利用品質機能展開改善護理之家服務品質要素; Service Quality Improvement in Nursing Home：Based on Quality Function Deployment Method

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(1)中國醫藥學院醫務管理學研究所碩士論文編號：IHAS-264. 利用品質機能展開改善護理之家服務品質要素 Service Quality Improvement in Nursing Home： Based on Quality Function Deployment Method. 指導教授：蔡. 文. 正. 博士. 研究生：林. 佳. 瑤. 撰. 中華民國九十二年六月.

(2) 中文摘要人口老化會帶來相當程度的身心障礙盛行及後續的照護需求，如此快速的發展趨勢，加上現今疾病型態轉型、家庭結構的變化等社會變遷現象，將導致國人對長期照護的需求日益殷切；由於入住的住民大多為年邁、有多重疾病、易受傷害的群體，其所接受到的照護品質值得大家關心，又評估護理之家品質對於護理之家管理、照護及有效的長期照護政策是重要的關鍵，因此，重視我國護理之家的照護服務品質是一重要議題。本研究以品質機能展開法（QFD）透過焦點團體、參考相關文獻及學者建議，設計「護理之家服務品質感受與重要度評價問卷」，內容包括：醫療照護、環境及硬體設備、行政作業、服務態度及其他服務等五個服務品質構面及 45 項要求品質要素；以署立台中醫院附設護理之家全數住民家屬為研究個案，有效份數共 85 份，希望藉由住民家屬選擇護理之家所考量的因素與條件，進行評估與分析。研究結果發現：以病患要求品質缺口而言，正向服務品質（預期服務品質小於滿意服務品質）在 45 項品質要素中佔 29 項，負向服務品質（預期服務品質大於滿意服務品質）佔 16 項，顯示署立台中醫院附設護理之家所提供的許多項目仍需進行改善；而要求品質前五項服務品質依序為「入住費用合理」、「當住民有所需求時，醫師能探視住民」、「餐飲營養並色香味俱全」、「醫師具備專業知識」、「餐飲能按 i.

(3) 時送達」。住民要求品質相對於護理之家服務品質要素，以重要度佔 5%以上者共計八項，為「專業能力與技術」、「醫療服務的效率性」、「人員充足性」、「在職教育訓練」、「成本控制妥善度」、「醫療服務的即時性」、「危機處理能力」、「餐飲衛生情況」；而護理之家服務品質相對於需要優先改善的部門，按業務重要度佔 5%以上者為「醫護人員部門」、「行政管理部門」。本研究以不同於以往的分析手法，真實反應出住民內心需求，可因瞭解住民需求及選擇因素，進一步得知護理之家該先行改善的重心與針對缺失業務部門進行管理，使住民得到最良好的照護品質，也讓護理之家能提供的服務更有效率。. 關鍵詞：品質機能展開、服務品質、護理之家、滿意度 ii.

(4) Abstracts It is suggested that a growing need for long-term health care is a result of the society changes, such as diseases evolutions and changes in family structure as well as the increased probability of the mental and physical frailties and needs of extended care services due to the population aged. Given that the major customers of long-term care services are the elders, serious disability and vulnerable groups, attentions to the care quality have been drawn, which on the other hand, plays a key role for the assessment of long-term care policy and management within the nursing home. It is therefore, understood that the quality of long-term health care becomes an important issue in Taiwan. In consideration of our intention and the research purpose, the self administration questionnaire - Residents’ Perceptions of Service Quality and Importance Evaluation within a Nursing Home - designed based on the focus group, literature review and related experts’ suggestions is applied to our investigation. The questions are about five service quality dimensions provided by a nursing home - medical care, facilities and environment, administrative support, staff attitudes and other services as well as forty-five residents’ demanded quality elements. Eighty-five participants in this study came from the family members of current residents at Nursing Home of Taichung Hospital, and Quality Functions Deployment (QFD) was used to analyze the collected data. First of all, the research found the gaps in expectations and perceptions within the demanded quality elements. The positive gap scores indicating that perceptions exceeded expectations were found within 29 elements while the negative gap scores indicating that perceptions fell short of expectations were within 16 demanded qualities, which underlines that an extra effort on demanded qualities improvement is required. Meanwhile, according to the importance evaluation, five high on the priority list of demanded quality elements are reasonable charge, physician’s response to resident’s needs, foods standard, physician’s professional competence, and meals provided at appointment time. iii.

(5) Finally, the importance evaluation of demanded qualities versus nursing home’s service quality dimensions presents that eight elements physicians/staff professional competence, health care efficiency, manpower, continuing staff education/training, cost management, in-time health care service, crisis handling, foods conditions were valued more than 5% while two departments – medical staff and administrative departments were found being valued over 5% within the importance evaluation of nursing home’s service quality dimensions versus departments needed to be strengthened. This study is intended to address the residents’ needs within a nursing home through an exploratory analysis with an attempt to understand better the need and decision elements utilized by nursing home residents and their families, which serves as a tool to assist the nursing home to build and promote a program based on the findings and suggestions presented in this paper to improve the quality of long-term care service.. Key words: Quality Function Deployment, QFD, Service Quality, Nursing Home, Satisfaction iv.

(6) 誌謝時光飛逝，一晃眼兩年研究所的學習經歷已過，論文的完成象徵著研究所生涯即將告一段落，回首這兩年來時路，有歡笑亦有淚水，有獲得亦有所失，回味其中的甘苦，衷心感謝周遭所有曾經關心過我、幫助過我的師長、親朋好友、同學、學長姐及學弟妹們，在此獻上我最深的謝意。我能順利完成這篇論文，所要感謝的人很多，首先感謝恩師蔡文正教授的細心指導，給予我許多的鼓勵與生活上的建言，讓我在專業知識領域與人生歷練上皆大有展獲，蔡老師務實嚴謹的教學態度，從論文題目的擬定、研究方向的指引、問卷的設計，以至於論文完成，不斷給予啟發，使我獲益良多；研究進行期間，問卷調查及訪談方面，感謝署立台中醫院附設護理之家郭淑珍督導、安娜姐提供許多寶貴的意見與鼓勵；同時也感謝我的口試委員徐慧娟老師與林妍如老師，針對學生論文內容提供指正與建議，使得本論文更臻於至善，在此表達最誠摯的感謝。一路走來常常覺得自己是幸福且幸運的，一路上得到許多伙伴們的協助與愛護，感謝青慧、菁蘭、小銘、大川、于大哥、雪芬姐以及安娜姐，陪我分享這段學習歷程；霓霙、紹峰以及晉杰在論文上給予建議及提點；淑雲，在許多難過的日子裡，給予支持與安慰，這些好友們無論在課業或精神上，皆給予最大的幫助與扶持，當我退縮時給予我勇氣，當我無助時給予我力量，這份難得的情誼將是我一輩子最難忘也最寶貴的資產。最後，更要感謝我摯愛的家人及舅舅全家福，在我研究所及論文寫作期間，讓我可以專心的求新求知，給我精神上最大的支持與鼓勵，陪我渡過精神上的煎熬，父母親的關心與栽培；姐姐、于青的鼓勵，更是我論文寫作過程中最重要的精神後盾。再次感謝所有幫助我、照顧我、愛護我的各位，有了你們才可成就今天的我；最後，謹以此論文獻給我最愛的家人及所有愛護我的人，願你們也能與我共享這份喜悅與榮耀。. 佳瑤謹誌 92. 07.07 v.

(7) 目錄第一章. 緒論… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. 1. 第一節. 研究背景與動機… … … … … … … … … … … … … … .. 1. 第二節. 研究目的… … … … … … … … … … … … … … … … … .. 6. 文獻探討… … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. 7. 第二章. 第一節. 服務品質… … … … … … … … … … … … … … … … … .. 7. 第二節. 護理之家定義、發展及現況分析… … … … … … … .. 23. 第三節護理之家服務品質因素… … … … … … … … … … … .. 28. 第四節. 品質機能展開… … … … … … … … … … … … … … … .. 34. 第五節. 親和圖… … … … … … … … … … … … … … … … … … .. 50. 研究設計與方法… … … … … … … … … … … … … … … … .. 53. 第三章. 第一節. 研究流程… … … … … … … … … … … … … … … … … .. 53. 第二節. 研究設計… … … … … … … … … … … … … … … … … .. 54. 第三節. 品質機能展開程序… … … … … … … … … … … … … .. 60. 第四節資料分析方法… … … … … … … … … … … … … … … .. 68. 第四章. 研究結果… … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. 第一節. 73. 住民家屬基本特性… … … … … … … … … … … … … .. 73. 第二節服務品質重要程度與實際感受之差異分析… … … .. 84. 第三節. 91. 第五章. 品質機能展開分析… … … … … … … … … … … … … .. 討論 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . 118. 第一節. 服務品質態度分析… … … … … … … … … … … … … . 119. 第二節. 差異分析及要求品質缺口… … … … … … … … … … . 126. 第三節. 服務品質要素… … … … … … … … … … … … … … … . 139. 第四節. 護理之家業務項目… … … … … … … … … … … … … . 141. 第五節. 綜合討論… … … … … … … … … … … … … … … … … . 143 vi.

