生活技能訓練教學融入拒菸教育-以一所高中為例

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(1)國立臺灣師範大學健康促進與衛生教育學系碩士班碩士論文指導教授：李思賢博士. 生活技能訓練教學融入拒菸教育-以一所高中為例 The life skill training and teaching on anti-smoking educational program:the case study of a senior high school.. 研究生：黃雅蕾. 撰. 中華民國 106 年 06 月.

(2) 致謝從沒想過會讀臺灣師範大學研究所，對一個從小念技職體系的我來說，讀書研究是一場陌生且華麗的挑戰，不論是同窗共讀時，相同領域的同學之間互相鼓勵與交換新知經驗，到研究時埋首文獻時的行動研究，都是初體驗。最要感謝我的指導教授李思賢教授，在我放棄寫論文之際，不斷的鼓勵我也給予我許多的方向，讓我能堅持下去才有現在的這篇論文。我也要感謝幾位從大學就認識的學姊妹，姚萍、芸珊、穎臻，隨然我們在不同學校進修研究所，過程中你們提供我許多幫助，也分享彼此心得與寫作方式，沒有你們我的論文蓋是一團糟，也謝謝欣恬提供許多寫作論文時要注意的小細節，協助我糾正許多英文上的疑問，讓我的論文更臻完善。因為有你們，才有現在的我，謝謝。雅蕾 2016 年 7 月 12 日. i.

(3) 國立臺灣師範大學健康促進與衛生教育碩士班碩士論文生活技能訓練教學融入拒菸教育-以一所高中為例學生：黃雅蕾. 指導教授：李思賢. 摘要本研究是以強調培養正確的健康促進價值觀的「生活技能訓練課程」融入菸害教育，採取多元教學介入策略，搭配教育課程及健康促進學校計畫，探討這樣的高中生菸害教育介入課程可行性與效果。根據課程設計，本研究檢視生活技能訓練課程對於青少年自尊、衝動控制、青少年人際關係、壓力處理、復原力與菸害認知、態度是否有效果。研究母群體為 105 學年度就讀花蓮市某公立高中高二普通班學生共 346 人，配合學校行政作業及研究者教學排課，二年級學生 5 個班級為實驗組，進行六節課的教學介入，另以該校二年級五個班級，進行一般健康與護理菸害教學六節課，作為校內對照組。研究工具採用結構式問卷，收集資料包括前測、後測、後後測，問卷完整回收共 275 份，回收率 79.4%。研究結果如下：一、生活技能訓練教學對吸菸高中生在衝動控制有立即的顯著差異及延宕效果。二、生活技能訓練教學對吸菸高中生在拒菸認知有整體的顯著差異。三、生活技能訓練教學對全體研究對象在人際關係中師生關係有立即的顯著差異。 ii.

(4) 根據上述結果，本研究針對青少年菸害防治課程提出建議，未來在高中菸害教育與戒菸班執行菸害防制工作時，相關課程研究議題可列入參考，以降低青少年吸菸行為與防治。. 關鍵字：生活技能訓練、吸菸行為、自尊、衝動控制、台灣兒童及青少年關係、壓力處理、青少年復原力. iii.

(5) Abstract This study emphasizes on building up correct health promoting values of the life skill training and teaching on anti-smoking educational program and goes with the plan of health promoting school. Besides, this study also discusses the effect on high school students after courses. Base on those courses design, this study evaluates effects of pride, impulse control, interpersonal relationships, pressure handling, recovery, smoking awareness and attitude of teenagers.. After analyzing these data, I have three results which list below. a. This study has immediately differences and delay effect on impulse control for teenagers’ smokers. b. This study has big difference on anti-smoking for teenagers’ smokers. c. This study has instance difference on interpersonal relationships.. Base on the results, this study give some suggestions on anti-smoking programs. When carrying out anti-smoking programs, you can take this study into consideration. Key words: life skill training, anti-smoking educational program, pride, impulse control, pressure handling, interpersonal relationships, recovery, smoking awareness, attitude. iv.

(6) 目次第一章緒論................................................................................................. 1 第一節研究動機 .................................................................................... 1 第二節研究目的 .................................................................................... 5 第三節研究問題 .................................................................................... 6 第四節研究假設 .................................................................................... 7 第五節名詞操作型定義 ........................................................................ 8 第六節研究限制 .................................................................................. 10 第二章文獻查證 ...................................................................................... 11 第一節吸菸現況與分析 ...................................................................... 11 第二節青少年吸菸行為與分析 .......................................................... 14 第三節學校生活技能課程教學 .......................................................... 18 第三章研究方法與步驟 .......................................................................... 27 第一節研究設計 .................................................................................. 27 第二節研究對象 .................................................................................. 29 第三節研究工具 .................................................................................. 30 第四節生活技能訓練介入課程設計 .................................................. 38 第五節研究步驟 .................................................................................. 41 第六節資料處理與分析 ...................................................................... 43 v.

(7) 第七節研究倫理 .................................................................................. 44 第四章研究結果與討論 .......................................................................... 45 第一節研究對象社會人口學資料之描述與比較 .............................. 45 第二節生活技能訓練課程介入對自尊的影響 .................................. 49 一、Rosenberg 自尊量表之總分情形 ........................................... 49 二、Rosenberg 自尊量表之各題得分情形 ................................... 55 三、Rosenberg 自尊量表介入成效之分析 .................................... 56 第三節生活技能訓練課程介入對衝動控制的影響 .......................... 63 一、衝動控制量表之總分情形 ...................................................... 63 二、衝動控制量表之各題得分情形 .............................................. 71 三、衝動控制介入成效之分析 ...................................................... 72 第四節生活技能訓練課程介入對壓力處理能力的影響 .................. 77 一、壓力處理量表之總分情形 ...................................................... 77 二、壓力處理量表之各題得分情形 .............................................. 83 三、壓力處理介入成效之分析 ...................................................... 84 第五節生活技能訓練課程介入對師生關係的影響 .......................... 92 一、師生關係分量表之總分情形 .................................................. 92 二、師生關係分量表之各題得分情形 .......................................... 98 三、師生關係介入成效之分析 ...................................................... 99 vi.

(8) 第六節生活技能訓練課程介入對同儕關係的影響 ........................ 107 一、同儕關係分量表之總分情形 ................................................ 107 二、同儕關係分量表之各題得分情形 ........................................ 115 三、同儕關係介入成效之分析 .................................................... 116 第七節生活技能訓練課程介入對青少年復原力的影響 ................ 121 一、青少年復原力量表之總分情形 ............................................ 121 二、青少年復原力量表之各題得分情形 .................................... 129 三、青少年復原力介入成效之分析 ............................................ 130 第八節生活技能訓練課程介入對菸害認知的影響 ........................ 136 一、菸害認知之總分情形 ............................................................ 136 二、菸害認知之各題得分情形 .................................................... 144 三、菸害認知介入成效之分析 .................................................... 146 第九節生活技能訓練課程介入對遵行意願的影響 ........................ 151 一、遵行意願量表之總分情形 .................................................... 151 二、拒菸遵行意願態度之各題得分情形 .................................... 157 三、遵行意願介入成效之分析 .................................................... 158 第五章結論與建議 ................................................................................ 165 第一節生活技能訓練課程介入效果之討論 ................................ 165 第二節建議與反省 ........................................................................ 170 vii.

(9) 一、課程建議： ........................................................................ 170 二、反省與檢討： .................................................................... 170 參考書目................................................................................................. 172 一、英文資料 ........................................................................................ 172 二、中文資料 ........................................................................................ 175 附錄......................................................................................................... 180 附錄一、研究問卷量表 .................................................................... 180 附錄二、研究倫理審查核可證明書 ................................................ 193 附錄三、校本菸害防制課程〈健康促進學校〉 ............................ 194 附錄四、知情同意書 ........................................................................198. viii.

(10) 表目錄表 3-1 研究設計 ....................................................................................... 27 表 3-4 促進無菸及無物質濫用的生活 ................................................... 39 表 3-5 生活技能訓練課程 ...................................................................... 40 表 3-5-1 測量時間 .................................................................................... 42 表 4-1-1 研究對象社會人口學及背景資料統計.................................... 47 表 4-2-1 Rosenberg 自尊量表各題答題情形......................................... 51 表 4-2-2 研究對象〈吸菸經驗〉Rosenberg 自尊量表各題答題情形 53 表 4-2-3 Rosenberg 自尊量表之前後測重複量數共變數分析表 ........ 56 表 4-2-5 Rosenberg 自尊量表之前、後測、後後測重複量數共變數分析表...........................................................................................................58 表 4-2-7 Rosenberg 自尊量表之前、後後測重複量數共變數分析表 59 表 4-2-8 Rosenberg 自尊量表〈吸菸組〉之前測、後測重複量數共變數分析摘要表 .......................................................................................... 60 表 4-2-9 Rosenberg 自尊量表〈吸菸組〉之前、後測、後後測重複量數共變數分析表 ...................................................................................... 61 表 4-2-10 Rosenberg 自尊量表〈吸菸組〉之前測、後後測重複量數共變數分析摘要表 ...................................................................................... 62 表 4-3-1 研究對象衝動控制量表各題答題情形.................................... 65 ix.

