圖卡兌換溝通系統訓練方案對特殊教育學校高職部重度唐氏症學生自發性溝通行為的成效

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(1)國立臺灣師範大學特殊教育學系身心障礙特教教學碩士論文. 圖卡兌換溝通系統訓練方案對特殊教育學校高職部重度唐氏症學生自發性溝通行為的成效 The Effects of Picture Exchange Communication System on Enhancing Spontaneous Communication Behaviors for High School Level Students with Severe Down’s Syndrome at a Special Education School. 指導教授：林淑莉教授研究生：陳家欣撰. 中華民國一○三年八月 1.

(2) 2.

(3) 圖卡兌換溝通系統訓練方案對特殊教育學校高職部重度唐氏症學生自發性溝通行為的成效摘要本研究採用單一受試研究設計中的跨受試多探試設計，探討圖卡兌換溝通系統訓練方案對特殊學校高職部重度唐氏症學生自發性溝通行為的成效。本研究之研究對象為三名就讀於臺灣南部某特殊教育學校高職部唐氏症學生，其表達能力為無口語或口語表達能力有限。本研究自變項為圖卡兌換溝通系統訓練方案，依變項為三名研究對象經訓練方案介入後之自發性溝通行為的表現。三名研究對象分別接受基線期、處理期、維持期之觀察與評量，並將所蒐集到的資料以視覺分析及 C 統計進行分析，以瞭解圖卡兌換溝通系統訓練方案對三名研究對象自發性溝通行為之成效，本研究主要發現如下： 1. 三位研究對象於處理期的表現水準與基線期相較，在視覺分析與 C 統計分析上均顯著提升，顯示圖卡兌換溝通系統對提升重度唐氏症學生的自發性溝通行為有立即學習成效。 2. 三位研究對象於維持階段的表現水準與類化階段相較，在視覺分析上雖稍有下降傾向，但在 C 統計分析上並未達顯著水準，顯示圖卡兌換溝通系統對重度唐氏症學生學習的自發性溝通行為具有維持效果。此外，為瞭解本研究是否具備社會效度，請相關人員填寫社會效度調查表，結果顯示相關人員對於本研究訓練效果持有正向態度，即本研究具有良好社會效度。最後，本研究依據研究結果提供相關建議，作為未來訓練與研究之參考。. 關鍵字：唐氏症、圖卡兌換溝通系統、自發性溝通行為. I.

(4) II.

(5) The Effects of Picture Exchange Communication System on Enhancing Spontaneous Communication Behaviors for High School Level Students with Severe Down’s Syndrome at a Special Education School Chen, Chia-Hsin. Abstract The purpose of this study was to investigate the effects of picture exchange communication system (PECS) to enhance spontaneous communication behaviors for 3 high school level students with severe Down’s syndrome at a special education school. PECS training was implemented with 3 severe Down’s syndrome students with non-verbal and limited word utterances. A multiple probe design across subjects was used to assess the effectiveness of PECS on enhancing the spontaneous communication behaviors of these individuals. The independent variable was the PECS training and the dependent variable was the percentage of correct responses of spontaneous communication behaviors. Data was collected based on 3 phases: baseline, intervention, and maintenance. Visual analysis and simplified time-series analysis were used to analyze the effects of the training. Results of this study were summarized as follow: (a) PECS took effect on the acquisition of spontaneous communication behaviors for these 3 high school level students with severe Down’s syndrome at a special education school, and (b) PECS was effective on maintaining spontaneous communication behaviors for at least 2 weeks. In addition, the evidence for the social validity of this intervention project was provided by the significant individuals of participating students. The Results of their interviews show. III.

(6) that this intervention project was helpful to the 3 participating students. And further suggestions were proposed for future studies and training as based on the main findings of this study. Key words: Down’s syndrome, picture exchange communication system (PECS), spontaneous communication behaviors. IV.

(7) 目錄中文摘要. …………………………………………………………. Ⅰ. 英文摘要. …………………………………………………………. Ⅲ. 目錄. …………………………………………………………. Ⅴ. 圖目錄. …………………………………………………………. Ⅶ. 表目錄. …………………………………………………………. Ⅸ. 第一章. 緒論……………………………………………………. 1. 第一節. 研究背景與研究動機………………………………. 1. 第二節. 研究目的與待答問題………………………………. 5. 第三節. 名詞釋義……………………………………………. 6. 文獻探討………………………………………………. 9. 第一節. 唐氏症患者的身心特質……………………………. 9. 第二節. 圖卡兌換溝通系統訓練方案的內涵………………. 21. 第三節. 圖卡兌換溝通系統訓練方案之相關研究…………. 28. 研究方法………………………………………………. 35. 第一節. 研究設計…………………………………………..... 35. 第二節. 研究架構……………………………………………. 40. 第三節. 研究對象與研究情境………………………………. 51. 第四節. 研究程序……………………………………………. 56. 第五節. 研究工具……………………………………………. 60. 第六節. 資料處理與分析……………………………………. 63. 結果與討論……………………………………………. 71. 第一節. 圖卡兌換溝通系統訓練結果分析…………………. 71. 第二節. 社會效度與其他觀察資料分析……………………. 97. 第三節. 綜合討論……………………………………………. 110. 第二章. 第三章. 第四章. V.

