行為研究，尚未有一致性的結果：Buck et al., (1997)針對癲癇病患研究發現，年齡較小其醫療遵 28.

(40) 從行為較差。Gavin et al.(1999)在氣喘青少年用藥遵從研究發現，年齡較大的青少年較易達到醫師所指定的治療目標。林美玲(2003)針對氣喘兒童醫療遵從行為研究發現，年齡較大兒童其醫療遵從行為較好。Jacobson et al.(1987)研究則指出年紀較輕的糖尿病童（9-12 歲）比年長的（13-16 歲）具有較好的遵從行為。McQuaid, Kopel, Klein, 與 Fritz(2003)針對氣喘兒童研究亦發現，年齡較小者其遵從行為較年齡大者佳。Takaki, Kurokawa,與 Aoyama(1985)研究指出癲癇兒童醫療遵從性較成人來的好，可能是因為病童頇接受父母監督與管理，故醫療遵從性較好。國內，蕭彤孙(2003)在癲癇兒童醫療遵從行為研究亦有相同的結果。但亦有研究發現，年齡與遵從行為無顯著相關(Bender et al., 2000)。（二）父母人口學特性在教育程度上，Auslander, Thomposon, Dreitzer, White,與 Santiago, (1997)在糖尿病童遵從行為與糖尿病控制研究發現，母親教育程度較低者，病童的糖尿病控制較差且遵從行為低。而 Kramer(2004)研究指出，父母教育程度越高，越容易了解遠離過敏原的重要性並進行遠離行為。蕭彤孙(2003)研究亦指出，父母教育程度高者，兒童醫療遵從行為較佳，其結果與 Mitchell, Scheier,與 Baker(2000)的發現相同。在社經地位上，Bobrow, AvRuskin,與 Siller(1985)研究發現，雙親 29.

(41) 職業和收入與醫療遵從行為成正相關。而社經地位高的氣喘兒童父母可以購買較多的環境控制設備（蔣立琦，1999）。反之 Apter, Reisine, Affleck, Barrows, 與 ZuWallack, (1998) 針對 54 位 20-81 歲氣喘病患的研究發現，社經地位較低者，其醫療遵從度亦較低。另有研究發現雙親社經狀況與醫療遵從行為無相關 (Snodgrass, vedanarayanan, Parker,& Parks, 2001)。（三）疾病特性疾病特徵包括：症狀嚴重度、罹病時間。症狀嚴重度方面，曾淑津(1994)曾提及當疾病的症狀愈明顯時，病患遵從愈好。Kyngas(2000) 發現當癲癇病患發作頻繁或擔心癲癇發作則其醫療遵從行為較好。陳智華、吳淑玲、劉雪娥(2003)以某些大學 B 肝帶原者學生為研究對象發現，67.9％曾參與肝功能檢查，但半年後接受追蹤檢查只剩 32.1％，歸咎其原因則是因慢性肝炎早期無症狀，病患自覺不需檢查，麻煩且浪費時間。蕭彤孙(2003)研究發現，癲癇兒童症狀嚴重度與居家生活遵從性呈正相關。罹病時間方面，Kyngas(2000)發現當癲癇青少年罹病時間較短（年數再 1-3 年）其醫療遵從行為較罹病時間長（年數在 3）者佳。石雅莉(2004)研究指出，第 1 型糖尿病童罹病時間越長易出現不遵從醫療處置之情形。彭莉琴、鄭惠美(2001)則發現中風一年以內者的遵 30.

(42) 醫囑服藥行為較一年以上的病患好。另有研究顯示高血壓罹病時間愈長服藥遵從程度較高（楊玨璿，2009）。亦有研究發現，罹病與發病時間並不會影響其醫療遵從行為(Mitchell et al.,2000)。綜合上述文獻可發現，遵從行為與個人背景因素之間，兩者關係於許多研究中結果顯示並不一致。病患遵從行為受性別、年齡、父母社經地位及教育程度、疾病嚴重度、罹病時間等因素之影響。故本研究「個人背景因素變項」據以涵括上述變項。綜合這些文獻，本研究將以個人背景因素、疾病認知、自我效能、醫病互動關係來探討過敏性鼻炎兒童醫療遵從行為的預測力進行了解。. 31.

(43) 32.

