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指導教授
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指導教授：
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：傅秀媚
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傅秀媚
傅秀媚 博士
傅秀媚
博士
博士
博士
兒童發展聯合評估中心評估流程之研究
兒童發展聯合評估中心評估流程之研究
兒童發展聯合評估中心評估流程之研究
兒童發展聯合評估中心評估流程之研究
研究生
研究生
研究生
研究生：
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：陳婉如
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陳婉如
陳婉如 撰
陳婉如
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先前看著學長姐述說撰寫論文之辛苦，無法深刻體會，如今輪到自己撰寫， 終於感受到學長姐先前經歷之辛酸。論文計畫與最終之擬訂題目不同，經過一番 波折，終於可以如期畢業，著實感動。 首先感謝兩年半來最辛苦的指導教授－傅秀媚老師，未寫過論文的我，一開 始撰寫時毫無頭緒，用字遣詞不佳，以至於讓敬愛的指導教授費盡心思批改詞 句，真是辛苦老師了。感謝研究所授課之雅容老師、巾凱老師、秀玉老師、淑娟 老師、孫世恆老師及郭煌宗醫師，因為有你們認真授課，讓我更深入了解早期療 育各領域之內涵及論文撰寫方式。還有感謝口試委員淑娟老師及遲景上醫師，謝 謝你們抽空修改我的論文，給我許多很好的建議。 此外，感謝班上同學佳瑋姐姐，謝謝你特地抽空幫我看論文；謝謝涵如妹妹， 只要一有新資訊，立刻告訴我，也謝謝你父母的照顧，讓身處異鄉的我，備感溫 暖；謝謝韓老師，在我口試時義氣相挺；謝謝宜君這段日子的陪伴，當我遇到困 難，總是抽空幫我，真捨不得一起奮鬥的日子；最後，謝謝最愛我的爸爸、媽媽， 因為有你們支持，終於得到夢想中的學位，謝謝大家。 陳婉如 謹誌 一百年一月兒童發展聯合評估中心評估流程之研究
兒童發展聯合評估中心評估流程之研究
兒童發展聯合評估中心評估流程之研究
兒童發展聯合評估中心評估流程之研究
摘
摘
摘
摘 要
要
要
要
本研究目的為，從行政院衛生署委託辦理「97 年兒童發展聯合評估中心」需 求說明書與 99 年度公開徵求委託辦理「增設 7 縣市兒童發展聯合評估中心計畫」 需求說明書中了解行政院衛生署針對兒童發展聯合評估中心相關規定，並進行實 地訪談，了解五家醫院之兒童發展聯合評估中心評估流程、相關服務，各醫院基 本條件不同之下，如何達成衛生署規定。 本研究採質性研究，透過個別訪談方式，蒐集五家醫院之聯合評估中心之相 關資料進行分析與整理。研究結果發現三家醫院之聯合評估中心為了達到行政院 衛生署之標準，不論專業人員是否專任於聯合評估中心，只要服務對象為兒童即 為專任；每家醫院對於聯合評估門診與聯合評估定義有所不同；各醫院之聯合評 估中心主導科別不同，影響個案來源及轉診；大多數醫院之聯合評估中心採多專 業團隊合作模式；最早設立聯合評估中心之醫院，其評估流程完善、專業人員也 較具備獨自評估之能力；各聯合評估中心大多由計畫主持人撰寫綜合報告書，連 結資源以醫療為主，對於不願意通報之家長則採匿名通報。在偏遠地區之聯合評 估中心，為符合當地需求，衍生下鄉評估計畫。 本研究依據研究結果，提供建議給早期療育專業人員、早期療育相關單位及 未來研究作參考，其建議包括綜合報告書電子化可縮短評估時間；建議早期療育 相關單位應做好良好聯繫，避免工作重疊情形發生，可節省人力及時間；聯合評 估中心經費不足，應編列更多經費；研究方面，本研究了解五家醫院之評估流程， 無法了解聯合評估中心評流程之成效；由於本研究以行政院衛生署委託之聯合評 估中心為研究對象，無法了解評估醫院或剛接受行政院衛生署委託聯合評估中心 之評估流程兩者之差異；研究限制方面，本研究以立意取樣，樣本數只有五家， 不足以推估全部醫院之聯合評估中心。 關鍵字：早期療育、聯合評估中心、評估流程A Study of Evaluation Process in the Center of Team
Evaluation for Children’s Development
Abstract
The purpose of this qualitative study was to investigate how the Center of Team Evaluation for Children’s Development achieve the criteria under the Department of Health to evaluate child’s development and provide services under the requirements of the project “the Center of Child Development Evaluation in 2008” and the project “seven added center of Child Development Evaluation in 2010”.
Data was collected through interview and was analyzed. The results of this study showed that three centers recognize professionals as full-time professionals in order to reach the standard of the Department of Health even though they’re not. Different centers had different definitions toward united evaluation process depending on the leading department of each center, the resources of cases and the extension examines would be influenced. Most centers worked as multidisciplinary team model in evaluation process; the earlier the center found, the better evaluation process they would conduct and their professionals would have better skill in evaluation. Program manager would be the person to write the report in most centers, and the resources they refer would focus on therapy inside the center. For those parents who refuse to refer their children to report and referral center, centers would report anonymously. Centers in remote areas would develop community evaluation plan to fulfill the community’s needs.
