護理人員執業環境與護士荒 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學勞工研究所碩士論文. 指導教授：劉梅君博士. 立. 政治大. ‧ 國. 學 ‧. 護理人員執業環境與護士荒. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i Un. v. 研究生：李婷撰. 中華民國一百零二年十一月.

(2) 誌. 謝. 這篇論文得以完成，必須要感謝很多的人。謝謝我的指導教授劉梅君老師，在撰寫論文期間給予的教導與協助，謝謝您對我們的任何疑問總是掛著笑臉及耐心傾聽，讓我們可以盡情地發揮我們的想法。也謝謝您無時無刻對我們的鼓勵與肯定，讓我能順利完成這篇論文；也想向您說聲辛苦了，謝謝您對醫護人員及醫療環境的付出與奉獻，讓不合理的事情能有被改變的機會。也非常感謝兩位口試委員，陽明大學盧孳艷教授與台北護理健康大學邱慧洳教授，不僅在初稿寫下許多想法與意見，更在口試當天提出許多寶貴的建議，讓這篇碩士論文更臻於完善，在此學生也要向您們傳達最深摯的感謝。. 政治大謝謝十二位受訪者，沒有您們就沒有這篇論文。不具護理背景的我在訪談的立過程中，因為您們而瞭解臨床工作的點點滴滴，不論是護理人員的工作內容、排. ‧ 國. 學. ‧. 班方式或是臨床工作的感動挫折，都是來自您們無私的分享。要對一個陌生人訴說自己的工作歷程並不是件容易的事，但謝謝您們願意信任這份研究並且毫無保留分享了近兩小時的時間。尤其當您們拿出排班表、薪資明細或是當場畫起解釋圖表以協助我更認識臨床時，我知道我一定要盡力完成這篇論文，才能表達我對. sit. y. Nat. 您們的謝意與敬意，也祝福您們一切平安幸福。. n. al. er. io. 謝謝在口試當天幫了我很多忙的大頭仔，多虧有妳幫我處理繁瑣的表格，我才能安心在一旁預演。研究所謝謝妳的陪伴，陪我一起面對了許多的喜悅跟悲傷，同班六年的日子裡真的一起經歷了好多事，尤其是我們兩瘋狂的搬家紀錄，我想這會是我研究所生活最難忘的回憶之一。也謝謝我學生生涯的第二個室友，妳的笑話與美食，讓我每天只有圖書館與憩賢樓的日子裡增添了好多歡樂，政大最後一晚跟妳一起看的夜景我永遠不會忘記，也祝福妳可以順利實現妳的夢想。. Ch. engchi. i Un. v. 學生生涯即將畫下句點，最想感謝的是家裡的兩老，我的爸媽。謝謝您們二十幾年來的辛勞，我會用往後的日子認真學習、努力工作讓您們愈來愈幸福的，而這也是畢業前夕對自己最深的期許。最後，想感謝在撰寫論文期間曾經幫助過我的所有人，即使只是一句加油或是一張紙條都是很重要的力量，謝謝你們。. i.

(3) 摘. 要. 本研究希望瞭解護理人力不足的主因，探究護理人員的執業環境與勞動條件存在哪些不合理的現象，始導致「護理人力不患寡，臨床人力卻吃緊」。綜觀國內針對護理人員離職的研究，多數採量化研究且著重於離職傾向，護理人員並未實際具有離職經驗，對護理人員的離職因素較無法深入掌握。因此本研究利用質性深度訪談法，訪談九位曾在臨床服務一年以上的離職護理人員，透過她們的工作歷程來瞭解護理人員所處的執業環境與勞動條件，並歸納出護理人員離職的因. 政治大縮為護理人員執業環境惡化的源頭，造成護理人員與病患人數不成比例的「失衡立. 素為何，期能找到「護士荒」釜底抽薪解決之策。根據本研究發現，護理人力緊. ‧ 國. 學. 護病比」。人力不足造成工作量超出負荷，卻被醫院濫用責任感來加以掩飾，護理人員陷入每天「超時工作」與「工作量無法負荷」的困境中。若再遇上畸形班. ‧. 表，護理人員不僅沒有充裕的睡眠，休假亦成為她們調整生理時鐘的時間，遑論. sit. y. Nat. 家庭及人際關係的兼顧。加上近年來醫院評鑑的文書工作爆增與在職進修課程的. n. al. er. io. 要求，以上因素不僅剝奪了護理人員「合理的休息與休假時間」，也造成護理人. i Un. v. 員搏命上班，必須燃燒自己來守護別人的健康。執業環境的惡化更與護士荒形成. Ch. engchi. 惡性循環，倘若你我繼續忽視她們所處的勞動處境，最終損失的是一個個有熱忱的護理人員，未來等著我們的將是護理人力缺乏與照護品質的惡化。因此本研究根據結論，提出法律面、政策面及社會面三方，該如何改善她們不友善的執業環境，讓護理人員及社會大眾達到護病關係雙贏的局面。. 關鍵字：護理人員、護士荒、執業環境. ii.

(4) Abstract The purpose of this thesis was to understand the main cause of nursing shortage by exploring nursing practice environment and working conditions. Most of domestic research on the issue of nurses’ turnover focused on turnover intention, which is the attitude dimension rather than the behavioral one. Therefore, this study uses a depth interviews to trace the course and the experience of their working situation as well as working conditions by interviewing nine leavers who have had more than one year of nursing experience. This study found that nursing manpower crunch deteriorated the environment for nursing practice, resulting in the disproportionate ratio of nurses to. 政治大 overload for those who are 立 still hanging there, while hospitals used to say those. patients. Nursing shortage further worsens the existing problem of overtime and. ‧ 國. 學. nursing practitioners are workers who are not covered by regular working time stipulations, which is of course not true. The situation gets worse when outrageous. ‧. nursing manpower arrangement is considered. As a result, nurses do not have enough sleep, let alone the time for family and social activities. Even the occasional leave. sit. y. Nat. break becomes luxurious and oftentimes is the time for them to adjust to their. io. er. biological rhythm. Together with the paperwork of recent hospital accreditation imposed on them and on-job-training requirements, the above mentioned problems. n. al. i Un. v. not only deprived nurses of reasonable rest and vacation time, but also held them. Ch. engchi. accountable to guarding others’ health at the expense of their own. The deterioration of the environment and the shortage of nurses are a vicious cycle. If we continue to ignore their working situation, the loss we all have to bear is more and more dedicated nurses are forced to leave this trade and quality care will be jeopardized. Therefore, this paper suggests that the government, hospitals and the people have to jointly come up with new policy and strategy to reform and improve their working environment in order to achieve a win-win situation between nurses and patients. Key words: nursing staff, nursing shortage, working conditions. iii.

(5) 目. 次. 第一章緒論................................................................................................................ 1 第一節研究背景與動機.................................................................................... 1 第二節研究目的................................................................................................ 3 第三節研究方法................................................................................................ 3 第二章文獻探討........................................................................................................ 7 第一節護理人力現況........................................................................................ 7 第二節勞動條件.............................................................................................. 13 第三節職場環境.............................................................................................. 27 第四節小結...................................................................................................... 33 第三章勞動條件...................................................................................................... 34. 政治大勞動契約.............................................................................................. 34 立工作時間.............................................................................................. 38 ‧. ‧ 國. 學. 第一節第二節第三節排班制度.............................................................................................. 45 第四節病假及母性保護.................................................................................. 48 第五節小結...................................................................................................... 52 第四章職場環境...................................................................................................... 54 第一節工作負荷.............................................................................................. 54. y. Nat. sit. n. al. er. io. 第二節人力崩盤.............................................................................................. 60 第三節社會支持.............................................................................................. 67 第四節小結...................................................................................................... 73 第五章結論與建議.................................................................................................. 75 第一節結論...................................................................................................... 75 第二節建議...................................................................................................... 78 參考文獻...................................................................................................................... 81 附錄資料...................................................................................................................... 89. Ch. engchi. iv. i Un. v.

(6) 表次與圖次. 表次表 1-1. 受訪者基本資料…………………………………………………………6. 表 2-1. 護理人員離職因素相關研究……………………………………………10. 表 2-2. 護理人員適用勞動基準法相關規定……………………………………14. 表 2-3. 各級公立醫療機構約用人員佔醫事人員比例…………………………15. 表 2-4. 各級醫院薪資支付情形…………………………………………………16. 表 2-5. 工作時間之認定…………………………………………………………19. 表 2-6. 公、私立醫院各級護理人員薪資狀況…………………………………25. 表 3-1. 違反勞動基準法常見事項………………………………………………52. ‧ 國. 學. 圖次. ‧. 人力不足結構圖…………………………………………………………77. io. sit. y. Nat. n. al. er. 圖 5-1. 立. 政治大. Ch. engchi. v. i Un. v.

