發展協調障礙兒童之團體動作訓練及縱向評估研究; Group motor training and longitundial evaluation for children with Developmental Coordination Disorder

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(1)第壹章緒論第一節研究背景邁入二十一世紀，我國亦邁入發展國家之列，在國家的醫療及教育體制上亦應有更完善的展望。針對目前的國小學齡兒童而言，現今社會均強調人性尊嚴的維護、個人需求的滿足以及更健全、全方位的整體性發展。因此，如何針對每一位學童個別化的需求與個人特質，培育兒童達到健康成長及快樂學習兩大目標是當前ㄧ大課題。然而，在現今國小眾多學齡兒童之中，尚有一部份兒童的動作表現極為笨拙，動作協調方面的障礙較一般兒童嚴重，在學校無論是體育活動、美勞課、或是團體活動的表現均異於正常兒童，他們經常會被同儕排擠而造成參與活動意願低落，社交孤離甚至缺乏自尊心、自信心（Gillberg, Gillberg, & Gorth, 1988; Hellgren, Gillberg, Bagenholm, & Gillberg, 1994; Losse et al., 1991），不過長期以來這群兒童卻鮮少為人所知而被大眾忽略，我們將這群特殊身心障礙兒童稱之為「發展協調障礙」（Developmental Coordination Disorder, 簡稱 DCD）（Fox & Lent, 1996; Henderson & Barnett, 1998; Leemrijse et al, 1999）。事實上，大多的家長或老師都有根深蒂固的觀念，認為他們只是認知障礙或行為偏差，忽略了兒童動作協調能力的正常發展。然而，為何這類兒童長久以來會被忽視呢？主要並不是因為他們的盛行率，更不是因為他們所表現出來的障礙程度，相反的，這類型族群學童的盛行率往往比一般身心障礙學童的盛行率來的高，而且對社會也有相當的衝擊和影響。只是過去並沒有「發展協調障礙」的診斷名稱，在過去的文獻中經常是以不同的名稱來代表這群兒童，諸如：輕微腦部失能（minimal brain dysfunction）（Gillberg, 1985; Gillberg & Gillberg, 1.

(2) 1989, Gillberg et al, 1988 ）、發展性動作障礙（ developmental dyspraxia）（Ayres, Mailloux, & Wendler, 1987; Goodgole-Edwards & Cermak, 1990）、笨拙兒童症候群（ clumsy child syndrome）（Gubbay, 1975; Henderson & Hall, 1982; Losse et al.,1991）、感覺統合障礙（sensory integration dysfunction）（Marchiori, Wall & Bedlingfield, 1987 ）、知覺動作障礙（ perceptual-motor dysfunction ）（ Laszlo, Bairstow, Batrip, & Rolfe, 1988）、注意力及動作表現障礙（ Disorder of Attention and Motor Performance, DAMP, Gillberg, 1992; Hellgren et al., 1994）、非語言型障礙（nonverbal learning disabilities, Rourke, 1995）等。然而，名稱混淆這個存在長久的問題卻一直到美國精神醫學會（American Psychiatric Association, 簡稱 APA）1994 年所出版的統計與診斷手冊第四版（Diagnostic Statistical Manual-IV, 簡稱 DSM-IV）中才首次定義發展協調障礙兒童的四項診斷規範：（1）動作協調發展上有明顯的缺損。（2）動作協調的缺損明顯的影響日常生活活動以及學業上的表現。（3）並不是因為一般性醫學疾病（例如：小兒麻痺、腦性麻痺、偏攤、肌肉失養症）或是普遍性發展遲緩所導致。（4）如果有心智障礙的情形發生，在動作上所產生的困難會比一般性發展遲緩更為嚴重，將不在此診斷範圍之內。因此，我們知道發展協調障礙兒童與一般正常兒童最大的差異在於無法和同年齡小朋友一樣有效率的從事學習及遊戲等活動，只要是有關協調能力的活動均會遭遇到困難，而且他們並無任何疾病診斷或身體缺陷的問題（Henderson & Hall, 1982）。Pless 等人在 2001 年的研究中就訪談了 37 位 DCD 兒童的家長，研究結果發現 DCD 兒童的家長都覺得他們的小孩在遊戲場、接受測試、日常生活等不同的情境下的動作表現皆明顯比其他小朋友笨拙，經常會出現緊張、活動量過高、恐懼爬高、發展緩慢等問題，且有部分兒童甚至同時有語言方面的障 2.

(3) 礙。此外，有部分家長也會因此變得更容易生氣、缺乏耐心、責怪小朋友、或是感到無助、並且希望能了解小朋友確切的問題，不過家長在求助無門且一心想幫助小朋友的情況下，大多都會? 了增加體能活動的目的而想要將兒童送去學習游泳、跳舞等活動。這篇研究的結果不僅反映出 DCD 兒童家長對自己小孩子的ㄧ般印象，更顯示出家長的無知及無助。不過在過去，醫療專業人員及家長總是認為 DCD 兒童的問題會隨著年齡的成長而逐漸消失而不需要額外的介入，但近年來長期追蹤的研究否定了這個錯誤的觀念。研究結果顯示，雖然有一部分發展協調障礙兒童的動作表現會隨年齡稍有改善（Cantell, Smyth, Ahonen, 2003），但是大部份 DCD 兒童的問題不僅會延續到青少年時期（Cantell, Smith, & Ahonen,1994; Fox & Lent, 1996; Gillberg & Gillberg,1989; Hellgren et al., 1993; Losse et al., 1991），有的甚至到了成年階段仍會有動作協調方面的問題存在（Cousins, 2003）。而且，在心理以及學業方面的問題，諸如：學業成績不佳、社交能力差、人際互動不良、自我價值低落、焦慮、行為問題、情緒問題等（ Bouffard, Watkinson, Thompson, Dunn, & Romanow, 1996; Cantell et al., 1994; Schoemaker & Kalverboer, 1994; Skinner, R. A., Piek, & J. P., 2001; Wright & Sugden, 1996），這些問題均會伴隨著 DCD 兒童成長，並不會因為成長的因素消失。近期一篇有關社會學的研究指出，在經詳細訪談 DCD 兒童家長後得知，DCD 兒童與同儕間的活動參與貧乏，而且還會因為本身動作協調能力的障礙影響整體生活品質（Mandich, Polatajko, Rodger, 2003）。經由上述之描述我們可以知道，DCD 兒童所造成的問題是非常嚴重的，現今歐美國家均以廣泛的重視發展協調障礙的問題（Rosblad & Gard, 1998），而且在學校也有專也人員事實的協助這群學童（Martini 3.

(4) & Polatajko, 1998），不過目前國內醫療及教育體系對這群兒童的關注與協助卻仍非常有限。Fox 及 Lent（1996）就呼籲我們應該加強社會大眾對 DCD 的了解，並建議專業醫師應將動作技巧評量列入例行評估之中，如此才能找出這些需要我們幫助的發展協調障礙兒童。值得我們高度注意的一點是，現今國外 DCD 兒童之盛行率約為 5~10%（APA, 1994; Henderson et al., 1992; Martini & Polatajko, 1998; Missiuna, 1994; Sugden & Keogh, 1990）。然而，在國內的調查卻發現台灣 7 至 10 歲發展協調障礙兒童的盛行率為 12%，而且高年齡層（ 9-10 歲）兒童的盛行率更是高達 20.6%（吳, 2002）。這告訴我們ㄧ項重要的訊息：現今臺灣有非常高比例的學齡兒童是屬於發展協調障礙，因此，我們在臺灣更應重視「發展協調障礙」的推廣與教育，並以實際的行動來幫助這個長久以來被大眾所漠視的族群。從這些文獻中我們得知，發展協調障礙是一個需要我們高度關切並需要接受特別介入的族群，但是在我們實際介入治療之前，必須依據客觀的檢測工具來篩檢找出 DCD 兒童。在有關篩檢工具的議題，目前國際上有許多不同的篩檢及評量工具（ Hay, 2004; Mealand, 1992; Rodger et al., 2003, Smits-Engelsman et al., 1998），其中兒童動作評量（Movement Assessment Battery for Children, 簡稱 Movement ABC）（Henderson, & Sugden, 1992）及 Bruininks OsereskyTest of Motr Proficiency(簡稱 BOTMP)是較常被使用的工具，但由於過去文獻提及 BOTMP 測試有過度預測以及手部精細動作測試敏感度不良的問題（Crawford, Wilson, & Dewey, 2001），因此目前最被廣泛使用篩檢發展協調障礙兒童的工具是 Movement ABC 。這套工具共分為 Movement ABC 測試及 Movement ABC 初篩量表兩部份，現今均已具有良好的信度及效度（Henderson & Sugden, 1992）。不僅具有鑑定診斷 DCD 之功能（Rosblad & Gard, 1998），其障礙分數總分能反映治療 4.

