輔助溝通系統對無口語腦性麻痺學生學校溝通參與型態之影響研究

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(1) . 國立臺灣師範大學特殊教育學系. 身心障礙特教教學碩士論文. 輔助溝通系統對無口語腦性麻痺學生學校溝通參與型態之影響研究 The Effect of Augmentative and Alternative Communication Intervention on the Change of Communication Participation in the School for the Students with Non-verbal Cerebral Palsy. 指導教授：王華沛教授研究生：吳姿儀撰中華民國一○二年一月 .

(2) 輔助溝通系統對無口語腦性麻痺學生學校溝通參與型態之影響研究. 吳姿儀. 摘要本研究旨在探討輔助溝通系統（Augmentative and Alternative Communication，簡稱 AAC）的介入對無口語腦性麻痺學生在學校溝通參與型態之影響。本研究採單一受試研究法之跨行為多基線實驗設計，研究對象為兩名中學階段的無口語腦性麻痺學生，自變項為輔助溝通系統，依變項為是指個案接受輔助溝通系統訓練後，返回班級時，其學校溝通參與型態的改變。研究中所指的學校溝通參與型態是指個案使用輔助溝通系統後有效進行「表達需求」、「實現社會性禮節的要求」及「與他人進行交換訊息」等三個溝通向度的溝通形式變化，分為輔助性 AAC 型式及非輔助性 AAC 型式。在輔助溝通系統介入後，研究結果顯示：一、. 在表達需求方面，無口語腦性麻痺學生的溝通形式轉變為輔助性 AAC 形式為主，非輔助性 AAC 形式為輔。. 二、. 在實現社會性禮節方面，無口語腦性麻痺學生的溝通形式轉變為以輔助性 AAC 形式為主。. 三、. 在與他人交換訊息方面，無口語腦性麻痺學生的溝通形式轉變為以輔助性 AAC 和非輔助性 AAC 兩種形式交錯並用。. 關鍵字：輔助溝通系統(AAC) 、腦性麻痺、無口語、溝通參與. I.

(3) The Effect of Augmentative and Alternative Communication Intervention on the Change of Communication Participation in the School for the Students with Non-verbal Cerebral Palsy. Tzu Yi Wu. Abstract The purpose of this study was to explore the effect of AAC on the changes of communication participation for students with non-verbal cerebral palsy at school. Participators of this study were two students with non-verbal cerebral palsy in the high school of special education. This study employed a multiple-baseline design across behaviors. The independent variable was the AAC, and the dependent variables were the effects of the patterns of communication participation, after the participators accepted the AAC intervention and returned to the classroom. Changes of communication participation was the result of aided AAC or non-aided AAC style, include subjects’ ability to express needs, their social etiquette, and their information exchange with others. II.

(4) After accepted the AAC intervention, results of this study were found as follows: A. Pattern of communication participation changed into the aided AAC style, supplemented by the unaided AAC style while subjects express their needs. B. Pattern of communication participation changed into the aided AAC style in social etiquette. C. Pattern of communication participation interleave with aided AAC and unaided AAC style while subjects exchange information with others.. Key words: Augmentative and Alternative Communication (AAC), Cerebral Palsy, Non-verbal, Communication Participation. III.

(5) 目錄第一章緒論 ...................................................................................................................... 1 第一節研究動機及背景 .......................................................................................... 1 第二節研究目的與待答問題 .................................................................................. 3 第三節名詞釋義 ...................................................................................................... 4 第二章文獻探討 .............................................................................................................. 7 第一節溝通的相關意涵 .......................................................................................... 7 第二節腦性麻痺學生溝通問題及需求 ................................................................ 12 第三節輔助溝通系統在腦性麻痺學生相關研究與運用 ...................................... 15 第三章研究方法 ............................................................................................................ 23 第一節第二節第三節第四節. 研究對象 .................................................................................................... 23 研究設計 .................................................................................................... 26 研究工具 .................................................................................................... 30 輔助溝通系統訓練 .................................................................................... 31. 第五節研究程序 .................................................................................................... 37 第六節資料處理與分析 ........................................................................................ 39 第四章結果與討論 ........................................................................................................ 42 第一節個案甲於 AAC 介入後溝通參與型態之變化 ............................................ 42 第二節個案乙於 AAC 介入後溝通參與型態之變化 ............................................ 50 第三節綜合摘要與討論 ........................................................................................ 58 第五章結論與建議 .......................................................................................................... 64 第一節結論 ............................................................................................................ 64 第二節研究限制 .................................................................................................... 65 第三節建議 ............................................................................................................ 66 參考文獻 ............................................................................................................................ 68 一、中文部分 ............................................................................................................ 68 二、英文部分 ............................................................................................................ 71. IV.

(6) 圖目錄圖 3-1 研究架構圖 .......................................................................................... 27 圖 3-2 實驗流程圖 .......................................................................................... 30 圖 4-1 個案甲溝通參與型態折線圖 .............................................................. 43 圖 4-2 個案乙溝通參與型態折線圖 .............................................................. 51. 表目錄表 3-1 個案基本資料 ...................................................................................... 24 表 3-2 個案之符號內容 .................................................................................. 32 表 3-3 個案甲觀察者間信度百分比 .............................................................. 40 表 3-4 個案乙觀察者間信度百分比 .............................................................. 41 表 3-5 觀察者間信度百分比一覽表 .............................................................. 41 表 4-1 個案甲表達需求階段內/間分析摘要表 ............................................. 45 表 4-2 個案甲表達需求溝通型態之 C 統計 .................................................. 46 表表表表表表表. 4-3 4-4 4-5 4-6 4-7 4-8 4-9. 個案甲實現社會性禮節階段內/間分析摘要表 ................................ 47 個案甲實現社會性禮節之 C 統計 ...................................................... 48 個案甲與他人交換訊息階段內/間分析摘要表 ................................ 49 個案甲與他人交換訊息之 C 統計 ...................................................... 50 個案乙表達需求階段內/間分析摘要表 ............................................ 53 個案乙表達需求之 C 統計 .................................................................. 54 個案乙實現社會性禮節階段內/間分析摘要表 ................................ 55. 表 4-10 個案乙實現社會性禮節之 C 統計 .................................................... 56 表 4-11 個案乙與他人交換訊息階段內/間分析摘要表 .............................. 57 表 4-12 個案乙與他人交換訊息之 C 統計 .................................................... 58. 附錄附錄附錄附錄附錄附錄. 一二三四五. 訪談紀錄表 ........................................................................................ 76 自編溝通行為觀察紀錄表 ................................................................ 77 各階段面版照片 ................................................................................ 80 「表達需求」教學教案 .................................................................... 82 「實現社會性禮節」教學教案 ........................................................ 85. 附錄六「與他人交換訊息」教學教案 ........................................................ 88 附錄七家長同意書 ........................................................................................ 90 V.

(7) 第一章. 緒論. 第一節研究動機及背景溝通乃指訊息交換、意見表達與接收、情意交流與思想聯繫的過程（錡寶香，2006）。因此人和人進行互動時需要「溝通」，這幾乎是生活中隨時隨地都在發生的一項行為，而溝通的形式不只限於語言上的交流，也包含肢體動作、手勢、表情、語調…等，不論是透過語言或非語言的形式，只要能夠讓雙方理解彼此想交換的訊息，就可稱為有效的溝通。大多數腦性麻痺的學生因受限於語言輸出及肢體動作等身體限制，要讓溝通對象理解自己欲表達的需求或想法，可能就已經是一件很困難的事，若進而想要達到有效的溝通，就更是一項艱鉅的大工程。近年來隨著融合教育的大力推行，特殊教育學生的安置以「最少限制的環境」為原則，因此許多輕、中度的特殊學生回到了一般教育環境中，故特殊教育學校的學生傾向障礙程度越來越嚴重。以研究者服務的特殊教育學校高職部為例，一個班內有近半數的學生口語能力低落或甚至無口語能力，這些無口語的學生中有不少是腦性麻痺的多重障礙學生，這群腦性麻痺學生即便安置在相關資源較一般教育環境更為豐富的特教學校中，仍常因其障礙造成的能力限制，而難以和同儕及教師順利溝通；過去文獻中指出，即使這群無口語腦性麻痺學生學習使用輔助溝通系統(Augmentative and Alternative Communication，簡稱AAC)與人進行溝通互動，大多數輔助溝通系統的使用者在教室中及人際互動中通常還是處於「被動」的角色(Lund & Light, 2007)，並且多數仍然有溝通及學習方面的問題(Baylor, Yorkston, Eadie, Miller, & Amtmann,2009)，不但腦性麻痺學生在溝通及學習上常因為能力限制受到 1.