(7) 第一章第一節. 緒論. 研究背景與動機. 去年我國一位護理師林美琪以「The dark moment of nurses in Taiwan」一文在 CNN 披露醫院惡劣的勞動環境，文中表示健保讓全民享有廉價便利的醫療服務，背後卻隱藏著護理人員低薪資、超時工作、失衡護病比等各種困境，同時刊登護理師注射點滴抱病上班照片，作者指出人力短缺與護士荒導致護理人員沒有請病假的權利（CNN，2012）。我國護士荒究竟有多嚴重，中華民國護理師護士. 政治大護理人員招募上的困難，且各醫院的平均缺額率為 7.2%（全聯會，2012）；另依立. 公會全國聯合會於去年 3 月針對 148 家醫院所作調查顯示，高達九成醫院表示有. ‧ 國. 學. 全聯會九月統計，護理人員領照人數 239,519 人，但實際進入護理環境的執業人數卻僅 142,217 人，執業率僅有 63.16%（全聯會，2013）。以上兩則調查揭露了. ‧. er. io. sit. Nat. 況下，卻有近十萬名護理人員不願進入護理環境。. y. 護理環境的弔詭現象，九成醫院表示護理人力招募困難，在醫院高喊護士荒的情. 護理人員除了低執業率與招募困難，根據衛生署統計前年護理人員的離職率. al. n. iv n C 高達 20%，也創下近年來的高峰。國際護理學會(International Council of Nursing, hengchi U. ICN) 於 2010 年的統計，台灣是全世界護理人員職業壽命最短的國家，平均工作年資僅壽命僅 7.7 年，為亞洲國家最低，比起歐美國家護理人員平均超過 20 年之工作年資相差甚遠（ICN，2011）。究竟我國護理人員的執業環境存在哪些不合理的現象，亦或勞動條件如何被剝削，導致護理人員捨棄得來不易的護理執照與長年累積的護理教育，不得不離開這份被視為鐡飯碗的工作。. 我國護理環境存在高離職率與低執業率的問題，不但加重在職人員的工作負荷、提高醫院經營成本，護理人力的缺乏亦會降低病患照護品質。對醫院而言，護理人員流動性太高，將增加醫院經營成本，護理人員的離職將使醫院負擔更多 1.

(8) 成本，每有一位護理人員離職，醫院須額外投注護理人員近五個月的薪資（傅玲， 2007）。護士荒，不僅增加現職人員的工作負荷，失衡的護病比亦降低照護品質與提高醫療糾紛的風險，導致護理人員工作壓力愈來愈大（蘇、劉、蘇，2010），護理人員一旦離職，影響的不僅是人力缺乏，亦會打擊在職人員的工作士氣（陳、陳、蘇，2006）。對病患而言，病患死亡風險與護病比息息相關，每位護理人員理想照護病患人數為 4 位，若照護之病患由 4 位增加到 8 位時，則病患在入院後一個月內死亡的機率將高出 31%（Aiken，2000）。綜觀以上，若無法瞭解護理人員紛紛離職、離開職場的因素，無法紓解護士荒所造成的人力短缺，在職護理人員的勞動環境亦會不斷惡化。如同林美琪於 CNN 文中所提出的呼籲，「When all. 治政 of medical personnel in hell, the patient must be very close 大 to the hell definitely.」，當立醫療人員身陷地獄，病患必定離地獄不遠了，最終受到影響的是與你我息息相關 ‧ 國. 學. 的病患安全與照護品質。. ‧. 綜觀國內外處理護理人員離職的研究，多數採用量化研究，以工作壓力、工. y. Nat. io. sit. 作滿意度、工作價值觀、情緒勞務、組織承諾、主管領導風格等單一因素來判斷. n. al. er. 其因素對護理人員離職的影響程度，且著重於「離職傾向」與「留任意願」，護. Ch. i Un. v. 理人員並未實際具有離職經驗，也許能預測護理人員離職的機率與瞭解離職因素. engchi. 的顯著程度，唯研究者認為對護理人員選擇離職的動機，以及對其所處的執業環境與勞動條件未能有所掌握；許多研究亦提出護理人員工作滿意度下降、工作負荷增加、組織承諾弱化等研究結果，但並未探究這些現象的背後是否與執業環境與勞動條件的惡化有關，以及不友善的工作環境又如何令護理人員決定離職。另一方面，鮮少研究從勞動條件的角度切入，觀察勞動條件是否為護理人員工作壓力加劇、工作滿意度下降等現象背後的影響因素。因此，本研究經由已離職護理人員的工作經驗，瞭解護理人員所處的執業環境與勞動條件，歸納護理人員離職因素為何，並希望能透過以上歷程找到「護士荒」釜底抽薪的解決策略，否則再多的激勵措施皆無法降低護理人員離職率，也無法讓漂流在外的護理人力回流。 2.

(9) 第二節. 研究目的. 根據上述研究背景與動機，本研究以離職護理人員在醫院臨床所面對的職場環境為主軸，目的在於了解護理人力缺乏的原因，並探討護理人員在職場所面對的人、事、物如何影響其執業感受，以及所處勞動條件與職場環境的真實樣貌為何。並進一步探索護理職場所存在的困境，瞭解醫院護理人力流失、招募困難的因素。最後在護理人力不足的情況下，對現職護理人員及病患照護品質又將造成哪些衝擊。因此主要研究目的如下：（一）分析醫院臨床護理人員離職因素，及檢視護理人力流失之成因。. 政治大（三）描述醫院臨床護理人力不足造成的影響為何。立. （二）探討醫院臨床護理人員所處的勞動條件與職場環境。. ‧ 國. 學. 第三節. 研究方法. ‧. 針對研究主題與研究目的，研究設計共分為三個階段。第一階段為進行文獻. sit. y. Nat. 收集，針對近十年與護理人員離職、勞動條件有關的文獻進行資料收集，文獻蒐. n. al. er. io. 集管道包括：1.碩博士論文加值系統，主題包括：護理人員之勞動條件、執業環. i Un. v. 境、工作壓力、工作滿意度、離職意願、離職經驗等。2.國內外期刊，關鍵字包. Ch. engchi. 括：工作滿意度、工作壓力、情緒勞務、組織承諾、working condition、turnover、 work pressure、burnout、workload、job satisfaction。3.政府機構及官方統計資料：行政院衛生署、衛生署全民健康保險局、行政院勞工委員會、行政院主計處。4. 醫療組織：台灣基層護理產業工會、護理師護士公會全國聯合會、台灣醫療改革基金會、財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會、台灣醫療勞動正義與病人安全促進聯盟等。第二階段以文獻探討作為輔助擬出訪談大綱並進行訪談工作，本研究希望能瞭解護理人員在醫院臨床所面對的職場環境與勞動條件，探究護理人員在職場面對的人事物如何影響護理人員離職意願，因此本研究採用「質性深度訪談法」，從受訪者自身的職場經歷出發，瞭解受訪者對該護理環境的感受及所處的 3.

(10) 勞動條件，並探究受訪者離職的原因。第三階段為訪談資料逐字稿的謄寫，利用訪談資料的整理與分析，探討已離職護理人員對執業環境的想法、意見與感受，並進一步找出護理人力不足的成因及解決方法。. 第一項深度訪談法訪談研究法係研究者在整個訪談過程中，根據特定的研究主題及目的，透過雙向溝通的互動過程，讓受訪者有極大的彈性空間說出他們的生活經驗，以瞭解受訪者所處的社會脈絡；並細心傾聽受訪者的談話內容，詮釋受訪者對事件的意見與感受。而深度訪談法依訪談問題設計的嚴謹度，可劃分為結構式訪談、半結. 治政構式訪談與無結構式訪談（潘淑滿，2008）。本研究選擇的是「半結構式訪談」，大立又稱「引導式訪談」，在訪談前根據研究目的與相關文獻來設計訪談大綱，並作 ‧ 國. 學. 為訪談過程的指引。惟受訪者的個人生活經驗與離職因素皆不相同，因此本研究. io. sit. y. Nat. 僅能降低受訪者的戒心與壓力，亦能發展更深入的問題。. ‧. 盡量採取搭話題便車的方式，順者受訪者的敘述脈絡來調整訪談問題和順序，不. n. al. er. 本研究以離職護理人員在醫院臨床所面對的職場環境為主軸，目的在於了解. Ch. i Un. v. 醫院人力不足的狀況與原因，因此訪談大綱以護理人員執業環境、勞動條件為主，. engchi. 希望與離職護理人員的訪談過程中，能了解醫院臨床護理人員實際的工作情形。因此藉由文獻的輔助，訂出了三大訪談主題，分別是護理人員離職過程、護理人員勞動條件與護理人員執業環境。首先為護理人員離職過程，再循著受訪者的敘述脈絡，瞭解護理人員勞動契約、工時、輪班、休假、薪資與福利等勞動條件；以及護理人員臨床工作的執業感受，主要為受訪者的工作壓力、工作負荷，與主管、同事及醫生的工作氣氛，最後則是家屬、病患與護理人員的相處情況。. 第二項研究參與者近年來新進人員為護理人員離職率最高的族群，過去針對護理人員離職的質 4.

