醫學生醫療學習環境之環境危害風險研究

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環境教育及管理碩士班碩士論文

醫學生醫療學習環境之

環境危害風險研究

Study of Hospital Environmental Risk and Laboratory

Safety on Medical Students’ Learning Process

研究生：洪維廷

中華民國一 ○ 一年五月

指導教授：林明瑞博士

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i

謝

誌

回顧研究所兩年多的時光，課程及研究的過程讓我學習到了很多，讓我人生更精彩豐富。本篇論文得以順利完成，先要衷心地感謝我的兩位恩師林明瑞老師與宋玲娜老師，林老師細心的指導，對於論文進度的要求，給我持續的鼓勵及關心；宋老師，謝謝她在大學時期的教導，幫我打下的基礎，以及在我對論文相關內容不熟悉時，她總是耐心的教導，兩位恩師對我的指導與鼓勵，使我能順利的完成論文，師恩浩蕩，永誌難忘，在以致上最誠摯的敬意與謝意。感謝兩位口試委員賴俊雄教授、江舟峰教授，在百忙中撥冗審查本論文，細心審閱及提供了許多具體而懇切的建議，使本論文更加完備，對於師長的不吝指導與建議，學生在此由衷感謝。此外，感謝沈戊忠副院長、陳偉德副校長、洪東榮主任、林正介主任、陳祖裕主任、毛義芳教授、江舟峰教授、謝文聰教授、張大元副教授、郭秀滿副教授、顏慶堂副教授、吳錦景老師、環安室楊日昇先生等人鼎力協助本論文問卷審查與專業技術指導，在此至上由衷敬意與感謝。感謝國泰綜合醫院、中山醫學大學附設醫院、中國醫大學附設醫院、奇美醫院、高雄榮民總醫院、長庚紀念醫院、羅東聖母醫院、羅東博愛醫院、慈濟綜合醫院、行政院衛生署桃園醫院、行政院衛生署豐原醫院、童綜合醫院、台灣大學醫學院附設雲林分院等 57 家醫院的行政人員，以及填寫問卷的醫學生；感謝孟瑞、士群、昱蒼、品惠、祐瑄、筱婷、芳伃、瑋琪、鎮宇、凌虹、永名、金璇、宜璋、鈞嵐、敏益的協助與關心問候；品詩、雅鳳、佳青學姊在行政上的協助。當然還要感謝研究室同窗好友林靖、明進、宜鈴、育澤、秀惠、德林、華恩、唯竣、律維、秀珍、筑珺、啟宏的相伴與支持，以及一些默默祝福鼓勵的朋友、學弟妹、同學們的幫忙與支持，讓我順利的完成學業，僅在此獻上由衷的感謝。最後，特別要感謝的是我最愛的父母、妹妹及家人，給予我一個完全沒有壓力的環境下能完成自己的理想，並在我身後給我支持鼓勵及協助，謝謝曉伶一路的陪伴，因為你們默默犧牲付出，才有今日的我，這一切的一切，我永遠銘記在心。謹以此論文，獻與所有曾經幫助過我的人，願將這份榮耀喜悅與您們分享，謝謝您們。維廷謹致民國 101 年 2 月

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中文摘要

本研究針對醫學生在醫療學習環境(包括：基礎醫學實驗課程及醫院實習階段) 潛在的風險進行問卷調查，探討醫學生對暴露於醫療學習環境中潛在風險之認知，並提出改善之措施。醫學生在未來照顧病患上會扮演重要角色，如果能夠在醫學教育的過程中注意到醫療環境的風險，進而能確保身心健康，將可以提昇照顧病患的服務醫療品質。醫學生在習醫過程中，包括學校基礎醫學實驗課程及醫院實習的階段，期間所接觸的實驗室和診療空間，潛藏著各類型的環境危害因子，皆可能因醫學生長期且頻繁的接觸，對其身心健康造成立即或慢性的危害效應。本研究方法分為：專家訪談法、現場調查法及醫學生問卷調查等三部分。專家訪談包括基礎醫學實驗課程教師、醫學領域相關專家、環安衛人員等共計 10 名。現場調查場域為中部地區某醫學大學的基礎醫學實驗室。問卷調查則針對全國 12 所學校醫學系五~七年級醫學生，共寄發 665 份，回收問卷 180 份，有效問卷回收率為 27.1%。本研究重要結果如下： 1.醫學生認為在基礎醫學實驗室之風險介於「普通」至「高」，在醫院實習環境危害風險介於「高」至「非常高」。在安全衛生教育訓練課程方面，有 50.6%的醫學生表示在進入學校實驗室之前沒有接受過，實習醫學生則有 26.1%回答進入醫院實習之前沒有接受過相關的安全教育訓練。有關實習醫學生值班方面，發現七年級醫學生每月平均值班天數為 24 天以上，大多數醫學生曾經連續值班 25~36 小時。

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iii 2.醫療學習環境可能發生的環境危害為：基礎醫學實驗室之，解剖學實驗室福馬林的吸入或暴露、針頭及尖銳物的扎傷或割傷、實驗室通風不良導致化學藥品吸入、接觸消毒劑導致傷害等。醫院實習環境之，針扎的感染、針頭或尖銳物扎傷或割傷、病人體液接觸而感染、醫護人員溝通不良產生感染、生物檢體之感染等。 3.不同的學校、年級、性別、有無接受過安全防護訓練及是否曾經發生危害事件等皆會影響其環境危害暴露的可能性。未接受過防護訓練的醫學生認為「解剖學實驗室福馬林吸入與暴露」、「實驗室環境通風不良導致化學品及揮發性有機溶劑吸入」、「消毒劑吸入或暴露」、「開刀房的麻醉劑吸入與暴露」、「臨床或解剖病理部門福馬林接觸或吸入」、「治療藥物暴露危害」等六項環境危害發生的可能性較高。女性在醫院實習環境中，認為「病人體液接觸而導致感染」、「針扎導致的感染」、「生物檢體之感染」、「醫護人員溝通不良產生感染的危險」等四項環境危害的發生可能性高於男性。 4.醫學生認為在醫療學習環境中，重要的環境風險因子為：尖銳物割傷、針扎感染、游離輻射傷害等三項，相關單位可針對上述這些項目進行預防及改善。關鍵詞：醫療學習環境、醫學生、環境風險、學校實驗室、醫院實習環境、風險認知

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英文摘要

This study investigated the environmental risks may be hidden at hospital and at school for medical students to understand the potential hazards existed in learning places and the risk awareness level of studnets. This study will propose some improveing

suggestions to reduce hazards. Medical students will play an important role on patient care if the environmental risks in their learning places can be safety manipulated, furthermore, well to protect students’ physical and mental health, the quality of medical care services to patients can be enhanced. Their learning courses include basic medical science at school and clerkship at hospital. When students stay at laboratories for experimental operations or at hospital as clinical trainees, they may exposure to some hazardous factors which will incur hidden risks after long-term or frequent contact. Those situations will cause immediate or chronic adverse effects to students’ health.

Study method mainly consists of three sections which include experts’ interviewing, field surveys and questionnaire investigation. Expert interviews were carried out on 10 experts. Their specialities include the teachers of basic medical science, the governors in clerkship affairs, and the supervisors handling environmental safety. For basic medical science, a medical university locates at Central Taiwan was chose to do field

investigation. About questionnaire, there were 665 copies sent to the 5-7th grade medicine students in 12 medical universities of Taiwan. This study obtained 180 valid

questionnaires to do statistical analyses. The valid response rate was 27.1%. Study findings are listed below.

1. Medical students considered the risk of environmental hazards of basic medical laboratory ranging from "common" to "high". The risk level was ranged from "high" to "very high" by students who were in their clerkship training.The study

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found there were 50.6% medical students didn’t receive any training education for experimental safety before entering school laboratories.

There were 26.1% clerks answered they didn’t receive any environmental safety training before joining into hospitals. Study found that most of the clerks averagely had more than 24 days per month on duty. Futhermore, some clerks had even more than 25 to 36 hours per month on duty continuously.

2. The possible environmental hazards in medical learning environment found in this study are: (1) At basic medical lab parts: formalin inhalated and exposed in anatomy laboratory; stabbed or cut by needles and sharp objects ; chemicals inhalation caused by bad ventilation in laboratory ; exposure to disinfectants and other environmental hazards contact.

(2) At hospital practice environment: infections caused by needle stabbed, stick injuries or cuts by needle or sharp objects; infection by contacting with infected body fluids of patients; infection brought by poor communication between medical staffs; infection incurred from exposuring to infectious biological samples and other environmental hazards.

3. The signifinant factors would affect medical students’ cognition on what kinds of possible environmental hazards existed in their learning places found in this study are different schools, grade level, gender, whether had received any training education for safety before entering school labs or hospital clerkship, and whether had met the occurrence of environmental hazardous event(s).

