第五章 檢驗品質
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tests（NAATs）。但現今由於時效需求，以後者方法為佳。而指導方 針也提出NAATs直接以毒性基因（tcdA及tcdB）作為檢測目標，其敏感 性及特異性足以取代以往當作標準方法的toxigenic culture或Cytotoxin Neutralization Assay，因此，若實驗室設備成本足夠，可採取NAATs作為 診斷CDI的唯一方法。
圖5-3-1 二階段與單一方法快速檢驗CDI建議流程圖
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（二） 痰檢體：在合格的檢體下，至多操作2種可能的致病菌，若 完全無上皮細胞的情況下，至多操作3種可能致病菌，操作 原則可參照表5-4-1：
表5-4-1 痰檢體菌量、菌屬（種）操作原則
菌量 菌屬（種）
絕對致病菌
（任何菌量皆須操作）
1. Streptococcus pyogenes 2. Brucella spp.
3. Francisella tularensis 4. Yersinia pestis
5. Bacillus anthracis 6. Rhodococcus equi 7. Streptomyces 8. Nocardia
9. Cryptococcus neoformans 10.non－saprophytic molds
可能致病菌
（中等量至大量的菌量且 大於呼吸道常在菌量）
1. Streptococcus pneumoniae 2. Staphylococcus aureus 3. Moraxella catarrhalis 4. Haemophilas influenzae 5. Neisseria meningitides
6. Group B, C, and G streptococci 7. Pasteurella spp.
8.One or two typesEnterobacteriaceae 9. Bordetella bronchiseptica
10. Stenotrophomonas maltophilia 11. Acinetobacter
12. Pseudomonas aeruginosa 13. Burkholderia cepacia
14. Other aerobic gram-negative bacilli 15. Urease（+）Corynebacterium 可能致病菌大於2種以上
（中等量至大量的菌量且 大於呼吸道常在菌量）
觀察革蘭氏抹片，若完全無上皮細胞，則至 多操作3種菌；若有1-9/LPF的上皮細胞且白 血球大於25/LPF，操作抹片中與PMN有關係
（有吞噬或趨附現象）至多2種菌
（三） 尿 液 檢 體 ： 除 了 泌 尿 生 殖 道 的 常 在 菌 與 皮 膚 常 在 菌 外，泌尿道的致病菌包括：GNB, Staphylococcus, beta-streptococcus, Enterococcus, G. vaginalis, Aerococcus urinae
及Corynebacterium（urease positive）等，依據中段尿、導
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管尿、膀胱鏡尿等定量菌量結果，進行抗微生物製劑感受性 試驗。操作原則可參考表5-4-2：
表5-4-2 尿液檢體鑑定與抗微生物製劑感受性試驗之操作原則
生長狀況 中段尿 導尿 單次或小孩導尿
腎臟尿、腎臟造廔管尿 膀胱鏡尿、恥骨上穿刺
1株菌
當< 1 04 C F U / m L 時 ， 報 告 染 色 與 菌 落 定 量 結 果 ； 當≧104 CFU/mL 時 ， 鑑 定 並 做 抗 微 生 物 製 劑 感 受 性 試 驗 。 當 檢 體 來 自 女 性 時 ， ≧103 CFU/
m L 的 泌 尿 道 致 病 菌 （G B S 和S . saprophyticus）
需要鑑定。
當< 1 04 C F U / m L 時 ， 報 告 染 色 與 菌 落 定 量 結 果 ； 當≧104 CFU/mL 時 ， 鑑 定 並 做 抗 微 生 物 製 劑 感 受 性試驗。
當≧103 CFU/mL或任何 純培養的泌尿道致病菌 時，鑑定並做抗微生物 製劑感受性試驗。
2株致病菌
任1株<105 CFU/mL時，報告染色與 菌落定量結果；任1株≧105 CFU/
mL時，鑑定並做抗微生物製劑感受 性試驗。
當<103 CFU/mL時，報告 染色與菌落定量結果；
當≧103 CFU/mL的泌尿 道致病菌時，鑑定並做 抗微生物製劑感受性試 驗。
大於3株致病菌
有主要量多的（≧105 CFU/mL）泌 尿道致病菌時，鑑定並做抗微生物 製劑感受性試驗，最多做2種。若3 種（含）以上的泌尿道致病菌，定 量均≧105 CFU/mL者或無主要量多 的泌尿道致病菌時，報告染色和定 量結果，並註明「疑似汙染，臨床 上有需要的話，請再重新採檢開單 送驗。」
任1株<104 CFU/mL時，
報告染色與菌落定量結 果 ； 任1 株 ≧ 1 04 C F U / mL時，鑑定並做抗微生 物製劑感受性試驗。或 與醫師聯繫需做哪些菌 株。
（四） 傷口檢體：革蘭氏染色中發現細菌存在於白血球的關係（有 吞噬或趨附現象），操作鑑定與抗微生物製劑感受性試驗 至多3株。傷口檢體中發現如diphtheroids, CoNS及viridans group streptococci等微生物，其必須是以侵入性所收集的檢 體，或是開放性傷口且於革蘭氏染色中觀察到的微生物體，