organizations and the future researchers. The suggestions include the connection between different departments in early intervention which should be established to avoid the overlap of work and save the labor and time , and more funding should be budgeted. In this research, the effect of united evaluation process can not be known due to the subjects were all from the centers under the Department of Health. We can not know the differences between “the Center of Child Development Evaluation under the local government” and “the center under Department of Health”. Also, the subjects in this research was through purposive sampling (n=5), and the results can not be extend to all centers of Child Development Evaluation
Key Words: early intervention, the center of team evaluation for children’s development ,evaluation process
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中文摘要 中文摘要 中文摘要 中文摘要 ... Ⅰ 英文摘要 英文摘要 英文摘要 英文摘要 ... Ⅱ 目 目 目 目 錄錄錄錄 ... Ⅳ 表 表 表 表 次次次次 ... Ⅵ 圖 圖 圖 圖 次次次次 ... Ⅷ 第壹章 第壹章 第壹章 第壹章 緒論緒論緒論緒論 ... 1 第一節 研究背景與動機 ... 1 第二節 研究目的 ... 4 第三節 名詞解釋 ... 5 第貳章 第貳章 第貳章 第貳章 文獻探討文獻探討文獻探討文獻探討... 7 第一節 早期療育評估流程及內容... 7 第二節 兒童發展聯合評估中心之重要性 ... 15 第三節 兒童發展聯合評估中心相關研究 ... 29 第參章 第參章 第參章 第參章 研究方法研究方法研究方法研究方法... 39 第一節 研究取向及方法 ... 39 第二節 研究者本身經驗與角色... 41 第三節 研究對象 ... 43第四節 研究之信效度 ... 46 第五節 資料蒐集方法 ... 48 第六節 資料分析 ... 50 第七節 研究倫理 ... 52 第肆章 第肆章 第肆章 第肆章 研究結果與討論研究結果與討論研究結果與討論研究結果與討論...55 第一節 兒童發展聯合評估中心基本資料概況 ... 55 第二節 兒童發展聯合評估中心內容與運作情形 ... 63 第三節 兒童發展聯合評估中心相關服務 ... 96 第四節 總結... 104 第伍章 第伍章 第伍章 第伍章 結論與建議結論與建議結論與建議結論與建議... 127 第一節 結論... 127 第二節 建議... 132 參考文獻 參考文獻 參考文獻 參考文獻 ... 135 中文部份... 135 英文部份... 141 附錄一 附錄一 附錄一 附錄一 訪 訪訪訪 談談談談 同同 意同同 意意意 書書書 ... 145 書 附錄二 附錄二 附錄二 附錄二 訪訪訪訪 談談談談 大大大 綱大 綱綱綱... 146
表
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表 2-1 評估流程相關法規...18 表 2-2 發展遲緩兒童早期療育服務實施方案...20 表 2-3 各專業團隊模式統整...23 表 2-4 各專業人員類別及服務重點 ...24 表 2-5 行政院衛生署委託辦理「97 年兒童發展聯合評估中心」需求說明書 （長期照護處）...30 表 2-6 99 年度公開徵求委託辦理「增設 7 縣市兒童發展聯合評估中心計畫」需 求說明書（國民健康局） ...32 表 2-7 「98 年度聯合評估中心訪查計畫」成果報告 ...34 表 3-1 研究對象 ...44 表 4-1 各醫院之聯合評估中心的主導科別及專業人員 ...58 表 4-2 平均服務年齡層及個案來源 ...62 表 4-3 單一窗口的重要性...66 表 4-4 家庭評估 ...69 表 4-5 單一窗口收案後轉診...73 表 4-6 聯合評估門診或聯合評估之個案標準（以下統整受訪者資料） ...76 表 4-7 專業團隊評估模式...80 表 4-8 完成綜合報告書過程中是否進行個案討論 ...83 表 4-9 完成評估時間 ...87 表 4-10 告知家長評估結果及綜合報告書傳遞方式 ...89 表 4-11 結案標準及相關資源連結 ...93 表 4-12 個案通報情形 ...95表 4-13 追蹤時間、標準及提供資源 ...99 表 4-14 下鄉評估 ...103 表 4-15 五家醫院之聯合評估中心基本資料...117 表 4-16 五家醫院之聯合評估中心內容與運作情形 ...119 表 4-17 五家醫院之聯合評估中心相關服務（追蹤） ...124 表 4-18 五家醫院之聯合評估中心相關服務（下鄉評估） ...125
圖
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圖 2-1 美國早期療育評估流程...8 圖 4-1 A 醫院之聯合評估中心評估流程圖...105 圖 4-2 B 醫院之聯合評估中心評估流程圖...107 圖 4-3 C 醫院之聯合評估中心評估流程圖...109 圖 4-4 D 醫院之聯合評估中心評估流程圖... 111 圖 4-5 E 醫院之聯合評估中心評估流程圖 ...113第壹章
第壹章
第壹章
第壹章
緒論
緒論
緒論
緒論
第一節
第一節
第一節
第一節
研究背景與動機
研究背景與動機
研究背景與動機
研究背景與動機
回溯國內兒童發展聯合評估中心之源起，西元十九世紀初，醫學不似現今發 達，許多因小兒麻痺而成為殘障的兒童，蔣夫人為這群孩子於 1967 年在振興醫 院成立復健醫學中心，服務 4 至 14 歲兒童；1967~1981 年間，服務對象延伸至 25 歲的病患，免費提供外科矯治、職能治療、聽語治療、心理治療、復健護理以 及社工服務，同時也提供職前訓練以及義肢支架裝配（振興醫院，無時間）。1980 年，提供身心障礙孩子之服務從醫療延伸至特殊教育。一群國外留學歸國的特殊 專業人員於身心障礙學前發展中心開始提供專業的特殊教育訓練工作，提倡結合 醫療、特殊教育、社會福利、家庭支持方案之早期療育；醫療院所方面，也陸續 開始設有發展復健醫學及兒童心智科，並提供部份的醫療復健服務（周文麗、鄭 麗珍、林惠芳，2005）。民間團體倡導後，我國政府日益重視，於 1997 年提出「發 展遲緩兒童早期療育服務實施方案」，並將早期療育服務分為「發現與篩檢」、 「通報與轉介」、「聯合評估」、「療育服務」等流程，目前臺灣早期療育流程 及內容也以該流程為依據基礎（內政部兒童局，2008）。同年 4 月，行政院衛生 署更委託了各地區適當醫療機構，成立「兒童發展聯合評估中心」，由兒童心智 科、復健科、小兒科等相關醫療科別與社工員所組成的專業團隊合作下，進行科 技整合的會診與療育鑑定會議，為疑似身心障礙幼兒提供早期鑑定與療育的服務 （陳麗如，2003）。 兒童發展聯合評估中心是臺灣特有的醫療模式（周文麗、鄭麗珍、林惠芳， 2005），此種模式影響早期療育服務、教育安置等。從美國的法案可略知，臺灣早期療育是從美國法案衍生而來，但美國卻未成立兒童發展聯合評估中心，而是 以能力為本位的評估模式，其專業團隊評估時，主要以發現嬰幼兒及其家庭之優 勢、需求及相關資源為目的，並在提供早期療育服務時，予以個案之家庭增權賦 能（Long, 1999）。美國與臺灣之評估目的相同，皆為評估出發展遲緩幼兒，依其 特殊需求給予個別療育服務，但提供療育服務時，臺灣以滿足幼兒特殊需求為 主，而美國對於療育服務的提供，除了滿足幼兒特殊需求外，更重視透過服務提 供是否能提升家庭功能。 醫療日趨發達，法令方面也在家長團體、民間單位積極倡導與推動下，政府 開始重視並修訂及訂定相關法規。