第五章 《傷寒雜病論》保胃氣理論之臨床應用
第一節 桂枝湯證與胃氣關係之研究
一、 太陽中風之發病機理
《傷寒論》中應用桂枝湯之條文有十九條，禁忌證三條，《金 匱要略》有二條，以下分別探討。
1. 太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發，陰弱者，汗 自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴乾嘔者，
桂枝湯主之。（第十二條）
2. 太陽病，頭痛發熱，汗出惡風，桂枝湯主之。（第十三條）
3. 太陽病，下之後，其氣上衝者，可與桂枝湯。（第十五條）
4. 太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，
卻與桂枝湯則愈。（第二十四條）
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5. 太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。（第 四十二條）
6. 太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆，欲解外者，
宜桂枝湯。（第四十四條）
7. 太陽病，先發汗不解，而復下之，脈浮者不愈。浮為在 外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當須解外 則愈，宜桂枝湯。（第四十五條）
8. 病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛 氣不共榮氣諧和故爾，以榮行脈中，衛行脈外。復發其 汗，榮衛和則愈，宜桂枝湯。（第五十三條）
9. 病人臟無他病，時發熱自汗出而不愈者，此衛氣不和也，
先其時發汗則癒，宜桂枝湯。（第五十四條）
10. 傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣物。其小便 清者，知不在裏，仍在表也，當須發汗。若頭痛者，必 衄，宜桂枝湯。（第五十六條）
11. 傷寒發汗已解，半日許復煩，脈浮數者，可更發汗，宜 桂枝湯。（第五十七條）
12. 傷寒，醫下之，續得下利，清穀不止，身疼痛者，急當 救裏；後身疼痛，清便自調者，急當救表。救裏宜四逆 湯，救表宜桂枝湯。（第九十一條）
13. 太陽病，發熱汗出者，此為榮弱衛強，故使汗出，欲救 邪風者，宜桂枝湯。（第九十五條）
14. 傷寒大下後，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不 可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝湯；攻 痞宜大黃黃連瀉心湯。（第一百六十四條）
15. 陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗，
宜桂枝湯。（第二百三十四條）
16. 病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日哺所發熱者，屬陽 明也。脈實者，宜下之；脈浮虛者，宜發汗。下之與大 承氣湯；發汗宜桂枝湯。（第二百四十條）
17. 太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。（第二百七十六條）
18. 下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其裏，乃攻其表。溫裏 宜四逆湯；攻表宜桂枝湯。（第三百七十二條）
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19. 吐利止而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和 之。（第三百八十七條）