(8) 第六章. 結論與建議… … … … … … … … … … … … … … … … … … . 145. 第一節. 結論… … … … … … … … … … … … … … … … … … … . 145. 第二節. 建議… … … … … … … … … … … … … … … … … … … . 147. 第七章. 研究限制… … … … … … … … … … … … … … … … … … … . 149. 參考文獻… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . 150 附錄一焦點團體訪談問卷… … … … … … … … … … … … … … … . 159 附錄二焦點團體訪談內容… … … … … … … … … … … … … … … . 162 附錄三護理之家服務品質感受與重要度評價問卷… … … … … . 165 附錄四對應關係程度分析問卷… … … … … … … … … … … … … . 168. vii.

(9) 表目錄表 2-1 服務與產品之主要差異… … … … … … … … … … … … … .... 8. 表 2-2 主體服務與週邊服務七屬性… … … … … … … … … … … .... 12. 表 2-3 服務品質五範疇… … … … … … … … … … … … … … … … .... 13. 表 2-4 服務品質兩大構面… … … … … … … … … … … … … … … .... 13. 表 2-5 PZB 五構面 22 個項目之「SERVQUAL」量表… … … … ... 15. 表 2-6 國內服務業品質機能展開之相關研究… … … … … … … .... 38. 表 3-1 問卷回收概況… … … … … … … … … … … … … … … … … .... 54. 表 3-2 服務品質衡量變項及感受… … … … … … … … … … … … .... 57. 表 4-1 住民家屬基本資料分析… … … … … … … … … … … … … .... 75. 表 4-2 受訪者對病患要求品質之重視程度次數表… … … … … .... 76. 表 4-3 受訪者對病患要求品質之預期程度次數表… … … … … .... 78. 表 4-4 受訪者對病患要求品質之滿意程度次數表… … … … … ... 表 4-5 受訪者對服務態度的平均值與排名… … … … … … … … .... 80. 表 4-6 受訪者對服務態度重要度、預期度與滿意度之排名… …. 85. 表 4-7 要求品質展開表… … … … … … … … … … … … … … … … .... 93. 表 4-8. 服務品質要素展開表… … … … … … … … … … … … … … .... 96. 表 4-9 護理之家住民要求品質與品質要素對應關係矩陣表… .... 98. 82. 表 4-10 住民對護理之家的要求品質重要度缺口評量表… … … . 103 表 4-11 品質要素改善重要度表… … … … … … … … … … … … … . 106 表 4-12. 相對品質要素改善重要度排序表… … … … … … … … … . 107. 表 4-13 護理之家業務展開表… … … … … … … … … … … … … … . 110 表 4-14 品質要素與業務對應關係矩陣圖… … … … … … … … … . 112 表 4-15 業務重要度表… … … … … … … … … … … … … … … … … . 115 表 4-16 業務相對服務品質要素重要度排序表… … … … … … … . 116 表 5-1. 重要性. 績效分析法之服務品質衡量構面及感受. 128. 表 5-2. 服務品質缺口分析法之服務品質衡量構面及感受. 130. viii.

(10) 圖目錄圖 2-1 服務品質認知連續帶… … … … … … … … … … … … … … .... 16. 圖 2-2 PZB 服務品質觀念模式… .................................................... 19. 圖 2-3 服務品質的決定要素… … … … … … … … … … … … … … .... 20. 圖 2-4 PZB 服務品質之引伸模式… … … … … … … … … … … … .... 21. 圖 2-5 全面品質管理傘… … … … … … … … … … … … … … … … .... 35. 圖 2-6 國內品質機能展開之發展階段… … … … … … … … … … .... 37. 圖 2-7 實行品質機能展開前後設計過程之比較… … … … … … .... 43. 圖 2-8 品質屋基本結構… … … … … … … … … … … … … … … … .... 44. 圖 2-9 品質屋建立步驟… … … … … … … … … … … … … … … … .... 46. 圖 2-10 品質機能展開表… … … … … … … … … … … … … … … … .. 49. 圖 3-1 問卷形成過程… … … … … … … … … … … … … … … … … .... 56. 圖 3-2 護理之家品質表… … … … … … … … … … … … … … … … .... 62. 圖 3-3 護理之家品質要素展開表… … … … … … … … … … … … .... 63. 圖 3-4 護理之家品質表… … … … … … … … … … … … … … … … .... 64. 圖 3-5 護理之家品質表… … … … … … … … … … … … … … … … .... 65. 圖 3-6 護理之家業務機能展開表… … … … … … … … … … … … .... 66. 圖 3-7 護理之家業務-品質要素展開表… … … … … … … … … … ... 67. 圖 3-8 服務品質之重視程度-實際感受差異分析… … … … … … ... 72. 圖 4-1 以平均值為基準之重要性-差異分析… … … … … … … … ... 87. 圖 4-2 以平均值差的相對數值為基準之重要性-差異分析… … ... 88. 圖 4-3 以品質缺口為基準之重要性-差異分析… … … … … … … ... 90. 圖 4-4 住民要求品質親和圖… … … … … … … … … … … … … … .... 92. 圖 4-5. 95. 服務品質要素親和圖… … … … … … … … … … … … … … .... 圖 4-6 品質要素改善重要度散佈圖… … … … … … … … … … … ... 108 圖 4-7. 業務親和圖… … … … … … … … … … … … … … … … … … ... 109. 圖 4-8 業務要素改善重要度散佈圖… … … … … … … … … … … ... 117. ix.

(11) 第一章第一節. 緒論. 研究背景與動機. 因醫藥衛生進步，國民營養改善，生活水準提高及傳染病有效的受到控制，使台灣地區國民出生率下降、死亡率降低及國民平均壽命延長，導致 65 歲以上人口所占比率相對提高；人口老化是現代化社會特徵之一，亦是全球性的議題及人類廿一世紀的重大挑戰。根據台灣內政部社會司 2001 年資料統計1，台灣 65 歲以上老人人口比率於民國三十九年占 2%，民國九十一年台灣地區 65 歲以上人口已高達 9.00%，預估至一百年增為 10.4%，之後會快速上升，至民國一百四十年將可能高達 29.8%；若以老年人口觀之，至九十年底 65 歲以上人口比率占 15 至 64 歲人口之 12.51%，較上年底增加 0.24%；再者以人口老化指數而論，九十年底的人口老化指數為 42.33%，較廿年前增加 28.38%。根據行政院經建會民國八十五年統計資料2，針對未來 20 年台灣地區 65 歲以上的老年人口推估，至 2021 年時，老年人口即可能會快速的增加一倍，達 360 萬人，其人口比率更將超過 14%；因此，我們可謂正式邁向聯合國世界衛生組織定義的「高齡化社會」。由於人口老化會帶來相當程度的身心障礙盛行及後續的照護需求，如. 1 2. 內政部社會司，老人福利各項統計資料，http://volnet.moi.gov.tw/sowf/04/07/07_1.1.xls 行政院經建會，台灣地區總人口及人口變動推計數，http://www.cepd.gov.tw/eco-plan/index.htm 1.

(12) 此快速的發展趨勢，加上現今疾病型態轉型、家庭結構的變化等社會變遷現象，將導致國人對長期照護的需求日益殷切，因此提供照護式服務的機構也應運而生。. 我國行政院衛生署自民國七十五年開始執行「醫療保健計畫— 籌健醫療網計畫」，而於第二、三期揭櫫「長期照護」乃發展醫療網主要目標之一，以提供需長期照護的病人綜合性與連續性的服務，使其能早日恢復功能，對於生理與心理失能者也能提供以生活照顧為主、醫療照護為輔的長期照護，截至民國八十九年底為止，台灣地區之長期照護機構正可謂蓬勃發展；以目前長期照護機構發展的現況來看，已遠超出公元兩千年所應達到的目標。由行政院衛生署民國九十一年 3. 資料顯示，台灣的長期照護機構供需依目前發展狀況預計至二○○. 四年將僅不足 453 床，由此可知，我國機構式照護如安養中心、護理之家等資源已漸趨飽和，因此本研究推估機構式照護資源的潛在問題在於護理之家型態與類別過多所造成之品質管理與設立問題。. 近年來，政府積極推動訂定各類長期照護服務指引、辦理護理之家訪查等事項，以加強長期照護服務品質外(行政院衛生署，1999)，更有許多相關研究進一步探討照護服務的品質(林美娜、邱啟潤，. 3. 談台灣老人長期照護體系，http://www.kmu.edu.tw/~kmcj/data/9104/4935.htm 2.