(8) 挫折而無法學習(Reichle, Beukelman,& Light,2002)，教學者在進行教學的同時，容易因無法有效與無口語腦性麻痺學生溝通而低估學生的能力，也常因溝通上的障礙感到無力並面臨教學及評量上的挑戰。從國外的研究發現，無口語腦性麻痺的學生因為障礙的限制，通常無法讓別人懂得他的需求，必須依賴主要照顧者因長期的照顧經驗，而對學生的需求產生特有的默契，或者是必須用猜測的方法，才可以懂學生的需求(Beukelman , 2005)，其他研究中亦發現，輔助溝通系統的使用者常見的問題為溝通伙伴在和障礙兒童溝通時，溝通伙伴傾向把所有的互動簡化為「是非題」(Lund & Light,2007)，或者在對話中，不論是對話的開啟或輪流，重度障礙的學生都處於被動的狀態(Lund & Light,2007;Reichle,Beukelman,& Light,2002)。國外相關研究發現，輔助溝通系統對溝通障礙的學童能給予有效的幫助(Schlosser, McGhie-Richmond, Blackstien-Adler, & Mirenda, 2000)，國內也有類似研究（柯惠珠，2007；陳冠銘，2009；黃志雄，陳明聰，2008；廖雯玲，1996；賴世真，2008；蘇振輝，2002），亦有研究者（莊妙芬，2000）透過輔助溝通系統協助身心障礙兒童增進溝通能力，以降低自傷或干擾上課等問題行為。研究者欲瞭解在真實學校生活的情境中，輔助溝通系統的介入是否能對無口語腦性麻痺學生學校溝通參與型態帶來改變，抑或即使給予輔助溝通系統的介入，無口語腦性麻痺學生仍依照過去習慣進行溝通。因此本研究欲探討輔助溝通系統的介入對無口語腦性麻痺學生的學校溝通參與型態之影響，期待瞭解無口語腦性麻痺學生在輔助溝通系統的介入後，在真實學校生活情境中溝通參與型態的變化。. 2.

(9) 第二節. 研究目的與待答問題. 本研究之目的在探究輔助溝通系統的介入對無口語腦性麻痺學生學校溝通參與型態之影響，其研究目的詳述如下：（一）探討輔助溝通系統介入後，個案進行「表達需求」時溝通形式的變化。（二）探討輔助溝通系統介入後，個案進行「實現社會性禮節的要求」時溝通形式的變化。（三）探討輔助溝通系統介入後，個案進行與他人「交換資訊」時溝通形式的變化。根據上述研究目的，本研究之待答問題如下：（一）個案在輔助溝通系統介入後，其進行「表達需求」時，輔助性 AAC 和非輔助性 AAC 的溝通形式比例變化為何？（二）個案在輔助溝通系統介入後，其進行「實現社會性禮節的要求」時，輔助性 AAC 和非輔助性 AAC 形式的溝通形式比例變化為何？（三）個案在輔助溝通系統介入後，其進行與他人「交換資訊」時，輔助性 AAC 和非輔助性 AAC 形式的溝通形式比例變化為何？. 3.

(10) 名詞釋義. 第三節. 一、無口語腦性麻痺學生(The Students With Non-verbal Cerebral Palsy) 腦性麻痺(Cerebral Palsy)是一種非進行性疾病，是指個體的腦部發育在尚未成熟之前受損，因而導致運動機能上的障礙。雖然腦性麻痺患者的病情並不會越來越惡化，但其腦部傷害可能會影響動作以外的其他腦部區域，因此使腦性麻痺患者可能同時有視覺、聽覺、語言或學習上的多重障礙（林寶貴，2004）。本研究所指無口語腦性麻痺學生共兩名，是指目前就讀於北部地區同一所特教學校，國中階段及高中職階段各一名，其身心障礙手冊為重度以上多重障礙，且醫生確診為腦性麻痺，其口語發音清晰度一般人難以辨識，無法有效使用口語形式與他人溝通之學生。二、輔助溝通系統（Augmentative And Alternative Communication，簡稱 AAC）根據美國聽語協會（the American Speech-Language-Hearing Association , ASHA）的定義，輔助溝通系統是是對暫時或永久性的障礙進行補償，這些障礙包括說話及語言產出或理解損傷、活動限制和社交參與等，而補償方式則包含溝通-說及寫的形式 (ASHA,2005,p.1)。簡而言之，輔助溝通系統就是指使用任何達到溝通的方式，如手語、姿勢、眼神、圖形、溝通輔具等，協助嚴重語言及肢體障礙者順利地表達自己以達到溝通的目的 (林寶貴， 2004）。使用輔助溝通系統的最終目的是達到有效的溝通，因此輔助溝通系統的使用並不侷限於任何形式，更不只侷限在使用電子式溝通版。本研究所指之輔助溝通系統包含個案開始練習時所使用的溝通圖卡，以及經過評估之後，依據受試的表達能力、認知能力及動作能力 4.

(11) 所挑選含適合溝通面版設計的掃瞄型蜂鳥專業版溝通板及 GoTalk9+ 溝通板。三、溝通參與型態(The Pattern Of Communication Participation）國際健康功能與身心障礙分類系統（The International Classification of Functioning ,Disability, and Health，簡稱 ICF）定義的「參與」是指涉入某一種生活情境中（involvement in life situations），在這個架構下，參與是健康狀況、個人因素和背景因素交互作用的結果。溝通則是指訊息交換的歷程；在學校環境中，無論學習或進行各項活動，學生都必須與師長或同儕有效的溝通才能得到參與。個體為了要能有效的涉入生活情境中，在整個溝通參與的歷程中，溝通的形式往往非單一存在的，而是以多元且同時多種形式並存的方式進行。本研究所指學校溝通參與型態是指個案在學校情境中，使用輔助溝通系統，能與溝通對象交換訊息，以達到學校課程及活動的參與時所使用的溝通形式。操作性定義是指無口語腦性麻痺學生在「表達需求」、「實現社會性禮節的要求」，以及與他人「交換資訊」等三個溝通向度，在輔助溝通系統介入後，個案以「輔助性 AAC 形式」和「非輔助性 AAC 形式」溝通參與型態的比例變化；在此輔助性 AAC 形式是指使用溝通版進行溝通，而非輔助性 AAC 形式的溝通型態則包含發出聲音回應、以動作回應及無反應、被動等待詢問等形式。. 5.

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(13) 第二章. 文獻探討. 本研究旨在探討輔助溝通系統對無口語腦性麻痺學生學校溝通參與之成效，本章回顧國內外相關文獻，以期在過去研究的基礎上，使本研究能有更周延的設計與更全面的探討。全章共分為三個部分，分別為溝通的相關意涵、腦性麻痺學生的溝通問題及需求，與輔助溝通系統及其在腦性麻痺上的相關研究。. 第一節. 溝通的相關意涵. 一、溝通的意義溝通(Communication)無時無刻發生於生活之中，林寶貴（2004）認為溝通是利用各種傳達工具（不限於口語）與各種媒介（諸如符號、姿勢、表情、動作、手勢、文字、標誌、圖畫、音樂等信號），以達到相互交換訊息的過程。也有學者認為溝通乃指訊息交換、意見表達與接收、情意交流與思想聯繫的過程（錡寶香，2006）。或者可以說溝通就是讓另一個人可以接受並理解想要傳遞的訊息之過程（曾進興，2002）。雖然每位學者對於溝通的定義都有所不同，但大體而言歸納學者對於溝通的定義，可得知溝通最主要是為了交換訊息、表達與接受意見，以及人際之間情感上交流的一個互動過程（林寶貴， 2004；莊妙芬，2002；曾進興，2002；錡寶香，2006；魏俊華，2002）。二、溝通的功能及目的從溝通的意義可知，溝通是雙方互動的一個過程，有效的溝通則可讓人對環境有掌握的感覺、是宣洩情緒的途徑、更是建立友誼的管道（曾進興，2002）。因此每次進行溝通互動時，其過程中都含有溝通者本身想達到的各種不同層次的功能及目的在內。 7.

(14) 學者們對溝通的功能及目的，歸納整理出不同的看法。Wells 曾提出五種溝通功能如下： 1. 控制：在溝通的行為中，參與溝通的人主要是做控制行為；例如命令、威脅、拒絕、爭論等，都表示參與者意圖控制溝通。 2. 表態：在溝通的行為中，表達情感或回報別人的情感；例如驚叫、告密、不贊成、責罵等，均表達了個人的心情和態度。 3. 傳播訊息：許多溝通行為的產生，是為了傳達訊息或獲知訊息；例如闡述事實、詢問、回答、命名、展示、解釋和承認事實等。 4. 表示禮貌：為了保持社會關係，增進交流；例如問候、使用合文化背景的俏皮話或是參加禱告，以及表現具文化的禮儀等。 5. 表現想像力：溝通行動可使參與者運用想像力，從事富創造性的行為；例如表演、思考、說故事等（引自劉麗容，1991，2003）。 Light 在 1988 年時回顧了輔助溝通系統介入的研究，歸納出溝通互動的四個目的分別是：需求表達、訊息交換、社交親近性和社會性禮節。Beukelman 和 Mirenda 在 2005 年加入第五項溝通的目的為與人溝通或開啟對話。在這五項溝通的目的中，要達到需求表達及社會性禮節的溝通目的時，溝通所需的單字通常較相關且可預測。反之，訊息交換層次的溝通內容，則因其目的是要分享資訊而不是例行性的行為，故所涉及溝通的範圍會較為複雜且難以傳遞，例如：學生要告訴老師他週末是怎麼渡過的，或者是成人在面試時要回答問題；社交親近性層次的溝通目的則在於建立、維持或發展個人關係，所以互動比訊息內容更為重要，例如：說一個笑話給同學聽、跟隊友一起為棒球比賽加油、對於朋友母親過世表示同情與哀悼等；而和某人溝通或開啟對話的溝通目的則通常是為了要維持日常基礎的井然有序，可以透過列清單、寫行事曆準備日常活動行程等方式協助溝通的達成（Beukelman ＆ Mirenda,2005）。由上述學者提出的溝通功能及目的可知，溝通的功能及目的非常 8.