(5) 成效（Laszlo et al., 1998; Schoemaker, Hijlkema, & Kalverboer, 1994; Smith-Engelsman, Henderson, & Michael, 1998），障礙總分更具高度敏感度能呈現兒童具體進步效果（Leemrijse, 1999）。基於以上之理由，本研究使用 Movement ABC 測試做為樣本篩檢與動作訓練成效評估之標準工具，並初步探討此工具在台灣之測試者內信度（ intra-rater reliability）。另外，過去許多研究已開始採用動作分析系統（Motor Analysis System），以足底壓力中心（central of pressure）及身體質量中心（central of mass）初步探討發展協調障礙兒童的平衡能力。不過這套作業系統在實驗方法上卻有需耗費較多時間及人力的問題，且儀器非常昂貴並不符合經濟效應。因此，本研究試圖把極為複雜且昂貴的實驗設施，以更簡易的平衡分析儀器-平衡表現監視（Balance Performance Monitor, 簡稱 BPM ）進行發展協調障礙兒童的平衡動作分析。這套儀器與動作分析系統一樣，可以顯示足底壓力中心的測試結果，可藉此了解發展協調障礙兒童在保持靜態時，身體的搖晃擺盪程度以及個別的特徵。此外 BPM 可提供額外的聽覺及視覺回饋，可呈現出發展協調障礙兒童特殊的感覺使用模式並反映出相關視知覺方面的問題。而 BPM 測試一名兒童平均僅需 15 分鐘左右，又有可攜帶使用的便利性，因此本研究使用 BPM 做為兒童靜態平衡能力評估之測試儀器。有關訓練介入的相關研究，過去陸續一直有學者嘗試針對 DCD 兒童的動作協調能力進行訓練（Humphries, Snider, & McDougall, 1993; Leemrijse, Miller, Vermeer, Ader, & Diemeil, 2000; Peters & Wright, 1999; Polatajko et al., 1999; Revie & Larkin, 1993）。在 Pless 及 Carlsson（2000）的文章中回顧過去針對 DCD 的動作技巧介入方法，文中提及︰過去介入 DCD 之訓練方法可分為ㄧ般能力介入方法（包括：神經發展治療及知覺動作訓練）、感覺統合介入方法（包括：感覺 5.

(6) 統治合療與運動覺訓練）、特殊技巧介入方法（包括：特殊任務介入、知識基礎方法、與認知情感方法）。其中，感覺統合介入方法是最沒有治療成效的訓練方式，這個結論與 Sellars（1995）及 Polatajko（1992）的研究論點相似。而ㄧ般能力介入方法雖較感覺統合介入方法有效，不過，現今最有效的方式是特殊技巧介入方法。然而，過去的文獻曾一再提及發展協調障礙兒童的異質性很高，過去這些訓練介入方式卻都只是看小朋友缺乏哪些能力，就特別訓練缺乏的能力。因此，過去的訓練都流於單一個別化的訓練計畫，而無法發展出完整的運動訓練模式（林冠宏，2002）。有鑒於此，本研究將依據一套有效的分類系統先將發展協調障礙兒童依動作協調能力之特性做分類，並針對分類之動作特性設計訓練活動，進ㄧ步發展出可以實際應用於各類型 DCD 兒童之動作訓練模式。. 第二節研究目的與問題一. 研究目的以目前國內發展協調障礙兒童之分類系統做為基礎，並依據各次族群之動作表現特性，發展出一套能適用於各不同次族群的完整動作訓練模式。. 二. 研究問題（1）調查 9~10 歲發展協調障礙兒童在台灣之盛行率。（2）初步探討 Movement ABC 測試之測試者內信度。（3）探討 Movement ABC 測試與 Movement ABC 初篩量表篩檢測試結果之差異。（4）探討訓練前後，實驗組與控制組 Movement ABC 測試三大動 6.

(7) 作協調能力障礙分數、障礙總分、各測試項障礙分數之差異。（5）探討訓練前後，實驗組與對照組 Movement ABC 初篩量表五大項測試障礙分數、障礙總分之差異。（6）探討訓練前後，實驗組 BPM 評量足底壓力中心移動區域面積，移動路徑、與移動最大速度之差異。（7）探討訓練前後，實驗組與控制組健康體適能各測驗之差異。. 第三節名詞解釋一.發展協調障礙本文所指的「發展協調障礙」（developmental coordination disorder, 簡稱 DCD）須符合 DSM-IV-TR 之以下四項診斷規範：（1）動作協調發展上有明顯的缺損。（2）動作協調缺損明顯影響日常生活活動與學業表現。（3）不符合一般性醫學疾病（例如：小兒麻痺、腦性麻痺、偏癱、肌肉失養症）或是普遍性發展遲緩所導致。（4）若有心智障礙的情形發生（IQ<70），在動作上所產生的困難會比一般性發展遲緩更為嚴重，則須排除此診斷。並以 Movement ABC 測驗結果低於百分序位 5%以下的標準篩選出符合第一項規範的兒童。本論文使用 DCD 來簡稱「發展協調障礙」。. 二.疑似發展協調障礙「疑似發展協調障礙」（borderline developmental coordination disorder, 簡稱 borderline DCD），所採取的標準與 DCD 相同，但將 Movement ABC 測驗結果百分序位介於 5%~15%的兒童定義為疑似發展協調障礙。. 7.

(8) 三.兒童動作評估量表「兒童動作評估量表」（ Movement Assessment Battery for Children, 簡稱 Movement ABC），由 Henderson 與 Sugden 於 1992 年之動作評估量表，內容包括：Movement ABC 測試以及 Movement ABC 初篩量表。. 第四節研究限制本研究因人力與時間之故，有以下研究限制：一. 本研究採方便取樣之方式篩選研究樣本，所有接受動作訓練之 DCD 兒童皆來自台中市松竹國民小學，因此研究之結果是否適於全省各鄉鎮城市國小 DCD 兒童，有待未來全國性之普查及推廣。. 二. 接受動作訓練之 DCD 兒童雖有 36 人，但經分組及訓練過程的受試者流失之後，訓練後實驗組各訓練組之人數僅 10~12 人，因此實驗個案人數太少。. 三. 雖在篩檢與動作訓練介入後評量的過程中，並未告知評估者各 DCD 兒童之動作特性，但因 DCD 兒童動作表現之明顯特徵與兩次家長會的說明，因此本研究很難達成雙盲（double blind）的實驗設計。. 四. 本研究因時間與人力限制，BPM 測試、Movement ABC 初篩量表及健康體適能測試均僅收集完成實驗組之資料，而無完整控制組之對照資料。. 8.

(9) 第貳章文獻探討本章將分為五個部份探討過去針對這個族群的相關研究，第一節將回顧過去 DCD 兒童在名詞定義上的爭議；第二節會比較世界各國發展協調障礙兒童之盛行率；第三節探討發展協調障礙兒童之病因；第四節探討發展協調帳礙之動作表現特性；第五節將針對 DCD 之異質性做討論；第六節探討目前的分類模式；最後ㄧ節回顧過去發展協調障礙動作練介入方式所存在之問題。. 第一節名詞定義雖然，早在 1910 年代初期開始就有文獻提及動作協調能力障礙的主題概念，但是「發展協調障礙」這個醫學專有診斷名詞卻是在九零年代初期才首次出現。Miyahara（2000）等人整理過去相關的文獻發現，過去的文獻中對於此類型障礙兒童有許多不同的名稱，例如：motor learning difficulty, minimal brain dysfunction, poor coordination, clumsy. child. syndrome,. developmental. dyspraxia,. physical. awkwardness, sensory integration disorder…等，但這些名詞所指的其實都是同一類型障礙的兒童（ Miyahara, 1995）。迄今，在不同的國家、不同的專業間、以及不同的理論都仍對此類型兒童有許多不同的命名。（Henderson & Barnett, 1998; Polatajko, 1998）。在這些眾多的名稱之中：congenital maladroitness （ Missiuna, 1995）、clumsy child syndrome（Walton, Ellis & Court, 1962）、或是 physical awkwardness（Wall, 1982），這一類的名稱都只是粗略的描述兒童的行為而未清楚指出小朋友的整體障礙，不僅沒有明確定義造成專業間的困擾及誤會，更有輕視和汙辱暗示的涵義，而且這類通俗的名稱 9.

(10) 也同時讓家長、老師、及醫療專業人員感覺有不專業、戲謔、詼諧的刻板印象（Miyahara, & Register, 2000）。此外，在不同專業間的使用名稱也有差異，例如：神經學家、神經心理學家與職能治療師…等就慣用發展性動作障礙（developmental dyspraxia）（Dewey, 1993, 1995）這個名稱。但是，這個名稱卻有暗示 DCD 兒童之問題發生在大腦中樞的缺失。而另ㄧ個常使用名詞 - 感覺統合障礙（ sensory integration disorder）則是意指病因是感覺統合的問題，並認為 DCD 兒童有感覺調節(sensory adaption)的問題存在。而世界各國所使用的名稱也有所不同，諸如：在瑞典會稱為注意力及動作表現障礙（Disorder of Attention and Motor Performance, DAMP, Gillberg, 1992）；在義大利則是會稱為 Dyspraxic；而在荷蘭大多人會使用 DCD 這個名詞；同樣的美國則是因為保險制度的關係，因此 DCD 的名稱才被大多醫療機構使用；但是在澳洲卻仍然沿用 Minimal neurological Dysfunction 的稱呼，在紐西蘭 Developmental Dyspraxia 依舊是最常採用的名稱，在加拿大仍然有部份領域會使用 physical awkwardness，而在英國，Dyspraxia 依舊是治療師與教師最偏好使用的名稱，但目前因為法令規定醫療紀錄須符合世界衛生組織之制度，因此被強迫接受 Specific Developmental Disorder of Motor Function 的命名方式 (Sdd-MF; ICD 10, World Health Organization, 1992)。而這些不同的名詞不僅使我們在回顧文獻實造成困擾，更造成不同專業之間溝通產生問題。因此 1994 年在倫敦與安大略湖的國際會議中，決議將過去這些臨床人員無理論基礎的慣用名詞、尚有爭議的命名方式、有暗示病因與病理、生理問題以及帶有污衊性的名詞均與以排除。因此像 minimal brain dysfunction, minimal cerebral palsy, minimal neurological dysfunction, sensory integration dysfunction, perceptual motor disorder 等意指神經方面損傷的名詞都不再使用，而像 10.