(13) 1983；張俊郎，1997；林秀純等，1999；徐慧娟，1999)。人口老化的先進國家，在過去幾年提供長期照護服務的經驗中，已發展出許多不同型態的長期照護服務，Brody 及 Masciocchic(1980)認為長期照護體系應包含機構式、社區式以及居家等三種類型的服務。在機構式服務設施中，衛生署於民國八十七年「老人長期照護三年計畫」中指出，長期照護對象因係以慢性病人為主，病情皆處於穩定狀態，醫療費用僅佔總費用的 10-15%，其餘皆以護理照護及生活照顧為主。因此，衛生署在鼓勵長期照護機構式服務設施的設置上，重於發展護理之家，而非慢性病醫院，再者國外研究報告(健康醫網，1996)4指出，由合格專業的醫事人員負責診治，護理之家的照護絕可以比得上大醫院的水準，而紐約絡徹斯特大學（University of Rochaster）醫學系研究人員在評估 11,591 例入院病童記錄，發現 28-56%的病童即使不入院，也可以在照護下痊癒，因此護理之家在長期照護體系中佔有舉足輕重的角色。護理之家為由資深護理人員負責，入住對象為生活無法自理且需醫護照顧者，護理之家不但是為了因應疾病型態的改變，及針對不同疾病提供完整專業的醫療照護外；更是現代小家庭結構為照護病患而形成的機構；同時也是民眾接受醫療保險治療後，繼續提供長期醫療照護的地點，當然更是民眾所應享有的社會福利。機構式照. 4. 護理之家品質可比大醫院，http://www.trustmed.com.tw/medbook/medbook2/medbook2-1/78.html 3.

(14) 護形式的護理之家提供住民日以繼夜的服務，其照護不只像醫院短暫醫療介入的照護，而是強調住民生活型態上的照護(Zinn, Aaronson, & Rosko, 1993)。由於入住的住民大多為年邁、有多重疾病、易受傷害的群體，其所接受到的照護品質值得大家關心，又評估護理之家品質對於護理之家管理、照護及有效的長期照護政策是重要的關鍵(Davis, 1991)，因此，重視我國護理之家的照護服務品質是一重要之議題，而本研究也鑑於上述理由及未來長期照護服務機構發展趨向，以護理之家為機構式照護之代表。. 台灣隨著社會的變遷、民眾就醫習性、醫療體系可近性提昇及醫療給付制度改變下，醫療照護服務品質漸漸的成為現今社會大眾、醫療業者及研究學者們重視的話題，且隨著消費者的權利意識高漲，民眾對醫院服務品質的期望與要求也愈來愈高。然而，國內的醫療院所對如何提昇醫療服務品質與病患滿意度的作法仍然欠缺一個有效的方法，醫療機構若欲提昇競爭力必須制定相關的願景、策略目標，可使全體員工有一遵循的依據；必須在有限的資源內運用和策略目標相呼應的核心關鍵指標。近年來長期照護服務的照護品質亦受到注意，而對護理之家而言，護理人員的服務態度、醫療設施完備與否，都將影響住民對服務品質的最終評價。. 4.

(15) 品質機能展開法（Quality Function Deployment, QFD）原本運用於製造業，之後陸續有專家學者應用在服務業上，並獲得良好的應用效果。品質機能展開法是一個結構化的方式，利用團隊合作的方式，聆聽病患的聲音，以正確了解病患的需求，且採用邏輯方法，以決定如何運用有限資源以最佳的方法來實現病患的需求，根據病患的心聲（需求）設計流程或服務，使得病患的需求能真實的呈現。. 因此，本研究將針對住民在選擇護理之家時，所考量的因素與條件進行評估，利用品質機能展開法的分析技術及方法，從中發現問題，並提供護理之家機構瞭解住民內心的需求，進一步透過品質機能展法改善護理之家的制度與服務態度，使住民能夠得到最良好的照護品質，也讓護理之家能提供更有效的服務。. 5.

(16) 第二節. 研究目的. 本研究目的在探討護理之家服務品質的影響因素及滿意情形，運用 P.Z.B. (Parasuraman, Zeithaml & Berry, 1988)之思考模式結合品質機能展開法(QFD)，針對護理之家的住民家屬、機構內的護理人員及主管雙方面為研究對象進行橫斷式結構性問卷調查，將住民所重視的要求品質抽取出來。本研究目的主要有下列幾點：. 1.探討護理之家住民對服務品質的重視程度、期望程度及實際感受滿意程度。 2.探討護理之家住民對服務品質重視程度及滿意程度之差異性及各項服務品質缺口。 3.利用「品質機能展開」對護理之家服務品質要素進行解析，並對機構業務做系統化的探討。. 6.

(17) 第二章. 文獻探討. 本研究回顧之文獻來自國內外機構式照護、服務品質、品質機能展開相關之書籍、學術期刊、論文等。本章共分五節，第一節依序針對服務品質特性逐一介紹，並探討服務品質的構面與收集整理缺口模式，第二節主要說明護理之家定義、發展及現況分析，第三節彙整國內護理之家或老人照顧機構相關服務品質文獻，作為問卷設計參考對象，第四節剖析品質機能展開法相關文獻，同時介紹品質機能展開法之定義、目的、應用、理論架構及步驟，最後第五節探討以親和圖做為品質機能展開護理之家服務品質之依據。. 第一節. 服務品質. 一、服務的特性何謂服務？其與產品的差別何在？我國學者方世榮曾在其著作「服務業營銷管理」中提及，服務的性質與特徵，主要是透過與一般產品相比較而表現出來的(方世榮，1991)，其主要的差異如下表所示：. 7.

(18) 表 2-1 服務與產品之主要差異服務 1.服務大多是不可觸知的 2.大多數服務不具實體 3.服務價值在於過程，所提供的是活動與利益，同時所有權不轉移 4.服務容易消失 5.未被利用的服務無法儲存，亦無法從一個時間轉移到另一時間 6.服務不可分割 7.服務品質與服務提供者不可分割 8.某些服務品質難以標準化，因而其品質容易產生變化 9.服務難以大量提供 10.服務較難進行品質控制. 產品 1.產品是可觸知的 2.產品是客觀存在的物體 3.產品價值在於所有權轉移的產品 4.相對服務而言，產品可作較長時間的保存 5.某一時刻可以在另一時刻(如缺貨時)出售 6.產品有等級分別與規格限定 7.產品品質可由分配通路及成員的品質而加以區分 8.產品可以標準化 9.產品可以大量化 10.可利用各種分法與技術對品質加以控制，以維持品質水準. 資料來源：方世榮，服務業營銷管理，1991。. 服務，在許多學者或各方文獻皆有所定義，美國行銷協會(AMA) 將之定義為：「服務是純為銷售或配合一般商品銷售而連帶提供的各種活動、利益或滿足」。學者們對「服務」的定義各有不同，但本質上都具相當一致性(Philip, 1984； Parasuraman, et. al., 1985； Juran, 1986；William, 1987；Christian Gronroos, 1990；淺井慶三郎，1985；杉本辰夫，1986) 。林建山學者 (1997) 綜合文獻及大眾的觀點，即「幫別人的忙」，也是「一個人或組織代替另一個人或組織做事」的意思，而顧志遠也綜合許多文獻對服務做出以下定義：服務為一種可能會伴隨有形物品的轉移，滿足人類需求的活動，透過這個過程，創 8.