(8) 第五章. 結論與建議……………………………………………. 115. 第一節. 研究結論…………………………………………..... 115. 第二節. 研究限制……………………………………………. 118. 第三節. 研究建議…………………………………………… 120. 參考文獻……………………………………………………………… 124 附錄…………………………………………………………………… 135 附錄一. 自編溝通行為記錄表………………………………. 附錄二. 「如何溝通」階段圖卡兌換溝通行為進步情形監控表…………………………………………………. 附錄三. 138. 「圖卡區辨」階段（二）圖卡兌換溝通行為進步情形監控表…………………………………………. 附錄六. 137. 「圖卡區辨」階段（一）圖卡兌換溝通行為進步情形監控表…………………………………………. 附錄五. 136. 「距離與堅持」階段圖卡兌換溝通行為進步情形監控表………………………………………………. 附錄四. 135. 139. 「句型結構」階段自發性溝通行為進步情形監控表……………………………………………………. 140. 附錄七. 「反應性語言訓練」階段自發性溝通行為進步情形監控表……………………………………………. 141. 附錄八. 「自發性反應訓練」階段自發性溝通行為進步情形監控表……………………………………………. 142. 附錄九. 家長同意函…………………………………………. 143. 附錄十. 增強物檢核表………………………………………. 144. 附錄十一社會效度調查表（家長版）……………..………….. 145 附錄十二社會效度調查表（教師版）…………….…………... 147. VI.

(9) 圖目錄圖 3-1. 研究設計圖……………………………………………........... 37. 圖 3-2. 研究架構圖…………………………………………………... 38. 圖 3-3. 訓練情境示意圖……………………………………………... 53. 圖 3-4. 研究流程圖…………………………………………………... 54. 圖 4-1. 三位研究對象目標行為正確反應百分比曲線圖…………... 70. 圖 4-2. 研究對象甲目標行為正確反應百分比曲線圖……………... 圖 4-3. 研究對象乙目標行為正確反應百分比曲線圖……………... 78. 圖 4-4. 研究對象丙目標行為正確反應百分比曲線圖……………... 85. VII. 71.

(10) VIII.

(11) 表目錄表 2-1. 國內外圖卡兌換溝通系統訓練相關研究………………….. 31. 表 3-1. 研究對象基本資料………………………………………….. 50. 表 3-2. 研究對象增強物調查……………………………………….. 51. 表 3-3. 評分者間一致性信度摘要表……………………………….. 64. 表 4-1. 目標行為正確反應平均百分比摘要表…………………….. 71. 表 4-2. 研究對象甲階段內視覺目視分析摘要表………………….. 72. 表 4-3. 研究對象甲 PECS 第一至六階段內視覺目視分析摘要表... 76. 表 4-4. 研究對象甲各階段間視覺目視分析摘要表……………….. 77. 表 4-5. 研究對象乙階段內視覺目視分析摘要表………………….. 79. 表 4-6. 研究對象乙 PECS 第一至六階段內視覺目視分析摘要表... 82. 表 4-7. 研究對象乙各階段間視覺目視分析摘要表……………….. 84. 表 4-8. 研究對象丙階段內視覺目視分析摘要表………………….. 86. 表 4-9. 研究對象丙 PECS 第一至六階段內視覺目視分析摘要表... 90. 表 4-10 研究對象丙各階段間視覺目視分析摘要表……………….. 91 表 4-11 研究對象甲 C 統計分析結果摘要表……………………….. 92 表 4-12 研究對象乙 C 統計分析結果摘要表……………………….. 93 表 4-13 研究對象丙 C 統計分析結果摘要表……………………….. 94 表 4-14 班級導師社會效度摘要表………………………………….. 97 表 4-15 家長社會效度摘要表……………………………………….. 98. IX.

(12) X.