(11) developmental dyspraxia 這類定義模糊且各專業領域定義有所不同的名詞也被排除，另外像 clumsy child syndrome 或 physical awkwardness 之類有汙辱性的名詞也不予接受，在該會議中決議不再使用過去的名稱，並將過去的所有名詞統一命名為-Developmental Coordination Disorder，「發展協調障礙」（Henderson, & Henderson, 2003）。. 第二節發展協調障礙之盛行率根據美國精神科醫學會（American Psychological Association, APA）統計與診斷手冊第四版修正版（DSM-IV-TR）的統計結果，「發展協調障礙」的兒童大約佔了整體兒童族群的 5-6%，男女發生比例大約是 3:1。但是過去的研究中卻發現，在不同國家以及不同工具所檢測出的盛行率是有所差異的（表一）。其中，Gubbay (1975)早期調查的結果和 DSM-IV 中的盛行率相當，調查結果指出約有 6%國小兒童有明顯的動作問題。而在北歐地區的調查， Maeland （ 1992 ）等人在挪威使用兩套不同的評估工具 -TOMI(Test of Motor Impairment, Henderson revision of Scott et al.,1992)與 TMP(Test of Motor Proficiency, Gubbay)檢測 360 位 10 歲的小朋友。調查結果顯示這兩套工具檢測出的盛行率相當，分別為 3.9% 與 3.1%。另外，1999 年瑞典學者 Kadesjo 等人使用另一套工具 MEC （Motor Examination of the Child, Bille et al., 1985）發現瑞典的盛行率為 4.9%，這個結果和北歐鄰近國家挪威的盛行率是類似的。而在荷蘭的調查發現 DCD 的發生大約是 2.7%（Van Dellen, Vaessen, & Schoemaker, 1990）。在北美地區的盛行率，在 1994 年 Missiuna 使用 BOTMP(Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency, Bruininks, 11.

(12) 1978)於加拿大檢測 488 名 6.5 至 8.5 歲的兒童，研究結果顯示發展協調障礙兒童的盛行率為 4.8%。兩年後 Dunn 等人同樣在加拿大但是使用不同檢測工具-TOMI，檢測出發展協調障礙兒童盛行率為 5.69%，此結果和之前的調查有相似的結果。然而，以上的調查結果都是歐美國家的盛行率，至於亞洲國家呢？Wright 等人於 1994 年利用 Movement ABC Checklist 為工具檢測 212 名 6-9 歲中國籍兒童，結果顯示發展協調障礙的盛行率佔 4.27%。兩年後，Wright 與 Sugden 使用 M-ABC Test 經過兩步驟的篩選調查 427 位 6-9 歲的兒童，結果發現新加坡的盛行率為 4.27%。而過去這些研究的結果和 DSM-IV 中 5-6%的盛行率是差不多的。但是，台灣過去的調查結果卻發現有不一樣的結果，根據徐永玟（2002）的研究指出台灣 4-6 歲學齡前兒童的盛行率約 1.5%左右，比國外更低大約是過去國外相調查的 1/3~1/5。然而，根據吳昇光（ 2002）等人使用 Movement ABC 調查 1188 位台灣地區 7-10 歲學童的研究卻發現，台灣發展協調障礙學童的盛行率是 12%，而且較高年齡層（ 9-10 歲）的學童盛行率更是高達 20.6%，這個結果是國外盛行率的 3 倍以上（見表一）。此外，過去的研究指出發展協調障礙在性別上的比例是男孩多於女孩，比例大約是 3~7：1（Henderson & Hall, 1982; Kadesjo & Gillberg, 1999; Losse et al., 1991; Mealand, 1992, Sovik & Mealand, 1986, Taylor, 1990）。但是，台灣地區男女的比例卻有不一樣的發現，發生比例約為 1:1（徐, 2002; 吳, 2002）。整體而言，過去研究的結果都一再的告訴我們一個重要的訊息：台灣的學齡兒童，有相當高比例有動作協調能力方面的障礙，而且在性別比例上有異於國外的分布情形。這個問題不僅需要我們高度的重視，更需要未來更進一步的探討並深入了解，藉以實際改善並幫助這一群特殊身心障礙兒童。 12.

(13) 表一. 各國發展協調障礙盛行率之比較地區. 北歐地區. 北美地區. 亞洲地區. 國家. 挪威. 瑞典. 加拿大. 加拿大. 新加坡. 新加坡. 台灣. 台灣. 出版年份作者. 1992. 1999. 1994. 1996. 1994. 1996. 2002. 2001. Maeland A. F.. 徐永玟. 吳昇光等人. 檢測工具. TOMI. Kadesjo.B Missiuna. C Dunn. J. C. Wright H.C. Wright H.C. M-ABC. TMP. MEC. BOTMP. TOMI. M-ABC Test M-ABC Test M-ABC Test Checklist. 年齡層樣本人數. 10. 10. 7. 6.5~8.5. 6~12. 6~9. 7~10. 4~6. 7~10. 360. 360. 409. 488. 597. 212. 427. 1068. 1188. DCD 比例. 3.9. 3.7. 4.9. 4.8. 5.69. 4.27. 4.27. 1.5. 12. 第三節發展協調障礙之病因探討完發展協調障礙的名詞定義及盛行率之後，我們心中共同的疑問是：究竟發展協調障礙兒童有哪些方面的缺損呢？他們又會有哪些特殊的動作表現特性呢？針對病因的問題，我們以下依感覺缺損（ sensory deficits ）、訊息處理過程缺損（ information processing deficits）、及動作控制缺損（ motor control deficit）的次序分別做探討。首先，就感覺缺損的部份，過去研究主要都是針對視覺及運動覺（kinesthesia）進行研究，目前較被大家所接受的說法是認為 DCD 兒童有過度依賴視覺回饋的問題（Lord & Hulme, 1987; van der Meulen et al., 1991; Wilson & McKenzie, 1998）。研究發現動作笨拙兒童在執行以手臂追蹤目標物的活動時，會因為過度的依賴視覺回饋而造成執行任務花費時間過長，但也因為花費了較多的時間所以提升了執行任務的精準性。此外，O’Brien（1988）等人的研究則是進一步指出動作笨拙的嚴重程度與視知覺及知覺動作缺損似乎有某種程度上的關連性。而在訊息處理過程缺損的相關研究方面，過去研究發現這群兒童訊息處理的速度及精準性較差，他們往往需要較長的反應時間以及動作執行時間（Henderson, et al., 1992; Sellers, 1995）。而且，發展協 13.

(14) 調障礙兒童在處理視覺空間訊息相關需要注意力的活動時，諸如：視覺追蹤物體、辨認主題背景、同時執行兩件事情，其表現又會特別的差（Wilson & McKenzie, 1998）。Smith、Anderson 及 Churchill（2001）也同樣發現，當發展協調障礙兒童在視覺訊息受到干擾時，他們做手部前伸抓握物體的動作需耗時較長才能完成。而這些研究均顯示 DCD 兒童在處理視覺空間訊息、視覺訊息受干擾、或是其他訊息之時，都明顯有明顯訊息處理過程的缺損。最後，有關動作控制缺損的研究方面，過去文獻指出他們動作表現有很大的差異性（Marchiori, 1987），並且出現許多不同的代償性方式。其中，他們經常使用的代償性策略會在執行動作時將整體速度放慢（Schoemaker et al., 1987）、減少關節的旋轉動作（Henderson, Rose, & Henderson, 1987）、肌肉會以共同收縮的方式造成張力性僵直（tonic stiffness）藉以增加穩定、或是以相化僵直（ phasic stiffness）的方式加快動作的速度（ Van Gemmert et al., 1993）。此外，研究也發現發展協調障礙兒童在拿筆寫字的活動時會以增加抓握力量的方式使上肢與桌面的摩擦力變大以方便做為支撐（Van Gemmert & Van Galen, 1997）。此外，他們肌肉收縮的順序性也異於一般兒童，其肌肉收縮的順序性與正常兒童正好相反（Larkin, & Hoare, 1992），執行上肢相關的活動之時，肌電圖也發現肌肉徵招順序有異常之現象。總結歸納以上之論述，Wilson 及 Hoare（1994）將發展協調障礙的缺損分為五大類，分別是：（1）視覺及視知覺障礙（ 2）運動覺缺損（3）不同感覺系統間之交互作用模式（cross-model）障礙（4）反應選擇問題（5）動作計畫障礙。目前大多學者均將病因歸咎於視知覺缺損的問題，但是其中確切的機轉現今仍不清楚。 ? 了進一步探究確切的病因機轉，Sigmundsson 做了一系列的研究，實驗的方法是讓小朋友藉由不同的感覺傳入訊息，例如：視覺、本體感覺…等，並且使用肢體定位空間中一目標，之後再由另一肢體 14.

(15) 去重複定位空間中相同的目標，研究結果發現 DCD 兒童在使用非慣用側肢體做重複定位之時，動作表現明顯比正常兒童差。因此，推論造成動作協調障礙的可能原因是大腦半球不適（ hemisphere insufficient）或連絡兩大腦半球的胼胝體失能（corpus callosum dysfunction）所造成（Sigmundsson, 1999, 2002; Sigmendsson et al, 1997a, ）。不過，我們發現這一系列研究的測試方法，不單僅涉及大腦神經訊息處理，而是另外牽涉到感覺神經訊息傳入及動作神經訊息傳出的部分。因此，此系列研究在設計方法上有所限制，所以也僅能推論發展協調障礙之可能病因是神經傳導過程的某部分發生問題所導致，而無法定論確切的病因機轉為何。而在 Wilson 一系列的研究中，他先證實 DCD 兒童動作意象方面的障礙，進而推論 DCD 兒童有「預測模式缺損」，會導致動作開放迴路控制（open-loop control）的問題(feedforward model deficit)（Maruff, 1999; Smith-Engelsman ; Wilson, 1998, 2001; et al., 2003）。之後，他又比較 DCD 兒童與正常兒童在程序學習（procedural learning）上的差異，研究結果發現 DCD 兒童執行連續反應時間任務(serial reaction time task)的錯誤比例以及學習效應模式都與正常兒童相似，因而推測 DCD 兒童的大腦皮質? 體(cortio-striatal) 傳導迴路功能正常，並再進一步推測大腦皮質頂葉才是造成 DCD 兒童動作協調障礙的主因(Wilson, 2003)。同樣的，Gillberg 及 Gillberg （1989）則是從發展協調障礙兒童有類似 ADHD 注意力不集中的臨床表徵，推測 DCD 兒童的大腦頂葉可能有神經功能方面的問題。然而，以上都僅只是根據研究結果所做的「推測」，缺乏更有力的「證據」。但是，在影像學檢查方面的直接證據調查中，Levene（1992）等學者使用超音波（ultra sound）檢查 152 位出生時體重極輕的兒童，並於 5 歲之時再次用超音波做腦部檢查且同時進行 TOMI 測試（Test of Motor Impairment）（Scoot, 1984）。研究發現輕度的超音波影像表徵 15.

