第五章 檢驗品質
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是每小時接種，小夜檢體量次之，可考慮接種1至2次，大夜班檢體量 少，可以視需要安排，但是檢體保（冰）存時間，無論是否假日，都不 可超過24小時不作接種處理。針對特定與病人之預後結果影響很大、需 要儘速得知培養結果之檢體（如腦脊髓液、血液及組織培養），檢驗室 也應訂定即時或儘速處理的作業流程。
至於檢驗中的流程，微生物檢驗的自動化設備，包括血液培養自動 偵測儀、鑑定與抗微生物製劑感受性試驗自動偵測儀，近年來有很大的 進展，如血液培養自動偵測儀可以及時提醒有陽性檢體，自動化鑑定 儀器，如VITEK 2或PHOENIX系統，大部分的鑑定結果可以在4至8小時完 成、MALDI-TOF微生物鑑定儀則更可以在2小時內得到鑑定結果，應配 合作流程的調整，才能達到自動化鑑定儀的最佳效能。如實驗室應依人 力資源、儀器設備及使用之鑑定系統等，擬定一個最佳的檢驗流程以縮 短檢驗的時間，如增加血瓶上機頻率、陽性血瓶即時通知陽性血瓶抹片 結果、快速鑑定結果可先發出鑑定的初步報告，不要等抗微生物製劑感 受性試驗才發最後報告等。
案例分享
以抗生素管理計畫7家示範中心的血瓶陽性初次報告為例，102年7家示 範中心的平均陽性初次報告時間是43小時，但各家由29小時到62.4小時 不等，經過同儕分享流程改善後，至103年7家之平均為41小時，由28.9 小時到54.2小時不等，但還有進步的空間。
對於臨床醫師而言，送驗的檢體有沒有培養出微生物、微生物之種 類及其抗微生物製劑感受性試驗結果是他們最關心的。所以，當實驗室 使用自動化儀器設備的同時，應該要訂定相關作業流程，改變人力的配 置，如班次的轉移（包括夜班及假日班）與報告的流程，讓醫師在最早 的時間獲得治療的根據與方向。以血液培養的流程為例，包括血瓶簽收 上機、陽性血瓶處理（抹片、染色與次培養）、培養陽性鑑定與抗微生 物製劑感受性試驗報告發出等，每一個步驟皆須講求時效，若專由一人 處理，不免分身乏術；既然血液培養的報告時效對於病人有極重要的影
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處理，以達到儘快報告的目標。抗生素管理計畫是一個團隊感染照護的 展現，當實驗室有所改變或改善時，若能讓臨床醫師了解，尤其是感 染科醫師，配合每日進行病人治療的追蹤與抗生素的管控（升階或降 階）。透過實驗室內外醫檢師及護理師的合作，才能讓檢驗時效有其價 值，最主要的目的當然是讓感染症病人得到最好的醫療照護。
三、快速檢驗試劑或儀器之使用
快速檢驗可以確保快速且較精準的抗生素使用，臨床可以在取得檢 體後數分鐘或數小時後，由檢體直接偵測病原體，方法包括：
（一） 直接特定的的核酸擴大分子診斷檢驗：如病毒（呼吸道檢體 的流行性感冒病毒，血液檢體的巨細胞病毒等）、細菌（血 液或腦脊髓液的流行性腦膜炎的核酸擴大法檢驗）、針對 MRSA快速篩檢拭子。
（二） 直接的特定抗原檢驗：包括血液腦脊髓液的隱球菌，腦脊髓 液的細菌抗原，呼吸道檢體的呼吸道融合病毒、流行性感冒 病毒，糞便檢體的困難梭狀桿菌、輪狀病毒與諾羅病毒，尿 液檢體的退伍軍人桿菌、肺炎鏈球菌及感染急性期的特異性 抗體血清試驗如麻疹、德國麻疹等。
（三） 檢體直接染色：如腦膜炎可以由細胞計數、革蘭氏染色知道 可能的致病菌種類；陰道炎可由鏡檢區分白色念珠菌感染、
陰道滴蟲或是細菌性陰道炎；尿道炎/子宮頸炎快速鏡檢能 馬上診斷淋病。
細菌培養由於敏感度高，仍是診斷感染症的標準方法，傳統微生物 的鑑定方法建立於微生物在顯微鏡菌體之形態觀察，及對培養基上生長 之菌落進行生化反應檢測，但是使用這些傳統方式不僅費時費力，也較 易有人為誤差產生；大部份的商業套組和自動化鑑定儀器，採用相同生 化反應的原理，將人工判讀進化成儀器自動判讀，鑑定的測定時間自24 至48小時縮短到4至18小時，大幅改善了微生物鑑定的正確性。自動鑑 定機器配合流程改善，也可以在第2天提供鑑定的初步報告，包括先做 培養基判讀，10點以前上機，下午4點應該可以有部分的鑑定結果，特 別是腸道菌。
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質譜分析儀原本是基礎蛋白質學的研究利器，廣泛應用在生化學 領域。自2009年起，MALDI-TOF開始應用在微生物的鑑定，美國FDA在 2013年8月通過第1台MALDI-TOF的體外診斷試劑（IVD）審查，從取菌 落到鑑定結果出來，1個細菌大約只要5分鐘就可以地獲得鑑定結果，
國內外醫療機構陸續引進該項設備，以提升對臨床照護的醫療品質。
MALDI-TOF可應用在實驗室的細菌、酵母菌及分枝桿菌的鑑定，在血液 培養方面，可以將陽性的血瓶取樣到固體培養基，在35℃培養6小時以 後，利用MALDI-TOF來做鑑定，結果出來後就可以發鑑定報告。
案例分享