2003 年，兒童及少年福利法施行細則第 6 條定 義「發展遲緩兒童」為在認知發展、生理發展、語言及溝通發展、心理社會發展 或生活自理技能等方面，有疑似異常或可預期有發展異常情形，並經衛生主管機 關認可之醫院評估確認，發給證明之兒童。另依據兒童及少年福利法施行細則第 5 條，「早期療育」是指由社會福利、衛生、教育等專業人員以團隊合作方式， 依未滿六歲之發展遲緩兒童及其家庭之個別需求，提供必要之治療、教育、諮詢、 轉介、安置與其他服務及照顧（內政部兒童局，2010）。 兒童發展聯合評估中心之所以重要並有其研究必要性，除了上述因素外，另 因孩子在 0-6 歲是生長最快速、也是神經網絡連結與腦部發展的重要時期；四歲 時大腦已發育了 50%，至八歲時則已達 80%，由此可知，出生到六歲是大腦可塑 性最高時期，若能把握此時期及早介入治療，可達到最佳療育效果（盧美貴， 2005）。而目前學前教育階段，主要由各醫院之兒童發展聯合評估中心評估（黃 惠如、何立博，2002），根據評估結果給予適當的療育服務，越早了解孩子狀況， 給予治療，方能達到早期療育之目的及聯合評估中心所設立之宗旨。 研究者於九十八年參與衛生署委託辦理「兒童發展聯合評估中心訪查計畫」 並擔任助理一職，隨同委員訪查十三間醫院之兒童發展聯合評估中心，在此計畫
中，除了訪查本島外，更參與外島訪查，了解各兒童發展聯合評估中心困難與現 況。各家醫院之兒童發展聯合評估中心接受衛生署委託同時，衛生署給予「需求 說明書」，說明書內容乃依評估流程擬訂相關項目及規定，包括單一窗口收案、 候評期服務、安排相關診察、評估與檢查、彙整報告、完成綜合報告書。除了評 估流程外，針對後續個案管理及服務工作、專業成長與交流、提供療育服務及建 立當地兒童發展聯合評估網絡也訂定相關標準。然而，各醫院在地條件不同之 下，達成標準有其困難度，尤其在離島地區，缺乏人力資源、交通不便等情況下， 更難達成需求說明書之規定（行政院衛生署，2009）。因此，研究者不禁對兒童 發展聯合評估中心流程產生疑慮，何種評估流程可達到衛生署要求又能符合不同 條件醫院之兒童發展聯合評估中心需求，值得探究。 每投入一元在早期療育上，可節省三元的特殊教育成本；發展遲緩兒童若能 在三歲以前接受早期療育，其療效將是三歲後的 10 倍，亦即透過早期療育，開 發障礙幼兒的潛能，將減少長期社會成本（林麗英，1998），此即政府近幾年大 力推動早期療育原因，政府在各縣市之醫院逐步成立兒童發展聯合評估中心，行 政院衛生署在 86 年至 99 年間，分別在各縣市醫院設置了 35 家聯合評估中心。 大幅提高民眾就醫的可近性，然而在早期療育的服務流程中，對於聯合評估中心 的醫療及服務品質之要求也日益提升（行政院衛生署，2006）。衛生署提升品質 同時，許多醫院之兒童發展聯合評估中心更難以達到衛生署相關規定，從 2008 年及 2010 年行政院衛生署委託各兒童發展聯合評估中心之「需求說明書」內， 其中一個項目為設立「單一窗口」，此即聯合評估流程中第一步驟，有了單一窗 口，增添民眾的便利性，但對兒童發展聯合評估中心而言，計畫為一年的短期計 畫，專案人員常面臨無工作窘況，若要聘請新的專案人員，又要重新交接，對兒 童發展聯合評估中心行政方面非常困擾，對前來的評估的民眾，也因為專案人員 對兒童發展聯合評估中心也需要較長一段時間了解，增添許多問題。因此，聯合
評估中心之評估流程，有其探討之必要性。 雖然兒童發展聯合評估中心已逐漸普及，但相關研究卻十分有限，碩士論文 中，除了王于欣（2006）撰寫「家長對兒童發展聯合評估中心評估服務指標之研 究」外，無其他相關研究論文；期刊方面，2010 年，王于欣等人於發表「早期療 育兒童發展聯合評估中心評鑑指標權重之研究」（王于欣、傅秀媚、蔡淑鳯、吳 裕益、林巾凱，2010），這些論文及期刊採用量化研究之問卷方式進行資料蒐集， 主要了解聯合評估中心之相關指標；相關書籍方面，僅描述聯合評估中心如何運 作、歷史、篩檢工具及普遍遇到的困難，未深入提及各醫院之兒童發展聯合評估 中心所在區域不同，遇到問題也有所差異，為符合行政院衛生署之需求說明書內 容，產生何種評估流程，所以本研究以質性方式深入探討上述問題。
第二節
第二節
第二節
第二節
研究目的
研究目的
研究目的
研究目的
從行政院衛生署委託辦理「97 年兒童發展聯合評估中心」需求說明書、99 年度公開徵求委託辦理「增設 7 縣市兒童發展聯合評估中心計畫」需求說明書中 分析行政院衛生署針對兒童發展聯合評估中心相關規定，並進行實地訪談了解各 醫院之兒童發展聯合評估中心評估流程、相關服務，了解各醫院基本條件不同之 下，達成衛生署規定項目之做法，本研究之目的如下： 1. 了解各醫院之兒童發展聯合評估中心基本資料概況 2. 分析各醫院之兒童發展聯合評估中心內容與運作情形 3. 探討各醫院之兒童發展聯合評估中心相關服務第三節
第三節
第三節
第三節
名詞解釋
名詞解釋
名詞解釋
名詞解釋
一、早期療育 依兒童及少年福利法施行細則第 5 條對早期療育定義為「由社會福利、衛生、 教育等專業人員以團隊合作方式，依未滿六歲之發展遲緩兒童及其家庭之個別需 求，提供必要之治療、教育、諮詢、轉介、安置與其他服務及照顧。經早期療育 後仍不能改善者，輔導其依身心障礙者保護法相關規定申請身心障礙鑑定。」（內 政部兒童局，2010）。 本研究之早期療育係指兒童發展聯合評估中心評估流程中，個案轉介、評 估、追蹤等，是否發生困難，如何因應這些困難並擬出適當之評估流程。 二、兒童發展聯合評估中心 由於 0~6 歲腦部發育快速、可塑性高，早期療育旨在把握 0~6 歲關鍵期，以 減少未來社會成本。因此，衛生署於 1997 年 4 月委託醫院成立「發展遲緩兒童 聯合評估中心」；2005 更名為「兒童發展聯合評估中心」，結合教育、醫療、社政 三方面領域專業人員，提供療育相關服務。 本研究所指兒童發展聯合評估中心乃指 2009 年接受衛生署委託之 25 家醫 院，選取其中 5 家，分別為中部 1 家、南部 1 家、東部 2 家及離島 1 家。同時本 研究將兒童發展聯合評估中心簡稱為「聯合評估中心」。 三、兒童發展聯合評估中心評估流程 內政部兒童局將評估流程分為「預防」、「發現與篩檢」、「通報與轉介」、 「聯合評估」、「療育服務」（內政部兒童局，2008b）。本研究之評估流程係 指發現篩檢、單一窗口收案、聯合評估、通報與轉介、相關服務等細節，做逐一 討論。第貳章
第貳章
第貳章
第貳章
文獻探討
文獻探討
文獻探討
文獻探討
第一節
第一節
第一節
第一節
早期療育評估流程及內容
早期療育評估流程及內容
早期療育評估流程及內容
早期療育評估流程及內容
一 一 一 一、、、世界各國早期療育實施概況、世界各國早期療育實施概況世界各國早期療育實施概況世界各國早期療育實施概況 世界各國針對早期療育實施概況有所不同，日本為了提高發展遲緩兒童的發 現率，利用公衛護士家訪的方式，讓 3 歲以前的孩子接受完整的評估，英國與日 本相同，重視家庭訪問制度，新生兒出生第一年，公衛護士一定會做家訪，反觀 我國，大多數在注射疫苗時，才被醫療人員發現，但問診時間很短，故孩子無法 接受完整評估；在專業團隊評估中，家長為專業團隊的一員，參與專業團隊討論 並陪孩子接受後續療育服務，反之，我國大多數的父母，僅接送孩子去做復健（李 怡樺，2006）。 香港之早期療育相關政策與措施，與我國相近，香港政府於 1977 年頒佈康 復服務白皮書，並於 1978 年，針對 0~5 歲嬰幼兒進行全面性篩檢，其早期療育 服務最高主管機關為香港布政司，規劃、推動及提供服務，為分屬衛生署、社會 福利署與教育署，香港之兒童自出生後第 10 週、9 個月及 3 歲時各有一次篩檢， 若懷疑有發展遲緩現象，即轉介至兒童體能智力測驗中心評估，並給予相關社會 福利補助及教育安置（儲鳯英，2005）。 美國實施方式為，專業人員從通報系統中得知早期療育之個案，便有早期療 育機溝派人家訪及指導相關養育、教育、療育之知識，從個案未出生前，建立檔 案進行早期療育之個管工作，在法令上，擬定障礙嬰幼兒計畫（The Infants and Toddlers with Disabilities Program, ITDP），如今為 IDEA C 部份，主要在提供各 州經濟補助，提供三歲以下身心障礙嬰幼兒及其家庭療育服務，例如篩檢評估、疑似有問題 （例如發展遲緩） 篩檢 篩檢結果：正常 確定有發展上的 問題 進一步評估 評估結果和決策 記錄發展現況 確定診斷 給予療育或介入 治療、心理諮商、家訪、家屬訓練、相關醫療診斷等，並擬定個別化家庭服務計 畫（Individualized Family Services Plan, IFSP），不過，近年來美國實施管理醫療 後，從原本政府支付的經費，逐漸由私人贊助，服務項目亦逐漸減少（Fox, McManus & Almeida, 1998）。簡而言之，美國早期療育評估程序為 1.以孩童發現 系統協尋疑似身心障礙兒童；2.申請初始評估；3.執行初始評估；4.擬定個別化家 庭服務計畫或個別化教育計畫；5.決定孩童安置地點（沈美君，2009），Theodore 和 Sheehan更將執行初始評估之評估流程繪製成圖，如圖 2-1。
