事故調查

CSB 的調查者在 2005 年 3 月 24 日上午抵達，在調查過程中 CSB 審閱超 過 30,000 個文件、主導 370 個約談、測試儀器、評估裝備以及煉油廠與社區環 境的損壞。控制系統中的電子資料以及上次啟動過程（約 5 年前）的資訊也列 入參考。小組也邀請一些專家一起調查爆炸損壞評估、蒸氣雲模型、壓力釋放 系統設計、蒸餾製程動力、儀器製程控制、可信度，以及人為因素。提出造成 此事故之技術面及組織面缺失。

一、技術上主要缺失

ISOM 啟動的過程需要萃餘油分離塔的液位控制閥控制運送液體至儲 存槽。然而，該閥被一個操作員關閉，所以，在接下來的 3 小時中，塔內 充滿液體無法被移出，導致溢流與高壓，而啟動釋壓閥排放可燃液體至洩 放緩衝系統，包括以下的因素：

1.當塔的液位溢流時，塔的液位指示器顯示液位正在下降；高液位警報並 未啟動，該塔也無其他指示器或者自動安全設備。

2.控制儀表板並未提供塔內液位進出不平衡的足夠資訊，讓操作員警覺已 經到了危險的高液位。

3.特別在危險時候，缺乏監督的疏忽以及技術上訓練有素的人員，與 BP 的 安全政策背道而馳。雖然手冊中建議，所有 ISOM 啟動時必須要有另一位 操作者，但事實上並未遵守。

4. BP 在操作守則中並沒有要求操作員輪班溝通，監督者與操作者在啟動期 間的輪班，重要的資訊產生溝通不良。

5. ISOM 的操作員可能因為從工作 12 小時輪班改為 29 小時或更久，非常 的疲憊。

6.操作員訓練課程嚴重不足。訓練中心的員工從 29 人降為 8 人，操作員練 習的訓練模擬裝置缺乏，無法練習異常狀態、罕見的以及高危險性的啟動。

7. 過時與無效率的程序不能應付啟動時一再發生的操作問題，使得領班認 為在啟動過程中按照程序是無法解決事情的。

8. 儘管之前報告塔的液位指示器、液位玻璃視窗（level sight glass）以及壓 力控制閥失靈，製程仍然啟動。

9. 洩放緩衝槽的大小不足以容納由壓力釋放閥送出的液體。洩放緩衝槽溢 流以及煙囪排放可燃液體至大氣，降落至地面並且形成蒸氣雲引起燃 燒。釋放閥系統的安全教育並未完全。

10.雖然有一連串的意外警告，然而 Amoco 以及 BP 均未替換洩放緩衝槽以 及煙囪。1992 年，職業安全與健康組織 (Occupational Safety and Health Administration, OSHA)舉出洩放緩衝槽以及煙囪並不安全，但後來這項 舉證被撤銷，而緩衝槽也未如建議連結至燃燒塔。Amoco 以及其後的 BP 都有安全標準要求，當燃燒塔有重大變動時，洩放煙囪需要被取代。

1997 年，雖然更改 ISOM 洩放緩衝槽以及煙囪的設備，但是 Amoco 並 未將其連結至燃燒塔。2002 年，BP 工程師提議連結 ISOM 洩放系統至 燃燒塔，但後來被較便宜的方案取代。

11.使用中的拖車太靠近處理高危害物質的製程單元，所有死亡意外發生在 拖車內以及附近。

12.在意外發生前幾年，從 ISOM 洩放煙囪發生 8 起嚴重的可燃性物質洩放，

而大部分是在分離塔內高液位情況下啟動 ISOM。Amoco 以及 BP 卻都 未曾調查過。

13. BP 德州廠的管理者並未有效執行預先啟動安全政策，以確保不必要的 人員在製程單元啟動（特別是危害物操作期間）時，不會在附近。

二、組織上主要缺失

1.刪減預算、投資失敗以及產品的壓力，削弱製程安全績效。

2. BP 董事會並未提供 BP 安全文化，以及主要意外預防計畫的有效監督。

BP 並無董事會成員負責評估，以及查核 BP 重大意外危害預防計畫績效。

3.德州廠過度依賴低工傷率作為安全指標，提供他們對製程安全績效以及 安全文化的了解。

4. BP 技術整合計畫的不足，導致德州廠”一運轉就失敗”。

5. “例行檢查”的心態在德州廠很普遍，員工完成文書作業並且核對安全政 策與製程需求，但並未注意是否能達到相關要求。

6. BP 德州廠缺乏報告與學習的文化。員工並未被鼓勵說出發現的安全問 題，甚至會害怕說出之後會被報復。意外以及虛驚事故通常不被注意或遵 照。BP 在蘇格蘭廠的調查與事件，就未被有效的併入德州廠的經驗中。

7.安全的活動、目標以及獎賞，旨在增進員工的安全度量（safety metrics）

以及工人的行為，而非製程安全與管理安全系統。依照許多安全政策以及 程序，煉油廠在許多層級上都不足，德州廠的經理在此方面也未領先。

8.為數眾多的調查、研究以及稽核，鑑別出德州廠深存的問題，但經理們 的反應都是”太少、太晚”

9.德州廠並未有效評估人員、政策以及組織的改變對製程安全的影響。