(16) 以及腦室內出血與動作笨拙有相當程度的關聯。而 Jogman（1998）等學者則是採用磁共振造影（magnetic resonance imaging）檢查大腦的損傷，並以 Movement ABC 測試和 VMI test 檢測 156 位學齡兒童。結果發現大腦有部分損傷的兒童除了有多重知覺動作問題之外，在 Movemnt ABC 測試和 VMI test 的表現也較差。雖然，這些影像學的證據均顯示 DCD 可能與腦部損傷有所關聯，但是，並非所有 DCD 兒童的影像學檢查都呈現以上的情形，而這些研究的結果目前依然很分歧，因此無法清楚的定義出究竟是哪一部分的神經構造損傷造成動作發展協調障礙。總而言之，目前發展協調障礙之病因機轉仍無一致性結果，因此仍有待未來研究探討此問題。. 第四節發展協調障礙之動作表現特性然而，發展協調障礙兒童有哪些動作表現特性呢？事實上，他們在學校活動或日常生活中無論是粗動作或精細動作的表現均會產生問題（Henderson, Rose, & Henderson, 1992）。就粗動作而言，過去研究發現即使我們每日都需須執行的步行活動，DCD 兒童在步態上都有頭部姿勢控制不良、髖部過度彎曲、著地力量過大等問題（Larkin & Hoare, 1992），且步態發展的變異性極大並無固定之模式（Woodruff, Bothwell-Myers, Tingley, & Albert, 2002）。在靜態相關活動方面，他們保持身體平衡的能力也較同年齡層的兒童不穩定，在從事靜態平衡活動時身體足底壓力中心在前後方向的晃動程度會較大，且維持靜止之時間也比較短（Armitage, 1993; Wann, 1998, Woollacott, 1997），而且 DCD 兒童在執行較困難的平衡任務，例如：非慣用腳單腳站立、閉眼單腳站立之時，平衡控制能力的障礙程度會更加明顯，並且會同時造成上肢及下肢肌肉不正長的共同收縮(Geuze, 2003)。此外，身體向 16.

(17) 前及向上推進的能力也會比較差，因此無論是向前或向上跳躍的動作均無法有效率的執行（ Hoare & Larkin, 1988）。在球類技巧中的丟擲與接球部分，DCD 兒童不管是在位置判斷、成功接球次數、丟擲精準性，也都同樣會有問題（Forsstrom & Hofsten, 1982; Lefebvre & Reid, 1998）。而在精細動作的活動中，發展協調障礙兒童從事穿衣服、扣紐扣、拉拉鍊、綁鞋帶、寫字、繪圖、使用剪刀等活動時，也經常比別人來的慢（Alston & Taylor, 1987; Smits-Engelsman et al., 2001），研究指出同時具有 DCD 與過動兒診斷的小朋友，在執行手部抓握動作時會有抓握力量過大的問題（Jucaite et al., 2003）。總之，凡是需要動作協調能力之活動，DCD 兒童的表現均異於正常兒童。在動作協調能力不佳的長期影響之下，DCD 兒童不僅動作表現比一般兒童發展模式更緩慢（ Zoia, 2002），身體活動量也會明顯比一般兒童來的少（Bouffard et al., 1996），會嚴重造成體適能低落的問題，並有造成心臟冠狀動脈疾病發生的危險性（Flouris et al., 2003）。過去已有許多研究指出 DCD 兒童的體適能確實較正常兒童差。以下就進一步針對健康體適能五大要素︰心呼吸耐力、肌力、肌耐力、柔軟度、身體組成之表現特性依序做探討。其中， Hammond 在 1995 年採用 800 公尺跑步測試心呼吸耐力，研究針對 17 位 DCD 兒童做檢測，結果發現其中 15 位小朋友的表現皆落在常模 50%以下。而 Larkin 與 Horare （1987）則是使用 1600 公尺跑步測試，結果也同樣顯示 DCD 兒童的心呼吸耐力皆低於整體族群的 25%以下。另外，在肌力相關之研究中指出，DCD 兒童無論是在上肢肌力 (Hammond, 1995; Larkin et al, 1989) 或下肢肌力(Raynor, 2001)，表現都是屬於較差的族群。在肌耐力測試的部份，O’Beirne 及 Larkin（1994）以仰臥起坐做為測試方式，而調查指出 DCD 兒童腹肌肌耐力介於常模 0~40%之間，平均能力落於常模的百分序位 15。在柔軟度方面，ㄧ般而言柔軟度過大會使關節缺乏穩 17.

(18) 定度，並造成潛在性肌肉扭傷及關節脫臼的問題。但是，柔軟度不足卻同樣是造成下背痛之主因。因此，柔軟度無論是過大或過小均會造成身體特定的問題。O’Beirne 及 Larkin（1991）總共調查了 85 名 DCD 兒童，研究結果發現約有七成的 DCD 兒童柔軟度落於常模百分序位 75 以上或低於 25 以下，也就是說大多 DCD 兒童均有柔軟度過大或過小的問題存在。而在身體組成方面之調查也發現，DCD 學童比起同年齡兒童有體重過重的趨勢，而且有隨年齡成長愈趨肥胖的現象（ O’Beirne, 1994）。過去這些研究都ㄧ再的告訴我們，發展協調障礙兒童的健康體適能較一般正常兒童差，這樣的結果不僅會使 DCD 兒童執行活動時的能量過度耗費，更會造成他們整體的活動量變少，在長期活動量不足的情況下又會進ㄧ步使動作協調能力變得更差，進而導致最終無法跳脫出惡性循環（Hands & Larkin, 2002）的問題（圖一）。. 體適能低落 (Low Fitness). 動作競爭力差. 活動量不足. (Low Motor Competence). (Hypoactivity). 圖一. 惡性循環圖(Hands & Larkin, 2002). 18.

(19) 第五節發展協調障礙之異質性發展協調障礙（Developmental Coordination Disorder, DCD）是屬於特殊身心障礙族群。而所謂「協調」是指：人類的中樞神經系統必需統整並組織身體的神經系統、肌肉系統、骨骼系統…等，藉由各個系統錯綜複雜的聯結協調，以調整姿勢、控制身體平衡、計畫整體動作並且協調身體各個部分，執行流暢的動作來完成日常生活的活動。因此，身體的任何一環發生問題都有可能導致動作協調的問題，DCD 兒童就因為身體各個系統無法有效的相互運作而造成肢體無法作出協調的動作。然而，由於目前仍未完全了解發展協調障礙的病因及相關機轉，而他們所表現出來的動作特性又有很大的落差，因而使「發展協調障礙」這個診斷名詞同時包含各式不同特質的兒童。我們從定義來看，根據美國精神科醫學會（American Psychological Association, APA）2000 年所出版的統計與診斷手冊第四版修正版（DSM-IV-TR）中定義發展協調障礙兒童並須符合以下四項診斷規範：（1）動作協調發展上有明顯的缺損。（2）動作協調的缺損明顯的影響日常生活活動以及學業上的表現。（3）並不是因為一般性醫學疾病（例如：小兒麻痺、腦性麻痺、偏攤、肌肉失養症）或是普遍性發展遲緩所導致。（4）如果有心智障礙的情形發生（IQ<70），在動作上所產生的困難會比一般性發展遲緩更為嚴重，需排除此診斷之名稱。由以上的診斷規範我們可以知道，發展協調障礙的診斷並非依據某類醫療器材特殊檢查結果判斷，也不是根據小朋友智力方面的問題來評判，而是以小朋友整體動作協調性的表現來診斷。而其中第三項與第四項的診斷規範是很明確的，由規範內容我們可以知道，小朋友只要有任何醫學上其他疾病的診斷、符合普遍性發展遲緩，諸如：自閉症（Autistic Disorder）、雷特氏症（Rett’s Disorder）、兒童崩解症（Childhod Disintegrative 19.

