第五章 檢驗品質
有些抗生素或對應的菌種上，並無判讀的標準，但因臨床治療上的 需求，實驗室可能參考文獻上的建議進行報告，但應於報告中註記「此 抗微生物製劑感受性試驗結果無判讀標準，僅供參考」，以利臨床判 斷。
第五章 檢驗品質
第五章 檢驗品質
（二） 醫療照護相關感染菌種分析及趨勢報告：醫療照護相關感 染收案的資料也可比照微生物室菌種的統計的方式，作病 房別、感染部位別的分析，特別是收治重症病人的加護病 房（intensive care unit, ICU），菌種的分布會與一般病房不 同，ICU統計的結果也可與全國TNIS的資料作比較，分析感 染菌種在同一等級醫院之間的差異。另也可以做年度數目變 化分析，如果發現全院醫療照護相關感染菌株數目增加，必 須再分析部位及單位分布狀況，透過分子分型技術可以了解 是否有主要分子型，如果有，顯示有群聚現象，透過適當分 析調查及感管措施介入，可以減緩或降低醫療照護相關感染 菌株的數目。
案例分享
依北部某醫院102年發表的S. marcescens在院內加護病房的數目變化 圖，可以看出透過改善，年度菌株數目可以降低到原先的背景數目（J
ClinMicrobiol.2003;41（10）：4726–32.）。
Trend in the annual number of nosocomial S. marcescens isolates from all sources （open bars）or urinary tract infection（gray bars）
and the respective rates of infection per 1,000 patient-days in CGMH from 1995 to 2002.◆, total S. marcescens infection rate; ▲, urinary S.
marcescens infection rate.
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（三） 抗藥性微生物趨勢圖：院內感染管制單位應規劃出院內需要 監控抗藥性微生物種類，再由抗藥性微生物的統計可以看出 這些抗藥性微生物院內流行及分布的情況，再透過趨勢比較 可以適時監控抗藥性微生物是否有增加或需要介入調查的時 機。
1. 依照不同的需求製作統計圖表，如要掌握每年各種抗藥性微 生物消長的趨勢，可以年為單位作全院或不同單位或不同檢 體別，每年的百分比的折線圖或長條圖；如果要即時掌握監 控病房（特別是ICU）出現MDROs的個案或監測群聚，則可 使用以週、雙週或月為單位的泡泡圖，可參考圖5-5-2。如 發現全院抗藥微生物數目增加，必須再分析部位及單位分布 狀況，透過分子分型技術可以了解是否有主要分子型，如果 有，顯示有隱藏性群聚現象，透過適當感染管制措施介入，
可以減緩或降低抗藥性微生物的數目。
圖5-5-2 CRPA菌株之年度趨勢及於病房之數量分布圖
折線圖 泡泡圖
第五章 檢驗品質
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案例分享
從北部某醫院多重抗藥性綠膿桿菌（MDRPA）的抗藥性趨勢圖，可以發 現在2006至2007年間MDRPA的比例突然增加，但因細菌散布於全院，
醫療照護相關感染的收案沒有異常，經由分子檢驗分析有90%為相同 pulsotype及帶VIM-3抗藥基因的P.aeruginosa在各病房間流行，在 2008年開始採用cohort的隔離感染管制措施，由2008年以後的抗藥性 趨勢圖可知已達到有效的監控（Epidemiology and Infection 2013
Aug141（8）：1713-1716.）。
2. 抗藥性微生物趨勢圖也可與抗微生物藥品耗用密度統計（如 DID等）的比較，了解抗藥性與抗生素藥品耗用量統計的關 聯性，交叉分析後，將與抗藥性增加有關之抗生素列入監控 重點。
（四） 微生物實驗室及醫療照護相關感染分離微生物及抗生素感受 性結果應有定期統計報告，可在院內感染管制委員會報告，
讓醫師及其他相關單位了解，也可以書面或是透過院內網路 讓臨床醫師查閱相關資料，作為經驗療法的參考。
圖5-5-3 北部某醫院MDR-PA的抗藥性趨勢圖
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二、抗藥性菌株之通報與送驗