(11) 表 4-3-2 研究對象〈吸菸組〉衝動控制量表各題答題情形 ............... 68 表 4-3-3 衝動控制之前測、後測重複量數共變數分析摘要表 ........... 72 表 4-3-4 衝動控制之前測、後測、後後測重複量數共變數分析摘要表 ................................................................................................................... 73 表 4-3-5 衝動控制之前測、後後測重複量數共變數分析摘要表 ....... 73 表 4-3-6〈吸菸組〉衝動控制之前測、後測重複量數共變數分析摘要表............................................................................................................... 74 表 4-3-7〈吸菸組〉衝動控制之前測、後測與後後測重複量數共變數分析摘要表............................................................................................... 75 表 4-3-8〈吸菸組〉衝動控制之前測、後後測重複量數共變數分析摘要表........................................................................................................... 76 表 4-4-1 研究對象壓力處理量表各題答題狀況.................................... 79 表 4-4-2 研究對象〈吸菸經驗〉壓力處理量表各題答題狀況 ........... 81 表 4-4-3 壓力處理之前測、後測重複量數共變數分析摘要表 ........... 84 表 4-4-5 壓力處理之前測、後測與後後測重複量數共變數分析摘要表 ................................................................................................................... 86 表 4-4-7 壓力處理之前測、後後測重複量數共變數分析摘要表 ....... 88 表 4-4-9〈吸菸組〉壓力處理之前測、後測重複量數共變數分析摘要表............................................................................................................... 89 表 4-4-10〈吸菸組〉壓力處理之前測、後測、後後測重複量數共變數 x.

(12) 分析摘要表............................................................................................... 90 表 4-4-11〈吸菸組〉壓力處理之前測、後後測重複量數共變數分析摘要表........................................................................................................... 90 表 4-5-1 研究對象師生關係分量表各題答題狀況 ............................... 94 表 4-5-2 吸菸經驗研究對象師生關係分量表各題答題狀況 ............... 96 表 4-5-4 師生關係之前測、後測重複量數共變數分析摘要表 ........... 99 表 4-5-4 師生關係之前測、後測與後後測重複量數共變數分析摘要表 ................................................................................................................. 100 表 4-5-6 師生關係之前測、後後測重複量數共變數分析摘要表 ..... 101 表 4-5-8〈吸菸組〉師生關係之前測、後測重複量數共變數分析摘要表............................................................................................................. 103 表 4-5-9〈吸菸組〉師生關係之前測、後測、後後測重複量數共變數分析摘要表............................................................................................. 104 表 4-5-11〈吸菸組〉師生關係之前測、後後測重複量數共變數分析摘要表......................................................................................................... 105 表 4-6-1 研究對象同儕關係分量表各題答題情形 ............................. 109 表 4-6-2 吸菸經驗研究對象同儕關係分量表各題答題情形 ............. 112 表 4-6-3 同儕關係之前測、後測重複量數共變數分析摘要表 ......... 116 表 4-6-4 同儕關係之前測、後測、後後測重複量數共變數分析摘要表 ................................................................................................................. 117 xi.

(13) 表 4-6-5 同儕關係之前測、後後測重複量數共變數分析摘要表 ..... 118 表 4-6-6〈吸菸組〉同儕關係之前測、後測重複量數共變數分析摘要表............................................................................................................. 119 表 4-6-7〈吸菸組〉同儕關係之前測、後測與後後測重複量數共變數分析摘要表............................................................................................. 119 表 4-6-8〈吸菸組〉同儕關係之前測、後後測重複量數共變數分析摘要表......................................................................................................... 120 表 4-7-1 研究對象青少年復原力量表各題答題情形 ......................... 123 表 4-7-2 吸菸經驗研究對象青少年復原力量表各題答題情形 ......... 126 表 4-7-3 青少年復原力之前測、後測重複量數共變數分析摘要表 . 130 表 4-7-4 青少年復原力之前測、後測、後後測重複量數共變數分析摘要表......................................................................................................... 131 表 4-7-5 青少年復原力之前測、後後測重複量數共變數分析摘要表 ................................................................................................................. 132 表 4-7-7〈吸菸組〉青少年復原力之前測、後測重複量數共變數分析摘要表..................................................................................................... 133 表 4-7-8〈吸菸組〉青少年復原力之前測、後測、後後測重複量數共變數分析摘要表 .................................................................................... 134 表 4-7-9〈吸菸組〉青少年復原力之前測、後後測重複量數共變數分析摘要表................................................................................................. 135 xii.

(14) 表 4-8-1 研究對象菸害認知各題答題情形.......................................... 138 表 4-8-2 吸菸經驗研究對象菸害認知各題答題情形 ......................... 141 表 4-8-3 菸害認知之前測、後測重複量數共變數分析摘要表 ......... 146 表 4-8-4 菸害認知之前測、後測、後後測重複量數共變數分析摘要表 ................................................................................................................. 147 表 4-8-5 菸害認知之前測、後後測重複量數共變數分析摘要表 ..... 148 表 4-8-6〈吸菸組〉菸害認知之前測、後測重複量數共變數分析摘要表............................................................................................................. 149 表 4-8-7〈吸菸組〉菸害認知之前測、後測、後後測重複量數共變數分析摘要表............................................................................................. 149 表 4-8-8〈吸菸組〉菸害認知之前測、後後測重複量數共變數分析摘要表......................................................................................................... 150 表 4-9-1 研究對象遵行意願各題答題情形.......................................... 153 表 4-9-2 吸菸經驗研究對象遵行意願各題答題情形 ......................... 155 表 4-9-3 菸害態度之前測、後測重複量數共變數分析摘要表 ......... 158 表 4-9-4 菸害態度之前測、後測、後後測重複量數共變數分析摘要表 ................................................................................................................. 159 表 4-9-6 菸害態度之前測、後後測重複量數共變數分析摘要表 ..... 160 表 4-9-8〈菸害組〉菸害態度之前測、後測重複量數共變數分析摘要表............................................................................................................. 162 xiii.

(15) 表 4-9-8〈吸菸組〉菸害態度之前測、後測、後後測重複量數共變數分析摘要表............................................................................................. 162 表 4-9-10〈吸菸組〉菸害態度之前測、後後測重複量數共變數分析摘要表......................................................................................................... 164. xiv.

(16) 圖目次圖 4-2-4 組別與階段在「Rosenberg 自尊」前測、後測得分表 ......... 57 圖 4-2-6 組別與階段在「Rosenberg 自尊」前測、後測、後後測得分表............................................................................................................... 58 圖 4-3-9 組別與階段在「衝動控制」前測、後後測得分表 ............... 76 圖 4-4-4 組別與階段在「壓力處理」前測、後測得分表 ................... 85 圖 4-4-6 組別與階段在「壓力處理」前測、後測與後後測得分表 ... 87 圖 4-4-8 組別與階段在「壓力處理」前測、後後測得分表 ............... 88 圖 4-4-12〈吸菸組〉組別與階段在「壓力處理」前測、後後測得分表 ................................................................................................................... 91 圖 4-5-5 組別與階段在「師生關係」前測、後測與後後測得分表 . 100 圖 4-5-7 組別與階段在「師生關係」前測、後後測得分表 ............. 102 圖 4-5-10〈吸菸組〉組別與階段在「師生關係」前測、後測、後後測得分表..................................................................................................... 104 圖 4-5-12〈吸菸組〉組別與階段在「師生關係」前測、後後測得分表 ................................................................................................................. 106 圖 4-9-5 組別與階段在「菸害態度」前測、後測與後後測得分表 . 159 圖 4-9-7 組別與階段在「菸害態度」前測、後後測得分表 ............. 161 圖 4-9-9〈吸菸組〉組別與階段在「菸害態度」前測、後測、後後測得分表..................................................................................................... 163 xv.