(20) Disorder）、亞斯柏格症（Asperger’s Disorder）、或是有智能不足的情形，就必須排除發展協調障礙的診斷。而第一項及第二項是主要用來確定發展協調障礙的診斷規範，但是，這兩項診斷規範卻是以觀察和描述兒童動作協調能力的方式作為診斷的依據，因此會導致 DCD 兒童較高之異質性。舉例來說：同樣是發展協調障礙的兒童，有些可能僅有精細動作的問題（例如：寫字、穿線、剪紙、拉拉鍊、扣紐扣、拿筷子），有的則可能只有粗動作的問題存在（例如：跑、跳、丟、接）。在粗動作的問題方面，有的可能是有平衡方面的下肢問題，有些小朋友卻可能是球類傳接技巧方面的上肢問題，甚至有些 DCD 兒童同時有不同混合類型（例如：注意力、學習障礙）的問題存在，過去許多研究均提出發展協調障礙兒童個別的差異性很大，是ㄧ個高異質性的團體（heterogeneous group）（Hoare, 1994; Mealand, 1992; Sellers, 1995; Willoughby & Polatajko, 1995）。 Larkin 等人的研究提出 DCD 兒童大多均有肢體粗動作的問題，像是：跑、跳、踢球等。然而 Miller（2001）的研究調查 425 位轉介至職能治療的發展協調障礙兒童，研究探討發展協調障礙兒童轉介至醫療體系的原因與臨床之描述，調查結果卻發現 72%的兒童是因為精細動作的問題所以轉介職能治療，但僅 21.8%有粗動作方面問題，另外 3.9%伴隨有學業表現問題，0.84%的兒童有自我照顧的問題存在。此外，Kaplan （1998）探討 DCD、學習障礙（learning disability, LD）與過動兒（attention deficit/hyperactivity disorder, ADHD）的關聯性，結果發現 56%的 DCD 兒童同時有 LD 的問題，41%的 DCD 兒童同時符合 ADHD 的診斷。而反向的研究，Kadesjo 及 Gillberg（2001）的調查發現具有 ADHD 診斷的兒童友 67%以上同時也符合兩個以上的診斷；而 Sugden 與 Wann（1987）指出約 29~33%的 LD 兒童同時有動作協調能力方面的障礙。而其他類似的調查也都同樣顯示 DCD 與 ADHD、LD 有大約 20.

(21) 50%的共病（coborbidity）盛行率（Kadesjo & Gillberg, 1999; Lardgren et al., 1996; Lyytinen & Dewey 1989）。有研究甚至提出 DCD 兒童約 40~70%有語言方面的障礙（Woof et al., 1996）、閱讀失能症（deslexia）（Rintala, 1998）或是書寫困難（Dewey, 2001）。Jogmans（2003）也提出 DCD 兒童有知覺動作方面的問題，且同時具有 DCD 及 LD 診斷的兒童，在球類技巧及平衡的相關知覺動作技巧會特別差。除此之外，有部份發展協調障礙兒童在注意力方面也有明顯的缺損（Gillberg, C., 2003; Landgren et al., 1998; Pereira et al., 2001）。而 Mealand（1992）試圖以不同的評量工具篩檢出發展協調障礙兒童，研究結果發現不同的工具可以找出不同特性的動作笨拙兒童，這不僅說明了每一套工具都是有用且彼此互補的，更印證了發展協調障礙是ㄧ極高異質性的族群。總而言之，過去研究的結果均顯示發展協調障礙兒童無論是在動作、語言、知覺、注意力或學習能力，確實有相當高的異質性存在。而過去許多的文獻（ Hulme & Lord, 1986; Hoare, 1994; Mon-Williams et al ,1999）均贊成發展協調障礙兒童異質性很高，並建議需針對發展協調障兒童之特性建立次族群之分類模式。. 第六節次族群之分類模式 ? 了解決發展協調障礙兒童的異質性很高的這個問題，過去有許多的研究依據兒童的特性及動作表現加以分類（Gubbay et al, 1965, David, 1987, Ayres,1987）。最早期的研究中，都是建議用臨床描述的方式來分類 DCD 兒童的次族群。然而，早期的分類方式都是藉由觀察小朋友的動作行為模式，再將動作表現相似小朋友歸類為同一個族群。學者 Gubbay（1965）就依據小朋友的動作障礙將 DCD 兒童分類為：發展失用型（developmental apraxia）、發展失認型（developmental 21.

(22) agnosia）、錐體路徑失能型（pyramidal pathway dysfunction）以及大腦路徑失能型（cerebellar pathway dysfunction）。然而，並沒有任何研究支持的此分類方式。而在 Gubbay 之後又陸續有許多學者提出不同的次族群分類方式。其中，David 等人（1981）主張 DCD 兒童分類為動作計畫問題（motor plan deficit）與動作執行問題（motor execute deficit）兩種類型。而 Cermak（1985）認為︰雖然從感覺統合理論的觀點確實可將小朋友區分為動作計畫問題與動作執行問題，但令人質疑的是，實際臨床中我們發現，大多小朋友均同時具有動作計畫與動作執行方面的障礙，因此這種分類方式並無法解釋所有類型 DCD 兒童的動作問題。 Dewey 與 Kaplan（1994）後來的研究也證實無法單純的僅將兒童區分動作計畫問題與動作執行問題，因為確實有整體動作各方方面都有缺損的兒童存在，因此否定了 David 的分類方式。整體而言，過去這些用觀察來做分類的方式，在往後的數十年內未被廣泛的接受，不僅沒有任何的研究支持，這些分類方式也沒有成功的運用於臨床治療以及學校教育之中。相對於早期臨床描述的分類方式，之後的學者開始運用統計學-群集分析（cluster analysis）的方法來分類 DCD 兒童（Macnab et al., 2001）。目前群集分析的分類模式尚在發展中，回顧過去的文獻以群集分析分類 DCD 兒童的研究共有 7 篇相關研究（Ahonen, 1990; Hoare, 1994; Lyytinen & Taylor, 1990 ； Macnab, 1999; Miyahara,1994; Wright & Sugden, 1996;；林, 2003）以下依序探討過去各研究的實驗限制與優缺點。在國外群集分析研究的部分，最早由 Litien 與 Ahonen（1988）檢測 1138 名 5 歲學習障礙兒童。在該研究中以動作控制、速度、流暢度、空間時間順序性、動作抑制、運動覺與空間覺 7 個因子做分析，研究結果將小朋友分為 5 個次族群，但是在該研究中並沒有對每個次族群的分 22.

(23) 類特性再做深入說明，因此也限制了研究結果的應用與發展。另外， Miyahara（1994）在日本所做的研究，同樣以學習障礙兒童做群集分析研究的樣本，她以 BOTMP 測試工具中的粗動作評量項目做為分析因子，並且採用 k-means 群集分析的方法將學習障礙兒童分為 4 個族群。第一個次族群並沒有任何動作方面的問題；第二個次族群則是所有粗動作的測試項目皆表現較差；第三個次族群在平衡測試上表現良好，但是有關跑步速度、肌力、球類技巧較差；第四個次族群則是平衡較差，但是力量與球類技巧上卻有良好的表現。然而，這兩個研究都是針對學習障礙兒童做為研究對象，因此，這樣的分類結果是否能應用於 DCD 兒童是ㄧ大問題。不過，雖然研究的對象並非針對 DCD 兒童，但是在 Miyahara 的研究中開始成功的針對動作表現做分類，可惜的是此研究只有針對粗動作的部分做分析，而沒有加入其它類別的動作，是此研究的最大缺失。至 90 年代初期，學者 Taylor（ 1990 ）採用發展史問卷調查（Developmental History Questionnaire）中的 21 個項目做分析，並且收集 80 個 4 到 9 歲被轉介到 Alberta 大學動作發展中心的兒童。研究的結果將小朋友分類為三個次族群。第一族群的小朋友同時有動作遲緩以及醫療病史的問題；第二個族群有動作協調方面的障礙，但是並沒有任何的醫療病史；第三個族群不僅有動作協調方面的障礙與醫療病史，而且同時合併有有神經症狀、過動及感覺問題。而這三個次族群都被發現有動作表現、社會與行為上的問題。但是由於該研究是以問卷中的病史、動作發展史與動作協調能力做統計分類，因此無法針對 DCD 兒童的動作協調能力做分析和歸類，所以並不能反應出兒童動作特性上的差異，更無法具體運用於臨床並實際改善 DCD 兒童的問題。之後，Hoare（1994）調查了 80 位 6 到 9 歲的兒童，並且評估運動精確性、視知覺、視覺動作整合、手部操作靈活度、靜態平衡與跑步 23.

(24) 速度，共 6 個評估測驗做為分析因子。而群集分析的結果將 DCD 兒童區分為 5 個次族群。第一個次族群主要在運動精確性以及跑步速度的表現低於平均分數，而在靜態平衡與手部操作靈活度高於平均分數；第二個次族群是在運動精確性和平衡技巧較差，但是卻有良好的視知覺及視覺動作整合；第三個次族群則是所有的評估檢測項目都表現低於平均，其中特別又以視知覺與運動覺的表現最差；第四個次族群在運動覺與視覺方面的測試都表現較差；第五個次族群的特徵則是有關動作的評估測試皆有問題。而作者又更進一步說明，認為第一個次族群主要的問題是在粗動作方面，但並非所有的粗動作皆受影響。此外，作者認為第二個次族群的特徵否定過去認為 DCD 兒童一般都有視覺障礙的觀念，而第三個次族群則支持了過去認為部分 DCD 兒童會有知覺方面障礙的說法，第五個次族群所有動作測試都比知覺測試的成績差，則是反映出 DCD 兒童動作執行方面的問題。而 Macnab （1999）等人為了驗證 Hoare 研究的結果，同樣使用群集分析的方法並選取和 Hoare 研究中相同的三個知覺測試分析因子（運動精確性、視知覺、視覺動作整合），並另外選取三個與該研究相對但是不相同的動作測試作為分析因子（手部操作靈活度、平衡與跑步）。研究的過程和研究方法皆完全和 Hoare 的研究相同，研究結果也同樣的是將 DCD 兒童分類為 5 個次族群，但是所分類的次族群卻不盡相同。其中，Macnab 等人的分類結果同樣有粗動作表現較差、視覺有問題、以及整體表現皆不好的組別，但是她的研究結果又另外定義了兩個不同的次族群：分別是視覺動作整合、手部操作靈活度有問題的次族群和運動精確性、跑步表現不佳的次族群。雖然這兩個研究結果的差異可能是因為樣本和分析因子選取的不同所造成。但是，從這兩個研究的結果我們知道，群集分析的分類結果會因為所選取的分析因子不同而產生不同的分類結果。因此，以群集分析建立分類模式之時，若加入過多複雜的因子做分析時會產生分類結果不穩定的問 24.