(19) 造比原先所提供的物品或服務更大的便利及價值 (杜壯、顧志遠， 1999) 。. 於 1999 年行銷學大師 Kotler，整合多數學者對服務的定義，歸納出四項服務特性，分述如下： (一)、無形性 Intangibility 服務是無形的，服務品質不同於有形產品的品質。在消費之前，顧客看不見、聽不見、聞不到也感受不到服務的存在。在消費中，顧客也無法預測接受服務後所能得到的結果。甚至有些服務在購買後顧客亦很難評斷其品質的好壞。. (二)、不可分割性 Inseparability 服務無法像有形產品一般，大量生產之後再擺上貨架，等待消費者來購買；服務的生產及消費通常具有同時性，亦即服務與其提供的來源牢不可分。服務提供時，服務的生產者及接受者都需同時在場，因此，服務的提供者及接受者彼此的互動關係就成為服務行銷中極為重要的一環，兩者都會影響服務的產出。. (三)、可變動性 Variability 服務具有高度可變性，同樣的服務在不同的時間、不同的地點、由不同的服務人員提供，都可能產生不同的變化。因此，服務品質的 9.

(20) 變異程度相當大而難以掌控。. (四)、不可儲藏 Perishability 服務通常無法儲存，產能也較難以調整予以符合顧客隨時的需求，因此，如何管理顧客需求以使產能有效運用，乃為服務業者成功的必備要件。. 由上述綜合而論，基於服務的意義及特性，當消費者獲得服務以滿足需求時，是以個人當時主觀評價而訂定，亦使服務品質不易衡量，更沒有一定的衡量標準。. 二、服務品質的涵義九Ｏ年代是服務競爭的年代，企業成功之主要關鍵在於服務品質，而服務品質的組成除意味著「結果」外，尚包含服務傳遞的過程及方法，這種組成的觀念，在甚多的研究中皆受到支持 (翁崇雄， 1996)；從服務業的觀點來看，顧客的滿意程度是影響該項服務是否成功的重要指標之一。有良好的服務品質才能使公司獲得經營的優勢，然而服務品質的改善，不僅針對公司內部因素的改善即可，還必須滿足顧客的需求，才可能獲得較高的客戶滿意度，特別是醫療服務在服務業的顧客屬性區分中，屬於與顧客間有高度接觸的高接觸系統（High Contact System），在服務品質的要求上與一般低接觸系統的服 10.

(21) 務業有所不同(曾麗蓉，1998)。據 Steiber 研究發現，病患本身所感受到的關心程度，比病患本身接受到的醫療，更容易影響病患對醫療的滿意程度(Steiber, 1988)。. Sasser, Olsen, 與 Wyckoff 三人於 1978 年的文獻提出：服務水準（Service level）即類似品質的概念，而服務水準意指所提供之服務對顧客帶來之外顯及隱含利益之水準，並且可分為期望服務水準（Expected service level）及認知服務水準（Perceived service level）兩類(Sasser, et. al., 1978) 。以另一觀點而言，Parasuraman, Zeithaml, 與 Berry 三位學者則認為：顧客認知的服務品質乃是依據顧客的認知與期望之間差距的方向及大小所決定；當期望服務等於認知服務時，認知服務品質（Perceiced service quality）是令人滿意的，當期望服務超過認知服務時，認知服務品質低於令人滿意的水準，並且隨著差距的增加，會趨向令人完全無法接受的品質；當期望服務低於認知服務時，認知服務品質超過令人滿意的水準，而隨著之間差距加大會趨向理想的品質(Parasuraman, et. al., 1988) 。Gronroos 於 1990 年提出：顧客在接受服務前有一期望品質（Expected quality），接受服務後會產生一個經驗品質（Experience quality），兩者相較後，會得到一個總體認知品質（Total perceived quality）；如果經驗品質達到期望品質，則總體認知品質是好的，反之則是低劣的(Gronroos, 1990)。 11.

(22) 依上述服務品質涵義，我們可以清楚知道「服務」不同於「產品」只為一個結果，服務的品質好壞取決於服務整個流程，包含預期心理因素、第一眼印象、獲得服務時的整體態度與觀感、及最終服務給予個人的實際評價，服務品質也不易清楚界定，更沒有一定的標準。. 三、服務品質的構面既然服務品質是一總體的概念，對其所涵蓋的內容則有必要做進一步的瞭解，以下針對各家學者對服務品質構面做一個簡單的彙整：. (一)、Sasser, Olsen, 與 Wyckoff(1978) 服務包括主體服務（Substantive service）和週邊服務（Peripheral service），前者是服務主要基本功能，後者則是伴隨前者所產生的；而主體服務與週邊服務又包含了七個屬性，如表 2-2 所示：表 2-2 主體服務與週邊服務七屬性屬性安全性（Security）. 內容與消費者或消費者財產之安全有關者，如飛航保全措施一致性（Consistency）指的是服務的標準化及服務的信度，如餐廳維持相同烹調水準態度（Attitude）包括服務人員與顧客互動的反應，如親切有禮完整性（Completeness）提供之服務是否多元化、周全，如搭乘飛機時提供轉機服務情境（Condition）服務提供相關的環境因素，如餐廳吃飯的氣氛易取得性（Availability）在時間及空間上容易接近的程度，如交通便利時效性（Timing）提供服務所需的時間長度資料來源：Sasser, R. Paul Olsen, & D. Dary Wyckoff, Allyn and Bacon, 1978.. 12.

(23) (二)、Christian Gronroos(1990)認為服務品質包含兩個構面 1.技術品質（Techinical）：與顧客接受服務後所得到的結果有關，其觀點為服務所提供之事物為何（What），亦可稱為產出構面。 2.功能品質（Functional）：與服務傳遞的方式有關，其觀點為服務是如何（How）提供的，亦稱為過程構面。功能品質構面以非常主觀的方式被認知，顯然的功能品質構面無法如技術品質構面一樣客觀的被評量。. (三)、Juran (1986)認為服務品質包含五項範疇表 2-3 服務品質五範疇屬性內容內部品質使用者看不到的品質，譬如設施的保養。硬體品質使用者看得見的品質，如裝潢。軟體品質使用者看得見的軟性品質，如送貨、點餐。即時反應服務時間與迅速性，如等候時間。心理品質使用者的心理感受，如服務親切、禮貌。資料來源：Juran, Quality Progress, 1986.. (四)、Martin(1986)認為服務品質可分為兩大構面表 2-4. 服務品質兩大構面. 屬性內容程序構面指技術面傳遞系統的屬性，包括便利、預（Procedural Dimension）備、即時、有組織的流程、溝通、顧客回饋以及監督等七個屬性。友善構面指服務人員與顧客建立友善關係的能力，包（Convivial Dimension）括態度、注意力、說話的聲調、肢體語言、叫得出顧客的名字、引導、建議性銷售、解決問題以及機智等資料來源：Martin, Williams B.,Chrnell Hotel & Restaurant Administration Quarterly, 1986.. 13.

(24) (五)、Parasuraman, Zeithaml 與 Berry(1988)的界定： Parasuraman, Zeithaml 與 Berry 三位學者指出服務品質近似於態度(attitude)，是消費者對事物所做的整體性評估，利用探索性研究並經由深度訪談調查消費者行為，發現可用可靠性、反應性、勝任性、接近性、禮貌性、溝通性、信用性、安全性、瞭解/熟知性與有形性十個構面 97 個項目來衡量服務品質，後來經由實證分析後縮減為五個，亦即可靠性、及時性、保證性、關懷性與實體性等；因服務品質不容易被清楚的界定與控制，另在服務提供過程中，尚有消費者介入的因素，必須針對消費者所認知的觀點，對服務品質進行衡量與控制，故加深了評估服務品質的困難度。茲將五個構面分別說明如下： 1.可靠性（Reliability）：能可靠並正確的完成所承諾要提供的服務能力。 2.及時性（Responsiveness）：顧客需要服務時，可否讓其得到服務，並且不會讓顧客等待，當錯誤發生時，可以馬上修正。 3.保證性（Assurance）：服務人員的禮貌、專業知識、服務能力和有效的顧客溝通能力，及他們令人信賴的程度。 4.關懷性（Empathy）：對顧客的愛心及個別的照顧、可親度與敏感度，認真瞭解顧客需求的態度。 5.實體性（Tangibility）：設備、儀器與人員的外觀，其他顧客的. 14.