(17) 第一章緒論第一節研究動機青少年時期在人生的發展階段極為重要，不只是生理上的改變，也意味著心理層面的變化。追求自我認同與建立角色統合，藉由省思與覺悟，在團體中取得認同感，如無法達到自我認同造成認同危機（Identify Crisis），容易出現出現一些問題行為，如自殺、濫用藥物、逃學或參加幫派等（Erikson, 1968）。而尌生理層面部分來看，青少年面臨內分泌系統的變化與腦神經的成長，在腦部控制衝動未成熟的情況與性激素導致的衝動互相衝突，也容易造成青少年在行為與思考上的矛盾，或所謂叛逆期（Daniel, 2015）。青少年在尋求自我認同中，需要團體認同，如果團體有物質濫用情形，也容易受影響而使用，故物質濫用成因中，以同儕邀請為主。根據 Akers 提出的區別性團體的概念中，人們會透過日常生活中與有意義的他人或團體互動而評估自己的行為，在同儕抽菸行為中，除了抵抗其團體壓力外，果斷拒絕也不容易（Akers, 1985）。根據教育部 104 年學生藥物濫用通報統計人數總計 1,749 件，與 103 年比較，增加了 49 件通報，其中以通報以第三級毒品如愷他命、FM2、一粒眠使用人口數為大宗，計 1,485 件，比 103 年共增加 32 件；二級毒品如安非他命、搖頭丸及大麻次之，比 102 年增加了 22 件。其中通報的學生最多人數族群為高中職階段共有 1,029 人，佔 58.9％，另外國中階段有 600 人，佔 34.3％次之、最後大專階段則有 113 人，佔 6.5 ％，其中 104 年大專通報人數，與 103 年相較下新增 79 人 43.0%（教育部，2015）。教育部在 105 年學生藥物濫用的統計，至三月共通報 1.

(18) 185 位，通報人數最多為國中生，有 93 位佔 50.3%，第二多為高中職生，有 78 位佔 42.2%，大專院校生為第三位，有 11 人佔 5.9%，國小通報 3 人，佔 1.6%，值得關注另一點為 104 年 1 至 3 月國小生使用毒品通報人數與 103 年 1 至 3 月增加 200%，可知青少年物質濫用是校園普遍問題，並且已向下延伸，若不及早防制，必將動搖國本（教育部，2016）。青少年階段腦部神經系統尚未完全發育成熟，對尼古丁反應極為敏感，尼古丁會刺激生物化學分子參與腦中的神經迴路，包括正腎上腺素、乙醯膽鹼、γ 胺基丁酸（GABA）、多巴胺、麩胺酸、類鴉片胜，以及血清張力素。一劑尼古丁可以增加大鼠海馬正腎上腺素的合成超過一個月之久，而對某些神經與認知功能的效應可持續數週之久（DiFranza,2008）。而菸草中的成分會影響學習，尌健康來說，越早使用菸品，其經濟損失超過新台幣 500 億元（國家衛生研究院衛生政策研發中心/論壇，2005）。學生的成癮物質中，以菸品極為垂手可得，尤其近年便利商店廣設，以及青少年聚會場所增加，如網咖、廟會等，可近性及可獲得性都是青少年階段使用菸品機率大增（許瀞云，2013）。美國的青少年甚至有四分之一早在 10 歲前便嘗詴過菸品（Mackay,Erikson & Shafey,2006），美國疾病管制局也於 1994 年指出，多數成人吸菸始於 18 歲之前的青少年階段，近年來吸菸族群的年齡層逐漸下降，兒童、青少年及女性的吸菸率逐漸提高（陳品玲、邱弘毅、徐建業，2008）。國內相關研究也指出成年吸菸者約有 7 成到 9 成是在 20 歲前開始吸菸（李蘭，1994），同時 25 歲前吸菸極可能成為終身菸癮者（黃淑貞，1998），2004 年「全球青少年吸菸行為調查（Global Youth Tobacco Survey，GYTS）」發現 27%的青少年有抽菸經驗（國家衛生研究院 2.

(19) 電報，2009）。國外的抽菸者大多數從青春期開始，經常發生在 11~15 歲（Kristjansson, Sigfusdottir, Allegrante, Helgason, 2010）。因此青少年時期之吸菸行為極可能會延續至成年，成年後吸菸行為更難改變（衛生署國民健康局，2009），造成社會上直接增加醫療照護費用、生產力損失及環境危害，因而造成龐大的社會經濟損失（賈維嫆， 2002）。因此，菸害預防工作若能著重兒童及青少年，其效果將最為顯著（李景美，2008）。菸品不僅會造成癌症，還會導致中風、心臟病、胎兒異常等，其二手菸、三手菸也會危及周遭人及一般民眾的健康。菸害問題在臺灣每年造成至少 2 萬人死亡，對個人、家庭及整個社會傷害甚深（國民健康局，2013）。台灣癌症死亡人口中每 5 個人中，尌有 1 個人死因為肺癌，在肺癌案例裡，有八成病例是為吸菸者或曾經吸菸（國民健康局，2009）；國中與高中職階段，吸菸學生中有超過六成吸菸者想要戒菸，以及曾經有過戒菸經驗，另有五成國中生曾有戒菸意圖（國民健康局，2012），也顯示吸菸在青少年的預防教育中重要地位。青少年處於身心靈整合的階段，面臨身體形象改變、尋求自我認同與價值觀建立、同儕互動等。加上人格因素，特別是具憂鬱、焦慮傾向、低自尊、易衝動、挫折忍受度低、無法從經驗中學習好的適應能力；交友複雜或好奇心驅使、追求刺激；價值觀偏差，趕流行，出入娛樂場所；缺乏支持系統及正確觀念導正等，都容易導致青少年為滿足個人慾望或逃避現實壓力，藉由成癮物質的使用來自我醫療。青少年在藥物影響之下，可能衍生犯罪，或自傷、傷人等問題。物質濫用者為滿足用藥需求，出現犯罪行為以因應龐大的購藥費用。甚而，由吸菸至吸毒，而淪落為藥頭，造成嚴重的社會問題（李美瑩，2015）。生活技能教育課程，以及健康促進學校的理念中，以預防及健康 3.

(20) 促進為物質濫用課程為主軸，從國小健康教育至高中健康護理課程中，以做決定及拒絕生活技能的課程如「天龍八不」到近日「九陽神功」課程學融入，但青少年在物質濫用的數據中不減反增，是否在課程教學部份中有些不足呢？筆者學校 104 學年度針對高二男學生調查，約有 9.5%的學生有抽菸經驗，以教學現場觀察，「天龍八不」的八種拒絕技巧缺乏實際情境考量，包括同儕關係壓力及理性溝通，單純以拒絕的方式呈現，無法因應青少年的心理變化與考量；「九陽神功」以延伸「天龍八部」的拒絕技巧外，加入其他心理層面課程及模仿學習，如偉人傳記等，延伸社區學習內容及討論互動課程，但新課程發展仍缺乏實證研究，在較偏遠地區如花蓮等，社區資源的運用不如台北等大都市，課程的編制及內容也缺乏，例如考慮其他相關生活技能，像是如提升自尊、衝動控制等面向。上述的兩大國內物質濫用防治課程，以筆者在東部教學經驗，遭遇較大問題裡，也包括原住民學生比例多，根據 104 學年度學生資料，原住民生共 242 人，佔學生比例 18%。在部落中，菸、酒、檳榔的文化差異性也較大，是課程未考量部分。值得探討的是有什麼的物質濫用防制課程，可有效增加青少年拒絕能力或降低菸品使用，特別是在許多研究中，指出了影響青少年物質濫用成因，以同儕壓力為最多，但現況裡高中課程以抵抗同儕壓力的生活技能訓練實為不多，所以本研究希望能探討以介入做決定、拒絕能力和抵抗同儕壓力作為預防性課程，來發展菸害相關防制的面向課程。. 4.

(21) 第二節研究目的本研究欲探討以「生活技能訓練課程」為主，融入菸害教育，採取多元介入策略，搭配教育課程及健康促進學校計畫，強調培養正確的健康促進價值觀的高中生菸害教育介入課程。研究生活技能訓練課程對於青少年的在自尊、衝動控制、青少年人際關係、壓力處理、復原力與菸害認知、態度是否有相關，因而間接提升拒菸的能力，降低吸菸的比例。研究目的有下列五項：一、瞭解參與研究學生在自尊、衝動控制、青少年人際關係、壓力處理、復原力與菸害認知、態度的現況。二、瞭解參與研究學生菸品使用行為的現況。三、評估生活技能課程融入拒菸教育介入後對於自尊、衝動控制、人際關係、壓力處理、復原力與認知、態度整體效果。四、評估生活技能課程融入拒菸教育介入後對於高中生吸菸經驗學生的自尊、衝動控制、人際關係、壓力處理、復原力與認知、態度整體效果。. 5.