(25) 題。Macnab 與 Hoare 的研究皆同時加入了感覺、知覺、粗動作、精細動作的測試做為分析因子，從分類的結果來看，這兩個研究均有分類結果過於複雜缺以及穩定度不良的缺點。 Wright 與 Sugden 的研究中，總共調查 69 名 6~9 歲的新加坡 DCD 兒童，同以 Movement ABC 測試與 Movement ABC 初篩量表中 5 個因子做分析，而這 5 個因子分別是動態環境、手部操作靈活度、接球、動態平衡以及自我控制。研究結果分為四個次族群：第一個次族群所有評量因子都有輕微障礙；第二個次族群有接球障礙；第三個次族群在動態環境、接球和自我控制都表現不佳；第四個次族群則是在手部操作靈活度和動態平衡最差。這篇研究不僅評估因子皆選取自目前最普遍評量 DCD 兒童的測驗工具，而且也採用了群集分析分類方法，不過該篇研究卻仍有取樣人數過少的缺點，所以此結果仍有待未來深入的研究做進ㄧ步的考驗。綜觀過去的研究，都建議我們可以使用群集分析的統計方式做分類（Macnab, 2001; Macnab, Miller, Polatajko, 2001），而比較過去研究也確實發現在分類結果上有關聯性。然而，回顧文獻我們發現過去研究有 5 大缺點：（1）研究受試對象並非僅限於發展協調障礙（2）樣本取樣過少（3）選取分析因子過多（4）分類結果過於複雜（5）分類結果穩定性不足（6）無臨床實際應用價值。有鑑於此，國內（林，2003）首篇 DCD 兒童群集分析分類的研究，採用 Movement ABC 八個測驗項目作為分析因子，並以 K-mean 群集分析（K-mean cluster analysis）的方式，分析國內 304 位 9 至 10 歲發展協調障礙兒童。研究分類的結果將 DCD 兒童分類為：平衡能力障礙型、整體障礙型、球類技巧障礙型、手部操作靈活度障礙型四種次族群。這種分類的方式是針對學童動作協調能力之特性做分類，不僅融入功能性動作分類的概念，同時分類的結果也容易運用於臨床治療及學校體育教學活動。因此本研究採用林 25.

(26) 冠宏（2003）9~10 歲 DCD 兒童群集分析之分類模式，先將 DCD 分類為不同類型，並再依分類之結果將小朋友分成不同的訓練組別，之後根據小朋友分類的特性設計團體訓練活動內容，藉此加以訓練並改善 DCD 兒童的動作協調能力。. 第七節動作訓練介入之方式從過去的文獻我們已經知道，發展協調障礙是一個高異質性且病因目前仍不明朗的族群，但由於臨床醫學對於個案治療的迫切需求，因此在過去的數十年間陸續有許多不同的訓練方式開始被運用與討論。統整過去的介入訓練方式，可分為三大介入方式，分別為：感覺統合治療（ sensory integration therapy ）、知覺動作訓練（perceptual-motor training）以及特殊任務介入（task-specific intervention）。以下就針對過去文獻中經常提及的三大介入方式做進一步探討與釐清。感覺統合治療是由學者 A. Jean Ayres 於 1950 年代開始發展，這個治療方式最初是針對學習障礙兒童，之後又被陸續應用於智障、自閉症、過動兒… 等神經行為發展上有問題的兒童，並在 70 年代發展出針對動作協調障礙的治療計畫（Burr, 1979; Gubbay, 1978），。感覺統合的基本假設認為中樞神經系統是一種階級式（hierarchal）組織，所以大腦高層需要低階大腦中樞適當的統合感覺傳入訊息才能發揮功能，但是中樞神經系統在對感覺傳入訊息做出反應之前，必須先將感覺傳入訊息做編碼才能產生更高功能的統合。此外，中樞神經系統具有可朔性，而人類感覺統合是由簡單至複雜依次序性發展，並且認為適應性反應（adaptive response）的出現可反映中樞神經系統已發展出良好的感覺統合能力（ Kimball, 1999）。Ayres 提出：腦幹是感覺統合的主要區域，而小腦處理與重力、動作相關的感覺傳入訊息，整個中樞神經系統都與. 26.

(27) 感覺統合有關，在感覺統合理論中並未強調特定技巧的教導，而是主要利用視覺、聽覺、嗅覺、觸覺、運動覺、前庭覺等周邊感覺傳入訊息的刺激，誘發出兒童的適應性反應以促進大腦從事活動之能力（Ayres, 1972）。目前在臨床上發展出的治療活動諸如：利用不同材質的刷子或布料摩擦皮膚、使用治療球滾壓肢體、趴在滑板上從斜坡上俯衝而下、盪鞦韆、彈簧墊上跳躍… 等。然而，因為感覺統合學派主張利用周邊感覺神經訊息的刺激，促進中樞神經系統統合周邊感覺以產生適應性反應，因此感統學派被嚴厲的批評：既然治療目的能改變大腦接收訊息、記憶與動作計畫的能力，那麼大腦整體能力的改變應反映於學習能力以及各不同類型活動中，如此一來治療的目標就是著重於神經生理對於學習的影響而非針對動作能力本身的改變（Kimball, 1993）。此外，一味的提供大量周邊感覺刺激並未被證實能提升大腦統合感覺的能力，而適應性反應的出現是否真的代表感覺統合能力提升也無任何研究證據支持（Polatajko, 1995）。許多有關感覺統合治療方式的研究也同時指出，感覺統合治療無論對於心智遲緩（ Arendt, 1988 ）、學習障礙（Potalajko,1992）、或一般正常學童（Miller, 1993）都沒有任何的療效，而對於發展協調障礙兒童（ Hoehn & Baumeister,1994; Kaplan, Polatajko, Wilson & Fairs, 1993）不管是學業成績、智能發展、及動作能力上都沒有明顯的改善。此外，Leemrjse（2000）以個案治療的方式比較感覺統合與 Le Bon Depart 的療效，Le Bon Depart 是ㄧ種在訓練活動中融入大量音樂及幾何形狀概念的治療方式，訓練過程中會以鼓、響板、笛子、歌聲…等有韻律節奏的聲音幫助動作的協調性，並執行與形狀有關的活動，例如：畫三角形、沿ㄧ正方形物體跳躍，治療過程中會依據小朋友的能力改變音樂與幾何形狀的複雜度以達訓練效果。研究結果也與過去相似，認為 27.

(28) 感覺統合治療是較沒有療效的介入方式。Polatajko（1992）回顧了過去 20 年的文獻也同樣發現，感覺統合治療無法有效改善學習障礙兒童的學業表現，而在動作技巧方面的改善也沒有比其他治療方式有效（Polatajko et al, 1991;lebon）。另外，有學者認為兒童動作笨拙是因為運動覺敏感度較差而導致，其中 Bairstow 與 Laszlo（1891）就採用運動覺敏感度測試（Kinesthetic Sensitivity Test, KST ）發現兒童動作笨拙與運動覺有明顯的相關性。之後 Laszlo 等學者於 1993 年運用運動覺的方式做訓練介入，並指出運動覺的改善可轉移至動作表現，但是這樣的結果備受抨擊，多位學者皆不支持此研究結果，並提出該研究中所謂有明顯進步的部分均是特別有訓練的活動，且運動覺的進步也無法代表動作協調能力的改善（Sugden & Wann, 1987 & Polatajko et al, 1995; Sims, 1996a）。此外，David 及 Gavin 同樣使用感覺統合來治療 DCD 兒童，研究結果發現在每個月 4 次，每次 30 分鐘，總共 7 個月的治療介入後，DCD 兒童的動作能力依舊未明顯改善。而 Wilson(1992)更是進行了連續長達 12 個月的感統治療，然而所有參予研究受試者的動作表現卻仍與訓練前差不多。因此，感覺統合治療比起其他介入方式，對發展協調障礙兒童動作技巧而言並無特別的療效。知覺動作訓練早在 1960 年代就已經發展完成，而知覺動作訓練也是最早運用於發展協調障礙的訓練介入方式之ㄧ，它的基礎理論認為：成熟的知覺動作發展，可藉由神經系統的感覺接收、感覺傳遞、並詮釋該感覺所提供的訊息，藉此做出正確的回應，著重於知覺品質、動作能力與兩者之間的關係。雖然，早期知覺動作訓練和感覺統合治療一樣是用來治療學習障礙兒童，而且也同樣被人詬病：知覺動作訓練其實對學科的學習並無改善。但是本來訓練本身之中如果未加入任何數字或文字的部分，那麼訓練的效果當然不會影響到學科方面的表現（Kaplan, 19 60）。 28.

(29) 事實上，知覺作訓練過去以被廣泛的運用於中風、腦性麻痺等病人，而對於動作方面的改善都有相當正面的結果。此外，Humpries （1992）等學者針對學習障礙及感覺統合失能的小朋友，探討知覺動作訓練及感覺統合治療之差異，結果發現在經過每週三次，每次 1 小時，總共半年的介入後，知覺動作訓練比感覺統合治療更能有效的改善小朋友的粗動作表現。此外，知覺動作訓練對於許多體育活動，例如：曲棍球、回力球、足球、網球在決定動作反應時間的表現上均有明顯的幫助（Aberneythy et al., 1999; Singer et al., 1994; Williams & Burwitz, 1993; Williams at al., 2003）。針對動作協調有障礙的兒童而言，Watter 及 Bullock 曾以每個月ㄧ次，為期半年的知覺動作訓練做介入，結果發現知覺動作訓練對兒童的各項知覺能力及動作發展有幫助。不過該研究並非採隨機的方式取樣個案，因此限制了研究的推論。而 Harvat（1982）則將動作協調障礙兒童分為兩組，分別加強訓練下肢平衡及上肢精細動作，結果顯示知覺動作訓練對粗動作有明顯的治療效果，但在精細動作方面並未獲得改善。在近期研究中，Schomaker（1994）針對 18 位 DCD 兒童，有鑑於單純的物理治療無法徹底改善所有發展協調障礙兒童的問題（Abbie, 1978），所以他在治療過程中同時合併了知覺動作訓練（Kephard, 1960）與物理治療的 Bobath 技巧（Bobath, 1984），以各項動作基本能力構成治療內容，治療共維持三個月，每周兩次，每次 45 分鐘。他的研究假設：改善動作的基本能力就能促進兒童的動作表現，而研究結果發現實驗組的小朋友動作協調能力上都有明顯的進步。結果指出此治療方式對發展協調障礙兒童有中長期之療效。有別於其他的研究，此研究在實驗設計方法上有兩大優點。首先，在訓練介入前設計兩階段的重複篩檢以確信找出動作協調能力有障礙的兒童。再者，在訓練介入後又針對兒童動作表現做三個月的追蹤，不僅可以知道動作訓練的立即效果，還可以 29.