(25) 行為亦可考慮在內。列表如下：表 2-5 P.Z.B 五構面 22 個項目之「SERVQUAL」量表向度組成項目實體性 1. 該機構有現代化的設備 2. 該機構的各項設施應有吸引的外觀 3. 該機構的員工應有整潔的服裝和外表 4. 該機構的各項設施能與他們所提供的服務相配合可靠性 5. 該機構對您承諾要做的事，都能即時完成 6. 您有問題時，該機構能設身處地為您著想並解決問題 7. 該機構是可信賴的 8. 該機構承諾要提供您的服務，都能即時完成 9. 該機構的記錄是精確的即時性 10. 該機構在什麼時候提供什麼服務並不會告知顧客 11. 您無法從該機構的員工那裡迅速地享受到服務 12. 該機構的員工並不是總是願意幫助顧客 13. 該機構的員工因為太忙以致無法立即提供服務，滿足顧客的需求保證性 14. 您可以信任這些機構的員工 15. 您在和這些機構員工接洽有安全感 16. 該機構的員工有禮貌 17. 該機構的員工可從公司那裡得到適當的支持，去做好他們的工作關懷性 18. 該機構不會針對不同顧客提供個別服務 19. 該機構員工不會給予顧客個別關照 20. 不能期望該機構員工瞭解您的需求 21. 該機構並沒有把您最佳的利益放在心上 22. 該機構提供服務的時間並不能符合所有顧客的需求資料來源：Parasuraman, A., Zeithaml, V.A. & Berry, L.L., Journal of Retailing, 1988.. Parasuraman, Zeithaml 與 Berry三位學者是以使用者認知的方式來界定服務品質，其認知源自於消費者事前的預期與實際認知間比較的結果；因此服務品質不僅評估服務的結果（outcome），也包含評估服務傳遞的過程（Delivered process）。據此觀念，Parasuraman, Zeithaml 15.

(26) 與 Berry 三位學者並提出「服務品質認知連續帶」的觀念，如圖 2-1 所示。顧客經由「消費服務前的期望」，服務過程中所感受的「服務過程品質」，以及服務結束後的「產出品質」，對服務品質進行判斷，且 Parasuraman, Zeithaml 與 Berry 認為消費者是服務品質之唯一評判者，由於是決定於使用者的主觀判斷，故服務品質為一主觀性的品質，是顧客所認知的品質，一般亦被視為「認知服務品質(Perceived service quality)」。SERVQUAL 量表中，各項項目都以兩種方式描述，分別衡量顧客對公司在服務上的期望，與衡量接受服務後實際感受的服務，是第一個有系統地發展出評量服務品質尺度構面，此量表同時考量消費者的期望與實際接受服務後的知覺，提供給學界研究服務品質及業界衡量服務品質的重要參考基礎。無法接受低於期望水準消費前過程品產出品＊＊＝的期望質認知質認知. 期望品質水準. 滿意的. 超過期望水準理想的圖 2-1 服務品質認知連續帶資料來源：Parasuraman A. Zeithaml, Valarie A., and Leonard L. Berry, Business Horizon, 1985.. 16.

(27) 四、服務品質衡量－缺口模式目前最廣為社會大眾所使用的服務品質衡量模式，當屬 Parasuraman, Zeithaml 與 Berry (1985) 三位學者提出的服務品質觀念模式。如圖 2-2 所示，認為除了考量消費者期望與感受到的服務績效外，還要包括整個服務過程，強調整個過程的互動關係，並且將服務提供者的認知也考量在內，可利用此模式解釋服務品質無法滿足顧客需求的原因，若要滿足消費者的需求，則必須縮小模式中五個缺口 (GAP)的差距。. 缺口一：代表對顧客的期望是否有足夠且正確的認知，一般而言，若是管理者與顧客接觸過少、與員工溝通不夠或者是缺乏足夠的行銷與顧客需求研究都可能造成此一缺口擴大，進而影響到提供給顧客的服務品質。因此欲改善此一缺口或避免缺口擴大，應該將心比心，提供顧客內心期望的服務。. 缺口二：指的是當我們能夠了解顧客內心真正的需求之後，是否能夠將顧客期望的需求轉變成為品質的規格。欲改善此一缺口可將人力、設備、空間做一妥善的規劃設置，如提供標準規格的服務等，滿足顧客真正的需求而不偏離。. 缺口三：在服務傳遞過程當中是否真正將我們所要表達及顧客需求的 17.

(28) 服務品質完整的傳遞給顧客，若無法正確的傳遞，即使知道顧客需求、規劃出標準的服務品質，也沒有辦法提高服務品質。欲改善此缺口必須讓員工有清楚的角色扮演以及增加員工訓練與技術上的訓練，另外也可以針對績效考核方式設定評估方法來影響員工對待顧客的方式與態度。. 缺口四：在服務傳遞與顧客的外部溝通上，因為希望能讓顧客更了解我們，因此可以藉由廣告、宣傳等行銷活動來增加與顧客的外部溝通，但須注意的是，不能夠進行誇大不實的廣告，因為讓顧客產生印象落差將會嚴重影響其對品質的觀感，進而降低其再次使用的意願。. 缺口五：指的是綜合缺口一到缺口四，在顧客所期望的服務品質與感受到的服務品質之間的落差。欲改善此一缺口必須是同時對其餘四個缺口同步改善才能降低此一缺口的落差。. 根據此模式，服務業如果想要提昇服務品質，就必須突破或是縮短五個缺口。其中缺口一至缺口四是源自服務業者，與公司內部組織和管理有關，只有缺口五是源自於顧客期望與實際感受所決定，而此缺口五又是四個缺口的函數：Gap5=f(Gap1,Gap2, Gap3, Gap4)，也就是缺口五是由缺口一、二、三、四所造成。 18.

(29) 口碑. 個人需求. 過去經驗. 期望服務缺口五. 知覺服務. 顧客服務業者. 服務的傳遞. 與顧客的外部溝通. (含接觸前後 ) 缺口四. 缺口三缺口一. 將知覺轉換成服務品質規格缺口二. 管理者對顧客期望的知覺. 圖 2-2. 服務品質觀念模式. 資料來源：Parasuraman A. Zeithaml, Valarie A., and Leonard L. Berry, Business Horizon, 1985.. 另外，Parasuraman, Zeithaml 與 Berry 三位學者在此研究中同時提出十個決定服務品質的要素，這十個要素分別為接近性、溝通、能力、禮貌、可信性、可靠度、反應力、安全性、有形性及瞭解顧客，如圖 2-3 所示。. 19.

(30) 服務品質決定因素 1、接近性. 口頭溝通. 個人需求. 過去經驗. 2、溝通 3、能力 4、禮貌. 期望的服務. 5、可信性 6、可靠性 7、反應性. 認知的服務. 8、安全性 9、有形性 10、了解顧客. 知覺的服務. 圖 2-3 服務品質的決定要素資料來源：Parasuraman, A., Zeithaml, Valarie A. & Berry, Leonard L, Journal of Marketing, 1985,. Parasuraman, Zeithaml與 Berry 三位學者於 1988 年進一步將 1985 年所提出的服務品質模式加以擴展，發展出目前應用最為廣泛的服務品質量表，詳如圖 2-4。. 20.

(31) 行銷研究導向向上溝通. 缺口一. 管理的層級管理者對服務品質承諾目標設定缺口二. 作業標準化. 實體性可靠性. 可行性認知缺口五. 團隊工作. (服務品質). 員工與工作的配合性. 即時性保證性. 專業技能與工作配合性關懷性認知的控制. 缺口三. 監督控制系統角色衝突角色模糊水平溝通過渡承諾的傾向圖 2-4. 缺口四. P.Z.B 服務品質之引伸模式. 資料來源：Parasuraman, A., Zeithaml, Valarie A. & Berry, Leonard L, Journal of Retailing, 1988. 21.

(32) 上述服務品質的構面，各方文獻及學者皆有不同的見解，因而衍生出的評估方法與衡量構面相當多，在醫療機構的服務構面包含實體產品及無形服務；以護理之家而言，為長期醫療照護服務體系的一環，對於入住的住民及家屬在服務品質衡量上，亦有實體產品及無形服務的因素存在，其次在期望感受、認知感受及實際感受的不同看法下，更會產生因人而異的滿意狀況。. 因此本研究採用 P.Z.B 服務品質缺口模式對服務品質要素的「實體性」、「可靠性」、「即時性」、「保證性」及「關懷性」等構面做為架構，輔助品質機能展開法，以瞭解住民家屬對於護理之家機構所提供的醫療照護及生活照護服務品質的看法與態度。. 22.

