思覺失調症患者症狀嚴重度、失能程度與生活品質之相關研究

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(1)國立台灣師範大學復健諮商研究所碩士論文. 指導教授：吳亭芳博士. 思覺失調症患者症狀嚴重度、失能程度與生活品質之相關研究. Relationships between symptoms severity, disability severity and quality life of schizophrenic patients. 研究生：廖吟凰撰. 中華民國一百零四年七月.

(2) 誌謝回想三年前決定要報考研究所初衷，以及近三年的求學路上的點點滴滴，在這極具挑戰的過程中真的是充滿感激的學習旅程。首先感謝指導教授吳亭芳博士不辭辛勞耐心教導及細心指引方向，讓我在研究的道路上能夠維持清晰的思緒，收獲甚豐，覺得自己著實成長許多。謝謝口詴委員廖華芳博士、張本聖博士和李信謙醫師，在百忙之中抽空指導論文，給予細心的指導及給予珍貴的建議，使我受益良多，讓論文方向更為明確。我也要感謝求學路上一路陪同的老師：滿艷老師、庚霈老師、心瑜和學長姊：佩君、筱惠以及美玲，尤其是帥心，幸虧有你們的陪伴，讓我才有前進的動力。感謝職場的主管以及同事們，讓我能夠順利完成在職進修，除了職務上的代理，也給予我許多精神上的支持，尤特別感謝張景瑞醫師。感謝協助收案的工作人員、個案以及個案家屬，在你們的協助之下研究才能順利完成。最後，謝謝一路上支持的家人及朋友，給我最大的包容和體諒，在我背後作為堅強的後盾。.

(3) 中文摘要生活品質是思覺失調症者復健成效的重要指標，本研究將以思覺失調症者的生活品質為關注之焦點，並探討其與「精神症狀嚴重度」和「失能程度」之相關。本研究之對象來自北部地區某醫學中心的日間病房以及身心科門診，共 35 位思覺失調症者參與。在研究工具部分，以 DSM-5 「精神病症狀嚴重度臨床評分表」測量思覺失調症者的精神症狀嚴重度；失能程度則採用「身心障礙功能鑑定量表成人版」的表現及生活情境下的能力；並以「台灣簡明世界衛生組織生活品質問卷」評量生活品質。所有資料皆以電腦統計軟體 SPSS22.0 進行統計分析。其研究結果如下： 1. 思覺失調症者之症狀嚴重度中以「認知減損」最嚴重，以「躁症」影響最不嚴重。 2. 思覺失調症者之失能程度中，「表現」以及「生活情境下的能力」並無明顯差異，以「工作與學習」領域失能程度最高，以「生活自理」領域失能程度為最低。 3. 思覺失調症者整體的生活品質滿意度為中等程度滿意，其中生理範疇的滿意度為最高，心理範疇的滿意度為最低。 i.

(4) 4. 思覺失調症者症狀嚴重度與整體生活品質達顯著負相關 (r=-0.54, p<0.01)，並與生理、心理、社會關係以及環境範疇達到負相關。 5. 「表現」以及「生活情境下的能力」的整體失能程度與整體生活品質達到顯著的負相關(r=-0.36, p<0.05)，並與生理及環境範疇達顯著負相關。建議未來臨床專業人員在協助思覺失調症者的過程中，應該全面性評估精神症狀以及其失能程度，提供個別化的復健計劃，以增進思覺失調症者個人對於生活品質之滿意度。關鍵字：思覺失調症、精神症狀嚴重度、失能程度、生活品質. ii.

(5) Relationships between symptoms severity, disability severity and quality life of schizophrenic patients Yin-Huang Liao Abstract Quality of life (QOL) has been recognized as an indicator of the outcome of rehabilitation in patients with schizophrenia. The objective of the study was to explore the relationship between symptoms severity, disability severity and QOL of schizophrenic patients. 35 clients who had been diagnosed with schizophrenia were recruited from 2 of the hospitals in Metropolitan Taipei area. All the participants were assessed using the Clinician-Related Dimensions of Psychosis Symptom Severity, Functioning scale of Disability Evaluation System-Adult Version and World Health Organization’s Quality of Life (WHOQOL-BREF). Data was analyzed by SPSS 22.0. The results indicated the flowerings: 1. According to severity of symptoms of the patients with schizophrenia, the most severe symptom was impaired cognition, and the less one was mania symptom. 2. The domains of functional disability of the patients with schizophrenia, there was no difference between performance and capability. The most impaired domain was the domain of work (74.90%), and the less impaired one was self-care (6.79%). 3. The satisfaction level toward QOL was moderate (mean=3.09, SD=0.95). Among the domains of QOL, patients were more iii.

(6) satisfied with physical domains and less satisfied with psychological domain. 4. The results indicated the severer the symptom, the poor QOL he has(r=-0.54, p<0.01). In addition, the severity of symptoms was negatively correlated with physical, physiological, social relationship and environment domains. 5. The functional disability was negatively correlated with QOL (r=-0.36, p<0.05), especially in the physical and environment domains. According to these findings, we suggest that assessing the severity of symptoms and functional disability of patients with schizophrenia can contribute to developing rehabilitation intervention for improving QOL. Keywords: schizophrenia, symptoms severity, disability, quality of life. iv.

(7) 目次中文摘要 ............................................................................................................................. i Abstract............................................................................................................................. iii 目次 .................................................................................................................................... v 表次 .................................................................................................................................. vii 圖次 ................................................................................................................................. viii 第一章緒論 ...................................................................................................................... 1 第一節研究動機 .......................................................................................................... 1 第二節研究目的與待答問題 ...................................................................................... 6 第三節名詞釋義 .......................................................................................................... 7 第二章文獻探討............................................................................................................. 13 第一節思覺失調症者的生活品質 ............................................................................ 13 第二節思覺失調症者精神症狀與生活品質 ............................................................ 22 第三節思覺失調症者的失能程度與生活品質 ........................................................ 27 第三章研究方法............................................................................................................. 33 第一節研究架構 ........................................................................................................ 33 第二節研究對象 ........................................................................................................ 34 第三節研究工具 ........................................................................................................ 37 第四節研究步驟 ........................................................................................................ 43 第五節資料分析 ........................................................................................................ 45 第四章研究結果............................................................................................................. 47 第一節思覺失調症者之精神症狀嚴重度、失能程度與生活品質 ........................ 47 第二節思覺失調症者之精神症狀嚴重度與生活品質的相關 ................................ 55 v.

(8) 第三節思覺失調症者之失能程度與生活品質的相關 ............................................ 58 第五章討論與建議......................................................................................................... 63 第一節思覺失調症者之精神症狀嚴重度、失能程度與生活品質討論................. 64 第二節思覺失調症者精神症狀嚴重度和生活品質的相關討論 ............................ 73 第三節思覺失調症者失能程度和生活品質的相關討論 ........................................ 79 第四節研究之臨床運用 ............................................................................................ 87 第五節研究限制及建議 ............................................................................................ 91 參考文獻 .......................................................................................................................... 94 附錄ㄧ精神病症狀嚴重度臨床評分表......................................................................... 106 附錄二台灣簡明版世界衛生組織生活品質問卷......................................................... 108. vi.

(9) 表次表 3- 1 思覺失調症者基本資料一覽表……………………………………….36 表 4- 1 思覺失調症者之精神症狀嚴重度…………………………………….48 表 4- 2 思覺失調症者之失能程度…………………………………………….51 表 4- 3 思覺失調症者「表現」失能程度環境因素協助之情況…………….52 表 4- 4 思覺失調症者之生活品質…………………………………………….54 表 4- 5 思覺失調症者症狀嚴重度與生活品質之相關……………………….57 表 4- 6 思覺失調症者失能程度與生活品質之相關………………………….61. vii.

(10) 圖次圖 3- 1 研究架構……………………………….……………………………….33 圖 3- 2 研究步驟………………………………………………………………..43. viii.

(11) 第一章緒論本章依據研究主題、背景動機、目的、相關名詞界定及研究限制，分節加以說明。. 第一節研究動機生活品質被廣泛認為包括生活滿意度、社會功能、日常生活功能以及生理上的健康。對於思覺失調症者而言，也被視為復健結果的重要指標及特別關注的議題。傳統上對於思覺失調症以及其他精神疾病者的預後或療效研究，所選用的指標多為症狀嚴重度、再住院率、社會適應、工作能力等，仍停留在「症狀消除」與「功能恢復」的價值評斷模式（鄭若瑟、高家常，2005）。但是各專業間採用的指標、概念架構、評估標準等也相當分歧，彼此相互比較變得困難，因而許多專家以「生活品質」作為評估精神疾病患者統合性的預後指標，提醒專業人員以「促進其經濟自給自足與社區融合」為終極目標（鄭若瑟、歐陽文貞、李鳳樨，2006）。思覺失調症屬於功能性的精神疾病，主要的症狀包括正、負性症狀、情緒及社會角色功能障礙等，然對於其病因，迄今仍未有定論。目前一般文獻支持思覺失調症者為多重病因，包括基因和環境因素，患者之工作、人際互動或自我照顧等功能明顯降低，且常有社會適應. 1.