(30) 了解 DCD 兒童訓練後中長期的動作表現。此外，Peter 與 Wright（1999）是採用團體介入的方式訓練 14 位發展協調障礙兒童，與其他研究不同之處，本研究所有訓練活動內容均以跨專業的方式由物理治療師及教師共同設計，治療內容融入醫學及教育觀點並以知覺動作訓練加強兒童動作知覺，藉以改善動作協調能力。研究結果發現，在經過 10 週（每週 1 次，每次 60 分鐘）的介入後，所有 DCD 兒童的動作協調能力及心肺能力都有明顯改善。然而，此研究的實驗受試者的設計並無控制組是ㄧ大限制，不過跨專業的治療方式不僅能使治療面向多元化並且能提供不同的需求及觀點（McMahon,1985）。而 Sims（1998b）等學者以知覺動作訓練的方式治療 10 位 DCD 兒童，治療總共歷時三個月，每周兩次，每次 20-25 分鐘。研究中以模仿情緒表情動作、判斷空間角度、手指追蹤一點、繪圖… 等活動組成治療內容。研究的訓練可以歸納出四個一般性原則：（1）密集的加強訓練（2）難度隨兒童的能力做調整，並逐漸增加困難度，而在過程中要讓兒童有享受成功的機會（3）經常提供正向的回饋（4）鼓勵兒童每日自我監測進步的情形。研究結果發現一般性訓練是則是促進兒 DCD 童進步的主因，不過在研究中也指出這種訓練方式無法像運動覺訓練一樣促進運動覺的增加。之後，學者 Wilson、Thomas 及 Maruff（2002）又將 DCD 兒童分成意像動作訓練、知覺動作訓練、與控制組分別接受訓練並做比較，研究結果顯示動作意像訓練組與知覺動作訓練組有相似的成效，但詳細比較兩組進步的程度發現，知覺動作訓練組的進步幅度仍比動作意象訓練組來的大。然而，過去這些知覺動作訓練的研究，在訓練的過程中均有未使用音樂搭配活動的缺點。因為，訓練兒童時搭配音樂的使用不僅可以增加活動的趣味性，更能幫助兒童本身知覺動作技巧的聯結及發展（Mueller, & O’Hagin, 2002），因此我們在採用知覺動作訓練時應同時注意音樂的選擇與使用。綜觀過去的研究，Kavele 與 Mattson（1983） 30.

(31) 以 meta-analysis 的方式分析過去有關知覺動作訓練的 180 篇相關文獻，研究結果顯示知覺動作訓練確實無法促進兒童學業能力，但是對於知覺動作，特別是平衡、姿勢、身體知覺、視覺動作能力有中等程度的療效。總而言之，知覺動作訓練對動作表現有中等程度的療效，但在相關訓練內容與活動設計上仍有功能性不足尚待改善之處。相較於之前感覺統合治療以及知覺動作訓練都是屬於「過程」導向的介入方式，特殊任務的介入方式並不著重於「能力」和「過程」，它強調學童是否能獨立完成活動，並以改善執行任務時的效率為目標。此介入方式以動態系統理論分析各次系統之問題（Thelen & Ulrich, 1991），進而探討中樞神經系統、肌肉骨骼系統、感覺系統、心肺系統、心理、認知等多元系統對動作表現之影響、並針對有問題的部份給予正確的指導及適當重複性練習來改善動作技巧，主要是強調個體的自我組織能力，而非一再的重複訓練正常動作模式。過去，特殊任務介入已經成功的幫助學習障礙的族群，學習使用不同策略解決問題（ Ellis, 1989）；也成功的運用於老人日常生活中有關於轉位的活動（Alexander et al., 2001）。Goodway 等學者（2003）就採用特殊任務介入之方式訓練學齡前兒童之基礎動作技巧(Fundamental motor skill)，並以動作發展測試（Test of Motor Development, 簡稱 TGMD,）（Ulrich, 1985）做為評量標準測試工具。訓練活動內容包含跑、跳、滑步、跨步跳等移動技巧(locomotor skill) ，以及傳、接、踢、運球、打擊等物體控制能力(object control)。訓練活動是比照體育課程，將每堂 45 分鐘的時間切割為四個區段，每個區段分別設計ㄧ個主要活動進行訓練。結果在 12 週的團體訓練之後，所有參與訓練的 31 位學童在移動技巧上均較訓練前進步 15~80% ，物體控制能力則是進步 17~80%。因此，特殊任務介入著實可改善動作基礎能力並促進動作技巧之發展。不過研究中並未針對訓練學童做長期追蹤，所以無法得知特 31.

(32) 殊任務介入對兒童動作能力之長期發展有何影響。 Rieve 與 Larkin（1993）同樣以特殊任務介入方式訓練 7 名發展協調障礙兒童，訓練一周兩次，ㄧ次 40 分鐘，共為時 9 周，他們教導兒童跳遠、踢準、及拍球的動作，研究結果顯示 DCD 兒童粗動作的表現均有改善，而 Lockhart 與 Law（1994）則是加強訓練 DCD 兒童寫字的能力，結果發現 DCD 兒童精細動作的寫字速度、流暢度、及精確度都有明顯進步，但是這兩篇研究均是採個案做訓練，忽略了團體活動對學童動作學習的影響，而訓練過程也缺少兒童參與活動時所應享受的樂趣。過去研究告訴我們：活動的趣味性不僅能提升特殊任務介入之效果，更能增進運動參與的意願（Boyd, & Zenong, 1996）。因此，在訓練 DCD 兒童之時，需將團體活動及遊戲方式的概念納入訓練活動設計之中。之後，加拿大的研究團隊（Leew, 2001; Mandich, 2001; Miller et al., 2001; Missiuna, 2001）又以特殊任務介入為基礎發展出認知治療（cognition therapy），這種治療注重 GPDC（Goal, Plan, Do it, Check）的架構，強調 DCD 兒童要以自我言語做引導。在每次執行任務之前均先問自己︰我要做什麼？我要如何做？去做（go ahead），並在完成之後問自己：我做的如何？而此治療方式之結果與過去特殊任務介入的研究一樣，均有正向的療效，不過在文獻中並未提 z 及治療的頻率，而且也沒有控制組做為比較基準。而在荷蘭，Schoemaker（2003）等學者以動作控制及動作學習理論融入治療（Goodgold-Edward, 1990）發展出一套神經動作任務訓練（neuromotor task training），訓練的方法類似特殊任務介入，不過在訓練的過程中更加強調以適當的回饋及教導來加強訓練 DCD 兒童，研究結果指出經過 18 週訓練後 DCD 兒童 Movement ABC 評量結果及寫字品質均有改善，但由於訓練組的 DCD 兒童人數過少僅有 5 人，因此治療效果的真實性仍有待未來研究確認。 32.

(33) 除此之外，特殊任務介入被質疑的一點是，這種介入之方式並無明顯類化（generalization）與轉移（transfer）之效果，且 DCD 兒童仍需連續高重複性的訓練才能改善動作能力（Marchiori, Wall & Bedingfield, 1984; Missiuna, 1994）。其中，Larkin（1998a, 1998b）在一系列的研究中指出，此介入方式雖能有效的改善發展協調障礙兒童跳躍落地時的著地動作，然而卻無法將所獲的能力運用至其他活動之中。而 Polatajko 等人（2001）也發現任務取向訓練方式雖然有效，但是卻幾乎沒為任何能力轉移的效應。不過，Ritnia（1998）以心理動作訓練（ psychomotor training）的方式同時融合特殊任務介入及知覺動作訓練，在訓練過程中加強發展協調障礙兒童的粗動作、球類技巧、及知覺能力，訓練的方式採團體活動，並配合學校的體育課程每週三次，每次 45 分鐘，總共 10 週。研究結果不僅發現心理動作訓練比ㄧ般體育教學更能改善 DCD 兒童動作協調能力，而且提出訓練有轉移的效果。所有接受訓練的發展協調障礙兒童，在沒有特別加強訓練的手部操作靈活度均有改善，而球類技巧除了在 Movement ABC 測試中有進步外，TGMD 測試也同時有類似進步的情形。因此，目前尚無法確定特殊任務介入是否有轉移及類化的效果存在。接著，我們從生物細胞學的觀點探討發現，以任務為目標的介入方式會比感覺統合以及知覺動作訓練有更多重複執行動作的機會，而在重複訓練動作之時不僅會增進細胞突觸的活化（synaptic firing），也會同時改變突觸周圍神經物質的濃度，加快神經傳導速度，因此特殊任務之介入會有動作執行效率改善的具體成效（Barnhart et al., 2003; Hadders-Algra, 1997, 2000; 2001; Edelman, 1993）。整體而言，Pless 及 Carlsson（2000）回顧過去的文章，比較介入 DCD 兒童的三大介入方式，研究結果顯示感覺統合是最沒有療效的介入方式，而特殊技巧介入是最有成效的方法。文章中也指出，成功的動作訓練計畫不僅需要有 33.