(33) 第二節. 護理之家定義、發展及現況分析. 一、護理之家定義美國學者坎氏夫婦(1987) 指出「長期照護的服務對象是先天或後天失能者，提供的服務包括醫療照護、個人照顧和社會性之服務等一系列的照護措施，服務的時間是長期性的。」；在美國，護理之家為主導整個長期照護服務的重要角色，而護理之家更是美國失能老人最常使用的機構照護方式，根據研究指出，美國 65 歲以上老年人，在其臨終之前，有 40% 的機會住進護理之家；且美國在 1985 年時，65-74 歲的老人有 15.4% 的老年人口曾住進護理之家，由此可知，護理之家在美國是機構式照護的主要型態之一(賴惠玲，1999)。. 護理之家的定義：「提供居住及護理照護給在某些程度上無法自我照顧者的機構，他們需要的是不同程度的持續性看護，且就疾病本身來看，這些需要照顧的人可能不易復原出院。」(劉立凡，2001)；以美國健康照護協會（The America Health Care Association）為護理之家所下的定義為：「基於病人或院民需要，由當地州政府核發執照，提供長期照護之機構。護理之家內需聘用受過正式訓練之專業人員，為老年人、殘障者、慢性病患者、恢復期之病人，提供必要的健康照護及社會服務。」(賴惠玲，1999)。於美國，接受護理之家照顧的人，. 23.

(34) 通常被稱為住民（residents），而不稱為病人。除了服務住民之外，護理之家也提供當地及附近社區的居民，包括老人狀況評估、居家照護、日間照護、家事服務、送餐服務及安寧服務等一些社區服務項目。. 以國內而言，護理之家是長期照護機構的一種，為由有執照的護理人員對老人、病人或慢性病提供 24 小時的個人服務及護理。依護理機構設置規定，護理之家的服務對象為罹患慢性病需長期護理之病人或自醫院出院後需繼續護理之家人(賴惠玲等，1996)。因此，護理之家可稱之為住院病患之後送機構，在此，病患不單可以獲得複雜性較高之物理、職能及技術性照護，同時亦可受到全天候的生活照顧(羅紀瓊等，1993)。由此可知，國內外對於護理之家所下的定義皆大同小異，綜合而論：護理之家指在一段時間內，對身心功能障礙者，依據病患或住民之需求，提供 24 小時的長期或健康照護服務，包含醫療、預防、保健、復健、護理、生活、個人與社會支持之照護，並強調「以生活服務為主，醫療照護為輔」(張緯杰，2002)。. 二、護理之家源起及發展國內護理之家的發展，始於民國八十年行政院衛生署在「醫療保健計畫－籌建醫療網計畫」第二期計畫特殊醫療服務項目下，列有「加強復健醫療及長期照護服務」，與護理人員法的公布施行；為減少醫. 24.

(35) 療資源浪費，因應連續性醫療照護之需求，並發揮護理人員之執業功能，護理人員法對於護理機構的設置及管理訂有專章規定，使護理之家的設立有了法源依據。依據「護理機構設置標準」規定，醫療機構得附設護理機構，使得我國護理之家的設立型態，可區分為醫療機構附設護理之家（Hospital-based Nursing Home）及獨立型態護理之家（Free-Standing Nursing Home）兩大類。. 同年，衛生署委託天主教耕莘醫院以實驗方式試辦護理之家，首創國內第一所護理之家，也開啟了醫療機構附設護理之家的首頁；民國八十四年，行政院衛生署公告修正「醫療發展基金會申請作業要點」，將醫院附設護理之家列為優先獎勵設置之範圍，並推動多層級照護服務模式，獎勵增設護理之家床位，輔導現有部分公私立醫院設置護理之家；八十九年，行政院於社會福利推動小組下成立跨部會長期照護專案小組，推動「建構長期照護體系三年計畫」，統籌規劃我國長期照護藍圖，而依據該署「老人長期照護三年計畫」內容，預計至 2001 年 6 月底止，護理之家的目標床數為 11,430 床，平均每萬老人約為 60 床(衛生署，1998)。於民國九十年，行政院衛生署辦理「老人長期照護跨部會工作小組第三次會議」，於會中研議「護理之家分類與設置標準計畫」及「研議護理之家、長期照護機構及養護機構」. 25.

(36) 三類機構之簡併及修法計畫5更加強了長期照護機構式照護的各項法案及規章。. 歸納護理之家目前的發展現況及趨勢，護理之家為現今長期醫療照護快速成長重要的一環，更是政府鼓勵營建的多元化照護體系照護型態之一；因此，可以預見在政府的積極輔導下，我國護理之家在量的方面，短期內將快速成長而漸趨於充足，政府在積極推動機構式照護服務的相關政策與議題上，也更努力朝向提昇整體的供給量與照護品質發展。. 三、護理之家現況分析依中華民國長期照護專業協會的資料顯示，台灣地區護理之家的家數，在民國八十四年時僅有 8 家，而行政院衛生署民國九十年底 “臺灣地區護產機機及精神復健機構家數、病床數暨人員數”統計資料顯示6，台灣醫療院所附設護理之家有 123 家，而獨立型護理之家有 86 家，總計 209 家，其病床數為 10,277 床，護理之家機構的成長率高達 1437.5% ，在護理之家產業快速成長的此時，住民接受到的生活照護品質更值得進一步瞭解，未來如何確實維護及提升服務品質，將是值得重視的課題。 5 6. 長期照護專業發展，http://www.ltcpa.org.tw/history.htm 臺灣地區護產機機及精神復健機構家數、病床數暨人員數”統計資料， http://www.doh.gov.tw/statistic/data/醫療服務量現況及服務結果摘要/90 年摘要/表 17.xls 26.

(37) 礙於時間、人力及經費等因素，本研究以中部地區之護理之家為探討方向；而依 2002 年台閩地區長期照護資源名冊資料顯示，九十年底全台中縣市人口數為 2,485,968 人，全台中縣市 65 歲以上人口數為 174,940 人，預估 65 歲以上有長期照護需求之人口數為 15,920 人；立案的附設護理之家機構共計 23 家，病床數為 1,207 床，以公私立附設護理之家機構型態而論，僅「署立台中醫院」、「國軍台中總醫院」、「署立豐原醫院」等 3 家為公立附設護理之家機構，其餘 20 家皆為私立附設護理之家機構；再者，以開業床數而論，僅「署立台中醫院附設護理之家」、「華穗護理之家」2 家在病床數上超過 100 床(中華民國長期照護專業協會，2002)。依據衛生署於 1999 年委託中華民國長期照護協會辦理護理機構訪查計畫結果顯示：醫院附設護理之家，在硬體及醫事人力上較為完善，易予人照護團隊及設備完善之印象，較能吸引病人進住；因此，本研究將以台中市衛生局合法立案資料中規模最大的「行政院衛生署台中醫院附設護理之家」為研究個案，探討護理之家相關之服務品質要素。. 第三節. 護理之家服務品質 27.

(38) 台灣以往長期照護相關的文獻與研究上，其議題多注重在探討政策面議題(吳淑瓊等，2001)、長期照護服務與利用現況(李素貞等， 1998；高婷婷等，1999)、醫療資源與供需之評估探討(徐慧娟、吳淑瓊，1998；劉立凡，2001)或長期照護照護者之需求與態度(吳淑瓊、林惠生，1999)等相關議題上，另有探討品質指標發展之研究(徐慧娟， 1999；吳淑瓊等，1999；張志仲等，2000)，及探討護理之家住民、家屬與護理人員間對機構照護品質指標認知的差異；而在照護指標的探討上也多以結構指標為評估指標，意即大部份文獻皆以整體機構之硬體設施與器材設備為評估內容(楊嘉玲，2001)；吳聖良及張瑛玿 (1995) 以 111 家未立案護理之家調查照護結果之研究，以「有、無」提供「護理機構設置標準」所規範的內容來判定機構服務品質之優劣，此研究雖為照護品質研究的里程碑，但結構面並不等於照護結果，只以結構面來評定，並無法真實反應住民所接受到之照護品質 (Davis, 1991)。. 黃耀榮在相關文獻中指出護理之家的照護目標主要涵蓋 4 項基本精神：(1)延後惡化及衰退：早期確認問題出現，預防合併症發生； (2)促成達到較高生活品質：提供娛樂、社交、精神及生活之需要與滿足；(3)增加自我照顧能力：增進自我照顧的興趣與動機，指導輔助器. 28.