(12) 障礙的問題（王淑清、潘璦琬、鍾麗英、熊秉荃，2011）。Wiersma 等人(2000)的研究發現，超過 85%的個案有失能的情形，且每個人失能的狀況不盡相同，但整體來說，思覺失調症者所造成的能力缺損是持續存在的。國內外思覺失調症生活品質的相關研究中，大部份皆提到與精神症狀相關的研究變項。Huang 等人(2012)研究中以簡式精神症狀篩檢表(Brief Symptom Rating Scale，簡稱 BSRS)作為精神症狀的評估，發現精神症狀與生活品質高度相關。部分研究指出思覺失調症的正性症狀對於其生活品質的影響程度較負性症狀大(Norman et al., 2000)；然也有研究表示負性症狀越明顯，思覺失調症者的生活品質則越差 (Fitzgerald et al., 2001; Strejilevich et al., 2005)。Rocca 等人(2005)的研究表示思覺失調症者之憂鬱情緒與正、負性症狀相比，憂鬱情緒影響生活品質的比重較為顯著。如上述文獻所述，其研究結果雖不盡相同，但皆顯示思覺失調症者之精神症狀與生活品質是有相關的，但因所探討及關注精神症狀不同，其研究結果難以互相比較(Ritsner, Mar, Arbitman, & Grinshpoon, 2013)。 2013 年 5 月所出版的精神疾病診斷與統計手冊第五版(DSM-5)將思覺失調症之精神症狀以主要核心症狀作為量化(dimensionality)的評估，將其分為幻覺、妄想、解構語言、異常動作行為、負性症狀、認 2.

(13) 知減損、憂鬱以及躁症，共八個層面。這在之前的 DSM-IV-TR 以及 ICD-10 都沒有用量化資料來描述思覺失調症者症狀的嚴重度。 DSM-5 並以「精神病症狀嚴重度臨床評分表」(Clinician-Rated Dimensions of Psychosis Symptom Severity)來作為測量，了解思覺失調症或是其它精神疾病之精神症狀在各層面的嚴重程度，如此更能瞭解個人症狀之差異。在思覺失調症者的失能程度與生活品質相關研究方面，Guilera 等人(2012)以「世界衛生組織障礙評估手冊 2.0」(The World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0，簡稱 WHODAS 2.0) 評估思覺失調症者的失能程度，發現失能程度與生活品質具相關性。 Huang、Kao、Hsu 與 Yu (2011)中以「整體功能評估量表」(Global Assessment of Functioning Assessment，簡稱 GAF)評估思覺失調症者功能表現，發現功能表現的程度與生活品質並無相關性；但在 Hsieh、 Chang、Chen 與 Shih(2013)的研究中以相同的量表(GAF)來評估在中途之家的思覺失調症者的功能表現，發現功能表現與生活品質有負相關。Moreno-Küstner 等人(2011)的研究中也表示失能程度對於思覺失調症者的日常生活有明顯之影響，會造成個人功能上的缺損以及症狀的嚴重程度，而這些可能會需要更多健康照護服務。根據上述文獻，發現許多因素會影響思覺失調症者的生活品質，思覺失調症者之失能 3.

(14) 程度與生活品質有相關，但因為各研究結果的評估工具不盡相同，或是因為不同國家造成文化國情不同，研究結果不盡相同，難以作為比較或參考，因此若是可以運用共同熟知的架構來作評估，或許可將研究結果做更大的推廣。為了讓思覺失調症者有最佳的治療以及介入，使其有較好的日常生活功能及生活品質，運用適合的評估工具來測量及呈現個案的失能程度是重要的一環(Chopra, Couper, & Herrman, 2004; Guilera et al., 2012)。根據世界衛生組織(World Health Organization，簡稱 WHO)所發展的國際健康功能與身心障礙分類系統(International Classification of Functioning, Disability, and Health，簡稱 ICF)將失能定義為健康狀態與個人因素和環境因素之間的相互作用的結果(WHO, 2011)。因此失能是一種複雜的狀況，反應了個人與個人生活的社會之互動。世界衛生組織以 ICF 為架構所發展的「世界衛生組織障礙評估手冊 2.0」) 即為評估失能之工具(Guilera et al., 2012)。台灣在 2012 年 7 月 11 日開始推行新制身心障礙鑑定，即是以世界衛生組織所發展的國際健康功能與身心障礙分類系統(ICF)為架構重新建立鑑定系統，以「世界衛生組織障礙評估手冊 2.0」為基礎，設計「身心障礙鑑定功能量表成人版」(Functioning Scale of the Disability Evaluation System-Adult Version，簡稱 FUNDES-Adult)（廖 4.

(15) 華芳、嚴嘉楓、黃靄雯、劉燦宏、張本聖、吳亭芳、呂淑貞、紀彣宙與張光華，2013）。「世界衛生組織障礙評估手冊 2.0」為功能障礙測量，障礙測量可以決定個人是否能工作、完成必要的例行生活活動、發揮在家庭、工作、學校及其他場域的角色，因此主要評估為個人日常生活之「表現」(performance)，而「身心障礙鑑定功能量表成人版」為了能瞭解個人能力與環境之影響，加入了日常生活之「生活情境下的能力」(capability)。此系統除生理部分的評估，兼顧了活動及參與的表現，也能判斷個人功能失能的程度。另外，ICF 架構將失能作為一個系統性的編碼及陳述，並建立共同之語言。綜合上述說明，生活品質成為思覺失調症者復健成效的重要指標，而影響思覺失調症者生活品質的因素相當廣泛。其中，大部分研究皆指出精神症狀與生活品質具有其相關性；而思覺失調症為慢性化疾病，造成個人功能有退化之情形，故思覺失調症者其失能程度也為另一重要之議題，且個人失能程度與生活品質也具有其相關性。因此，本研究將以思覺失調症者的精神症狀嚴重度及失能程度為關注之焦點，探討與生活品質之相關。並希望透過本研究的探討，未來在服務思覺失調症者時，能協助其達成理想中生活品質之狀態。. 5.

(16) 第二節研究目的與待答問題本次研究的目的為探討思覺失調症者的精神症狀嚴重度、失能程度與生活品質之相關，其中失能程度將由表現和生活情境下的能力來作為探討。依據研究的目的，列出下列研究問題：一. 思覺失調症者之精神症狀嚴重度與生活品質的相關為何？二. 思覺失調症者之失能程度與生活品質的相關為何？ 1.. 思覺失調症者之表現與生活品質的相關為何？. 2.. 思覺失調症者之生活情境下的能力與生活品質的相關為何？. 6.

(17) 第三節名詞釋義一. 思覺失調症者精神疾病診斷與統計手冊第五版 DSM-5 於 2013 年由美國精神病協會(APA)出版，對於思覺失調症者的診斷定義如下： A.在一個月內（或是成功治療者，略少於一個月內）顯著出現以下 2 項（或更多項）症狀，其中至少一項必頇在 A1、A2 和/或 A3： 1. 妄想 2. 幻覺 3. 胡言亂語，如經常離題或不連貫 4. 行為混亂或僵直症 5. 負性症狀，即情緒表現或動機降低 B.發作以來，大部分時間一項或多項領域功能顯著比未發作降低，如工作、人際關係或自我照顧（在孩童或青少年發作時，無法達到預期的人際、學業功能或工作表現）。 C.發作的徵兆至少持續 6 個月。 D.因為以下任何一點，排除情感思覺失調症和憂鬱症或雙相情感疾病伴隨精神病特徵。 1. 活躍期沒有同時出現鬱症或躁症發作 7.

(18) 2. 如果活躍期出現情緒障礙，對疾病活躍期或殘餘期的總時期而言情緒障礙呈現時間只佔一小部份 E.此障礙非起因於物質使用或其他疾病的生理效應所造成。 F.如果有自閉症類群疾病或童年期發作的溝通障礙病史者，只有在除了思覺失調症其他必要症狀外，又出現明顯的幻覺或妄想至少一個月，才可額外下思覺失調症的診斷。本研究的思覺失調症者，係指經精神專科醫師診斷之思覺失調症者及領有身心障礙證明者，年齡介於 18 歲到 50 歲者，具備問答及填答的理解表達能力。先並以中文版迷你國際神經精神訪談量表(the Chinese version of the Mini-International Neuropsychiatric Interview，簡稱 M.I.N.I.) 排除其他相關精神疾病之診斷，再依據 DSM-5 思覺失調症者之診斷標準來作為本研究的收案對象。二. 生活品質世界衛生組織定義：「生活品質是指個人在所生活的文化價值體系中的感受程度，這種感受程度與個人的目標、期望、標準、關心等方面有關。它包括一個人在生理健康、心理狀態、獨立程度、社會關係、個人信念以及環境六大方面。」本研究採用姚開屏(1998)所發展的台灣版世界衛生組織生活品質. 8.