Within those students who didn’t recieved safety eduction for environmental risk, there are six kinds of environmental hazards around them with higher possibility to occure. They are “inhalation and exposure caused by preservative solution in anatomy lab","chemicals and volatile organic solvent inhalation

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caused by bad ventilation in laboratory environment", " inhalation or exposure caused by disinfectant" ,"exposure and inhalation caused by anesthetics in surgery room" ,"contact or inhalation caused by formaldehyde or formalin in clinical or anatomical pathology department "," harm caused by exposure to drugs "

The female medical students have higher sense of crisis to environmental risk. The three main hazardous risks they worry about are” infection by patient body fluids" ,"infection caused by needle stabbed" , "infection caused by exposure to infectious biological samples" ,"infection risk caused by poor communication between medical staff ".

4. The significant hazardous factors may exist in medical learning environment are cutting by by sharp objects, infection caused from needle sticks, injury caused by ionizing radiation. This study provides some evidence-based findings for medical educators and hospital intendant to pay more attention on risk prevention and improving environmental safety.

Key words: medical learning environmental, medical student, environmental risk, school laboratories, hospital practice environment, risk perception.

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vii

謝

誌 ... i

中文摘要 ... ii

英文摘要 ... iv

目錄 ... vii

表目錄 ... ix

圖目錄 ... x

第一章緒論 ... 1

第一節

研究背景與動機 ... 1

第二節

研究目的 ... 4

第三節

研究範圍與限制 ... 4

第四節

名詞界定 ... 5

第二章文獻回顧 ... 7

第一節

何謂環境風險及醫療作業環境風險 ... 7

第二節

醫療人員在醫療環境潛在的環境風險 ... 9

第三節

醫學生在醫療學習環境潛在的環境風險 ... 16

第四節

醫療學習環境危害風險的調查研究方法之回顧 ... 29

第三章研究方法 ... 33

第一節

研究架構 ... 33

第二節

研究流程 ... 35

第三節

專家訪談法 ... 38

第四節

現場調查法 ... 39

第五節

問卷調查法 ... 41

第四章結果與討論 ... 49

第一節

現場勘查及專家訪談結果與討論 ... 49

第二節

問卷調查基本資料分析與討論 ... 67

第三節

醫學生醫療學習環境之環境危害因子分析與討論 ... 73

第四節

不同背景變項醫學生對醫療學習環境危害風險之相關分析

... 79

第五節

影響醫療學習環境危害風險高低之因子 ... 88

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第五章結論與建議 ... 93

第一節

結論 ... 93

第二節

建議 ... 97

參考文獻 ... 99

附錄一中國醫藥大學暨附設醫院研究倫理委員會同意書 ... 107

附錄二協助問卷發放公文 ... 108

附錄二協助問卷發放公文(反) ... 109

附錄三「醫學生醫療學習環境之環境風險調查研究」訪談大綱初稿 .. 110

附錄四「醫學生醫療學習環境之環境風險調查研究」正式訪談大綱 .... 113

附錄五醫學生醫療學習環境之環境風險調查問卷初稿... 117

附錄六醫學生醫療學習環境之環境風險調查正式問卷 ... 122

附錄七現場調查表 ... 129

附錄八問卷專家審查委員名單 ... 130

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表目錄

表 2-1-1 醫療院所各部門對實習醫學生可能有潛在環境危害的部分 ... 11

表 2-2-1 校園實驗室常見之缺失 ... 17

表 2-2-2 基礎醫學實驗室可能潛在的環境危害 ... 18

表 2-2-3 醫學生在基礎醫學實驗室危害種類之可能發生源 ... 20

表 2-2-4 實習醫師與實習醫學生之實習醫療業務分類 ... 21

表 2-2-5 醫療環境中常見的消毒劑 ... 25

表 2-4-1 醫療學習環境危害風險相關研究之研究內容、方法 ... 30

表 2-4-2 醫療環境危害風險認知、態度及行為相關研究之研究內容、方法

... 31

表 3-2 現場調查之場域 ... 40

表 3-3 各校 5~7 年級醫學生人數 ... 42

表 3-4 各醫院預計發放問卷數及百分比 ... 43

表 3-5 問卷審查專家名單 ... 45

表 4-2-1 有效問卷百分比 ... 67

表 4-2-2 本研究醫學生之基本資料分析 ... 68

表 4-2-2 醫學生「年級」與「最近一個月平均值班天數」分析 ... 70

表 4-2-3 醫學生「年級」與「最長連續值班時數」分析 ... 71

表 4-3-1 醫療學習環境各面向危害發生之可能性 ... 76

表 4-3-2 學校基礎醫學實驗室環境危害因子之平均數及風險值 ... 77

表 4-3-3 醫院實習環境危害因子之平均數及風險值 ... 78

表 4-4-1 不同背景變項醫學生對各項與基礎醫學實驗室環境危害風險之 t

檢定及單因子變異數分析 ... 83

表 4-4-2 不同背景資料與醫院實習環境危害風險之 t 檢定及單因子變異數分

析 ... 85

表 4-5-1 基礎醫學實驗室環境危害風險高低之多元迴歸分析結果 ... 88

表 4-5-2 醫院實習環境危害風險高低之多元迴歸分析結果 ... 90

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圖目錄

圖 2-2-1 實驗室潛在危害 ... 18

圖 3-1 研究架構圖 ... 35

圖 3-2 研究流程圖 ... 37

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第一章緒論

醫生是照顧病患的專業人員，佔有非常重要的地位，他們與病患會有最直接的接觸，在其求學的過程中，需要經過學校求學階段與醫院實習階段，會接觸許多複雜的環境，皆有可能隱藏著威脅性的風險，醫學生若不清楚造成災害的環境危險因子為何，極可能因而造成自身或他人的危害。環境危險因子之影響為醫學生求學階段的風險來源之一，所以應該重視醫學生學習階段中環境危險因子的問題，藉此來瞭解醫學生的風險知覺，以改變醫學生面對其醫療學習環境的態度及習慣，並防止各種醫療環境危害的發生。本章共分四節，第一節：「研究背景與動機」、第二節：「研究目的」、第三節：「研究範圍及限制」、第四節：「名詞界定」。

第一節研究背景與動機

醫學一直被認為是專業中的代表，由於醫師的工作是解除人們身心方面的不適，挽救病危者的生命，因此醫師這樣的專業人士廣為人所尊崇(張家納，2006)。培養一位專業的醫生需要七年醫學教育及四到五年各專科醫學訓練，在長期的專業知識、技術及實習訓練的過程中，醫學生除了面臨各種的課業壓力外，且在求學的過程中所接觸到的醫療學習環境也較為多元，從醫學生的課程大綱可以發現，其所接觸到的醫療學習環境可以分為學校階段與醫院實習階段。在學校求學階段所修習的解剖學、生理學、生化學、藥理學、病理學、寄生蟲學及微生物學皆有進行實際操作，在教學或研究進行的過程中，必須經常變更實驗場所作業流程或接觸新的製程研發，因此所使用的儀器或設備及化學藥品相對多元化，再加上學生流動率甚高，可能因人為疏失、管理不當、防護措施失效或儀器設備設計維護不良所發生危險及危害物質逸散至環境中，使醫學生暴露於危險環境之中，進而

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2 對醫學生的健康產生不良的影響，因此實驗場所潛在之安全衛生問題也相當值得重視(陳俊瑜、李金泉，2002)。醫學生除了在學校環境中接觸的危險因子對健康可能造成不良的影響之外，在醫院實習的過程中因為其接觸到的工作環境較為複雜，所面臨的環境危害因子也不盡相同，醫學生在醫院實習的階段工作分布於急診、門診、開刀房、恢復室、放射線科、供應室、檢驗室、洗腎室等場所，依照其實習內容的不同所遭遇到的環境危害因子也不相同，主要可區分為：(1)生物性：細菌、病毒、寄生蟲、黴菌等傳染，(2)化學性：麻醉氣體、抗癌藥物、福馬林等化學物的接觸，(3)物理性：X 光放射線、噪音、採光與照明不良等，(4)人體工學性危害：下背痛、腰痠、頸部痠痛等。這些實習環境中的危害因子，皆有可能因為醫學生長期且高頻率的接觸，將會對醫學生造成生理上、心理上不良的影響。在梁子安(2005)研究中提到醫師的平均壽命比一般民眾的平均壽命減少五到十歲，而外科醫師和精神科醫師又較一般醫師減少五年，據 Katz (2004) 在 1990 到 2001 年美國一項針對麻醉醫師平均壽命的調查中發現，麻醉師壽命較常人減少 8 歲。林姬妙(2005)的研究發現護理師、護士與醫檢師都有較高的呼吸道疾病住院風險。李琳琳，張玲珍，黃金淑，郭憲文(1997)的研究指出醫護人員是受到職業傷害的高危險群，由於其工作環境較為多元，工作分布於急診、門診、開刀房、恢復室、放射線科、供應室、檢驗室、洗腎室等場所，又其工作內容不同，所接觸到的環境中危害因子也不相同，醫護人員也較常因長時間的工作及照顧病人的方便，而忽略自身工作環境中的危害。而醫學生在學校求學階段，因所修習課程的關係需要進行實驗操作，在實驗過程中由於使用之有害物質量少，但有害物質的種類也較為複雜，雖然作業流程簡單，但常使教師及學生忽略了其中潛在的風險。根據 Pesta and Kaufman(1986) 研究中指出學校實驗場所傷害的統計數字推估，在中學、專科以及大學實驗室的傷害頻率，通常多於化學工業的 10 倍到 50 倍。且根據郭耀堂(2005)研究中指出在學術機構實習(驗)場所發生的意外事故，平均每校每年 0.4 件，其中以國立大