我國早期療育評估流程為：1.發現及轉介；2.醫師聯合門診；3.舉行療育會議 及個案討論會；4.擬定個別化療育計畫；5.轉介至通報轉介中心（沈美君，2009）。 從各國的早期療育措施及政策發現，我國與美國實施方式相似，但不同在於，我 國著重於醫療單位之評估，即各醫院之聯合評估中心，將聯合評估中心之專業人 員評估結果做為福利補助、教育安置、療育之參考。內政部兒童局在「發展遲緩 兒童早期療育服務實施方案」中，將評估服務流程分為「發現與篩檢」、「通報 與轉介」、「聯合評估」、「療育服務」（內政部兒童局，2009），聯合評估中 心主要進行聯合評估，但個案如何被發現、通報至通報轉介中心進而到聯合評 估，這些關係密不可分。 二 二 二 二、、、聯合評估中心與通報轉介中心之關係、聯合評估中心與通報轉介中心之關係聯合評估中心與通報轉介中心之關係聯合評估中心與通報轉介中心之關係 為了結合社政、教育及醫療等相關單位資源，成立了通報轉介中心，運用社 會工作者之專業知能，協助發展遲緩、身心障礙兒童及其家庭，使其可以在資源 協助下，具備完成生活上任務的能力（張秀玉，2003）。除此之外，受理個案通 報、轉介至個案管理中心、提供個案諮詢及資訊、追蹤未進入個案管理中心之個 案、建構及掌握療育資源及協調相關處室或機構（朱鳯英，2000）。目前各縣市 通報轉介中心主要服務內容簡述如下（內政部社會司，1997；萬育維，1997；葉 淑文，1999；黃淑文、林雅雯，1999；朱鳯英，2000；林惠芳，2000；張秀玉， 2003；引自張淑美，2003）： （一）受理通報：受理發展遲緩及身心障礙兒童之通報，設置通報專線、通報單 等通報工具，並對通報後的個案進行初訪及登入基本資料，以利後續服務 及追蹤。 （二）宣導早期療育服務：對社區社會大眾等相關人員宣導「發展遲緩兒童」、「早 期療育」等觀念，增進社會大眾對早期療育的了解，利於執行通報工作。
（三）個案諮詢服務：針對通報後的個案諮詢相關服務，陪同個案至醫院接受評 估、參與療育會議、定期追蹤、進行需求、療育資源之評估，若是多重問 題之個案、家庭缺乏使用資源基本能力，將安排進入個案管理系統。 （四）資源與轉介服務：若個案在通報前未經任何醫療體系評估，則由社工轉介 醫療體系接受評估鑑定，若已評估，將視個案遲緩程度，選擇適合個案及 其家庭的療育單位。主要協助個案轉介適當評估與療育並與療育相關單位 聯繫與協調、轉介後的個案追蹤與再安置，使個案能夠儘快得到醫療、教 育訓練等服務。 「發展遲緩兒童早期療育服務實施方案」明定各醫院之聯合評估中心需推廣 發展遲緩兒童早期療育宣導工作（內政部兒童局，2009），通報中心也有此業務， 因此常與聯合評估中心合作，除此之外，通報中心與個案熟悉之下，對於交通不 便之個案，協助申請相關評估，並陪同聯合評估中心之專業人員進行評估。 兒童及少年福利法第二十二條規定「各類兒童及少年福利、教育及醫療機 構，發現有疑似發展遲緩兒童或身心障礙兒童及少年，應通報直轄市、縣（市） 主管機關。直轄市、縣（市）主管機關應將接獲資料，建立檔案管理，並視其需 要提供、轉介適當之服務。」（內政部兒童局，2010）因此，各幼托園所、公衛 護士、醫療院所、機構等，若發現疑似發展遲緩或身心障礙兒童，將會通報至通 報轉介中心，若未接受聯合評估中心評估之個案，通報轉介中心將轉介個案至各 醫院之聯合評估中心，聯合評估中心之個案結案時，通報轉介中心需做追蹤服 務，然而，大多數醫院之個案於評估後在聯合評估中心接受療育，因此，通報轉 介中心接受醫院通報、轉介及追蹤個案，與聯合評估中心聯繫密切。
三 三 三 三、、、聯合評估中心之評估流程、聯合評估中心之評估流程聯合評估中心之評估流程聯合評估中心之評估流程 我國擬定早期療育相關法令、制度參照美國早期療育沿革而來，然而依不同 的國情，所衍生之早期療育相關模式也有所不同。美國早期療育實施方式未設立 聯合評估中心，但與我國相同的是，為因應兒童發展複雜性，由不同領域之專業 人員進行聯合評估，強調早期發現之重要性並制定法令予以實施。美國 IDEA PartC 訂定為 0~3 歲之嬰幼兒進行篩檢評估（Fox, McManus & Almeida, 1998），其 篩檢主要作用為決定是否需進一步接受深入評估（Wilson,2003），包括簡短的醫 療史、智力評估、社交、動作方面的評估(Thorndike, 2005)。除了上述評估，還包 含了家庭評估（了解家庭所關注的事、孩子興趣、孩子能力、家庭及孩子需求） （Raver, 2009）。美國早期療育之聯合評估將簡述如下： 1980 年代以來，經過專業人員與特殊幼兒的家庭成員努力，特殊幼兒的評估 方式有了明顯的改變，這些改變包括安置在自然的環境、發展適當的療育方式、 以家庭為中心（Neisworth & Bagnato, 2004）。由於目前以家庭為中心之評估方式， 焦點從個案轉化至整個家庭面向，因此，專業人員必需使用多種方式來判定孩子 的類別、問題與現況，包括直接觀察、家長訪談等（Raver, 2009），並參考不同專 業人員所提供的資料（Wilson,2003），了解孩子及家庭情形之下，才能提供更客 觀及完整之評估： 1. 訪談家長：了解孩子與家庭間的關係，並從家長口中得知旁人無法提供 之資訊 2. 家長填寫之問卷：可補充專業人員評估孩子行為時，所未看到的資料 3. 訪談教師：提供孩子在校的表現情形 4. 教師提供的資料：教師觀察孩子的記錄表 5. 孩子的作業（美術作品、國文或數學作業等），補充孩子在校表現的資料。 6. 有系統的觀察：從其他地方了解孩子的行為表現，例如孩子與同儕、成
人的互動、對陌生環境的適應力、語言表達情形等。 7. 其他專業人員的資料：例如醫師、治療師所提供與孩子有關之門診、療 育資料或在其他地方與孩子相處的經驗，例如日托班。 8. 標準化測驗：提供未通過智力及技能測驗、提供有關孩子在標準化測驗 裡的行為、孩子目前智力及技能程度及與同齡的差異。 聯合評估中，專業人員組成的專業團隊成了或不可缺的角色，其流程如下 （Guralnick, 2000；Wilson,2003；Raver, 2009）： 1. 初步會談 與個案相關的專業人員中，選出服務協調者，此協調者必需與個案家 人初步電訪、個案學校進行相關服務的資料、與家長晤談中，得知只有父 母能提供的資料。 2. 評估前的討論 從第一步驟所得的資料，初步決定專業團隊成員，討論已有的資料及問 題，擬定評估計畫及相關訓練。家長參與這一連串的過程且有決定權，待家 長同意後，展開正式評估。 3. 正式評估 評估工具的選擇，主要依照個案的個別需求選擇適當的評估工具進行評 估。根據評估結果，從家長、孩子的角度及評估後實際療育需求中，擬定適 當的療育方案。 4. 專業人員向家長提供建議 專業人員將評估結果、評估過程所觀察到的事物、蒐集到的資料或問題 進行討論。過程中，專業人員互相交流更了解個案狀況，並以個案之家長容 易理解的方式告知評估結果，此結果可當作療育目標。 5. 確定結論和建議