(15) 的多樣化，包含了生活及人際互動中的各種面向，不只僅於表達需求的功能而已，良好的溝通可以增進生活品質，讓個人去做選擇、表達願望、獲取資訊，並和人建立關係（曾進興，2002），因此凡是一個人溝通不順暢，自己不能完全表達，聽的人也感到很不自在，或所講出來的話，對方可能根本聽不懂，這些情形就產生了溝通上的問題（劉麗容，1991）。對於障礙兒童而言，因受限於認知能力的缺陷、經驗的不足、類化能力的問題等（莊妙芬，2002），導致溝通上的不順利，欲達成的溝通目的無法運用口語能力滿足，就往往易引發以異常問題行為來表達之情形(莊妙芬，2000,2002；黃志雄 2003），因此協助障礙兒童以適當的溝通方式滿足溝通的功能及目的是重要的介入。三、溝通的形式溝通的形式指的就是發送想要傳達信息的方式，因為重點是要讓溝通的對象能接受理解想傳達的訊息，所以良好的溝通通常一次不只使用一種形式，而是可能以多元的方式同時呈現，而讓溝通伙伴理解則是任何溝通形式存在的必要條件（曾進興，2002）。人類主要使用說話及口語來溝通，也包括語調、重音、速度等附屬語言的線索，同時溝通的過程也包含非語言線索，如：手勢、身體姿勢、眼神接觸及面部表情也能影響語言訊息（王大延，2008）。雖然口語語言表達是溝通上最為廣泛被使用的一種形式，但事實上非語言（nonverbal）也能傳達我們溝通的意思，；大體來說，非語言的溝通形式可以分為下列四種（劉麗容，1991）： 1. 聲音：包括聲調、語氣、音調及重音。 2. 姿勢：包括了比手劃腳、身體動作、面部表情、眼神、身體姿勢等。 3. 距離：包括與對方保持之距離及舒適程度。 4. 整個人的神情。 9.

(16) Alvares 則更詳細列出以下十種可能的溝通形式（引自葉之華， 2000,p8）： 1. 碰觸（touch-reach）:即有意的去碰觸或伸手朝向某個人、物、活動。 2. 借用他人肢體協助（person-assist）：以他人之力尋求幫助或藉此逃避感到不適的情境，例如拉著母親的手往外走。 3. 物體延伸(extent-object)：藉著控制或拿取物體表達訊息。 4. 指向（point）：以手指或視線、頭指向人或物。 5. 共通手勢（common gesture）:約定成俗且人們經常用來表達意思的手勢或動作，例如搖頭表示拒絕。 6. 聲音（vocalization）:用發聲或非發聲器官發出或製造聲響，例如敲打桌面等。 7. 面部動作(facial gesture):包括面部表情動作，擠眉弄眼等。 8. 身體姿勢（body attitude）：以身體擺出某種姿勢傳達意思，例如低頭表示傷心等。 9. 自然姿勢（natural gesture）:此形式與共通手勢相近，不同處在於這種手勢或動作偏向於模仿物體或動作的外觀，使他人望形而生義。 10. 問題行為（atypical）:指不適當或不被社會規範所接受的問題行為，例如自傷或攻擊他人。溝通的形式是指個體用以表達思想和需求的方法，而肢體或感官上的障礙都會嚴重影響障礙兒童所使用的溝通形式。本研究之對象為無口語腦性麻痺學生，他們因無法以口語表達的形式與他人進行溝通，雖然非語言的溝通形式雖能表達部分想傳達的訊息，但卻容易被溝通對象誤解或不被理解，且腦性麻痺學生受限於身體張力，也難以完全使用非語言形式進行溝通，這兩點造成無口語腦性 10.

(17) 麻痺學生溝通上的困難，因此本研究欲使用輔助溝通系統進行介入，瞭解輔助溝通系統的介入是否改變無口語腦性麻痺學生的學校溝通參與型態的表現，關於輔助溝通系統的相關文獻將在第三節繼續探討。四、溝通和學校參與的關係從前述文獻中可得知「溝通」是兩個人以上互動會發生的過程；而「參與」的意涵，在世界衛生組織（The World Health Organization，簡稱 WHO）所提出的國際健康功能與身心障礙分類 (International Classification of Functioning, Disability, and Health，簡稱 ICF)框架下，是指個體的健康狀態相關因素，也是指個體對生活狀態的參與涉入（involvement）程度，例如：課堂中的活動參與及融合於一般教育環境的程度等(ASHA,2007;Raghavendra, Bornman, Granlund, & Björck-Åkesson, 2007)。師生互動能否成功端看雙方的溝通是否良好。而效率差的溝通會嚴重妨礙新技能的學習（曾進興，2002）。溝通無效時，老師很難知道學生聽懂多少，也很難知曉他們企圖表達什麼。學生的反應無法讓人判斷出他們是否聽懂。老師連斷定教學成效都很困難，索性認定學生根本不能學習，在這種情境下，學生無法有效溝通，自然也就無法有效參與活動，對於正在進行的活動處於被動或近乎於旁觀的角色，活動涉入程度低，也難怪學生學習的機會受到限制。所以說，有效的溝通模式是學習的關鍵（曾進興，2002）。反之，在學校生活中，要能達到積極性，甚至是主動性的參與，除了學生本身的參與意願外，能夠有效溝通，讓溝通對象可以充分理解自身想表達的意思，亦是學校參與的重要條件。在學校環境中，學生不論是與師長互動，或者是進行學習活動，抑或是和同儕互動，溝通的歷程都隨時在發生，故溝通和學校參與之間的關係是密不可分的。 11.

(18) 第二節一、. 腦性麻痺學生溝通問題及需求. 腦性麻痺的定義與成因. 腦性麻痺(cerebral palsy)是指大腦在發育成熟之前受到損傷或發生病變，而導致其運動機能發生障礙，屬於非進行性疾病。一般來說造成腦性麻痺的成因依照時間分為產前、產中及產後等三種類型。產前的原因包括：輻射暴露、子宮內感染、涉入致畸藥物、染色體異常等。生產過程中可能因為早產、難產，使得嬰兒在生產中或產後，腦部受到傷害，無法充分得到氧氣的供應。產後則可能因為新生兒併發症造成腦部感染，如：腦炎、腦膜炎，、頭部外傷等因素（曾進興，1999）。腦性麻痺患者因為在控制運動方面的細胞受到損傷，使其肌肉控制方面發生障礙，除了肢體上的障礙，還可能同時伴隨智能、視覺、聽覺、語言或學習上的障礙。二、腦性麻痺的類型腦性麻痺患者的個別差異很大，一般來說依照肌肉張力可分成最常見的痙攣型以及徐動型、協調不良型和混合型等四種類型。而美國的全國腦性麻痺協會（United Cerebral Palsy, UCP, 2011）則依照生理機能將腦性麻痺分為痙攣型(Spastic)、運動障礙 (Dyskinetic)及協調不良(Ataxic)三類。除了依照張力及生理機能分類外，另外也常見的是依照患者癱瘓的部位進行分類，可分為半身麻痺(Hemiplegia)、雙邊麻痺(Diplegia) 及四肢麻痺(Quadriplegia)等三種類型（林寶貴，2004）。三、腦性麻痺學生的溝通問題與成因腦部是主宰人類動作控制、感官協調、認知學習的中樞，動作控制與感官協調，會影響語言與吞嚥功能，認知學習會影響語言發展能力(林寶貴，2004)。腦性麻痺患者因為出生前後腦部尚未成熟 12.