(19) 問卷-簡明版 (WHOQOL-BREF)，作為評量思覺失調症者的生活品質。該量表為世界衛生組織所發展的生活品質量表，量表為五點量尺的自填量表，主要在測量個人對其生活品質的體驗感受。分別有四個範疇：生理、心理、社會關係以及環境，共 28 題，綜合對生活品質及一般健康狀態評量。台灣版 WHOQOL-BREF 具有良好的信效度，在信度方面，內在一致性達 0.97，且具有好的再測信度 0.86；在效度方面其題目與整體生活品質分數間為 0.64-0.85（台灣版世界衛生組織生活品質問卷發展小組，2000）。三. 精神症狀嚴重度精神科症狀學的層面主要包括意識、情感、思考、語言、知覺與行為等六類，其它還包括腦部認知功能，如注意力、記憶力。相較於常態的精神狀態，是為「非常態精神狀態」，其精神表現未能完全展露「常模」精神狀態所具有之個體自我應有之功能表現，非常態精神症狀，稱之為「精神症狀」。精神症狀是情感、行為、認知與生理驅力之量或質之擺動程度，超乎常態，使個體感受到不舒服或社會功能障礙者。「精神症狀」之出現，具有特定出現之模式，展露一個族群症狀，稱為精神疾病的症狀（胡海國，2011）。本研究精神症狀之評估採用 DSM-5 的精神病症狀嚴重度臨床評分表。其精神症狀根據最近 7 天的症狀表現來評定，其包括幻覺、妄 9.

(20) 想、解構語言、異常動作行為、負性症狀、認知減損、憂鬱以及躁症，共八個面向（American Psychiatric Association, 2013；歐陽文貞，2013），從 0（沒有）到 4（有出現且嚴重）的 5 分量表，分數愈高表示該題症狀愈明顯。四. 失能程度根據台灣身心障礙者權益保護法第五條(2013)顯示身心障礙者因身體系統構造或功能，有損傷或不全導致顯著偏離或喪失，影響其活動與參與社會生活等功能，就需要醫事、社會工作、特殊教育與職業輔導評量等相關專業人員組成之專業團隊鑑定及評估，新制身心障礙鑑定於 2012 年 7 月 11 日在台灣正式上路，除了舊制的身體結構、功能為鑑定依據，新增社會參與及環境鑑定，障礙功能評估團隊利用世界衛生組織障礙評估功能手冊(WHODAS 2.0)為基礎，進而設計新制身心障礙鑑定功能量表成人版，此為功能障礙測量的鑑定工具（衛生福利部中央健康保險署，2012）。本研究中所指思覺失調症者的失能程度，分為兩個面向，一為表現(performance)，其是指實際生活中有使用輔具及他人協助下所表現之困難程度；另一為在生活情境下的能力(capability)，其是指沒有使用輔具和他人協助下之困難程度（廖華芳等人，2013）。採用由台灣所發展的「身心障礙功能鑑定量表成人版」（FUNDES 7.1-Adult 10.

(21) version）領域 1 至領域 6（認知、四處走動、生活自理、與他人相處、居家活動/工作與學習、社會參與）所測得之。此量表初步具可接受之信效度，在生活情境下能力及表現指標上，其各領域內部一致性皆達 0.9 以上，二階之驗證性因素分析結果發現不管是在表現或生活情境下能力，其效度顯示良好（嚴嘉楓、廖華芳、劉燦宏、黃靄雯、吳亭芳、張本聖、邱慈穎、盧璐、呂淑貞、紀彣宙，2012）。. 11.

(22) 12.

(23) 第二章文獻探討本章將分為三小節，分別以「思覺失調症者的生活品質」、「思覺失調症精神症狀嚴重度與生活品質」以及「思覺失調症者的障礙程度與生活品質」三個主題進行文獻探討。. 第一節思覺失調症者的生活品質本節將探討生活品質的內涵以及相關評估工具。一. 生活品質之內涵「生活品質」的概念在 1960 年代開始被社會學家、哲學家、政治人物所運用，各領域皆廣泛使用，然其定義及所探討範圍，領域皆有所不同。生活品質泛指為一個描述性名詞，係指人們之情感性、社會性及生理性的幸福感受，及其執行一般生活職務功能的能力（鄭若瑟、歐陽文貞、李鳳墀，2006）。 Ferrants 與 Powers(1992)覺得生活品質指的是個人對於幸福的主客觀感受，將生活品質分為四大範圍：健康與功能、社會經濟、心理靈性以及家庭。Meeberg(1993)也認為生活品質有其主觀、客觀的指標，如此可同時瞭解個人所處的情境，及對日常情境的主觀感受。如以上所述，生活品質可分為主觀及客觀指標，若是以個人. 13.

(24) 角度來判斷個人的生活品質，稱為主觀生活品質。思覺失調症者常歸類為精神障礙者，鄭若瑟與高家常(2005)表示雖然精神障礙者會受到精神、情緒、認知症狀影響，若是排除認知障礙、情感性疾患的個案或是急性精神症狀的影響，其精神障礙者之主觀評估有其一定程度的可信。世界衛生組織將生活品質列為六大範疇：生理範疇 (physical domains)、心理範疇(psychological domains)、獨立程度 (level of independence)、社會關係(social relationship)、環境 (environment)以及心靈/宗教/信念(spirituality/religion/personal beliefs)。其定義生活品質是個人在所生活的文化價值體系中的感受程度，這種感受程度與個人的目標、期望、標準、關心等方面有關，此生活品質之定義指標為主觀生活品質。本次研究採用世界衛生組織對於生活品質所做之定義，主要以主觀的指標來探討思覺失調症者的生活品質，以自填問卷的方式來描述本人生活品質的情況，為了避免思覺失調症者受認知障礙影響生活品質之可信度，故本研究會排除認知障礙。二. 思覺失調症者生活品質之評估生活品質面向十分多元複雜，「生活品質」不應只是一種感受，而是詴圖測量人們的「健康相關的身心和生活狀態」，是一種多層面或多向度的測量，包括外在功能和環境（生理、心裡和社會），以及 14.

(25) 內在心理狀態、對健康的感受和滿意度。相關文獻指出思覺失調症個案在自填量表的結果經常出現天花板效應(ceiling effect)，憂鬱症個案則常出現地板效應(floor effect)；憂鬱症個案在情緒低時自評生活品質會比旁觀者和同一病人康復後的評估來得偏低，躁症個案在自填式問卷有可能呈現太過樂觀之傾向，而思覺失調症個案則自評會偏高。國內相關的研究曾提出，由於中文版之精神病人生活品質量表是自填式問卷，對於症狀嚴重、認知功能差、或情緒不穩之病人其適用性將有所限制；精神障礙者也會隨其對環境的適應程度而在主觀的生活品質出現差異。因此精神障礙者或有明顯精神或情緒症狀之其它個案，不宜採用純主觀或全部自填方式來測量，故在評估其生活品質時，各相關研究皆會探討個案的精神症狀（鄭若瑟、歐陽文貞、李鳳墀，2006）。以下將整理國內外研究常用於思覺失調症者生活品質的相關評估工具： 1. 台灣簡明版世界衛生組織生活品質量表(WHOQOL-BREF) WHOQOL-BREF 為世界衛生組織所發展的生活品質量表。量表為五點量尺的自填量表，主要測量個人對生活品質的體驗感受，此量表已有多國翻譯及信效度研究。WHOQOL-BREF 量表中分別有四個範疇：生理範疇、心理範疇、社會關係範疇以及環境範範疇，共 28 題，綜合對生活品質及一般健康狀態評量。此量表 15.

(26) 能夠反映出健康相關生活品質的多面向及精緻性，可容許外加本土文化特色的題目，其題目的內容強調個體對自己生活品質的感受（姚開屏，2002）。 2. SF-36 健康量表(Short Form-36) SF-36 是一套具信效度之一般性心理測量工具，由 Brook 在 1979 年所發展的多目的且簡短的健康調查工具，已翻譯成多國語言及經過信效度檢定，是一項可以作為自我評估健康或生活滿意度的量表，或應用於結果評量的工具。SF-36 將生理、心理健康狀態分為 8 個面向：身體生理功能、生理功能角色受限、身體疼痛、一般健康、活力、社會功能、情緒角色受限及心理健康等面向。該量表為健康相關生活品質，此量表中所謂的「非常好」指的是沒有呈現病理症狀，與主觀生活品質的「非常好」通常反應出正向的心理狀態和生活滿意度，可能會有程度的落差(Ware & Sherbourene, 1992)。 3. 台灣版精神分裂症病人生活品質評量表(Lancashire Quality of life Profile，簡稱 LQOLP) LQOLP 是 Oliver、Huxley、Bridges 和 Mohamad 於 1988 年開始發展於英國，以 Lehman 的生活品質問卷(Quality of life Interview)為基礎加以修正，運用相同的基本理論所發展的。後經 16.