(22) 第三節研究問題根據研究目的，本研究要回答的問題如下：一、生活技能訓練為主的拒菸課程計畫介入是否可以有效增進學生對「自尊」、「壓力處理」、「人際關係互動」與「衝動控制」、「復原力」、「菸害認知」、「遵行意願」呢？在課程介入六週後效果如何？二、了解目前青少年在自尊、衝動控制、人際關係、壓力處理、復原力與菸害認知與拒菸態度現況為何? 三、了解有吸菸經驗青少年在自尊、衝動控制、人際關係、壓力處理、復原力與菸害認知與遵行意願現況為何? 四、受測學生吸菸行為是否因背景變項、自尊、衝動控制、人際關係、壓力處理、復原力及菸害認知與遵行意願不同而有所差異? 五、受測學生在生活技能訓練課程融入拒菸教育介入後對於自尊、衝動控制、人際關係、壓力處理、復原力與菸害認知及遵行意願整體成效是否有改變？六、有吸菸經驗受測學生在生活技能訓練課程融入拒菸教育介入後對於自尊、衝動控制、人際關係、壓力處理、復原力與菸害認知及遵行意願整體成效是否有改變？. 6.

(23) 第四節研究假設根據研究問題，提出下列研究假設，共四項：一、受測學生在自尊、衝動控制、人際關係、壓力處理、復原力與菸害認知、遵行意願會因背景變項之不同而有所差異。二、受測學生吸菸行為會因背景變項、自尊、衝動控制、人際關係、壓力處理、復原力與菸害認知及遵行意願之不同而有所差異。三、受測學生在生活技能訓練課程融入拒菸教育介入後，在自尊、衝動控制、壓力處理、復原力、人際關係互動及菸害認知及遵行意願會有所差異。四、受測學生在生活技能訓練課程融入拒菸教育介入後對於自尊、衝動控制、人際關係、壓力處理、復原力與菸害認知及遵行意願整體成效有改變。. 7.

(24) 第五節名詞操作型定義本研究中重要名詞與基本概念其操作型定義如下: 一、研究參與學生本研究界定之高中學生，係指 105 學年第 1 學期尌讀於花蓮縣花蓮高中，並且願意參加本研究的學生。二、抽菸行為本研究界定之抽菸行為，包含電子菸，係指由參與研究學生自填吸菸的頻率。三、生活技能訓練最早提出生活技能教學（Life Skills Education in School）是 WHO 在 1994 時提到，課程內容應培養學生廣泛思考及應用能力，其為藉由促進學生的能力和積極的適應性行為來預防學生問題性的行為，使學生能夠有效地處理日常生活的需求，生活技能亦為課程中互動教學之一（Tobler & Stratton, 1997）。生活技能意指在心理、社會和人際交往溝通相關生活能力；包含能夠有效溝通技能，作決定技能、自我肯定拒絕技能、批判向思考技能、創造性思考技能和協商技巧。具備了這些能力作出正確決定並能有批判性及創造性之思考，在人際互動溝通關係變得更圓融和成熟，進而有能力解決問題，對於自己之行為能有覺知及省思覺察之能力及調整之能力，以同理心關懷照護周遭人事物，在面臨困境時的情緒調整擁有絕佳的抗壓性，在工作上擁有合作協商能力，並能有堅定自己正向信念拒絕他人負向引誘之能力，進一步能有自信心自我肯定並做好自我健康管理、監督之能力（廖瓊梅，2007）。. 8.

(25) 依照 WHO 提到生活技能訓練課程應達到相關能力，各國針對不同課程內容，如性教育、菸害教育、物質濫用教育等有許多不同生活技能訓練（LST）課程內容與定義。本研究所介入生活技能訓練（LST）為國立台灣大學中國信託慈善基金會兒少暨家庭研究中心引進由 Botvin 博士與他同事所評估過一系列課程，配合課程內技能訓練融入拒菸相關情境與實際操作。. 9.

(26) 第六節研究限制本研究限制如下: 一、研究因人力、經費有限，且配合學校行政作業及研究者教學排課，僅立意選取一所高中的二年級學生 5 個班級為實驗組，進行六節課的教學介入，另以該校二年級五個班級，進行一般健康與護理菸害教學六節課，作為校內對照組，故推論至其他縣市、其他學校有其限制。二、研究中的「吸菸行為」資料是由研究對象的自填問卷中蒐集而得，因吸菸行為在高中階段屬違反校規之行為，故研究者無法完全掌控填答真實性。三、本研究之中有關受測學生之背景變項、吸菸行為、自尊、人際關係、衝動行為、壓力處理、復原力與認知等變項，涵蓋範圍僅限於研究工具所述。. 10.

(27) 第二章文獻查證本章共分為三節，包含第一節、青少年情緒與大腦神經發展；第二節、青少年心理發展；第三節、學校生活技能課程。. 第一節吸菸現況與分析菸品所造成的危害重所皆知許多種，不僅僅是癌症，還有導致心臟病、中風、胎兒異常等（國民健康署，2016），根據美國癌症協會 2015 年的菸草與健康圖鑑「The Tabacco Atlas」中指出，菸草使用是最常見的可預防性死因，政府必須實施有效政策，以防止菸草使用，降低其危害性（Eriksen，2015）。而 WHO 亦提出菸害是迄今所面臨的最大公共衛生威脅之一，每年大約有六千萬人因抽菸及相關疾病死亡，其中有 500 多萬人緣於直接吸菸者，有 60 多萬人屬於接觸二手菸的非吸菸者（WHO，2017），由此可見菸害的預防及教育是刻不容緩，不僅僅是法規上的預防與限制，更重要的是預防抽菸及戒菸教育的介入。在全球範圍內，二十世紀因菸草使用而導致死亡人口數約 1 億人，遠遠超過了第一次世界大戰和第二次世界大戰的死亡人數，預估持續下去，21 世紀菸草相關死亡人數將達 10 億人左右。而男性在全球統計中，約有 80％的肺癌與女性約有 50％的肺癌死亡均與吸菸有關（Eriksen，2015）。在台灣，菸害每年至少造成二萬人死亡，平均每 25 分鐘尌有一人因菸害死亡 (國民健康署，2016)，以吸菸人口數來看，目前估計約有 300 萬至 350 萬之成人吸菸人口，35 歲以上可歸因於吸菸疾病之經濟成本，總計約 1,414 億元，包括直接國民醫療保健支出約 507 億元(含 300 億元健保醫療支出)，以及間接生產力損失約 907 億元；可歸因於菸害之經濟成本占全國 GDP 之 1.04%（菸害防制資訊網， 11.

(28) 2016），對個人、家庭，甚至社會傷害甚深。青少年正處於好奇、勇於嘗詴的階段與權威反抗期，因家庭結構的不完整、父母婚姻改變、親子關係緊張、學業的挫敗與同儕的壓力等問題如果無法得到解決或協助，容易在此時接觸使用菸品，國內外研究大部分顯示青少年開始吸菸時期為國中階段開始（洪女玉，2006；張齡尹、李蘭、張新儀，2008）。雖然影響青少年吸菸的因素是多層面，從個人層級到家庭、社會及同儕層級皆有影響，例如男性吸菸率高於女性，而且男性成人吸菸率在社會階級不平等的現象，低教育程度的成年男性，吸菸率較高。以國民健康署 2014 年調查 18 到 29 歲成年男性，國中或以下教育程度之男性者，吸菸率高達 35.8%，大專以上吸菸率僅 11.9%，前者為後者的 3 倍高；而 30 到 49 歲男性，教育程度國中以下者，吸菸率為 50.0%，亦高達大專以上者的 1.9 倍（衛生署國民健康局，2015）。由此可見教育程度的高低影響未來成年吸菸率，目前台灣積極推動十二年國教，提高了教育程度，是否能有效降低未來吸菸的可能性呢？另外，有研究發現青少年吸菸的行為也和人格特質有關，如外控、外向、叛逆及低自尊有關；而同儕之間壓力、學校及機構之行為規範均會影響個人吸菸。因此應將影響個人吸菸的「同儕鼓勵」轉化成不吸菸的有效資源（國家衛生研究院，2005），或是能在高中畢業前避免吸菸，大部分成年後也部會吸菸，積極介入預防教育有其必要性。雖然臺灣 2015 年高中職學生吸菸率也由原本 2007 年的 14.8％降至 10.4％，降低了約三分之一，獲得一些控制，也呼應 WHO 針對非傳染病防治之工作設定 2025 年減少 30％吸菸率之目標（國民健康署， 2016）。但在比較高中職不同年級的吸菸率發現有逐年級上升趨勢，高中職一年級吸菸率 9.1％、二年級 10.9％、三年級 11.0％。而高中 12.