在服務協調者的領導下，專業人員與家長面對面討論這些複雜的問題， 在這過程，感到困擾的問題包括家長較難接受評估結果、團隊間的溝通等。 美國進行聯合評估，評估前參考了不同專業人員及兒童日常生活中所表現情 形之不同面向；評估時，利用跨專業團隊合作模式進行評估。我國之聯合評估中 心之聯合評估才能發揮跨專業團隊合作之精神（張秀玉，2003）。而聯合評估中 心為台灣推動發展遲緩兒童早期療育的特色之一，聯合評估中心提供專業團隊之 聯合或特別門診方式進行評估，除可獲得較精確的評估結果，除了家長較易接受 之外，亦可減少家長往返醫院、不同科別掛號與等待的時間（財團法人中華民國 發展遲緩兒童基金會，無時間）。1997 年衛生署在國內北、中、南、高、東區擇 定區域性各大醫院成立「發展遲緩兒童聯合評估中心」，來推動發展遲緩兒童醫 療相關業務（內政部兒童局，2008a），臺灣目前已有 35 家聯合評估中心。各醫 院聯合評估中心之評估流程有所不同，主要包括下列幾項： （一）篩檢 除了早期療育相關單位篩檢後轉介至聯合評估中心之外，由於行政院衛生署 於醫院接受委託時已規定，需提供社區服務、辦理篩檢（行政院衛生署，2010）， 故聯合評估中心也與通報轉介中心、衛生所、教育單位合作初篩，如此一來，有 更多專業人員支援並可提供諮詢服務（孫世恆、楊玲芳，2006）。 故進入聯合評估中心管道多元，若由家長帶至看診，多數個案未經過初篩， 若由通報中心、幼托園所、衛生單位轉介至醫院之個案，已做過初篩，到醫院時， 有些聯合評估中心進行複篩，了解孩子發展全貌，以利專業人員評估。 （二）專業團隊評估 我國、香港、日本與美國都強調以專業團隊方式進行評估（張秀玉，2003）。 目前國內發展遲緩兒童聯合評估的方式，包括聯合門診與特別門診，聯合門診的
診斷方式，是經由醫療專業團隊聯合會診的方式進行，評估的科別包含小兒心智 科、小兒神經科、耳鼻喉科與復健科醫師，及物理治療師、職能治療師、語言治 療師、社會工作師、臨床心理師、特教老師等，依每一位發展兒童的狀況決定由 哪些科別或治療師進行評估。特別門診的診斷主要是以醫院小兒心智科、小兒 科、小兒神經科、小兒復健科任一科為主，每週開闢特定門診時間，專門提供發 展遲緩兒童評估服務，再視需要轉介至其他科別進行診斷及評估（內政部兒童 局，2008b）。 專業團隊人員評估後，將評估結果撰寫成綜合評估報告書，由各通報轉介中 心的社工人員依醫院開立之綜合評估報告書、兒童及家庭需求轉介適當的療育單 位，此一階段，將由個案管理者邀請專家與家長參與療育會議共同擬定個別化家 庭服務計畫(Individualized Family Service Plans; IFSP)。發展遲緩兒童與其家庭 本身因為孩子遲緩的狀況而具有多重的需求，提供結合醫療、教育、社政等整合 性服務，包括醫療服務，例如一般醫療、物理治療、語言治療…等、教育服務， 例如認知訓練、親職教育、申請入學、課後托育…等、家庭服務提供，例如經濟 補助、家庭功能重建…等，這些需求若沒有適當的資源予以協助，則會形成更為 複雜的問題，因此，社工人員角色頗為重要。（中華民國智障者家長總會，2002； 內政部兒童局，2003；林雅雯，2003）。 臺灣是以醫療為主的評估模式，因此，聯合評估中心在早期療育中扮演著或 不可缺的角色。然而，承接聯合評估中心之主導科別、所處區域不同，專業團隊、 評估流程也有所差異。衛生署於委託時，訂定需求說明書，為了達成衛生署之標 準，聯合評估中心又會如何執行，值得探究。
第二節
第二節
第二節
第二節
兒童發展聯合評估中心之重要性
兒童發展聯合評估中心之重要性
兒童發展聯合評估中心之重要性
兒童發展聯合評估中心之重要性
嬰兒的誕生帶給家人無限希望，然而，並非每位小天使都能順利健康的長 大，因為內在或外在因素，造成遲緩或障礙。這群折翼天使的到來，可能引發家 庭危機，缺乏專業人員支持、家長求助無門之下，與相關專業人員成立民間團體， 努力為這群孩子爭取相關福利制度，促成現今的早期療育。 早期療育包括一系列的支持、服務，其對象為 0~6 歲發展遲緩、身心障礙之 嬰幼兒，利用多專業整合服務來解決醫療、教育、家庭及社會等相關問題，其目 的為把握兒童發展的關鍵期，避免造成二度障礙或降低原有之問題（Dunst & Trivette, 1997; Guralnick, 1997；郭煌宗，1996；黃裕珍、佘曉珍，2001）。目前臺 灣是以聯合評估中心為主醫療評估模式（周文麗等人，2005），特殊嬰幼兒之療 育、教育安置及福利補助等，皆需由各醫院之聯合評估中心開立手冊或證明做為 佐證資料，因此，聯合評估中心之評估鑑定為早期療育重要一環。 聯合評估中心結合醫療、社政、教育之專業人員，依個案需求，使用不同的 標準或非標準化評估工具進行篩檢、評估，在評估過程中，早期療育相關法規保 護個案基本權益，要求專業人員需於評估後給予個案相關服務及轉介其他相關資 源。此節就早期療育相關法規、聯合評估中心之專業團隊依序說明。 一 一 一 一、、、早期療育相關法規、早期療育相關法規早期療育相關法規早期療育相關法規 我國早期療育發展架構來自美國 99-142 公法及 IDEA「個別障礙者教育方案」 理念，包括生態取向、個別化服務、以家庭為中心取代兒童為中心模式、尊重不 同文化、增權賦能、多專業的服務等（張杏如，2004）。美國早期療育起源於 1965 年，針對 4 至 8 歲低收入戶學前幼兒提出「啟蒙教育方案」（Project Head Start）， 目的在於結合學校、社區及家庭，給予幼兒即早教育，減少入學後學習困難，同時保留了至少 10%名額提供給障礙幼兒，此為 1964 年經濟機會法案（Economic Opportunity Act）的產物（許天威等人，2004；Rossetti, 1986；Gargiulo & Kilgo, 2000）。為了補救啟蒙方案的不足，於 1968 年提出「續接方案」（Project Follow Through），主要銜接幼稚園至小學三年級的教育，透過融合教育，為不同文化、 低社經地位的孩子擬訂個別化教育計畫（林寶貴，2000）。同年，美國聯邦政府 頒布 90-538 公法，也就是障礙兒童早期扶助法案（The Handicapped Children’s Early Childhood Assistance Act），巨額聯邦補助款推出障礙兒童早期教育方案（許 天威等人，2004）。1970 年代以後陸續頒布特殊教育法案及相關修訂案，除了政 府逐漸重視，加上民間團體提案，將早期療育實施內容與經費編算擬定更鉅細靡 遺。
1975 年通過 94-142 公法，此法鼓勵家長參與療育過程及相關決策，並確保 家長能得知幼兒教育決策中所有訊息（Kirk & Anastasiow, 2000）。1986 年的 99-457 公法，更是早期療育相關法案的里程碑，強調家庭之重要性，主要針對 0~2 歲特 殊嬰幼兒及其家庭，家長與專業人員共同擬定「個別化家庭服務計畫
（Individualized Family Service Plan, IFSP）」，從中了解個案需求，提供衛生、社 會福利及教育整合性服務（何國華，2006；Conn-Powers, Ross-Allon & Hoblurn, 1990；Hains, Rosenkoetter & Fowler, 1991；Smith, 2000）。1990 年修正 99-457 公 法為「障礙者教育法案（Individual with Disabilities Education Act, 101-476 公法）」， 此法擴充早期療育服務，包括職能治療、物理治療、語言治療、聽力檢查、復健 諮商、社會福利服務、相關醫療服務等（羅湘敏，2001；楊俊威，2003），並且 為了保障個案及其家庭在評估時的權益和後續服務，擬訂合法訴訟程序，包括(1) 實施或改變與他們孩子相關之鑑定、評估或教育安置之前，需讓家長接到書面通 知。(2)父母有權利審查與孩子相關的評估記錄和教育安置。(3)由外聘之合格專業 人員對孩子進行一對一標準化測驗，評估費用由學校支付。(4)學校、家長、機構
意見不一時，保證會有一位公正的聽證官引導，這位聽證官由學校或家長兩者中 選出(Cohen& Spenciner, 2007)。1997 年 IDEA 將早療服務向下延伸至三歲（Nave, Nishioka, & Burke, 2009）。2000 年 IDEA Part C，更針對 0~3 歲發展遲緩、早產兒、 身心障礙兒童、社會或環境處於危險的兒童及其家庭提供服務（U.S Department of Education, 2000）。IDEA 於 2004 年修正（Individuals with Disabilities Education Improvement Act of 2004, 108-446 公法），此法要求各州積極發現特殊幼兒並服務 此法針對 0~2 歲身心障礙嬰幼兒及診斷後之生理或心理皆有可能造成發展遲緩的 嬰幼兒及其家庭，提供家庭訓練、諮商與家訪、專業團隊評估服務，並有一位服 務協調者（service coordinator）負責協調各機構與專業人員並執行個別化家庭服 務計畫（U.S. Department of Education, 2004）。