疾 管 署 目 前 主 要 有2 類 菌 株 送 驗 通 報 ： 「 C R E 抗 藥 性 檢 測 」 及
「萬古黴素中間型抗藥性金黃色葡萄球菌（vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus, VISA）/萬古黴素抗藥性金黃色葡萄球菌
（vancomycin-resistant Staphylococcus aureus, VRSA）抗藥性檢測」，
皆採志願通報。
（一）CRE抗藥性檢測：
1. 目的：carbapenem類抗生素屬於強力的廣效性β-lactam類 藥物，通常被視為治療多重抗藥性細菌的最後防線；但近年 來革蘭氏陰性菌，尤其是腸道菌（Enterobacteriaceae），對 carbapenem類抗生素產生抗藥性的CRE比例日增，因此受到 國際間的高度關注。為協助醫療機構確認抗微生物製劑感受 性試驗結果及檢測是否帶有新德里金屬 -β-內醯胺酶（New-Delhi metallo beta-lactamase, NDM）或克雷白氏肺炎桿菌碳 青黴烯酶（Klebsiella pneumoniae carbapenemase, KPC）等 基因，並收集國內菌株了解相關抗藥性機制，故提供此通報 項目。
2. 通報方式：倘醫療機構於病人臨床檢體分離出CRE，需協助 鑑定或進行抗藥性基因檢測者，可經由傳染病通報系統之
「其他傳染病」項下「CRE抗藥性檢測」辦理通報及送驗。
3. 送驗條件：（以下2項均需符合）
（1） 對carbapenem類抗生素（doripenem, imipenem, m e r o p e n e m 或 e r t a p e n e m 等 ） 任 1 種 不 具 感 受 性
（nonsusceptible）之腸道菌。因某些細菌本身即對 imipenem不具感受性，則需以其他carbapenem類（如 doripenem, meropenem或ertapenem）進行抗微生物製 劑感受性試驗。
（2） 對 第 3 代 頭 孢 子 菌 素 類 （ t h i rd ge n e rat i o n c e p h a -losporins）包括ceftriaxone, cefotaxime及ceftazidime任 一具有抗藥性。
4. 檢 體 採 集 ： 運 送 醫 療 機 構 應 將 臨 床 檢 體 所 分 離 出 具
第五章 檢驗品質
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carbapenem抗藥性之腸道菌純化菌株，以cary-blair拭子沾滿 1圈後，置入cary-blair保持輸送培養基，以採檢箱立即送至疾 管署。運送檢體應於常溫（22至35℃）以B類感染性物質包 裝，儘速送驗。本菌抗藥性高，採檢時應謹慎操作，避免汙 染環境。菌株驗出KPC或NDM等基因之結果約須5至7天。
（二）VISA/ VRSA抗藥性檢測
1. 檢測目的：金黃色葡萄球菌是社區和醫療機構內常見的病原 菌，可能造成溫和的皮膚或軟組織感染，也可能引發菌血 症、心內膜炎等致死性疾病。早期常用半合成的盤尼西林類 抗生素（如methicillin及oxacillin等）來治療金黃色葡萄球菌 的感染，但自1970年代之後，對這類抗生素產生抗藥性的 MRSA比例日益增加，並已成為全球性的問題，台灣和日本 等亞洲國家都是屬於MRSA高比例的國家。而vancomycin為 治療MRSA感染最後1線藥物，為避免未來發生無藥可用的窘 境，國際間相當重視對vancomycin感受性降低之金黃色葡萄 球菌的擴散，包括VISA及VRSA。為協助醫療機構確認抗微生 物製劑感受性試驗結果，並收集國內菌株了解相關抗藥性機 制，故提供此通報項目。
2. 通報方式：倘醫療機構於病人臨床檢體分離出VISA/VRSA，
需協助鑑定或進行抗藥性基因檢測者，可經由傳染病通報系 統之「其他傳染病」項下「VISA/VRSA抗藥性檢測」辦理通 報及送驗。
3. 送驗條件對vancomycin感受性降低之金黃色葡萄球菌，即 MIC大於或等於2µg/ml。
4. 檢體採集運送：VISA/VRSA相關檢體之採集運送，同「CRE抗 藥性檢測」。
三、抗藥性圖譜（antibiogram）之製作
抗藥性圖譜主要用於臨床醫師對感染症作經驗性治療時的抗生素選 擇。至少每年應進行1次抗藥性圖譜的分析，相關結果應公告在醫院內 部網路、e-mail給醫師或提供小冊子，讓醫師及其他相關單位人員可隨
