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第六章 抗生素管理計畫建置、內部監測及品質改善活動
40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0
抗 藥 性 比 率(
%)
2013-2014年ICU醫療照護相關感染 監測細菌CRAB之抗藥性比率
0 20 40 60 80 100
2013Q1 2013Q2 2013Q3 2013Q4 2014Q1 2014Q2 2014Q3 2014Q4 抗
藥 性 比 率(
%)
2013-2014年ICU醫療照護相關感染 監測細菌CRAB之抗藥性比率
圖6-2-2 季報表線趨勢圖 案例分享
有些監測指標，例如疑義處方統計可以善用圓形圖或長條圖做呈現，
以了解疑義處方類型比例，進而善用80/20法則進行改善活動。由圖 6-2-4，以80/20法則選出「抗生素劑量/頻次」、「抗生素適應症」、
及「抗生素細菌培養」，即可以優先進行改善。
3 6
45 75
92
522
2 22 9
第六章 抗生素管理計畫建置、內部監測及品質改善活動
第六章 抗生素管理計 畫建置、內部 監測及品質改 善活動 3 6
45 75
92
522
2 22 9
2014年抗生素疑義處方類別分析(件)
抗生素天數 抗生素交互作用 抗生素肝、腎、檢驗 抗生素細菌培養 抗生素適應症 抗生素劑量/頻次 抗生素禁忌 抗生素輸液/速度 抗生素過敏/副作用
522
92 75 45 22 9 6 3
0 100 200 300 400 500 600
件 數
2014年抗生素疑義處方類別分析
0 0.5 1 1.5 2 2.5
84 88 92 96 100
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
感 染 密 度(
%) 遵
從 率
、 正 確 率(
%)
2014年手部衛生執行率與 醫療照護相關感染密度交叉分析
洗手遵從率(%) 洗手正確率(%) 感染密度(%)
圖6-2-4 長條圖 案例分享
有關監測指標，如手部衛生遵從性及正確性可以搭配全機構感染密度進 行交叉分析，或抗藥性比率與抗生素耗用量比較，以了解其相互影響程 度。
0 0.5 1 1.5 2 2.5
84 88 92 96 100
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
感 染 密 度(
‰) 遵
從 率
、 正 確 率(
%)
2014年手部衛生執行率與醫療 照護相關感染密度交叉分析
洗手遵從率(%) 洗手正確率(%) 感染密度(‰)
圖6-2-5 手部衛生遵從性及正確性可以搭配全機構感染密度進行 交叉分析
第六章 抗生素管理計畫建置、內部監測及品質改善活動
設計與執行「內部稽核」時，有下列注意事項：
一、 稽核作業要點及相關稽核表單設計非常重要，這些工具可以協助 稽核員在執行稽核時達到一致性，進而讓所呈現的稽核結果也較 有參考價值。
二、 稽核員：可推派如醫師、藥師、醫檢師、護理師擔任種子稽核 員，負責審核科內抗微生物製劑使用合理性（使用理由、天數、
感染部位、開立合理性、病歷）、檢體存放/運送、多重抗藥性防 護措施落實度、手部衛生遵從性及正確性等項目。
三、 稽核員訓練：由感染科醫師進行種子稽核員教育訓練，建議課程 內容包含抗微生物製劑使用基本原則、抗微生物製劑作用機轉與 抗藥 機轉 、 抗微 生物製 劑 的使 用原 則 、抗 微 生 物製劑 的合理 使 用、抗微生物製劑審核注意事項等。
不論是內部監測與稽核都需要定期（每月/季/半年/年）進行，才 具有分析上的意義。至於週期性可以因內部需求，自行訂定。
第三節 品質改善活動
一、 品質改善活動：由內部監測及稽核結果可以協助管理者決定是否 要進一步進行改善。如果決定要做改變（change），可以考慮使 用PDSA循環（Plan-Do-Study-Act cycle）。
（一） 計畫（Plan）
1. 設定目標：建議可以從監測指標或稽核結果發掘問題，選 擇量測指標，進行改善。
2. 清楚改善理由。
3. 設定改善計畫。
（二） 執行（Do）
1. 執行計畫。
2. 記錄問題與非預期現象。
3. 彙整指標與資料。
（三） 學習（Study）
第六章 抗生素管理計畫建置、內部監測及品質改善活動
第六章 抗生素管理計 畫建置、內部 監測及品質改 善活動
1. 分析收集到的資料
2. 比較基礎值、現況、目標值等落差。
3. 總結分析結果。
（四） 行動（Act）
1. 根據「學習」結果，進行計畫調整（包含標準化作業流 程、教育訓練、宣導等）。
2. 準備進入下一階段PDSA。
（五） 進行PDSA循環時注意事項 1. 確立主題及改善目標。
2. 尋求高層主管的支持。
3. 運用團隊力量，並學習運用合作、溝通、尊重、聯繫等技 巧。
4. 由小做起，確認測試結果後，進而擴大改變範圍。
5. 讓醫師參與。
6. 建立諮詢窗口，過程中隨時佈達最新進度。
圖6-3-1 PDSA循環
在全球皆在面臨抗生素短缺及抗藥性的危機，WHO認為抗生素管 理是各國都要努力的目標。因此，我國各家醫療機構都必需在機構內建 置抗生素管理計畫及管理機制，由監測資料了解抗生素使用狀況，並依 據監測結果、人力配置及掌握資源，設計適合自己的抗生素管理計畫。
執行中利用監測指標了解執行結果，如結果不如預期，應要從機制中加 強力道。過程中可以善用品質改善手法，進行品質改善。
40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0
抗 藥 性 比 率(
%)