我國早期療育法案之沿革，回溯至 1980 年，由國外留學歸國的特殊專業人 員投入學前機構的服務工作，身心障礙學前發展中心開始提供專業的特殊教育訓 練工作（周文麗、鄭麗珍、林惠芳，2005）。1991 年台北市委託心路社會福利基 金會成立「心愛兒童發展中心」，為我國第一個早期療育中心（陳英進等人， 2007）。爾後經由多位家長的親身經歷分享與學習過程，助長了早期療育服務的 推動，於 1992 年成立智障者家長總會，主要讓發展遲緩兒童有更明確及完整的 照顧與協助（周文麗等人，2005）。該家長團體認為兒童福利法是發展遲緩兒童 相關療育服務重要法源依據，於 1993 年 1 月修訂兒童福利法時，建議增訂發展 遲緩兒童相關條文。因此，兒童福利法訂定了對發展遲緩之定義與早期療育相關 內涵、服務提供方式及其原則。1994 年「社會福利政策綱領」提出建立發展遲緩 兒童通報系統，並提供早期療育醫療或就學相關照顧。1996~1999 年是早期療育 快速發展時期，政府部門積極推動發展遲緩兒童早期療育相關工作，並增加預算 編列，也開始不斷進行人才培訓工作（陳英進等人，2007）。以下將我國早期療 育相關法令整理簡述之，如表 2-1 所述。
表 2-1 評估流程相關法規 法規 條文內容 兒童及少年福利法 （2010） 第二十二條：「各類兒童及少年福利、教育及醫療機構，發現有疑 似發展遲緩兒童或身心障礙兒童及少年，應通報直轄市、縣（市） 主管機關。直轄市、縣（市）主管機關應將接獲資料，建立檔案 管理，並視其需要提供、轉介適當之服務。」 第二十三條 第三項：「早期療育所需篩檢、通報、評估、治療、 教育等各項服務之銜接及協調機制，由中央主管機關會同衛生、 教育主關機關規劃辦理。」 兒童及少年福利法 施行細則（2004） 第五條：「早期療育，指由社會福利、衛生、教育等專業人員以團 隊合作方式，依未滿六歲之發展遲緩兒童及其家庭之個別需求， 提供必要之治療、教育、諮詢、轉介、安置與其他服務及照顧。 經早期療育後仍不能改善者，輔導其依身心障礙者保護法相關規 定申請身心障礙鑑定。」 第六條：「發展遲緩兒童，指在認知發展、生理發展、語言及溝通 發展、心理社會發展或生活自理技能等方面，有疑似異常或可預 期有發展異常情形，並經衛生主管機關認可之醫院評估確認，發 給證明之兒童。經評估為發展遲緩兒童，每年至少再評估一次。」 第七條：「直轄市、縣（市）政府及早發現發展遲緩兒童，必要時， 得辦理兒童身心發展篩檢；發現有疑似發展遲緩兒童時，應依本 法第二十二條規定建立檔案管理，並視其需要提供、轉介適當之 服務。」 身心障礙者權益保 障法（2009） 第五條：「本法所稱身心障礙者，指下列各款身體系統構造或功 能，有損傷或不全導致顯著偏離或喪失，影響其活動與參與社會 生活，經醫事、社會工作、特殊教育與職業輔導評量等相關專業 人員組成之專業團隊鑑定及評估，領有身心障礙證明者：一、神 經系統構造及精神、心智功能。二、眼、耳及相關構造與感官功 能及疼痛。三、涉及聲音與言語構造及其功能。四、循環、造血、 免疫與呼吸系統構造及其功能。五、消化、新陳代謝與內分泌系 統相關構造及其功能。六、泌尿與生殖系統相關構造及其功能。 七、神經、肌肉、骨骼之移動目關構造及其功能。八、皮膚與相 關構造及其功能。」
表 2-1 評估流程相關法規（續） 法規 條文內容 身心障礙者權益保 障法（續）（2009） 第六條：「直轄市、縣（市）主管機關受理身心障礙者申請鑑定時， 應交衛生主管機關指定相關機構或專業人員組成專業團隊，進行 鑑定並完成身心障礙鑑定報告。至遲應於完成後十日內送達申請 人戶籍所在地之衛生主管機關。衛生主管機關除核發鑑定費用 外，至遲應將鑑定報告於十日內核轉直轄市、縣（市）主管機關 辦理。」 第七條：「直轄市、縣（市）主管機關應取得衛生主管機關所核轉 之身心障礙鑑定報告後，籌組專業團隊進行需求評估。應依身心 障礙者障礙類別、程度、家庭經濟情況、照顧服務需求、家庭生 活需求、社會參與需求等因素為之。直轄市、縣（市）主管機關 對於設籍於轄區內依前項評估合於規定者，應核發身心障礙證 明，據以提供所需之福利及服務。」 身心障礙者權益保 障法施行細則 （2009） 第十條：「直轄市、縣（市）主管機關於接到各目的事業主管機 關依本法中華民國九十六年七月十一日修正前第十四條第二項規 定通報後，應於十四日內主動協助疑似身心障礙者申辦鑑定；合 於身心障礙資格，應轉請各目的事業主管機關提供相關專業服 務。」 特殊教育法 （2009） 第 17 條：「監護人或法定代理人不同意進行鑑定安置程序時， 托兒所、幼稚園及高級中等以下學校應通報主管機關。」 第 23 條：「身心障礙教育之實施，各級主管機關應依專業評估 之結果，結合醫療相關資源，對身心障礙學生進行有關復健、 訓練治療。為推展身心障礙兒童之早期療育，其特殊教育之實 施，應自三歲開始。」 隨著早期療育發展，政府頒布了「兒童及少年福利法」、「身心障礙者權益保 障法」、「特殊教育法」三大法律，由內政部兒童局、衛生署、教育部三大單位推 動及擬定相關措施（沈美君，2009）。聯合評估中心評估流程也以這三大法律為 依據，例如兒童及少年福利法施行細則第五條規定「早期療育，指由社會福利、
衛生、教育等專業人員以團隊合作方式，依未滿六歲之發展遲緩兒童及其家庭之 個別需求，提供必要之治療、教育、諮詢、轉介、安置與其他服務及照顧。經早 期療育後仍不能改善者，輔導其依身心障礙者保護法相關規定申請身心障礙鑑 定。」（內政部兒童局，2010），聯合評估中心進行評估時，專業人員以團隊合作 方式提供兒童及其家庭必要治療、服務等；兒童及少年福利法第二十二條規定， 若發現有疑似發展遲緩或身心障礙兒童及少年，需通報。聯合評估中心對評估異 常之個案，通報至通報中心。除了上述法規條文外，內政部兒童局為了結合社政、 衛生、教育、警政等相關單位資源，具體確實推動發展遲緩兒童早期發現、早期 介入，並促進早期療育各服務流程功能之發揮，以提供發展遲緩兒童及其家庭完 善之服務，於民國八十六年提出「發展遲緩兒童早期療育服務實施方案」，民國 九十八年第五次修訂，方案之工作內容、施行措施說明如下（內政部兒童局， 2009），如表 2-2 所述： 表 2-2 發展遲緩兒童早期療育服務實施方案 工作項目 施行措施 1. 督導衛生單位輔導各醫療院所辦理發展遲緩兒童早期發現與篩檢、 通報轉介及療育事宜。 2. 研發兒童發展量表、訂定聯合評估中心、評估醫院設置標準及診斷分 級標準。 綜合規劃 3. 加強早期療育研究發展工作，建立早期療育實務及理論基礎，作為政 府施政參考依據。 1. 印發兒童發展量表，提供家長、相關單位及人員運用。 (1)加強孕產婦產前照護，減少高危險群新生兒的誕生。 (2)推展 0~6 歲之兒童發展篩檢，以期早期發現異常個案，適時予以 妥適之療育。 (3)透過兒童預防保健服務、衛生所預防接種或社區衛生教育活 動， 提高發展遲緩兒童之發現率。 (4)結合新生兒出生通報網路系統及新生兒先天代謝異常疾病篩檢系 統，加強高危險群新生兒之追蹤管理。 發現與 篩檢 (5)輔導醫療院所將發現之發展異常個案轉介通報轉介中心處理。
表 2-2 發展遲緩兒童早期療育服務實施方案（續） 從「發展遲緩兒童早期療育服務實施方案」工作流程發現，聯合評估為工作 項目之一，並具體訂定每縣市至少設立一家聯合評估中心或聯合評估機制及完成 綜合報告書時間。聯合評估為聯合評估中心評估流程之一，由不同專業成員組 成，針對發展遲緩或身心障礙兒童進行聯合評估，評估後，由專業人員撰寫綜合 報告書、提供個案後續療育服務，此也顯示出聯合評估中心之重要性。 從美國與我國早期療育法規、制度發現，國內早期療育發展較美國晚，美國 於 1965 年開始發展，迄今已具備完整的早期療育服務系統，政策方面也逐漸完 善，國內於 1980 年由一群專家學者到國外留學返國後才開始推廣早期療育，但 在法令與方案計畫之支持推動下，早期療育服務系統也逐漸完備。 工作項目 施行措施 2. 輔導下列機構及人員辦理發展遲緩兒童通報措施：(1)各醫療院所；(2) 各衛生所；(3)醫師、護士；(4)物理治療師、職能治療師、心理師 1. 每一縣市至少設置一所聯合評估中心或建立聯合評估機制，並輔導 公、私立醫院規劃組成發展遲緩兒童聯合評估團隊，辦理聯合評估 服務事宜，增加評估的可近性。 2. 建立評估團隊工作人員間之完整評估流程與合作機制。 3. 輔導聯合評估團隊於個案評估日起四至八週內，填具綜合報告書，提 供家長並協助轉介當地通報轉介中心，以利後續服務之進行。 聯合評估 4. 輔導醫療院所提供發展遲緩兒童醫療復健之服務。 1. 訂定兒童發展篩檢月，加強兒童發展宣導。 2. 製作簡單易懂且多元化之宣導資料及教材，並考量外籍配偶家庭之需 求，推廣發展遲緩兒童早期療育宣導工作。 3. 規劃早期療育專業人員之訓練課程。 宣導與 訓練 4. 補充早期療育專業人力（如兒童心理師、物理/職能/語言治療師……） 不足部分，以落實強化療育服務。
