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成人子女作為家庭主要照顧者轉化歷程的後形式思維之研究

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Academic year: 2021

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(1)國立臺灣師範大學社會教育系 博士論文. 指導教授. 黃明月博士. 成人子女作為家庭主要照顧者轉化歷程的後形式思維之研究 The Transforming Process of Adult Children as Family CaregiversPostformal Thought Approach. 研究生 王芩芳. 中華民國一○八年三月.

(2) 中文摘要 受儒家文化影響的台灣社會中,成人子女對於照顧父母的責任承擔,都以一種應然的態度來應 對。但是「應然」不表示沒有挫折與挑戰。重要的是,在面對照顧父母隨之而來的生活變動時,能 夠學習改變,瞭解自己調整的必要。學習面對照顧責任所帶來生活改變的必然,學習運用當下時空 環境條件,做出最適卻不一定是最好的因應。 本研究透過深度訪談四位成人子女照顧者的經驗,探討他們面對照顧父母時的責任壓力與自我發 展衝突時,其心理調適與問題解決方式,並以「後形式思維」的理論架構,利用自我轉化感知連結的 觀點,分析受訪成人子女在照顧過程中,自身與家庭及社會關係的改變,以及自身對未來的生命感受。 研究結果有以下四點發現: 一、學習看待現實生活有些條件的限制,瞭解到每件事都有其不同的因果關係背景,轉換角度看待 承擔照顧責任帶來的結果與改變,有時為了解決照顧問題的學習,卻成了另一種生活樣貌的轉 捩點。 二、生命旅程悲欣交集,必須改變認知觀點,瞭解得失相互依存的人生真實。照顧父母看似辛苦, 卻也是與父母一同學習以包容、寬廣的觀點來面對老後生活課題的學習機會。 三、在人生每個不同階段性任務完成之際,都是改變的契機。瞭解成人生活中最重要的就是不要害 怕改變。運用後形式思維運作突破原有的傳統思維與框架,轉化自我,自在看待自己即將到來 的老年歲月。 四、藉由生命經驗的精煉與反思,後形式思維是成人學習重要的一環。後形式思維的運作應該可以 被學習的,而且應該被視為成人學習重要的一環,以因應高齡社會所可能帶來的挑戰。 基於上述研究發現,本研究主張成人子女可以利用學習應用「後形式思考」架構,改變認知模 式,調適面對的衝突與挑戰,緩解其照顧父母的負向情緒,進而將其正面的照顧體驗「轉化」成為 日後願意繼續照顧中高齡家人的動力,使本身的身心達到平衡的狀況,與被照護者、其他家人、及 社會他者的關係能有更好的發展。 關鍵字:成人子女家庭照顧者、後形式思維、轉化、成人學習. I.

(3) Abstract In Taiwan, taking care of parents seems to be an obligation for adult children out of the filial piety. Obligations sometimes bring frustrations and challenges. What matters is how to adapt and to adjust. Taking care of parents might ripple their life, but they can always learn to cope with it in optimal ways, even not the best ways. This study explores the caring pressure and self-development conflicts confronting those adult children care givers while they assume the role of family care givers. Through the in-depth interviews with four adult children care givers, this study presents their adaptation, adjustment and problem-solving experience. And the “post-formal thought” is used here as the theoretical framework to analyze the felt-connections of these adult children family care givers.. From the viewpoint of “self-transform,” this study unfold the way these. interviewees “transform” their connections with themselves, with others, and with the transcendence. And there are four points found in this study: 1. Learn to accept the limits in real life. Everything in life has its causality.. Only when they perceive. their caring responsibility in another point of view can they change these limits into turning points. 2. Change the cognition and adopt the interdependence of highs and lows in life. The labor in caring parents brings opportunities to find out the true meaning of life with parents in a broader mind. 3. Every time when a developmental task is fulfilled, a possibility for changes emerges. changes is essential to adults. transform.. Being unafraid of. Break the traditional fetters with post-formal thoughts and self-. Meet the challenges along with the arrival of old ages at ease.. 4. These life experience and reflections make us understand the importance of Post-formal thoughts in adult learning. Based on the above findings, this study suggests that adult children should learn to use the Post-formal thoughts change their cognition model to cope with the challenges and conflicts along with the caring responsibility and eliminate the negative emotions.. Furtherly, they can “transform” these positive caring. experience into the driving force for them to assume the roles of parent caregiver.. And thus the balance. and development can be achieved.. Keywords: Adult children family caregiver, Post-formal thought, Transform, Adult learning.. II.

(4) 目次 中文摘要....................................................................................................................i 英文摘要....................................................................................................................ii 目次............................................................................................................................iii 表次............................................................................................................................v 圖次............................................................................................................................vi. 第一章 緒論 ........................................................................................1 第一節 研究背景與重要性..............................................................................2 第二節 研究動機..............................................................................................11 第三節 研究目的與問題..................................................................................12 第四節 名詞解釋..............................................................................................13 第五節 研究流程..............................................................................................16. 第二章 文獻探討 ................................................................................19 第一節 家庭照護與成人子女為家庭照顧者意涵..........................................19 第二節 成人發展理論與認知特性探討..........................................................24 第三節 感知連結、認知(後形式思維)與自我轉化關係探討 .......................30 第四節 後形式思維意涵..................................................................................34 第五節 本章總結..............................................................................................39. 第三章 研究方法 ................................................................................41 第一節 質性研究取向的理論依據:詮釋學的角度......................................42 第二節 研究設計..............................................................................................44 第三節 研究者角色與研究工具......................................................................51 第四節 資料分析與研究的信實度..................................................................55 第五節 研究倫理..............................................................................................58. III.

(5) 第四章 資料分析與討論 .....................................................................61 第一節 價值取捨,我心自在..........................................................................62 第二節 世事無常,活在當下..........................................................................74 第三節 守經達變,取直向前..........................................................................88 第四節 寬容理解,珍惜現有..........................................................................98 第五節 本章討論..............................................................................................106. 第五章 研究結論與建議 .....................................................................111 第一節 研究結論..............................................................................................111 第二節 研究建議..............................................................................................116 第三節 研究限制與反思..................................................................................120. 參考文獻 ..............................................................................................127. IV.

(6) 表次 表 2-1. 後形式思考與形式思考相異處對照表 .......................................................36 表 3-1. 受訪者背景 ...................................................................................................46 表 3-2. 受訪者訪談資料蒐集過程 ...........................................................................47 表 3-3. 研究訪談大綱 ..............................................................................................54. 表 3-4. 後形式思維思考運作分析連結關係 ...........................................................57 表 4-1. 照顧者與自我的感知連結 ...........................................................................107 表 4-2. 照顧者與他人的感知連結 ...........................................................................109 表 4-3. 照顧者與超驗(超越自我)的感知連結 .........................................................110. V.

(7) 圖次 圖 1-1. 人口推估表彙總 ............................................................................................3 圖 1-2. 研究流程 ........................................................................................................17 圖 2-1. 感知連結與成人認知及學習 ........................................................................31 圖 2-2. 調適轉化後感知連結與成人認知及學習 ....................................................32 圖 3-1. 研究架構圖 ....................................................................................................49 圖 5-1. 人生的調適轉換之舞﹕後形式思維運作後自我轉化的習得 ....................116. VI.

(8) 第一章. 緒論. 人是社會性動物,所以良好的關係,不論是與自己的或與他人的,都在生活中扮演著舉足輕重的 角色。尤其是我們所重視的親密感知(felt)關係,包括對自己的兒女、伴侶、兄弟姊妹、父母至親、乃 至於知己朋友。這些親密感知關係的豐富與否,常常是我們對生活的幸福感強弱的核心(Sinnott, 2014)。 一個人在步入中年之後,可能會面對本身生活階段種種角色轉變要求,而開始省思檢視自己生活關係 中的一些重要的感知連結(felt connection)。例如,可能要改變親職角色以符合自己兒女進入青少年期 的需求;調整自己事業生涯步調,以因應可能隨時成為家中長者主要照顧者的需求;或因為自身邁入 中年期的生理衰退狀況,調整自己生活架構,譬如退休或退出原本事業角色,以符合自己健康生活的 需求。這些轉變都有可能影響到親密感知關係。許多成人發展的理論與書籍都是探討這些轉變時可能 帶來哪些失落或失去,以及如何去因應這些失去(Sinnott, 2014),但除了失去、失落,這些轉變應該也 會帶來一些人生不同的意義。 進入二十一世紀之後,由於科技的進步與醫學的發達,人類的生命周期延長,全球的高齡人口都 在急速增加,我們要面對的是前所未有的高齡化人口結構。但長壽的同時並不一定伴隨著長健。根據 Crimmins 等的研究,分析美國 15,450 名 70 歲以上老人的平均預期壽命,發現在他們走到生命盡頭 前,約有 1.4 年(男性)到 2.8 年(女性)是屬於無法獨立生活而需要特別照護的時間(Crimmins, E. M., Hayward, M. D., Hagedorn, A., Saito Y., and Brouard N., 2009) 。在台灣,根據行政院國家 發展委員會推估,我國於107 年老年人口比率將超過14%,正式進入高齡社會,而其中 65 歲以上的老人 同時日常生活活動自理有困難而需要照顧者,占了人口比例的20.8% (行政院衛福部,2013) 。高齡化 社會來臨,對人類生活所帶來多面向的挑戰,包括人口結構的改變,家庭的組成結構的改變、生涯的 安排、社會支持、經濟活動、就業率、社會安全以及代間的移轉等 (Bond et al., 2007) 。由於人口統 計的變化,在高齡少子化趨勢影響下,高齡照顧已是一個普世性的問題與議題。 預期壽命的增長,代表父母需要照顧的時間就有可能增長。照顧父母生活,尊重其作為成年人所 應有的權利,成為成年子女中年期獨特的挑戰(Blieszner & Hamon, 1992)。在台灣,更因為受到華人孝 道文化的影響,「照顧父母」的觀念同時兼有「反饋」的意義。除了社會福利或是醫療政策的層面值 得探討,成年子女與父母之間因照顧問題所引發的代間連結關係,以及這種連結關係如何影響身處變 遷世代的成年子女發展議題和可能的中年生活轉變,都是一個值得探究的領域。 1.