北部某家醫療機構的經驗，在22：00前將血瓶上機，若儀器偵測出陽 性，隔日一早09：00前將該陽性血瓶次培養於固態培養基上，在當日 15：00至16：00將菌落以MALDI-TOF進行鑑定，在不到20小時，即可報 告鑑定結果，此流程對於血液培養常分離的腸道菌屬的鑑定有很好的效 果，可以協助醫師對血液感染疾病的及早正確治療。在一般痰液、尿 液、傷口膿瘍培養，則是在檢體接種隔夜培養後，即可取菌落以MALDI-TOF做鑑定，當天即可發出鑑定報告，以北部另一家醫療機構的經驗，
一般細菌培養收件後平均27小時可以發出鑑定報告，較之前的傳統細菌 鑑定少了27小時。
雖然新穎的自動化鑑定儀器能提供快速的微生物檢驗結果，並非所 有的實驗室都能擁有高價昂貴的自動化鑑定儀器設備，經費來源、實驗 室規模及合宜的檢驗效益都須列入考量與仔細評估。一般的實驗室也可 以採取其他的策略，來提供臨床醫師更快的微生物鑑定報告及提供病人 更好的醫療照護，產色培養基（chromogenic agar）的使用即是一個很 好的選擇。產色培養基是利用細菌其具有產生種別間不同的特有酵素，
與培養基中添加的基質（substrate）結合而呈現不同的顏色，達到直接 鑑定或推測鑑定（presumptive identification）的效果。
使用產色培養基可以在接種培養後24小時內，發出細菌鑑定的報 告，其時效不會比自動化鑑定儀器來的差，美中不足的是，目前產色培
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細菌，有相當不錯的效果。舉例來說，尿液培養陽性的分離細菌中，
大腸桿菌（Escherichia coli）和腸球菌（Enterococcus）約佔所有分離 菌種的6至7成，其他常見或重要的分離菌種則包括S. saprophyticus, S.
agalactiae, Klebsiella-Enterobacter-Serratia（KES）及Proteus-Morganella-Providencia（PMP）菌群等，已有產色培養基能針對這些尿道感染菌種 進行直接鑑定或推測鑑定，目前市面上有數種不同廠牌可供選擇，實驗 室可以自行評估採用，並依廠商提供的使用說明，依菌落顏色直接鑑定 菌種或追加簡單的試驗後報告鑑定結果。
另外，在抗藥性細菌的主動篩檢、快速鑑別以及醫療照護相關感染 防護方面，產色培養基也能發揮相當好的功能，針對常見重要的抗藥性 細菌，如CRAB, CRE, MRSA及VRE等，目前市面上也有多種的產色培養基 可供實驗室評估選用，其原理除上述酵素-基質呈色外，培養基中亦添 加適當濃度的各類抗生素，以達到鑑定與篩選抗藥性的雙重效果。能夠 在不需要花費額外的時間來進行鑑定與抗微生物製劑感受性試驗下，以 產色培養基直接快速的報告這些重要的抗藥性細菌給臨床醫師與感管單 位，對於避免抗藥性細菌在醫院內的傳遞，進而在減少抗生素使用方 面，都有很好的成效。
四、Clostridium difficile之檢驗
Clostridium difficile的快速診斷與防治一直是醫療檢驗單位亟需重 視的一塊。美國健康照護流行病學學會（SHEA）與美國IDSA合作發表 一份Clostridium difficile infection（CDI）診斷的臨床指導方針（SHEA-IDSA Clinical Practice Guideline for CDI in Adults, 2010），根據此方針，
實驗室可以自行規劃適用的檢驗策略，可以選用2階段策略，或是單一 方法策略來實施（建議流程如圖5-3-1）。因疑似CDI病人會有腹瀉症 狀，故採用軟便或水便為佳，以增加檢出率。實行2階段策略可先用 glutamate dehydrogenase（GDH）及toxin A/B的免疫檢測法來作初步篩 檢，因GDH提供良好的陰性預測值（negative predictive value, NPV），
可用於排除Clostridium difficile造成的腹瀉，而toxin A/B的陽性結果則 可直接介入治療，但由於toxin A/B免疫檢測法敏感度只有50至60%，所 以檢驗結果為（GDH+, Toxin-）之病人，必須用其他高敏感度檢驗toxin 的方法來進一步確認，如toxigenic culture或nucleic acid amplification
第五章 檢驗品質
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tests（NAATs）。但現今由於時效需求，以後者方法為佳。而指導方 針也提出NAATs直接以毒性基因（tcdA及tcdB）作為檢測目標，其敏感 性及特異性足以取代以往當作標準方法的toxigenic culture或Cytotoxin Neutralization Assay，因此，若實驗室設備成本足夠，可採取NAATs作為 診斷CDI的唯一方法。
圖5-3-1 二階段與單一方法快速檢驗CDI建議流程圖