藥師評估與調劑處方

　　早期藥師的工作主要為製藥及調劑處方，但隨著時代演進，現今醫 療強調「以病人為中心」及跨領域團隊合作照護，藥師的角色與功能 亦隨之變得更加多元化。1970年代臨床藥學興起，1990年代強調藥事 照護，演變至今，藥師已成為「藥物治療管理者 （medication therapy management, MTM）」。相關法規也開始有了變化，藥師法第15條於 2007年新增「藥事照護相關業務」為藥師業務之一，而藥品優良調劑作 業準則第18條亦指出，藥事人員受理處方後，應確認處方之合法性、完 整性與處方期限有效性，包括病人之診斷、藥名、劑量、用藥指示等，

故評估處方合理性是藥師的法定業務且為重要職責。

　　而管制性抗生素處方已有感染科醫師把關，是否還需要藥師再次評 估呢？這個問題不諱言在推行抗生素管理計畫之初也曾遭感染科醫師質 疑，認為藥師無法看出處方問題。Australian Commission on Safety and Quality in Health Care （ACSQHC）所制定之「澳洲醫院抗生素管理計畫 手冊」中指出，雖然由單一職類 （如感染科醫師） 審核抗生素處方之 成效不錯，但若能藉由不同職類間的合作，包含感染科醫師、藥師和微

第三章 優化抗生素使用之管理

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第三章 優化抗生素 使用之管理

生物檢驗師等，更能提升抗生素合理使用。研究顯示藥師介入評估抗生 素處方，對於合理使用抗生素有正面的影響。實際執行後發現，感染科 醫師審核抗生素處方多著重於臨床治療面向，包括是否符合適應症、是 否可對抗病人之感染菌等，而藥師評估抗生素處方則多以藥物面向為 主，如劑量是否合適、是否和其他藥物有重複或交互作用等，兩者之介 入觀點略有不同，故雙重把關將會使審查品質更加深入細緻，特別是某 些區域或地區醫院沒有感染科醫師，藥師若能介入評估抗生素處方，可 更加提升抗生素合理使用，確保療效與安全。

依目前國內大型醫療機構資訊化之程度，許多醫療機構藥學服務已可在 線上執行評估內容及針對疑義處方已可即時回饋開方醫師及立即修正或 更改。這類服務是抗生素管理計畫中藥師提供的即時與重要貢獻。至 於，未能提供開方醫師疑義處方的即時回饋，應定期匯整檢討抗生素疑 義處方並回饋處方醫師。

一、臨床藥師評估抗生素處方合理性 　　（一）評估機制

　　本計畫規範住院病人管制性抗生素處方開立後24小時內，需 經臨床藥師評估該病人所有抗生素使用適當性，協助醫師把關管 制性抗生素合理使用。

　　可視各自醫療機構藥師人力及軟硬體設備情形規劃評估機 制，原則上住院病人管制性抗生素處方開立後24小時內需評估完 成，若人力許可應儘量加速評估時效性，最好能做到在病人給藥 前評估完成。且為利工作效率及日後統計分析，應將評估流程資 訊科技化，減少紙本作業，系統介面功能要妥善設計，能帶入病 人完整資料 （如姓名、年齡、性別、身高、體重、過敏史等）、

檢驗數據 （如肝腎功能、血球數據、細菌培養結果、藥物血中濃 度監測等）、歷次門診及住院用藥紀錄、電子病歷等，且最好能 連結藥品相關資料庫 （如處方集、仿單等），提供的資料越多越 有利於藥師評估判斷，且可節省查閱資料的時間。以下就醫療機 構規模與資源不同，提供２例評估機制供參考應用：

第三章 優化抗生素使用之管理

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案例分享

某北部醫學中心建置藥師處方評估資訊化系統，系統介面功能完善，可 帶入完整病人資訊，且連結多項資料庫供藥師參考。管制性抗生素處方 開立後即流入系統，為求時效性，臨床藥師以排班方式線上即時評估處 方，若遇疑義立即與處方醫師聯絡修改，並記錄建議結果。

案例分享

某北部地區醫院建置藥師處方評估資訊化系統，系統介面可帶入病人資 訊，連結藥品資料庫供藥師參考。管制性抗生素處方開立後即流入系 統，負責藥師需在24小時內線上評估並填寫建議回傳處方醫師。