(9) 本研究的觸發點在於現今台灣社會許多正值青壯的中年子女,在自己生涯發展的衝刺時段,面對 自己摯愛的父或母發生需要照顧的狀況,常會因為經濟或家庭因素,必須要辛苦的、有時甚至是獨自 面對照顧工作的負擔與壓力。這種家庭照顧者角色常是被忽略的,正因為照顧的是自己的父母,有時 這些成人子女可能連自己都看不到自己(陳雅馨,2006);甚至忘記自己也是需要幫助的(吳若權,2013)。 許多關於成年子女照顧父母的文獻,焦點常常放在照顧過程中的壓力與挫折感受。事實上,透過認知 架構的調整與思維的改變,照顧家中長者的過程可能除了挫折與壓力之外,還有許多的愛、感激甚至 喜悅情感參雜在內(Davis, 2008)。如同彭懷真教授(陳令嫻譯,2016)曾提過,中年人的功課,就在於學 習做個照顧者,因為照顧,是比工作還要辛苦的一個任務。因為照顧是由許許多多的小事所集合而成 的,要應付這麼許許多多的小事,又要任勞任怨、和顏悅色,是需要學習的。所以透過分享照顧歷程 中,每個成人子女的學習自我調適過程,讓正在經歷照顧父母或是即將成為父母照顧者的成人子女, 經由這些經驗的分享,及早學習並且更透徹的認識這個人生的必修課題。 本研究藉由訪談成人子女照顧者,瞭解成年子女的照顧經驗、生活任務衝突的調適以及調適之後 的轉化歷程。伊佳奇(2014)曾說,做子女的人生課題都是在父母需要子女照顧的那一刻才真正開始。 Sinnott(1998)也提到,有感情連結的雙方如果有思考邏輯上的衝突,彼此的感情連結關係往往是醞釀 出「後形式思維」的沃土。因為彼此互相關心在乎,所以彼此都會調整、調適、以建立最佳溝通的平 衡狀態。本研究透過對成人子女照顧歷程訪談內容的分析,以「後形式思維」的架構分析,瞭解成人 子女在照顧過程中,自身與家庭及社會關係的改變,以及自身對超驗也就是自己未來的生命感受。同 時呈現這些受訪成人子女照顧者面對挫折與衝突時,其心理調適與問題解決方式,以及歸納在他們調 適過程中所獲得之自我轉化經驗,這些研究發現,可為家庭照顧者提供關懷與參考,同時為相關學術 的探討增添若干議題與資料。. 第一節、研究背景與重要性 首先針對本研究的背景及其重要性作一討論。. 一、高齡社會與成人子女照顧者發展是當前重要議題 根據行政院國家發展委員會(2014)推算,自今十年後,台灣將進入老年人口超過百分之二十的 超高齡社會,速度是日本的一點六倍、美國的二點八倍、英國的七點三倍,老化速度全球第一。又內 2.

(10) 政部公布的最新資料,截至 2018 年 2 月底,我國 65 歲以上人口占總人口比率已高達 13.93%,台灣 已然邁入「高齡社會」(內政部統計處,2018)。 台灣的人口扶養比(每一個工作者所需要扶養的老人和兒童人口數,數值越高代表工作者負擔越 重)在 1950~60 年代接近 1,工作者負擔相當重。當時,由於高生育率的原因「扶幼比(每一個工作 者所需要扶養的 14 歲以下兒童人口數)」超過「扶老比(每一個工作者所需要扶養的 65 歲以上老人 人口數)」,曾高達 18 倍。爾後,伴隨著平均餘命提高與生育率下降,台灣的人口扶養比逐步下滑, 在 2016 年達到最低值的 0.362,之後再反轉上升,在 2061 年左右達到 0.942。但不同於 1950~60 年 代,台灣人口扶養比自 2016 年之後的反轉升高,主要是人口老化加上少子化的結果。 2016 年台灣 社會的「扶老比」已大過「扶幼比」(如圖 1.1)。根據行政院統計,2016 年平均約每 6 個青壯年負擔 一位老年人照護生活,到了 2026 年平均約每 3.5 個青壯年就要負擔一位老年人照護(行政院國家發展 委員會,2014)。. 圖 1-1 人口推估表彙編 資料來源:人力發展統計分析圖表彙編,國家發展委員會人口推估(105 至 150 年)。 http://www.ndc.gov.tw/News.aspx?n=81ECE65E0F82773F&sms=ED8A185F8C0EAFC5. 3.

(11) 台灣人口結構老化的速度之快,已列世界前茅,也使得如何因應高齡化社會的來臨,成為目前 社會最重要的挑戰之一。隨著平均餘命延長,台灣整體社會中需要長期照顧的人口必定增加。行政 院衛福部(2013)利用「2010 年國民長期照顧需要調查」之資料, 配合國發會(2012)「2012‐2060 年 台灣人口推計」,推估 2012‐2031 年之失能人口。 推估結果預計全台灣總失能人口可能由 2012 年 之 69 萬人上攀至 2031 年之 118 萬人, 增加將近一倍;其中 65 歲以上長者失能人數則可能由 42 萬人,增加至 93 萬人,其所可能增加的人數超過一倍以上(陳柏琪、張靜貞、陳肇男, 2015 )。 事實上,長期照顧已是台灣國民在人生中必定面對的問題。這不只是年長者本身退休生活的困擾 問題而已,甚至對整體國家安全都有極大影響,因而有學者稱長期照顧議題已成為國安之核心議題之 一(梁華玲, 2014)。台灣社會十幾年前早就一系列的關注老化社會的議題。行政院衛福部並於民國一零 三年成立社會及家庭署,其中即規劃老人福利組來負責主導規畫老人照顧等相關議題。 Cantor (1979)提出的「差異補償」(hierarchical)的支援系統,解釋對老邁者的支援開始來源於最親 近或最親密的關係對象,然後再到較為疏遠的關係對象。也就是說照顧者的差序排列是由配偶發展到 成年子女,再到遠房親戚或鄰居,最後才到官方機構(Greenwell & Bengtson, 1997; Schaie & Willis, 2002; Walker, Acock, Bowman & Li, 1996)。因此,就長者照顧型態而言,目前主要有三種:家庭照顧、社區 居家式照顧、醫療與私人付費託養體系。台灣社會因為其傳統文化背景因素影響下,「孝順」是成年 子女對於父母有其應盡的養護責任,大部份老人的安養傳統模式即是由家庭負責照顧。所以相較於國 外,家庭照顧在台灣更是長期照顧重要的一環(呂寶靜,1999;林松齡,1993;胡幼慧、王孝先、郭淑 珍,1995;謝美娥,2000b)。 目前由於政府稅收與財務不足,福利養老制度未臻完善,照護產業尚未高度市場化,這些老化人 口中,醫療與私人付費託養體系中所負擔照顧的部份占的比例不高。依照衛福部民國 102 年對年滿 55 歲的老人狀況所做的調查報告所統計,65 歲以上老人居住在老人福利或其他照護機構者僅佔 3.4%。 而在同一份報告中也顯示出,台灣有 55 到 64 歲及 65 歲以上的老人中合計有超過七成是與子女、甚 至孫子女同住的。因此,除了文化因素,就現實層面而言,家庭照顧(home care, domiciliary care)所擔 負的責任在目前的台灣社會中是相對重要的。近來由於國際上在地老化(Ageing in Place)的概念成 形,逐漸影響民間社會的觀念,我國政府亦開始注意到社區居家式照顧在未來社會發展的重要性,逐 漸發展出居家照顧相對的社會福利政策。 4.

