抗生素使用管理措施

　　抗生素管理的主要目的，是要降低不適當使用抗生素的情形，進而 保障病人安全。要建立抗生素管制措施，最好能由開立者的角度出發來 思考，方能有事半功倍之效。字面上雖說是「管制措施」，倒不如說是

「輔助機制」來得好，因為目的是要適當使用抗生素，是要幫忙抗生素 開立者用得好；而不是為了管制而管制。管理再嚴格，抗生素用得不適 當，也是枉然。若每位抗生素開立者都具備有適當使用抗生素的能力，

那就不需要同儕的或外部的管制了。一般抗生素開立者，以主治醫師為 主，有些醫療機構還有住院醫師、PGY、實習醫學生、專科護理師，在 主治醫師的授權及監督下開立者。

　　抗生素開方使用及管理，如同大多數臨床服務過程一樣，牽涉一個 以上的部門或科室，也涉及很多職別人員。因此，此等病人安全的品質

第三章 優化抗生素使用之管理

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第三章 優化抗生素使用之管理

第三章 優化抗生素 使用之管理

改善計劃之落實、永續及成功，仰賴良好的組織和領導，各職別人員合 作分工，以取得最大效益。

　　抗生素使用管理措施最重要的配合醫院品質促進關鍵問題，訂定管 理重點及監測指標，並建立稽核辦法。建立務實可行的計畫，包括抗生 素的分級分層管理，使臨床與管理流程更有效率，資源利用更加合理。

抗生素應分級分層管理，或者依照科部、病人群，集中資源進行抗生素 管理及稽核。稽核的重點應配合、呼應管理計畫。門診、病房與急診的 開藥可能模式不同，且病人的疾病嚴重程度亦不同，可有不同、相對應 的管理與稽核機制。

一、 依據抗生素開立流程之管理：本節將由抗生素使用前、抗生素 開方過程中、抗生素使用後3個時段，介紹可以運用之抗生素 管制手法。

　　（一）抗生素開方前：重點在於提供教育與資訊。

1. 訂定抗生素管制措施：

明確的抗生素管制辦法，可讓全院人員有所依循。此管制措 施一般由感染管制委員會制訂，或是抗生素管理計畫推動小 組經與院內各相關部門討論研商後擬定，並經院方核可後施 行。

2. 進行教育訓練：

適當的抗生素使用需要知識與經驗。透過教育訓練，能提升 臨床醫護對於抗生素之認識，並可傳承使用經驗。

3. 制定抗生素使用準則：

並非每個醫師都熟悉各式感染症的抗生素選擇。因此1份好 的抗生素使用準則可提供指引。值得一提的是，國外或全國 性的抗生素使用準則，不一定適用於自己的醫療機構，因為 每間機構的病人性質、菌種分布、抗藥性比例、乃至於文化 都不盡相同。因此，若能擬制訂適合自己醫療機構的抗生素 使用準則，是最恰當的。

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4. 提供相關參考資訊：

全院醫療照護相關感染菌種、抗生素感受性報告、多重抗藥 性菌種比率等，皆是抗生素開立時重要之參考。

5. 限制抗生素品項：

同一機構中，同樣藥理機轉之抗生素不需太多。每項存在醫 療機構的抗生素，必須有其定位。過多的抗生素品項，不但 增加管理的成本，也會使得開立者較不易熟悉每項抗生素。

　　（二）抗生素開方過程：重點在於協助開立與適當使用 1. 管制性抗生素審核機制：

大多數的醫療院所，會將抗生素區分成非管制性以及管制性 2類。顧名思義，非管制性抗生素開立使用時不受限制；管 制性抗生素開立則需有一定的審核機制。要把哪幾種抗生素 歸為管制性，不同醫療機構間會有不同的考量，訂定後亦可 於必要時調整之。

2. 審查機制又可概略分成兩類：

（1）事先審查：

　　事先審查即是以「限制處方開立」及「事先授權 （pre-authorization）」的方式執行；換句話說，該管制性抗生素 必須經過院方認可的抗生素管理專家審核同意後，方可開立 使用。在我國，通常由感染科醫師來擔任此角色；在沒有感 染科醫師的醫療院所，可指定其他科別且接受過抗生素管理 訓練的醫師擔任此任務。另外，臨床藥師在經過抗生素管理 訓練、且累積足夠經驗後，亦可協助評估管制性抗生素使用 之適當性。

　　當特定科別醫師使用某類管制性抗生素相當頻繁，適應 症與使用經驗都沒有問題時，亦可將特定之抗生素品項，授 權給特定科別之醫師使用，不需再經過審核，例如：胃腸科 醫師使用macrolides來清除胃幽門螺旋桿菌。

（2）事後審查：

　　事後審查即該管制性抗生素雖然在第一時間可開立使 用，但在一段短暫的時間後，需經由專家審核同意後，方可

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繼續使用，否則必須修改或停用。所謂一段短暫時間一般介 於24至72小時間，以48小時為最常見。或者，是在處方開 立後提供處方者建議及回饋，但不予以限制其持續使用。