(19) 時受到損傷，因此上述這些功能就不能如預期的發展成熟，也因此造成腦性麻痺患者在溝通上的障礙。文獻顯示腦性麻痺患者因為運動機能控制損傷，所以通常都有語言上的障礙(Falkman, Sandberg, & Hjelmquist, 2002; Pennington, Goldbart, & Marshall, 2004)，林寶貴(2004)也提及在文獻上對腦性麻痺患者的一般說話特質描述為：慢、不順、不規則、吃力或費力、清晰度不佳。腦性麻痺患者的一般說話型態可以統稱為吶吃(dysarthric)，指的是因中樞神經系統損傷而引起構音動作不協調之語言問題者；其舌頭笨拙不靈活，雙唇振顫不聽指揮，下頜動作不協調，嘴型經常歪曲，可能喉頭的位置也扭曲，其呼吸動作與說話時間的配合亦差；這些神經肌肉動作之不協調程度與其中樞神經系統損傷成正比，損傷程度越重吶吃亦越嚴重，但就算是相同類型的腦性麻痺患者，個體間的差異也非常大，每位腦性麻痺患者所呈現的症狀及損傷程度也會不同。關於腦性麻痺患者的溝通問題依據林寶貴(1994,2004)、劉麗容 (1991)、曾進興(1999)、薛梅和薛映（2000）等人的看法可分為下列三種：（一）構音困難：腦性麻痺患者最外顯的溝通問題是構音困難，包括發音、共鳴等方面的問題，有些是因為構音器官的麻痺，而有些是因為肌肉協調不良而影響發音過程的機轉（林寶貴，1994），通常這也是腦性麻痺患者說話時清晰度不佳的主因。（二）語言發展遲緩或異常：腦性麻痺患者因為其腦部缺損可能影響智力，使其智力發展受到限制，且又因受限身體動作控制不佳，可能造成其生活經驗不足，都可能造成語言發展遲緩或異常。 13.

(20) （三）呼吸及節律異常：有效的發聲必需要仰賴順暢的呼氣、吸氣的動作來配合，而許多腦性麻痺患者坐立時，好像全身力量集中於腹部，頭下垂，下巴頂胸，呼吸因此受阻不順暢，且又因肌肉協調控制的缺損，往往容易造成呼吸或吞嚥困難，常有流口水或容易嗆咳等狀況，且也容易有說話節律上的障礙，因此容易造成溝通上的問題。正因為腦性麻痺患者大多有上述的溝通問題，因此容易造成在溝通上的限制，也因此協助處理溝通問題成為介入腦性麻痺患者的一大重點。四、腦性麻痺學生的溝通需求與介入腦性麻痺學生的溝通問題因個體間的差異大，所以複雜度高，直到近年來，協助腦性麻痺患者改善溝通問題的溝通技能逐漸受到重視(Beukelman & Mirenda,2005)，以下整理過去文獻中，學者們（徐道昌等人，1984、曾進興，1999、林寶貴，2004）對腦性麻痺學生在溝通問題方面所曾提出的介入處理策略，並將之分為五點：（一）促進語言發展，引發語言機轉：提高腦性麻痺學生對刺激物的知覺，尤其是針對嬰幼兒，提供充滿感官刺激的環境與機會，並且增加說話與溝通的動機。（二）改進呼吸型態：流暢的說話需要正確的呼吸方式，而不恰當的呼吸方式，主要是因為腹肌、胸肌與頸肌力量分配不當。許多腦性麻痺兒坐立時，好像全身力量集中於腹部，頭下垂，下巴頂胸，不當的坐姿導致呼吸受阻，故改進呼吸型態應先引導其維持良好坐姿。此外，言語除了需要正常呼吸速率，還需要控制呼氣和吸氣，才能妥善利用呼氣流說話，因此應教導腦性麻痺學生進行呼吸練習。（三）改進發聲：學會控制呼氣、吸氣後，應讓腦性麻痺 14.

(21) 學生模仿呼氣發聲。（四）訓練構音：腦性麻痺兒往往缺乏呀呀學語的現象，而造成語言發展的障礙，因此應在兒童能控制呼吸、發聲時，開始進行構音訓練。（五）發展非口語溝通法：使用輔助溝通系統。除了克服先天上的障礙，給予腦性麻痺患者生理上相關的語言訓練之外，輔助溝通系統的介入，則是提供腦性麻痺患者另一個新的選擇，藉由輔助溝通系統的協助，讓腦性麻痺患者的溝通限制降低，提高生活上的參與程度，相關研究與運用將述於下節。. 第三節輔助溝通系統在腦性麻痺學生相關研究與運用一、. 輔助溝通系統的意義與定義. 輔助溝通系統（Augmentative and Alternative Communication，簡稱 AAC）過去通常翻譯為「擴大性與替代性溝通系統」，由字面上即知輔助溝通系統可以由「擴大性」及「替代性」這兩種概念來切入。雖然擴大性和替代性溝通常被一起使用，合稱為 AAC，但兩者其實略有不同。對那些原本就能夠透過自身尚存能力與他人溝通的 AAC 使用者而言，因為自身尚存的溝通方式通常對熟識的溝通對象是有效率的，所以 AAC 被視為是外加的溝通方式，亦即是有效溝通的另一種補充或擴充，是為了使其溝通過程獲得補足、增強或支持的處理方法，此時 AAC 扮演的是「擴大性」溝通的角色；而對另一群 AAC 使用者而言，AAC 可能是主要，甚至是唯一的溝通方式，在這群人身上， AAC 是指以別種溝通方式取代語言的處理方法，因此 AAC 就扮演著「替代性」溝通的角色(ASHA,2005；朱經明，1997）。對 AAC 的使用者來說，會因為個體的障礙程度不同，而賦予 AAC 不同的意義。美國聽語協會（the American Speech-Language-Hearing 15.

(22) Association , ASHA）定義 AAC 是對暫時或永久性的障礙進行補償，這些障礙包括說話及語言產出或理解損傷、活動限制和社交參與等，而補償方式則包含溝通-說及寫的形式（ASHA,2005）。從 ASHA 的定義裡，可看出 AAC 和說話（speech）之間有相對應的關係，說話被視為是一種溝通模式，主要是仰賴口語產出及聽覺理解（ASHA,2007），要能有效率的說話必須仰賴五個說話的子系統，分別是：發母音、發子音、共鳴、呼吸及韻律，而 AAC 就像說話一樣，傳遞有意義的訊息給另一個人以進行溝通，這些被傳遞的訊息通常包含多種不同的符號以表達意思，達到像說話一樣溝通的功能（ASHA,2005）。 AAC 和語言有類似的系統，語言(language)可分為三個部分，分別是形式、內容和使用。AAC 亦包含這三個部分。類似於語言形式的，是指 AAC 組合符號的規則，透過此規則，得以創造溝通對象覺得最清晰可理解的訊息；類似語言內容的則與使用 AAC 時所選擇和組織的單字有關；而 AAC 最首要的目的是使個體能力發揮最大極限，能以有效且高效率的策略在各種環境中和他人溝通，則和語言的使用原則類似（ASHA,2005）。二、. 輔助溝通系統的要素. 一個 AAC 的系統涉及了對溝通多元要素或模式的使用，主要包含下列四個要素：符號(symbol)、輔具(aid)、策略(strategy)、技術 (technique)。「符號（symbol）」可以分為兩種形式：一種是非輔助性（unaided）的：例如：記號、姿勢和臉部表情；另一種是輔助性（aided）的：例如：真實的物品、圖片、線畫或拼字。符號的範圍由實物到傳統拼字等可分成各種不同層次等級，當 AAC 使用者需要仰賴符號表達時，最適合使用的符號是要自然，容易取得的（ASHA,2005）。有一些符號是高度圖片象徵性的（highly iconic）， 16.

(23) 例如：要吃的手勢或者籃球的圖片，一般相信，高度圖片象徵性的符號較容易被學會或使用，尤其當沒有提供聲音輸出時，也較容易被溝通對象理解的（ASHA,2005）。「AAC 輔具（AAC aid）」指的是科技性或非科技性的設備，主要是使用來傳遞或接受訊息。科技性輔具可以是電子式的，也可以是由一串複雜的符號組成一個欲表達的訊息；而非科技性輔具可以是指很簡單的設備，例如一頁紙上印著兩張圖，從兩張中挑出一張，也可以是指一個單獨的訊息儲存在一個單鍵設備中（ASHA,2005）。曾進興(1996)曾提出重度障礙者使用電子溝通儀器有下列的好處： 1. 減低聽者之負擔。 2. 使用者無須尋求聽者的注意力即可引發溝通。 3. 能將訊息大量儲存起來。 4. 幫助動作障礙者（如腦性麻痺）有效選取或傳達溝通事物。 5. 有語音與視覺的呈現。雖然使用科技性的設備可能可以對重度障礙者帶來好處，但無論是科技性或非科技性輔具，都是用來傳遞和接受訊息的設備，重要的是必需要符合使用者的需求（ASHA,2005），選擇最適當的輔具，才能對 AAC 使用者有所助益。「策略（strategy）」指的是訊息最有效率被傳遞的方式。 Beukelman 和 Mirenda(1998)認為策略有三種不同的目的，分別為：增加回應訊息的時機、協助發出文法形式正確的訊息、增加溝通的頻率。「技術(technique)」分為直接選擇及掃瞄兩種形式。直接選擇就是直接點選想選擇的項目，通常是透過一個手指點選的動作達成；而掃瞄是指項目依序出現，直到想要選擇的項目出現了，再進行選擇。掃瞄常見的方式有下列四種：直線掃瞄、行-列掃瞄 17.