本方之禁忌證則有三條：
1. 桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可 與之也。常須識此，勿令誤也。（第十六條）
2. 若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘 故也。（第十七條）
3. 凡服桂枝湯吐者，其後必吐膿血也。（第十九條）
《金匱要略》亦有二條文應用本方：
1. 出自《嘔吐噦下利病脈證並治第十七第三十六條》， 原文同《傷寒論》三百七十二條。
2. 師曰：婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無 寒熱，名妊娠，桂枝湯主之。於法六十日當有此證，
設有醫治逆者，卻一月加吐下者，則絕之。（婦人妊 娠病脈證並治第二十第一條）
歷代研究《傷寒論》之醫家，皆對本方有較多之著墨，然論 述最為精當者，首推成無己與柯琴二氏。
成無己(175)曰：「蓋桂枝湯，本專主太陽中風，其於腠理緻密，
營衛邪實，津液禁固，寒邪所勝者，則桂枝湯不能發散，必也皮 膚疏湊，又自汗，風邪干於衛氣者，乃可投之也。仲景以解肌為 輕，以發汗為重，是以發汗吐下後，身疼不休者，必與桂枝湯。
而不與麻黃湯者，以麻黃專於發汗，其發汗吐下後，津液內耗，
雖有表邪，而止可解肌，故須桂枝湯小和之也。桂味辛熱，用以 為君，必謂桂猶圭也，宣道諸藥，為之先聘，是猶辛甘發散為陽 之意。蓋發散風邪，必以辛為主，故桂枝所以為君也。芍藥味苦 酸微寒，甘草味甘平，二物用以為臣佐者，內經所謂風淫所勝，
平以辛，佐以苦，以甘緩之，以酸收之，是以芍藥為臣，而甘草 為佐也。生薑味辛溫，大棗味甘溫，二物為使者，內經所謂風淫 於內，以甘緩之，以辛散之，是以薑棗為使者也。薑棗味辛甘，
固能發散，而此又不特專於發散之用，以脾主為胃行其津液，薑 棗之用，專行脾之津液，而和營衛者也。麻黃湯所以不用薑棗者，
謂專於發汗，則不待行化，而津液得通矣。」
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柯琴(176)曰：「此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調和營衛，
解肌發汗之總方也。凡頭痛發熱，惡風惡寒，其脈浮而弱，汗自 出者，不拘何經，不論中風、傷寒、雜病，咸得用此發汗。若妄 汗妄下而表不解者，仍當用此解肌。如所云：頭痛、發熱、惡寒、
惡風、鼻鳴、乾嘔等病，但見一症即是，不必悉見，惟以脈弱自 汗為主耳。桂枝赤色，通心溫經，能扶陽散寒，甘能益氣生血，
辛能解散外邪，內輔君主，發心汗而為汗，故麻黃、乾葛、青龍 輩，凡發汗禦寒者，咸用之。惟桂枝湯不可用麻黃，麻黃湯不可 無桂枝也。本方皆辛甘發散，惟芍藥微苦微寒，能益陰斂血，內 和營氣。先輩之無汗不得用桂枝湯者，以芍藥能止汗也。芍藥之 功，本在止煩，煩止汗亦止。故反煩更煩，與心悸而煩者，咸賴 之。若倍加芍藥，即建中之劑，非復發汗之劑矣。是方也，用桂 枝發汗，即用芍藥止汗，生薑之辛，佐桂以解肌，大棗之甘，佐 芍以和裏。桂芍之相須，薑棗之相得，陰陽表裏並行而不悖，是 剛柔相濟以為和也。甘草甘平，有安內攘外之功，用以調和氣血 者，即以調和表裏，且以調和諸藥矣。」
綜合二氏之說，本方調其營氣，則衛氣自和，風邪無所容，
遂自汗而解。並非用桂枝開腠理而發其汗。至於汗多用桂枝之因，
乃在調和營衛，則邪從汗出而汗自止，非桂枝有閉汗孔之功。桂 枝湯之發汗，當認作「出」字為宜，汗自然發出，非若麻黃能開 腠理而發出其汗。
欲對桂枝湯有深入的認識，必須對太陽中風發病機理有所了 解，而同時對太陽傷寒之發病機理有所體悟，麻黃湯證與桂枝湯 證在臨證時始有明確之區分。對於麻黃與桂枝之區別及二湯方之 應用，明代李時珍有精闢之論述。
李時珍(177)曰：「麻黃遍徹皮毛，故專於發汗而寒邪散，肺主
皮毛，辛走肺也。桂枝透達營衛，故能解肌而風邪去，脾主營，