　　（二）評估內容

　　臨床藥師評估管制性抗生素使用適當性之內容，建議應包括表3-4-1 內容：

表3-4-1 管制性抗生素臨床藥師評估之建議內容

重　點 說　明

藥品過敏史

查詢病人是否曾對同成份、同類或化學結構類 似之藥品發生過敏情況，若有則可建議醫師更 換其它藥品。

適應症 確定病人適應症之用藥是否符合治療準則建 議。

微生物資料

是否有執行適當的細菌培養試驗，若尚未執 行，可提醒臨床醫師。

根據細菌培養結果，審視選用的抗生素是否可 對抗病人的感染菌，是否具敏感性，是否可降 階或必須升階。

其他檢驗資料

肝腎功能及相關檢驗數據：評估所選用的抗生 素是否需依肝腎功能調整劑量。

用藥後是否造成檢驗數據異常等副作用。

劑量、頻次、天數 評估抗生素之劑量、頻次與天數是否正確。

輸液、輸注速度 抗生素針劑需評估其稀釋輸液是否相容，輸注 速率是否正確。

交互作用、禁忌症 評估病人所有用藥，審視是否有交互作用或禁 忌症。

病人用藥後需密切觀察病情變化，注意是否發 生藥品不良反應。

第三章 優化抗生素使用之管理

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　　抗生素造成之藥品不良反應很多種，輕則皮膚過敏發疹、腹瀉，重 則可能影響肝腎功能、偽膜性結腸炎、嚴重皮膚毒性症狀 （如Stevens-Johnson syndrome） 等，不可輕忽。當病人發生某些非預期性反應時，

藥師應有「是否可能是藥品造成」的敏感性，第一時間評估病人所有用 藥並提醒醫師注意，且後續的防範非常重要，特別是病人對藥品發生嚴 重不良反應時，務必要避免再次發生，這就有賴於資訊科技協助，可於 醫令系統註記病人不良反應紀錄，並於處方開立時勾稽檢核，避免重蹈 覆轍造成病人再次傷害。

　　藥物血中濃度是監測療效的一個重要指標，目前國內可執行藥物血 中濃度監測之抗生素為vancomycin及aminoglycosides （如gentamicin及 amikacin），血中濃度過高可能增加副作用風險 （如惡化腎功能等），

過低則可能造成治療無效。監測時機與抽血時間點很重要，否則會影 響數據的可信度，故在評估此數據前要先確定監測時機與抽血時間點的 正確性。監測時機必須在藥物濃度到達穩定狀態 （steady state） 時，

通常是4至5個半衰期，如vancomycin約為3至4天，aminoglycosides則 為5至7天。抽血時間點則視項目而定，若為波谷值 （trough level） 需 於下次給藥前抽血，若為波峰值 （peak level） 需於給藥後抽血，如 vamcomycin需在給藥後1小時抽血，aminoglycoside則於靜脈注射後半 小時抽血，肌肉注射後1小時抽血。當發現病人藥物血中濃度之數據異 常時，應依個別情況予以調整劑量，並密切觀察臨床反應與後續追蹤。

二、臨床藥事服務

　　除了評估處方以外，應鼓勵臨床藥師走出藥局，走入病房，實際與 臨床醫師及護理師共同照護病人，直接提供更多臨床藥事服務，這樣藥 師可更清楚病人病況，提供個別化最佳藥品治療建議。跨團隊合作亦可 互相交流專業知識，充份討論溝通，對於彼此默契培養與經驗累積都是 很好的方式。

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案例分享

以北部某醫學中心為例，每個加護病房都配置1至2名臨床藥師，此外 尚有2名專責於感染科的臨床藥師，每天會與主治醫師共同查房、照護 病人、參加病房之病例討論會。查房前要先了解所有病人之用藥情形，

查房時觀察病人臨床病況，適時提供個別化藥品治療建議。醫護人員有 任何藥品相關問題都可諮詢臨床藥師，也可視病人情形給予適當用藥建 議。經過長期與醫療團隊的貼身合作，臨床藥師可更加熟悉每個加護病 房與感染科的用藥特性，與醫師、護理師培養出默契及信賴感，有助於 提供更適切的用藥建議。此外，為確保臨床藥師的建議品質，藥師主管 會定期抽查每個臨床藥師的建議案件內容，若有不合適者會立即給予指 導，並持續追蹤是否改善。

三、定期分析疑義處方並回饋處方醫師

　　臨床藥師評估抗生素處方或執行臨床藥事服務，若遇疑義處方應立 即通知處方醫師討論修改，同時需將此疑義處方記錄下來，當然最好是 結合電子處方評估系統，將建議紀錄資訊科技化。定期統計分析疑義處 方之案件數、類別、藥品種類、科別、醫師、接受度等，並將結果回饋 臨床科部 （公文會辦、至臨床部科宣導等） 或在院級會議檢討改善。

四、擬定具體改善措施

　　定期分析疑義處方，除了回饋給處方醫師與臨床科部之外，更重要 的是要從中思考是否有哪些可介入之改善措施，以期從根本解決問題，

許多重要的用藥政策與處方提示機制都是這樣產生的。在這些改善措施 中，藥師往往扮演重要角色。

　　舉例來說，如抗生素疑義處方中多數是劑量欠妥的案件，特別是未 考量病人肝腎功能調整劑量，分析可能因素是醫師處方時未獲得充分資 料，故根本解決之道是於醫師處方系統建立肝腎功能劑量自動查核提示 機制，首先藥師需先與感染科醫師共識抗生素劑量調整參考依據，其次 是思考程式設計邏輯與提示方式，再來是與程式設計師溝通需求，另記 得將醫師處方行為自動log在系統內，以利系統上線後分析成效，並蒐