(11) 性研究皆著重在新進護理人員的離職經驗，故研究對象多為應屆畢業生，或是醫院臨床經驗在一年以下者。因此本研究針對醫院臨床服務一年以上者，不僅對護理環境有一定的熟稔度，也較能排除新進人員抗壓性不足等離職因素。故研究對象必須符合以下條件：具護理執照、曾在醫院臨床服務一年以上並離職者。本研究利用滾雪球抽樣的方式，透過二個管道尋找合適且願意接受訪談的受訪者，首先經由研究者的同學、學長姐及室友幫忙介紹；另一個管道是透過網路上與護理人員有關的討論版尋找願意受訪的對象。當受訪者提供的資訊與本研究的訪談資料開始出現重複情形時，研究者便停止訪談工作。本研究雖訪談十二位護理人員，但其中三位，一位受訪者以個案管理師工作經分享經驗為主，對臨床經驗較少著. 治政墨，一位因離開臨床時間過久以致於臨床經驗與現況有相當落差，另一位則是仍大立留在臨床服務尚未離職，爰此本研究分析對象共有九位護理人員。 ‧ 國. 學. 為讓受訪者感到自在與舒適，每一次的訪談皆讓受訪者決定訪談地點與時間，. ‧. 九次的訪談中，一次在受訪者工作場所休息室，八次在咖啡店及簡餐店。為取得. y. Nat. io. sit. 受訪者較深的信賴感，研究者於約定前二天以簡訊提醒訪談時間與地點，在正式. n. al. er. 訪談前會再次解釋訪談主題、研究目的及研究對象的保密原則，並說明研究過程. Ch. i Un. v. 中的權益，待受訪者毫無疑慮後再給予訪談同意書進行書寫，同時說明由於資料. engchi. 分析的需要，徵求受訪者同意後進行全程錄音，每次訪談時間約莫二個小時。. 此份研究的分析對象共九位護理人員，性別皆為女性。婚姻狀況，五位未婚，三位已婚，一位離婚。職稱為護理師八位，護士一位。在科別分類上，有血液腫瘤科、兒科、感染科、胸腔內科、泌尿外科、癌症病房、急診室。護理年資以十年最長，一年最短。以下為九位受訪者基本資料：. 5.

(12) 表 1-1. 受訪者基本資料. 受訪者. 臨床年資. 學歷. 服務醫院. 離職時間. 目前工作情形. 小瑜. 4年. 大學. 私立醫學中心. 2 個月. 公共衛生. 小琦. 1 年 6 個月. 專科. 私立區域醫院. 1 個月. 麻醉部學員. 小捷. 4 年 10 個月. 大學. 私立醫學中心. 3年. 無. 小緒. 1年. 大學. 公立醫學中心 1 年 5 個月. 無. 小卉. 3 年 9 個月. 大學. 私立區域醫院 1 年 9 個月. 無. 小敏. 6年. 大學. 私立醫學中心. 小甄. 1 年 9 個月. 大學. 公立醫學中心 2 年 7 個月. 小藍. 3年. 大學. 私立醫學中心. 小靜. 10 年. 大學. 私立區域醫院 1 年 3 個月. 資料來源：本研究自行整理。. 立. 3年. 3年. 政治大. 研究助理麻醉部衛教師. ‧ 國. 學. 第三項質性資料分析. 專職學生. 訪談過程中，研究者除了紀錄重要的資訊，也會注意受訪者描述的語氣，是. ‧. 否有加重或懷疑的語氣也會一併記錄下來，以便訪談資料能表達受訪者真實的感. y. Nat. io. sit. 受。訪談結束後即進行逐字稿的謄寫，為確保訪談資料的正確性，研究者反覆聆. n. al. er. 聽錄音內容兩次，以確保逐字稿與錄音內容相符合。在完成逐字稿謄寫後便多次. Ch. i Un. v. 閱讀以增加對資料的熟悉度，並為瑣碎、雜亂無章的訪談資料進行初步的譯碼，. engchi. 歸納與研究方向有關的資訊後，將訪談資料以主題的方式加以呈現，不僅進一步分析訪談資料，也從這些訪談資料中歸納出與研究目的相呼應的答案。. 6.

(13) 第二章. 文獻探討. 本研究主旨在探討已離職護理人員過去臨床經驗中所處的勞動條件及職場環境，以及這些因素如何影響其離職行為。為配合研究目的，將國內外有關護理人員相關文獻進行分析與歸納後，文獻章節之安排第一節為護理人力現況，透過護理人員離職率、執業率與離職因素來探討我國護理人力現況。第二節為勞動條件，目的在於瞭解護理人員服務之醫院是否遵守勞動基準法之規範、常見的違約金制度、超時工作及輪班制度等勞動條件。第三節為職場環境，目的在於瞭解護理人員所處的職場環境中，有關人力配置、工作負荷及社會支持等面向，是否也對她們的離職行為產生影響。. 立護理人力現況. ‧ 國. 學. 第一節. 政治大. ‧. 第一項離職率與執業率. sit. y. Nat. 離職，係指員工離開其所從事的組織或企業，而終止其契約之行為。離職是. io. er. 員工對所屬組織的一種否定，在任何企業都可能發生，惟過高的流動率，可能會對企業帶來成本上的耗損，並降低員工士氣（黃英忠等，2003）。員工對工作或. al. n. iv n C 組織不滿時，會選擇離開公司以解決問題。若員工無法立即轉換工作，將會以暫 hengchi U 時性脫離，如缺席、減少工作投入、降低組織承諾來代替，直到有好的工作機會來臨為止（周瑛琪、顏如妙，2010）。Mobley（1978）則認為離職是員工在某一職務工作一段時間後，對其擔任之職務加以否定的結果，員工在決定離職的決策過程中，當員工開始評估工作，如對工作滿意度降低將產生離職的念頭，並開始尋找其他工作機會及衡量工作的優劣，而形成離職意願。根據林綺雲（1999）對離職所作定義，如流動是在相同的職業內改變其職位或是工作場所者，稱之為職業內的流動（intra-occupational mobility）；如人力的異動已跨越職業的界限，先後是從事不同的職業，即稱為職業間的流動（inter-occupational mobility），職業. 7.

(14) 間的流動對原有職業的人力結構而言，是一種人力的流失。. 離職一直是組織最煩惱的問題，尤其在醫療機構，護理人員的離職率逐年升高，使得醫療機構面臨人力管理上的窘境。2007 年各醫院護理人員離職率平均為 19.9%，而新進護理人員三個月內離職率也高達 21.84%（張媚等，2010b）。換句話說，每五名新進護理人員，就有一名護理人員到職後未滿三個月就已離職。近年來護理人員離職率高居不下，而新進護理人員更是人力流失的主要族群。吳秀麗等（2009）針對其服務醫院調查同樣指出新進護理人員到職後三個月內離職者高達 61.11%。另一份針對台北市護理人員所作調查，發現離職護理人員工作. 政治大. 年資有六成在一年以下，其中到職後半年內離職者高達 55%（蕭伃伶等，2005）。. 立. 上述資料顯示，新進人員的離職狀況非常嚴重，影響護理人員之實務經驗之養成. ‧ 國. 學. 與累積。黃璉華（2004）以「現實震撼」形容新進護理人員進入職場後，當期望與實際工作狀況差異太大，會造成新進人員焦慮、適應不良與滿足感低落。並進. ‧. 一步指出從實習護生轉變成新進護理人員的過程有很大的落差，例如臨床經驗不. y. Nat. io. sit. 足、新進人員輔導期過短、護病比失衡、工作負荷與與報酬不成正比等，皆會影. n. al. er. 響新進人員離職意願，造成教育資源挹注的浪費及醫院訓練成本的浪費。. Ch. engchi. i Un. v. 依中華民國護理師護士公會全國聯合會統計，至 2013 年 2 月底護理人員領照人數 239,203 人，執業人數 140,764 人，執業率僅 58%。相較加拿大 2007 年護理人員的執業率為 94%，美國 2008 年護理人員的執業率為 84.8%，我國護理人員執業率明顯偏低許多。目前我國執業護理人員的平均年齡為 29 .6 歲，21-30 歲佔 43.6%、31-40 歲佔 35.9%、41-50 歲佔 15.7%，50 歲以上，佔 4.8%（行政院衛生署，2012）。根據張媚等（2010a）研究顯示，我國護理人員平均累積工作年資為 7.67 年（91.9 個月），且有五成的護理人員工作年資不到六年。根據 Crow & Hartman（2005）的研究指出，護理人員的減損主要發生在執業的最初五年，第五年開始才能完全成為一位實務護理人員。若根據 Crow 與 Hartman 的標準， 8.