(39) 的使用，適當調整護理適當措施；(4)支持臨終安寧：提供病痛舒解、靈性信仰支持、以安祥而有尊嚴的死亡。. 護理之家的服務品質一直是機構式照護的重要議題，不論在工作人員的品質、人數、流動性，對護理活動的執行皆有重大的影響；若各個護理之家為達成此四項照護目標，則需先行滿足住民的服務品質，以下針對服務品質的研究工具、服務品質的評估方法、以及服務品質之影響因素等分別探討：. 一、服務品質之研究工具涉及服務品質的內容繁多，以護理之家服務品質的評定方式觀之，若以住民或家屬子女團體為研究對象者，許多相關文獻為了確切瞭解其需求，皆直接以焦點團體、深度訪談、參與式觀察法、以及德菲法等工具手法收集住民與子女團體的潛在要求與重視品質(吳淑瓊等，1999、楊嘉玲，2001)；若以護理之家機構或負責人為研究對象，諸多文獻以實地訪視的方式瞭解目前該機構所提供的各項服務品質狀況及經營問題(劉立凡，2001、高婷婷等，1999)。. 焦點團體座談法是一種邀請 8-12 人，由一位有相關經驗的主持人組織，以兩個小時左右的時間討論某一種產品或服務的定性研究方. 29.

(40) 法7；由於焦點團體法在雙方互動的過程中，是直接透過口語表達雙方觀點、意見、經驗與態度的一種互動方法，如此能確切的讓研究者、機構管理者瞭解住民的實質內容與需求，研究者也可以透過探討主題，彼此討論、分享看法與經驗，亦可以發現相關議題核心問題。本研究在回顧上述文獻後，在訂定服務品質內容時，除了以相關文獻做佐證外，將以焦點團體的方式瞭解署立台中醫院附設護理之家住民家屬的需求與期望，以發展出適合該機構住民與家屬的感受問卷。. 二、服務品質構面及內容運用品質指標來指出好與不好的住民照護成果閾值，對於服務品質的測量非常重要，並且可強化執行成效及潛在問題之探討(Karon & Zimmerman, 2000、Rantz et. al., 2000)。而一般評定健康照護的品質，通常依據 Donabedian(1980) 所提出的三種指標做為評價，此三種指標為結構（structure）、過程（process）和結果（outcome）指標；上述三項指標在評估護理之家的服務品質時亦有其適用性，吳淑瓊 (1999)在建立台灣的機構式長期照護品質評估指標時也以其做為依據。由於護理之家之服務與急性醫療有別，其照護的主要目的在維持身體功能，無法如醫療機構般可用死亡率、存活率或病床周轉率等指標來衡量其照護結果；以滿意度而言，住民或家屬的滿意度可謂強而 7. 焦點團體座談，http://www.cpresearch.com/c/b-a04-01.htm 30.

(41) 有力的指標，但對於有認知功能障礙的住民來說並不適用，因此本研究認為若以結構、過程、結果評量指標，大部份以結構面為重點，而過程面與結果面的評估較難以進行，有其不易測量之處，所以本研究以 P.Z.B 的五項指標「實體性」、「保證性」、「可靠性」、「關懷性」、「及時性」，配合服務品質缺口模式探討住民與家屬的實際需求。. 美國保健財務管理局（HCFA）曾提出十五項品質指標以評估目前加入 Medicare 及 Medicaid 的護理之家，品質指標包括：住民權益、入住、轉介及出院權力、住民行為與機構的執行、生活品質、住民評估、照護品質、護理服務、餐飲服務、醫師服務、特別復健服務、牙醫服務、藥物服務、感染控制、物理環境、行政等；並且有多數的州表示，照護品質、生活品質、住民權益是品質指標中最重要的項目 (Dellefield & Mary, 2000)，Glass 也提出四個護理之家品質面向，其內容包含工作人員介入程度、物理環境、營養食物提供、社區關係等 (Rantz, 1998)。. 在訂定照護品質與住民生活品質的構面時，相關文獻大部份皆以實體為主要考量方向，如停車方便、環境清潔等(楊嘉玲，2001)，雖然各研究調查所使用之評量面向不同，但歸納文獻對服務品質屬性的內容卻不盡相同，提供照護者的服務態度、護理人員的專業能力、餐. 31.

(42) 飲營養及衛生、一般生活照護、機構提供的相關設施、交通便利、停車方便、住民的隱私、尊嚴及人權、經濟負擔等服務屬性皆是以往研究所共同具備的，也是目前住民與家屬在選擇護理之家時的考量因素 (楊嘉玲，2001、高婷婷，1999、曾淑汝，1998、賴惠玲，1996)。. 蔡美華在「台灣地區老人社會福利需求之綜合研究」指出，調查 66 篇老人社會福利需求的研究報告，有 57 篇是直接以老年人為研究對象，探究其需求；而其中有 54 篇是以一般老人為主，針對住民、家屬等特定群體的研究報告相當少，綜合各研究資料收集方式，發現有八成以上的研究以親自訪問為收集資料的方式，其次是郵寄問卷；在研究樣本數方面，差距頗大，最多高達 83,018 人，最少則只有 25 人，有半數的報告，其研究樣本在 25-600 人之間；再者，依相關文獻指出，性別、年齡、種族、教育程度、社會經濟階層、家庭收入程度等基本特性，對於護理之家老年住民的生活品質也有很大的影響 (Spector, 1998、William & Dana, 1998、曾淑汝，1998)。. 回顧相關文獻，以長期照護體系而言，最重要的核心組成是提供服務的人員，而人員的專業素質及人力供需情況，是直接影響服務品質的主因(Anderson, 1999)；護理之家是一門結合不同專業領域的服務業，包括醫事、社工專業，如醫師、護理、復健、營養師及社工人員. 32.

(43) 之多元專業整合，及生活照護人力，甚至包括社區內之志工人力等。其次，環境因素方面，護理之家照護環境除了應具備安全性、便利性及衛生性之外，尚應注重人性化、有隱私權及獨立自主的生活型態，創造「家」的感覺，使病人有居家的溫馨。. 綜合上述文獻及研究評估，我們以護理之家生活照護品質、服務品質及照護品質評估指標相關文獻資料為佐證作為本研究問卷設計及與後續研究結果及討論比較之參考依據。. 33.

(44) 第四節. 品質機能展開. 一、品質機能展開法之起源與發展雖然有不少學者應用 P.Z.B 品質缺口模式對服務性企業的顧客滿意進行研究(Parasuraman, et. al., 1988)；或是使用限制理論（Theory of Constraints）中的各種技術來找出管理上的衝突，進而做出有利的決策(Goldratt, 1990)；亦有學者引用 Porter(1985)的五力分析（Five Forces Analysis）來確定個案企業優勢策略。但是這些技術在對顧客滿意進行決策與策略性分析時，卻存在無法同時針對多項因素或項目進行優劣分析的排序，因此，有學者使用簡易多屬性等評技術（ Simple Multi-Attribute Rating Technique, SMART），來找出不同方案的價值差異，但依然有過於定性及主觀的缺點(黃肇賢，2000)。. 再者，品質與成本時常是糾結不清的，許多人認為高品質會使成本提高；但以 TQM 的理論來說，卻為提高品質並降低成本。品質機能展開法（Quality Function Deployment，QFD）是反應顧客意見、使顧客滿意的作為，並為 TQM 中一項有效的工具，運用 QFD 能幫助企業減少品質浪費及重複作業所引起的高成本(謝溫國，2001)。. 品質機能展開是 TQM 體系中的一部份，其主要功能著重在資料的分析、控制流程及品質改善，也就是能發掘顧客所想要、需要及重 34.

(45) 視的是什麼，然後將顧客的聲音或意見融入提供的服務，以提昇顧客滿意。圖 2-5 中，品質企劃、品質保證、持續品質改善和品質機能展開均是全面品質管理體系的一部份，而傘下的工具是醫療業所進行 TQM 常需使用的 QC 手法(Chaplin, 1999)。. TQM 品質保證持續品質改善. 品質企畫品質機能展開. 病患滿意度調查 QC 七大手法 1. 查檢表/查檢單 2. 柏拉圖 3. 直方圖 4. 特性要因圖 5. 管制圖 6. 層別圖 7. 散佈圖. 新 QC 七大手法 1. 親和圖 2. 關連圖 3. 系統圖 4. 矩陣圖 5. 箭形圖 6. PDPC 7. 矩陣資料解析法. 圖 2-5. 全面品質管理傘. 資料來源：Chaplin, The Joint Commission Journal on Quality Improvement, 1991.. 品質機能展開（Quality Function Deployment，QFD）的基本想法是轉換顧客的聲音（Voices of Customers）亦即顧客的需求，到產品或服務的品質機能上，以保證顧客滿意(Akao, 1990)。因此，它能協 35.