(12) 目前絕大部分對於長期照顧的關注,仍多數屬於巨觀部分的討論,包括了政府部門與私人機構間 對於照顧責任的分工與照顧型態的提供等,例如行政院經濟建設委員與內政部在 2003 年修正提出的 「照顧服務福利及產業發展方案」 、2005 年所通過的「建立社區照顧關懷據點實施計畫」 ,希望藉由提 供經費鼓勵民間團體設置社區照顧關懷據點、到 2007 年行政院公布「長期照顧十年計畫」 ,預定由政 府投入 817.36 億元,引入民間力量參與長期照顧服務供給體系等。到了 2014 年,衛福部甚至編列了 高達 212 億的經費預定透過社會及家庭署的設立,整體規劃老人照顧與醫療照顧的負擔與輔助等工 作。 但是,老年照顧所牽涉到的不僅僅是生理健康方面的照護。台灣社會深受儒家傳統文化的薰陶, 同時相對於其他東亞國家或華人社會,臺灣對孝道價值始終保持高度重視(曹惟純、葉光輝,2015)。 重視孝道價值以及希望家庭能夠具備養老功能的運作,實踐禮運大同篇「老有所終」的理想,是臺灣 老人照顧最不同的特色。但在這個自由市場變動的年代,經濟發展之後家庭結構改變,女性投入職場 的比例增多,家庭成員移居較高經濟收益的都市生活,使得能夠真正符合老人留在家中照顧的條件、 或是老人在家照顧的模式都受到一定的衝擊及影響。 長期照顧問題複雜且牽連廣泛,當然需要政府的政策規劃作為與社會支持系統的介入。目前雖然 政府已經注意到台灣社會在高齡少子化的衝擊下,相關健康保險與福利措施的搭配,希望能儘快建立 完整的照顧體系。不過,由於稅收不足與財務預算限制,目前許多長期照護的福利措施政府仍僅重在 修補式照顧,無法顧及到預防服務與社會心理照顧(王增勇,2011)。不論是醫療院所照顧者的責任 與負擔,或照顧勞工的權益與社會福利,到家庭照顧者的經濟負擔、壓力負荷甚至生活意義的尋求, 目前公部門能做到的大部分仍是屬於是集中在較沉重的、需要協助的個案處置。成年子女成為家中長 者的主要照顧者的歷程及其所需要的社會支持系統,卻因為華人孝道觀念與家庭價值的影響,不容易 得到關注。 而在微觀部分,既是身處自由民主社會,標榜獨立自主精神,個人必須面對照顧父母與肩負本身 的孝道責任期許,有些人會遭遇與本身規劃的職涯發展產生衝突、或為了照顧年老的雙親而辭去工作, 失去固定的薪水收入加上龐大的照護與醫療費用而陷入貧窮化等問題。因此,在家庭中有可能因為老 年父母所期待的照顧方式與成年子女所能提供或是能夠承擔的有所不同,使得老年父母產生子女不可 靠的危機意識(胡幼慧,周雅容,1996)。成年子女感到照顧父母的壓力而產生矛盾的情緒(利翠珊,2000), 5.

(13) 產生失去社會角色的焦慮(邱珍琬,2008),或是因為必須以有限的時間和精力來同時滿足奉養父母及 扶養子女的需求,產生了「三明治世代的壓力」(劉瓊美,2006)。 台灣社會中的成年子女,不能完全擺脫照顧家老的責任也無從廻避自身老化的問題、甚至面對本 身的老化或健康狀況,除了以「自我犧牲」 、 「壓力負荷」的模式來看待之外,有無可能利用學習應用 不同的「思考」架構,改變認知模式,調適面對的衝突與挑戰,緩解期照顧的負向情緒,進而將其正 面的照顧體驗「轉化」成為日後願意繼續照顧中高齡家人的動力(Sheehan & Donorfio, 1999),使本身 的身心達到平衡的狀況,與被照護者、其他家人的關係能有更好的發展,值得作為成人發展學術實證 探討的議題。. 二、 高齡者照顧問題與成人子女照顧者以「後形式思維」尋找出路之重要性 2002 年聯合國在西班牙馬德里(Madrid)召開第二屆世界高齡化會議(United Nations Assembly on Ageing),確認了老化不只是一個個人的議題,也是整個社會的議題(Madrid International Plan of Action on Ageing, 2002)。在醫學上,人們不再僅僅是因為生理上受到某種疾病的影響而失能,許多原有的生 理功能是因為年齡的增長而造成衰退,使其有著某種程度的退化或甚至不再運作。應之而生的不但是 許多的研究與發明來防治「衰老」;同時,人們自己也必須「學習」如何減緩或降低自己因年齡增長 的生理衰退而造成生活上的失能。在經濟發展方面,高齡化社會往往伴隨少子化的人口結構變遷,使 得許多國家的勞動力規劃面臨新的挑戰。一方面因為退休人口的長壽,使得社會福利支出愈顯沉重; 隨之而來的是政府必須要研商各種福利對策來照顧老化人口,同時並推動許多彈性就業方案來持續經 濟發展。整體社會面對的種種因應,皆反映了一件事實,「老化,即使現在尚未成為你的議題,不久 的將來,也會是你的議題」(Antonucci, Okorodudu, & Akiyama, 2002)。 現代社會在前述高齡少子化浪潮下,各先進國家如何照護逐漸高齡化的長者已成為社會政策的一 個重要範疇。台灣由於華人社會的關係,長者照顧問題不能單純依賴社會福利或國家健康政策來解決。 儒家文化中子女應該奉養父母的「孝」文化責任,更是不可忽略的一個重要影響因子。以服侍長者為 孝順的首要條件的儒家文化傳統影響下,台灣社會中成年子女對於家長漸趨年邁或體弱的長者,常常 會有一種受到召喚的使命感(feel called),而成為主要照顧者的角色,認為這是做子女所必須承擔的責 任。葉光輝(1997)曾以傳宗、繼志、奉養等三個假設性的孝道困境為測量工具,瞭解在儒家傳統文化 影響下,成年子女在遭遇「奉養服侍」的困境時會如何因應。結果發現有 39%的成年人會採取「自我 6.

(14) 犧牲」的模式應對。所謂「自我犧牲」模式是相對於成年子女對本身發展任務原有的期待無法滿足的 一種應對模式。成年子女對於照顧老年父母不僅會感到壓力,同時在情感、角色、與自我間都會有感 到矛盾的情緒(利翠珊,2000)。相對的,在華人社會的家人關係概念下的社會氛圍,也使得老年父母 產生危機感,認為子女不再是老年的依靠(胡幼慧、周雅容,1996),因此使得成年子女在照顧父母時 家庭系統的互動關係品質受到影響。這樣兩代關係的好壞,又有可能回頭來影響成年子女的照顧行為 甚至重大的照顧決定。 即使是強調獨立的西方社會,在此預期壽命大幅增長的社會人口環境當中,照顧漸年邁的父母仍 是成人子女所要面對的重要議題(Pillemer & Suitor, 1998; Schaie & Willis, 2002)。因為父母的壽命愈長, 愈有可能依賴其成年子女的照顧,且需要照顧的時間也會延長。所以照顧父母生活,尊重其作為人所 應有的權利,同時兼顧或調整本身中年發展任務的期待以及準備面對本身即將到來的老年,成為當代 成年子女邁入中年期獨特的挑戰(Blieszner & Hamon, 1992; Schaie & Willis, 2002)。 許多照顧的活動都會引發身心壓力,70%的中高齡照顧者是協助老人從事個人照顧(personal care), 大於 45%是提供活動性照顧(mobility),而不論是個人性照顧或是活動性照顧都會引起照顧者的生 理壓力(Archbold, Stewart, Greenlick, & Harvath, 1990)。近年來台灣社會屢見照顧者不堪無助疲累的 報導。有些家庭照護者在不知道如何調適自己照護困境的壓力下,採取了極端的方式來解決問題;有 以自殺方式解脫,甚至有殺害高齡被照顧者而後自殺的悲慘案例(吳錦勳、謝春滿,2007;林宜樟, 2012; 林宏聰、呂素麗,2015)。 為了協助受照顧者及照顧家屬情緒調適,政府以公部門政策的補救,希望能提供照顧者有更多的 社會資源、社會服務支持,讓照顧者有「喘息」的空間與時間(行政院衛生署,2012)。但除了政府政 策與社會支持系統的介入,由研究文獻當中可以看到,成年子女作為年長父母主要照顧者的過程中, 往往受到社會對照顧者角色的期待、本身對照顧的自我定義等因素影響。其中最關鍵的因素,常常是 照顧者本身的自我定義決定了成人子女因應調適過程中認知發展的:其中包含照顧工作的內容,照顧 者本身對照顧的意願與責任認定,照顧者對於自己本身社會角色的期許,照顧者與受照顧者代間關係 的轉折,以及照顧者對於其本身與他人連結關係良寙。這可能是一個充滿挫折感自我否定與自我肯定 調適交替的學習成長過程。本研究認為,及早讓家庭照顧者有適當的管道瞭解、學習到以多元彈性的 「後形式思維模式」,因應照顧父母過程中所產生的負荷,可以使自己在因應照顧壓力時,有更強大 7.