(24) (row-column-scanning)、集體-單項掃瞄及頁-單項掃瞄等。直線掃瞄是最簡單但也最耗時的一種掃描方式，選項會以線性方式逐一呈現，直到想選擇的項目出現，使用者再進行點選，而行-列掃瞄則是先選擇行或列，再點選該行/列中想選擇的項目；集體-單項掃瞄指的是將符號分類加以儲存，使用者先選取想要的類別，然後再選取該類別中的項目；而頁-單項掃瞄則指的是先選頁，然後再選取該頁中的單項(曾進興，1996)。直接選擇通常是一個動作就得到一個結果，相反的，掃瞄則是涉及一個或一個以上的中介步驟，且掃瞄通常也受限於掃瞄時間而影響(time-dependent)，所以直接選擇的技術比較快、比較好學，也比較好使用，但使用者需要有較好的動作控制能力（ASHA,2005）。 Dowden 和 Cook(2002)在技術的選擇方面建議，如果使用者的動作控制能力比較好時，優先使用直接選擇會比使用掃瞄方式好。在選擇控制部位時，使用手指或手來操作，應優先於使用頭或腳。而決定使用哪種技術必須是依照個體需求，此外，一開始選擇使用的技術時，認知及語言學的需求應降到最低，這樣才能夠判斷使用者是否有足夠的感官及動作控制能力來操作（ASHA,2005）。三、. 輔助溝通系統的內容及使用方法. AAC 介入之最終目的並非為溝通問題找到科技的解決方法，而是使個體更有效的從事多種活動（曾進興，1996），因此 AAC 在使用時要依照環境狀況及個人現有能力來決定（林寶貴，2004），並沒有使用上的一定限制，可能只使用一種或兩種方式，或者會多種方式並行；但大體來說，AAC 主要內容的呈現可分為非輔助性溝通及輔助性溝通兩種。非輔助性（unaided）溝通指的是在最少協助和練習下，個體自身能力就可以達成的溝通，除了口語外，較常用到的非輔助性溝通有：手勢、手語、肢體動作、聲音、表情及眼神等（曾進興，2002）； 18.

(25) 而輔助性(aided)溝通則是指實物、圖片、相片、電子溝通版、國字、注音符號等（吳雅萍，2011），是外加給 AAC 使用者的，需要協助及練習方能使用，通常又可細分為科技性及非科技性兩種，其分類方式可見 AAC 要素中的 AAC 輔具。四、. 輔助性溝通系統的適用對象 AAC 使用者的共同特徵是他們需要一種適當的幫助以輔助說與. 寫之不足。因此 AAC 的使用者通常是重度溝通障礙者，他們的動作、口語或書寫能力受到暫時性或永久性的缺陷而無法滿足溝通的需要。或許某些重度溝通障礙者亦能說出有限的口語，但都無法滿足不同的溝通需求（曾進興，1996）。因此，AAC 並沒有專門屬於特定障礙類型的對象，任何人只要是暫時或永久性的說話及語言產出有損傷，造成不足以維持日常生活溝通需求者都可仰賴 AAC (Beukelman & Mirenda,2005)，也都是 AAC 的適用對象。五、. 輔助溝通系統的相關研究近年來科技日新月異，在輔助科技方面的技術進步不少，輔助. 溝通系統的相關設備也不斷改進，已逐漸普遍的被應用於溝通障礙相關教學及策略，國外已有許多輔助溝通系統應用於溝通障礙者的相關研究，這些研究顯示輔助溝通系統對溝通障礙者在溝通時的文法、敘事及寫作等語文能力均有幫助(Fallon, Light, McNaughton, Drager & Hammer,2004;G. Soto, B. Yu &J. Kelso，2008;Lund & Light,2003; Millar, Light & McNaughton,2004），且不會影響使用者的口語表達能力，甚至可以增加使用者的口語表達能力（Blischak,1999）；此外，藉由 AAC 策略及技術的提供，也能夠提升溝通障礙者的溝通品質，並且能夠有效的增進溝通障礙者的社會參與及社會化程度(Beck,Stoner & Dennis,2009; King & Fahsl,2012;Light,McNaughton,Krezman,Williams,Gulens,Galsk oy & Umpleby,2007; Light,Binger,Agate & Ramsay,1999; Lund & 19.

(26) Light, 2003; McCarthy,Light & McNaughton,2007; Murphy & Frled-Oken,1994; Soto,Yu & Kelso,2008; Stoner, Angell & Bailey, 2010)。國內輔助溝通系統應用於溝通障礙者的相關研究中，研究對象多集中在智能障礙及自閉症兩種對象(吳南真，2008；李宏俊， 2007；柯惠珠，2007；洪湘綾，2006；陳冠銘，2009；陳翠鳳，2011；黃光慧，2009；劉羽珊，2010；歐真真，2011；蔡馨葦，2010；戴瑋辰、宋旻翰、張茹茵，2011；蘇振輝，2002），針對於腦性麻痺僅三篇，分別是：廖雯玲(1996)針對仁愛實驗學校三名小學部的腦性麻痺學生，以單一受試的方式進行輔助溝通系統的介入，藉以提升三名受試主動及被動表達的次數及品質；賴世真（2008）則是針對學前的兩名腦性麻痺幼兒進行輔助溝通系統介入，結果提升了兩名腦性麻痺幼兒的自發性溝通及適當溝通回應能力；黃志雄和陳明聰（2008）則是以行動研究的方式介入一位國小的腦性麻痺學生，在研究結果中提出要以學生學習為中心的輔助科技服務模式，且因為輔助溝通系統的介入，促進了個案的溝通互動與課堂學習的表現，並進一步增加個案自我控制及學習的動機和態度。整理文獻後發現，國內針對腦性麻痺學生為對象的研究較少，而上述三篇文獻雖都針對腦性麻痺學生，但對象年齡在學前及國小，針對中學教育階段腦性麻痺學生的研究還十分有限，也因此本研究針對中學階段之無口語腦性麻痺學生進行輔助溝通系統的介入研究。此外，輔助溝通系統應用於身心障礙學生時，因為身心障礙學生個別差異大，難以找到大量相似的樣本，因此輔助溝通系統應用於身心障礙學生的相關研究從研究方法來看，少數以個案研究或者行動研究的方式進行(吳雅萍，2003；黃志雄，2002；黃志雄與陳明聰，2008；Stoner,Angell & Bailey,2010)，大多採用單一受試的方式進行，因為單一受試研究法特別適用於異質性高的團體，能 20.

(27) 以行為變化或教學成效做為研究目標，且又能以科學的方法有效的控制相關變項（杜正治，2006），且單一受試的實驗設計具有相當彈性，研究者可隨意控制進行的速度，以及選擇方案策略，能與一般的教學活動相容(杜正治，1994)，因此是輔助溝通系統介入的相關研究十分適合使用的一種研究方法。上述單一受試設計的相關研究中，分別又以撤回設計(洪湘綾， 2006；蘇振輝，2002；Beck, Stoner, & Dennis, 2009; Murphy & Frled-Oken,1994）、跨受試多基線設計（莊妙芬，2000；廖雯玲， 1996）、跨行為多基線（陳冠銘，2009）、逐變標準設計（蔡馨葦， 2010）、交替處理設計(Beck, Stoner, Bock, & Parton,2008)、跨受試多試探設計（吳南真，2008；劉羽珊，2010；賴世真，2008； Baylor et al.,2009; Binger & Light,2007; Fallon, Light, McNaughton, Drager & Hammer,2004; McCarthy,Light & McNaughton,2007 ; Millar, Light & McNaughton,2004)、跨情境多試探設計（柯惠珠， 2007）及跨行為多試探設計（李宏俊，2007；黃光慧，2009；Lund & Light, 2003)的方式進行，其中多基線的實驗設計因為適用於評量教學方案的效益，且不必撤回介入活動，又容易為教師與學生家長所理解與應用（杜正治，1994），且本研究之三項目標行為在個案的學校生活溝通中，均可能同時發生，並不會因為基線期長短而影響實驗的信度與效度等問題，因此本研究採取跨行為多基線的實驗設計方式進行。. 21.

(28)

(29) 第三章. 研究方法. 本研究旨在探討輔助溝通系統介入無口語腦性麻痺學生後，對無口語腦性麻痺學生的溝通參與型態改變之影響。研究對象是北部地區某特教學校無口語腦性麻痺學生二名，研究方法採用單一受試跨行為多基線實驗設計，本章就研究對象、研究設計、研究工具、研究程序、資料分析與處理依序說明如下。. 第一節. 研究對象. 研究對象挑選以北部地區某特教學校為範圍，該校之學生均為北部地區重度及極重度障礙學生，年齡層包括學前、國小、國中及高職階段，研究者與該校語言治療師討論後，透過治療師推薦個案，個案需符合下列條件： 1. 個案為腦性麻痺無口語能力或口語清晰度差，一般人難以辨識。 2. 個案就讀於國中或高職教育階段。 3. 個案之視覺及聽覺功能不影響正常生活。 4. 個案具有溝通意願。 5. 個案具有透過輔助技術操作溝通板的能力。研究者向合適個案之家長說明研究目的和方式，並取得家長同意書（附錄七），最後共有符合條件之個案二位，以下就兩位個案之基本資料及溝通能力說明。一、個案基本資料兩位個案的基本資料整理如表 3-1，由表中可得知，兩位個案皆屬中學階段，但個案甲就讀於高職階段，個案乙就讀於國中階段，兩人在年齡、粗大/精細動作能力及行動能力等方面狀況不同，其他 23.