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定期製作之抗藥性圖譜，應於統計期間歸人計算，提供菌種的易感 性之百分比，作為臨床醫師開立處方參考。
（一） 歸人計算的抗藥性圖譜：CLSI M39 Analysis and Presentation of Cumulative Antimicrobial Susceptibility Test Data是一個國 際公認的抗藥性圖譜標準規範。依此規範製作抗藥性圖譜時 需遵守原則如下：
1. 製作抗藥性圖譜時，資料應包括所有培養結果的最後確認報 告、常規檢測的抗微生物製劑感受性試驗結果，但需排除篩 檢目的的培養結果（如為解除隔離所作之MDROs篩檢）、環 境檢測或非病人之檢驗。每1個病人在統計的期間內，相同 的菌種，不管任何的檢體別或藥敏結果是否相同，只收集第 1次培養出菌種（菌種歸人統計）。
2. 為讓統計有意義，一般建議大於30株以上的細菌才列入統 計，如果菌株數目太少，一般建議可以拉長統計期間或合併 相同屬的菌株作統計；如果這隻菌種是屬於很重要的細菌也 可以列入統計，但需在註記中另外註明。
3. 統計資料以敏感性的百分比呈現，即susceptible % ，不包含 intermediate的結果。
4. 不需將MDROs特別列出統計，如有必要時，應將全部菌株、
MDROs皆分別呈現在抗藥性圖譜，如表5-5-2範例，可以將 所有的S. aureus/MRSA/MSSA的抗藥性圖譜分別做計算（摘 自CLSI M39-A3）。
表5-5-2 金黃色葡萄球菌抗藥性圖譜之製作範例 Organism SUSCEPTIBLE %
Strains CLI DOX ERY GEN OXA PEN RIF SXT VANNo.
All S. aureus 1317 80 98 50 93 68 13 98 96 100 Oxacillin-resistant
S. aureus（MRSA） 449 44 96 4 79 0 0 95 94 100 Oxacillin-susceptible
S. aureus（MSSA） 904 97 99 72 99 100 18 99 97 100 5. 所有抗藥性圖譜可以依檢體別、病房別及來源別、年齡等
第五章 檢驗品質
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A3），S. aureus對oxacillin在不同來源別，即有不同的感受 性，一般門診病人分離菌株之感受性較高，約75%，而住院 病人（IP及ICU）之感受性較低，約53至54%。
表5-5-3 不同來源別之抗藥性圖譜之製作範例 Organism Location* No. Strains SUSCEPTIBLE %
CLI DOX ERY OXA PEN RIF SXT VAN S. aureus OPIP 781461 8666 9897 5442 7553 45 9996 96 10095 100 ICU 231 70 96 44 54 5 98 96 100
*OP-outpatients; IP-non-ICU inpatients; ICU-intensive care unit patients
E. faecium 對vancomycin的感受性也可以發現相似的情況
（如表5-5-4），在不同的年齡別兒科的感受性高（96%），但 在全院（62%），甚至ICU（44%）有較低的感受性。
表5-5-4 不同年齡別之抗藥性圖譜之製作範例
細菌 抗生素 No.（SUSCEPTIBLE %）
全院 醫療照護
相關感染 ICU 兒科 E. faecium Vancomycin 500
（62%） 119
（60%） 79
（44%） 26
（96%）
（二） 抗藥性圖譜歸人統計之必要性：抗藥性圖譜主要提供臨床醫 師治療感染症時，作經驗性選擇適當的抗生素的依據，因此 抗藥性圖譜應該是呈現醫師初次治療感染時菌種現狀抗藥 性，但微生物的培養檢體經常不只送1次，特別是難治的菌 種（如MDROs）送檢及陽性的頻率更高，如果將所有培養資 料整個作資料統計分析，則會有抗藥性加成效果，呈現更抗 藥的情況，醫師可以選用的抗微生物製劑則會變少或只能選 擇更廣效或管制性抗生素，管制性抗生素的暴露，可能篩選 更多的MDROs，使整個醫院的MDROs再增加，如此惡性循 環，所以正確的抗藥性圖譜對感染症經驗治療抗生素的選用