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3 學每年 0.72 件最高。從教育部實驗室環保安全衛生網(2010)所公布的國內校園實驗場所災害相關案例：元智大學研究生進行化學實驗時反應瓶突然炸裂刺傷；中山大學理學實驗室化學廢液桶爆炸；逢甲大學環科所研究生進行廢液回收處理時爆炸受到灼傷；高醫大實驗室化學氣體外洩；嘉南藥理科大之實驗室集熱板受熱不均引燃二氯甲烷、丙酮等爆炸。於發生在實驗室當中的事故案例中，均是由潛在的危害所造成，除了造成財物損失外，亦使作業人員受到傷害。一般實驗室依危害特性可歸納為：(一)化學性危害； (二)物理性危害；(三)生物性危害；(四) 人因工程危害等四類。實驗室作業人員若不注意作業程序之安全，如果發生前述的危害，將造成無法挽回的傷亡事件。

Ferguson, McNally ＆Both（1984）指出人們常常會受限於過去的事件或結果，或者在缺乏其他充分資訊之情況下，容易高估罕見的風險或低估經常性的風險，也意味著獲得安全資訊的重要性。換言之，對於沒有危害安全認知的人，容易受到過去曾發生的意外事件或結果，來判斷當下所面臨的危害情境，並高估或低估其危害的風險性，做出不安全的決策及行為。鑑於目前教育系統並沒有給足學生與教師在實際環境中的安全準備，大多數課程中亦缺乏正規基礎的安全訓練。學校僅單方面提供例行性、結構化的安全課程，忽略了人的心理因素，而並未對人的心理因素做深入調查與分析；甚至，可能會影響到對危害風險的知覺程度，像是以往累積的經驗，或是個人的特質以及社會心理因素等(劉釋霞，2005)。國內過去的研究，尚未以醫學生為研究對象，做有系統性的評估其在醫療學習環境，受到的環境風險及醫學生對學習環境風險的知覺程度的情形；且由於醫學生在求學階段，因為醫療相關的實驗及實習課程，都必須接觸學校基礎醫學實驗室及醫院，使得醫學生在進入職場之前，就有接觸到學習環境危害因子的風險，比一般系所的學生更長時間及更多機會，接觸到有危險性的實驗或實習之設備，或對人體有害的化學性、物理性、生物性、人因工程等危害因子。因此，相較之下醫學生比其他一般科別學生，面對及接觸到較高的環境危害風險。

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4 據此，本研究以探究醫學生之個人背景因素及相關影響因素，在醫療學習環境中的危害風險知覺及醫療學習環境的風險性是否有差異。最後，以調查研究之結果，提出具體的建議，作為各醫學院未來對醫療學習環境改善之參考，並可提供相關教育單位對醫學生於醫療學習環境層面的重視，進而對醫療學習環境危害風險領域有更深一層的了解。

第二節研究目的

基於以上研究背景動機，本研究為瞭解醫學生在醫療學習環境，可能受到的環境危害因子，透過(一)對中部醫學系各基礎醫學實驗室及醫院實習環境，潛在環境危害因子之現場調查。(二)對醫療學習環境相關專家進行訪談。(三)對全國五 ~七年級醫學生進行問卷調查。研究目的條列如下：一、為能瞭解醫學生在各醫學大學基礎醫學實驗室，潛在何種環境危害及風險。二、為能瞭解醫學生在各醫院實習環境，潛在何種環境危害及風險。三、為瞭解醫學生對各醫療學習環境中，潛在危害環境風險知覺的程度。四、為瞭解不同背景條件，對醫學生環境風險知覺程度的影響為何。五、在瞭解學校基礎醫學實驗室、醫院實習環境之可能產生醫療危害因子後，提出改善建議。

第三節研究範圍與限制

本研究為能瞭解醫學生醫療學習環境的危害因子，及提出解決策略，以作為改善醫學生醫療學習環境之參考，所以研究母群體有三種：(一) 五~七年級醫學生進行問卷調查。(二) 訪談資深醫療人員、醫療行政人員。(三) 對中部醫學系各實驗室及各教學醫院潛在環境危害因子之現場調查。研究限制一、因本研究僅限於對全國醫學系醫學生醫療學習環境中的危害因子進行調查，因此不能推論到其他非醫學生的學習環境危害因子。

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5 二、本研究僅針對醫學生醫療學習環境中的危害因子為限，並無對醫學生日常生活中環境的危害因子進行調查。三、實驗室訪談部分屬回憶作答，可能有回憶誤差。四、在進行醫院實習醫學生問卷調查時，都需要經過人體試驗委員會(IRB)審核認證後方可執行，但每一個單位都有自身的人體試驗委員會，彼此之間並不互相承認，所以如果要做跨醫院的研究必須要重複的提出申請，且在申請時每一個醫院都需要有一個院內的相關人員擔任計畫的協同主持人，由於本研究需要發放問卷的醫院較多，再申請各醫院人體試驗委員會的審查上難度較高，此為問卷發放的困難之一。

第四節名詞界定

為使本研究所使用名詞意義明確，茲將本研究所使用的重要名詞界定如下：一、醫學生醫療學習環境

Bull and Solity(1987)提出了學習環境的要素可分為物質、心理與教育層面；物質層面是指教學過程中的所接觸的硬體設施；而心理層面是由教師和學生所形成的一種班級氣氛；而教育層面則是教師如何組織安排課程活動，呈現於課堂教學。故本研究所指醫學生醫療學習環境，主要是指七年制醫學系的醫學生求學過程中，影響醫學生的人、事、物及其他有關事務的綜合，主要包括校園、教室、實驗室、實習醫院、學習工具及各種學習資源等軟硬體的物質層面，以及醫學生與病患、教師、同儕相處情形的心理與教育層面。二、危害係指造成任何形式人體的傷害之來源或狀況的潛在因素，這些傷害包括：人體受傷或疾病、財產的損失、工作環境的損失，或是這些後果同時發生。其中醫療學習環境危害分為物理性危害、化學性危害、生物性危害、人因工程危害(毛義方、徐雅媛，2010)。

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6 三、環境風險

在日常生活環境中，具有產生不良健康效應之危害物質、微生物、行為及事件，可能透過環境中的水、空氣、食物、能量、微生物及意外事故等，對人體健康產生危害之可能性與後果的組合。可能性即指特定危害事件發生的機率，而後果則代表其影響的嚴重性( Robson ＆ Toscano ,2007; Wilson ,1991)。而本研究所指環境風險為醫學生在醫療學習環境中，所可能接觸到環境中生物性、物理性、化學性的危害。例如：大體解剖學實驗室福馬林的吸入、生理學科實驗室化學藥品的吸入、手術房中麻醉藥劑的接觸、在醫院中接觸到患者的體液所造成的感染。

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第二章文獻回顧

本章首先依據所蒐集到之文獻資料，探討醫療人員在醫療環境的環境風險、醫學生在醫療學習環境，潛在何種環境危害及風險，以及醫學生對各醫療學習環境中，潛在危害及環境風險的認知情形為主題。基於研究目的，本章共分為四節來探討。第一節：何謂環境危害風險及醫療作業環境風險。第二節：醫療人員在醫療環境潛在的環境風險。第三節：醫學生在醫療學習環境潛在的環境風險。第四節：醫療學習環境危害風險的調查研究方法之回顧。

第一節何謂環境風險及醫療作業環境風險

一、環境風險現代生活中存在著許多危害與環境風險，沒有人能生活在無環境風險(Risk- free)的環境下。舉例而言：你走在壅擠的街頭，面對的風險將會是那些橫衝直撞的汽機車。化工廠的操作人員，則必須面對機器設備的毒性化學藥品洩漏，及爆炸等風險。手術房的外科醫生，所面對的風險則包括了長期的精神壓力、接觸病患血液及細菌感染的風險等。從上述的種種情境中，我們所謂的風險，總是伴隨著負面的效應，或是危險傷害的事情，因此我們可以將環境風險，定義為某件事情會產生負面結果的可能性，或者是不想要的結果會出現的機率(probability)的總稱。危害(Hazard)可定義為「對人們、環境、財貨有物質或情況上的傷害，或不利之影響」(Burton, Kate & White, 1993)。Smith (2004)的研究指出，災害對人們、環境或財貨的威脅如下：