(15) 我國許多護理人員在成為一名真正的實務護理人員之前就已經離開了護理職場。反觀其他國家，根據國際護理學會之統計，加拿大護理人員平均年資超過 20 年，丹麥護理人員之平均工作年資更高達 35 年。而在亞洲國家部分，印尼、澳門、馬來西亞、新加坡與泰國的護理人員平均工作年資都超過 30 年，香港 25-30 年，而韓國護理人員的平均工作年資較短，約 8.6 年（張媚等，2010b）。將我國護理人員 7 年多的平均年資與其他國家護理人員 20 年以上的平均年資相比，實在是相差甚遠。我國護理人員工作年資過短，不僅影響病患照護的品質、護理人力結構不穩定，更浪費了教育資源的投資及醫院的訓練成本。. 政治大. 根據中華民國護理師護士公會全國聯合會於 2012 年針對全國各醫院所作的. 立. 護理人力缺額調查，在回覆的醫院中有九成醫院表示有護理人員招募困難的問題，. ‧ 國. 學. 其中更有六成醫院表示招募非常困難；而各醫院護理人員平均缺額率為 7.2%，根據缺額數推估，全國醫院護理人員缺額總數高達七千多人，表示現職的護理人. ‧. 員須承擔人力不足造成的額外工作量與工作負荷，若不儘速解決惡化的勞動條件. y. Nat. io. sit. 及工作環境，將嚴重影響病患安全及現職人員的留任意願。然而我國護理職場的. n. al. er. 「護士荒」，並非人力不足或供給人數過少，而是因為各醫院的護理人員異動頻. Ch. i Un. v. 繁、平均工作壽命短所導致，原本供過於求的護理人力，反而成為供需失衡，導. engchi. 致高達九成的醫院表示有人力招募的困難及全國醫院對護理人力的缺額達七千多人（梁亞文等，2010）。另一方面，領有執照者及護理畢業生投身職場的就業率偏低，根據全聯會指出台灣每年約有一萬四千名護理科系畢業生，但真正投入醫界僅有三千多人，近一萬的人力「不務正業」（李樹人，2012），以致臨床上出現「護士不患寡，臨床人力卻吃緊」的現況。. 第二項護理人員離職之因素國際護理學會（ICN）與輝瑞製藥公司在 2009 年進行 11 個國家「護理人員期望與需求」的調查，每個國家有 200 位護理人員參與研究。研究結果顯示：1. 9.

(16) 各國護理人員願意留任職場者有 53%，而台灣僅有 33%。2.台灣有 45%護理人員認為執業環境比五年前差，尤其是工作量比五年前吃重許多。3.護理人員對於工作最不滿意之因素，主要為工作量大、薪資與福利不足、缺乏認同感。臺灣護理人員權益促進協會在 2008 年針對全台醫療機構 744 名護理人員調查其勞動條件與工作痛苦，指出護理工作「痛苦指數因素」依序為：護理人力短缺、專業發展受限、行政雜務纏身、工作負荷重、醫護關係不平等、醫療體系管理專制階層化、職前教育不足、生病不能請假、責任不對等、自行承擔醫療糾紛風險。中華民國護理師護士公會全國聯合會在 2010 年針對 1,072 位護理人員所作「職場護理人工作現況調查」，調查結果發現會影響護理人員離開護理工作的三大因素有薪資. 治政福利與獎勵不足（50.75%）、工作量大（44.78%）、作息與生活無法兼顧（25.37%）。大立並進一步指出受訪的護理人員中僅 17.91%在未來三年內有意願繼續擔任護理工 ‧ 國. 學. 作，顯見護理人員的高流動率與低執業率。本文根據近幾年有關護理人員離職之. ‧. 研究調查，歸納出影響護理人員離職之因素，如表 2-1 所列：. y. Nat. io. 研究主題. 離職因素. er. 作者. 護理人員離職因素相關研究. sit. 表 2-1. al. n. 影響應屆畢業護理人員離職的主要因素依 iv n C h 序為：工作壓力大、經常超時工作、工作中 U i e h n c g 人員離職相關因素. 張慧蘭等（2010）. 林美娟等（2010）. Carol 等人 (2010). 應屆畢業新進護理之探討比較不同工作職位護理人員之組織承諾與離職意願. 須負擔的責任很重、照顧病人數多工作量大及臨床護理工作造成身心疲憊。對於基層護理人員而言，其離職意願預測因子有三：組織承諾、輪值三班與醫院層級。並建議護理主管能提供更彈性化的排班選擇。. Why are nurses. 當護理人員離職主要因素為：1.不友善之工. leaving? Findings. 作環境。2.與病患有關之情緒困擾。3.疲勞. from an initial. 及精疲力竭。缺乏來自同事、醫師及主管階. qualitative study on. 層的支持，亦是影響其離職臨床護理之重要. nursing attrition.. 原因。 10.

(17) 尹祚芊等. 醫學中心護理人員護理人員最滿意為護理照護品質，而足夠的. （2009）. 工作環境之研究. 吳秀麗等. 降低新進護理人員. （2009）. 離職率之方案. 蔡文正等（2008）. Gardul et. al, (2005). 護理人力及各類資源則最不滿意。臨床現有人力不足、工作週期長、休假天數少、休假時必須參加在職教育、需輪三班及日夜顛倒為離職主要因素。. 台灣地區護理人員. 領有證照而不願執業者，主要因素為：人力. 執業環境之現況調. 不足工作繁重、輪三班、薪資公平性低、護. 查. 理工作本身壓力大、護理專業不受尊重。. Why do nurses at a. 不滿薪資福利為護理人員離職的首要原. university hospital. 因，情緒負荷及工作壓力為次要原因，再者. want to quit their. 為想嘗試新事物及升遷機會有限而離職。. Hospital speed ups. et. al,. and the fiction of a. 因素來自不合理之工作條件、工作壓力、較. (2005). nursing shortage.. ‧ 國. 立. 學. Lafer. 政治大護理人員的離職是病患的重大損失，且離職. jobs?. 其他產業來得低的經濟效益。. 資料來源：本研究自行整理。. ‧. sit. y. Nat. 根據上述，可以確認國內因為護理人力配置不當，加上不合理的工作條件，. io. er. 護理人員的照顧病人數過多、工作負荷過重、薪資及福利過低、經常超時工作、. al. 護理專業不被尊重，以及責任重壓力大，造成護理人員執業意願低落。護理畢業. n. iv n C 生就業意願低，造成教育資源挹注的浪費；離職率及流動率高，亦使醫院招募、 hengchi U 訓練成本增加，若放任執業環境繼續惡化，不僅讓更多人不願踏入護理職場，護理人力產生斷層，人力缺乏加上臨床經驗不足，病人安全及照護品質更令人擔憂。. 第三項護理人員離職之影響護理人員人力異動的頻繁，不只影響醫院業務的運作、降低工作士氣及組織向心力，且新進人員的招募、培訓，也會加重資深人員的工作業務與工作壓力，導致超時下班、工作量增加與排班困難等問題加劇，致使更多護理人員離開職場 11.

(18) 形成惡性循環（趙明玲等，2010）。護理人力配置的嚴重不足是因為醫院認為護理人力與照護品質、病人安全沒有密切關係，且護理人員對醫院的營運成效不具正面效益，因此並未重視護理人力不足而產生的各種工作壓力、超時工作……等問題（尹芊祚，2007）。然而護理人力不足不僅對病患安全、現職護理人員產生衝擊，亦會影響醫院的經營成本。以下分別就護理人員執業率偏低、工作年資短、離職率高現象，說明護理執業環境問題對病人安全及醫院成本所造成的影響，分述如下。. 一、病人安全. 政治大. 許多研究已證實不足的護理人力，對病人安全的影響層面非常廣。不當的護. 立. 理人力配置，將直接影響照護品質，並增加病患住院天數、併發症、死亡率及可. ‧ 國. 學. 預防的意外事件（梁亞文等，2010）。Aiken（2002）針對 10,184 名護理人員及 232,432 名病患住院資料研究結果，護理人員照護的病患數每增加一位，病患住. ‧. 院 30 天內死亡風險及急救失敗率將增加 7%。在護理人力快速異動下，將阻礙護. y. Nat. io. sit. 理人員經驗的累積，對病患安全亦是一大隱憂。張秉宜（2005）針對護理人員給. n. al. er. 藥錯誤之調查發現，給藥錯誤的發生與護理工作年資較淺、缺乏資深人員協助指. Ch. i Un. v. 導、工作負荷過重與工作量大有顯著正相關；且護理工作總年資在十年以下者，. engchi. 給藥錯誤發生風險較工作十年以上者為高，護理工作年資是累積專業經驗的必要方式，工作年資愈長，發生錯誤的風險也相對較低，對病患之照護品質較有保障。此外，尹裕君等人研究指出護理人員所照護人數多於 11 人，相較照護人數 7 人時發生插管滑脫將提高 5.58 倍、病患發生跌倒事件 5.14 倍、手術後傷口感染 2.95 倍、手術後出血 2.91 倍、得到褥瘡 2.74 倍、住院後泌尿道感染 1.62 倍、肺炎感染 1.6 倍（引自盧美秀，2010）。更加證實護理人力配置不合理，將會造成病人住院時間延長、併發症、死亡率及可預防的意外事件增加，影響醫療品質與病人安全。. 12.

