世界衛生組織與全球各醫療機構皆致力於推動手部衛生，然而如何 提高醫療照護人員執行手部衛生的遵從性，縮短科學實證與實務工作上 的落差，一直是推廣活動亟需解決的課題。在醫療照護過程中，若未執 行手部衛生，照護人員手上的常在性細菌甚至抗藥性微生物可能會因此 傳播給病人，尤其是在免疫不良、易受感染的病人上可能造成的危害更 大。而醫療照護相關感染微生物包含有細菌、病毒、真菌、寄生蟲等，
並可分為「內因性」已存在於病人皮膚或黏膜上之微生物，及「外因 性」經由其他病人、健康照顧者或周遭環境所傳播之微生物。微生物傳
第四章 感染管制
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第四章 感染管制
第四章 感染管制
位、由環境傳播至病人或由病人傳播至環境。故落實手部衛生是阻斷微 生物傳播途徑之一。手部衛生執行原則，依據2009年WHO制定之手部 衛生五時機及醫療照護環境之劃分，當工作同仁進出「病人區」照護 病人時應遵守手部衛生執行五時機，接觸病人之前有2個時機，包含接 觸病人前及執行清潔/無菌操作技術前，目的是避免微生物轉移至病人 的風險；接觸病人之後有3個時機，包含暴觸病人體液風險後、接觸病 人後及接觸病人周遭環境後，目的是避免微生物轉移至照護人員、照 護區（包括其他病人）的風險。2009年WHO手部衛生改善策略（WHO multimodal hand hygiene improvement strategy）建議評估下列指標：直 接觀測手部衛生遵從率、機構內洗手設備是否齊全，醫療照護者對於醫 療照護相關感染和手部衛生的認知及知識，液態皂及酒精性乾洗手液的 消耗量等，以評估及回饋手部衛生相關執行結果，了解機構推行手部衛 生最需要改善的部分，並將評值結果回饋給醫療照護人員，促進院內同 仁認知、態度、行為之改變，以提升手部衛生執行之效益。手部衛生稽 核（觀測）的目的，是想要了解機構內不同的科部單位、不同的時段、
不同職類之醫療照護人員，於常規醫療中的洗手遵從率及推行手部衛生 的成效，進而分析醫療照護人員常常忽略的洗手時機，加強教育訓練之 規劃安排及介入措施，以達到「提升手部衛生，降低醫療照護相關感染 率」之目的。
一、訂定手部衛生稽核計畫，可詳參疾管署手部衛生工作手冊。
二、 每年度可依據前一年手部衛生稽核成果，修訂機構內手部衛生稽核 計畫，計畫內容須包含：
（一）稽核方式：如直接法及間接法。
（二） 直接觀測員訓練方式：如稽核員認證制度，參與稽核之人員 都必須通過手部衛生稽核認證，才能進行稽核作業，並應安 排持續性教育訓練課程，以確保執行的品質與一致性。稽核 員的訓練，包括情境模擬訓練與討論，以建立共識，使用一 致性的教育訓練教材及訓練方式授課，以確保一致性。
（三）稽核頻率：如每月。
（四） 觀察機會數：稽核的樣本數要足夠（通常行為觀察機會數建
第四章 感染管制
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（五） 稽核的對象、地點與時間等涵蓋的層面平均，具有代表性，
稽核的結果才能真正反映機構之實際情形，了解其優缺點，
予以即時校正。如一般病房、加護病房、檢查單位、門診、
急診等單位。
（六） 對象可分職類別、內容可分洗手正確性及洗手遵從性。
（七） 目標值及工具：使用疾管署手部衛生工作手冊之手部衛生 遵從率稽核表（附錄4-4-1）及手部衛生行為稽核表（附錄 4-4-2）。
（八） 獎懲方式：可依據醫療機構規模，每季或半年擇其成績優異 者給予獎狀、獎金、獎品及記功等。針對未達醫療機構目標 之單位改善可使用PDCA手法策略進行。
三、 手部衛生應跨單位稽核，稽核項目應包含手部衛生遵從性及正確 性，且稽核結果回饋臨床單位。
（一） 手部衛生應跨單位稽核，各單位手部衛生小天使或代言人或 神秘客，可至其他單位稽核。
（二） 手部衛生遵從性及正確性之查核結果，呈現總平均（含感染 管制師、非感染管制師）查核結果。各單位或專科或職類別 之查核結果，回饋予單位或專科或全院公告，針對各職類人 員或各專科手部衛生執行成效不彰者，可於相關會議上進行 報告改善過程。
四、 手部衛生稽核結果有具體檢討機制並交叉分析醫療照護相關感染 率。
（一） 每月可針對單位手部衛生稽核結果與醫療照護相關感染分析 比對，如：
1. 該單位血流感染率增加，實際分析醫療人員執行導管無菌技 術前未落實手部衛生，血流感染菌種為金黃色葡萄球菌。
2. 單位MDROs移生個案增加，分析單位手部衛生稽核「洗手時 機4接觸病人後」落實度低。
（二） 年度可針對單位MDROs移生或醫療照護相關感染率，分析單 位手部衛生稽核結果，手部衛生落實度與醫療照護相關感染 率相關性。
第四章 感染管制
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第四章 感染管制
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五、稽核單位檢視手部衛生執行成果分析檢討應包括：
（一） 洗手設備可近性（至少每2床之間備有酒精性乾洗手液之病 床數）。
（二） 對常發生未洗手時機情境進行檢視，將手部衛生導入工作流 程，並優化流程，減少需執行手部衛生機會數。