(一)對人體：生命、傷害、疾病與壓力。 (二)對財貨：財產損失、經濟損失。

(三)對環境：植物及動物的損失、污染、環境舒適性的損失。

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所構成之綜合概念(National Research Council , 1989; Schwing & Albers, 1980)。一般對於「環境風險」的概念，是將發生機率及危害結果視為「環境風險」中的兩個核心觀念，而以常用環境風險公式「環境風險＝發生機率×危害結果」來衡量環境風險的大小(黃懿慧，1994；Vlek & Stallen, 1981; Vlek, Kuyper & Boer , 1985)。美國國家科學委員會對「風險」所下的定義是：除了考量危害的強度外，並對發生不良後果的機率進行評估(National Research Council,1989)。韋氏字典將「風險」定義為：會導致損失或傷害的意外事件，也就是意指某一不利事件發生的可能性。由上述定義可知，環境風險的概念含有「不確定性」與「損失」兩個基本的要素，故環境風險是危害事件發生的潛在機率與事件發生產生影響的估計。以環境風險管理的觀點來說，環境風險除了必須將危害量化外，尚須將其各層面潛在的損害機率求出，因此環境風險所涉及的觀念遠比危險或災害更為精確且具體(程文正，2009；Wilson,1993)。綜合以上所述，環境風險與危害，確實有本質上的不同，環境風險所涉及的層面則比危害更廣、更深入，需考慮的層面更多。生活中的環境風險，依其形成的原因可概分為自然環境風險與人為環境風險，它們對人類及生態的負面影響可能是立即或漸進、長遠的。人們如果暴露於環境風險之中，生命、健康就有可能受到相當程度的立即危害或長遠漸進的不利影響 (Wilson,1991)。因此所謂的環境風險(Environmental Risk)定義為：在日常生活環境中，具有產生不良健康效應機率之危害物質、行為及事件，可能透過環境中的水、食物、空氣、能量及意外事故等，對人體健康產生潛在危害者稱為環境風險(Robson ＆ Toscano, 2007; Wilson, 1991)。二、醫療作業環境風險所謂的醫療作業環境風險，可利用上述環境風險的概念，將醫療作業環境所發生危害事件的機率，及醫療作業環境危害對人員所造成的傷害，套用環境風險

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9 公式「環境風險＝發生機率×危害結果」，將醫療作業環境風險表示成「醫療作業環境風險＝醫院環境中作業人員發生危害事件的機率×產生對人體不利之影響結果」，來衡量醫療作業人員，在醫院環境中生命、健康可能受到的傷害、財物損失的機會，或是損失的可能性程度。且因醫院工作場所環境風險的多樣性、不確定性，使得醫療作業人員成為受到醫院環境風險的高危險群，因此當醫學生在面對醫療作業環境風險時充滿不確定性，難以有效的預防及因應，所以可能會發生危害事件環境風險於是產生。

第二節醫療人員在醫療環境潛在的環境風險

醫療院所扮演的角色在一般人的觀念中，是個治療疾病、減輕疼痛、救人性命的地方。然而，醫療院所依不同醫療服務需求而設置各項診治設備及空間，同時由於本身環境對外開放的特性，因此假如本身環境存在有不安全、不確定的因素，對於病患及醫護人員的身心健康，皆容易受到傷害。但一般在討論有關醫院環境安全衛生的問題時，都是將重點放在病患的照顧或對病患造成的影響層面，且大多數的醫療作業人員，總是認為可以憑藉自己的專業知識，來避免醫院環境中的危害，或因為其獲得醫療諮詢及資訊的便利性，反而使醫療人員忽略對醫療環境危害問題的重要性(裘苕莙，1998)。因現今民眾對醫療服務的需求量增加，醫護人員在照顧病患時的工作負荷較以往高出許多，故醫護人員在面對醫院中的環境危險因子接觸時間及頻率，皆相較於一般民眾來的高，醫院中環境危害因子對其身心健康皆可能造成影響。一、醫療人員在醫療環境常見的環境風險近年來，國內卻發生數起醫療作業環境的公共安全意外，除了人為的疏失引發火警，還有設備不良所造成的意外事件，醫療儀器使用或維護不當，造成民眾及醫療人員受到傷害的事件也是時有所聞。其中醫療院所之從業人員工作類別眾多且特殊，必須常與病患有近距離接觸，亦需經常接觸各種物料、設備及儀器，

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10 因此暴露危險環境的關係，其職業健康風險比其他的行業相對來得高很多，而醫學生在醫院實習的過程中，需至醫院各科實習，因此實習醫學生亦暴露於醫療環境風險之中。根據國際勞工組織安全衛生報告指出，醫療從業人員最常見的職業危害包括生物性危害、化學性危害、物理性危害、人因工程危害、心理壓力及暴力等，尤其以工作環境空氣中，經常潛存許多具感染性之病原體(如：肺結核、急性呼吸道症候群、退伍軍人症、流行性感冒等)，暴露到空氣中帶有致病性的微生物，除會造成人體呼吸系統的疾病，亦可能對人體產生其他各種不良的健康效應 (潘致弘、張靜文，2009)；以及麻醉氣體、甲醛、環氧乙烷、汞等化學性危害的暴露；醫療人員長期輪班、夜間工作或超時工作，導致工作壓力及疲勞，且因常需搬運病患或重物而產生肌肉骨骼相關之人因工程傷害等，影響醫療從業人員身心健康甚劇(林金絲、翁友屏，1990；張靜文，1998；毛義方、徐雅媛，2010)，在上述的過程中，實習醫學生在醫院實習時，可能面臨的環境危害可分為生物性、化學性及物理性等三種危害(莊昭華、鄭靜瑜，2002；余瑞軒，2006)。生物性危害因子為實習醫學生進行注射或接觸到病患體液血液及呼吸道所傳染的疾病等；化學性危害因子則是因消毒器械或化學物質揮發至空氣中受到暴露造成的傷害；物理性危害因子則如熱、噪音、震動等環境因素，以及未符合人體工學所導致的傷害。此外，近年來惡性腫瘤為十大死因之首，癌症治療成為臨床醫學界很重要的工作，抗癌藥物的使用頗為盛行，已成為治療癌症之主流方法。然而，抗癌藥物之毒性極高，包括藥師、運送人員、醫師、護理人員及廢棄物處理人員等均處於暴露於抗癌藥物潛在的環境風險之中(熊映美，2008)。在毛義方、徐雅媛(2010) 的研究中，依照生物性危害、化學性危害、物理性危害、人因工程危害、心理壓力等危害類別，整理出醫療院所各部門可能潛在的環境危害，詳如表 2-1-1。

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11 表 2-1-1 醫療院所各部門對實習醫學生可能有潛在環境危害的部分部門危害類別潛在危害來源 *生物性感染性疾病、針扎 *化學性毒性物質、化學治療劑、危害性藥物物理性輻射、放射治療病人、電氣危害 *其他危害肌肉骨骼傷害(如搬運病人)、推拉傷、滑倒/絆倒/跌倒、久站 *生物性血源性病原、肺結核、抗藥性金黃葡萄球菌 *化學性危害性化學物、危害性藥物物理性機械傷害(如電擊器) *其他危害滑倒/絆倒/跌倒、乳膠手套過敏 *生物性血源性病原、抗藥性金黃葡萄球菌 *化學性消毒劑、危害性藥物物理性機械傷害(如電擊器） *其他危害滑倒/絆倒/跌倒 *生物性感染、針扎、血源性病原、乳膠手套過敏 *化學性麻醉廢氣、防腐劑、甲基丙烯酸甲酯(methyl methacrylate)、壓縮氣體、消毒氣體、物理性電氣危害、機械傷害（如不適當地使用滅菌鍋、電擊器等）、雷射產生的有害煙 *其他危害肌肉骨骼傷害(如舉重物)、人體工學、滑倒/絆倒/跌倒、乳膠手套過敏生物性感染 *化學性汞、環氧乙烷物理性游離輻射 *生物性感染性疾病 *化學性甲醛、穀胺酸鹽(glutamate)、氟氯碳化物(chlorofluorocarbons, CFCs)、溶劑、酚、易生物性感染性疾病 *物理性輻射其他危害推傷、肌肉骨骼傷害(如舉重物) *生物性感染 *物理性 X光、放射性核種 *化學性危害性藥物、抗癌藥物、汞其他危害乳膠手套過敏、滑倒/絆倒/跌倒、人體工學、工作暴力生物性食物傳染性疾病 *化學性肥皂、氨、氯、溶劑、腐蝕性溶液、水蒸氣、有害化學物(如殺蟲劑、消毒劑、清 *物理性尖銳物品、割傷/燒傷、噪音、熱暴露、火災、電氣危害、微波爐、烘箱其他危害地板濕滑導致滑倒/絆倒/跌倒、人體工學、肌肉骨骼傷害(舉重物）生物性感染、血源性病原化學性環氧乙烷、汞、戊二醛、有害化學品(如肥皂、消毒劑及清潔劑) 物理性割傷/燒傷、噪音其他危害人體工學、滑倒/絆倒/跌倒、乳膠手套過敏 *生物性感染 *化學性甲醛 *生物性感染性疾病(TB、HIV)、血源性病原、針扎、感染性廢棄物 *化學性毒性化學物、苯、甲苯、二甲苯、丙烯醯胺、環氧乙烷、甲醛、溶劑、易燃及爆炸物、致癌物質、致畸胎原、致突變物、化學性廢棄物 *物理性冷凍危害、輻射、輻射性廢棄物 *其他危害滑倒/絆倒/跌倒、人體工學、乳膠手套過敏 *生物性感染性疾病 *化學性危害性化學物、臭氧生物性感染、針扎、污染送洗衣物、感染性廢棄物肥皂、洗衣粉、清潔劑、溶劑、消毒劑、甲醛、其他有害性化學物化學性廢棄物物理性電氣危害、輻射性廢棄物其他危害滑倒/絆倒/跌倒、肌肉骨骼傷害(如舉重物)、跌落、乳膠手套過敏生物性感染、針扎、血源性病原、感染性廢棄物化學性溶劑、肥皂、消毒劑、漂白劑、化學性廢棄物物理性噪音、熱暴露、燒傷、火災、輻射性廢棄物其他危害滑倒/絆倒/跌倒、肌肉骨骼傷害(如舉重物) 資料來源：毛義方、徐雅媛(2010) 註*：表示對實習醫學生可能有潛在危害空氣品質、工作相關肌肉骨骼傷害(包括手部、手臂、肩部、頸部)、工作暴力醫學研究部（實驗室）辦公部 *其他危害清潔部化學性洗衣房洗腎中心一般病房急診加護病房開刀房牙科病理部放射線部核子醫學部藥劑部營養部中央供應