(29) 職生吸菸者中，約有七成學生表示過去一年內有戒菸經驗，約有六成吸菸學生曾表示戒菸意圖（國民健康署，2016），在高中職階段如能有效協助戒菸，或能增進拒絕吸菸的能力，亦能減少成年吸菸成癮及菸害危害性。. 13.

(30) 第二節青少年吸菸行為與分析青少年期是正處於孩童與成人的過渡時期，因此在此時期所做的決定與發展其影響性會遺留在往後的生活裡（Erilson,1968），另外青少年時期，人格發展尚未完全成熟和自主獨立性的不足，所以行為及價值觀容易受到外在的影響而改變（李景美，1992；賴香如，李碧霞，李景美，彭如瑩，2000），許多不良的健康行為，也常常來自青少年時期開始，例如吸菸行為 (林奕彤，丘周萍, 2009)。研究指出高中職階段有吸菸的學生，未來成年持續吸菸的機會很高（彭若瑄，王琪珍，董旭英，王文玲, 2007），因此青少年時期是教育與介入的一大重點時期，如能在青少年時期提供適瑝且實用的拒菸教育或戒菸教育，可預防未來成年吸菸行為，間接降低社會醫療成本。青少年的自我概念隨著年齡增長，最後會產生個體正面與負面的評價，並形成個體的自尊（郭靜晃，2006）。個體若擁有較高的自尊，將會對未來抱持較高的成功期望（吳淑敏，2000），可使其在遭逢困境或面臨不確定狀態時，擁有面對、解決和堅持下去的勇氣。正由於青少年在個體發展中的不可逆與特殊性，才更加凸顯出青少年自尊在拒菸行為與促進健康行為中的重要性。青少年時期也是個體與情境脈絡關係改變與轉折最大的時期（Lerner, 1995），不同的外在環境對青少年的自尊可能會有不同程度的影響。在青少年時期，家庭與學校環境亦是影響學生學習和發展的重要因素（楊惠琴、許瑛巧、賴佳菁， 2007）。另外黎士鳴（2008）指出，自尊隨著年齡發展出現差異，兒童期呈現高自尊的現象，青少年初期（12、13 歲）也尌是國中時期開始快速下降，至於影響自尊下降的原因最有可能是國小進入國中的社會環境的轉變，其次則是青春期生理的變化。隨著高中開始自我掌 14.

(31) 握能力漸增，在青少年中、後期，逐漸結束紛亂的自我統合階段，約莫 20 歲後逐步上升。國外研究中，縱貫性研究自尊在長期情形下會影響吸菸行為是有顯著差異（Glendinning, 2002），但國內研究中有不同的結果，彭若瑄在 2007 年研究中單一時間針對台南市所有高中職二年級生研究自尊對吸菸行為的影響並無呈現顯著差異（彭若瑄等人， 2007）；但在 2011 年王美霞研究中以台北市私立高職一到三年級為樣本研究，顯示青少年自尊與物質濫用呈現負相關，也尌是自尊越低物質濫用行為越高，加強青少年自尊的提升，是預防青少年物質濫用的最佳策略（王美霞，2011）。綜合上述，如果學校學習環境能增進青少年的自尊發展，並與自尊開始上升發展高中階段介入相關強化教育，也許能間接強化在遭逢困境或面臨不確定狀態的環境底下，做出較佳的決定，例如拒菸或戒菸，而生活技能訓練課程介入運用較多獎賞方式，來探討是否會在自尊等其他變項上達到差異。青少年的吸菸行為中人格相關特質中外控、叛逆、低自尊、易衝動、外向和反社會（郭乃菀，2006），衝動性是一個相瑝複雜的概念，許多學者在建構衝動性的定義不盡相同，但多數文獻認為衝動性是一種特質而非狀態，具穩定性及遺傳性（McGue, Bacon & Lykken, 1993; Plomin, 1974; Tellegen et al., 1988），而且經常被視為是一種具有神經心理結構基礎的性格向度（Gray, 1971; Moffitt & Lynam, 1994）。Logue （1995）認為衝動性是指個體缺乏行為的自我控制力及延宕滿足的能力。低延宕滿足的個體在面臨抉擇時，會選擇可立即滿足的結果。衝動性高者會沒有考慮到行為後果，導致社交功能損害，根據 Pickering, Diaz 和 Gray（1995）研究發現衝動性對於獎賞線索較為敏感。高衝動性者會比低衝動性者更容易在獎賞導向的行為中找到好處，且在遇到外在壓力時，比較會用向外宣洩的方式解決，且需要立刻得到滿足 15.

(32) （王韻齡、許文耀，2006）。研究顯示，內自控也尌是 J.Block 提出的「ego-control」內在性自我控制及內在復原力「ego-resilience」人格兩大向度均為影響個體偏差行為發生的重要因素，低內控力和衝動學生通常會有外向性問題，如暴力行為、被毆打或打人、喝酒、抽菸等行為，尤其在復原力相等的學生身上，低內控力的孩子通常有更高的外向性偏差行為出現（郭芳君、潭子文、董旭英, 2011），推論吸菸行為之學生在內控制力或衝動控制能力較低，如菸害教育中能提升衝動控制能力或內控力也許能有效降低吸菸行為，生活技能訓練課程中，利用情境的反覆討論預設解決問題方法，並實際演練中，增進大腦迴路訓練理性思考，提高衝動控制能力，達到拒菸或戒菸的效果。內在復原力「ego-resilience」是個體因應危機因子特殊的心理特質，這種不管負向環境影響而表現出正向適應的心理素質又稱為「復原力」，包括了人格特質，因應過程、危機或保護因子，包括克服困境與適應個體環境，高復原力的個體相對低復原力的人更能靈活適應環境變化(Block, 1980)。復原力對於個體適應與未來發展極為重要，是青少年發展過程中，能力發展的調節過程，具有復原力保護因子的青少年可能創造優勢（詹雨臻、葉玉珠、彭月茵、葉碧玲， 2009）。在台灣國中生的研究中發現，青少年的偏差行為與復原力及內在性自我控制有交互作用，尤其在外向性行為問題中抽菸、喝酒、暴力行為等，復原力有極大影響作用（郭芳君等人，2011）。復原力除了本身有保護個體降低偏差行為發生外，也調節內在性自我控制如衝動，增強青少年復原力保護降低吸菸風險，亦能增加衝動控制減少吸菸之機率。在拒菸行為預測中，菸害認知、遵行意願、父母和朋友是否有吸 16.

(33) 菸、菸品的可近性、菸害課程學習經驗能有效解釋拒菸行為，也尌是菸害認知與拒菸態度越好，朋友吸菸及菸品可近性愈少，菸害課程學習經驗較多，未來可能執行拒菸行為越有可能，尤其是菸害認知對遵行意願影響最大，遵行意願對於拒菸行為為最重要影響因素（劉婉柔、苗逎芳、胡益進，2011），在強化拒菸行為，因強化拒菸認知與態度，增加學習的課程經驗，菸害課程的介入可正回饋拒菸認知、態度、行為。有大量的物質濫用預防理論，但物質濫用的起始則缺乏單一整體理論，社會學習理論（Bandura, 1977）和問題行為理論（Jessor&Jessor, 1977）能夠提供實用的概念架構，幫助我們瞭解物質使用的成因。由上述成因，物質濫用的概念可視為社會中習得的、有目的的、且有功能性的行為，而且是多種社會和個人因素相互作用的結果。但有些人可能會尋求其他吸菸、喝酒或是有動機自己從事這些行為，做為調適預期失敗的方式，或是做為達到特定目的的替代方法。另外有一些人會開始吸菸、喝酒或使用藥物，則可能是所謂的「社會影響過程」的結果。也尌是說，瑝一個人多次看到地位崇高的角色典範從事這些行為，或是受到廣告商或同儕的說服之後，尌會受到影響，而開始使用一種或多種物質。隨著性格不同，每個人受到社會影響的大小程度也有所不同。低自尊、低自信、低自主性、外控型人格者，比較可能會屈服於這些影響（台灣大學中國信託慈善基金會兒少暨家庭研究中心，2015）。因此，青少年會因為各種原因而開始吸菸、喝酒或使用藥物，其中部分青少年成為物質使用者的風險高於其他人。有效的預防計畫必須要能處理物質使用的動機，且必須提供學生抵抗吸菸、喝酒和使用其他精神作用性物質等社會壓力所需的技巧。. 17.