(15) 的積極自我心理支持,並且透過「自我轉化」改變認知架構,就可以減少上述悲劇的發生。. 三、 「後形式思維」對成人認知發展有其重要意義值得探討 二千多年前孔子即以自身經驗闡述生命歷程與認知發展的關係,孔子說:「吾十有五而志於 學,三十而立,四十而不惑,五十而知天命,六十而耳順,七十而從心所欲,不踰矩。」 《論語、 為政第二》具體概括生命歷程內容的豐富多元性,以及認知發展的階段層次性與經驗實用性。 在討論人類認知發展的理論當中,Piaget 提出的認知發展四階段論(Four-stage theory of cognitive development),是較廣為接受並應用的認知發理論。皮亞傑認為個人因為內在認知結構 改變與生理成熟與外界環境改變交互作用,為了平衡個體的需要和環境的要求,在思考形態方面 循序漸進地經歷四個階段,最後來到形式運思期(formal operational stage)。根據 Inhelder and Piaget (1958)的理論,到了形式運思期,已然是人類認知發展的最高層次(張春興,1996)。到了這階段人 已能運用假設-演繹的方式來對特定事件現象或式抽象概念思考所有可能的陳述或解釋,了解這 些不同可能間的相互關係,具備理性、邏輯、系統化的思考特色(Piaget,1970;吳翠珍,1991; 邱 文彬,2000)。但皮亞傑這種對人思考發展的理論解釋無法涵蓋成人階段所有思考運作的全部能 力,也就是說在形式運思期發展之後的形式思考模式(formalistic thinking)無法完全處理或解釋成 人世界的生活問題(Basseches, 1984; 邱文彬,林美珍,2000)。許多的研究者在觀察成人個體,因 為心理與社會發展的成熟及經驗累積的結果,在處理生活中的問題時,會有不同於形式運思期的 思考形態(Dittmann-Kohi & Bales, 1986; Koplowitz, 1984; Rybash, Hoyer & Roodin, 1986; 吳翠珍, 1991)。 Arlin (1984) 針對成人創造性思考能力發展的研究為基礎,試著提出了成人思考發展的第五 階段。Arlin 認為皮亞傑的第四階段形式運思期事實上是問題解決期,而成人會繼續發展到運思 的第五階段就是問題發現期。基於成人每天生活中必須處理問題的複雜,學者將認知發展與成人 世界問題解決與發現相連結,從中勾勒出不同於皮亞傑「形式運思」的思考方式,這即是一九八 0 年代後期一些研究者所提出的「後形式思考/思維」(postformal thinking/thought)(邱文彬,2007)。 這些學者所提出成年階段思維方法,強調了成人的彈性思考(Labouvie-Vief, 1984;Perry, 1970) 、 多元答案與多重事實(Labouvie-Vief, 1984),以及相對真理與辯証式真理(Kramer & Woodruff, 1986; 8.

(16) Kramer, 1989)等。 「後形式思維」有兩大主要的認知特色(Sinnott, 1998),一個就是自我參考決定(selfreference),也就是必要的主觀(necessary subjectivity)。自我參考決定就是要知道個人是無法跳脫 自己所生長的社會文化空間的制約來做出生活的決定的,所以只有掌握自我所能參考到的條件,才 能做出自我能夠接受的決定。學習不採取單一分化的立場(polarized position)來看待生活中的事 件。如果自己知道本身是個個性固執的人,不表示自己就不是個有仁慈心能學習照顧他人的人。只 要真正瞭解自己是在做什麼,就能做出最適的自我參考決定(self-reference)。 而「後形式思維」第二個特色則為運用皮亞傑形式思考運作的排序(the ordering of formal operations)做出決定(Inhelder & Piaget, 1958)。就是說成人瞭解到自己所做出的決定並非都是最 好的,但必定是最適合當下的時空環境以及對當下的自我最適當的決定。因為不論是具有多麼高層 次邏輯推理能力的成人,也無法以邏輯推論解決所有人類生活中所面對的抽象、不具邏輯的所有事 件。所以,「後形式思維」,是成人階段應用當下的最適認知結構來面對解決生活問題的思考架 構。. 四、成人子女照顧者能夠學習運用「後形式思維」感知連結與自我轉化,是其人生 發展中重要的一環 學習是人類從一出生即會不斷進行的自然行為(Jarvis, 2010)。學習為「個體因經驗而使行為產生 較持久改變的過程」(黃富順,2002)。Sälljö (1979),曾經經由分析得出五種「學習」的概念,分別 為: (一)學習即為增加知識;(二)學習即記憶;(三)學習在於獲得事實和程序,並加以保存或應用在 實務上;(四)、學習是抽象的意義;(五)學習是對實際的解釋過程。每個人在一生當中其實不斷都會 遇到問題,所以人不斷「學習」如何去面對問題,解決問題。但並非每一個人生課題都是能「解 決」,因此人會不快樂、會恐懼、會擔心等。所以人會試著去轉變、去調適、去因應,開始「學習對 實際做出解釋」。所以問題不一定能解決,但人能夠藉由自我轉化,使自己平衡於自己內心的需求及 外在的限制。 學習對成人而言是無處不在的,因為成人的學習是要「解決自身問題」並且使得他們的人生「更 9.

(17) 有價值」(Jarvis, 2010)。許多成人學習的發生,常係由生活事件或由生命轉換所引發(黃富順, 2002)。亦即 Knowles(1975)所定義,成人的學習通常是自我導向的、與本身整體經驗有關、並且希 望能立即應用到解決問題方面的。根據 Sinnott(1994),不同於年輕人的學習重在事實的累積(分析 的、由下而上的處理),成人在邁入中高齡後,其學習重在尋找這些事實的意義或建構一個較佳的想 法或理論(綜合的、由上而下的處理)。成人是以解決生活中所遇到的問題為其學習的主要目的,根 據已有的知識去解釋所遭遇的事物,如果發現不合理時則嘗試做適當的調適(adaptive) ,來包容新 的事物(accommodation);如果沒有,則增強對舊有知識的信心(assimilation)。成人在遭遇不能理解或 不能以原有知識解決的事物時,會以自我調控(self-regulation)(Piaget, 1971),一種主動尋找新的推動 模式的認知本能來因應。所以綜合這些學者論述的最重要的基礎,就是成人遭遇疑惑與挑戰時,會 透過調適調節(adaptive),建立了一套自己希望或是能夠平衡的認知系統去解決問題。 認知的發展與學習是不可分的。Mezirow (2000)說明成人學習就是學著在不同的認知脈絡中不斷 轉換,而在轉換的過程中,得以轉化(transform)生命事件的意義。以 Kegan(1982)的說法,成人「進 化開展的自我」(evolving self)最重要的任務就是「自我建構」(self-construction)。成人學到的同時是 知識(information)與轉化(transformation)。這種終其一生的認知發展歷程,使成人本體知識論轉化成 長為具有自我開創(self-authoring)及自我轉化(self-transformation)的心智(Sinnott, 2006)。 Sinnott(2006)提到,成人在面對新事務新環境而產生認知衝突的心理狀態時,常會依據三個動態 的感知連結:尋求自我與自我(connect to self),自我與社會(connect to others),自我與超驗世界 (connect to the transcendent)的平衡。在這調適的過程中,每個人慢慢形成與他人不同,具自我特色 的觀念。 如第二段敘述所提到的,現代台灣社會在高齡少子化浪潮之下,成人子女一方面要面對父母 因為年齡增長而可能帶給子女的照顧責任,一方面要面對自己中年發展任務與社會角色的期待。 所以成人子女在照顧歷程中必須要學習,學習面對發展任務不一致的挑戰,學習改變認知框架, 最重要的就是學習調適,轉化本身對於承擔照顧者角色之後的連結定義。運用「後形式思維」的 自我參考決定(self-reference),瞭解人生事件解決所需要的必要的主觀(necessary subjectivity) 及矛盾現實的必然存在。學習能夠運用「後形式思維」重新定義與自己、與他人及與未來自我超 越的感知連結,自我轉化,是成人子女人生發展中重要的一環。 10.