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12 二、國內關於醫療環境之各類危害研究國內針對醫療環境中重要的職業衛生問題，已有相當的研究成果。其中化學物質是醫療院所廣泛使用的危險物品之一，從刺激性物質到致癌性物質皆有，消毒用的環氧乙烷、甲醛與麻醉氣體使用的安全問題及環境評估。而生物性危害亦是醫院職業暴露中的重要特點，尤其是針扎或刺割傷所引起的 B 型肝炎病毒或 AIDS 病毒傳染等，以及醫院中肺結核傳染及相關隔離措施問題等。在物理性危害方面，醫用輻射危害與防護措施，以及因搬運病人、注射、病歷抽取、電腦輸入等人因性危害也是一探討重點。除了立即發生危害的探討之外醫院環境中的醫療廢棄物處理所帶來潛在的危害，也是值得重視之重要議題。綜合以上所述，國內關於醫療環境之各類危害研究，將醫療環境危害分危生物性危害、物理性危害、化學性危害相關文獻整理如下： (一)生物性危害 1.潘致弘、張靜文(2009)研究醫療院所工作環境中可培養性真菌菌屬及細菌種類之分佈進行評估，並調查員工健康狀況，發現醫院員工自覺症狀(眼睛、上呼吸道、下呼吸道、一般性及皮膚症狀)與環境中生物性、物理性及化學性因子暴露呈現顯著差異。 2. 林洺秀、蕭淑銖(2009)以國內針扎防護系統(EPINet) 所蒐集的資料統計發現(1)在醫師人員中最常扎傷的地點是開刀房，物品以縫合針為最多；於護理人員、清潔人員及其他醫療人員則以病房單位及拋棄式注射器為主。 (2)清潔人員的針扎事件中比例也較其他族群高出許多，加上他們所具備之醫療知識均相當有限，因此清潔人員的扎傷之感染危險性相對高於其他人。 3. 李璧伊、黃建元、王建楠(2008)以臺灣南部某醫學中心所有主動通報針扎事件中進行統計分析發現(1) 所有發生針扎之平均年齡是 28.2 歲、發生針扎者之工作年資以未滿 1 年比例最高，佔 36.7%。(2) 以職業別的發生

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13 比例來看，護理人員是最大族群佔 60.0%，其次是技術人員佔 11.7%。(3) 以扎傷物種類分析，最常見為一般的注射針頭，佔 42.2%。扎傷發生的情境以「清理用畢尚未丟棄之器材扎傷自己或他人」為最常見佔 13.8%。 4. 潘致弘(2006)研究隨機取樣國內 12 家醫療院所，針對醫院員工發放問卷以評估醫療院所之生物性危害暴露的資料，研究結果發現(1)臨床組醫護人員之生物性危害疾病之盛行率顯著高於行政組。 (2)護理站區域採樣真菌濃度平均濃度均高於各國室內真菌濃度建議值。(3)藥劑部之室內甲醛濃度均高於我國室內空氣品質之建議值。 5. 陳秋蓉、辜志弘(2004)研究醫院空氣中結核桿菌對醫護人員之職業危害，發現高危險組或者是曾經在結核病房工作的醫療從業人員，有結核病症狀的危險性，較比較組或是未曾在結核病房工作的醫療從業人員高；雖然僅是結核病的部分症狀，而不是確定的診斷，但是在醫療從業人員已經有充分防護的狀態下，仍然發現到較高的危險性。 (二)化學性危害 1. 蔡玉梅、劉慧玲、莊蕙如(2008)以南部某區域教學醫院手術室護理人員利用作業標準化對護理化學性傷害認知的影響，研究結果顯示進行作業標準化後，手術室護理人員對化學性傷害之認知模糊程度由總平均 1.40(±.48) 降至 1.22(±.46)。經由作業標準化的介入改善手術室護理人員對化學性傷害的認知程度及防護措施之認知，進而維護工作環境的安全。 2. 熊映美(2008)以臺北市三家有使用抗腫瘤藥劑的醫院做為樣本醫院，調查醫院化療作業人員受到化療藥劑的暴露及其健康情形，研究結果發現能以生物偵測方法，可有效在受測者的尿液、白血球等生物樣本中，檢測出其暴露於化療藥劑的情形。 3. 王守堅、林威龍、鄭淑芳、廖祐伶、陳叡瑜(2008)研究醫療院所中醫護人員麻醉用氣體暴露情形及採樣技術的研究，研究發現(1)醫護人員在使用

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14 麻醉氣體為病患進行手術時，常暴露於病患呼出或管線洩漏之麻醉廢氣，其中以笑氣最為嚴重。(2)以採樣袋法並以氣密注射針直接注入氣相層析質譜儀，能夠同時分析空氣中的笑氣及鹵素麻醉氣體，且四種麻醉氣體之準確度均符合勞工安全衛生研究所驗證準則之規定。 4. 熊映美、陳秋蓉、余夢庭、嚴聿沛、陳文清(2006)調查醫院化學治療作業工作環境安全，發現(1)在藥劑部 80% 具負壓隔離艙，65%備有藥物之物質安全資料表。護理部在給藥地點及藥瓶上有警告標示者僅 64.5%，對懷孕及哺乳期工作人員僅 38.7%有特別保護措施。處理病患排泄物時，使用隔離衣及護目鏡者只有 51.6%。(2) 護理人員與藥劑師均了解藥物的副作用，亦接受過配藥給藥之安全教育，常使用防護具，有定期健康檢查，但僅 70%有特殊健康檢查。83.3%醫院有提供專業防護訓練，所用教材約 70% 為院方編寫。殘餘物及廢棄物委外處理者超過 80%。所有受訪單位都發生過藥物洩漏事件，但備有緊急處理器材的僅有 47.5%，事件後會就診者僅 46.3%。 (三)物理性危害 1.馮兆康、毛義方(2006)研究醫療院所護理之家護理人員受到肌肉骨骼傷害與心理社會因子相關性的關係，發現(1)護理人員頸部、肩部及下背部傷害之年發生率分別為 38.2%、54.8%及 55.9%。(2)時間壓力及自覺身體負荷與頸部傷害有關。(3)時間壓力及病患情緒負荷與肩部傷害有關。(4)下背傷害則僅與現職年資有關。(5)經過邏輯斯複迴歸分析，自覺身體負荷大及時間壓力大者有較高發生頸部傷害之機會；時間壓力大者有發生較高肩部傷害機會；現職年資越短則有較高發生下背部傷害機會。 2.馬君、李麗傳、劉紹興、張媚、楊冠洋、林燈賦(2003)以某醫學中心護理人員為樣本，探討影響醫護人員下背痛嚴重程度的相關因子，研究發現(1) 護理人員下背痛之終生盛行率為 65.3%，週盛行率為 28.6%。護理人員的盛