(27) 許嘉純、姚開屏、胡海國與熊秉荃(2005)修訂為台灣版，內容涵蓋基本屬性、主客觀生活品質之評量，共計 100 題。其中客觀生活品質包含九大項生活層面：工作、休閒、宗教、經濟、居住狀態、法律/安全、家庭關係、社交關係及健康，以「是」、「否」、「不知道或無法作答或不適用」方式評量。每一層面還主觀生活滿意度的評估，採七點計分法，得分愈高代表主觀生活品質愈好（許嘉純、姚開屏、胡海國、熊秉荃，2005）。以上所述三種評估生活品質之評估皆有發展中文化之翻譯版本及具有良好的信效度，在台灣皆有相關研究用此三種工具探討思覺失調症者的生活品質：曾秋蓉、邱政元、顏文娟、蘇惠珍與蕭秋月(2012) 以台灣簡明版世界衛生組織生活品質量表作為生活品質之評估工具探討社區復健中心之思覺失調症者之污名感受、因應與生活品質之相關探討；王淑清、潘璦琬、鐘麗英與熊秉荃(2011)以台灣版精神分裂症病人生活品質評量表及社區病患精神症狀評量表兩份結構性訪談量表，藉由一年的追蹤研究來探討思覺失調症者一年後生活品質的重要預測因子。 SF-36 健康量表主要以健康相關的生活品質探討為主，雖其變項有列入社會相關因素，但其題意多以生理疾病之表現為主，故本次研究因考慮此次研究對象為思覺失調症者，故未將此量表列入考慮；雖 17.

(28) 台灣版精神分裂症病人生活品質評量表是以思覺失調症者為主要評估對象，但台灣簡明版世界衛生組織生活品質量表其探討之領域更為廣泛，且其應用在思覺失調症者也有相關信效度之發展(Mas-Expósito, Amador-Campos, Gómez-Benito, & Lalucat-Jo, 2011)。故本次研究將以台灣簡明版世界衛生組織生活品質量表作為生活品質探討的評估工具。三. 影響思覺失調症生活品質之相關因素以下將運用此次研究所使用之台灣版世界衛生組織生活品質問卷-簡明版中對於生活品質之四大範疇：生理範疇、心理範疇、社會關係範疇以及環境範疇來作影響思覺失調症者生活品質之探討，並將未能分類之因素列為「其他」來作為討論。但在生理範疇部分，本研究針對思覺失調症疾病之特性，將其精神症狀列歸類為生理範疇，將在下一節「思覺失調症精神症狀與生活品質」來作討論。 1. 心理範疇世界衛生組織生活品質問卷之心理範疇，其包含五個層面：正面感覺、「思考、學習、記憶及集中注意力」、自尊、身體心象及外表和負面感覺（姚開屏，2002）。 Landeen、Pawlick、Woodside、Kirkpatrick 與 Byrne(2000) 欲探討在社區中生活的思覺失調症者無望感(hopeless)的程度 18.

(29) 與症狀嚴重程度以及生活品質的相關性，認為希望(hope)為改變行為的動機，此為復元之關鍵，同時也發現無望感與生活品質有顯著的相關，但與症狀嚴重程度並無統計上的顯著差異，此研究結果也強調思覺失調症者之正面感覺的重要性。在自我效能方面，Ritsner、Arbitman、Lisker 與 Ponizovsky(2012)的研究中探討思覺失調症者與分裂情感障礙者(Schizoaffective disorder)生活品質的十年追蹤研究中，發現若是症狀嚴重程度減緩，其自我效能與生活品質有正向的相關。 2. 社會關係範疇世界衛生組織生活品質問卷之社會關係範疇，其包含三個層面：個人關係、實際的社會支持以及性生活（姚開屏，2002）。社會關係包含有良好的個人關係及支持系統。Wu(2008)的研究顯示，對於在台灣就業中思覺失調症者的主觀生活品質預測因子中，心理健康功能以及壓力知覺感受部分對於主觀生活品質是有負向的影響，在此研究中對於就業中的思覺失調症者最佳的主觀生活品質預測因子為非正式社會支持系統，包括家庭或是朋友。對於思覺失調症者而言，家庭關係被視為影響生活品質其中重要的因素。根據 Huang 等人(2012)研究發現，在門診追蹤的精神疾病者與家人擁有正向態度及情緒一起面對疾病有較好的生活品 19.

(30) 質表現。但也有研究發現對於思覺失調症個案而言，其婚姻狀態並不會影響生活品質(Huang, Kao, Hsu, & Yu, 2011)。 3. 環境範疇世界衛生組織生活品質問卷之環境範疇，其包含八個層面：身體安全及保障、家居環境、財務資源、健康及社會照護、取得新資訊及技能的機會、參與娛樂及休閒活動的機會、物理環境和交通（姚開屏，2002）。依據 Fleury 等人(2013)的研究顯示精神疾病者對於居住的期待會影響主觀生活品質，若是個人對於安置的議題有較少的擔心，例如擔心無家可歸或是經常更換居住的地點，會有較好的主觀生活品質表現，而此篇研究也發現思覺失調症的個案比起其他情感性精神疾病較擔心居住之議題，進而影響其它相關因素，例如社會退縮。 4. 其他此次文獻探討發現未能分類的生活品質影響因素，將在此部分來作探討。在性別方面，根據 Vandiver(1998)的研究中，於加拿大、古巴以及美國的門診思覺失調症者共 102 位，探討性別與生活品質之相關性，發現性別與生活品質之間並無明顯. 20.

(31) 差異，其研究結果顯示不論是男性或是女性，對於自己健康狀態最感到滿意，對於薪資最不滿意。但根據 Kujur、Kumar 與 Verma(2010)在印度的思覺失調症者性別與生活品質相關的研究中，以 WHOQOL-BREF 以及 WHODAS 2.0 作為評量工具，發現性別與生活品質有顯著的相關性，其研究結果顯示為男性的生活品質分數會高於女性，而且女性的失能程度高於男性。根據上述研究之發現，影響思覺失調症者生活品質之相關因素有許多面向，在心理範疇部分，因為思覺失調症疾病之影響，造成個人認知功能受損受損，如思考、學習、記憶及集中注意力等皆會受到影響(Lepage, Bodnar, & Bowie, 2014)，故合併在「精神症狀」此變項來作為討論。. 21.

(32) 第二節思覺失調症者精神症狀與生活品質本節將從影響思覺失調症者精神症狀與生活品質之相關研究來作探討。一. 思覺失調症精神症狀及評估依據民國 101 年度全民健康保險醫療統計年報顯示，台灣有 115,733 人診斷為思覺失調症，佔全台灣人口比為 0.4％（衛生福利部中央健康保險署，2012），顯示其盛行率不低，而在台灣急性住院與慢性住院的精神科個案中，思覺失調症者約佔 50~60%，其所造成的社會成本相當鉅大。而思覺失調症在所有重大精神疾病中為最難定義及描述的，隨著不同年代也有不同的疾病概念(Tandon et al., 2013)。思覺失調症者之精神症狀是多樣性的，包含情緒、行為、思考、知覺等層面，但並不是所有層面皆有明顯的症狀，且在疾病伴隨的階段其症狀表現也會有所變化（余靜雲、鍾信心，2006）。思覺失調症者近 80%會朝向慢性化的過程發展，其受精神症狀影響，使得功能表現呈現不同程度之障礙，可能需要持續性的復健介入（許家純、姚開屏、胡海國、熊秉荃，2005）。對於思覺失調症者，這些障礙往往是與正性、負性症狀相關的。約有 28~36%的思覺失調症者深受負性症狀影響，這些症狀可能會影響個人日常生活的獨立能力、執行社交活 22.

(33) 動、維持人際互動關係以及工作和學習(Blanchard, Horan, & Collins, 2005)。除了正性症狀以及負性症狀以外，思覺失調症者可能有其他混亂行為、混亂行為、焦慮、憂鬱或是躁動等精神症狀表現，而其精神症狀之多樣性，可能是因為以不同之症狀評估工具有不同的症狀表現，但無論何種症狀表現，其精神症狀嚴重度皆會對思覺失調症者有不同程度的影響。國內常見的精神症狀評估工具為正性與負性症狀量表，其分為正性症狀、負性症狀、正性症狀、負性症狀、一般精神疾病以及攻擊危險性之補充項目，共計有 33 項，分數越高表示該項症狀越明顯。此評估工具需要接受標準化使用訓練課程，才可使用之。目前台灣已建立良好之信效度來作為使用。DSM-5 加入「量化」的診斷概念，思覺失調症的精神症狀嚴重度特別標註分幻覺、妄想、解構語言、異常動作行為、負性症狀、認知減損、憂鬱以及躁症。而每一種症狀可依最近 7 天的症狀表現來作為評定，從 0（沒有）到 4（有出現且嚴重）的 5 分量表評分，分數愈高表示該題症狀愈明顯。而「精神病症狀嚴重度臨床評分表」出處即為 DSM-5，主要供臨床工作人員使用，以瞭解思覺失調症以及相關的精神疾病患者其精神症狀的嚴重程度。目前唯 Ritsner、Mar、Arbitman 與 Grinshpoon(2013)以 314 位思覺失調症者及其它精神疾病者為研究對象，建立「精神病症狀嚴重度臨床評 23.