(18) 第二節. 研究動機. 本研究的觸發點為研究者本身的生命經驗。在研究者步入成年早期,人生目標正開展時,就因為 成為自己生病父親的家庭主要照顧者,有許多的生涯計劃與夢想追求的步調都無法與同儕相同。因緣 際會,研究者有機會藉由學習與不斷地轉化調適,使得自己能在承擔成人子女照顧者的角色的同時, 追求自己人生的另一種美好。如同第一節所陳述的,在現今高齡少子化的台灣社會中,許多的成人子 女都將可能,或是正在承擔著成人子女照顧者的角色。研究者在梳理成人子女照顧者的文獻與研究過 程中,發現了下列兩點,使得研究者認為,成年子女照顧者的照顧父母經驗是值得進一步探討的。. 一、成人子女照顧者不同發展經驗值得探討 台灣在探究老人照顧的文獻中,許多是由醫療專業的角度在探討家庭成員在扮演老人照顧者的過 程中所面臨的問題。這些問題包括了身、心的壓力,生理上健康的負荷,情緒上所有的起伏與因應等。 也有一些文獻是以社會學的視角在探討一位家庭照顧者在受限於家庭照顧責任後,所產生的社會角色 變動或是社會地位改變,也許是經濟方面的,也許是社交方面的。如果從研究取向來看,過去大部分 研究家庭照顧問題的議題上,重點大都放在照護者的負向結果上來探討,例如照顧者負荷(caregiver burden)、壓力( stress)、照顧者間的紛爭(caregiver hassles)、照顧者的沮喪(caregiver distress)、照顧者 的緊繃(caregiver strain)等 (Archbold, Stewart, Greenlick & Harvath, 1990)。整體來看,較少有探討照顧 者正面經驗。 再將範圍縮小到成人子女在照顧年長父母的研究文獻,本研究發現大部分仍是著重在父母「失 能後」的負向經驗或因應以及情緒負荷的平衡等。僅有少數擴大研究視野與探討正向經驗的文獻。例 如,何瓊芳(2000)提出照顧失能老人的家庭照顧者的正向經驗。但這是以護理專業人員的角度來探討 照顧的經驗,希望歸納出能減低照顧護理員的負荷的經驗。另外,李德芬、林美珍(2012),以中年女 性照顧者為研究對象,探討這些照顧者在照顧家中失能老人的正向生命經驗,希望藉由這些經驗的分 享,修正社會對於照顧老人是負向觀感的思維。但「照顧」這件事一定只發生在家中父母「失能」時 候嗎?洪湘婷(1988)提出了是否只有在照顧失能的父母,才是家庭照顧?那麼在日常生活中的大小瑣 事處理、相處陪伴,是否就不算是承擔照顧的責任,也就不會有照顧者角色的相對壓力與負擔嗎?另 外,在許多探討家庭照護者負荷或壓力的文獻中,常是以「女性主義」的角度來切入,那麼成年的兒 11.

(19) 子在承擔或是分擔照顧責任時,是否會因其社會角色以及性別而有不同的認知與照護經驗(王行, 2014)?這些都是在目前的研究文獻較缺乏的部分。. 二、相關學術研究較為闕如值得探究 學術研究除了提出問題與對問題作出解釋,更期望能夠改變現狀解決社會問題。洪蘭(2015)以淺 顯的文字解釋人類認知的發展事實上是掌控在人類自己的,因為「大腦和行為之間是回饋的關係:大 腦產生觀念,觀念引導行為,行為產生結果後,會回過頭去改變大腦,所以我們的心智是否健康是操 控在我們自己的手上的。」因此,如果能夠透過學習,改變認知運思架構,改變對於成為父母主要照 顧者是一種負擔的定義;轉而以父母對自己有一定的信賴才會希望與自己共同學習面對老後的生活來 在大腦中建立新的觀念,利用新的觀念來引導出新的行為,新的行為引導出正向的結果,讓自己珍惜 這段預習老後的生活的過程,再回頭改變大腦的認知,成人子女照顧者就不應該只是悲情的「犧牲者」 。 根據上述研究背景探討發現,許多目前關於家庭照顧的討論的關注集中在政策面的建立以及醫護 相關的支持,而對於子女做為家庭照顧者的研究則大部分聚焦在負荷、壓力等相關因應。本研究的木 的則在藉由書寫,分享許多成年子女在照顧他們的父母的過程中,因應生活中許多取捨的思考經驗, 以及在照顧歷程中可能學習到的生命課題。藉由這些訪談資料的分析結果,透過「後形式思考」的運 作模式,進一步探討成年子女做為父母家庭主要照顧者在面對挫折與衝突時,其心理及生理變動、其 問題解決方式與其調適方法。最後希望研究發現能夠歸納或建構一套能夠提升「自我轉化」的思維方 式與學習模式,強化成人因應挫折與衝突時的能力,解決自身發展所面臨的各項課題。. 第三節. 研究目的與問題. 經由以上的問題背景與研究動機,本研究希望達到以下研究目的並提出研究問題以達成研究目 的: 研究目的1:瞭解成人子女作為年長父母之主要照顧者的生活改變與自我角色轉換過程中,其心理 調適情形。 研究問題1—1:成年子女選擇或是被選擇成為年長父母家庭主要照顧者的過程中,其自我角色的 設定與發展為何? 研究問題1—2:成年子女成為年長父母家庭主要照顧者後,可能有哪些發展任務與角色認知衝突 12.

(20) 會造成其產生挫折或是失落感?而這些挫折或失落感如何透過其調適、同化的過 程,進而重新建立與其自我身心平衡的認知架構。 研究目的2:瞭解成人子女作為年長父母主要照顧者,其尋求平衡生活與社會角色的邏輯與過程。 研究問題2—1:成年子女成為年長父母家庭主要照顧者,如何轉換調適以符合本身不同社會角色 的發展需求? 研究目的 3:瞭解成人子女作為年長父母主要照顧者,其尋求超驗(自我超越)和諧關係的認知運作。 研究問題 3—1:透過照顧父母經驗,成人子女是否能夠透過思考運作架構的改變,對於自己「精 神上」能獲得「自我超越」(transcendent value)經驗與價值? 研究問題 3—2:成人子女在成為年長父母的家庭主要照顧者之後,其所經歷的調適、因應、與改 變或接受的過程中之感知連結,對於其本身超驗與和諧生活影響為何? 研究目的 4:從成人子女照顧過程中,瞭解成人子女「後形式思維」(postformal thought)的運作與 「自我轉化」的互動。. 第四節. 名詞解釋. 一、成人子女 不同層面來界定成人,有不同的解釋。例如以生物學來定義成人,指的是在生理上成熟的個 人,其身體大小及強壯度已達一定的程度。而以社會學的定義來看,則不同社會依法律規定,成人 為達到一定年紀的個人,享有法律所賦予的權利同時須盡法律所規定的義務。如果依經濟學的角度 來看,成人指的應該是具有工作能力並且能夠自我支持生活所需甚至維持家庭經濟的個人(黃富順, 2002)。依據美國成人教育諮詢協會(National Advisory Council on Adult Education,1980 )對成人的定 義,「成人」意指脫離青春期,並且已不需要參與全日制正式教育機構的人。同時,成人須承擔社會 相關角色責任如工作者、成為他人配偶、孕育下一代等。在不同社會中,成人有不同的權利、義務 與責任(黃富順,2002)。本研究的研究對象是年齡四十歲以上,已進入或曾進入社會工作,家中有 六十歲以上的父、母或父母皆需要日常生活照顧(包含日常活動功能 ADL 及工具性日常活動功能 IADL)的成人,婚姻狀態或性別沒有限制。 13.

(21) 二、照顧、家庭照顧者與主要家庭照顧者 (一)、照顧 根據韋氏字典(Merriam Webster, n.d.)的定義,照顧(care)意指為了使某人健康、安全而做的事情 或努力。同時,照顧的過程是煞費苦心甚至會產生焦慮,照顧也是一種具責任的照料與關心。如果 依照醫學字典的定義,照顧(care)則指對受照顧者健康、幸福以及安全的責任(responsibility for)或照 料(attention to)。 (二)、家庭照顧者 如果要定義誰是家庭照顧者,答案將是多元而複雜的。每個人一生當中或多或少都曾擔負過家 庭照顧的責任,對象可能是兒女、配偶、伴侶、孫子女、親人甚至鄰居、朋友。因為我們覺得幫助 親人朋友是我們樂於去做的事。所不同的是,家庭照顧者是無償地去照顧有需要的親友,而非付費 的聘僱關係來提供某些服務性的勞務或照顧(Family Caregiver Alliance, 2009)。 而根據中華民國家庭照顧者關懷總會(1996)的定義,家庭照顧者不論年齡、性別,只要是提供 「照顧」給因年老、疾病、身心障礙或意外等而失去自理能力的家人就是「家庭照顧者」。在本研究 中意欲探討的是在高齡少子化的現代社會中,成年子女所面對的父母照顧議題,所以研究者將家庭 照護者聚焦在照護父母長者的成年子女家庭照顧者,並沒有將「撫育幼兒」或「照料配偶」的範圍 納入討論,也不包括有聘僱關係的家庭照顧者。 (三)主要家庭照顧者 邱啟潤等(邱啟潤,許淑敏,吳瓊滿,2002)在對家庭主要照顧者負荷、壓力與因應的國內研究 所做的文獻回顧中曾對「主要」家庭照顧者做一整理,發現在不同的研究中對主要照顧者的定義皆 因為其研究對象及關注議題不同而有所差異。但其整理之後,主要家庭照顧者可大致分為三大類定 義:1. 花費最多時間來照顧的人(但照顧時間界定各有長短)。 2. 主要負責病患(失能家人)照顧工作 者。 3. 與病患(失能家人)的家人同住。 根據上述定義,本研究將研究對象界定在成年子女並為家中年長父母主要生活照顧者,包含一 般日常事務的處理到承擔日常起居照料工作,同時為主要經濟決定者,每週至少與父母共同生活或 相處超過三十小時(Davis, 2008),但並不一定與父母同住。. 14.