（3）沒有感染科醫師之醫療機構的處方審核：

　　負責審核的成員可由臨床藥師及感染管制醫師或抗生素 使用量最多的科別代表醫師，共同進行審查，審查的比例，

可依治療性、預防性；門診、急診、住院；第一線或二線以 上抗生素而不同，但重要的是應進行回饋及分析，以了解常 見的修改建議及醫師的回覆理由。進而將此結果納入抗生素 的教育課程中，讓同仁能從中了解問題所在及進行改善。

（4） 審核的標準，可依據本手冊第一章的使用指引及各醫 療機構所制定的準則。應審查用藥的合理性；在有抗 生素培養結果（特別是血液培養陽性）時，是否進行 評估及降階，及是否依肝、腎功能或體重調整劑量。

可參考表3-3-1。

表3-3-1 抗生素查檢表 病歷號

日期 抗生素

門診/急診/住院 診斷

預防性/治療性

是否依肝腎功能調整劑量 培養結果

是否進行必要之降階 整體使用是否合理 建議

3. 設置抗生素開立輔助資訊系統：

使用抗生素時要考量的因素很多，重要者可以設置輔助系統 來協助開立者減少錯誤、並節省精力時間。在過往，這樣的 輔助系統常仰賴紙本或表單，但在資訊發達、且藥物開立大

第三章 優化抗生素使用之管理

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恰當。舉例：請開立者勾選適應症；提示肝腎功能；自動算 出病人之肌酸酐廓清率；肝、腎功能異常提醒；提示體重；

提示抗生素建議劑量；連結抗生素使用準則；連結病人臨床 資訊等。

4. 抗生素開立天數提醒或限制：

以抗生素開立天數限制提醒再評估。意即開立抗生素一次最 多不能超過某一段時間。

（1） 1劑或STAT order：因病情緊急於大夜開立管制性抗生 素，容許開立loading dose 的STAT order。

（2） 24至72小時：開立管制性抗生素於經驗性療法，考 慮開立及投藥時效性、審查者之工作負擔及審查之困 難度，可容許24至72小時，審查者於此時間內進行 審查。此時間是配合臨床實務投予經驗療法的48至72 小時，應再評估檢討診斷是否正確，是否需要調整用 藥。評估依據包括用藥前進行的檢驗，以及病情的變 化，綜合判斷。

（3） 1週：依據致病菌、病灶、治療反應、宿主免疫等因 素，綜合判斷。若認為病情有需要，再續用之。這樣 的提醒或限制機制，主要是希望醫師能評估抗生素是 否需要調整或停用。

（4） 4週：譬如結核病人，抗結核藥物服藥順從性良好、病 情穩定且無副作用者，可開立4週。

5. 建立降階機制：

（1） 可利用資訊系統抗生素開立天數提醒或限制之機制，

提醒再評估及降階。

（2） 可建立重要微生物學報告（血液等無菌部位檢體之報 告）即時回饋給開立醫師，以提醒再評估及降階。

（3）感染科醫師會診、主動追蹤、給予回饋。

6. 轉換成口服抗生素：

大多數的感染症，可以在診斷明確、致病菌及其抗生素敏感 性試驗報告出爐、病人臨床症狀改善後，將靜脈注射之抗生

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素改為口服抗生素。如此一來，不但可減少靜脈注射導致之 副作用、提升病人用藥便利性及舒適性，亦可縮短住院天 數，並節省醫療費用支出。

　　（三）抗生素開方後：重點在於監測與回饋 1. 抗生素使用病例抽樣審查：

定期針對有接受抗生素治療的病人，對其抗生素使用適應 症、種類、劑量、使用期間，以抽樣方式進行審查。大致可 區分成門診、急診、住院（管制性及非管制性）來進行，依 據醫療機構屬性規模不同，可以有不同的作法。抽審的規則 依各院實際情形制訂之。審查之結果建議回饋給臨床醫師，

使抗生素抽審具備教育之功效。

2. 抗生素耗用量分析：

定期分析全院抗生素之使用情形，分析重點可包括：抗生素 使用總量（如DDD）、抗生素使用密度（如DID）、分項抗 生素之DID、特定抗生素DID與多重抗藥性細菌比例之交叉分 析。針對使用情形異常之抗生素，進一步分析原因。分析結 果可回饋給臨床醫師。

案例分享

抗生素使用管理機制

1.針對所有的抗生素設有抗生素處方之開立提示及限制。依據「健保用 藥規定」提醒並控管健保用藥規定之起訖時間及健保用藥規定，並依 據管理辦法規定須檢附用藥理由及相關檢驗報告。

（1）非管制類，依照一般藥物申請系統開醫囑單。

（2）特殊類及管制類，開立後，即進入抗生素管控流程，依醫療機構 抗生素管理計畫及人力資源的應用，可採取僅開放開立臨時醫囑 或1至2天之使用，之後需經管理者審查核准後方可續用，或需經 感染科醫師事先會診審查及回覆同意後，方可使用。管制類抗生 素開立及使用管理方式的選擇與採用主要取決於醫療機構內抗生 素管理計畫管理者人力資源的可近性。

（3）其他類特殊抗生素（如小額急購類抗生素），不得先行開立臨時