(19) 二、醫院成本護理人力的流失，意謂醫療機構必需花費時間、金錢與人力來招募、培訓新進護理人員。而在培訓的過程中，將加重現職人員之工作負荷，而頻繁的人力異動，也可能造成護理人力的斷層（林美娟等，2010）。許多研究均指出過高的人力流動會造成額外的費用產生，不僅影響組織營運成本，亦會影響醫院形象。然而許多醫療機構認為護理人員的供給數量充足，而未正視高離職率對組織帶來的傷害與成本損失。護理人員離職造成的損失包括招募與培訓的成本、降低工作績效及組織效率，尹祚芊（2007）粗估護理人員離職成本，台灣每一位護理人員離職成本約 158,000 至 189,000 元，這些費用包括暫時性的替代人力薪資、工作人. 治政員加班費、不休假獎金、職前訓練成本及新人生產力差異等大。且人員異動的頻繁，立不僅會增加意外事件和醫療糾紛之風險，也會因新進人員不熟悉業務內容，影響 ‧ 國. 學. 整體生產力的下降（鍾偉成、李金英，2009；蔡文正，2008）。如此高額的離職. ‧. 成本實在不容忽視，綜合以上幾點，如何降低護理人員離職率，以及尋求有效留. 第一項勞動契約. sit. al. n. 勞動條件. er. io. 第二節. y. Nat. 任護理人員的措施，是刻不容緩的課題。. Ch. engchi. i Un. v. 一、護理人員適用勞動基準法相關規定於私立醫院服務之護理人員，於 1998 年 7 月 1 日起即全面適用勞動基準法（以下簡稱勞基法）之規定。公立醫院之護理人員，於 1999 年 1 月 1 日起排除適用勞基法。又公部門之編制包含常任、非常任之臨時人員，常任之護理人員乃依據「公務人員任用法」及「醫事人員人事條例」得以任用，而公部門非常任之人員大致上有聘用人員、約僱人員、機要人員、派用人員與聘任人員（林雅鋒， 2011）。按行政院勞工委員會勞動一字第 0930050332 號公告，於 2005 年 6 月 30 日納入勞基法保障之臨時人員，不包括依聘用人員聘用條例之「聘用人員」與行 13.

(20) 政院暨所屬行政機關約僱人員僱用辦法進用之「約僱人員」。是以，目前公立醫院適用勞基法之護理人員，僅有以契約進用之約用護理人員，不包括具公務員身份之人員、聘用人員及約僱人員。下表為目前護理人員適用勞基法的相關規定：表 2-2. 護理人員適用勞動基準法相關規定. 生效日期. 內容. 1998 年 7 月 1 日. 備註. 1.行政院勞工委員台勞動一字第醫療保健服務業（醫 037287 號公告。師除外）之工作者 2.指定醫療保健服務業（醫師除外）適用勞動基準法. 1999 年 1 月 1 日. 之工作者，自 1988 年 7 月 1 日適用勞動基準法。. 1.行政院勞工委員台勞動一字第政治 059604大號公告。公立醫療院所各業 2. 指定公立醫療院所各業工作者立工作者排除適用勞. （技工、工友、駕駛人除外），自 1999 年 1 月 1 日起不適用勞動基準法。 1.行政院勞工委員會勞動一字第 0930050332 號公告。. y. Nat. n. al. er. sit. 2.公立醫療院所進用之臨時人員公立醫院之臨時人（不包括依聘用人員聘用條例、行員適用勞動基準法政院暨所屬行政機關約僱人員僱用辦法進用之人員、醫師）自 2005 年 6 月 30 日起適用勞動基準法。. io. 2005 年 6 月 30 日. ‧. ‧ 國. 學. 動基準法. Ch. 資料來源：本研究自行整理。. engchi. i Un. v. 二、公立醫院約用制度為考量公立醫院經營成本及彈性用人之需求，行政院於 2001 年 3 月 1 日 90 人政力字第 190325 號函同意各公立醫院依其醫療作業基金收入聘僱醫事人員（以下簡稱契僱人員或約用人員）。導致公立醫院紛紛採用約用人員，遇編制員額出缺時，不再新進編制公職醫事人員，實施迄今公立醫院 2010 年 12 月空缺比率：衛生署醫療機構平均為 16%，退輔會醫療機構為 14%，教育部醫療機構平 14.

(21) 均為 3%，這些本應以公職編制進用之職缺，公立醫院為降低人事成本改為約用人員予以替代（監察院，2011）。考試院調查指出，各級公立醫院約用人員比例最高可達 61%，由表 2-3 可發現公立醫院中約用人員佔有非常高的比例。醫院用約用人力來補足人力，應視為暫時性的措施，等公職人員離職或退休釋放職缺後，應確實將約用人員納編成公職人員（李選，2012）。惟審計部專案調查，國內計 65 家公立醫院公職護理人員雖從 2007 年 14,078 人減少至 2010 年 13,313 人，但約用護理人員卻從 2007 年 8,326 人增加為 2010 年 11,029 人，三年間公職人員減少約七百人，但約用護理人員卻增加了三千多人，顯示公立醫院未適當將約用人員納編為正式人員（審計部，2013）。. 立. 醫事人員總數. 比例（%）. 退輔會所屬醫療機構. 3,542. 10,746. 32.96. 教育部所屬醫療機構. 2,851. 6,496. 43.89. 衛生署所屬醫療機構. 5,722. 9,296. 61.55. 台北市政府所屬醫療機構. 2,027. 3,864. 52.46. 高雄市政府所屬醫療機構. 519. 1,079. 48.10. io. 278. n. al. 基隆市政府所屬醫療機構合. 計. Ch. 14 e n14,953 gchi U. er. Nat. 新北市政府所屬醫療機構. ‧. ‧ 國. 主管機關別. 學. 約用人數. y. 各級公立醫療機構約用人員佔醫事人員比例. sit. 表 2-3. 政治大. 455. v n i 56. 31,992. 61.10 25.00 46.74. 資料來源：李選（2012），頁 13。. 約用人員與公職人員持有相同專業證照，所從事的工作內容亦無差別，享有的權益保障卻明顯較正職人員為低，同工不同酬及流動率頻繁，導致醫院重複招收新進人員，增加招募及培訓成本，對病患照護品質也有所影響。為避免公立醫院之臨時人員比率逐年升高，以及各公立醫院以「臨時約用」之名，行「長期僱用」之實。行政院人事局於 2011 年 8 月召開「研商公立醫療機構人力配置改善措施會議」中，決議逐年調降約用醫事人力之進用比例。教育部、衛生署及退輔. 15.

(22) 會等中央機關所屬醫院之職員預算員額總數之空缺比率，至 2014 年底前應調降至 5%以下，各公立醫院應以公開甄選之方式，讓約用人員納編為公職人員，並逐年降低約用人員之進用比率（監察院，2011）。在公立醫院，約用人員的待遇、福利均有別於公職人員，在人事管理上衍生同工不同酬之問題。經審計部（2013）專案調查指出，公職人員與約用人員薪資待遇的差異十分顯著，5,710 份問卷中高達 61%受訪者認為正職與約用護理人員間存在同工不同酬情形。另一份行政院衛生署委託台灣醫界聯盟基金會執行「99 年度醫事人力需求推估論壇」的研究亦顯示，公職護理人員與約用護理人員的薪資，在醫學中心甚至高達兩萬元之差距（表 2-4）。. 政治大. 立. 表 2-4. 各級醫院薪資支付情形. ‧ 國. 約用. 護士. 護理師. 公職. 公職. 護士. 護理師. 40,370. 31,200. 34,200. ‧. 約用. 57,780. 58,880. 35,250. 37,560. 30,950. 34,510. y. 護理師. 45,370. 82,640. 29,760. 2,270. 29,130. 32,680. sit. 護士. 公立醫院. 學. 私立醫院. 49,050. 區域醫院地區醫院. io. al. n. 資料來源：行政院衛生署（2010），頁 263。. Ch. engchi. 42,470. er. 37,200. Nat. 醫學中心. i Un. v. 對於正職人員與約用人員的留任率及工作穩定度，張惠敏等（2012）指出以四年內留任率，公職護理人員留任率 92%，約用護理人員僅 54%，公職護理人員留任率為約用人員的 6.25 倍。且新進護理人員多屬約用職缺，工作欠缺保障，對剛踏入社會的護理新鮮人並不公平，也會影響其工作士氣與工作滿意度，並提高離職意願。以臨時人員來取代正職人員，其專業能力的維持也是值得進一步得思考的問題，有份研究透過觀察、訪問病患、訪問護理人員及檢視其醫療記錄四種途徑，發現病患照護品質依聘僱方式而有所差異，以編制內護理人員為佳，契約人員次之，外包人員最差（Wu、Lee，2006）。倘若護理勞動條件持續惡化，沒有新血注入或讓人力回流，伴隨現職人員的老化，護理人員結構將產生斷層現 16.