(44) 第三章研究方法本研究採橫斷式調查(Cross-sectional survey)，依據研究目的及文獻探討，進行研究設計，本章共分五節，包括研究架構、研究對象及場所、研究工具、研究步驟、資料處理及分析。第一節研究架構本研究架構是根據研究目的與相關文獻，針對慢性病兒童發展出一「過敏性鼻炎兒童醫療遵從行為之概念架構」（如圖 3-1），主要探討研究對象的個人背景因素、疾病認知、自我效能、醫病互動關係與醫療遵從行為關係。. 個人背景因素 ˙兒童人口學特性 -年齡 -性別 ˙雙親人口學特性 -年齡 -教育程度 -職業 -婚姻狀況 ˙疾病特性 -疾病嚴重度 -罹病期間. 父母疾病認知 ˙環境過敏原及誘發因素 ˙藥物治療知識 ˙居家生活環境控制方法. 父母自我效能 ˙依醫囑用藥之自我效能 ˙居家生活控制之自我效能. 醫療遵從行為 ˙服藥遵從 ˙居家生活遵從疾病治療結果（nPEFR 改善）. 父母醫病互動關係 ˙訊息溝通 ˙感受評價. 圖 3-1：過敏性鼻炎兒童醫療遵從行為之概念架構 33.

(45) 第二節研究對象本研究採立意取樣(Purposive sampling)的方式，以中部某醫學中心於九十九年八月二十五日至十月十五日期間內至該院內兒童過敏免疫科門診就醫確定診斷為過敏性鼻炎，並符合以下列條件之 136 位兒童作為研究對象：一、經專科醫師診斷確定為過敏性鼻炎兒童且罹患疾病達一年以上，新發病之個案不列入考慮。二、年齡界定於 6-14 歲之間。三、目前有使用藥物治療（口服藥、鼻噴劑、口服藥及鼻噴劑合併）之兒童。本研究醫療遵從行為涵蓋「用藥遵從」，故限制頇有藥物治療之兒童。四、無身心疾病及肢體殘障。五、意識清楚，能自行或以語言溝通完成問卷之兒童與家屬。六、經由父母親同意或監護人同意且本人願意參與研究。七、能同意電話追蹤訪視。. 34.

(46) 第三節研究工具本研究所使用之研究工具包括：兒童醫療遵從行為自我報告問卷、父母協同報告問卷，以及鼻阻力檢測。問卷設計是依據研究目的、研究架構、參考相關文獻及個人實務經驗編製初稿（附錄一），經專家效度、預詴及信度分析及修改問卷等過程，最後完成正式問卷。一、研究問卷初步擬定（一）兒童醫療遵從行為自我報告問卷此部份包含二個部份：第一部份「醫療遵從行為」、第二部份「基本資料」。分別敘述如下：第一部份：醫療遵從行為本量表為參酌相關文獻（賴泉源等，2008；顏永欽，2003）及個人實務經驗編製而成。內容評估過敏性鼻炎兒童的醫療遵從行為，包含：用藥遵從及居家生活遵從二方面，共 10 題。 1.用藥遵從：第 1、2、3、4 等四題。 2.居家生活遵從：第 5、6、7、8、9、10 等六題。本量表採 Likert 五分法計分，總分五十分，回答自「從不」、「很少」、「偶爾」、「經常」、「總是」者，分別給予 1、2、3、4、5 分，其中 1、3、4 題為反向題與以反向計分。得分愈高，代表過敏性鼻炎兒童醫療遵從行為愈好。 35.

(47) 第二部份：基本資料此部份主要包含：兒童及父母親的基本資料，由研究者親自訪談及參考病歷資料所填答。本問卷參酌相關文獻、學者專家意見及個人實務經驗編製而成。在兒童基本資料部份包括：年齡、性別、疾病嚴重度、罹病期間。其中疾病嚴重度以臨床專科醫師依據 ARIA(2007) 指引診斷，將疾病嚴重分為四級。在父母親基本資料部份包括：年齡、婚姻狀況、社經地位（教育程度、職業）。其中家庭社經地位是採用林生傳（2000）修訂 A. B. Hollingshead（1957）提出之「兩因素社會地位指數」（two facor index of social position）為測量的方法，其公式為：社經地位指標=（教育程度*4）+（職業類別*7）。計算時，教育程度及職業類別均採父母中較高之一方為計算標準，若為單親家庭則依小孩之歸屬者來計算，數值越高表家庭的社經地位越高，共分五個等級，第ⅠⅡ級為高社經地位，第Ⅲ級為中社經地位，第Ⅳ及Ⅴ級為低社經地位（林生傳，2000）。（二）父母協同報告問卷此部份包含四個部份：第一部份「疾病認知」、第二部份「自我效能」、第三部份「醫病互動關係」、第四部份「醫療遵從行為」。分別敘述如下：第一部份：疾病認知 36.

