合理抗生素使用原則

　　每ㄧ位醫師都會開方使用抗微生物製劑，因此了解抗微生物製劑的 知識，包括了解抗微生物治療策略及選擇藥物的原則，是非常重要的。

但尚需足夠的警覺、正確的決策，抗微生物製劑才能用的巧，且用的恰 如時機。藥物的使用依投藥時機可分為治療性及預防性；因為微生物包 括細菌、黴菌、病毒、寄生蟲等，抗微生物製劑也各有其抗菌範圍，以 下主要以抗細菌藥物使用的治療原則，區分為門診治療性抗生素、住院 治療性抗生素、手術預防性抗生素，加以說明。

一、門診治療性抗生素

　　大部分的抗生素是由門診開立的，絕大部分是對於較輕微之感染症 病人或已接受一段住院時間抗生素治療且臨床症狀改善及穩定之病人，

門診抗生素使用有其必要性及方便性；而且，可以減少醫療費用及降低 院醫療照護相關感染的發生。然而，要於門診相對較短暫的時間，判斷 給予病人最適當的抗生素種類、劑量、途徑以及治療期間，必須參照病 人的臨床症狀及檢驗檢查結果作出適當的判斷。所以在門診抗生素的管 理程序有相對的重要性，因此，從選用抗生素開始所需參考之細菌培養 及抗微生物製劑感受性試驗結果、過敏史、藥物劑量、使用途徑、治療 時間以至感染科醫師的審核方式，應建立標準化流程，臨床醫師依循抗 生素管理流程進行處置，若可進一步藉由資訊系統協助相關流程進行，

更可迅速且正確選用適當的抗生素處方。其要點包括:

　　（一）需使用抗生素之適應症，且應於病歷上說明及記載。

1. 首先要考慮，是否有足夠的臨床證據支持是細菌感染而必須 開立抗細菌藥物。在感染的早期，發燒是最常見的臨床表 現；細菌與其它種類致病原的感染，其臨床表現常常互相重 疊，症狀無特異性。許多基層醫療醫師常擔心，感冒不開抗 生素會不會增加醫療糾紛的風險？其實，發生醫療糾紛的 案例，正確的診斷都不是一般的上呼吸道感染，而是因為 病人ㄧ發燒後很快就醫，被誤以為是一般的感冒，而遺漏 考量一些重要致命的感染症，包括：腦膜炎球菌（Neisseria

meningitidis Streptococcus

第三章 優化抗生素使用之管理

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（Klebsiella pneumoniae^） 感染、敗血症、腦膜炎、肺炎等。

2. 使用抗生素前須詳細詢問相關病史及仔細身體理學檢查，經 醫師診斷為感染症且臨床確有使用抗生素治療需要者才建議 使用抗生素。而使用抗生素之前應先有相關使用依據，採集 適當檢體，如血液或懷疑感染部位進行細菌檢體培養及抗 生素感受性試驗，以找出病原菌。在細菌培養報告出來前有 疑似感染或未知致病菌之感染，有必要使用經驗性抗生素療 法，其使用期間以不超過3天為原則。3天後應依據細菌培養 或其他檢查結果作修正。所以門診首次使用抗微生物製劑以 不超過3日份用量為原則。如有必要，每次以7日為限，而有 特殊情況如慢性骨髓炎病人得視病情需要延長抗微生物製劑 給藥日數，但每次門診處方仍以2週為上限較適當。

3. 然而，每個感染症之致病菌均不相同，且在各地區或醫療機 構常見的致病菌也不盡相同，社區型及醫療照護相關感染之 致病菌亦有所不同，因此針對須使用抗生素的感染症病人，

須於病歷上載明醫師診斷之感染症、感染部位、可能之感染 菌種、細菌培養及藥敏試驗結果、藥物劑量、使用途徑及治 療時間等，均需請楚記載於病歷，以提供可能其他醫師接續 看診或抗生素相關審查查詢，病歷記載之要項如一般病歷寫 作重點，陳述於表 3-1-1。

表3-1-1 病歷記載之要項

重　點 說　明

主　　訴 主觀不適很重要，是疾病或問題核心。

病史詢問

1. 釐清臨床症狀及時序變化很重要，尤其是在疾病初期，

因為此時檢驗可能正常。

2. 臨床症狀包括呼吸道（咳嗽、濃痰、喘）、泌尿道（頻 尿、解尿疼痛、恥骨上痛）、腸胃道（腹痛、腹瀉、裏 急後重）、皮膚軟組織、骨關等。

3. 釐清流行病暴露史及時序很重要，包括TOCC （旅遊、

職業、接觸、群聚）；仔細詢問之前醫療行為，包括抗 生素使用、侵入性處置等。

第三章 優化抗生素使用之管理

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重　點 說　明

身體檢查

1. 整體外觀很重要，微燒但病懨懨，相對於高燒但精神狀 態良好，前者要更小心處理。

2.體溫變化，生命徵象。

3. 各器官檢查，包括呼吸急促，呼吸音，或局部紅腫熱痛 等。

一般檢驗

1. 基礎常規檢驗如血液常規檢查（hemogram），有白 血球明顯增加，或白血球分布異常，包括neutrophils dominant或left shift，比較支持有感染，尤其是細菌感 染。若有之前血液常規檢查資料比對最好，因為該病人 之前健康檢查報告若顯示白血球5000/mL，現在9000/

mL表示有白血球增加；但是，若只依據正常值範圍判 讀，則該病人白血球在正常值範圍內。

2. 當高度懷疑有感染，但是白血球在正常值範圍內（如前 述），或白血球因為基本疾病（白血病）或其治療（有 骨髓抑制效果之化學治療）影響判讀，則應加驗發炎指 數，譬如C-reactive protein或procalcitonin是否上升，上 升幅度多少，或者相對於對於白血球的變化，有助於鑑 別診斷病原菌種類（細菌感染或者病毒感染），或評估 病程變化或治療效果。