(23) 象，對病人安全及照護品質將是一大隱憂。. 三、最低服務年限與違約金根據行政院勞委會職業訓練局 2012 年補助長庚科技大學編印之就業導手冊，多數醫院皆明文規定勞動契約方式為一年一聘或二年一聘，甚至有醫院規定滿四年即就無合約限制，不僅違法勞動基準法第九條，定期契約僅適用在臨時性、短期性、季節性及特定性之工作，有繼續性工作應為不定期契約之規定。且護理人員未服務一定期間即離職者須給付相當數額之違約金，根據統計高達 58%勞動契約限制護理人員服務期間未滿一年者不得離職，更有 73%護理人員表示勞動契約. 政治大. 有約定一定服務期限與違約金賠償之規定（立法院公報，2010）。. 立. ‧ 國. 學. 依照高等法院 98 年度勞上字第 40 號、最高法院 96 年度台上字第 1396 號民事判決、行政院勞工委員會台 83 年勞資二字第 58938 號函之判決，顯示現行法. ‧. 令雖未禁止最低服務期間及違約金之約款，但為保障勞工選擇職業之自由，並平. sit. y. Nat. 衡勞雇工雙方之權益，應依個案情形之不同而分別判斷其是否合法，不能全然否. n. al. er. io. 定其正當性。實務見解認為最低服務年限與違約金之約定是否合理，應以「必要. i Un. v. 性」與「合理性」判斷之。必要性，係指雇主有以約款保障其預期利益之必要性，. Ch. engchi. 如醫療機構支出龐大費用培訓員工；所謂合理性，係指約定之服務年限長短是否適當，多以培訓之費用與成本、培訓時間之長短作為審查標準。爰此，如不具備「必要性」與「合理性」而訂定最低服務年限，限制勞工的離職自由權及支付數額違約金之規定，依民法第二四七條之一第三款，應屬無效（鄭津津，2010）。. 根據張慧蘭（2010）其臨床工作經驗表示若簽約期限未滿而離職者，須負擔不同額度之違約金。因此有部分護理人員礙於簽約及違約金之考量而不敢離職，而未簽約者則無這方面之顧忌，因此未簽約之護理人員對於是否離職較有選擇的自由。無論是行政機關抑或法院判決，對於最低服務年限條款的效力，以往之見 17.

(24) 解大多持原則上有效。因此當最低服務年限約定有效時，如終止勞動契約為勞工自願離職或存在可歸責勞工之事由，雇主即得依最低服務年限條款，要求勞工給付違約金。如雇主能主張最低服務年限條款具備「必要性」與「合理性」，而屬合法有效時，勞工僅能主張民法第二五一條及二五二條，請求法院酌減違約金。如終止勞動契約可歸責雇主之事由，例如積欠工資、違法減薪、違法調職……等情形，以迫勞工被迫離職者，勞工可依勞動基準法第十四條終止勞動契約，勞工就無庸給付違約金之責任。. 第二項工作時間. 立. 一、工作時間的範圍. 政治大. ‧ 國. 學. 勞動基準法對工作時間並無明確定義，惟一般係指勞雇雙方基於勞動契約之約定，勞工處於雇主支配狀態下、雇主得指揮命令勞工從事工作的時間。依上述. ‧. 定義，未實際提供勞務之待命時間與備勤時間，只要勞工處於雇主指揮狀態下即. sit. y. Nat. 屬工作時間。爰此工作時間之範圍，為實際工作時間加上待命工作時間（黃程貫，. n. al. er. io. 2009）。然而依職場型態改變，勞務提供未必都在雇主的指揮狀態下進行，因此. i Un. v. 應加上「該活動是否具有業務性」作為補充的判斷依據，按勞工委員會 1992 年. Ch. engchi. 勞動二字第 33866 函，雇主若要求勞工參與工作時間以外的教育訓練，若勞工不參加即會伴隨不利益結果，此種強制性、非自願性前往者，亦屬於工作時間的一環。一般而言，若出於雇主指揮命令且與業務有高度相關的附隨行為，例如交班時的機械設備檢查、下班前的業務交接、參與任何會議等，就應屬於工作時間（邱駿彥，2009）。護理人員的交班、清點器材，需提早上班及延遲下班得以完成，導致護理人員超時工作嚴重。學者建議醫院對此問題應加以重視，交班、物品清點與準備工作係屬護理人員必須執行之工作，應納入工作時間（吳明蒼，2006）。依表 2-5 顯示，目前實務對工作時間之認定，待命時間、準備與整頓時間、備勤時間皆屬於工作時間之範圍；教育訓練若屬勞工自願參加，則不計入工作時間。 18.

(25) 表 2-5 類. 型. 工作時間之認定說. 明. 是否為工作時間. 係以到達工作場所為開始，且其待命時間. 待命時間. 是. 應包含於工作時間。. 準備與整頓時間. 勞工於工作前準備，與後事後整理及受拘. 是. 束待命時間，均屬工作時間。守衛人員除工作時間外，如須駐廠備勤，. 備勤時間. 便於協助值勤人員執行突發事件，該備勤. 是. 時間應屬工作時間。 1.雇主強制勞工參加與業務頗具關聯性之. 政治大 2.事業單位於正常工作時間外辦理訓練或立教育訓練，其訓練應計入工作時間。. 教育訓練時間. 視實際情況而定. ‧ 國. 學. 集會，如該訓練乃係屬自願參加，則不計入工作時間。. 資料來源：本研究自行整理。. ‧ y. Nat. sit. 「on call 班」為待命時間，係指護理人員不一定得在醫院待命，由醫院或護. n. al. er. io. 理人員自行安排待命的地點，醫院人手不足或遇緊急狀況時則須在規定時間內回. i Un. v. 到醫院，甚至有醫院會視病患人數，在前一日或當日臨時通知護理人員休假，但. Ch. engchi. 實際上卻視為待命時間，未有突發狀況時有些醫院則不將此待命時間納入為工作時間，而是護理人員本身之休假。按台北高等行政法院 99 年度簡字第五三六號判決，所謂工作時間並非僅意味勞工實際從事身體勞動或作業的時間，即使沒有具體的作業，若勞工在雇主指揮監督下，處於「特定之隨時提供勞務狀態」的待命時間，亦屬工作時間。因勞工已喪失於時間之主權，不因勞工在該特定之隨時提供勞務狀態從事非工作休閒活動而有所不同。爰此，不論 on call 待命時間之地點係由雇主指定，亦由護理人員自行安排，皆不影響 on call 待命時間是工作時間的本質。惟此待命畢竟與一般正常工時有別，工時及工資之計算，應藉由勞工雙方進行協商，且雇主不得片面拒絕給付工資。 19.

(26) 二、延長工時及八十四條之一工作時間，依勞動基準法第三十條之規定，勞工每日正常工作時間不得超過八小時，每二週工作總時數不得超過 84 小時。雇主有使勞工在正常工作時間以外工作之必要者，依勞動基準法第三十二條規定：「雇主有使勞工在正常工作時間以外工作之必要者，雇主經工會同意，如事業單位無工會者，經勞資會議同意後，得將工作時間延長之。雇主延長勞工之工作時間連同正常工作時間，一日不得超過 12 小時。延長之工作時間，一個月不得超過 46 小時。」依同法第二十四條規定，延長工作時間在二小時以內者，按平日每小時工資額加給三分之一以上。. 政治大. 再延長工作時間在二小時以內者，按平日每小時工資額加給三分之二以上。司法. 立. 實務認為加班費係屬法律強制規定，參照最高法院 2008 年台上字第 1358 號判決，. ‧ 國. 學. 雇主延長勞工工作時間者，應依各款標準加給加班費，若徵得勞工同意於例假、休假及特別休假等日工作者，應加倍發給工資，乃屬法律強制規定。針對延遲工. ‧. 時之加班費，實務上有些醫院要求護理人員僅可補休，不得請領加班費，目前我. y. Nat. io. sit. 國行政機關及司法實務並未強制禁止以休假取代加班費，惟護理人員具有選擇權，. n. al. er. 不得由醫院單方決定。參照勞委會 2009 年勞動二字第 0980011211 號公告，雇主. Ch. i Un. v. 若延長勞工工作時間，其延長工作時間之工資應由工作給付日或當月發給，如勞. engchi. 工同意選擇補休而放棄延長工時之工資，法律並未強制禁止。又依高等法院 2006 年勞上易字第八十二號判決，若公司之考勤辦法規定員工加班僅得申請補休不得申請加班費之規定，若可讓勞工於加班後達到身心休息目的，對勞工並無不利之情形，亦未低於勞動基準法所規定之最低勞動條件，且經勞雇雙方合意約定，即不違反勞工法令或勞動契約。有關補休標準及補休方式，應由勞資雙方進行協商，非徵得勞工同意，雇主不得逕自以補休代替加班費，更不得恣以「責任制」為由拒絕給付加班費。. 此外被醫院濫用的責任制，也將於 2014 年 1 月 1 日起全面排除適用。護理 20.