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15 行率與工作科別無關。護理人員之下背痛與有無子女及工作之科別年資有關。家事活動中之替小孩換尿布亦與下背痛有正相關。(2)工作項目中以幫病人上下輪椅或推床之姿勢、翻身姿勢、扶病人站立姿勢、及抽痰姿勢之不正確以及幫為人做復健之時數與下背痛有正相關。 (四)綜合性研究 1. 莊昭華、鄭靜瑜(2002)研究某技術學院護理學生對職業災害的認知，研究結果顯示(1)護理人員可能遭受的職業危害前三項依次為針扎、感染傳染病、及輻射。物理性危害因子以噪音危害最多，其次為熱及震動；化學性危害則以化療藥劑佔最高，次之為消毒器械藥劑；生物性危害以呼吸道及血液傳染病最高；81.6％認為工作環境有游離輻射線危害。(2)目前仍從事護理工作的人員對於預防被針扎到的方法以將針頭放在工作檯上以單手套回針頭蓋的最多，次為不套回針頭蓋直接將針頭丟入收集筒，只有9%的人以戴手套來預防。 2.李琳琳、張玲珍、黃金淑、郭憲文(1997)以中部地區某教學醫院醫護人員人為研究對象，研究結果發現醫護人員有噪音暴露佔(77.3%)，電腦終端機操作佔(75.2%)，這些項目頻率較高且其有作防護措施及使用防護具的比例偏低；聽過物質安全資料表的人僅佔(30%)，使用過的只有(9.3%)；接受安全衛生教育訓練的次數少(佔 8.3%)。 3.毛義方、徐雅媛(2010)調查我國醫療保健服務業職業安全衛生現況，研究結果顯示(1)工作中遭遇潛在危害之前三名分別為「針頭或尖銳物扎傷或割傷」、「可能造成肌肉骨骼傷害之動作」及「生物感染」。(2)醫療院所之超時工作者主要為醫師，輪班制人員則以護理人員為多數。(3)化學與物理性危害管理，對「提供員工危害物健康風險資料」管理人認為有施行之比例高於一般醫療從業人員(80.6% vs. 70.2%)，顯示應加強相關危害物健康風險資料之教育與宣導。(4)在員工安全衛生感受認知現況，有高比例管理人員

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16 （89.6%）及一般醫療從業人員（85.3%）同意增加「職場健康促進運動」。 (五)在醫療廢棄物方面申斯靜、陳中獎、莊惠勤、林怡伶(2002)以嘉義地區三所區域醫院員工為研究對象，調查醫院員工對醫療廢棄物的風險知覺，研究結果發現在不同單位的醫院員工對於醫療廢棄物風險知覺的高低也不相同。在性別方面女性對的風險知覺平均分數均高於男性，代表女性在對危險物的風險知覺會較男性來的高。在年資方面資淺的員工風險知覺較資深的員工來得低。整體而言，上述的研究結果顯示醫院環境潛在的環境風險，主要有針扎、感染性傳染病、化療藥劑、人因工學危害等，然而實習醫學生在醫院實習的過程中，需到醫院各科進行實習及與病患接觸，因此受到環境風險暴露的情況與醫療人員是及其相似的，故透過醫療作業環境的風險的探討，再結合對實習醫學生實際學習情況，將可以對醫學生在醫療學習環境中，所受到的環境風險更加瞭解。

第三節醫學生在醫療學習環境潛在的環境風險

醫學院必須提供醫學生一個優良的學習環境，醫師的職責是提供病人安全的照顧。一位醫師的養成是需要各項良好的訓練，才能夠將醫學知識正確地、靈活地、適當地運用在病人身上，使病人的病痛可以獲得解決或控制。醫學教育從一年級到七年級，要修 287 個學分，所以醫師的養成訓練，必須包含兩大部份：第一、是醫學知識的建立；第二、是臨床醫學實地的操作(黃達夫、王先震、劉克明、廖慧娟，2007；賴其萬，2007)。在醫學的教育過程中在大一、大二的醫學生則保留這段時間進行大學教育，在三到四年級則是醫學知識的建立，到了五~七年級則是臨床醫學實地的操作，其中包含五、六年級的見習醫學生(clerk)、七年級的實習醫師(intern)等。因此在醫學生求學過程中所接觸的醫療學習環境，可分為一到四年級醫療相關課程所進行實驗之實驗室環境，包括：大體解剖學、微生物暨免疫學、生理學、組織學、寄生蟲學、病理學、藥理學等相關實驗課程實驗室，

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17 及五~七年級的臨床醫學課程(內科、外科、麻醉科、急診醫學、病理科、醫學檢驗科等)與醫院實習課程所在的醫院環境。所以醫學生在醫療學習環境可能受到的環境風險之環境，包括學校醫療課程相關實驗之相關環境及在醫院實習醫院環境之環境。一、學校實驗室潛在的環境風險學校之實驗室是校園中重要的學習環境，卻也是學生於校園學習或活動時可能造成危害的重要場所，因其作業型態不同，各實驗場所中存在之危害因子亦有極大差異，包括有化學性危害因子、物理性危害因子、人因工程危害因子、生物性危害因子等項，可能造成的危害有中毒、感染、割傷、碰撞、感電或火災爆炸等等(郭曜煌，2005)，整理出校園實驗室常見的缺失，詳如表 2-2-1。表 2-2-1 校園實驗室常見之缺失分類主要缺失內容_{1.化學物質未明確分類、標示及存放。} 2.未提供物質安全資料表(MSDS)。 3.化學物質存放場所未符合安全規定。 4.化學物質未在適當地點運作。 5.化學性廢液之分類、標示、存放地點不適當。 6.局部排氣系統欠佳，使用維護不當。 1.滅火器及設備未妥善標示、定位及維護。 2.逃生路線標示及緊急照明燈設置不佳。 3.消防設備、緊急逃生出口及緊急應變措施周邊未有效淨空。 4.洗眼器有標示不明及水壓過高或不足之現象。 5.實驗室只有單一出口，且門不能向外開啟。 1.瓦斯桶未以屏壁隔離、固定，並加防火警語。 2.瓦斯桶放置戶外，且有些管路已嚴重亀裂。 3.室內存放瓦斯桶周圍未設置瓦斯洩漏偵測器，且管路接頭未定期進行測漏。 4.高壓氣體鋼瓶部分未標示、固定，且空瓶未裝上保護蓋。 5.大多未設置鋼瓶室以專門存放高壓氣體鋼瓶。 1.配電盤未加裝防護板，且未附上線路配置圖。 2.電器裸露端子未加覆蓋。 3.任意始用延長線，且未估計延長線負載量大小。 4.在水槽旁或易被雨水淋溼之門窗旁設置電器開關或插座。 5.設備及配電板未接地。 6.飲水機等亦受潮溼設備未加裝漏電斷路器。 1.通道指標未妥善規劃。 2.樓梯欄杆及屋頂女兒牆高度太低。 3.在通道或樓板地面之高低落差大處，未做有效警示標示。 4.實驗室進氣口與排氣口過於接近。 5.室內管路未做有效標示。 6.實驗室空間不足。 7.儲存櫃(或架)頂上面任意放置重物。 8.室內動線規劃不佳。參考資料：郭曜煌(2005) 化學性危害消防設備及緊急應變措施高壓氣體設備管理維護電器、機械設備管理維護場所管理

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18 而醫學生在求學階段除了在上述一般實驗室可能受到的環境風險之外，因醫學生相較於一般系所學生，要修習醫療相關的實驗課程，而在學術研究過程中實驗室潛在環境危害因子種類繁多，依據實驗室功能及用途，將環境危害因子分成物理性、化學性、生物性、人因及廢棄物等五大類 (陳俊瑜、周瑞芝、賴啟中、王修德，1999；賈台寶、石東生，2005；莊坤祥，2007)，各項危害發生源如圖 2-2-1。而醫學生在解剖學、生理學、生化學、藥理學、病理學、寄生蟲學及微生物學等皆有進行實際操作的實驗，在實驗的過程中亦可能帶來潛在的環境危害，詳如表 2-2-2。圖 2-2-1 實驗室潛在危害表 2-2-2 基礎醫學實驗室可能潛在的環境危害 (賈台寶、石東生，2005) 部門危害類別潛在危害來源生物性針扎化學性甲醛、石碳酸(C6H6O)、溶劑、酚、易燃物質化學性消毒劑(甲醛、酚、丙酮、氧化乙烯等) 物理性高壓滅菌釜、鍋爐化學性消毒劑(甲醛、酚、丙酮、氧化乙烯等)、危害性化學物物理性液態氮、紫外線燈生物性感染性疾病化學性甲醛、穀胺酸鹽 (glutamate) 、氟氯碳化物 (chlorofluorocarbons, CFCs)、溶劑、酚、易燃物質化學性危害性藥物生物性針扎生物性感染性疾病(寄生蟲、細菌、病毒、黴菌)、針扎物理性高壓滅菌釜、烘箱參考資料：本研究整理解剖學實驗室生理學科實驗室生化學科實驗室病理實驗室藥理實驗室寄生蟲、微生物實驗室