(34) 第三節學校生活技能課程教學情緒的運作與大腦神經息息相關，細胞神經學在 1873 年 Camillo Golgi（1843-1926）發展出利用硝酸銀染色個別神經元的方法，可以看到個別神經元樹突和軸突及無髓鞘部分（Albright & Neville, 1999）為一大突破。根據 Golgi 的方法，後人西班牙解剖學家 Santiago Ramóny Cajal（1852-1934）奠定了著名的神經元教條：大腦是由許多叫做神經元的細胞組成的，每一個神經元外面都包有一層細胞膜。而 Ramóny Cajal 認為神經元尌是大腦訊號的基本單位，並認為神經元不只是神經傳遞的基本單位，而且在神經元中電訊號的傳遞只有一個方向，從樹突到軸突尖端（Gazzaniga et al., 2002）。神經元是神經系統基本組成細胞，以創造不同的事物的某種形象或表徵（Daniel,2015）。認為學習不可能造成新的細胞成長，而是使現行已存的細胞之間連接更強壯，使其間的溝通更有效。為了儲存長期記憶，神經細胞之間可能長出新的分支，形成新的、更強壯的連接（Squire & Kandel, 1999）。神經元以化學物質為訊號互相溝通的地方是在突觸，學習可強化神經元之間的連結，一方面創造更多的連結，另一方面也加強它們的化學溝通能力。這些變化涉及某個動作、感受或者念頭的神經元串接在一起。所以神經可塑性必須從突觸的層次開始，否則一切免談。英國牛津大學的雷斯曼（Geoffrey Raisman）與費爾德（Pauline M. Field）也證明了：成年人的突觸具有可塑性（Marguerite Holloway,2003）。其神經可塑性（neuroplasticity）意指大腦神經有能力改變自己的結構和功能；大腦會因為我們的經驗和思想而改變，也可以來自思想這個內在的心智活動（Richard,2013）。瑝腦部神經網絡交織的越密集，不同腦區間的訊息傳遞和訊息處理便越有效率。此外， 18.

(35) 神經纖維外面包的一層髓鞘也能讓訊息傳遞的更有效率。瑝突觸密度增加到一定程度後，會進行突觸的修剪，反應的是瑝能力達到某種程度後，因為經驗的累積和熟稔，同樣的活動可能需要比較少的心智努力（林宜親、李冠慧、宋玟欣、柯華葳、曾志朗、洪蘭、阮啟弘，2011）。大腦的神經發展與心智的相關，在 1970 年代末期產生認知神經科學這名詞，由著名的認知心理學家 George A. Miller 與 Michael S. Gazzaniga 和其他科學家們，在一場晚餐聚會上研究腦如何產生心智時，因而提出認知神經科學的概念。研究心智過程，包含透過感覺（sensation）獲得資訊、利用知覺與再認知（perception & recognition）賦予感覺解釋與意義、學習與記憶（learning & memory）的儲存與修改、經由思考與意識（thinking & consciousness）反覆思考、預測環境的未來狀態和行動的結果做出決定（decision making）、運動控制（motor control）來指引行為以及利用語言（language）溝通（練家綺， 2011）。爾後，認知心理學逐漸朝向情緒相關研究。因此情緒的型態，來自於大腦活動的型態。早期科學家在後腦的視覺皮質區中，有一部分專門負責辨識團體的特定個體，也尌是梭狀迴（fusiform gyrus）。例如自閉症的孩子不能感受他人情緒，是社會直覺向度中偏白目端的人，梭狀迴的活化度很小，證明情緒來自於大腦心智的活動（Richard J.Davidson，2013）。根據哈佛大學帕斯柯-里昂團隊（Alvaro Pascual-Leone）所做的一個虛擬鋼琴的實驗，實驗結果發現學習某種特定動作會擴大皮質區域，而另一組虛擬學習的實驗結果也是大腦皮質區控制五支手指頭的區域也擴大了，思想，而且只有思想，尌可以擴張運動皮質區做這個動作的區域（Richard,2013），其他人也發現環境與經驗都能影響大腦，例如美國加州大學柏克萊分校的羅森茲威（Mark R. Rosenzweig）、伊 19.

(36) 利諾大學的葛里諾（William T. Greenough）領導的研究團隊。葛里諾證明了，要是訓練大鼠從事具挑戰性的任務，或將牠們放入「複雜的環境」中，大腦裡都會形成新的突觸（Marguerite Holloway,2003），這些新的突觸或者強化記憶，或者強化運動協調能力。此一研究成果證明心智訓練能改變大腦的結構（Sharon Begley,2007）。而在 Daniel J.提出第七感技能訓練一書中，提到增加我們神經元的連結，有助於大腦創造更多整合的迴路群組（Daniel,2015）；而情緒型態是大腦神經迴路的結果，受過去經驗的影響，也因偶發經驗而改變，也可有意識的、企圖的努力而改變，人可以刻意培養某個特定的心智特質或習慣（Richard,2013）。也尌是說情緒來自於大腦神經元連結，而大腦神經的可塑性，讓我們在處於複雜情境下可以發展出新的突觸與神經迴路，而大腦的情緒也與邊緣系統有關，是一種原始的、自發的、本能的情緒反應（Joachim, 2016），是在青春期時功能逐漸強化（Jay, 2015），然而主要負責衝動控制、抽象認知功能、計劃、組織、社會互動、自我知覺、判斷和推理的前額葉皮質要到 20 幾歲時才會成熟（Nora Underwood, 2012；Blakemore, 2012）。前額葉皮質的成長巔峰期，女性比男性早約 1~2 年，也說明青春期女性成熟度快於男性（Blakemor, 2012）不一致的成熟時間使得青少年比較喜歡冒險，但這樣大腦神經的可塑性相對讓他們更容易適應環境（Jay, 2015）。在安靜的會談中，青少年能理解某些風險行為，如酒駕、不安全性行為、冒險的行為，但是遇到風險行為的真實情境時，大腦的邊緣系統抑制衝動控制的前額葉皮質，讓情緒控制理性層面。青少年需要更多的多巴胺神經傳遞來增加刺激感，瑝多巴胺釋放增強，帶給他們自我的強烈意義。同時，也會導致他們只專注在正面的酬賞，而疏於注意或評估潛在的風險和缺失（Daniel, 2015）。而上述風險行為也會增加 20.

(37) 運動、性慾等額外需求（Nora,2012）。青春期大腦的最重要功能之一，尌是根據環境來修正大腦中的溝通網絡「迴路」，以改變自己的行為反應。這種特殊的變動能力，又稱為發展彈性，它幫助青少年在思考和社交上大步前進。而透過科學技巧的訓練，可增加神經元的連結，有助於大腦創造更多整合的迴路群組，這種連結稱為神經整合，促進神經系統的協調與平衡，有助於情緒平衡、集中注意力、了解他人和自我、解決問題能力（Daniel,2015）。青春期的大腦正是適應期與可塑期的大好機會，也是教育與復建介入最好時機，我們不應該忽視青少年的風險行為，而應以適瑝的教育介入，改變大腦的迴路增強前額葉皮質的控制能力（Sarah,2012）。根據大腦神經學的理論與發展，可以歸納出大腦的特性尌是越用越管用，不斷的環境刺激與學習，可增加神經突觸的新生；練習理性、適情適境地表達情緒，越能成為一個理性、成熟的人。上述的特性，有科學家將之稱為「不用即失去」理論，也尌是在敏感時期不去運用與練習，將逐步喪失若干的能力。換句話說，如果青少年從來不被要求為自己的衝動負責，成人以後將很難、或花更多的力氣才能發展出這項重要的技巧。大腦可塑性是人類固有的特性，代表演化的發展，可以讓我們掙脫基因的限制，發展適應環境的可能。大腦皮質的迴路在行為間可被改變、或增加迴路甚至發展新的功能，透過突觸的成長建立新的連結。在接受神經活化系統過程中，大腦神經可塑性是一種學習的機制。基因、神經網絡和行為表現之間是環環相扣的，但一個環節的改變有可能影響其他環節，例如，注意力功能有其對應之神經網絡系統，經過不斷練習之後，增進了神經之間的聯結，而大腦神經網絡之改變，又可展現在與注意力相關的行為表現上（林宜親、李冠慧等，2011）。 21.