(34) 分表」初步的心理計量，包含因素分析、信度、內在一致性、輻合效度(convergent)以及診斷能力。因素分析指出此量表可再分為兩個因素（精神症狀、能力缺損），有不錯的內在一致性（Cronbach 值> 0.70），與正性與負性症狀量表(Positive and Negative Syndrome Scale，簡稱 PANSS)相比，有不錯的輻合效度(Kappa=0.75)。以兩者作為比較，兩者皆有基本信效度，PANSS 所描述之症狀內容較為詳細，但其向度以正性症狀和負性症狀為主，而精神病症狀嚴重度臨床評分表其向度較為全面性，除上述兩精神症狀以外，強調量化及全面性的觀點，故本研究使用精神病症狀嚴重度臨床評分表來作為精神症狀嚴重度之評估工具。二. 思覺失調症者精神症狀與生活品質大部分的研究顯示思覺失調症者的症狀表現與生活品質是有相關的(Priebe & Fakhoury, 2008)。許多研究指出精神症狀是會影響整體的生活品質以及日常生活活動的表現，不論是正性症狀或是負性症狀，對於生活品質皆有負向的關係，但若是精神症狀有改善，其生活品質也會有增進的現象(Huang, Kao, Hsu, & Yu, 2011)。但根據 Wilson-d’Almeida 等人(2013)以 366 位的思覺失調症者來探討精神症狀與生活品質之相關性的研究中，症狀的減少可能會增加思覺失調症者對於未來生活的期待，但對於生活品質是沒有相關性的，其研究結 24.

(35) 果表示精神症狀的改善對於生活品質未有直接的相關性，但間接透過個人對於未來期待的增加而有影響。以下針對精神病症狀嚴重度臨床評分表中的精神症狀做文獻探討： 1. 正性症狀與負性症狀目前在正性症狀與負性症狀的相關研究討論中仍有眾多看法。 Brissos、Balanza-Martinez、Dias、Carita 與 Figueira(2011)分別以 PANSS 和 WHOQOL-BREF 作為精神症狀及生活品質之評估工具，探討在社區生活的思覺失調症者生活品質研究中，發現正性症狀與生活品質沒有顯著的相關。但在 Savilla、Kettler 與 Galletly(2008) 的研究結果則認為負性症狀與正性症狀與生活品質均有顯著的相關，但負性症狀的相關性較為顯著。 2. 認知減損多數的研究中也發現認知功能缺損越嚴重，思覺失調症者的生活品質有越差的現象(Alptekin et al., 2005；Savilla, Kettler, & Galletly, 2008)。認知功能的改善，同時也會增進思覺失調症者的生活品質(Kurtz, Bronfeld, & Rose, 2012)。 3. 憂鬱與躁症 Priebe (2011)等人以 886 位思覺失調症者來探討精神症狀與生 25.

(36) 活品質的相關研究中，此研究結果顯示症狀的改變會影響主觀生活品質的表現，尤其是憂鬱和焦慮等症狀。但在這次的文獻探討中也發現較少研究探討思覺失調症者的躁症精神症狀對於生活品質之影響。. 26.

(37) 第三節思覺失調症者的失能程度與生活品質本節將從失能程度的內涵及評估、思覺失調症者的失能程度與生活品質之相關研究來作探討。一. 失能程度的內涵及評估傳統上對於大眾健康狀態的描述，常以疾病的發病率及致死率來作為指標，但現今的趨勢將失能程度視為健康狀態的重要資訊，同時也可以表示個人在日常生活領域的功能表現。障礙可能會被定義為能力或是技巧的喪失，其中包括個人衛生、自我管理、職業和休閒活動、家庭和社會關係以及獨立和有效的生活在社區之中，這樣的失能可能會造成心理社會功能上的限制 (Alptekin et al., 2005)。關於「失能」 (disability)，世界衛生組織在 2011 年定義為一種涵蓋損傷、活動受限和參與侷限在內的概括性術語。失能指的是有某些健康狀態（如腦性痲痹、唐氏症、憂鬱症）的個人與個人因素和環境因素（如負面的態度、使用大眾運輸和進入公共場合有所阻礙以及有限的社會支持）之間的相互作用所造成的結果 (WHO, 2011)。而這樣的失能對於精神障礙者也是存在的，尤其思覺失調症在精神疾病中，對於個人可能造成較嚴重的失能，而這些失能往往都是終身伴隨的，特別是那些接受抗精神疾病藥物治療以及仍有剩餘症狀存在的思覺失調症者，而這些失 27.

(38) 能可能會造成社交、職業、獨立日常生活功能的表現 (Bowie, Reichenberg, Patterson, Heaton, & Harvey, 2006)。「失能」（Disability）程度的評估可以瞭解疾病影響功能的程度，也可以知道健康介入以及相關政策的有效性，但是定義及測量「失能」是具有挑戰性的。過去的研究常使用整體功能評估表(GAF)來評估思覺失調症者職業、社交及人際互動等社會功能的表現或是障礙程度，其分數範圍為 1 到 100 分，分數越高代表整理功能表現狀況愈好，反之則為狀況愈差(Endicott, Spitzer,Fleiss, & Cohen, 1976)。但此測驗包含對症狀的評估，故無法獨立呈現真實功能的表現(Brissos, Molodynski, Dias, & Figueire, 2011)。精神疾病診斷與統計手冊過去所使用的五軸診斷系統之第五軸為整體功能評估表之分數，用來表示精神疾病患者之功能表現，但在 2013 年 5 月所出版的精神疾病診斷與統計手冊第五版(DSM-5)則建議改為使用 WHODAS 2.0 來做為評估 (American Psychiatric Association, 2013)。世界衛生組織發展「國際健康功能與身心障礙分類系統」分為兩個部分，第一部分為功能及失能(functioning and disability)，此部分又分為兩個要素，包含：身體功能和結構(body functions and structures) 以及活動和參與(activities and participation)。另一部分為情境因素 (contextual factors)，此部分亦包含兩個要素，包含環境因素 28.

(39) (environmental factors)以及個人因素(personal factors)。其中活動參與部分主要為描述個案整體生活領域，用來了解個案日常生活的功能表現，世界衛生組織藉由 ICF 此架構來描述個人的健康狀態，並適用於不同的文化及種族，建立了標準化測量工具：世界衛生組織障礙評估手冊 2.0 版，目前越來越被廣泛使用在評估個人活動的限制以及參與經驗的限制 (Ü stün et al., 2010)。「身心障礙鑑定功能量表成人版」由我國身心障礙鑑定功能量表編制團隊於 2010 年根據 ICF 架構設計，以上述世界衛生組織障礙評估手冊 2.0 版(WHODAS 2.0)36 題版為基礎而修訂完成。除表現 (performance)面向參考原 WHODAS 2.0 量表之 36 題項外，另增加 36 題與表現面相對應之「在生活情境下的能力」(capability)，即生活情境下沒有使用輔具和他人協助下之能力（廖華芳等人，2013）。身心障礙鑑定功能量表成人版共包含六個領域：領域 1 為「認知」，為關於溝通與思考活動，特別是在評估專注、記憶、問題解決、學習與溝通；領域 2 為「四處走動」，包含站立、在家中移動、離開家中到戶外、長距離行走；領域 3 為「生活自理」，包含沐浴、穿衣、吃飯及獨處；領域 4 為「與他人相處」，主要為評估與他人的相處，以及因健康問題所致和別人相處的困難程度；領域 5 為「居家活動」，這些活動係指一般人在日常生活會進行的活動，包含家務、工作及學校活 29.

(40) 動；領域 6 為「社會參與」，主要為考量個人與其周遭環境致使個人在社會活動時所產生的困難。此量表的依據為過去 30 天內，考慮個人在進行上述六個領域之不同活動的經驗裡，其因健康問題造成表現以及在生活情境下的能力之困難程度，而根據 FUNDES 7.1 成人版中所指的「健康問題」，如疾病、身體不舒服或其他健康問題、受傷、精神或情緒問題、藥酒癮問題；其對活動執行困難的定義為吃力、不舒服或痛苦、速度減緩或是跟同輩、一般健康的人或個人健康時從事這種活動的方式不同，根據 ICF 限定值之數字代號的通用規則(general code rule for qualifier)為：「0」沒有困難、或問題(0-4%)為可忽略；「1」輕度困難或問題(5-24%)，些微；「2」中度困難或問題(24-49%)，困難程度為中等；「3」嚴重困難或問題(50-95%)，困難程度為高度或非常；「4」全部有困難或問題，不能做(96-100%)來作為評分分數的計算方式（身心障礙鑑定功能量表 7.1 操作手冊，2013）。由於本研究所使用之身心障礙鑑定功能量表成人版由 WHODAS 2.0 所發展而來，故此段將回顧使用 WHODAS 2.0 為評估工具應用在相關精神疾病之應用之研究。WHODAS 2.0 36 題版具已知族群效度，比較一般族群與心理健康問題、生理健康問題等族群之平均量尺分數，結果顯示，一般族群之障礙分數最低，而生理健康問題者在四處走動、家務等領域之失能程度較嚴重，而心理問題者則在家務、工作與參與 30.