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19 綜合以上所述，醫學生在學校基礎醫學實驗室各類危害因子分述如下： (一)化學性危害因子化學性危害因子是由化學物質本身或使用化學物質的過程中所造成，化學物質本身所具有的可燃性、爆炸性、毒性、致癌性或是腐蝕性等化學性質，因接觸、吸入或注射等方式造成人體發生立即性傷害，或者是長期性的病變(莊坤祥，2007)。在醫學相關實驗室中常見的有：在實驗室中作為溶劑、浸潤及清洗等用途之化學物質，常因工作人員不經意使用，藉由人體呼吸道及皮膚接觸，進而導致身體器官或系統性疾症。常見如：醫療相關實驗(生理實驗、生化實驗、病理、微生物、寄生蟲實驗)中所使用的消毒劑(甲醛、酚、丙酮、氧化乙烯等)。在解剖學科實驗室中所使用的防腐液(甲醛、酚)。 (二)物理性危害因子學校基礎醫學實驗室中常見的物理危害因子是指實驗室中的噪音、游離輻射、非游離輻射、不良的採光與照明、接觸極端的高低溫，或是由於儀器設備絕緣不良造成的感電等。常見如：生理學科實驗中所用到的高壓滅菌釜、鍋爐等所產生的高熱，生化實驗中所使用液態氮的極低溫、紫外線燈照射對眼睛及皮膚所造成的傷害。 (三)生物性危害因子基礎醫學實驗室中常見的生物危害因子為微生物、病菌、動物咬傷、生物粉塵等。常見如：病理學科、藥理學科實驗室動物噬咬、抓刮或接觸動物血液、糞便、毛髮、組織等而形成人畜共通疾病(Zoonoses)；寄生蟲、微生物實驗室中的微生物、細菌、寄生蟲等感染；寄生蟲、病理學、藥理學、微生物學實驗過程中經由注射、攪拌、以吸管、離心或混合處理水樣與培養基、及使用接種棒時，由於手與口之接觸而感染 (郭曜煌，2005) 。 (四)人因危害人因工程是一門瞭解人類身體機能、反應能力與環境因素交互作用關係的

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20 應用科學，目的在於改善操作環境之安全與衛生，能有效提升效率與舒適性。在化學實驗室中，如果實驗操作的環境設計不良，則易造成人因工程的危害。常見如：實驗桌椅的設計不符合人體工學，或者是實驗過程長時間的站立等諸如此類的累積性傷害。 (五)廢棄物危害在基礎醫學實驗室所產生之廢棄物的特性包括傳染性、化學性和多重危險性的廢棄物(劉美芳、許雅汶、蔡春梅、劉有增、施智源，2000)。常見如：病理、藥理等實驗後所產生之針頭、銳利刀具、動物屍體等，可能會含有病毒、細菌、寄生蟲。寄生蟲、微生物學實驗後所廢棄的培養基，可能含有細菌、病毒、黴菌、寄生蟲等。生理、生化實驗後所含有化學物質之廢液、廢氣及廢容器等。綜合以上所述醫學生在基礎醫學實驗課堂上的環境風險有甲醛的暴露、消毒劑 (甲醛、酚、丙酮、氧化乙烯等)揮發氣體的吸入、UV 對眼睛及皮膚的傷害、高壓滅菌設備的爆炸風險、生物性的危害及液態氮的凍傷等如表 2-2-3，故實驗課堂上或實驗室環境中危害因子對醫學生所造成的危害是不可忽視的。表 2-2-3 醫學生在基礎醫學實驗室危害種類之可能發生源二、醫院實習環境潛在的環境風險依照我國目前大學醫學院校之學制，醫學生的教育除了在學校基礎醫學知識的建立之外，臨床的實習經驗的累積可以應驗書本與課堂上所學習的知識，為了危害種類發生源化學性危害消毒藥劑、甲醛、毒性化學物質等物理性危害噪音、游離輻射、非游離輻射、不良的採光與照明、接觸極端的高低溫(液態氮、高壓滅菌鍋、烘箱)、UV紫外線燈生物性危害細菌、病毒、黴菌、血液、血清、活體組織、排泄物等人因性危害不符合人因工程設計之儀器或機械設備或不適當的工作方式廢棄物危害實驗室廢棄、廢液、廢容器及感染性針頭等有害事業廢棄物參考資料：本研究整理

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21 使醫學生能夠將所學與實際的經驗結合，醫院實習的經驗就相當的重要。因此醫學生必須在第五、六年級時進入醫院進行臨床見習(clerkship)，部分的時間會在醫院接受醫師指導從事臨床見習，稱為見習醫師(clerk)；在醫學系七年級的醫學生必須到醫院實習，稱為實習醫師(intern)，在指導醫師的指導下進行醫療或在旁見習(蔡中仁，2009)，依照衛生署將醫療業務的分類，將醫療業務分為醫療主要行為與醫療輔助行為。而主要的醫療行為有五大項：診斷、處方、手術、施行麻醉及病歷紀錄，原則上應由醫師親自執行。而輔助醫療行為前五項以外之醫療輔助行為，得由輔助人員為之，但該行為所產生之責任應由指導醫師負責。在醫師之診斷、處方、病歷、手術與麻醉等主要醫療業務中，適合實習醫師與實習醫學生直接接觸病患參與實習之業務包括：一般門診或病房之診斷與處方，以及所有之病歷紀錄。不適合實習醫師直接接觸病患參與的醫療業務包括：所有的手術與麻醉，以及急診或急症之診斷與處方(蔡中仁，2009) ，以下表 2-2-4 列出實習醫師與實習醫學生之實習醫療業務分類。在一年的實習過程中，實習醫學生整年必須在醫院各科中輪流實習，而實習的流程，每所醫學系不盡相同，較常見的分類為三個月內科，三個月外科，三個月婦產科暨小兒科，三個月小科(如眼科、耳鼻喉科、皮膚科、精神科、復健科、放射科等)，而實習醫師在各科的工作為最基礎的工作，例如打針、換藥、打點滴、插鼻胃管、插尿管、小傷口的縫合等。表 2-2-4 實習醫師與實習醫學生之實習醫療業務分類綜合上述實習醫學生的實習醫療業務分類，實習醫學生在一般門診或住院之診斷中，急迫性與風險性比較小的初步診斷工作可以由實習醫學生先行執行，例一般門診急診或急症診斷可不適當處方可不適當病歷可可手術不適當不適當麻醉不適當不適當參考資料：蔡中仁 (2009)

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22 如詢問病人病情、病史與一般之理學檢查，以及一般病房的巡房、注射、拍痰等例行性的工作。而屬於對人體有一定比例的侵入性與傷害性，風險性比較高的手術或具有侵襲性的治療，實習醫學生原則上僅居於旁觀見習性質，或擔任指導醫師的助手。在實行外科手術或其他劇痛的處置需為病人進行麻醉，但因麻醉主要的副作用，可能造成呼吸抑制與血壓降低，可能造成危及生命的風險，屬於高風險性的醫療行為，實習醫學生僅得從旁觀摩見習，或擔任麻醉工作的助手。醫學生在醫院實習是為了成為日後獨當一面的醫師作準備，但是畢竟實習醫學生的經驗與技術不如正式醫師，就算經由醫師指導，面臨醫療風險的機會也比較高，因此在部分不適合直接實習之醫療業務實習醫學生以見習的方式或助手的方式進行，因此醫學生在醫院實習的過程中，其潛在的環境風險與醫療人員是及其相似的，再者台灣於 2003 年發生嚴重急性呼吸症候群（Severe Acute Respiratory Syndrome ,SARS )疫情，除了造成人民死傷與恐慌外，其中更不乏醫療相關從業人員，其中包括實習醫師與實習醫學生(蔡中仁，2009)。實習醫學生在醫院實習所接觸的環境與一般醫療人員大致相同，因此透過瞭解醫療環境潛在的環境風險，能瞭解醫學生在醫院實習環境所可能受到的環境風險。

根據美國職業安全衛生署(Occupational Safety and Health Administration, OSHA,USA)及國內相關研究顯示(張靜文，1997；張靜文，1998；毛義方等，2010) 將醫療院所的作業環境中的危害分為生物性危害、物理性危害、化學性危害及其他因子等，而簡述如下： (一)生物性危害生物性危害是指來自環境之微有機體及生物體及其結構或代謝產物，產生影響人類健康，或導致暴露者發生身體不適等各類因生物體所引起之不適症狀，其種類可大致分為細菌性、病毒性、真菌性(泛稱為黴菌)、原蟲性(如：致瘧疾之瘧原蟲)、節肢動物、寄生蟲以及各種高等動植物；一般大部份都是於處理人或動物、細胞培養及組織病材的過程中經由傷口、呼吸道、消化系統、皮膚及粘膜吸收而