二、聯合評估中心之專業團隊聯合評估中心之專業團隊聯合評估中心之專業團隊聯合評估中心之專業團隊 聯合評估中心結合醫療、教育、社政三種領域之專業人員，因應兒童發展的 複雜性，這些複雜性有時影響多個發展項目，需要各專業人員完整評估，進而擬 定後續治療計畫（黃秀梨、邱怡玟，1999）。早期療育相關服務，也需依照聯合 評估中心評估結果，提供多專業服務（黃惠如、何立博，2002），例如相關福利 取得的資格確認，此項確認不僅涉及對象的適當性，同時牽涉障礙者及其家長權 益保障的問題（陳麗如，2003）。各醫院之聯合評估中心為主要評估單位，在早 期療育扮演著或不可缺的角色。 聯合評估中心顧名思義即由各種不同專業人員依個案需求進行聯合評估，取 得客觀評估結果。專業人員和幼兒及其家庭成員可以透過團隊合作模式共同決 策，產生共識（廖華芳，2005），各醫院之聯合評估中心專業團隊結合醫療、教 育、社政三種領域，組成各種不同專業模式提供鑑定及相關服務，如「多專業團 隊」、「專業間團隊」、「跨專業團隊」，後來又因國內專業人力不足，延伸了一種 「改良式跨專業團隊」，此種模式以孩子的主要療育者擔任核心人力，由他和其 他領域專業人員協調，共同擬定個別化教育方案，並由這位孩子的主要療育者擔 任個案管理人員（林美瑗，2006）。 各種專業團隊模式有其不同定義，「多專業團隊」係指各專業人員知道彼此 存在，但成員獨立作業，專業人員個別提供發展遲緩兒童與家庭之相關服務；「專 業間團隊」為專業人員彼此達成共識，個別對發展遲緩兒童及家庭負責；「跨專 業團隊」則是以家庭為中心，由機構安排適合的工作者或個案管理者，對發展遲 緩兒童及家庭進行不同專業的評估、處置計畫與相關資訊及資源的提供，此外， 工作者需擔任不同專業間的協調者，整合目標，提供服務對象整合性服務（張秀 玉，2003）。在早期療育服務中，因孩童年齡較小，各方面發展問題較單純，因 此較適合跨專業團隊模式（廖華芳，1998），但在臺灣地區，專業人員合作方式
團隊模式 項目 以「多專業團隊」模式居多（江煒堃，2002）。各專業團隊模式統整如表 2-3： 表 2-3 各專業團隊模式統整 多專業團隊模式 專業間團隊模式 跨專業團隊模式 特 色 以專業人員為主 以專業人員為主 以幼兒及其家庭為主 理念 各專業並存，承認 其他專業之貢獻 專業人員願意且能共 同擬定、分享及實施 個別化療育計畫中服 務內容 專業人員承彼此應跨越 專業界線，互相學習、 教導與合作，並分享專 業知識與技能，提供整 合性之療育服務 專業人員間的溝通 非正式 定期個案討論會 定期舉辦個案會議、分 享資訊及專業知能 評量 各專業人員分別評 量 各專業人員分別實施 評量 專業人員與家庭共同為 兒童作一發展性評量 家長參與 專業人員各自與家 長會談 家長與所有專業人員 或專業人員代表會談 家長為整個團隊中必要 之一份子且主動參與 擬定個別化服務計 畫 專 業 人 員 各 自 撰 寫、擬定自己專業 領域內之目標與計 畫 小組成員須彼此分享 各自所擬之目標與計 畫 專業團隊成員及個案家 長,依家庭之需求及資源 擬定服務計畫 計畫實施者 專業人員各自實施 自己專業領域內之 目標與計畫 專業人員反咱實施自 己專業領域內之目標 與計畫，但在可能範 圍內，融入其他專業 之目標與計畫 整個小組選定一位負責 人，實施該療育計畫 責任歸屬 專業人員各自負責 自己專業領域內之 目標 專業人員各自負責自 己專業領域內之標 整個小組應為其所選定 的主要負責人之實施及 結果負責 人員訓練 各自在自己專業領 域內受訓 各自做領域內或跨領 域之進修 藉小組會議，做跨域之 學習並改善團隊運作方 式 資料來源：傅秀媚等人（2006）
各醫院之聯合評估中心由不同專業人員所組成，藉由這些專業人員為個別差 異極大且發展問題複雜、多面性之發展遲緩兒童提供早期療育相關服務，主要成 員及職責如表 2-4 所述。Bagnato 和 Neisworth（1991）提出了成功的專業團隊所 具備要素，包括專業團隊間彼此相信、尊重彼此的角色與專業、作好對問題解決 流程自由分享意見的準備，以及接受固定或輪替團隊協調者，唯有團隊領導者持 續提供激勵、支持與團隊使命之願景，讓每個成員有共同目標與目的，團隊方能 有效運作。各專業人員類別及服務重點如表 2-4 所述。 表 2-4 各專業人員類別及服務重點 專業類別 專業服務重點 小兒科 健康管理、營養指導、身心發展評估 小兒神經科 神經學評估、診斷癲癇及各類併發症治療 小兒（兒童） 心智科 性格、行為異常的診斷與指導、發展評估 復健科 復健醫囑評量、用藥、輔具應用指示、身心障礙評估 眼科 視覺障礙的診斷與治療 醫 師 耳鼻喉科 聽語障礙之診斷與治療 物理治療師 主要解決行走、移動、身體平衡、動作協調、關節活動 度、行動與擺位輔具的使用和改造環境等方面問題。 職能治療師 主要解決手功能、手眼協調、日常活動或工作能力、感 覺統合、使用生活輔具和改造環境等。 語言治療師 主要解決口腔功能、吞嚥、構音、語暢、嗓音、語言理 解、口語表達和溝通輔具使用等問題。 聽力師 主要解決聽力、聽知覺、助聽器的選配及使用等問題。 臨床心理師 主要解決思想、情緒、行為嚴重偏差等問題。 特教教師 主要評估、指導及相關服務與福利資訊等的諮詢和資 訊。 社會工作師 主要處理嚴重家庭問題、整合連結相關社會資源，協助 提供社會資源之資訊或申請社會福利補助等。 資料來源：（王天苗，2003；廖華芳，1998）
兒童具有個別差異，且發展問題常是多面、複雜，各專業若是自行提供服務， 對家長而言，獲得的療育資訊為片斷，甚至互相衝突。另一方面，進入後現代主 義的今日，由於獲得資訊管道增加，消費者意識抬頭，家長對專業人員所提供的 意見也產生質疑（孫世恆、廖龍仁、廖華芳、李淑貞，2004），家長從旁觀者的 角色，逐漸轉變為參與者，參與專業團隊評估。聯合評估中心之專業團隊，依個 案複雜性給予適當之評估，除了醫院內的專業人員外，家長參與之下，增加評估 結果之客觀性。經過專業團隊及家長討論之下，所提出的療育建議更符合家庭需 求。 由於兒童發展具複雜性，有時影響多個發展項目，需要各專業人員完整評 估，以做出正確、完整的評估，進而擬定後續治療計畫（黃秀梨、邱怡玟，1999）。 除此之外，評估也是對其相關福利取得的資格確認，此項確認不僅涉及對象的適 當性，同時牽涉障礙者及其家長權益保障的問題（陳麗如，2003），其主要目的 為 (1)決定是否需核發手冊或證明 (2)決定他們需要哪些療育服務 (3)擬定療育 目標 (4)教育安置 (5)了解孩子發展情形 (6)評估早療服務成效（Wilson,2003）。 評估結果可提供給個案及其家庭接受後續療育服務，提供心理上、教養技巧訓 練、相關訊息及福利服務（柯平順，1996）。簡而言之，了解嬰幼兒障礙程度， 予以早期介入，提供適當的早期療育服務，是評估主要目的，在臺灣地區評估後 核發身心障礙證明，此工作由各醫院之聯合評估中心負責，評估結果影響早期療 育服務之下，為達評估結果之客觀性，應使用不同方式進行評估。評估方式評估 使用標準化評估工具、觀察、訪談及醫療證據等來顯示嬰幼兒發展情形（傅秀媚， 2004）。以下將介紹非標準化評估方式及標準化評估工具： 非標準化的評估為觀察、訪談等方式蒐集相關資料（吳百祿、王財印、林子 雯、劉斐文，2005；陳麗如，2003）。
1. 觀察 由相關人員如父母、專業人員，就學生表現加以觀察，例如嬰幼兒在 遊戲期間，自然而真誠地展露知識與技能、父母與嬰幼兒在自然情境互 動，可從此處了解嬰幼兒日常生活表現情形。 2. 訪談 訪談可分為結構式、半結構式或非結構式的形式進行，結構式的訪談 需有事先擬定好之訪談內容，依預先設計的問題一項一項進行訪談；半結 構式訪談則是以訪談大綱為主題，受訪者答案通常不具有一定的形式；非 結構式的訪談即未有事先準備好的書面資料，或無預期一定要訪談的方 向，因此訪談結果經常無法預期，時間也難以掌握。 除了上述非標準化評估之外，初篩與複篩之評估工具將影響醫師安排轉診評 估，常用的評估工具敘述如下：