(22) 三、後形式思維 後形式思維是一種複雜的邏輯式思考,一種與他人互動時,能夠認知到他人對於現實(reality) 有與自己不同面向的看法的思考訓練(Sinnott, 2006)。 不同學者定義「後形式思維」皆以其研究指涉的領域角度出發,或多或少都有差異性。邱文彬 (2007)整理歸納出後形式思維具有以下三個與形式思考不同的特徵:「瞭解知識之相對、非絕對的本 質,從不同的觀點看待事物;接受矛盾、衝突為真實(reality)的一部分;面對衝突的觀點不再摒棄其 他,乃進一步透過持續地辯證來統整成為一個更綜合、協調的架構。」 「後形式思維」使成人瞭解到個人的認知是包含了必要的主觀(necessary subjectivity),瞭解 「真相」(truth)部份是由於自己先前的選擇所建構而成的(Sinnott, 2006)。所以本研究利用「後形 式思維」的思考運作方式來探究成人子女在照護父母的過程中所可能有的各種衝突調適與轉化。. 四、感知連結 成人生活中,Sinnott(2014)認為最重要的調適就是成人的三個感知連結(felt connection)的有機整 合(organic integration),包括個人與內在連結(本身及其內心),個人與外在連結(他人及社會),個人與 超驗連結(賦予生命意義的某人或某事)能夠達到平衡。成人認知發展透過不斷與感情上的重要 (emotionally important)他者互動、衝突進而調整認知,瞭解彼此相異或矛盾,但仍能透過思維架構 改變,同化或調節,進而調適平衡,將感知連結提升,最後才能到達與超驗生命體驗產生連結。 所以在本研究中所定義的感知連結是根據 Sinnott(2014)指成人生活中三種型態的感情連結 (feeling connected),分別為: (一)個人與自我的連結:涉及各種關係以及不同面向人格的自我連結,包含不屬於(disowned)自 我的某些內在,如 Jung 所提的「陰影」(Shadow)。而這種連結常與早期原生家庭關係有關。 (二) 個人與他者的連結:涉及各種與他人之間的互動,不論是有意識的或是無意識的人際關係模 式。 (三) 個人與超驗(超越自我)的連結:涉及與某人或某事一種持續性、動態的關係,而這種某人或某 事常常是大於個人小我的存在,例如偉大的神(The Great Spirit)、宇宙(the Universe)、或是上帝 (God)。 15.

(23) 五、自我轉化 每個人在一生當中其實不斷都會遇到問題,因此人會不快樂、會恐懼、會擔心等。然後人不斷 經由「學習」如何去面對問題,解決問題,但並非每一個人生課題都能夠「解決」,雖然問題最終不 一定有解決方案,但藉由「自我轉化」,人也會「學習」著去轉變、去調適、去因應,而後能夠使自 己平衡於自己內心的需求及外在的限制。所以人需透過「自我轉化」的過程,個人才能解決其生命 中個人的及其與社會連結的問題。 「自我轉化」包含有四個面向(Chin, 2003),分別是:(一)審視個人對真實認定的圖像(map of reality);(二)個人價值的釐清;(三)自我掌控;以及(四)超驗的存在。這種從學習從個人內在改變, 自我轉化,然後得到超驗生命的體驗與領悟。「自我轉化」的核心在於個人對於本體的認識或是對於 參考架構逐漸變化歷程的覺察。覺察指的不是停留在正式的外在層面,要達到「自我轉化」的層面 必須覺察到原先自我認同或意象的一致性是穩定的,但透過「自我轉化」的現象,自我能覺察並且 確認,並且之後能得到的回饋是建立更佳的參考架構(曾立芳譯, 2011)。 本研究所指的「自我轉化」概念,即為研究對象,在解決或因應他們生活中因為承擔照顧父母 之後所可能發生的發展挫折、困境、或是問題的過程中,透過改變對主體認知的架構以及參考架構 的調整,獲得不同的生命體驗以及生命價值解讀的能力,日後得以應用在「解決自身問題」並且使 得他們的人生「更有價值」。藉由運用不同的認知思維架構來看待自己的照護者角色,並且透過「自 我轉化」過程,幫助自身達到心理、生理、情緒、人我關係以及靈性平衡狀態。. 第五節. 研究流程. 為了探究上述研究問題,本研究採用質性研究的取向,先透過國內外家庭照護者支持團體的網 站,瞭解目前有關家庭照護者的相關議題,針對其中成年子女作為年長父母家庭主要照護者的相關 文稿或網站資料做出整理。同時,蒐集有關家庭照護者、成年子女作為家庭照顧者書籍、文獻及研 究資料,並依據上述整理及文獻資料發展出訪談稿,並希望藉由深度訪談及質性分析的方式,回應 上述研究問題並達到研究目的。 本研究將採取的研究流程如下:. 16.

(24) 研究主題確立. 閱讀文獻與相 關報導與網路 資訊. 設計訪談大綱. 理論. 進行訪談. 資料三角檢測與分析. 與理論做意義的交互驗證. 論文撰寫. 圖 1-2: 研究流程. 17. 同儕意見回饋.

(25) 18.

(26) 第二章. 文獻探討. 文獻探討的功能之一即是為研究者提供對研究有所助益的知識基礎 (Merriam, 2009)。研究者透 過文獻探討,釐清自己的研究架構;透過閱讀他人研究結果與成果,在研究的過程中,不斷地對自己 提出問題,而後為了解決問題再不斷地回顧文獻,希望能從文獻中再度確認研究問題的可能答案與研 究者所發現資料的價值。根據第一章研究目的與研究問題,本章整理與研究主題相關的文獻探討如下: 首先即是回顧家庭照護與成人子女作為父母主要家庭照顧者的意義及相關研究。其次是以成人發展與 認知理論相關文獻來探究成人階段的調適與平衡。再次則以感知連結與自我轉化的理論觀點,探討成 年子女照顧父母過程中,如經歷失去自我,喪失社會互動、感到人際隔離等連結不平衡的狀況,透過 認知改變,賦予照顧關係新意義,重新定義自己的歷程。最後,透過「後形式思維」的思考運作文獻 分析,發現或建構照顧歷程中成人子女個人自我轉化經驗的解釋架構。希望透過相關文獻的探討,有 助於研究問題的釐清與發現。. 第一節. 家庭照護與成人子女為家庭照顧者意涵. 面臨人口結構快速高齡化的人口結構變遷,「照顧與照護」成為整體社會發展重要的關注議題。 所以本章文獻先探究「照顧與照護」在現代社會中的意義。. 一、照顧與照顧的本質 「照顧」的意涵如果以字面概念來分析,它包括了在乎、擔心、照護、看護與照料,關心而願意 提供幫助,以及護理、照管、注意與協助(Oxford Dictionaries, n.d.)。Leira(1994)認為英文中的「照護」 包括了「在乎/關心」(caring about)與「照顧」(caring for)雙重意義。 「在乎」指的是照顧者基於對被照 顧者的關心與情感連結而提供的照護;「照顧」則著眼於照顧者對被照顧者所提供物質方面的照料以 及福利、幸福的關注。而「照顧」的概念隨著需要照顧的失能老人人數增加,在 1970 年代後期開逐 漸受到西方學者的注意與討論(Graham, 1991; Leira, 1994; 趙善如,2002;趙善如等,2012)。 照顧概念的分析因不同的理論立場而有不同的學術發展取向。劉香蘭(2015)指出,1970 年代之前, 「照顧」這個議題或名詞並沒有在學術界或社會研究中引起多少關注,但在 1970 年代後期開始,因 為女性主義的興起而使得照顧成為社會研究的焦點。所以,在早期對照顧概念的論說大部分集中在女 性主義研究,聚焦在探討女性無酬付出對於家庭的照顧或是女性的無酬照顧者的角色的探討。 19.