進階檢驗

1. 必要時安排進一步相關檢查、檢驗，及適當記錄於病 歷，呈現感染症及其病原菌診斷之客觀證據。包括胸部 X-ray，尿液、腦脊隨液等各體腔抽取液之常規檢查、

染色及顯微鏡檢查、或培養（細菌、黴菌、結核菌、病 毒） ，血體液之抗原、抗體、核酸等之檢驗。

2. 使用多種抗微生物製劑應附微生物培養及抗微生物製劑 感受性試驗報告，抗微生物製劑感受性試驗報告應包括 第一線及第二線抗微生物製劑及各類常用藥物；同類同 抗菌範疇之抗微生物製劑，若未能都進行抗微生物製劑 感受性試驗時，得以其中之1種藥物的抗微生物製劑感 受性試驗結果做為使用其他同類同抗菌範疇藥物合理性 之判定參考。

診斷或臆測

藥物選擇 若有治療效果不佳、抗藥性菌種產生或病況有改變欲更

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　　（二）一般不建議使用抗生素的情形 1. 單純感冒不應使用抗生素

　　細菌的抗藥性問題已成為全球重要的衛生議題，許多研 究指出，門診過度使用抗生素是造成社區出現與擴散細菌抗 藥性的主因。另研究也指出門診治療上呼吸道感染症與外科 手術的過度預防性使用抗生素，是國內過度使用抗生素的2 大主因，特別是上呼吸道感染症雖只占總門診量的42.3%，

但因治療上呼吸道感染而使用的抗生素占門診抗生素總用量 的65%。美國的研究也顯示門診病人的抗生素使用有四分之 三集中於治療中耳炎、鼻竇炎、氣管炎、咽炎與感冒，也發 現其中感冒、上呼吸道感染與支氣管炎的抗生素處方占所有 非必要性抗生素的比例最高。因為，實證醫學已經指出上呼 吸道感染症及急性支氣管炎主要多因病毒所引起；因此，使 用抗生素治療急性上呼吸道感染症與急性支氣管炎，其效果 有限，不建議臨床使用抗生素加以治療。芬蘭的經驗顯示，

減少社區的抗生素使用有助於減少細菌抗藥性的比率。因 此，如何減少上呼吸道感染症過度使用抗生素治療顯得十分 重要。

　 　 依 據 健 保 規 範 「 上 呼 吸 道 感 染 病 人 」 如 屬 一 般 感 冒

（common cold）或病毒性感染者，不應使用抗生素。如需 使用，應有細菌性感染之臨床佐證，例如：診斷為細菌性中 耳炎、細菌性鼻竇炎、細菌性咽喉炎，方可使用抗生素治 療。

2. 治療感染症，不是治療移生（colonization）

　　健康檢查發現有菌尿症，需仔細評估。若沒有症狀也沒 有器官功能影響，也就是無症狀菌尿症，一般是不需使用抗 生素治療。

　　（三）抗生素使用種類選擇

1. 針對個別病人及臨床情境，如何決定使用廣效、窄效或其他 對病原菌有療效的抗生素，各地專家的結論，都不外乎取決 於表 3-1-2陳述的條件。

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表 3-1-2 抗生素使用種類選擇之原則

重　點 說　明

危急性 病情是否危急，包括生命現象不穩定、或病程進展快 速。

免疫力 病人是否有嚴重的基本疾病及共病。

病　灶 可能感染的部位。

流行病學特性

1. 旅遊、動物、病人、其他病媒之接觸。是社區感染，

亦或醫療照護相關感染或近期使用過抗生素，後者要 考慮抗藥性菌株的可能性。

2.當地抗藥菌之流行狀況。

3.此病人最近是否使用及使用過的抗生素。

其他宿主因素

1.過敏、其他藥物是否有交叉反應。

2.年齡、懷孕懷孕等特殊宿主條件。

3.體重、肝腎機能。

2. 抗生素分級：醫療院所須明訂抗生素的管理策略，抗生素分 級分類管理的考慮因素請參表3-1-3。抗生素依其抗細菌範 圍、對抗抗藥性菌種的能力及建議選用順序，可分為「非 管制性」及「管制性」（表 3-1-3）。雖目前大多數的機 構採用全民健康保險署所規範的定義及管理策略（參附錄 3-1-1）。管制性抗生素一般是機構為了某些原因認為需加強 管制的特定品項。管制性抗生素通常會規範在使用前需取得 事先同意，或在一定時限內（48至72小時）由專責醫師（如 感染科醫師）複核後始得繼續使用。針對管制性抗生素，院 方可考慮指定科別和指定醫師開方之權限。該醫師也可以協 助醫院進行抗生素管理。指定醫師應考慮醫療專業，包括熟 悉該藥物、疾病本身、病原菌、對病人群的共病及併用藥物 可能影響等。且該指定醫師應接受相關之教育訓練。此外，

對指定的科別和醫師建議也要有稽核檢討機制，若有不恰當 使用，應取消其開方之權限。門診、住院與急診的開藥可能 模式不同，且病人的疾病嚴重程度亦不同，建議可有不同、

相對應的審查與稽核機制。抗生素管理不是只有消極面的限