(30) 如腦性麻痺類型、生活自理能力、及人際關係與情緒行為均類似。表 3-1 個案基本資料研究對象. 個案甲. 個案乙. 年齡. 18 歲. 15 歲. 性別. 男. 男. 障礙類別. 多重障礙. 多重障礙. /等級. /極重度. /重度. 腦性麻痺類型. 高張型腦性麻痺. 高張型腦性麻痺. 生活自理能力. 皆須旁人協助. 皆須旁人協助. 行動能力. 移動時需要全部協助。. 能獨立操作電動輪椅，轉位需要全部協助。. 粗大/精細. 1. 全身出現不正常高張. 1.全身肌肉伸直高張明. 動作能力. 力，以及全身原始反射尚. 顯。. 未完全整合，尤其在執行. 2.精細動作方面受肌肉. 動作時，張力及原始反應. 張力的影響，右側較左. 更明顯上揚，下肢伸直的. 側好，上肢無法主動將. 張力較強。. 手伸直；雙手多半成拳. 2. 手部的發展受到異常. 握的狀態，無法主動抓. 過高張力的影響，幾乎無. 放物品，右手可以操控. 功能性的動作出現，但左. 電動輪椅。. 手的張力優於右手，因此. 3.緊張時，容易出現異. 在動作控制的能力上，有. 常張力。. 較高的潛能及機會。人際關係及情緒行為. 1. 情緒非常穩定。. 1.情緒平穩。. 2. 喜歡與人互動，但多與 2. 與大人互動良好，但師長互動，同儕互動較少。與同儕較少互動。 24.

(31) 二、個案認知及介入前溝通狀況（一）個案甲個案甲就讀於高職部三年級，其慣用語為國語，受限於肢體及表達上的障礙，無法施測智力測驗，但其認知程度能理解生活用語、常用的抽象語彙，並且能認得生活中常見字彙，也能夠理解師長給予的指令及回答，在接受性語言的能力上無嚴重障礙。個案甲在介入前使用的溝通形式是發出聲音回應搭配動作回應，如：點頭或搖頭等，雖然個案甲能夠發出單詞的聲音，但是因為清晰度極低，僅個案甲的家人及和個案甲十分熟悉的老師能依照當下的狀況來猜測個案甲想表達的意思，一般不熟悉個案甲的對象則難以和個案甲溝通，且在進行溝通時，即便師長們把問題簡化為是非題來和個案進行溝通問答，也常因為個案的發音不清楚，或者是身體張力影響個案的動作，而造成點頭、搖頭或指認等動作不明確，師長可能需要重複問題多次，再三向個案確認答案，因此介入前個案甲的溝通效能和品質不佳。個案甲喜歡和人互動，在介入之前通常以動作表情、聲音主動表達各項需求與想法，唯因腦性麻痺，在口語表達上有明顯的構音問題，造成他人無法完全聽懂個案想表達的意思，也曾因此造成溝通上的誤會，且個案因口腔及吞嚥功能不佳，平時就易有被口水嗆到的狀況，尤其在欲發出聲音時，被嗆到的機率又較高，但個案不常因此氣餒或影響表達的意願，語言治療師認為個案有溝通的意願，但沒有良好的語言輸出方法，因此推薦本個案參與研究。（二）個案乙個案乙就讀於國中部三年級，其慣用語為國語，受限於肢體及表達上的障礙，無法施測智力測驗，但其認知程度能夠理解日常用語、簡單指令及問句，也可以指認具體的圖像，及認得生活中常用到的 25.

(32) 簡單文字和同學名字，亦具備基本的數學概念，例如：大小、長短等，能夠理解師長給予的指令及回答，十分乖巧聽話，在接受性語言的能力上無嚴重障礙。在介入之前，個案乙面對陌生人會緊張，且會引發全身的張力，在面對熟識者時，願意進行溝通互動，但通常是聆聽，平時在教室裡，個案常常靜靜的聽師長們的談話，有時聽到有趣的地方，也會跟著笑，此外，個案有溝通需求時，習慣依賴溝通對象的發現及詢問，鮮少主動反應，在教室時，有時甚至會因為老師沒有發現，且個案乙被動的不試圖表達，而造成如廁的問題，且因構音問題，雖然個案乙會說平均 2-3 個字的單詞，但音量小，且呈現歪曲音，在溝通表達時容易被忽略或語意不清，因此溝通對象通常必須將對話轉換為是非題，讓個案乙以點頭、搖頭等肢體動作搭配表達，但回應的速度慢且不明確，因此溝通效能不佳，在與班級導師及語言治療師討論後，均認為個案有溝通的意願，但較被動且沒有良好的語言輸出方法，因此推薦本個案參與研究。. 第二節. 研究設計. 身心障礙學生的個別差異極大，難以取得能力及現況相同的多位受試，故目前國內針對身心障礙學生使用輔助溝通系統的相關研究大多採用單一受試的方式進行（吳南真，2008；李宏俊，2007; 柯惠珠，2007；洪湘綾，2006；陳冠銘，2009；黃光慧，2009；廖雯玲，1996；劉羽珊，2010；蔡馨葦，2010；賴世真，2008；蘇振輝，2002）。同時單一受試實驗設計可掌握實驗的內在效度，且強調以科學的方式，有效地控制相關變項，並將行為變化及教學成效作為研究目標（杜正治，2006），其中多基線的實驗設計因為適 26.

(33) 用於評量教學方案的效益，且不必撤回介入活動，又容易為教師與學生家長所理解與應用（杜正治，1994），因此本研究採單一受試研究法之「跨行為多基線實驗設計」，藉以瞭解輔助溝通系統的介入訓練對無口語腦性麻痺學生的溝通型態變化之影響，其研究架構、研究變項及實驗設計分述如下：一、研究架構及研究變項本研究採單一受試研究法之跨行為多基線實驗設計，研究者採用跨行為實驗設計乃因本研究所欲控制的三個目標行為其行為的功能均獨立，因此依變項能在介入前保持穩定狀態；且每一行為在型態上相近，因此皆能對相同的介入有反應（杜正治，1994），其研究架構如圖 3-1，研究的自變項、依變項及控制變項如下分述：. 自變項輔助溝通系統訓練. 控制變項圖 3-1 研究架構圖 1. 教學時間與地點 2. 教學者 3. 實驗介入情境. 兩名無口語腦性麻痺學生. 依變項學校溝通參與型態的改變，包括： 1. 個案「表達需求」時，以輔助性 AAC 和非輔助性 AAC 形式之溝通形式的比例變化 2. 個案「實現社會性禮節的要求」時，以輔助性 AAC 和非輔助性 AAC 形式之溝通形式的比例變化 3. 個案與他人「交換資訊」時，以輔助性 AAC 和非輔助性 AAC 形式之溝通形式的比例變化. 圖 3-1 研究架構圖. （一）自變項本研究之自變項為「輔助溝通系統訓練」，是指依照提示策略訓練個案以輔助溝通系統進行學校溝通參與，輔助溝通系統訓練的內容將後述於第四節。 27.

(34) （二）依變項本研究之依變項是指個案接受輔助溝通系統訓練後，返回班級時，其學校溝通參與型態的改變。研究中所指的學校溝通參與型態指個案使用輔助溝通系統後有效進行「表達需求」、「實現社會性禮節的要求」及「與他人進行交換訊息」等三個溝通向度的形式變化。依變項的測量方法為，研究過程中以「自編溝通行為觀察紀錄表」記錄目標行為出現時所使用的溝通方式及次數，同時為了避免在實驗過程中，每次取樣時教師給予的機會不同，造成每次記錄次數多寡的差異，因此依變項的計算單位為百分比，計算方式為輔助性 AAC 出現次數/總溝通次數及非輔助性 AAC 出現次數/總溝通次數，個案使用的溝通方式分為非輔助性 AAC 形式，包括無回應或被動等待老師發現詢問、發出聲音回應及使用肢體或手勢等；輔助性 AAC 形式，即使用溝通板等以上共四種方式。記錄時，目標行為的出現則定義為不論是個案主動表達及回應或是被動的回答，以及溝通後的結果是否達到個案的目的，只要出現上述反應及互動就視為一次溝通行為的出現而予以記錄，例如：個案回答問題時選擇了錯誤的答案或者午餐時間個案挑食表達不想要吃某特定食物，但是教師仍要求要吃等狀況，雖然並未達到個案想要的目的，但是因為有溝通的過程，因此仍紀錄為一次溝通行為；反之，如果是非個案欲溝通而造成的狀況，則將該筆資料於已刪除，如：誤觸溝通板以致發出聲音或因生理張力異常而發出聲音等，為避免干擾此類資料將刪除不予計算。此外，在個案使用溝通板進行溝通時，進一步依照提示多寡進行記錄，並且記錄溝通板使用的正確性，以作為下次介入時熟練度和正確度的參考，提示多寡程度分為無提示、口語提示、手勢提示及動作提示四種層次，每種提示方式將詳述於本章第四節。（三）控制變項本研究的控制變項包含教學時間與地點、教學者實驗介入情境 28.