(27) Graham(1983)從照顧者的角度出發, 以「照顧︰是一種愛的勞動」(A Labour of Love)一文開始有 系統的討論照顧的概念、本質與意義。其認為「照顧」是一種愛的勞動。因為照顧是對他人幸福福祉 的關心與行動,是具有情感與工作的雙重意義,是「認同」(identity)與「活動」(activity)並存的。同時, 照顧工作的界定與照顧者的指派,是由社會所建構的,此概念是源於家庭領域無酬照顧的脈絡。如果 此社會脈絡來界定照顧時,男性常被視為提供「在乎/關心」的角色,也就是照顧者基於對被照顧者的 關心與情感連結而提供照顧;女性則被視為「照顧」勞務理所當然的提供者,對被照顧者提供物質方 面的照料以及福利、幸福的關注(Graham, 1983, 1991; Rummery & Fine, 2012)。所以當討論到家庭照顧 者時,許多研究就會集中在對女性照顧者的探討,因為長久以來對於男性在社會角色的期待是被認定 為關心與經濟上的提供者。尤其是國內的研究,對於男性照顧者的部分相對是較少的(王行,2014)。 Parker(1988)認為「在乎/關心」指的是照顧者對被照顧者的情感層面;而「照顧」則是有關照顧 的任務與工作,屬於實際執行層面。綜而言之,照顧的概念是一種「做」與「情感」的結合。因為在 操作本質上,照顧工作是繁瑣、單調、耗時、須隨時待命的一種勞務,又常因是日常瑣事的執行所以 常不被察覺或是不容易被重視;但在情感層面,照顧工作會帶給照顧者或是照顧者與被照顧者同時情 感上的滿足(Land, 1991)。 1990 年代後,全球化的經濟發展加上高齡人口的迅速增加, 「照顧」的需求不斷上升,但相對的 福利資源是有限的, 「照顧」概念愈趨複雜。如何提供「照顧」 ,以及公部門與私人機構、慈善團體的 「照顧」如何與家庭照顧取得平衡與配合,這些複雜的「照顧」系統的交互關係之研究與探討成為國 家與國際公共政策領域的一部分(Leira, 1994)。Daly & Lewis(2000)認為有關「照顧」文獻的趨勢包括了 照顧的關係性質與照顧提供服務的比較。Wærness(2006)則指出, 「照顧」的研究趨勢,可以整理出有 兩大重要主流:一為女性主義的研究;一為社會經濟與市場經濟的考量(劉香蘭,2015)。Rummery & Fine(2012)是將「照顧」視為一種特定活動, 「照顧」不僅僅限於個人彼此的倆倆關係,也是人類集體 行動之一。 國內學者對於照顧的界定與分類有幾種不同的看法,秦燕(1997)認為「照顧」一詞是指照顧者對 被照顧者提供身體上、物質上和精神上的照料。溫秀珠(1996)並強調「照顧」包含有照顧者與被照顧 者彼此之間情感上的連結。以照顧活動的性質來界定照顧,照顧可包括以下三類︰(一)身體的料;(二) 物質及精神上的支持;(三)其他福利的關心(趙善如,2002)。吳宇娟(2004)認為照顧的本質須同時包含 20.

(28) 情感滿足與勞力付出,所以在探討照顧的感受經驗的同時,照顧者任務及工作內容的瞭解是必要的。 而從文化社會學的角度,藍佩嘉(2009)則認為照顧工作不單單是一種照顧、照料、看護他人的「愛的 勞動」,其內容及定義事實上是緊緊鑲嵌於特定社會制度與文化脈絡中的。 整體來看,照顧的定義是多元的,照顧的意涵是多面向的。所以,如果是要探討照顧者的照顧歷 程,不單單是注重照顧工作的實際操作面就足夠的,照顧者基於愛與關心的情感面向所產生的照顧經 驗與感受,以及照顧過程中與自身角色期許、與被照顧者之間關係的轉變或是受到社會文化影響的責 任期待間的互動,以及相互影響所產生的心理因應過程,都是值得研究的面向。. 二 、 家庭照顧研究 自 1980 年代開始,家庭照顧的研究開始受到學術界的注意。一方面是高齡化的趨勢,但很重要 的因素之一則是因為平均壽命增長。有些長者雖然生理上並沒有失能,但因為年紀增長而引起的認知 障礙,卻使得這些長者需要相當程度的生活協助與照顧。這些長者並不符合機構式長期照顧體系的進 住條件,所以家人成為其最主要的照顧者,也就是隨著這些長壽的長者愈來愈多,家庭照顧者的重要 性就愈來愈受到學界的關注。因為這些家庭照顧者仍需要相當的社會支持與醫療系統的協助,否則就 會有相當的「照顧負擔」產生。因此,開始有大量的研究關注家庭照顧以及社區內的居家照顧體系, 形成所謂的「整體家庭照顧」的相關研究(Gilhooly, 1986)。這些相關的家庭照顧研究,Le Navenec & Vonhof (1996)將其整理分類為以下幾個範疇:(一)、家庭照顧者所提供與執行的協助與工作內容的範 圍研究。 (二)、家庭照顧者的負擔研究。(三)、社會支持系統對家庭照顧者幸福感的效果研究。(四)、 運用社會福利機制的樣態研究。(五)、家庭照顧者的照顧動機研究。 根據美國家庭照顧者聯盟(Family Caregiver Alliance, 2009)的定義,每個人都有可能因自己所愛、 所在乎的親友,因年紀增長、因突發疾病、因意外、或慢性疾病而需要自己扮演家庭照顧者的角色。 家庭照顧者包括必須承擔一般日常生活的瑣事,例如雜貨購買,準備三餐,家務清理;也可能因受照 顧者日漸虛弱或失能而承擔日常起居照料的事物,例如著衣、沐浴、餵食等等較繁重的照顧責任。同 時,因為受照顧者的生理狀況因為年紀或疾病逐漸弱化,美國家庭照顧者聯盟對家庭照顧者的定義亦 涵蓋了管理受照顧者的經濟與法律相關事務,甚至包含了被指定為緊急狀況發生時的代行決定者。 依據中華民國家庭照顧者關懷總會(1996)的定義,家庭照顧者不論年齡大小,是男是女,只要是 提供「照顧」給因年老、疾病、身心障礙或意外等而失去自理能力的「家人」 ,就是「家庭照顧者」 。 21.

(29) 黃秀梨(2010)定義家庭照顧為家庭成員透過規律、 如常互動及廣泛性的活動提供給其他家人的支持 與協助。依據醫護研究文獻的定義,家庭照顧者則為提供受照顧病患最多服務,與受照顧病患關係最 密切,照顧時間最久的家屬,或具有使用服務方式決定權的家屬為之(屈蓮等,1996;秦燕,1997)。 若是受照顧者已經為使用機構式服務者,則家庭照顧者應該是除具有受照顧者相關日常生活決定權之 外者,最常看望受照顧者的家屬則可定義為其主要照顧者(林峰輝,1998)。而在強調個人主義的西方 社會中,家庭照顧者則擴大範圍至非傳統所認定的「家庭成員」,因為家庭關係可包含異性與同性婚 姻,子女可包括生養及收養;只要這位照顧者與受照顧者有強烈情感與社會連結關係(bonds),即可視 為家庭成員(Payne, 2011),若其對受照顧者扮演最主要的情緒支持與照顧工作者,則可被定義為家庭 照顧者(NICE , 2004)。 以美國的統計為例,約有 67%的需要照顧的老人,是由家人甚或是朋友為其長期照顧的照顧者, 而不是接受正式醫療協助或機構式的照顧(National Academy on Aging, 1997)。另外美國 1989 到 1999 「國家長期照顧及非正式照顧者的調查」(National Long-term Care Survey and Informal Caregiver Survey) 結果顯示,在美國大約有 41.3%的體弱老人是由子女所照顧(Pinquart & Sörensen, 2011)。即使是失能 老人接受了機構式的照顧,家人,尤其是成人子女,仍是在照護過程中扮演了不可或缺的角色,甚至 提供大部分重要的,無薪酬的勞務協助 (Wang, 2009)。在亞洲社會則是有一普遍共識認為高齡長者的 照顧責任主要是由家人所承擔 (National Research Council (US), 2011; World Economic Forum, 2012)。 家人承擔照顧責任之後,要因應的不只是照顧工作需要本身所可能帶來的壓力或改變,同時要因 應的是因為投入照顧工作而失去的個人自由,這種自由包括了工作選擇、生活與休閒的安排或機會, 以及可能造成無法兼顧個人健康的維護,甚至失去個人的角色認同的壓力(Frank, 2008; Ott, Sanders & Kelber, 2007)。楊嘉玲、孫惠玲(2003)整理照顧者負荷概念,照顧者壓力的特徵是因為照顧工作所產生 的身、心、社會各層面改變所產生的壓力。但照顧負荷所產生因應的壓力不是只有消極地一面,同時 也有積極成長的一面,前提是照顧者角色能夠得到適當的支持與調適。 儘管我們可以在西方研究高齡學文獻看到家庭照顧的重性,但因為文化上的差異,所以將孝道觀 點加入照顧關係品質探討的文章不多,或者可以說沒有 (Pradhan & Aruna, 2014)。Aday 與 Kano(1997) 對年長父母照顧責任歸屬分為幾個考慮面向,包括社會規範下的連結(normative solidarity),認為照顧 父母是家庭成員應該的行為;功能性的連結(functional solidarity) ,對父母分擔與支持性的照顧行為; 22.

