檢討與建議

8. 德州煉油廠在 2004 年經歷二次重大的安全意外，同樣都是嚴重的燃燒爐 著火，導致社區居民前往避難。

9. 在此次意外（2005 年 3 月）之後，德州煉油廠在同年 7 月發生重大製程 相關的氫氣火災，導致額外死傷並達到第三級社區警報。

10.同年 8 月再度發生另一起三級意外，包括天然氣、石油的氫氣處理器 (hydrotreater)，導致社區居民必須疏散避難。

11. 2005 年發生的三個事故，引起對德州煉油廠技術整合計畫是否足夠的質 疑。

12. 2005 年 4 月，美國職業安全以及健康署（OSHA）將 BP 德州廠列為對 員工強制執行計畫的主要對象，因其對 OSHA 法令上應恪守的責任義務 漠不關心。

13.英國健康與安全行政部門（Health and Safety Executive, HSE）調查，BP 於 2000 年在蘇格蘭的三個意外事件，結論是”BP 集團的政策有很高的期 待，但是由於組織以及文化的因素，無法達成；BP 集團及其複雜的管理 階層，無法早期偵測與介入逐漸惡化的績效” 。

14.委員認為前述的環境與之前的結果提昇對下列事項的關心：(1)BP 德州 廠安全管理系統的有效性；(2)BP 北美廠對其精煉設備安全監督的有效 性；3.公司安全文化可能容忍長期的偏差。

15.委員認為因為公司使用大量的高危害物質，因此，必須有精密嚴格的安 全管理與監督，並且必須逐漸灌輸與維持這樣的安全文化，避免災難的 發生。

16.委員指示「建議方法以降低意外發生的可能性，並且提出正確的方式製 造產品、製程、處理以及儲存，使其工傷的風險儘量降低」。

17.委員在最後的調查報告完成之前，可以在考量事情有即將發生的危害性 與高風險性的前提下，提出緊急安全建議。

二、因應之安全文化改善對策

為避免產生一連串立即危害事件，委員提供以下幾個緊急的安全建議

給 BP 的董事會：

1.任命獨立專門小組，評估與報告 BP 北美廠之安全管理系統，在監督精煉 與安全文化上之有效性。提供專門小組必要的結果、資源以及權力（包括 查閱所有資料、公司紀錄，以及訪談員工），以建立完整、獨立以及可信 賴的調查。

2.確認獨立專門小組對以下幾項議題進行查核與建議：

（1）公司的安全監督，包括合併與收購的煉油廠的安全管理。

（2）公司安全文化

• 公司的管理階層必須展現領導力，促進員工恪守安全管理系統。

• 製程安全應該有效地被併入各階層的管理。

• 各階層的員工都被鼓勵提出促進製程安全的建議。

• 製程安全計畫必須有足夠的資源，並且適當的被放在組織的架構 中。

（3）公司以及廠址安全管理系統

• 虛驚事故報告以及調查計畫。

• 技術整合計畫。

• 危害分析計畫、變更管理計畫、製程潛在災害的最新操作程序。

• 靠近危害操作單元的建築物政策。

3.確認獨立專門小組有多元的特質，包括主席、員工代表、安全專家（包 括製程安全、公司文化、組織行為以及人因工程）、高風險部門專家（包 括航海、太空探險、核能、海底艦隊）。

4.確保獨立專門小組的報告與建議必須在 12 個月完成，並且讓 BP 的員工 與大眾容易取得。