(34) 效的介入方式還必須包含以下四大原則：1. 正確的功能性技巧練習， 2. 適當的重複練習，3. 充分的指導，4. 誘發出技巧所持續的時間。總而言之，雖然過去許多的研究都宣稱能改善 DCD 兒童動作協調能力，但是比較過去不同的治療方式後發現，特殊任務介入仍是目前最有效的訓練方法，不過此訓練方法依然有部分問題有待釐清。綜合以上，我們知道目前對各類治療方式並無ㄧ致性看法（Sellers,1995），也尚無非常清楚且已被廣泛認同的治療介入方式（Verkerk,1999）。因此，本篇研究嘗試以更系統化的分類方式將發展協調障礙兒童分類，並運用特殊任務介入的理論架構設計訓練之內容。然而，因為在篩檢與介入的過程中皆觀察到 DCD 兒童有方向、空間和時間知覺方面的問題。因此本研究以特殊任務之概念設計活動項目，並以知覺動作訓練的方式在介入過程中同時促進兒童的知覺動作能力，並搭配有節奏韻律感的音樂將訓練內容設計成具有遊戲特質的架構活動（Kramer & Hinojosa, 1999），藉以改善 DCD 兒童之動作協調能力。. 34.

(35) 第? 章材料與方法第一節研究工具 1-1 Movement ABC 測試本研究所使用之動作篩檢及評估工具為 Movement ABC （Movement Assessment Battery for Children）。此測試工具之前身是 TOMI（Test of Motor Impairment），於 1984 年被修正，並在 1992 年正式問世。這套工具共分為兩個部分，一個是初篩量表（Movement ABC Checklist），另一個是動作檢試（Movement ABC Test），Movement ABC 測試在 5 歲、7 歲、及 9 歲的信度分別為 97%、91%、73%，而且這套工具能有效區辨學習障礙兒童與正常兒童動作表現之差異，因此 Movement ABC 測試同時具有良好的信度與效度，目前主要被用來篩檢發展協調障礙，以及評估兒童動作協調的能力，具有區隔診斷和評量訓練介入成效之功用。 Movement ABC 測驗適用於四個年齡區段（age band），分別為 4-6 歲、7-8 歲、9-10 歲、及 11 歲到 12 歲，本研究取第三年齡區段之測試項目進行篩檢以及訓練前、訓練後、訓練後三個月之評量，並取第四年齡區段之測試項目進行訓練後六個月動作測試。其中，每個區段都有 8 個測驗項目，分屬於三組動作測試領域（domain），分別為手部操作靈敏度（manual dexterity）、球類技巧（ball skill）、及平衡（balance）。每個測驗項目的原始紀錄分數（raw score）均可以轉換為 0 到 5 分的障礙分數（ impairment score），分數愈高代表兒童的動作協調障礙程度愈嚴重，八個測試項目總分為 0~40 分。依據 Movement ABC 的施測手冊的定義，障礙總分 13.5 分以上者定義為發展協調障礙，屬嚴重動作 35.

(36) 障礙；障礙總分界於 10 分到 13 分者定義為疑似發展協調障礙，屬輕微動作障礙，障礙總分小於 9.5 分者定義為正常族群。本研究根據 Movement ABC 施測手冊篩檢出「發展協調障礙」兒童。研究所採用的測試項目試是 9-10 歲以及 11-12 歲的測試項目。以下依序詳細說明 9-10 歲以及 11-12 歲年齡區段各測試項目之內容。. 1-1.1 Movement ABC 測試-年齡區段三：9-10 歲. 手部操作靈活度測試項目一（M1）（圖二）測試項目：移珠子（Shifting Pegs by Rows）測試設施：小朋友坐於合適舒服的桌椅，將板子（18 平方公分，中間有 4x4 共 16 個洞，每個洞之間相隔 3.3 公分）置於小朋友前方桌上，並將 12 顆珠子預先插入板子後三列(二至四列)。測試內容：施測者說開始後小朋友始可使用一手指尖將珠子依順序由左而右、由上而下將各排珠子往上移動一排。先測驗慣用手，再測非慣用手。紀錄方式：紀錄完成測試所花費的時間。. 圖二. 年齡區段三-手部操作靈活度測試項目一：移珠子 36.

(37) 手部操作靈活度測試項目二（M2）（圖三）測試項目：轉鏍絲（Threading Nuts on Bolt）測試設施：小朋友坐於合適舒服的桌椅，將ㄧ螺絲帽與三顆螺絲置於小朋友前方之桌上。測試內容：小朋友依序將三顆螺絲轉入螺絲帽中，測試過程中需以指尖轉螺絲，不可用指腹撥轉螺絲。僅測慣用手。紀錄方式：紀錄完成測試所花費的時間。. 圖三. 年齡區段三-手部操作靈活度測試項目二：轉鏍絲. 手部操作靈活度測試項目三（M3）（圖四）測試項目：描花邊（Flower Trail）測試設施：小朋友坐於合適舒服的桌椅，並將ㄧ紅筆和花邊圖案置於前方之桌上。測試內容：以單一方向沿兩條相隔約 0.17 公分邊線之間，使用紅筆描花邊，過程中描線不可畫到兩條邊線並且不可將紅筆提起。僅測慣用手。紀錄方式：紀錄使用手及犯規次數(描線畫到邊線與提起筆的總和次數)。. 37.

(38) 圖四. 年齡區段三-手部操作靈活度測試項目三：描花邊. 球類技巧測試項目一（B1）（圖五）測試項目：雙手接球（Two-hand Catch）測試設施：小朋友以站姿面對一相距 2 公尺平坦的牆，手持一網球。測試內容：單手將球丟向牆壁，並將反彈回來的球在落地之前以雙手接住，接球過程中球不可碰到小朋友的身體。僅測慣用手，測驗 10 顆球。紀錄方式：紀錄成功接到球的次數。. 圖五. 年齡區段三-球類技巧測試項目測試項目一：雙手接球. 38.

(39) 球類技巧測試項目二測試項目：丟沙包（Throwing Bean Bag Into Box）（圖六）測試設施：擺設一相距 2.5 公尺之目標盒子（長 42 公分、寬 24 公分）、沙包。測試內容：以下手拋擲的方式將沙包擲入目摽盒子內。僅測慣用手，測試 10 個沙包。紀錄方式：紀錄成功擲入目標盒內之次數。. 圖六. 年齡區段三-球類技巧測試項目測試項目二：丟沙包. 平衡能力測試項目一（S1）（圖七）測試項目：單平衡板平衡（One-board Balance）測試設施：將一標準測試平衡板（長 30 公分、寬 10 公分，底部中央有一長 30 公分、寬 2.5 公分的突起骨架）置於平坦之地面上，小朋友必須穿著球鞋測試測試內容：小朋友單腳站立於一平衡板上，測試過程中雙眼直視前方，非站立腳不可碰到地板、平衡板、或身體其他部分，平衡板兩側亦不可碰到地板。先測驗慣用腳，再測非慣用腳。紀錄方式：紀錄小朋友不犯規情況下之維持平衡時間。. 39.

(40) 圖七. 年齡區段三-平衡能力測試項目一：單平衡板平衡. 平衡能力測試項目二（S2）（圖八）測試項目：單腳跳方格（Hopping in Squares）測試設施：以膠布在地面貼出六格 45x45 平方公分的方格測試內容：預備以單腳靜止站立於第一格，施測者說開始後始以連續單腳跳躍方式跳方格，中途不可停頓或踩到格線，並需以單腳靜止站立於最後一格中。先測慣用腳，再測非慣用腳。紀錄方式：紀錄成功單腳跳格子之格數。. 圖八. 年齡區段三-平衡能力測試項目二：單腳跳方格 40.

(41) 平衡能力測試項目三（S3）（圖九）測試項目：持球走路（Ball Balance）測試設施：擺設一相距 2.7 公尺之障礙物、一顆網球、一標準測試板子。測試內容：手扶一板，其上方置ㄧ網球，並繞行一目標物，繞行過程中非持球手不可碰球，球不可落下，不可碰到身體其他部分。僅測慣用手。紀錄方式：紀錄犯規次數(球掉落次數總和)。. 圖九. 年齡區段三-平衡能力測試項目三：持球走路. 1-1.2 Movement ABC 測試-年齡區段四：11-12 歲. 手部操作靈活度測試項目一（M1）（圖十）測試項目：翻轉木栓（Turning Pegs）測試設施：小朋友坐於合適舒服的桌椅，將板子（18 平方公分，中間有 4x4 共 16 個洞，每個洞之間相隔 3.3 公分）置於小朋友前方之桌上，將 12 個木栓預先插入板子前三列，並確定所有木栓皆是同ㄧ端朝上(顏色都一樣)。 41.

(42) 測試內容：施測者說開始後始可使用一手之手指將每一個木栓翻轉並插入原本的洞中，翻轉木栓時必須照順序由左至右、由上到下，直到所有木栓的另一端均朝上為止。先測驗慣用手，再測非慣用手。紀錄方式：紀錄完成測試所花費的時間。. 圖十. 年齡區段四-手部操作靈活度測試項目一：翻轉木栓. 手部操作靈活度測試項目二（M2）（圖十一）測試項目：剪紙大象（Cutting-out Elephant）測試設施：小朋友坐於合適舒服的桌椅，並將ㄧ剪刀和大象圖案置於前方之桌上。測試內容：小朋友用自己慣用的方式持剪刀，以單一方向沿兩條相隔約 0.15 公分邊線間，將大象圖案剪下，不可剪到邊線，僅測試慣用手。紀錄方式：紀錄使用手以及犯規次數(剪到邊線次數總和)。. 42.