(41) 社區之失能程度較嚴重，顯示各群體間於 WHODAS 2.0 各領域之分數高低有所不同(World Health Organization, 2010)。而此評估工具建立了單一通用性的工具，在不同的區域或場所評估個人障礙與健康情形 (Ü stün et al., 2010)，如調查歐洲各國失能程度與生活品質對於精神障礙者之影響的人口普查研究，便是應用 WHODAS 2.0(Alonso et al., 2004)。WHODAS 2.0 西班牙文版本已針對思覺失調症者做信效度研究，該研究為此版本第一次對思覺失調症者做大規模樣本的收案，其結果顯示 WHODAS 2.0 西班牙文版本對於思覺失調症者是可做為驗證的(Guilera et al., 2012)。McKibbin、Patternson 與 Jeste(2004)以 WHODAS 2.0 評估老年思覺失調症者（平均年齡 50.4 歲）之失能程度，發現與一般對照組相比，其失能的程度明顯較差，其研究結果也顯示 WHODAS 2.0 對於老年思覺失調症者是具有信效度。二. 失能程度與生活品質 WHODAS 2.0 與四個功能評估相關量表有顯著相關，分別為 SF-36、WHOQOL，London Handicap Scale 以及 Functional Independence Measure(廖華芳等人，2013)，上述所提評估工具中之 WHOQOL，顯示失能程度與生活品質具有相關性，可以藉由此評估工具來了解個人所生活的社會及文化的滿意度或是困難程度。Chopra、 Couper 與 Herrman(2004)的研究為應用 WHODAS 2.0 評估慢性精神障 31.

(42) 礙者失能程度的研究中，發現障礙程度與生活品質是有相關，但發現其中少部分的障礙程度較低的個案，在生活品質量表中表示自己目前的生活沒有太大的意義，其研究結果顯示生活品質滿意度可補充個案對自己目前生活滿意度的知覺。根據 Mubarak(2005)在馬來西亞針對思覺失調症之生活品質研究中，其研究者使用 WHODAS 2.0 做為評估失能的工具，其結果發現在社交功能以及環境領域有嚴重缺損之個案，其有比較低的生活品質。依據此章節文獻回顧之結果，本研究將聚焦於精神症狀嚴重度與失能程度來做為生活品質之相關探討，以「台灣簡明版世界衛生組織生活品質量表」作為生活品質之測量。本研究測量精神症狀嚴重度之評估工具為「精神病症狀嚴重度臨床評分表」，雖未有大量相關研究以及信效度，但其以量化來測量精神症狀之症狀為之前未有之概念，且更強調思覺失調症者精神症狀的個別差異性；另測量失能程度之評估工具為「身心障礙功能功能鑑定量表成人版」個案版，其就文獻回顧的過程中發現適合應用於思覺失調症者，以及其與生活品質是具有高度相關的。. 32.

(43) 第三章研究方法本章分別就研究架構、研究對象、研究工具、研究步驟及資料分析等內容，分節說明。. 第一節研究架構本研究以探討思覺失調症者的精神症狀嚴重度、失能程度與生活品質之相關為主要研究架構，其中「失能程度」將分為表現以及生活情境下的能力來作相關的探討。故本研究以「精神症狀嚴重度」和「失能程度」為自變項，依變項為思覺失調症者的「生活品質」，來探討之間的相關性，本研究的架構圖如圖 3-1 所示：. 精神症狀嚴重度思. （精神病症狀嚴重度臨床評分表）. 覺生活品質. 失. （台灣簡明版世界衛生組織. 調失能程度. 症者. 生活品質量表）. 1.表現 2.生活情境下的能力（身心障礙功能鑑定量表成人版）. 圖 3- 1 研究架構. 33.

(44) 第二節研究對象此次研究收案於台北地區醫學中心身心科門診及日間照護中心來進行收案。研究對象為思覺失調症者，收案對象必頇符合以下條件：具有精神專科醫師診斷為思覺失調症者，年齡介於 18 歲到 55 歲之間，具備問答及填答的理解表達能力，並以中文版迷你國際神經精神訪談量表(M.I.N.I.)排除其他精神疾病之診斷，再以 DSM-5 確認思覺失調症者診斷。本研究抽樣方法採立意抽樣，此次收樣人數共為 35 人，28 位樣本來自精神科日間病房，7 位來自精神門診。本節將針對收樣樣本，經由次數分配以及百分比統計結果，分析樣本人口學資料。壹、樣本人口學資料分析將表 3-1 人口學資料分析結果描述如下，在樣本性別次數分配中，以男性居多，有 23 位，佔 65.7％，男女比例約 7:3；在年齡部分，年齡分佈從最小值 21 歲到 55 歲，平均年齡為 35.14 歲，標準差 10.84 歲，年齡集中在 18 歲～25 歲之間；在教育程度部分，以高中者最多有 19 人，佔 54.3％；其次依序為大學 8 人(22.9％)、高職 4 人(11.4 ％)、國中 3 人(8.6%)以及專科 1 人(2.9％)；在工作狀況上，無就業者比較較多，有 25 位，佔 71.4％；在居住情形上，與家人同住者為多. 34.

(45) 數，有 33 位，佔 94.30%；在生活狀況上，有 24 位是可以自行獨立在社區生活，佔 68.6%；在婚姻狀態部分，未婚者為多數，有 34 位。貳、收樣流程本研究取樣的過程中，會先請台北地區醫學中心身心科門診及日間照護中心之精神專科醫師，以 DSM-5 思覺失調症之診斷標準篩選符合收案條件之個案，再使用 M.I.N.I.排除其它精神疾病。其個案皆有接受穩定的精神科日間病房照護或精神科門診照護，並規律按時、按量服用精神藥物。符合收案條件之思覺失調症者，同意接受施測並簽署施測同意書後，施測人員以身心障礙功能鑑定量表訪談瞭解失能程度後，請個案填寫台灣簡明版世界衛生組織生活品質量表。其施測人員皆有完成相關訓練及取得身心障礙功能鑑定資格，且擁有 3 年以上臨床身心障礙功能鑑定人員之經歷。而在精神症狀嚴重度評量部分，施測人員以施測身心障礙功能鑑定量表之之日期作為標準，評估個案一周內精神症狀嚴重度之表現。. 35.

(46) 表 3-1 思覺失調症者基本資料一覽表(N=35) 基本資料. 組別. 人數. 百分比(%). 性別. 男. 23. 65.70%. 女. 12. 34.30%. 18~25 歲. 10. 28.60%. 26~35 歲. 9. 25.70%. 36~45 歲. 8. 22.90%. 46~55 歲. 8. 22.90%. 國中. 3. 8.60%. 高職. 4. 11.40%. 高中. 19. 54.30%. 專科. 1. 2.90%. 大學. 8. 22.90%. 無就業. 25. 71.40%. 就業中. 10. 28.60%. 獨居. 2. 5.70%. 與家人同住. 33. 94.30%. 獨立. 24. 68.60%. 協助. 11. 31.40%. 未婚. 34. 97.10%. 已婚. 1. 2.90%. 年齡. 教育程度. 就業狀況. 居住情形. 生活狀況. 婚姻狀態. 36.

(47) 第三節研究工具本研究共採用五種研究工具，分別為研究樣本之基本資料、中文版迷你國際神經精神訪談量表(M.I.N.I.)、精神病症狀嚴重度臨床評分表(Clinician-Rated Dimensions of Psychosis Symptom Severity)、身心障礙功能鑑定量表成人版(FUNDES 7.1-Adult version)以及台灣簡明版世界衛生組織生活品質量表(WHOQOL-BREF)。如研究架構所述，研究工具分別代表精神症狀嚴重度、失能程度以及生活品質等變項，以下將分點說明各項研究工具。壹、. 基本資料包含性別、年齡、教育程度、就業有無、居住情形、生活狀. 況以及婚姻狀態。貳、. 中文版迷你國際神經精神訪談量表本研究採用「中文版迷你國際神經精神訪談量表」做為排除. 本研究對象具有相關精神疾病之可能性，以作為確認診斷為思覺失調症。中文版迷你國際神經精神訪談量表由 Mini-International Neuropsychiatric Interview 所翻譯而來，中文版版權為台灣精神醫學會所有。此量表為一個簡單、有效和可靠的定式訪談工具，主要用於篩選檢查精神障礙診斷和統計手冊第四版(DSM-IV)和國際精神障礙統計分類手冊(ICD-10)中 16 種第 I 軸的精神疾病和一 37.