(48) 本量表參酌相關文獻（林雅如，2007；賴泉源等，2008；顏永欽， 2003）及個人實務經驗編製而成。內容評估過敏性鼻炎兒童父母對於過敏性鼻炎相關知識之暸解情形，包含：環境過敏原及誘發因素、藥物治療知識、居家生活環境控制方法。共 26 題，以「對」、「錯」、「不知道」三個選項計分，答對答案者給 1 分，答錯答案及不知道者不予給分。分數愈高，表示對過敏性鼻炎相關知識愈暸解。第二部份：自我效能本量表以 Bandura 社會認知理論中的自我效能為主，參酌相關文獻（何千惠，2004；蔣立琦，1999）及個人實務經驗編製而成。內容評估過敏性鼻炎兒童父母在照顧過敏性鼻炎兒童時（依醫囑用藥及居家生活控制）之把握程度，共 15 題。 1.依醫囑用藥自我效能：第 1、2、3、4 等四題。 2.居家生活控制自我效能：第 5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、 15 等十一題。本量表採 Likert 五分法計分，總分七十五分，回答自「完全沒把握」、「二分有把握」、「五分有把握」、「八分有把握」、「十分有把握」者，分別給予 1、2、3、4、5 分。得分愈高者，表示自我效能愈強。第三部份：醫病互動關係此部份主要在評估過敏性鼻炎兒童父母之醫病互動關係。本量表 37.

(49) 引用蔣立琦(1999)「醫病互動關係量表」，原量表共 10 題，採 Likert 五分法計分，總分五十分，答案由「從不」、「很少」、「偶爾」、「經常」、「總是」，分別給予 1、2、3、4、5 分，第 2、5、6、7 題為反向題，與以反向計分。分數愈高，表示醫病之間的溝通愈好，醫病互動關係愈佳。原量表其 Cronbach’sα信度檢定為 0.74。本量表已獲得蔣立琦教授之同意使用。第四部份：醫療遵從行為此部份與兒童醫療遵從行為自我報告問卷為帄行格式其內容是一致的，只有在問句的第一人稱（我…）改成「您的小孩」，問卷內容與計分方式與兒童醫療遵從行為自我報告問卷相同。二、問卷初稿之效度信度分析（一）效度方面本問卷之初稿委請二位兒童過敏免疫科專科醫師、二位兒科護理專家學者、一位衛生教育方面專家學者、一位國小護理師、一位氣喘過敏免疫衛生教育專責衛教師（如附錄二）進行專家效度檢驗。七位專家學者除分別就題目之「重要性」、「適當性」及「明確性」三個構面檢視，亦針對問卷內容提出建議事項，經由研究者分析、綜合及修正並與指導教授討論後，擬訂預詴問卷內容（如附錄三）。（二）預詴及信度分析 38.

(50) 本研究以於九十九年八月十一日至八月十八日至中部某醫學中心兒童過敏免疫科就診之三十名過敏性鼻炎兒童及其父母做為預詴對象。在訪談過程中，發現問卷中有些題項有題意較模糊、措詞用字不夠淺易、題目意義相似等問題，研究者詳加註記，與指導教授討論後修正。預詴信度分析採用內在一致性檢定，疾病認知量表，題目是採對 -錯計分的測驗，因此使用庫李信度係數(Kuder-Richardson reliavility)。而自我效能、醫病互動關係及醫療遵從行為量表因為是五分法，所以使用 Cronbach’s α 值，驗證量表的內部一致性。檢測的量表信度如下表（表 3-1），研究者亦據以適切修正問卷內容。表 3-1 預詴各量表信度量表名稱. 題數. 庫李係數. 兒童醫療遵從行為量表. Cronbach’s α 值 0.68. 用藥遵從. 4. 0.62. 居家生活遵從. 6. 0.66. 疾病認知量表. 26. 0.68. 自我效能. 0.92. 依醫囑用藥自我效能. 4. 0.91. 居家生活控制自我效能. 11. 0.91. 10. 0.67. 醫病互動關係父母醫療遵從行為量表. 0.67. 用藥遵從. 4. 0.60. 居家生活遵從. 6. 0.70. 三、修正問卷內容經過初稿擬訂、專家效度、預詴及信度分析等過程，修正檢視， 39.