(46) 助企業在顧客需求及企業能力之間尋求均衡，並可協助企業發現新契機(Bouchereau et.al., 2000)；同時，也是作為企業擬定策略以擴大市場戰友及高度利潤的最佳工具之一(Chen et. al., 1993；Govers, 2001)。. 品質機能展開法，原始靈感源自於 1966 年日本鴛海清隆先生在久留米工廠的一份石橋輪胎工程保證項目一覽表報告，其表格將品質保證項目（真正的品質）與代用品質特性以二元表對應，並以特性要因圖結合各特性與工程管理點8。其後 1972 年由水野滋博士與布留順靖博士指導日本三菱重工業神戶造船場所報告的品質表，將品質表定義為：「將真正的品質（顧客需求）系統化而成為機能，表示出這些機能及其代用特性之品質要素的關係者稱為品質表。」；同年，日本學者赤尾洋二於標準化與品質管理月刊中發表「新產品開發與品質保證— 品質展開系統」一文；爾後，日本的三菱重工神戶造船所、以及豐田汽車都加以引用(赤尾洋二，1993)。. 美國在八○年代由美國供應商協會（ASI）及品管協會（ASQC）提供 QFD 的作法，相關文獻於 1986 年由 Sullivan 所發表；其後，GM、 Ford、AT&T 均有應用實例發表；自 1995 年起，第一屆 ISQFD 國際研討會於日本舉行後，逐年在世界各國舉行國際研討年會，為擴大國. 8. History of QFD，http://www.qfdi.org/ 36.

(47) 際學術交流的開始(中國生產力中心，1992)，其發展史如圖 2-6 所示：. 基本知識導入孕育期推動人才養成. QFD 本土化導入期. 國外經驗導入企業演講指導. 國內品質機能展開發展歷程. 技術應用整備實務應用期. 擴大運用範圍企業實務指導. 企業經營整合擴大整合期. 應用定型化國際經驗交流. 圖 2-6. 國內品質機能展開之發展階段. 資料來源：中國生產力中心，系統化品質機能展開實務技術手冊，1992.. 37.

(48) 我國在 1982 年至 1986 年間引進 QFD，至 1988 年之後，由生產力中心積極推動才開始普遍，飛利浦、臺安電機、光寶電子、厚生橡膠等公司均曾陸續成功發表；至於在產業別運用方面，早期 QFD 手法是以汽車產業開始導入，近年來為了配合 TQM 的大力推展，適用對象不斷擴展至一般製造業、營建業、電腦軟體業、服務業及公共政策專案管理等範疇，尤其對於新產品開發及新技術開發等方面的導入，成效特別卓著(水野滋、赤尾洋二，1994)。. 品質機能展開法在日本、美國已有不少應用，品質機能展開法在台灣本土化的應用也有愈來愈普遍的情形，而層次也愈來愈廣，以下為針對國內學者近幾年對 QFD 在服務業的應用情形加以整理敘述：表 2-6. 國內服務業品質機能展開之相關研究. 作者(年份) 鄭博文(1996). 呂淑鈴(1997). 陳銘銓(1997). 王士元(1997). 陳文成(1998). 篇名主要研究內容以品質機能展開法設計蒐集門診病患對醫院的期望與認知，醫院之整體服務品質並透過品質機能展開法，擬定一個醫院門診服務優先改進措施的方法。品質機能展開(QFD)運建立營建業導入 QFD 之推行架構，再用在營建產業之研究以台市市國宅居住品質為例，進行實證研究，以確保國宅居住品質符合顧客之需求。大學圖書館整體服務品以問卷調查方式，找出讀者對大學圖質之調查研究- 利用品書館服務品質之要求，透過品質機能質機能展開法。展開法之解析，藉以提供大學圖書館服務品質改善之參考。品質機能展開應用之探以 QFD 品質改善工具代替以往主觀討-以北區 A 連鎖便利意識評估方法，而確保顧客之需求，商店之服務品質為例並可迅速獲得顧客滿足。以品質機能展開法探討就北區各行動電話公司業務，以行動電話業務服務品質「SERVQUAL」量表修訂問卷，進行 -以中華電信公司為例服務品質實際績效與用戶重視程度調查，以探討行動電話用戶之要求品質。 38.

(49) 表 2-6. 國內服務業品質機能展開之相關研究(續). 作者(年份) 鄭博文(1998). 洪正芳(1998). 白滌清(1999). 樊期斌(1999). 蔡珮娟(2000). 吳晉杰(2001). 薛飛源(2001). 篇名以品質機能展開提昇醫院門診部門之整體服務品質品質機能展開法在出院準備服務中之應用- 以省立醫院為例企業管理教育中服務品質之研究- 利用品質機能展開法餐飲管理服務品質之研究- 以國立雲林科技大學學校餐廳為例品質機能展開法探討台北捷運系統之服務品質以品質機能展開法設計產後護理之家之服務品質-以中興醫院為例以品質機能展開法探討博物館服務品質－以國立故宮博物院為例. 劉煒仁(2001). 品質機能展開應用於教學品質之研究- 以國防管理學院為例. 謝溫國(2001). 利用品質機能展開法解析醫院的服務品質要素與其系統化之研究- 以台中澄清醫院為例以品質機能展開建立出院準備服務之後續照護系統結合模糊迴歸分析與品質機能展開於工程設計之最佳化. 游智翔(2001). 劉錦輝(2002). 資料來源：本研究整理. 39. 主要研究內容以省立豐原醫院門診部門為例，透過品質機能展開法，擬定醫院門診服務優先改進措施。應用 QFD 對醫院內部中高階主管產生對策滿足顧客真正需求，並經由矩陣及運算得知對策的優先次序。以學生、教師、企業為對象，利用 QFD 技術找出構成教育品質的關鍵要素，並予以持續的改善。針對學生消費習慣與餐飲業者經營方式設計問卷，以 QFD 導入分析並利用服務品質缺口模式提出改善建議。以專家、乘客及捷運人員深入訪談架構問卷，並以因素分析萃取屬於捷運系統的服務品質模式與項目。以產婦為研究對象，透過 QFD 探討服務業的產品品質，籍由滿足產婦的關鍵需求，以提高顧客滿意度。以故宮博物院參觀遊客作為研究對象，參考 P.Z.B 服務品質模式利用品質機能展開法系統化探討故宮博物院之服務品質及品質技術。引用 P.Z.B 架構，透過訪談找出影響教學品質之要素，並以學校學生及任課教師為對象，找出學生對教學服務品質之認知與要求，結合二維品質模式歸類及品質機能展開法的解析，瞭解個案教學品質改善的方向及重點。以澄清醫療、行政、護理三大業務結合二維模式及品質機能展開探討，以瞭解病患要求品質、服務品質要素及醫院主要業務間的對應關係。以若瑟醫院進行問卷調查患者、患者親友及醫療、行政人院對出院準備服務計畫後續照護系統品質滿意度。以氣動釘槍之新產品開發過程為研究案例，說明如何以品質機能展開發掘客戶之實際需求與達成客戶需求之關鍵設計參數，並利用模糊迴歸分析量化各戶需求與參數間的關係。.

(50) 二、品質機能展開法之定義與目的. 由上述的想法和發展形成了品質展開。赤尾洋二於 1995 年將品質展開的定義為：「一種有系統的技術方法，從掌握顧客需求，轉換成代用特性，以擬定產品或服務設計品質的標準。然後，將設計要求之品質有系統地展開到各個服務項目的品質，並擴及製造工程或服務過程各要素的相互關係上，以保證產品或服務之品質，確保符合顧客需求」；亦即廣義定義「品質的展開」及狹義定義「品質機能的展開」之總稱(吳晉杰，2001)。亦即：品質機能展開（廣義）＝品質（的）展開 + 品質機能的展開（狹義）. 赤尾洋二認為品質展開（Quality Deployment, QD）是一種有系統的技術方法，從掌握顧客需求或逾期轉換為代用特性並訂定產品或服務設計之標準，然後再將設計品質有系統地展開至各個機能零件或服務項目的品質，以及製造工程或服務要素的相互關係上，使產品或服務在事前就能符合顧客的需求(林憲民，1998)。. 而水野茲博士則將「品質的展開」定義為「於目的手段系列中」，將形成品質機能及業務依階段別展開至最細部，亦即 Feigenbaum 博士的品質系統，以品質機能展開為基礎而構成的；Clausing 認為品質. 40.