（一）嬰幼兒綜合發展測驗（Developmental Inventory for Infants and Toddlers， CDIIT） 為目前常用的測驗工具之一，由王天苗、蘇建文、廖華芳、林麗英、鄒國 森、林世華編製，分為篩選測驗 87 題和診斷測驗 343 題，主要在評估 3 個月至 71 個月嬰幼兒認知、語言、動作、社會、和自理能力等發展領域上的發展情形和 所表現出的行為特徵，以初篩選嬰幼兒可能的發展問題，做為診斷之參考（王天 苗，2004）。 （二）學前兒童發展檢核表第二版（TaipeiⅡ）
TaipeiⅡ從 2005 年之 TaipeiⅠ修正而來，而 TaipeiⅠ於 1998 年擬訂，兩個版 本皆由台北市政府委託鄭玲宜心理師及專業團隊建構完成。總計 13 個分量表， 即四個月、六個月、九個月、一歲、一歲三個月、一歲半、兩歲、兩歲半、三歲、
三歲半、四歲、五歲及六歲。每個分量表各有 8 至 13 個行為觀察或直接施測題 項，包括粗動作、精細動作、認知、語言/溝通及情緒/社會行為領域，每一題項 「是」或「否」其中一欄位會標記顏色網底，代表異常選項，異常題數越高，發 展遲緩可能機率越高（廖華芳、楊銘欽、鄭玲宜、謝武勳，2009）。 （三）丹佛嬰幼兒發展篩檢量表第Ⅱ版（DENVERⅡ） Fankenbergm 與 Dodds 於 1967 所編制，爾後經由原作者與其他工作者經 1975 年、 1976 年、1978 年、1990 年和 1992 年數次修訂完成 DENVER II。此評估工具適用於 0~6 歲兒童，內容分為粗動作、精細動作與適應能力、語言、身邊處理與社會性等四個領域， 共 125 個題目，是最常使用篩檢發展遲緩的評估工具（廖華芳，2008）。
（四）魏氏幼兒智力量表（Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence-Revised, WPPSI-R）
由魏克斯勒（David Wechsler）於 1939 年首先在貝律文醫院（Bellevue Hospital） 發展魏貝智力量表，而後於 1949 年編製魏氏兒童智力量表（簡稱 WISC），於 1955 年發行魏氏成人智力量表（簡稱 WAIS），於 1967 年編製魏氏幼兒智力量表（簡 稱 WPPSI）。至今 WISC 已發行第三版，WPPSI 發行修訂版（簡稱 WPPSI-R）， 我國由中國行為科學社取得中文版的修訂及發行權，並在陳榮華、陳心怡的主持 下，於 2000 年完成 WPPSI-R 的修訂工作（陳榮華、陳心怡，2000），目的在於 評估幼兒的心智能力，作為鑑定智能礙和資賦優異。 （五）貝萊氏嬰兒發展量表 （BayleyII/III） 主要測量 1 個月到 42 個月大的嬰幼兒心理行為發展。測驗方式是先在孩子 面前出現一個刺激或要求，然後觀察並評分幼兒的反應，可測出心智發展指數 （Mental Developmental Index, MDI）、心理動作發展指數（Psychomotor
Developmental Index, PDI）及行為指數（Behavior Rating Index, BRI）（唐子俊等 人，2008）。
從我國法規演進，發現政府逐漸重視早期療育，頒佈早期療育相關法令及方 案以保障個案及其家庭權益。法令提及評估鑑定，此部份由各醫院之聯合評估中 心執行，為了因應兒童發展問題之複雜性，由醫療、社政、教育之專業人員組成 專業團隊，依個案需求使用非標準化評估方式及標準化評估工具進行評估，以達 客觀評估結果。專業人員依評估結果撰寫評估報告書，依個案發展狀況，開立手 冊或證明，做為教育安置、相關福利補助及療育計畫之參考。然而，每家醫院之 聯合評估中心由不同專業人員組成，使用的評估工具也有所不同，醫院基本條件 不同之下，發展出何種評估流程，值得探究。
第三節
第三節
第三節
第三節
兒童發展聯合評估中心相關研究
兒童發展聯合評估中心相關研究
兒童發展聯合評估中心相關研究
兒童發展聯合評估中心相關研究
早期療育結合社政、教育、醫療三者，目前研究卻偏重於早期療育之教育、 社政，醫療方面則是以專業團隊合作、早期療育資源使用情形為多。然而，聯合 評估中心所開立之綜合評估報告書為教育、社政、醫療三者之基礎，且行政院衛 生署開始成立兒童發展聯合評估中心，至今已有十餘年，關於聯合評估中心之研 究卻寥寥無幾。 有關聯合評估中心之研究，例如王于欣以量化研究，了解家長對於兒童發展 聯合評估中心服務指標的相關看法，及對於指標權重的情形，研究結果顯示，家 長對指標的權重差異情形，因評估內容、服務模式和其他服務會因為區域因素而 有權重差異，專業成長則會因為性別因素而有所不同（王于欣，2006）。另一篇 研究，將此篇論文加以延伸，發表成期刊，主要探討聯合評估中心成效運作指標， 研究結果發現跨專業團評估所佔權重最高、服務模式以後續療育建議的權重最 高、其他服務以家長服務的權重最高（王于欣、傅秀媚、蔡淑鳯、吳裕益、林巾 凱，2010）。顯示出跨專業團隊在聯合評估中心之重要性，專業團隊評估後，給 予家長療育建議及可提供家長哪些服務，例如親職講座、宣導衛教和資源分享 等，才是家長最需要之服務。 兒童成長為多面向發展，產生的問題常具複雜性，需要不同專業人員合作才 能提供客觀評估，因此，藉由專業團隊合作，方能給予客觀評估，其評估結果利 於日後療育、教育安置及申請相關補助，此為成立聯合評估中心之目的，但行政 院衛生署為了提供家長全面性服務，聯合評估中心除了評估之外，需提供相關服 務，本研究之研究對象為行政院衛生署委託之醫院，接受委託時，衛生署訂定需 求說明書，各醫院需達成這些項目，故本研究以需求說明書為基礎，參考「行政 院衛生署委託辦理「97 年兒童發展聯合評估中心」需求說明書」、「99 年度公開徵求委託辦理「增設 7 縣市兒童發展聯合評估中心計畫」需求說明書」，因參與 98 年度兒童發展聯合評估中心訪查計畫，故也參考了「98 年度兒童發展聯合評 估中心訪查計畫成果報告」。 「97 年兒童發展聯合評估中心」需求說明書如表 2-5、2-6，99 年度公開徵 求委託辦理「增設 7 縣市兒童發展聯合評估中心計畫」需求說明書如表 2-7。 表 2-5 行政院衛生署委託辦理「97 年兒童發展聯合評估中心」需求說明書 （長期照護處） 工作 項目 內容 驗收標準 期 中 1.服務數量：每月通報率之 80%以上須要做收 案評估，正式完整評量需佔總收案之 50%以 上。 2.定期召開個案討論會，附有會議紀錄。 1.跨專 業團 隊的 評量 1.聯合評估模式之規畫及自訂評價 指標。 2.服務對象以當地 0~6 歲之兒 童為主，尤以 0~3 歲為優先重點 目標，並規畫預定聯合評估之目 標數。 3.服務內容包括：接案、安排各項檢 查、聯繫其他科別並安排評量、召 開個案討論會並做個案滿意度調 查。 期 末 1. 服務數量：每月通報率之 80%以上須要做 收案 評估，正式完整評量需佔總收案之 50%以 上。 2.定期召開個案討論會，附有會議紀錄。 期 中 服務數量之後續服務（後續療育建議、轉介、 追蹤服務及與早期療育通報轉介中心聯絡）完 成率至少 80%，且需有紀錄以備查核。 2.後續 服務 工作 包括個案管理後續療育建議、報告撰 寫、轉介、追蹤服務及與早期療育通 報轉介中心聯絡。 期 末 服務數量之後續服務（後續療育建議、轉 介、追蹤服務及與早期療育通報轉介中心聯 絡）完成率至少 80%，且需有紀錄以備查核。 期 中 1.每位工作人員需參加專業在職訓練取得相 關研習認證 4 小時以上（包含 4 小時）。 2.舉辦個案討論會 2 場以上（包含 2 場）；提 供見習課程 30 人以上（包含 30 人）。 3.專業 成長 1.工作人員參加專業在職訓練。 2.對轄區內專業人員舉辦定期個案 討論會，及規劃提供見習課程。 期 末 1.每位工作人員需參加專業在職訓練取得相 關研習認證 10 小時以上（包含 10 小時）。 2.舉辦個案討論會 5 場以上（包含 5 場）；提 供見習課程 100 人以上（包含 100 人）。 資料來源：行政院衛生署(2008)