(51) 成正式問卷（如附錄四）修正內容如下：（一）兒童醫療遵從行為自我報告問卷-基本資料部份 1.治療類型：增加「口服藥物合併鼻噴劑」選項。（二）父母親協同報告問卷-疾病認知量表 1.第 23 題「避免二手菸的接觸」，困難易度太低(0.97)，予以刪除。 2.第 24 題「早晚溫差大的季節，應注意保暖，減少對鼻黏膜的刺激」，困難易度太低(0.97)，予以刪除。 3.第 26 題「呼吸道感冒流行期間，避免讓孩子到人多擁擠的公共場所」，困難易度太低(0.97)，予以刪除。四、正式施測之信度分析以正式施測之 136 位過敏性鼻炎兒童及父母為研究對象，檢測疾病認知量表的庫李信度及自我效能、醫病互動關係及醫療遵從行為各量表的 Cronbach’s α 值，信度如下表（表 3-2）表 3-2 正式施測各量表信度量表名稱. 題數. 庫李係數. 兒童醫療遵從行為量表. Cronbach’s α 值 0.82. 用藥遵從. 4. 0.75. 居家生活遵從. 6. 0.77. 疾病認知量表. 23. 0.78. 自我效能. 0.93. 依醫囑用藥自我效能. 4. 0.91. 居家生活控制自我效能. 11. 0.92. 10. 0.75. 醫病互動關係. 40.

(52) 父母醫療遵從行為量表. 0.82. 用藥遵從. 4. 0.72. 居家生活遵從. 6. 0.81. 五、鼻阻力測量(Nasal peak expiratory flow rate, nPEFR) 本研究以 Mini-Wright 尖峰呼氣流速計測量其鼻阻力(nPEFR)，來作為評估疾病治療結果。測量方式：先將 Mini-Wright 尖峰呼氣流速計接上符合兒童臉部大小的面罩，測量時兒童頇採立姿，先行深呼吸後緊閉嘴巴，接著由鼻子用力呼氣，相同步驟，連續測量 3 次，取數值最好的一次為測量結果(Lee, Sun, Lu, Ku, & Lue, 2009)。本研究為克服執行 nPEFR 測量的正確性，統一由醫院內衛教室之衛教師執行之 nPEFR 測量。藉由計算鼻阻力改善率（公式：此次鼻阻力值－過敏性鼻炎兒童於研究前六個月在衛教室所測得之鼻阻力值/前六個月在衛教室所測得之鼻阻力值 *100％），來評估疾病治療結果。鼻阻力改善率的評定標準，目前無相關文獻，但國內過敏免疫專家認為，一般若改善率＞20％，則表示兒童達穩定醫療控制，可藉此對醫療遵從行為的評估，提供一健康結果的呈現。. 第四節研究步驟本研究進行之步驟如下一、行政聯繫及排定期程 41.

(53) （一）親自拜訪該院兒童過敏免疫科主任，簡述本研究計畫內容，取得認同與願意配合之承諾，再依醫院過敏免疫科門診表、過敏氣喘衛教時間表並配合醫院行政作業、人員調派等問題安排施測時程表草案。（二）擬訂施測動線為：兒童看診後. 醫師或門診護士指示兒童及其家屬至小. 兒科門診衛教室接受訪談符合. 研究者檢視兒童是否符合. 進行訪談或自填問卷. 收案條件不符合. 略做說明，請兒童及其家屬離去. 二、實地施測於研究期間至該院兒科門診就醫之過敏性鼻炎兒童及其父母，依施測動線進行採樣、訪談或自填問卷，在結束訪談或自填問卷後，由醫院內衛教室之衛教師執行之 nPEFR 測量，並抄錄其病歷中近六個月之 nPEFR 值。再遇到符合條件之個案，列為下一位選樣對象，依此類推。三、問卷回收及整理問卷回收後，研究者逐一檢查、整理、核對，發現遺漏處由研究者再次詢問問卷內容，將其填補完整得有效問卷。將其問卷編碼登錄後，輸入電腦進行統計分析。 42.

(54) 第五節資料處理及分析回收有效問卷後以 SPSS12.0 統計套裝軟體進行資料建檔、譯碼及統計分析處理，詳細分析方法敘述如下：一、描述性分析（一）次數分配（Frequency）、百分率（Percentage）、帄均值（Mean）、標準差（Standard）、最大值、最小值，呈現過敏性鼻炎兒童及父母的個人背景因素分布情形。（二）次數分配、百分率、帄均值、標準差，呈現病歷資料調查及醫療遵從行為的情形。二、推論性統計運用之統計方法計有：（一）t 檢定（二）單因子變異數分析（One-way Analysis of Variance；One-way ANOVA）（三）皮爾遜積差相關（Pearson product-moment correlation）（四）複迴歸統計分析（Multiple Regression）各統計方法之運用以對應「待答問題」，如下表 3-3 所列：. 43.