肺主衛，甘走脾，辛走肺也。」
「津液為汗，汗即血也。在營則為血，在衛則為汗。夫寒傷 營，營血內澀，不能外通於衛，衛氣閉固，津液不行，故無汗發 熱而憎寒。夫風傷衛，衛氣外泄，不能內護於營，營氣虛弱，津 液不固，故有汗發熱而惡風。然風寒之邪，皆由皮毛而入，皮毛 者，肺之合也。肺主衛氣，包羅一身，天之象也。是證雖屬乎太
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陽，而肺實受邪氣。其證時兼面赤怫鬱，咳嗽有痰，喘而胸滿諸 證者，非肺病乎？蓋皮毛外閉，則邪熱內攻，而肺氣膹鬱。故用 麻黃、甘草同桂枝，引出營分之邪，達之肌表，佐以杏仁泄肺而 利氣。汗後無大熱而喘者，加以石膏。是則麻黃湯雖太陽發汗重 劑，實為發散肺經火郁之藥也。腠理不密，則津液外泄，而肺氣 自虛。虛則補其母，故用桂枝同甘草，外散風邪以救表，內伐肝 木以防脾。佐以芍藥，泄木而固脾，泄東所以補西也。使以薑棗，
行脾之津液而和營衛也。下後微喘者加厚朴、杏仁，以利肺氣也。
汗後沈遲者加人參，以益肺氣也。朱肱加黃芩為陽旦湯，以泄肺 熱也。皆是脾肺之藥，是則桂枝雖太陽解肌輕劑，實為理脾救肺 之藥也。」
由李時珍之論述，可知其已認識到太陽傷寒的發病機理，與 肺氣之強弱有關；而太陽中風之發病機理，與胃氣之強弱有關。
裴永清(178)言：「解肌與發汗不同，發汗是通過藥力的向外開
散、透達、泄越發散之功，使皮毛、腠理、魄門得以開泄，外邪 隨汗出而解，如麻黃湯。解肌是通過藥力，使在表的營衛得以調 和，肌腠得以疏解，邪隨汗出而去。」風寒之邪襲於太陽之表，
若肺氣宣發衛氣，則不為傷寒；若胃氣充養衛氣，則不為中風。
衛氣來源於水穀之精氣，若因飢餓、飲冷、勞倦等因素，致 衛氣之來源缺乏，雖得肺氣宣發，然補給不足，致邪乘襲而發病。
出現「營弱衛強」之原因在於：
1. 衛氣雖不足，因得肺氣宣發，仍能抗邪之一種應激反 應，正雖不能勝邪，然可抗邪，故發病即熱，「陽浮者，
熱自發。」
2. 營弱與衛強相對而言，因營失衛固而外泄，呈現「陰 弱者，汗自出。」
以此而知桂枝湯中桂枝、芍藥用以調和營衛，再用甘草、生 薑、大棗三味調營衛之源，治病之本。桂枝辛溫，解肌袪風寒，
有蘇脾胃之氣，充衛氣以抗邪之意。然必得生薑、大棗激脾胃之 氣以滋養，方可增袪邪之力。芍藥酸寒，斂陰和營，必得甘草、
大棗補脾胃之氣以充填，邪隨汗出而營陰不傷。衛氣抗邪賴營陰 斂而不外散，營陰斂又得衛之固守而不外泄。甘草、生薑、大棗 合用補脾胃、充營衛，寓治病求本之深義。
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嚴育斌(179)曰：「綜觀本方藥物，可分為二類：其一，桂枝、
生薑主散屬陽為「動藥」，走表；二藥與大棗；甘草相配，辛甘化 陽，使補陽之力雄。芍藥、大棗、甘草主收屬陰為「靜藥」，走裏；
三藥相配，酸甘化陰，使補陰之力長。」
至於太陽傷寒之發病機理，因肺主治節功能失常，肺氣一時 失宣，邪乘機客於太陽之表，衛氣失肺氣宣發．營陰亦失去動力 而鬱滯，隨之腠理閉塞，六府不通，繼而影響肺之宣發肅降。太 陽受邪後，肺積蓄力量宣發，振奮衛氣以抗邪，故出現發熱。用 麻黃湯宣肺以振衛，麻黃辛溫，宣肺平喘，開達衛氣，杏仁合麻 黃兼肅肺氣以制逆。桂枝辛溫，解肌袪風寒，宣暢衛氣，助麻黃 宣肺發衛氣而抗邪。衛氣復則營鬱、腠閉、玄塞皆解。甘草調和 諸藥，兼益中氣，合用諸藥，開發肺氣達衛並使邪有出路。
至於太陽傷寒之發病機理，因肺主治節功能失常，肺氣一時 失宣，邪乘機客於太陽之表，衛氣失肺氣宣發．營陰亦失去動力 而鬱滯，隨之腠理閉塞，六府不通，繼而影響肺之宣發肅降。太 陽受邪後，肺積蓄力量宣發，振奮衛氣以抗邪，故出現發熱。用 麻黃湯宣肺以振衛，麻黃辛溫，宣肺平喘，開達衛氣，杏仁合麻 黃兼肅肺氣以制逆。桂枝辛溫，解肌袪風寒，宣暢衛氣，助麻黃 宣肺發衛氣而抗邪。衛氣復則營鬱、腠閉、玄塞皆解。甘草調和 諸藥，兼益中氣，合用諸藥，開發肺氣達衛並使邪有出路。