第六章 抗生素管理計畫建置、內部監測及品質改善活動
第六章 抗生素管理計 畫建置、內部 監測及品質改 善活動
計畫時，小組成員要用「管理（stewardship）」的思維來 規劃，也就是說從思考內部需求到了解機構內部文化及臨 床人員對抗生素使用之態度，進而充分掌握機構目前抗生 素使用狀況，才能制訂適合該機構內部的有效策略。
三、 現況分析：建置並定時收集抗生素耗用量、抗藥性監測指標及相 關指標，針對每項指標設立閾值，以利了解執行現況。相關監測 指標及操作型定義可以參考102至104年抗生素管理計畫監測指標
（附錄6-1-1）。小組成員要定期檢討其監測結果，方可得知計畫 執行成果，尤其是抗生素耗用量（如DID）及抗藥性是否有下降。
如 果結 果 不 如預 期 ， 應 要檢討 其 計畫 設計 並進 行調 整， 加強 力 道。
四、 規劃適合自己機構內的管理模式：
（一） 訂定內部抗生素管理相關工作手冊，提供予臨床人員工作 準則。
（二） 設定抗生素管理機制，例如：建立抗生素管理審查機制-事 先授權、限制處方開立、審查與回饋等機制。另，因各機 構抗生素使用數及品項有很多，為減少臨床人員執行上的 困擾，故建議可以善用資訊系統來建立管理平台，並即時 給予臨床人員回饋，相互學習，以確保病人安全並優化抗 生素合理使用，相關細節可以參考本手冊第一章、第三章 及第七章。
（三） 規劃機構內部抗生素相關教育訓練及推廣活動。這些活動 可以依據監測指標結果或內部稽核結果設計相關教育訓練 及活動，以利同仁了解其意義，進而願意配合執行。
（四） 規劃抗生素管理計畫獎勵制度。獎勵制度可以激勵參與人 員的熱情，並正向強化人員的優秀表現，進而提升大家對
第六章 抗生素管理計畫建置、內部監測及品質改善活動
案例分享
北部某家醫療機構在規劃抗生素管理計畫前，先收集機構內部各類抗生 素使用耗用量，依據監測結果及考量機構內部文化，將抗生素種類分為 前線抗生素、第一層管制性抗生素及第二層管制性抗生素。前線抗生 素-各科醫師均有權限開立；第一層管制性抗生素-用審查與回饋來做管 理，一樣讓各科醫師有權限開立，但感染科醫師會在開立後24至72小 時內進行審查，如有問題會與處方醫師討論；第二層管制性抗生素-用 事先授權方式進行管理，也就是說該層次抗生素開立權限僅限於感染科 醫師，並經由其授權後才可以使用。該醫療機構於執行後會定期監測執 行成果，並由抗生素管理小組與相關職類定期討論，讓管理機制更上軌 道。
現況分析
規劃 ASP
執行
監測執行結果 DID/DOT
抗藥性
抗生素合理使用比例
回 饋
第六章 抗生素管理計畫建置、內部監測及品質改善活動
第六章 抗生素管理計 畫建置、內部 監測及品質改 善活動
第二節 內部監測與稽核
進行內部監測及稽核，可以協助機構管理者了解臨床人員在執行內 部規範的落實程度及執行成效。「內部監測」通常要善用指標進行監 測，監測指標可以包含抗生素耗用量、疑義處方統計、審查同意/不同 意比例、抗生素抗藥性監測、檢體汙染率、送檢體時間監測等。分析監 測指標結果可以協助管理者了解計畫執行的狀況，因此，如何解讀所收 集到的資料是非常重要，但如果單靠一個點是很難判斷出指標所代表的 意義，因為一個點僅能反映在那個時間點的情形。因此，建議指標的收 集是需要搭配時間且要連續的點/線呈現方可協助管理者進行解讀。也 就是說，當有連續的幾個點後，就可以善用圖或表等工具協助管理者進 行分析計畫執行後的表現。
案例分享
如果機構內醫療照護相關感染個案菌株數不多時，用月報表呈現恐無法 表現出趨勢，建議可以改為季報表或半年報方式呈現，就可以看出其趨 勢。
40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0
抗 藥 性 比 率(
%)
2013-2014年ICU醫療照護相關感染 監測細菌CRAB之抗藥性比率
80 100
2013-2014年ICU醫療照護相關感染 監測細菌CRAB之抗藥性比率
圖6-2-1 月報表線趨勢圖
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第六章 抗生素管理計畫建置、內部監測及品質改善活動
40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0
抗 藥 性 比 率(
%)
2013-2014年ICU醫療照護相關感染 監測細菌CRAB之抗藥性比率
0 20 40 60 80 100
2013Q1 2013Q2 2013Q3 2013Q4 2014Q1 2014Q2 2014Q3 2014Q4 抗
藥 性 比 率(
%)
2013-2014年ICU醫療照護相關感染 監測細菌CRAB之抗藥性比率
圖6-2-2 季報表線趨勢圖 案例分享
有些監測指標，例如疑義處方統計可以善用圓形圖或長條圖做呈現，
以了解疑義處方類型比例，進而善用80/20法則進行改善活動。由圖 6-2-4，以80/20法則選出「抗生素劑量/頻次」、「抗生素適應症」、
及「抗生素細菌培養」，即可以優先進行改善。
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