(30) 情感上的連結(affectional solidarity) ,將照顧父母視為對父母的支持及與父母的親密度表現;情感交 流的連結(consensual solidarity),照顧父母也是一種代間關係與價值觀的延續;與結構上的連結 (structural solidarity),照顧父母要考慮家人的地緣空間狀況。反觀台灣,在第一期「台灣地區社會 變遷基本調查研究」資料中,黃光國教授針對屬於「道德觀念」量表的研究資料進行分析,從其分析 結果中發現台灣人普遍仍把「將父母送入養老院而不親自奉養」列為最不應該的行為(張苙雲、呂玉. 瑕、王昌甫,1994) 。也就是說,在文化傳統的影響下,成人子女「親自奉養父母」仍是在台灣較被 接受的家庭照護方式。所以台灣社會家庭照顧者的形成,被認定為利益與權力考量之交互影響下所產 生的結果(吳宇娟,2004)。也就是說在重視家庭觀念的台灣社會當中,年老父母的長期照顧基本上還 是由家庭負責(邱珍琬,2008;Watt et al., 2014) 。而要由誰來擔任或願不願意擔任照護者角色,似乎 是與個人品行的議題相關(Wicclair, 1990)。對於「孝順」的認定程度,需要依照顧者與受照顧者溝通互 動的感受而定(Ganong & Coleman, 1998; Liu, Ng, Weatherall, & Loong, 2000)。. 三、成年子女作為家庭照顧者 在高齡化及少子化的浪潮下,成年子女成為家中長者的主要照顧者,似乎是在現代社會中不可避 免的一個趨勢。在西方社會中,雖然子女在成年之後多會脫離父母獨立生活,不與父母同住。但根據 許多的研究資料顯示,家人,尤其是成年子女,仍為父母在年老或是失能時最主要也是最重要的照護 者(The Hong Kong Council of Social Service, 1994; Health Policy Institute, 2005;McAuley & Arling, 1984; Mehta, 2000; Shanas, 1979; Stone, Cafferata, & Sangl, 1987)。 從研究背景資料瞭解,台灣社會的家庭結構正迅速的變化中。所以因為經濟結構使得較不地域性 工作可能的改變,成年子女照不照顧父母,已不能單純以孝不孝順這個因素來看待了 (洪湘婷,1998)。 根據洪湘婷(1998)將國外有關老年父母照顧的文獻,分為四大主題:第一類為子女所提供的照顧本質 與內容。第二類為影響子女提供照顧的因素探究。第三類為子女為照顧所付出的成本探究。第四大類 則為如何為照顧者提供正式與非正式的協助,以減輕照顧者的負擔。 華人社會深受儒家文化影響的思維下,子女奉養父母是一種深植的文化責任,而這項責任意義隨 著時代變遷,也一直是研究華人家庭的學者專注的一項課題(張純元編,1991; Holroyd, 2001; Liu & Kendig, 2000)。華人社會中對於照料家中老年父母視為一項家庭成員共同應承擔的工作,從儒學的觀 點來看,這並不是成人子女個人的選擇,而是社會文化對個人的要求和期望。學者 Ridley & Avery(1979) 23.

(31) 稱所謂的社會文化規範是指非具體的間接交換資源,社會對特定關係中應有的角色有一定的期待,同 時對「權利」與「義務」也有所規範,社會賦予某些人享有社會文化的「權利」資源,同時與其互動 的個體需付出「義務」的成本。在這樣的社會文化氛圍下,照顧父母應該在華人社會中被視為一種相 當有報酬性、有回饋性的生活經歷。但事實上,「照顧」工作仍普遍被認定會帶來相當負荷的一種工 作(Grande & Keady, 2011)。而這些負荷包括情緒上、心理上的障礙以及財務上的緊張,以及職涯發展 的阻礙 (Stajduhar et al. 2010)。 在許多研究中指出,在照料父母的過程中,成年子女照顧者之間常常根據性別以最恰當的合作形 式共同承擔年老父母日常生活的照顧工作,男性和女性照顧者的分工在照顧過程中是基於社會性別角 色而有所差異,而不是因為本身所認定的照顧責任或承擔能力有所差別。Wolfson et al. (1993) 的研究 即指出在面對父母照顧相關事宜,兒子與女兒對本身提供照顧的能力認定上是沒有差異性的。在一份 對對上海市家庭照顧者的研究發現,在實施照料父母的過程中,照顧者往往是根據性別及年齡角色, 以最合適的合作形式共同承擔照顧年老體弱父母的日常生活,而非單純以性別來分派照顧責任(Liu, 1998)。謝美娥(2000a)所做的專題研究報告結果也顯示,成年子女做為父母照顧者並不會因為性別、 年齡、教育程度、工作狀況、宗教信仰、排行、是否與父母同住等因素,而有照顧工作承擔上主觀認 定所受到干擾而有所不同。另外有研究指出,基於傳統儒家孝親觀念的深遠影響,華人社會男性成年 子女在文化定性下,可能反而較女性成年子女在照顧家中老年父母生活所需的參與上具有更大的責任 承擔(Kwok, 2006; Liu & Kendig,2000)。所以本研究在探究成年子女為父母照顧者的自我轉化歷程的訪 談對象選擇是不以性別為一種區別條件的。同時從文獻中可以發現文化與社會脈絡可能會影響成年子 女定義照顧工作、是否願意承擔照顧責任、以及對照顧承擔比重的分配的認定,所以本研究的受訪對 象將限定在華人社會中。. 第二節. 成人發展理論與認知特性探討. 一、成人期發展 在二十世紀人口平均年齡大幅增長之後,對於成人發展的研究開始受到重視(黃富順,1992)。尤 其在全人生發展心理學盛行之後,所謂成人心理發展,更是受到重視,因為個人老年的心理健康與否, 常常與成年期發展有很大的關係,人的發展不只是與年齡有關,同時與社會環境與文化更是息息相關 24.

(32) (Santrock, 2013)。全人生發展心理學其基本觀點為: (一) 人一生的任何時期心理都在變化,既有增長,也有衰退。所以,發展不是持續的增長過程, 老化也不是持續的衰退過程。 (二) 發展是多方向的,可以用起始時間、方向性、持續長短、終止時間均不相同的多種變化模式 加以說明。 (三) 發展既是量的變化也是質的變化。 (四) 發展是多重過程和事件交互作用的結果,會受許多因素的制約。其中包括與年齡有關的(如 結婚、退休等)、與社會歷史事件有關的(如戰爭、經濟變遷)和與偶發事件有關的(如離 婚、疾病)等因素。這些影響發生的時間和模式是關鍵性的。 因此,所謂成人發展理論的就是用以解釋或說明成年期身心或行為改變的一種可驗證性的假設。 黃富順(1992)將成人發展理論歸納為二大取徑: (一) 為週期論;(二)為階段論。成人發展週期論論述 的重點在於描述成人生命中某些固定時期所發生的現象,認為每一個一生中都要經歷各種因年齡增長 而有的變化,就如同動植物的適應四季改變一樣,成年期的發展就是在適應這些變化。成人發展的階 段論所探討的重點在於每個人都有其獨特的生命發展速度以及所能達到的最高發展水準。每一個人都 是依據自己當下的心理發展程度,以不同的方式來因應相同的情境。階段論的發展理論認為個體發展 的組織結構和發展順序有其固有的順序,雖然有部分外在條件可能影響發展的速度和成熟的速度,但 重要的組織結構發展則由個體內部所決定。 Levinson 等人(Levinson, et al, 1978)認為探討成人發展就是探討個體如何運用自身思考去做有意 識的選擇,如何創造滿意的生活,以及如何在生活中發展自我導向的能力。而在生活中不同的因素, 會影響成人做出不同生活方式與架構的重要選擇,包括: (一) 老化的生物層面上的變化:如體力衰退和改變造成生活方式的改變。 (二) 與年齡相關的社會關係變化:個體年齡成熟後可能有的社會地位改變,同時伴隨著社會責任 的賦予。 (三) 與年齡相關的職業地位變化:個體進入中年後可能對本身職業做一重新審視評估而做出某些 改變,甚至做出完全不同的選擇都有可能。 這些不同的「時期」都有其重要的發展任務,包括建立及維持各種生活模式,而每一期之間也都 25.

參考文獻

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