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23 暴露到這些物質(潘致弘，2006)。而接觸到生物性危害物，會導致人體產生感染、過敏、中毒等生物性危害。然而這些所謂生物性危害經由各種方式懸浮於空氣中時，這些懸浮在空氣中的微粒就稱為生物性氣膠，其中包括了細菌、黴菌、塵螨，以及那些由生物體釋放進入空氣中的粒子或揮發性氣體，如孢子、花粉、生物毒素等。在醫療環境中生物性的危害物質可以藉由血液的傳染、空氣傳染、體液傳染等方式，而形成院內之擴散感染(如：肺結核、SARS、H1N1、結核病等)進而危害醫療人員的健康。關於生物性危害物質暴露途徑簡述如下：１.醫護人員接觸與帶原者有關之檢體、衣物、針械等或經血液、體液傳染之病原菌或疾病，如：AIDS、Syphilis(梅毒)、SARS、Tuberculosis(結核病)、 Hepatitis B、Hepatitis C、H1N1、Staphyloccus aureus(金黃色葡萄球菌)等。一般受到暴露的原因有：直接接觸的病患的血液、體液或檢體、各類導管的滑脫或滲漏、空氣中的傳播、各種樣本及體液容器的滲漏或噴濺等。 2.實驗過程中暴露於經由注射、攪拌、混合、汲取、震盪等操作程序所造成之生物性飛沫。 3.針扎事件：根據國內醫療人員安全衛生中心(2008)統計，97 年度因針頭或尖銳物扎傷事件通報個案共有 703 位，而國外相關針扎文獻指出有三分之二的針扎事件是發生在護理人員身上(Hanrahan & Reutter ,1997)。因執行醫療相關職務時受到針頭或其他尖銳物，如刀片、縫合針、玻璃瓶碎片等穿刺、切割、刮傷而導致穿透黏膜或皮膚，由於引起扎傷的針頭或各種銳物帶有病患的血液或體液，都有可能導致 B 型肝炎、C 型肝炎或 HIV 的感染。一般而言，病人為 B、C 型肝炎患者的感染率為 2-3%，HIV 為 0.3%，若是該醫護人員未具 B、C 型肝炎抗原或抗體，其 B、C 型肝炎經由血液感染的機率則高達 6-30%( Shiao, Mclaws, Ko , Huang &Guo ,1999)。在台灣，由於 B、C 型肝炎盛行率皆高於其他國家，所以醫療人員針扎後遭感染的風險較

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其他國家還高(Shiao, Guo , Mclaws ,2002)。 (二)化學性危害係指當使用化學物質而對身體造成之傷害(蔡玉梅、劉慧玲、莊蕙如，2008)，在醫療環境中經常使用化學物品來進行消毒、滅菌、麻醉或化學治療等，在使用化學物品的過程中，可能經由不同的途徑進入人體，包括呼吸道、皮膚、眼睛接觸及食入，不同接觸的途徑將會造成不同程度的健康危害(蘇德勝，2008；毛義方、徐雅媛，2010)。一般在醫療環境中常見的化學性危害，簡述如下： 1.消毒性化學物質在醫療院所中的醫療器材的消毒，一般以酒精為主，但塑膠、橡皮等製造的醫療器材，及其他無法耐高溫、高壓、潮濕的器械，因易遭受到熱氣及蒸氣破壞，故無法以蒸氣加壓的方式消毒，而是必須以消毒性化學物質來代替，如環氧乙烷，因其滲透力強，對於無法受高溫之器材，是最理想的低溫消毒劑，因此目前廣泛被使用(蘇德勝，2008)。儘管相關研究顯示，醫療環境中暴露到環氧乙烷的相關人員大概只有 2%，但環氧乙烷會引起健康的不良效應，包括中樞神經性傷害、致癌性、生殖效應、基因突變、白內障等危害(毛義方、徐雅媛，2010)。而除了環氧乙烷之外，在醫療環境中常使用的消毒用藥劑可分為，低、中、高三個程度(蔡玉梅、劉慧玲、莊蕙如，2008)，其種類、使用的場所及對醫療人員可能造成的傷害如表 2-2-5。 2.麻醉用化學物質目前醫療院所使用的麻醉劑以笑氣為主，即氧化亞氮(N2O)，其是一種透明無色、無刺激性的氣體，經常被使用於開刀房中。相關研究已經證實，在工作環境中暴露於麻醉氣體下的女性，其自發性流產的機率較高、早產以及不孕的危險性提高，而且長期的職業暴露可能會造成皮膚的感覺異常、視覺能力及手腳的操作靈活度也會降低、血液系統和肝臟的破壞、注意力不集中與罹患癌症的風險提高等危害(王守堅、林威龍、鄭淑芳、廖祐伶、陳叡瑜，2008)。

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因此，美國工業衛生師協會(American Conference of Governmental Industrial Hygienists, ACGIH)已將笑氣列為具有生殖危害的毒性化學物質(王守堅等， 2008)。表 2-2-5 醫療環境中常見的消毒劑 3.治療性化學物質近年來惡性腫瘤為十大死因之首，癌症治療成為臨床醫學界很重要的工作。隨著癌症治療方法與藥物的日新月異，化學療法已成為治療癌症之主流方法；然而這些治療性化學物質雖可對癌症細胞的結構予以破壞，但都有很強的細胞毒性，除了殺死癌細胞，也會傷害正常的細胞，有研究報告顯示有可能造分類化學藥劑適用範圍傷害性優點缺點戊二醛Glutaraldehyde 內視鏡、導管呼吸道對金屬腐蝕性低有效期限內可重複使用對環境有毒性只能用浸泡法且要無菌水沖洗過氧化氫H2O2 清除氣管內插管之痰液眼睛對環境無毒性促進有機物質及微生物之移除金屬材質會有相容性問題過醋酸Peraceticacid 內視鏡、導管眼睛、皮膚對環境無毒性適合任何材質及器械不適用鋁製品只能用浸泡法優碘消毒傷口、外科刷手皮膚、黏膜、眼睛作用快、殺菌力強對組織易有染色作用酒精溫度計皮膚、黏膜殺菌速度快易揮發使皮膚乾燥、易燃品氯化合物漂白水被血液或分泌物污染之物品、水皮膚、黏膜、眼睛對水的消毒有很大價值氣味難聞具腐蝕性酚化合物 Lysol 環境、病患排泄物及分泌物皮膚、黏膜、眼睛不易被有機物影響其消毒力不適用皮膚傷口的消毒四級胺化合物 Zephiran 環境適用一般環境不適用皮膚或組織只有選擇性吸收作用消毒除污劑Hibiscrub Hibitane 外科刷手、皮膚消毒洗手皮膚、黏膜、眼睛可作消毒劑及殺菌劑刺激的煙霧及味道高程度消毒用藥劑參考資料：蔡玉梅、劉慧玲、莊蕙如(2008) 甲醛水Formaldehyde 鄰苯二甲醛 Orthophthalalde-hyde 氧化乙烯 Ethylene Oxide 低程度消毒用藥劑中程度消毒用藥劑內視鏡、導管眼睛、皮膚作用速度快有很好的材質相容性對皮膚、衣物、環境具表面染色性塑膠類、玻璃、金屬呼吸道適用不耐熱、不耐濕物品劇毒性氣體血液透析系統、防腐劑

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成暴露勞工細胞染色體變異，亦有心臟毒性(熊映美，2008)。皮膚接觸到有細胞毒性的化學治療藥物，有咳嗽、黏膜、眼睛以及皮膚的刺激、嘔吐、腹瀉、頭暈及脫髮等急性症狀的病例報告(Kusnetz E. & Condon M. ,2003)。而長期暴露的流行病學引發的健康效應在女性生殖危害方面有：懷孕初期暴露的致畸胎、異位懷孕或自發性流產效應；懷孕中、後期暴露的胎兒生長遲滯、中樞神經系統損傷及紅血球減少等效應；在細胞變異方向有，姊妹染色體交換、微核變異等；另外亦評估罹患癌症的機率可能會升高(熊映美，2008)。 (三)物理性危害醫院環境中常見的物理危害因子，有游離及非游離輻射、噪音、異常溫度及採光照明等。詳細說明如下： 1.游離輻射：醫療院所常見游離輻射來源包括 X 光照射、皮膚醫學、放射線治療與核子醫學檢查。游離輻射是指可以把電子從原子游離出來的輻射，而這個游離的電子和原子的不穩定性會干擾正常的生物中的結構或化學反應，若輻射劑量超過一定程度後，就會對生物體產生危害。而游離輻射由於穿透性強，除對人體的皮膚和眼睛造成傷害外，亦包括急性游離輻射暴露症候群、局部游離輻射暴露傷害、縮短壽命、不孕、罹患癌症的風險提高與生殖毒性等危害(蘇德勝，2008)。 2.非游離輻射醫療院所常見非游離輻射來源包括紫外線消毒燈、紫外線儀器、雷射光、微波、電腦及電磁波等。非游離輻射有足夠的能量造成分子中原子的位移或振動，但不足以改變分子的化學特性或破壞生物細胞分子。醫院眼科近視治療的雷射，即為具有高能量的光線，治療儀器所產生的雷射光束可能為可見光，亦可能為不可見光，但皆具有高度的熱效應，被高能雷射照射後會產生類似燒傷的結果。紫外線殺菌燈，則會破壞角膜，引起角膜炎，若皮膚暴露

醫學生醫療學習環境之環境危害風險研究

環境教育及管理碩士班碩士論文