(27) 人員自 1998 年即適用勞動基準法第八十四條之一之規定，勞雇雙方經書向當地主管機關核備後，可另行約定工作時間等事項。在不損及勞工之健康及福祉前提下，得由勞雇雙方另行約定工作時間、例假、休假及女性夜間等事項，以書面報請當地主管機關核備後，不受勞動基準法第三十條、第三十二條、第三十六條、第三十七條、第四十九條之限制。惟實務上有許多醫院並未向當地主管機關核備，即另行約定違反勞動基準法之工時及休假相關規定，並以責任制為由拒絕加班費之給付，且主管機關未妥善訂定備查原則致使備查流於形式，令護理人員之勞動條件更為惡化。爰此，為強化醫療保健服務業適用勞基法第八十四條之一人員之權益，行政院勞工委員會於 2012 年開始分兩階段排除醫療保健服務業（含國軍. 治政醫院及其民眾診療處）之場所及人員適用勞動基準法第八十四條之一規定。除手大立術室、急診室、加護病房、產房、手術麻醉恢復室、燒傷病房、中重度病房、精 ‧ 國. 學. 神科病房、器官移植小組之醫事及技術人員遲至 2014 年 1 月 1 日起排除適用外，. io. sit. y. Nat. 條之一。. ‧. 其餘單位之醫事及技術人員自 2012 年 3 月 30 日起即不適用勞動基準法第八十四. n. al. er. 三、護理人員工時相關研究. Ch. i Un. v. 根據研究護理人員逾時下班率高達 92%，護理人員超時工作十分普遍。主因. engchi. 為 1.工作因素：工作繁重，如擦澡、換床單、病房財產維護，以及護理記錄書寫耗時。2.交班因素：交接班費時、工作切割不明確。3.人力因素：資淺人員不熟悉需花費較多時間完成工作，而資深人員則因協助新人致使工作負荷加重（劉曉君，2011）。除了嚴重的超時工作，醫院為了能彈性運用人力，護理人員尚存在「借休」及「積假」等不合理規定。護理人員於「白衣天使過勞人生記者會」上指控當病患人數較少時，醫院要求護理人員不准排班並強制護理人員向醫院借工時休假，待日後病患人數較多時再要求護理人員償還工時及補足勞務，形成超時工作的惡性循環（台灣護理人員權益促進會，2011）。有鑑於勞動力無法儲存之特性，醫院如逕自要求勞工免服勞務，屬於受領勞務遲延，依民法規定，勞工並 21.

(28) 無補足勞務之義務，且醫院應給付報酬。. 勞委會從 2008 年至 2012 年每年皆辦理醫療院所勞動條件專案檢查，實地訪查家數各為各為 52 家、55 家、72 家、50 家，其違規比率分別為 32%、38%、 65%、32%，每年均有三成以上醫院違反勞基法。而常見違法態樣，以勞基法第三十六條「每七日中未有一日之休息作為例假」、第二十四條「延長工作時間未依規定加給工資」，與第三十條第一項「正常工作時間超過法令規定」及第五項「未依規定記載勞工出勤情形」為主（監察院，2012），顯示許多醫院並未確實遵守勞基法之規範，罔顧人力不足、超時工作及工作負荷對護理人員造成的身心. 政治大. 俱疲。Scott 等（2006）針對 502 位護理人員工作時間作調查，受訪者一致表示. 立. 工作時間遠比班表之時數來得長，有三分之二受訪者表示工時長造成的疲勞及困. ‧ 國. 學. 倦，需花費很多心力才能在工作中保持清醒，甚至有 20%受訪者表示曾在工作時間內睡著，證明過長的工時容易使護理人員警覺性、注意力下降，進而增加醫療. n. al. er. io. sit. y. Nat. 第三項輪班. ‧. 照護的風險。. 一、護理人員之班別. Ch. engchi. i Un. v. 醫院的病患需要的是 24 小時不間斷的醫療照護服務，因此多數護理人員處於輪三班的工作方式。輪班（Shift Work）係指工作時間有一半以上的時間不在上午八點至下午四點之間，或工作是由多數人於不同時間分別負責者，即稱之為輪班工作（行政院勞委會勞工安全衛生研究所，2008）。護理人員的輪班型態，通常分為白班：上午八點至下午四點，小夜班：下午四點至晚上 12 點，大夜班： 12 點至早上八點；若護理人員希望整週或整月均值相同的班別，經排班者同意亦可採取包班的方式（李佩珊，2008）。但根據朱政騏（2005）於醫院田野調查發現除了白班、小夜班及大夜班之外，另有「8-8 班」、「PM 班」、「on call 班」與「花花班」。「8-8 班」係是從早上（晚上八點）到晚上八點（早上八點），一次 22.

(29) 工作 12 個小時，通常安排在春節期間可讓多數護理人員休假。「PM 班」者不用照顧特定之病患，只需要協助打針、抽血等瑣事，通常安排在人手較不足時。「花花班」又稱「畸型班表」係指上班時間不固定，一週內可能同時出現三種不同的班別，已明顯違反勞動基準法第三十四條，勞工採晝夜輪班制，其工作班次每週應更換一次的規定。實務上因人力配置不足，不僅護理人員加班十分嚴重，也讓「花花班」成為班表的常態。若大夜班後放假一天接著上白班，從大夜班下班八點至隔天早上八點上班，這中間一天的休假，通常成為護理人員彌補睡眠不足及調整生理時鐘的時間，並無法安排休閒活動及善加利用（郭淑珍、陳怡君，2010）。. 二、護理人員輪班相關研究. 立. 政治大. 已有許多研究指出不規律的輪班不僅干擾睡眠週期與生活作息，導致消化系. ‧ 國. 學. 統、乳癌等疾病的罹患率，且因生活作息無法與家人配合，對家庭及社會生活亦造成衝擊（吳明蒼，2006；Niu et al., 2011）。而輪班者最常抱怨的問題是缺乏足. ‧. 夠的睡眠及難以恢復的疲倦感，日夜顛倒、輪班工作儼然成為護理人員離職的主. y. Nat. io. sit. 要因素（林美娟等，2010；吳秀麗，2009；Wagner, 2007）。受到生理時鐘、社交. n. al. er. 活動的影響，白天睡眠易被打斷，不但無法深沉入睡，等待入睡的時間也較長，. Ch. i Un. v. 導致輪班者容易睡眠品質不良（林佩蓁等，2008）。實際睡眠時間也比正常白班. engchi. 者少 15-20%，Hans 等人在 2003 年提出睡眠負債（Sleep debt）之概念，因輪班者睡眠時間與生理週期無法配合下將產生睡眠負債，若更換班別次數頻率過高或間隔休息時間太短，將無法緩解睡眠負債，長期而言造成護理人員容易疲憊、嗜睡及無法恢復疲勞。學者建議更換班別時應以順時針方向（白班－小夜班－大夜班）來排班，且盡量一週內維持同種班別，讓護理人員較容易調適其生理時鐘及恢復疲勞（李佩珊，2008）。. 輪班制須在夜間工作易造成褪黑激素的分泌被抑制或中斷，容易造成睡眠障礙，甚至提升引發乳癌及其他疾病的機率。Schernhammer 等人（2006）在 1989 23.

(30) 年至 2001 年間追蹤約十萬名無癌症病史護理人員的輪班狀態、年齡、使用避孕藥等健康狀況，調查結果發現長期輪班工作超過 20 年以上者，比未輪班者高出 1.79 倍罹患乳癌的風險。爰此丹麥政府在 2007 年已將長期輪值夜班而得到乳癌者，納入該國職業病的範圍內（王瑄惠等，2012）。護理人員不定時、不定量的飲食習慣，讓消化性潰瘍與腸胃炎成為護理人員罹患率極高的疾病，嚴重者甚至加重睡眠品質的惡化，消化系統與睡眠品質互相影響形成惡性循環（許森彥、蘇世斌，2003）。不規律的作息與工作壓力相互影響，導致護理人員多數有失眠的困擾，當失眠干擾到工作時，則會透過安眠藥物來維持正常的工作（郭淑珍、陳怡君，2010）。輪班亦不利女性的生育功能，例如月經不規則、月經疼痛、不易. 治政受孕、早產或流產等都被指出與不規則的生活作息有顯著相關（Labyak et al., 大立 2002）。此外，輪班工作者因輪值三班及日夜顛倒，難以兼顧家庭與工作，比男 ‧ 國. 學. 性須承受更多來自家庭的壓力，許多已婚護理人員缺乏與小孩的互動時間；除了. sit. n. 一、工資的定義. al. er. io 第四項工資. y. Nat. 社會互動。. ‧. 家庭，輪班者通常無法享有正常的社交活動及休閒生活，進而影響其人際關係及. Ch. engchi. i Un. v. 工資，按勞基法第二條第三款之定義係指勞工因工作而獲得之報酬，包括工資、薪金及按計時、計日、計月、計件以現金或實物等方式給付之獎金、津貼及其他任何名義之經常性給與均屬之。薪資結構主要分為底薪與變動薪資，底薪又可稱為基本薪或保障薪，除晉升或按年資加以調整外，並不因工作績效而加以調整；變動薪資，係指本薪以外的津貼、獎金及加給（王惠玲，2009）。護理人員的薪資差異主要受年職、職位（護士、護理師、專科護理師、護理長）、機構權屬（公立、私立）與機構層級（醫學中心、區域醫院、教學醫院）影響（蔡淑鳳， 2008）。依表 2-6 資料顯示，平均而言公立醫院之護理人員薪資高於私立醫院； 24.