(35) 等，分述如下： 1. 教學時間與地點— 在研究介入過程中，將個案抽離進行輔助溝通系統教學，訓練的時間及地點固定，兩位個案均每週介入兩次，每次介入約三十分鐘，抽離教學的地點均為學校的語言治療室。 2. 教學者本研究由研究者擔任抽離訓練時的教學者，以避免因為教學者的教學方式及教學態度不同而影響實驗效度。 3. 實驗介入情境本研究在基線期及介入期，對個案的觀察場所均在個案原班級，於固定時間在教室架設攝影機進行拍攝，拍攝之後由研究者依照拍攝影片進行記錄分析，個案甲於每週一、三、五的園藝課程及午餐時間，個案乙於每週一、五的藝術與人文課程及午餐時間進行拍攝，每週配合個案原班級上課的狀況，約拍攝二至三次。介入期間需個別訓練時，則抽離至語言治療室，個案甲固定於每週二、四上午，個案乙固定於每週二、四中午，每次約三十分鐘。研究過程中受試會接觸到的人員與未參與實驗前一致，並且請受試者的老師在研究過程中依照以往生活和個案進行正常互動，並避免安排其他溝通訓練，以排除其他變項的干擾。二、實驗設計本研究採用單一受試法中的跨行為多基線實驗設計，實驗期間包含基線期及介入期。研究正式開始前先進行至少一週的攝影機架設拍攝，此時收集到的資料並不進行分析，僅僅是讓個案及班上其他師生熟悉教室內架設攝影機時的狀況，以免影響表現，同時藉此排除可能因儀器所造成的狀況，攝影機架設至少一週後正式開始進 29.

(36) 行實驗記錄，對三項目標行為進行基線觀察，此時並不做教學介入及面版編排介入。在行為一達到穩定後，隨即開始進入教學介入期，介入採每週二次，每次三十分鐘之抽離教學，並且為個案編排介入行為所需的面版內容，同時持續對行為二、三進行基線觀察，待行為一之個案表現達到穩定後，再進入下一行為之介入，實驗流程圖如圖 3-2。行為一：. 基線期. 介入期. 表達需求. ◎◎◎◎◎ ◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎. 行為二：. 基線期. 介入期. 實現社會. ◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎. ◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎. 性禮節行為三：. 基線期. 介入期. 交換訊息. ◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎. ◎◎◎◎◎◎◎◎. 圖 3-2 實驗流程圖. 第三節. 研究工具. （一）訪談記錄表（教師）本研究在輔助溝通系統訓練後會針對受試的導師進行半結構性訪談（附錄一），訪談內容包括：學生溝通行為改變的情形、輔助溝通系統的教學設計與溝通輔具的適當性、學生改變對老師教學的影響與心得感想，以進行本研究社會效度之分析。（二）自編溝通行為觀察紀錄表針對受試在實驗過程中的學校溝通參與改變狀況，研究者自編溝通行為觀察紀錄表（附錄二），用以觀察記錄受試者表達需求、實現社會性禮節的要求及與他人交換資訊的溝通形式變化。（三）輔助溝通系統 30.

(37) 本研究所使用之輔助溝通系統包含受試開始練習時所使用的溝通圖卡面板，以及經過評估之後，依據兩名受試的表達能力、認知能力及動作能力，挑選適合溝通面版設計的立體跳層掃描型蜂鳥專業版溝通板及 Gotalk9+溝通板，並依照個案的肢體動作能力搭配特殊開關或萬能支架，對於溝通符號及溝通板的選擇將詳述於第四節。（四）數位攝影機為避免研究者入班觀察時影響班級真實上課狀況及受試的表現，研究過程中的觀察均以數位攝影機進行影音檔拍攝收集資料，再進行資料記錄與分析。攝影收集資料除了可以降低對受試表現的影響，影片也可以重複播放，方便進行紀錄及考驗觀察者間一致性。. 第四節. 輔助溝通系統訓練. 本研究所指輔助溝通系統訓練是指透過提示和練習，訓練個案使用溝通板進行學校溝通參與的一種訓練方式，以下依據溝通符號、輔具、策略及技術等四要素進行說明。一、溝通符號本研究之溝通面版內容是透過和兩位個案的導師及任課教師討論，依此擬定所需內容。研究者依照個案的學校生活需求，設計兩位個案的溝通板面版，所選用的面版符號考量面版圖案清晰度、平日個案任課教師教材編輯習慣，及日後教師教學沿用的方便性，因此選用任課教師上課時較常使用的「圖文大師專業版」中的圖案，或者直接採用教師課程中使用的真實照（圖）片；而其面版內容的選定，在與他人「交換訊息」向度而言，因主要為回應教師上課問題，因此面版內容依照教師每次單元進度編制上課所需要用到的答案，而「表達需求」及「實現社會性禮節」的面版內容則以兩位個案平日在學校情境中會使用到的內容，及任課老師表示希望個 31.

(38) 案學會使用的內容為主，其符號內容如表 3-2，面版照片見附錄三。每一溝通選項內容的編制，在表達需求和實現社會性禮節兩向度，因為強調溝通時的速度和功能性，因此多以一選項即是一個句子的方式呈現，以期個案在案壓溝通板之後可以直接得到想要的結果，但在與他人交換訊息方面，考量希望個案在與老師問答的過程中能較有變化性，因此呈現方式多以單詞為主，以期增加問答的組合方式。表 3-2 個案之符號內容. 需求表達. 實現社會性禮節. 個案甲. 個案乙. 我要喝水. 我要喝水. 我要尿尿. 我要尿尿. 老師請幫忙. 老師請幫忙. 我要吃飯. 我想玩平版電腦. 我要喝湯. 我要吃飯. 我還要/我不要了. 我要喝湯. 我要吃水果. 我還要/我不要了. 我要喝牛奶. 我要刷牙. 我要刷牙. 我要洗臉. 老師好. 老師好. 謝謝. 謝謝. 大家請開動. 午安. 午安交換訊息 1. 除蟲劑. 池塘. 把蟲殺死. 發生大火. 把蟲趕走. 香蕉. 天然的. 藍色. 化學的. 紅色 32. (續下頁).

(39) 苦煉油. 黃色. 洗米水/辣椒水交換訊息 2. 加水稀釋. 榴槤. 百香果. 西瓜. 原生鼠尾草. 鳳梨. 水果鼠尾草. 芭樂. 鳳梨鼠尾草. 有/沒有. 苦煉油花肥草肥交換訊息 3. 薔薇. 乾淨. 玫瑰. 骯髒. 刺刺的. 抹布攤平向上對折. 單數. 再往左折一次. 香水. 抹布放最左邊紅線上. 乳液. 由上往下擦拭. 開心、正向、樂觀. 抹布放在中間紅線由上往下擦放在右邊紅線由上往下擦. 交換訊息 4. 艾草. 乾淨. 端午節. 骯髒. 燒煙. 保特瓶. 趨蚊蟲. 鋁罐. 孕婦. 拆下瓶蓋. 醫生草. 保特瓶壓扁. 吉祥草. 鋁罐回收壓扁 33. (續下頁).

(40) 交換訊息 5. 同交換訊息 4. 穿新衣笨的人不努力做事的人老部長誠實說謊. 交換訊息 6. 艾草. 雨天. 時鐘果. 白雲. 苦悶之花. 麵包. 百香果. 快遲到了. 黃色. 飛起來. 紫色. 公車. 授粉交換訊息 7. 同交換訊息 6. 乾淨骯髒保特瓶鋁罐資源回收一般垃圾. 二、溝通輔具本研究中兩名個案分別使用「Gotalk9+溝通板」及「立體跳層掃描型蜂鳥專業版溝通板」。個案甲所使用的 Gotalk9+溝通板是以直接按壓選擇的方式進行選項選擇，溝通版一共分為五層，溝通版的右上角有按鍵可切換層面及調整音量，面板可直接抽換，操作簡單且設有夾層可方便收納目前未使用到的面板，同時溝通版的設計能防水、防撞，因此可以克服個案甲因口腔構造易流口水的狀況；而個案乙使用的掃瞄型蜂鳥溝通板能以單鍵、雙鍵、配合燈光及聲 34.