(48) 種人格障礙，包括 130 個問題。與定式臨床檢查病人版(Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders－Patient Edition，簡稱 SCID-P)和複合性國際診斷訪談表(composite international diagnostic interview，簡稱 CIDI)一樣，M.I.N.I.中每種診斷為一題組，大部分診斷都有排除診斷的篩查問題。已經有研究進行了 M.I.N.I.與 SCID-P 和 CIDI 的信度和效度比較，結果顯示 M.I.N.I. 具有非常可接受的信度和效度評分。目前 M.I.N.I.已經被翻譯為多種文字，廣泛應用於臨床詴驗和臨床實踐(Sheehan et al., 1998)。參、. 精神病症狀嚴重度臨床評分表 (Clinician-Rated Dimensions. of Psychosis Symptom Severity) 本研究採用「精神病症狀嚴重度臨床評分表」作為評量及瞭解研究對象的「精神症狀」。其症狀表現嚴重度根據思覺失調症者的主要症狀來作量化評估，包括幻覺(Hallucinations)、妄想 (Delusions)、解構語言(Disorganized speech)、異常動作行為 (Abnormal psychomotor behavior)、負性症狀(Negative Symptoms)、認知減損(Impaired cognition)、憂鬱(Depression)以及躁症(Mania)，根據最近 7 天的症狀表現來作為評定，從 0（沒有）到 4（有出現且嚴重）的 5 分量表評分，分數愈高表示該題症狀愈明顯。 38.

(49) 此量表出處為 DSM-5，主要供臨床工作人員使用，以瞭解思覺失調症以及相關的精神疾病患者其精神症狀的嚴重程度。因 DSM-5 出版年份為 2013 年，故此量表尚未有大量相關信效度的研究。唯 Ritsner、Mar、Arbitman 與 Grinshpoon(2013)以 314 位思覺失調症者及其它精神疾病者為研究對象，建立「精神病症狀嚴重度臨床評分表」初步的心理計量，包含因素分析、信度、內在一致性、輻合效度(convergent)以及診斷能力。因素分析指出此量表可再分為兩個因素（精神症狀、能力缺損），有不錯的內在一致性（Cronbach 值> 0.70），與正性與負性症狀量表(PANSS)相比，有不錯的輻合效度(Kappa=0.75)。本研究採用「精神病症狀嚴重度臨床評分表」之分數，分別為幻覺(Hallucinations)、妄想(Delusions)、解構語言(Disorganized speech)、異常動作行為(Abnormal psychomotor behavior)、負性症狀(Negative Symptoms)、認知減損(Impaired cognition)、憂鬱 (Depression)以及躁症(Mania)，共 8 個層面的分數。肆、. 身心障礙功能鑑定量表成人版(FUNDES 7.1-Adult version) 本研究使用身心障礙功能鑑定量表成人版作為瞭解思覺失調. 症者的「失能程度」。該量表以世界衛生組織障礙評估手冊 2.0 版 (WHODAS 2.0)36 題為基礎，參考 ICF 而設計「身心障礙鑑定功 39.

(50) 能量表」。本研究將採用此功能量表分為六個領域之分數：認知、四處走動、生活自理、與他人相處、居家活動以及工作/學校活動以及社會參與領域。此量表為功能失能程度的測量，失能程度的測量可以決定一個人是否能工作、是否能完成必要的生活活動、是否能充分發揮在家庭、工作、學校及其他場域下的角色，因此主要評估個人日常生活之「表現」(performance)以及「生活情境下的能力」(capability)。身心障礙鑑定功能量表成人版又分為個案版與代理人版，個案版之訪談對象訪談對象為個案本身，代理人版為熟悉個案日常生活狀況者，本次因收案對象為思覺失調症者本人，故使用個案版（廖華芳等人，2013）。台灣目前所使用的身心障礙功能鑑定量表成人版已發展至第七版，從第五版後，其修改主要是文字與次序之調整，第五版後之信效度研究，應可提供 FUNDES 7.0 成人版之使用。在 FUNDES 7.0 成人版的信效度方面，於 2011 年間有舉辦專家會議外，尚有無數書面交流，在信度方面，領域 1 至 8 的內部一致性，不管是表現、生活情境下能力或能力三面向之 Cronbach 值皆大於等於 0.9。鑑別度方面，各領域之天花板效應為 9％－36％，地板效應為 5％－45％。建構效度方面，將領域 1－6 表現面向及領與 1－ 6 與領域 8 生活情境下能力面向之全部題項分別以探索性因素分 40.

(51) 析後，皆呈現 5 個因素，該因素之歸納領域符合原本測量邏輯，兩模式之變異量皆超過 75，顯示該因素結構良好。二階之驗證性因素分析領域 1－6，不慣是在表現或是生活情境下能力面向，標準化參數估計值皆在 0.81－0.89 之間，模式適配度(CFI)顯示其建構效度良好。故此量表採用身心障礙功能鑑定量表成人版中功能失能程度之分數，分別為六個領域之分數：認知、四處走動、生活自理、與他人相處、居家活動以及工作/學校活動以及社會參與領域，和整體失能分數。伍、. 台灣簡明版世界衛生組織生活品質量表(WHOQOL-BREF) 本研究採用台灣簡明版世界衛生組織生活品質量表作為瞭解. 思覺失調症者的「生活品質」。該量表由 WHOQOL 台灣版問卷發展小組於 1997 年開始發展，除了全球版本通用的 WHOQOL-BREF 的 26 個題目以外，再加上 2 個本土性題目，此問卷分別有四個範疇：生理範疇、心理範疇、社會關係範疇以及環境範疇，共由 28 個題目所組成。根據施測手冊上說明，受測者之限制為頇年滿 18 歲以上的成年人，此次研究樣本年齡頇大於 18 歲以上，符合施測條件（台灣版世界衛生組織生活品質問卷發展小組，2000 年）。 41.

(52) 此量表已發展完善信效度，在信度方面，整份問卷內在一致性的 α= 0.91，且具有好的再測信度 γ = 0.41~0.79；在效度方面，內容效度在各範疇間 γ 為 0.51~0.64 之間，範疇與自覺個人健康狀況的 γ 為 0.32~0.61 之間；區辨效度其題目與整體生活品質分數之 γ 值為 0.64~0.85 之間。大多數的題目、層面、範疇及整體生活品質分數可區辨健康與不健康；在預測效度方面，各範疇分數能解釋 64.2%整體生活品及一般健康狀態層面分數變異量（台灣版世界衛生組織生活品質問卷發展小組，2000 年）。此量表共採用 5 個分數，分別為生理範疇、心理範疇、社會關係範疇、環境範疇以及整體生活品質分數。. 42.

(53) 第四節研究步驟本研究實施程序分成確定研究主題、送至人體詴驗委員會審查、於醫療機構或療養院體系收案、取得受詴者同意並進行初步篩選、正式施測、整理與分析研究資料、撰寫論文等 7 個階段，本研究之研究步驟如圖 3-2 所示：. 收案確定研究主題. 送至人體詴驗委員會審查. 取得受詴者同意並進行初篩. 正式施測. 整理與分析研究資料. 撰寫論文. 圖 3- 1 研究步驟壹、. 確定研究主題與指導教授討論和確定研究主題後，開始蒐集文獻資料，大. 量閱讀相關文獻，以支持研究目的和啟發研究方法。貳、. 送至人體詴驗委員會審查本研究送呈人體詴驗委員會審查，以符合研究倫理之要求。. 參、. 於醫療機構收案研究者於事前與各機構工作人員進行初步聯繫並說明研究目 43.

(54) 的與流程，由機構人員轉介符合收案條件之個案。肆、. 取得受詴者對研究的同意並進行初步篩選本研究符合收案樣本之個案，經由精神科專科醫師以 DSM-5. 思覺失調症之診斷標準確認診斷後，再以「中文版迷你國際神經精神訪談量表」(M.I.N.I.)排除本研究對象相關的精神疾病之可能性。施測人員說明研究目的與問卷內容，進一步說明並解釋後續的流程，確認研究對象具有基本問答及填答能力，並請個案簽署受詴者同意書。伍、. 正式施測. 本研究收案的研究對象共計 35 位。一、受詴者進行問卷填寫：其問卷內容包含「基本資料表」和「台. 灣簡明版世界衛生組織生活品質量表」(WHOQOL-BREF)。二、研究者進行「精神病症狀嚴重度臨床評分表」(Clinician-Rated. Dimensions of Psychosis Symptom Severity)及「身心障礙功能鑑定量表成人版」(FUNDES 7.1)評估陸、. 整理與分析研究資料：整理研究資料，所有資料收集完成後，. 開始進行資料統計和分析。柒、. 撰寫論文：在整理與分析研究資料後，即開始撰寫論文。. 44.

(55) 第五節資料分析本研究在資料收集完成後，以 SPSS 22.0 版統計套裝軟體分析所得數據，統計量包括描述性統計與推論統計，推論統計部分將以 α= 0.05 的顯著水準進行各項假設分析，以統計方式說明本研究資料處理方式。壹、. 描述性統計. 一、. 以次數分配表、百分比說明思覺失調症者基本資料，包含. 性別、年齡、教育程度、有無就業、居住情形、生活狀況以及婚姻狀態。二、. 以平均數、標準差描述下列： 1. 精神病症狀嚴重度臨床評分表，包含幻覺、妄想、解構語言、異常動作行為、負性症狀、認知減損、憂鬱、躁症以及症狀嚴重度 2. 身心障礙功能鑑定量表成人版，如以下失能領域：認知、四處走動、生活自理、與他人相處、居家活動以及工作/學校活動、社會參與與整體失能程度，包含表現及生活情境下的能力. 45.