(31) 醫學中心薪資高於區域醫院、地區醫院；護理人員職位愈高，薪資亦越高。. 表 2-6. 公、私立醫院各級護理人員薪資狀況. 分類公立. 私立. 護士. 護理師. 副護理長. 護理長. 醫學中心. 49,610. 57,134. 67,229. 77,384. 區域醫院. 44,678. 51,746. 69,039. 62,931. 地區醫院. 36,504. 41,528. 醫學中心. 35,416. 38,240. 43,510. 55,005. 區域醫院. 31,766. 34,534. 38,905. 45,387. 地區醫院. 26,115. 28,832. 34,381. 38,162. 54,394. 資料來源：蔡淑鳳（2008），頁 135。. 立. 政治大. 實務上護理人員之薪資結構可分為三類，第一類為固定之薪資，僅會依年資. ‧ 國. 學. 加以調整；第二類為底薪加績效獎金；第三類為底薪、固定津貼加給與績效獎金。而護理人員普遍享有之津貼福利，研究者依勞工委員會職業訓練局印製之護理人. ‧. 員就業導覽手冊，整理出目前大部分醫院提供之項目，可依給付目的分為四類：. y. Nat. io. sit. 1.以激勵工作績效及獎勵表現優良之員工：如年終獎金、久任獎金、全勤獎金、. n. al. er. 績效獎金、進階獎金。2.針對特殊工作環境及職務內容，對於擔任特定職務之員. Ch. i Un. v. 工：如特殊單位津貼、夜班津貼、職務津貼。3.以補助員工生活費及保障勞工之. engchi. 生活：如交通津貼、免費交通車、伙食津貼、結婚及生育補助。4.雇主恩惠性給付：如生日禮券、婚喪補助、旅遊補助、健檢補助、護士節禮物（行政院勞委會職業訓練局，2012）。. 二、護理人員工資相關研究隨著全民健康保險實施及老年化影響，護理人員所提供的照護愈來愈廣泛，護理人員的素質也不斷被要求提升，然而這些並未反映在護理人員的薪資上，薪資不僅隨著醫院規模、權屬不同而呈現階梯化的分布，薪資也是醫院中各類醫事人力中最低的（范國棟，2012）。此外，護理人員付出的勞務與照護，並沒有收 25.

(32) 益的數據可加以呈現，導致病房費內含多少比例是護理人力付出的勞務是一直被忽略的議題。綜上所述，護理人員薪資受到健保及醫院人事的影響不斷被壓縮，但卻不斷被要求病患安全、照護品質的提升，以及幾乎沒有範圍的照護服務，對護理人員不甚公平。. 學者指出每十萬人口，台灣配置的護理人力僅 254 人，美國相對之下有 771 名，顯示台灣護理人員工作負荷是美國三倍有餘，然而我國護理人員薪資卻不到美國的三分之一（尹祚芊，2005）。以 ICN（國際護理學會）所列正向執業環境之八類向度，來調查我國護理人員對執業現況的感受，滿意度最低者亦為「薪資. 政治大. 福利」（李選等，2008）。許多實證研究均指出，薪資福利與工作滿意度、離職傾. 立. 向有顯著相關（范國棟，2012；Leiter & Maslach, 2009）。根據全聯會 2010 年針. ‧ 國. 學. 對 1,072 位護理人員所作「職場護理人員工作現況調查」，影響護理人員離開護理工作的首要因素為薪資福利與獎勵不足。張慧蘭等（2010）針對應屆畢業護理. ‧. 人員離職因素之研究發現，薪資福利是影響離職最重要之因素。蔡文正等（2008）. y. Nat. io. sit. 研究報告亦指出，領有執照而不願從事護理工作者，主要因素為人力不足、工作. n. al. er. 繁重、薪資公平性低、福利制度不佳、升遷制度不佳與機會少。並進一步指出，. Ch. i Un. v. 護理人員可以接受工作壓力大的職場環境，但由於薪資及福利過低無法吸引護理人員留任，導致流動率頻繁。. engchi. 護理人員處於工作壓力大、人力不足、工作負荷重的職場環境，如未給予合理之薪資及具激勵效果之福利制度，如池文海等（2003）研究指出護理人員須第一線面對病患及家屬、輪值三班，又因工作量大而常延遲下班，如醫院未提供合理之額外加給或積極解決延遲下班之問題，長期下來易造成護理人員工作壓力增大、工作滿意度下降，甚至衍生離職的想法。綜上所述，提供給護理人員合理且符合其勞務付出之薪資報酬是醫院需重視的課題，若醫院只以營運成本為考量，不斷精簡人力、刪減其薪資福利，或許可讓醫院的成本短暫減少，但護理執業環 26.

(33) 境若日漸惡化，只會迫使更多護理人員離開職場，致使醫院不斷招募及培訓新進人員，不僅影響現職人員的工作士氣、團隊生產力，也可能降低照護品質而導致醫療疏失及醫療糾紛發生（Zurn et al.,2005）。醫事人員所提供之照護服務攸關病人生命安全，而對於第一線服務病患及家屬之護理人員，更是影響病患照護品質及醫療品質之關鍵。因此有快樂的員工才有滿意的病患及家屬，在醫院提升照護品質之前，須先將護理人員視為內部顧客，令其有高度之工作滿意度，才能確實提高工作績效與病患、家屬等外部顧客之醫療品質（曾信超等，2008）。. 第三節. 職場環境. 第一項人力配置. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 台灣平均一位護理人員白班照顧 6-13 人，小夜班 10-20 人，大夜班 13-20 人之多，是美國、澳洲、日本等國的 2-3 倍（監察院，2012）。我國對於護理人. ‧. 力之規範僅有醫療機構設置標準與衛生署委託醫院評鑑醫療品質策進會（以下簡. sit. y. Nat. 稱醫策會）進行之評鑑，醫療機構設置標準自 101 年修正標準，從每四床改為每. n. al. er. io. 三床須配置一位護理人員（行政院衛生署，2012）。醫策會醫院評鑑，依醫院評. i Un. v. 鑑等級及病房種類設有各級審查標準，以一般病床為例，醫學中心白班護病比為. Ch. engchi. 8 人；區域醫院白班護病比為 10 人；地區醫院白班護病比為 11 人（醫策會，2010）。在實務上卻無法解決護理人員人力不足之問題，因醫療機構設置標準僅能規範尚未成立之醫療機構，並無法保障現職護理人員之工作量、護病比；另，醫策會醫院評鑑僅規範白班護病比，未訂有小夜班及大夜班的審查標準，導致醫院將有限之護理人力集中分配於白天班，令小夜班及大夜班人力更為吃緊。此外評鑑僅檢視當日佔床率，致使醫院為了達到標準而提早降低佔床率，多在評鑑前兩週開始關閉病房或少收住院病患等作法加以因應，對護理人員之權益毫無保障（監察院， 2012）。綜上，我國護理人員在人力配置上要比其他國家來得不合理，每位護理人員要承擔之工作壓力也沈重許多，並得配合人力不足的排班制度及工作安排。 27.

(34) 第二項工作負荷護理人員的工作內容及工作範圍難以被量化，也無法以數據具體呈現，導致護理成為一種看不見的勞務工作（徐宗國，2004），病患與一般民眾對護理專業的認知也多有偏頗，甚至視之為半專業或人人都能輕易上手的工作。《加護病房：生．死．病．苦—資深護士的真情紀事》一書中，即清楚描述了護理人員的工作範圍沒有限度，她們的勞務付出也無法衡量，令病患及家屬因此忽略及輕視她們的專業及職責，但她們不但第一線照護病患，也是全天守護著病患的重要人物：. 護士的職責與知識，永遠沒辦法完整呈現在各式年鑑大全或者電腦統計圖表. 治政之中。……。或許從中可以看得出某些護理作為，但是看不到護理知識，而大立且絕對看不到護理本質。你怎麼能把某種護理工作的價值以時間或金錢加以 ‧ 國. 學. 分割呢？……但是就其定義而言，護理工作是一種難以計量的商品。人們對. ‧. 於護士照料的需求永遠不嫌多。護士的付出幾乎沒有限度，而病人的需求當. io. sit. y. Nat. 然也沒有底限（栗筱雯譯，2007，頁 250）。. n. al. er. 護理人員工作內容包羅萬象，除了要換藥、量血壓、擦澡、換尿布，也要遵. Ch. i Un. v. 照醫囑發藥打針、協助各項醫療檢查、病人及家屬的衛教……等，但與病患無直. engchi. 接關聯的庶務工作卻耗費了護理人員大部分的時間與體力。根據李葆瑋、劉長安（2001）以台灣某醫學中心內、外科各四個病房之研究，將護理人員工作內容區分為直接護理、間接護理與相關護理，調查顯示護理人員之工作時間分配以直接護理最多佔 53%，其次為間接護理佔 31%，包括填寫病歷記錄、給藥記錄、檢驗結果等。另有研究針對全國地區醫院以上醫院之調查，將護理人員的工作內容分為護理工作、醫療輔助工作及庶務工作三大類，發現庶務工作內容可高達 19%，顯示這些護理人員工作內容中約有五分之一在處理行政庶務工作（孫吉珍，2005）。我國護理人員不僅須照護病患，還得負責非專業性的行政庶務工作，如病房之財產管理、清潔醫療器材、推展衛教等行政庶務工作，以及因應醫院評鑑之執行， 28.