再實施操作鑑定與抗微生物製劑感受性試驗，否則應視為汙 染菌，不要主動提供藥敏結果。
（五） 體液檢體：一般應報告所有的致病菌，包括常見的革蘭氏
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（六） 上呼吸道檢體：上呼吸道感染主要是病毒感染，一般不做細 菌培養，除非採喉頭拭子篩檢Streptococcus pyogenes（即A 群鏈球菌）或鼻腔篩檢MRSA帶原者。
（七） 糞便檢體：糞便中常見之致病菌為Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp.與Clostridium difficle；偶而可見之 致病菌為Yersinia spp., Vibrio spp.及Aeromonas spp.。
（八） 生 殖 道 檢 體 ： 生 殖 道 培 養 主 要 致 病 細 菌N e i s s e r i a gonorrhoeae及Candida spp.等，孕婦產前篩檢Streptococcus agalactiae。
依據CLSI M100的文件中對於抗生素常規測試的建議表，當中列出 腸道菌、假單胞菌及其他革蘭氏陰性葡萄糖非發酵菌、葡萄球菌、腸球 菌、鏈球菌、嗜血桿菌等相對合適的測試藥物。同時應考慮不同的感染 部位，某些抗生素是不可報告於特定的感染部位，或某些抗生素僅特別 報告於泌尿道感染中。以下列舉在測試的抗生素中應注意的事項：
（一） 對Salmonella及Shigella spp.的糞便分離株，僅需測試 及常規報告 ampicillin,fluoroquinolone及trimethoprim-sulfamethoxazole之藥敏結果；另外對Salmonella spp.之腸外 分離株，需要測試及報告第3代cephalosporins的藥敏結果，
若醫師要求也可測試及報告chloramphenicol 之藥敏結果。
第1代及第2代cephalosporins和cephamycins可能在實驗室試 驗時呈感受性，但臨床無效，因此這些藥不要測試或不要以
「感受性」結果提出報告。
（二） 在methicillin-resistant staphylococci（MRS）其對β-lactam 類藥物，如penicillins,β-lactam/β-lactamase的合併藥物、
cephems（除了新的具有抗MRSA活性的cephalosporins）及 carbapenems藥物都不應該報告為有效。
（三） 對腸球菌而言，雖然cephalosporins, aminoglycosides（high-level resistance screening除外）, clindamycin及trimethoprim-sulfamethoxazole的實驗室試驗呈感受性，但臨床上無療 效，因此不可報告分離菌株對這些藥物呈感受性。
（四）Haemophilus influenzae之腦脊髓液（cerebrospinal fluid,
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（五） 於下呼吸道檢體分離的菌株，不要測試報告daptomycin藥 物。
（六） 在 泌 尿 道 的 分 離 菌 株 中 ， 不 發 對 m a c r o l i d e s 類 藥 物 與 chloramphenicol及clindamycin常規報告。
（七） 有些抗生素在治療CSF分離菌株中的治療是無效的，因此 不 應 測 試 與 報 告 ， 包 括 僅 以 口 服 使 用 的 抗 生 素 藥 物 、 第 1代與第2代cephalosporins（cefuroxime注射藥物除外）
及cephamycins, clindamycin, macrolides, tetracyclines及 fluoroquinolones。
（八） 長時間使用quinolones治療葡萄球菌感染時可能會產生抗藥 性，因此最初呈感受性的的分離株在3至4天治療後可能變 成抗藥性，所以應重新對分離株進行抗微生物製劑感受性試 驗。類似的，對vancomycin敏感性的金黃色葡萄球菌可因長 期治療而造成vancomycin中間型，因此若有金黃色葡萄球菌 被分離出時，應每次（天）操作vancomycin的抗微生物製劑 感受性試驗。
二、檢驗報告的註記
實驗室於無菌部位中，如CSF、血液、組織等重要檢體分離出之菌 株，應進行通報或於報告中特別註記，提醒臨床單位留意使用的藥物是 否恰當；並針對分離出具有CRAB、CRE、MRSA及VRE等抗藥性微生物的 新個案進行通報或於報告中予以特別註記。提醒臨床單位隔離以免抗藥 菌株的擴散。
建立可協助醫師正確使用抗生素的報告註記，實驗室可依各機構實 際上的需求，於檢驗報告上以不同型式加以註記，如可採用電腦連結的 方式呈現註記結果，使醫師在抗生素的使用上有更多充足與正確的資 訊。以下註記，實驗室可依實際狀況於檢驗報告中或以連結方式使臨床 醫師獲得必要的訊息。
（一） 一般對tetracycline呈感受性的細菌也對doxycycline及 minocycline呈感受性。然而一些細菌對tetracycline成中間型 或抗藥性可能對doxycycline或minocycline或2者呈感受性。
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驗結果為敏感性時，可註記建議治療劑量為1克/每12小時；
若以MIC的方法，結果為敏感劑量依賴性（susceptible-dose dependent, SDD）時，則註記建議治療劑量為1克/每8小時 或2克/每8小時，若是採用紙錠擴散法，結果為SDD，則註 記建議治療劑量為2克/每8小時。