(41) 音掃描進行選擇，適合個案乙需要使用掃瞄選擇選項的需求。兩位個案在選擇及設置溝通版時，均由該校語言治療師建議並協助研究者一起對個案進行測試，且詢問職能治療師的相關建議。治療師認為個案甲雖身體張力大，但在專心的狀況下還是可以控制手部動作，唯需考慮個案因為個案流口水及嗆到的狀況很常發生，因此溝通版需有防水功能，因此測試時使用有防水功能又可直接按壓的 Gotalk 系列溝通版進行測試。測試發現，Gotalk4+雖然按壓選項正確率達 100%，但因為一個面版上可以編排的選項過少，如果一直抽換面版又造成使用上的不便，未能符合個案的需求；而 Gotalk20+雖然可以在同一個面版上編排較多選項，但格子太小，個案無法按壓到想要選擇的項目，且按壓十分吃力，因此最後選用了格子大小適當，且面版選項數目也足夠至少一次課程中使用量的 Gotalk9+，並且將溝通板以萬用支架調整到適當的位置，架設於電動輪椅右側的桌板上，點選時直接以手指按壓想要選擇的選項，在訓練過程中會教導個案要以一隻手指點選即可，以免誤觸介面上的其他選項。個案乙則經治療師評估之後，認為個案乙的精細動作方面受肌肉張力的影響，右側較左側好，但上肢無法主動將手伸直；雙手多半成拳握的狀態，無法主動抓放物品，因此改採外接特殊開關的方式，讓個案乙即使是在拳握的狀態下，亦能按壓特殊開關進行項目的選擇，此外，受限於個案的認知程度，無法理解行-列掃描等跳層方式，因此面版選項的跳選是採用最簡單的線性掃瞄，在溝通版上外接紅、藍兩色的特殊開關，個案乙每按壓一次紅色的特殊開關時，溝通版上的掃瞄燈號會跳一個選項，直到按壓到個案想要的溝通選項時，個案再按壓藍色的特殊開關做確定的動作讓溝通板發出聲音，溝通板設置則是將溝通板及特殊開關均安裝於電動輪椅桌板的右上方，方便個案乙以右手做小幅移動進行掃瞄項目的點選。 35.

(42) 三、溝通策略本研究介入過程中，個案將會被單獨抽離進行溝通面版使用的教學。在每次的教學過程中，研究者一開始會先播放個案的記錄影片，配合研究者的解說，讓個案知道自己在班級的真實情境中，哪些時候使用溝通版的時機及方式正確，以及尚有哪些時候可以使用溝通版讓自己的溝通效率更好；之後研究者會針對當次溝通面版設計的內容，利用 powerpoint 顯示能使用面版選項的情境圖片和文字，與個案進行情境練習，讓個案熟悉溝通面版的選項位置及內容應該如何使用；唯「與他人交換訊息」的介入階段，為避免研究者過度解釋面版選項，造成個案對於課程內容預習及複習的效果，此階段抽離練習時，僅讓個案熟悉面版上新增選項的位置，及解釋選項圖案文字代表的意義，而不會對這些新增的面版選項之使用時機多做解釋，三個階段的抽離練習教案見附錄四到六。在每個溝通面版的設計上，均保留了一格「請求協助」的選項，練習時，教學者會教導個案如果想要的選項不在目前面版上，必需要點選「請求協助」的選項，同時也設計此選項的情境練習進行教學，以避免回到原班後，個案因為突發狀況不在面版設計內而無法善用溝通版。在教導個案熟悉使用溝通面版的內容時，會依照個案反應，依序由少到多的逐步給予提示，直到個案出現目標行為，即立刻對個案進行社會性增強。本研究中所給予的提示依序為：口語提示、手勢提示、動作協助，當提供提示後，會等待三到五秒，如個案仍未出現目標行為，則進入下一層次的提示，各層次的提示方式如下：（一）口語提示當教學者提出問題後，個案如果沒有反應，或僅使用眼神或聲音反應，教學者以口語提示個案「你要選溝通版的哪個選項呢？」來提示個案使用溝通版上的選項進行問答。 36.

(43) （二）手勢提示在口語提示下，如果個案仍然未以溝通版選項回答問題，或者不知道要選哪個溝通版面版選項時，教學者會以手勢觸摸溝通版上正確的答案選項提示個案進行點選。（三）動作協助在手勢提示下，如果個案仍未點選到正確選項，則教學者以動作直接協助個案按壓或點選正確溝通面版選項。四、溝通技術本研究中兩位個案雖均為高張型腦性麻痺，但身體張力的表現並不相同，因此使用的溝通技術也不同。個案甲經過教導及練習後，可直接以大拇指或食指點選溝通版面版，因此採直接選擇的方式。而個案乙因為手能移動的幅度很小，手部多呈現拳握的狀態，且移動十分費力，無法以手直接選擇想要的溝通版面板項目，因此採取掃瞄法進行選擇，且受限於個案生理及認知能力，故採用線性掃瞄方式。在個案乙的電動輪椅桌板右側，裝置兩個特殊開關連接溝通板，個案乙可依自己的速度按壓其中一個特殊開關開始跳選選項，之後再按壓另一特殊開關進行面版項目選擇。. 第五節. 研究程序. 本研究進行程序分為三階段，依序為準備階段、實驗處理階段及資料處理與分析階段，其各階段內容如下：一、準備階段（一）收集並整理文獻研究者透過電子期刊、全國博碩士論文網、EBSCOhost、 ProQuest 及 Eric 等資料庫，以「輔助溝通」、「腦性麻痺」、「多重障礙」、「溝通」、「參與」等關鍵字進行查詢，並從腦性麻痺、 37.

(44) 多重障礙及 AAC 的相關書籍中搜尋文獻，並進行整理，以確定研究方法及相關流程。（二）篩選研究對象研究者根據研究動機及目的，與學校語言治療師進行溝通，在治療師推薦下選取有溝通意願，但受限於自身能力無法清楚表達的腦性麻痺個案為研究對象，並且進一步取得家長及老師的同意。（三）撰寫論文研究計畫研究者依據蒐集整理的文獻資料，及選定的研究對象當下溝通狀況和能力，開始進行論文研究計畫的撰寫。二、實驗處理階段本研究以單一受試跨行為多基線研究設計，分別在不同時間對兩位個案進行基線期及介入期的實驗處理，實驗各階段的設計說明如下：（一）基線期基線期間，本階段主要是觀察個案在原班級的表現，個案甲固定於每週一、三、五的園藝課程及午餐時間進行觀察，個案乙固定於每週一、五的藝術與人文課程及午餐時間進行觀察。本階段並不進行介入處理，研究者拍攝兩位個案在原班級的溝通行為，並以自編溝通行為觀察紀錄表記錄個案目標行為的出現次數，當其資料顯示穩定的水準及趨勢時，隨即開始進入介入期。 (二）介入期介入期間兩位受試均會接受每週兩次，每次約三十分鐘的抽離訓練，每次抽離訓練的地點為學校的語言治療室，抽離教學重點在於使個案熟悉溝通面版的項目該在何種狀況下使用，及使個案熟悉溝通版的使用策略及技巧。 38.

(45) 本階段的觀察記錄時間及地點仍與基線期相同，藉由拍攝影片瞭解個案在抽離教學後，回到原班使用溝通版的狀況，並將目標行為的出現次數記錄於自編溝通行為觀察紀錄表，將收集到的資料進行依變項的資料分析。 (三）訪談教師階段實驗處理結束後，將訪談兩位受試的的導師，透過半結構性訪談，瞭解對於本研究介入的想法及建議，以作為本研究社會效度之分析。三、資料處理與分析階段本階段將實驗處理階段所獲得資料進行資料處理以及分析，並加以繪製成圖表，並分析整理訪談教師的資料，最後依據研究結果撰寫研究報告。. 第六節. 資料處理與分析. 一、資料收集本研究採用時間取樣收集資料，資料收集階段分為基線期及介入期。研究者透過攝影機拍攝的方式獲取輔助溝通系統介入個案上課及午餐的狀況，再透過觀看影片，將欲觀察的行為記錄在「自編溝通行為觀察記錄表」上。二、觀察者間信度由於本研究依變項的量化單位是百分比，因此適合使用粗算法計算其觀察者間信度，其計算方式是於兩位觀察者所記錄的結果中，以小數為分子，大數為分母，所換算成的小數，即為信度係數，再乘以百分比，即成為信度百分比（杜正治， 2006）。本研究之主要觀察者為研究者本身，另外邀請一位校內國中部特教老師為共同觀察者，該名教師由國立大學特教系畢 39.

(46) 業，目前任教於國中部，且有接觸過高職部學生，亦瞭解高職部上課狀況。研究者與共同觀察者分別在兩名受試的紀錄影片中，隨機抽取約百分之二十實驗天數的資料，在互相不干擾的狀況下將資料記錄於溝通行為觀察紀錄表，之後進行觀察者間一致性考驗，其計算公式如下：. 觀察者間信度百分比=. 觀察者的結果取小數. ×100％. 觀察者的結果取大數在實驗進行前，研究者先與共同觀察者說明實驗情境，目標行為的操作型定義及記錄標準，並且解釋觀察紀錄表的使用方式，在確認共同觀察者已經熟悉程序及記錄方式後，才開始進入正式的研究。依上述方式計算，本研究之觀察者間信度如表 3-3、表 3-4 及表 3-5。由表 3-3 可以得知，個案甲觀察者信度百分比在基線期為 100%，在介入期為 96%；而由表 3-4 可知，個案乙的觀察者信度百分比則是在基線期及介入期均為 100%。綜合來看，本研究之觀察者間信度百分比在基線期為 100%，在介入期為 98%。. 表 3-3 個案甲觀察者間信度百分比實驗階段. 目標行為表達需求. 實現社會性禮節. 與他人交換訊息. 平均. 基線期 100%. 100%. 100%. 100%. 介入期 88%. 100%. 100%. 96%. 40.