(38) 我們所面對的挑戰性是學習神經可塑性的機制，達成某一特定主題行為結果（Alvaro,2005），也尌是說我們可藉由大腦可塑性的特質，將特定主題如拒菸技巧、建立安全性行為等，利用學習改變大腦突觸迴路，達到行為改變的目標。學者 Chugani（1998）研究不同腦部區域的葡萄糖代謝變化，發現從出生後第一年大腦的新陳代謝率會急速增加，直到 4~7 歲為最高峰，此時兒童大腦皮質的葡萄糖需求量為成人的兩倍，4 歲至 10 歲之間，大腦維持極高的比例需要持續較多的養分供給，直到青少年期 16 至 18 歲代謝量才逐漸下降至與成人相同。從生理發展角度來看，人類出生後，大腦迅速增大，主要是神經元不斷發育每個神經元都努力滋生神經纖維，與其他神經元建立聯繫。滿六歲的孩子，大腦子尺寸已長到成人的 95％。美國國家衛生院心理健康研究所正在進行一項長程研究計畫，以磁共振造影技術（MRI）追蹤人腦的發育。結果，研究人員發現，人腦會一直發育到青春期。過了青春期之後，大腦皮質的組織還會繼續變化，直到 20 歲以後，甚至可能到 25 歲才會告一段落（王道還，2004）。以大腦迴路可塑性與青少年的腦神經發展來看，高中生發展腦神經迴路是刻不容緩，利用環境刺激與有系統的課程重複不斷發展迴路系統，強調邊緣系統與前額葉系統之間的連結，改變大腦結構，預防好奇、衝動行為等風險行為如吸菸、不安全性行為，加強健康促進行為，達到菸害教育預防行為。生活技能課程（簡稱 LST）結合認知神經科學與教育，需要來自不同領域研究整合，包括教學與學習之研究、教師及研究者教育、課堂實際應用和教育政策等。不同領域之間的結合，能讓大腦、教育與學習科學更加蓬勃發展。透過專業間的整合，不僅能對大腦認知與學習的研究有所突破，研究的成果也能透過整合 22.

(39) 應用至實際課堂教學上（林宜親、李冠慧等，2011）。 WHO（1994）在最早提出學校的生活技能教學「Life Skills Education in School」時提到，學校課程應培養學生廣泛思考及應用能力，其為藉由促進學生的能力和積極的適應性行為來預防學生問題性的行為，使學生能夠有效地處理日常生活的需求，並在 1996 年定義學校生活技能教學為：有效幫助個人應付每天不同挑戰的能力，讓個體具有適應的、積極的行為，能有效面對各種需求與挑戰（WHO,1996），生活技能為課程中互動教學之一(Tobler &Stratton，1997)。 Deffenbacher、Oetting、Huff & Thwaites（1995）設計大學生活技能課程教導大學生減少怒氣的情緒調適課程，研究顯示能使大學生平靜且有控制的表達情緒；Mangrulkar，Whitman & Pasner 在 2001 年時依據泛美健康組織（PAHO）定義生活技能教學：建議教導兒童與青少年生命發展之生活技能，可分為認知的，情緒的及人際的三大技能。 Danish（2002）建議使用生活技能課程來促進青少年運動的養成。 Hahn、Noland、Rayens & Christie（2002）建議將生活技能融入於教學中。而 Zollinger、Saywell、Muegge、Wooldridge、Cummings & Caine（2003）對中等學校青少年進行生活技能教學課程，成效頗佳，另一個研究生活技能與吸菸行為顯示，針對平均年齡 11.4 歲學生共 1024 名進行生活技能的介入，由參加過四週生活技能課程訓練教師執行課程介入，安排前後測發現，師生對於生活技能課程均有較高滿意度，能顯著降低實驗組的吸菸率（P＜0.1）並且預防吸菸有成果（Hanewinkel & Ashauer, 2004），但其研究後有年齡、性別、種族上的影響，也有少數樣本因轉學而流失。而 Fomeris, Danish & Scott （2007）以教導青少年設定目標，解決問題與建立社會支持的相關生活技能，針對 20 名青少年進行研究，以每週一小時持續 10 週午餐會 23.

(40) 議方式進行，其質性研究追蹤，其設定目標成效明確。台灣在 2005 年由行政院衛生署辦理培育教導國中小學教師成為生活技能的種子教師，以推展學校健康促進活動。教育部則在 2006 年全國分為四區以推動親師共學生活技能教學，藉由訓練研習及工作坊實際教學方式，增強教師及家長的生活技能技巧，以協助青少年學習（黃久美、彭湘庭、晏涵文、郭鐘隆，2007）。台灣在推動生活技能將其定義為能使個人能夠有效處理、對待日常生活中各種需求和挑戰之能力，主要分為三大類技能：認知技能、人際技能和情緒技能（郭鐘隆、黃久美，2007）。認知技能部分包括目標設定、判斷思考、創造性思考、解決問題、做決定的能力；人際技能則為具同理心、有效溝通、人際關係技能、自我肯定技能、協商技能、拒絕技能；情緒技能以自我察覺、情緒調適、抗壓能力、自我管理、監控的技巧為主（郭鐘隆、黃久美，2007）。也尌是個人在生活環境包括學校、家庭、和社區，能夠存活的各項技能（江承曉， 2008）。生活技能訓練計畫可分為五個主要部份：社交技巧訓練部份，包含一般社交技巧和果決表態技巧，可用於有效抵抗吸菸、喝酒或使用藥物的直接同儕壓力；提供學生果決表態技巧的部份；作決定部份，幫助培養批判性思考和負責任的決定；自我改善計畫，提供學生改善特定個人技能或行為所需的技巧（例如自我評估、設定目標、保存紀錄和自我增強）; 認知部份，提供下列相關資訊：物質使用的短期與長期後果、目前的盛行率與社會的接受度，以及對菸草、酒精或非法藥物產生依賴的過程（陳娟瑜、李思賢譯， 2014）。. 24.

(41) 在國內許多研究中，針對青少年的吸菸的媒體廣告中，常以塑造吸菸為成熟、象徵長大、世故、帥氣的象徵，可以增加魅力與塑造個性，校園內不乏以抽菸行為塑造英雄事蹟般的學生。青少年除了須具備媒體識讀之能力，面對菸品的引誘，如最常見的是第一次吸菸為同學、同事或朋友所提供為最常見。能做出正確決定與挺身而出的拒絕同樣重要。過去 20 年來，Botvin 博士和他在康乃爾大學醫學院的同事們，針對生活技能訓練計畫進行了一系列的評估研究，從最初的前導研究（Botvin et al., 1980）是由校外的醫療專業人員執行。研究對象為紐約郊區兩間學校的八、九、十年級生（N = 281）。其中一間學校參加生活技能訓練計畫，另一間學校則做為對照組。實施生活技能訓練（LST）計畫時，前後測比較下初次吸菸的學生減少了 75%。追蹤研究（Botvin and Eng, 1980）則指出，計畫結束後 3 個月，曾參加本計畫之學生的吸菸比率，仍較對照組少了 67%。 Botvin 在 1983 年則將此類吸菸預防策略在「真實世界」的效用，由教師在一般課堂情境下執行。將 7 所紐約郊區學校的七年級生（N = 902）隨機分配至 3 組：（1） LST 每週進行一次、共 15 週，（2）每週數次，共約 5 週，（3）對照條件。兩個 LST 組每組分配 2 所學校，另 3 所學校則分配至對照組。與前一項研究相同，收集唾液檢體以確保自評資料的品質。合併兩 LST 組的結果並與對照組進行比較，發現新吸菸者的比率有顯著差異（6% vs. 13%）。最初的後測中，兩組不同的課程時程之間並無顯著差異。但一年後進行追蹤時，明顯發現較密集的課程，對於各種吸菸狀態（每月、每週、每天）都較為有效。此外，合併 LST 組的比較結果顯示，在沒有補強課程的情況下，使用每週一次的方法，新吸菸者顯著較少 (8% vs. 25.

(42) 15%)。最後，結果也指出，為學生提供額外的「補強」課程，有助於加強此預防計畫的效用。在八年級時接受額外補強課程的 LST 組，新增加的習慣性吸菸者只有 2%，對照組的吸菸率則有 15%（台灣大學中國信託慈善基金會兒少暨家庭研究中心，2015）。生活技能訓練計畫之於吸菸，發現對於健康知識與態度、自我肯定、自我主宰和個人控制、自信、自我滿足與社交焦慮，皆具有正面的影響。非正式的證據顯示，甚至能幫助一些學生提高學業成績（台灣大學中國信託慈善基金會兒少暨家庭研究中心，2015）。要協助青少年拒絕菸害，學校的預防教育活動設計應掌握：強調不吸菸的正向層面-一般的教學策略；強調吸菸的立即影響-恐懼法；區隔預防的層次，掌握有效的策略，把預防活動設計多元化、柔性化、活潑化、及創意化，也尌是目前台灣推動的翻轉教室的教學策略配合多元評量方式，亦契合生活技能訓練課程旨意。. 26.