(56) 3. 台灣簡明版世界衛生組織生活品質量表，包括生理範疇、心理範疇、社會關係範疇、環境範疇以及整體生活品質貳、. 推論性統計：積差相關(product-moment correlation) 為了探討思覺失調症者精神症狀與生活品質、失能程度與生. 活品質之相關性，而採用 Pearson 積差相關，因兩個連續變項的線性關係，可以利用相關(correlation)的概念來描述，當係數為正數代表兩者為正相關，係數為負數為負相關，而當係數的絕對值愈大代表兩者相關性愈強。相關係數的解釋與應用，必頇經過顯著性考驗來決定係數的統計意義，一旦顯著之後，可依據其數值解釋係數的強度(邱皓政，2008)。所探討內容如以下：一、. 分析思覺失調症者之精神症狀嚴重度與生活品質的相關. 性。二、. 分析思覺失調症者之失能程度與生活品質的相關性。. 46.

(57) 第四章研究結果本章依研究目的與收案研究結果，進行研究結果分析。本章共三節，分別就「思覺失調症者之精神症狀嚴重度、失能程度與生活品質」、「思覺失調症之精神症狀嚴重度與生活品質的相關」及「思覺失調症之失能程度與生活品質的相關」來作討論。. 第一節思覺失調症者之精神症狀嚴重度、失能程度與生活品質本節將探討思覺失調症者的精神症狀嚴重度、失能程度與生活品質的現況。壹、. 思覺失調症者之精神症狀嚴重度表 4-1 列出思覺失調症者的精神症狀嚴重度表現，依據 8 個. 主要症狀來作為精神症狀嚴重度的描述，包括幻覺、妄想、解構語言、異常動作行為、負性症狀、認知減損、憂鬱以及躁症。研究結果顯示思覺失調症者的症狀嚴重度平均為 10.88 分（標準差=3.49），研究樣本中其症狀嚴重度最低為 3 分，最高為 16 分。各主要症狀表現的平均分數皆介於 1（不明確）到 2（有出現，但輕度影響）之間。影響程度為「認知減損」為最高，平均為 1.69 47.

(58) 分（標準差=0.63），顯示其認知功能為是有一些減損，也就是低於其年齡或社經預期的平均數 1 個標準差之內；其次為「妄想」，平均為 1.63 分（標準差=0.94），顯示妄想信念為不明確或是造成極少的壓力，且不會很困擾；再次之為「幻覺」及「負性症狀」，平均為 1.57 分，顯示思覺失調症者對於幻覺的影響如幻聽，造成之影響不明確或是有極少的壓力且不會很困擾；在負性症狀部分，思覺失調症者是不明確的或是有負性症狀，但臉部表情、情緒高低起伏、姿勢、或自我引發的行為減少是輕度的。其影響程度為「躁症」為最低，平均為 0.77 分（標準差=0.55），顯示思覺失調症者對於躁症的影響為不明確的或是偶爾高昂、澎湃、或易怒的情緒或有點煩躁不安。表 4- 7 思覺失調症者之精神症狀嚴重度分數向度 I II III IV. 幻覺妄想解構語言異常動作. V 負性症狀 VI 認知減損憂鬱 VII 躁症 VIII 症狀嚴重度. 平均數. 標準差. 1.57 1.63 1.06 1.20. 0.78 0.94 0.64 0.68. 1.57 1.69 1.31 0.77 10.88. 0.85 0.63 0.58 0.55 3.49. 48.

(59) 貳、. 思覺失調症者之失能程度. 一、. 思覺失調症者「表現」及「生活情境下的能力」之分析表 4-2 列出思覺失調症者的失能程度，其中失能程度分為. 「表現」以及「生活情境下的能力」來作為探討。表現是指在輔具或是他人協助下的從事活動的失能程度，而生活情境下的能力，是指沒有輔具或是他人協助下在自然情境下的失能程度。研究結果顯示思覺失調症者在表現以及生活情境下的能力在各失能領域中其失能程度沒有顯著的差異，但整體來說，思覺失調症者的「生活情境下的能力」所表現的失能程度高於「表現」的失能程度。在「表現」的部分，整體失能程度的平均為 33.68（標準差=15.72）；以工作與學習領域的失能程度為最高，平均為 74.90（標準差=40.75）；其次為社會參與領域，平均為 35.68 （標準差=21.42）；再者為居家活動領域平均為 34.00（標準差=37.04）；與他人相處領域，平均為 32.57（標準差=18.24）；認知領域平均為 29.00（標準差=18.90）；四處走動領域平均為 14.17（標準差=17.34）；在各領域中以生活自理領域的失能程度為最低，平均為 6.79（標準差=13.13）。「在生活情境下的能力」部分，整體失能程度的平均為 49.

(60) 35.03（標準差=12.90）；以工作與學習領域的失能程度為最高，平均為 76.12（標準差=39.50）；其次為居家活動領域平均為 37.14（標準差=37.77）；再者為社會參與領域，平均為 37.00 （標準差=23.63）；與他人相處領域，平均為 32.81（標準差 =18.31）；認知領域平均為 31.57（標準差=20.31）；四處走動領域平均為 14.70（標準差=17.58）；在各領域中以生活自理領域的失能程度為最低，平均為 7.00（標準差=13.06）。. 50.

(61) 表 4-2 思覺失調症者之失能程度分數失能領域領域 1. 認知. 領域 2. 四處走動. 領域 3. 生活自理. 領域 4. 與他人相處. 領域 5-1. 居家活動. 平均數. 標準差. 表現生活情境下的能力表現生活情境下的能力表現生活情境下的能力. 29.00 31.57 14.17 14.70 6.79 7.00. 18.90 20.31 17.34 17.58 13.13 13.06. 表現生活情境下的能力表現. 32.57 32.81 34.00 37.14 74.90 76.12 35.68 37.00 33.68 35.03. 18.24 18.31 37.04 37.77 40.75 39.50 21.42 23.63 15.72 15.90. 生活情境下的能力表現領域 5-2 工作與學習生活情境下的能力表現領域 6 社會參與生活情境下的能力表現整體失能程度生活情境下的能力. 二、. 思覺失調症者之「表現」失能程度在環境因素協助的情形本次研究將「表現」失能程度在環境因素協助的情形分為. 「他人協助」以及「輔具協助」，而在「工作與學習」領域中，因 71.40%之個案為失業情形，將之視為目前同時需要「他人協助」以及「輔具協助」。其研究結果如下：在各失能領域中，以「與他人相處」領域的獨立執行程度最高，佔 97.1%，他人協助的比例為 2.9%；其次為「四處走動」領域，獨立程度為 94.3%，他人協助的比例為 5.7%；再 51.

(62) 者為「居家活動」領域的獨立程度為 88.6%，使用輔具的比例佔了 2.9%，他人協助的比例為 8.6%；「生活自理」以及「社會參與」領域的獨立程度為 85.7%，使用輔具的比例佔了 5.7%，他人協助的比例為 8.6%；「認知」領域的獨立程度為 80.0%，使用輔具的比例佔了 2.9%，他人協助的比例為 17.1%。在各失能領域中，以「工作與學習」領域的獨立程度為最低，佔 22.9%，使用輔具的比例佔了 2.9%，他人協助的比例為 5.7%，而同時使用輔具及他人協助的比例為 68.6%。表 4-3 思覺失調症者「表現」失能程度環境因素協助情形失能領域. 無. 輔具. 他人輔具及他人同時協助. 領域 1. 認知. 80.0%. 2.9%. 17.1%. 0.0%. 領域 2. 四處走動. 94.3%. 0.0%. 5.7%. 0.0%. 領域 3. 生活自理. 85.7%. 5.7%. 8.6%. 0.0%. 與他人相處 97.1%. 0.0%. 2.9%. 0.0%. 88.6%. 2.9%. 8.6%. 0.0%. 領域 5-2 工作與學習 22.9%. 2.9%. 5.7%. 68.6%. 5.7%. 8.6%. 0.0%. 領域 4 領域 5-1. 領域 6. 居家活動. 社會參與. 85.7%. 52.

(63) 參、. 思覺失調症者之生活品質. 表 4-4 列出思覺失調症者的生活品質，生活品質共分為四大範疇，為生理、心理、社會關係及環境範疇，以及整體生活品質。在整體生活品質中，其平均為 3.09 分（標準差=0.95），顯示思覺失調症者對於目前生活品質的評價為「中等程度的滿意」。在生活品質的四大範疇中，其滿意度最高為生理範疇，平均為 13.18 分（標準差=2.89）；其次為環境範疇，平均為 12.97 分（標準差=3.21）；再者為社會關係範疇，平均為 11.89 分（標準差=2.48）；其滿意度最低為心理範疇，其平均 11.81 分（標準差 3.00）。. 53.