（三） 對penicillin呈感受性的葡萄球菌亦對FDA認為可用於治療 葡萄球菌感染的其他青黴素類、β-lactam/β-lactamase 抑制劑的合併藥物、cephems及carbapenems呈感受性。
對pencillin呈抗藥性，但對oxacillin呈感受性的菌株將對可 被penicillinase破壞的青黴素類藥物呈抗藥性，但對不被 β-lactamase破壞的青黴素類，β-lactam/β-lactamase抑制 劑的合併藥物、相關cephems及carbapenems呈感受性。
（四） 對oxacillin呈抗藥性的葡萄球菌，應報告對ampicillin呈抗藥 性或不報告。
（五）在葡萄球菌屬中不建議單獨使用rifampin作為治療藥物。
（六） 腸球菌若對pencillin呈感受性，可預測非β-lactamase產 生之腸球菌對ampicillin, amoxicillin, ampicillin-sulbactam, amoxicillin-clavulanic acid, pipercillin及piperacillin-tazobactam亦呈感受性。Ampicillin呈敏感性的腸球菌不等 同對penicillin呈感受性。治療感受性菌株可用ampicillin, penicillin或vancomycin，除非對gentamicin及streptomycin高 濃度呈抗藥性，對嚴重的腸球菌感染（如心內膜炎），再加 上1種aminoglycosides藥物合併治療。合併治療可預測達到 協同殺菌的效果。
（七） Amoxicillin-clavulanic acid, azithromycin, cefaclor, cefdinir, cefixime, cefpodoxime, cefprozil, cefuroxime, clarithromycin, loracarbef及telithromycin等口服藥劑可用於憑經驗治療嗜血 桿菌之呼吸道感染。
（八） A m p i c i l l i n 抗 微 生 物 製 劑 感 受 性 試 驗 結 果 可 用 於 預 測 amoxicillin之藥敏型式。
（九） Streptococcus pneumoniae分離株對levofloxacin呈感受性，
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可預測其對gemifloxacin及moxifloxacin亦呈感受性；相對 的，S. pneumoniae對gemifloxacin或moxifloxacin呈感受性，
不能認為也對levofloxacin呈感受性。
（十） 在非腦膜炎分離出的Streptococcus pneumoniae, penicillin 最低抑制濃度小於或等於0.06µg/ml（或oxacillin抑制環大 於或等於20 mm）可預測下列β-lactams藥物是有效的：
包括ampicillin（口服或parenteral）, ampicillin-sulbactam, amoxicillin, amoxicillin-clavulanate, cefaclor, cefdinir, cefditoren, cefepime, cefotaxime, cefpodoxime, cefprozil, ceftaroline, ceftizoxime, ceftriaxone, cefuroxime, doripenem, ertapenem, imipenem, loracarbef, meropenem與penicillin
（口服或parenteral）。
（十一）Streptococcus pneumoniae的治療，對正常功能的成年病 人，治療非腦膜炎的感染時，可使用penicillin劑量靜脈注 射，此係因為菌株的penicillin MIC小於或等於2µg/ml。
若菌株具有中間型（MIC為4µg/ml）需要每天以高劑量 治療（可與感染科醫師聯繫諮詢）。
（十二）Streptococcus pneumoniae在腦膜炎的病人治療上，以 penicillin治療時需要靜脈注射最高劑量；以cefotaxime或 ceftriaxone治療時亦須使用最高劑量（可與感染科醫師聯 繫諮詢）。
（十三） 在Streptococcus pneumoniae, Streptococcus spp.及viridans group的erythromycin測試可用於預測對azithromycin, clarithromycin及dirithromycin之感受性或抗藥性。
（十四）Streptococcus spp.對penicillin或ampicillin呈中間型
（i n t e r m e d i a t e ） 時 ， 在 治 療 時 可 能 需 要 再 與 1 種 的 aminoglycosides合併治療，以得到協同殺菌的作用。
（十五） 對penicillin呈感受性的乙型鏈球菌也將對ampicillin, amoxicillin, amoxicillin-clavulanate, ampicillin-sulbactam, cefazolin, cefepime, ceftaroline, cephradine, cephalothin,
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有些抗生素或對應的菌種上，並無判讀的標準，但因臨床治療上的 需求，實驗室可能參考文獻上的建議進行報告，但應於報告中註記「此 抗微生物製劑感受性試驗結果無判讀標準，僅供參考」，以利臨床判 斷。