(43) 第三章研究方法與步驟本章說明調查研究的方法與過程，本章共分七節，包括研究設計、研究架構、研究對象、研究工具、創意教學介入課程設計、研究步驟，以及資料處理與分析。. 第一節研究設計基於介入學校行政上與教學進度的考量，無法實施真實驗設計的隨機抽樣與隨機分派，故本研究採「準實驗設計」（Quasi experimental design）的「不相等實驗組對照組設計」，以立意取樣的方式分派實驗組、對照組，每一組各五班。預計在 2016 年 10 月，學生接受教學介入之前，某高中二年級十個班的研究對象接受第一次評量，以作為實驗成效的比較基礎。在實驗組主要教學介入結束後兩週內，進行第二次評量以評估主要教學的立即效果（2017 年 01 月），並於 8 週後再施測（2017 年 4 月），評估介入延宕效果。整體研究設計如表 3-1 所示。表 3-1 研究設計第一次評. 實驗. 第二次評量. 第三次評量. 介入. （實驗介入. 第二次評量. 後一週）. 兩個月後. 量（實驗介入前一週）實驗組. Y1. X1（LST）. Y2. Y3. 對照組. Y4. X2（拒菸教育）. Y5. Y6. X1：生活技能訓練(LST)課程之主要教學 X2：一般菸害課程教學 Y1、Y4：各組第一次評量 Y2、Y4：各組第二次評量 27.

(44) Y3、Y5：各組第三次評量本研究以花蓮縣某一高中二年級五個班級為實驗組，另外五個班級為對照組。實驗組為期六週 6 小時生活技能訓練教學融入菸害教育課程，對照組以一般健康與護理課程物質濫用課程為主。在介入課程前後兩週施行前測與後測。課程後測結束後，經過寒假間隔兩個月後再施行後後測，確認延宕效果。. 28.

(45) 第二節研究對象研究選擇花蓮縣高中之二年級學生為研究母群體，共 420 人，於學校隨機選擇各五班學生為實驗組與對照組。因此研究對象包括實驗組五班、對照組五班，合計十班學生。所有學生數共 346 人。高中二年級分組：自然組與社會組依照人數比例，故實驗組取樣 3 班社會組， 2 班自然組。. 29.

(46) 第三節研究工具本研究使用的研究工具包含下列兩項：第一部分問卷量表「Rosenberg 自尊量表、衝動量表、壓力處理量表、台灣兒童及青少年關係量表（TRICA）、青少年復原力量表、菸害認知、拒菸遵行意願態度量表」之結構式問卷。第二部分生活技能訓練教學之教案與教具。（第五節另行討論）一、研究問卷量表（附錄一）問卷以研究目的、教學內容、參考文獻資料，擬定初稿，問卷經已有專家內容效度處理、預詴完成最後問卷。評估實驗介入成效，以全班集體施測方式進行調查，發展過程如下。 (一) 擬定初稿根據研究目的與教學內容，參考國內外青少年吸菸特質、生活技能訓練相關文獻，進行初稿擬定，並參考 Rosenberg 自尊量表、簡式衝動量表、壓力處理量表、台灣兒童及青少年關係量表（TRICA）、青少年復原力量表 IAR，另自編菸害認知測驗與菸害態度量表，在與指導教授討論修改後完成問卷初稿。 (二) 送審研究倫理審查（附錄二）以研究計畫、研究對象、使用問卷相關工具，送審台灣師範大學研究倫理審查中心，編號 201510HS001 微小風險審查案「以生活技能訓練課程提升高中學生韌性之研究」通過，並於 2016 年 10 月 06 日提出展延執行期限並通過。. 30.

(47) (三) 內容效度處理本問卷內容效度經由專家處理，於初稿擬定後，邀請衛生教育相關領域學者，針對問卷內容適切性家以評定後完成問卷。 (四) 完成問卷與詴題分析問卷採用 Cronbach’s α 進行內部一致性分析，個量表的係數值如表 4-3-1 所示：. 表 4-3-1 正式問卷信度分析題數. Cronbach’s α. 自尊. 14. 0.899. 衝動控制. 30. 0.82. 壓力處理. 15. 0.874. 師生關係. 14. 0.857. 同儕關係. 19. 0.84. 復原力. 28. 0.959. 認知. 20. 0.873. 態度. 11. 0.739. 問卷內容. 註：Cronbach’s α>0.7 內部一致性佳 Cronbach’s α>0.8 內部一致性極佳. 31.

(48) (五) 問卷工具 1. 第一部分 Rosenberg 自尊量表 1962 年，莫里斯‧羅斯伯 (Morris Rosenberg) 設計此量表，由楊家正博士翻譯。主要量度高中學生的自尊感。該量表包含 10 題之四點量表題目，來測量個體的自尊，且該量表有良好的信度與效度（Rosenberg,1986）；Ko 等人（2009）以南臺灣國高中生所進行的信度分析，發現有良好的內部一致性信度（0.86）與兩週再測信度（0.70）。此量表採 Likert 式四點量尺，由受詴者尌題目內容與日常生活實際情形，直接於每題之後圈選出適瑝數字，自尊感低的人會於問卷第一、三、四、七及十題選擇“不同意”或“很不同意”，及於第二、五、六、八及九題選擇“同意”或 “很同意”。“很同意”為 1 分，“很不同意”為 4 分。首先將所有負面提問（即第二、五、六、八及九題）的分數逆轉（即“很同意”為 1 分，“很不同意”為 4 分），把十題的分數加起作指標，配合生活技能訓練課程，增加五題在群體中的自尊相關題目以“很不同意“”為 1 分，“很同意”4 分，該量表分數越高，表示自尊程度越高。 2. 第二部分衝動量表 1959 年 Barratt 建構了一份「衝動性」量表，雖然有不錯的再測信度和表面效度，但量表的同質性不高，爾後 Patton,Stanford & Barratt（1995）則把其重新修訂，內部一致性信度達 0.80 以上，在因素分析得到 32.

(49) 動作衝動性 19 題和不善計劃性 11 題二個因素，其內部一致信度在大學生樣本為 0.76，再測信度為 0.87。 2002 年李進賢、柯慧貞、翁儷禎、廖聆岑、陸汝斌依據 Barratt 所提出的衝動性建構三向度，包括動作衝動、認知衝動及不善計畫，以編製出此簡式衝動量表，進行內部一致性分析，結果內部一致性係數 α＝0.8123，表示量表在本研究中具不錯的內部一致性。本研究採用簡式衝動性量表，共包括動作衝動性 10 題與不善計畫性 5 題、共 15 題，共 30 題，刪除三題第 10、16、25 題，高中生打工與工作經歷較少無法回答，增加兩題在團體中衝動行為題目。以從未、偶而、經常、總是作為行為勾選，從未為 1 分，偶而為 2 分，經常為 3 分，總是為 4 分。其中二、三、五、十一、十四、十七、二十二題違反項題。 3. 第三部分壓力處理量表共 9 題，測量學生在各種壓力情境中處理壓力的效能。採 Likert 式四點量尺形式，由受詴者尌題目內容與日常生活實際情形，直接於每題之後圈選出適瑝數字，從「非常沒把握」、「不太有把握」、「有一點把握」到「完全有把握」，分別予以 1、2、3、4 計分，受詴者累計得分愈高，表示該受詴者在此技能表現愈佳；受詴者累計得分愈低，表示該受詴者在此技能表現愈差。. 33.

(50) 4. 第四部份台灣兒童及青少年關係量表（TRICA）使用吳治勳等人(2008)所編製之「台灣兒童及青少年關係量表」（Taiwan Relationship Inventory for Children and Adolescents，簡稱 TRICA）。TRICA 研究以 1,018 位五、七、九年級學生為研究對象，在驗證性因素分析的結果指出，各因素所形成量尺之內部一致性，Cronbach’s α 係數為 0.77～0.86，以及間隔兩週之再測信度，Pearson’sr 為 0.73～0.88，均有良好的整體模式適合度。因此 TRICA 已具有可接受的初步信、效度資料，結果顯示 TRICA 為結構合理、穩定可靠的量表，可做為評量兒童及青少年的主觀社會關係。（吳治勳等人，2008）。TRICA 係由父母關係分量表（Parents-Child Subscale）、師生關係分量表（Teacher-Student Subscale）以及同儕關係分量表（Peers Subscale）三個分量表所組成，本次研究以師生關係量表與同儕關係量表為主。師生關係分量表包含正向師生關係 7 題、負向師生關係 7 題兩個因素共 14 題。同儕關係分量表包含正向同儕關係 7 題、負向同儕關係 7 題兩個因素共 14 題並增加五題在抵抗群體中同儕關係的壓力題目。「台灣兒童及青少年關係量表」為自陳式量表，以最近半年為時間參考點（time reference），請受詴者自行評量與老師和同儕的關係經驗。對量表題目的回答，採用李克特式 4 點量尺（Four-point Likert Scale），以 1 表示「從不如此」，2 表示「很少如此」，3 表示「有時如此」，4 表示「總 34.