(13) 第一章. 緒論. 本研究目的在探討圖卡兌換溝通系統訓練方案之介入對唐氏症學生自發性溝通行為的成效。本章分為三節，第一節為研究背景與研究動機；第二節為研究目的與待答問題；第三節則為名詞釋義。. 第一節. 研究背景與研究動機. 高職教育是大部份智能障礙學生最後一個教育階段，此階段學生應逐漸養成或具備許多社會適應技能，包括：自我照護能力、職業技能、社區適應技能及溝通技能等，以利畢業後順利轉銜至就業或就養單位。其中，溝通技能是基本且重要的指標性能力。廣義而言，溝通是個體間利用各種傳達工具和各式媒介，以達到相互交換訊息的過程（林寶貴， 2004）。溝通在人類日常生活中普遍地發生，不分年齡、性別、種族或職業等，每個人無時無刻都在產生溝通行為。從嬰兒呱呱墜地後，便以哭泣表達需求，尚未發展口語的嬰幼兒也能使用其他非口語的方式來表達訊息，包括：臉部表情、聲音、手勢或肢體語言等，試圖與外界建立溝通橋樑，從嬰幼兒到成人階段的每日生活幾乎都有與他人溝通的機會；溝通的方式除了非口語的形式以外，也包含使用口語來進行之。此外，溝通亦是打開學習的鑰匙，透過溝通的過程能獲得訊息交換、情感交流等功能，以發展人際關係與促進社會互動（曾進興譯，2002）。爰此，溝通技能的重要性乃不言而喻；然而，對於擁有許多特殊限制的身心障礙者來說，未具備合適的溝通技能可能對其人際互動與社會適應造成相當程度的影響。在特殊教育領域中，協助身心障礙者發展溝通技能是極為重要的議題，但許多年紀較大的青少年、成年障礙者卻從未接受過相關早期介入訓練，或者即便是有，成效也不怎麼彰顯（曾進 1.

(14) 興譯，2002）。王秋鈴與林素貞（2008）的研究也指出，語言治療師所服務的語言障礙兒童中，零至六歲的學齡前兒童佔了八成，而七歲以上的語言障礙兒童只佔了 20%左右，此現象符合歷年來特殊教育統計年報的資料分析結果─接受特殊教育和相關服務的語言障礙學生隨教育階段遞升而人數遞減。由此可知，國內目前在提供語言治療的服務是隨著教育階段提升而減少接受服務的人數，這可能是許多語言障礙者或伴隨語言障礙的身心障礙者在離開學校教育後仍缺乏適當的溝通表達模式的原因。幾位學者（林寶貴，2004；Schwartz, Garfinkle, & Bauer, 1998）指出，當個體與外界無法進行有效的溝通時，不論是單向接收與表達，或雙向的交換訊息，都可能引發個體在適應及學習上出現問題或困難，或在其他發展的向度上產生負面的影響。換句話說，若個體無法適當的利用各種行為模式，達到與他人交換訊息的目的時，就會產生溝通障礙，尤其對於部份障礙學生常因為其特殊的生、心理限制，缺乏有效的溝通技能，導致其無法以合宜的方式表達需求與情感，或無法適應環境及與他人進行有效溝通時，往往容易出現脾氣暴躁、被動、依賴、衝動控制等問題，或以偏異行為來替代或滿足其溝通的需求（施琬如、唐榮昌，2003）。綜言之，當具有溝通困難的身心障礙者無法與他人進行適宜且有效的溝通行為，並達到互動目的時，對其自身情緒、環境適應及生活中的諸多面向將導致不利的後果，亦可能致使障礙者衍生行為問題。在具有溝通困難的身心障礙者中，尤其是中、重度障礙者，在與他人互動時經常出現缺乏主動溝通意圖及對他人的溝通行為沒有明顯反應的狀況，以致於照顧者、教師或同儕可能變得較不積極與障礙程度較嚴重者互動，或傾向以命令式的溝通方式與其互動。換句話說，溝通對象常在中、重度障礙者尚未表達任何需求、意願時，便馬上先替其將事情完成或為其做決定等現象，因此更抑制了中、重度障礙者的溝通意願與機會，使其溝通問題更為嚴重（錡寶香，2002）。普遍來說，重度障礙. 2.

(15) 學生在溝通上往往逐漸演變成為被動的接收者，鮮少扮演主動起始溝通的角色（曾進興譯，2002）。長久以來，溝通都被視為是人類的一項基本特質，即使是極重度障礙者也具有溝通的潛能（Mirenda, Iacono, & Williams, 1990）。假定不管障礙和表達困難的程度如何，所有的障礙者都有想要表達的意念，因此協助障礙者發展溝通能力便是教育工作者的責任（曾進興譯，2002）。為協助障礙者發展溝通能力，教育工作者在實施溝通訓練時應考量每個兒童的認知與感覺動作能力，在自然生活情境下實施功能性語言的教學，在訓練的內容上要以功能性與社會性溝通為當前與最終的目標（林寶貴，1989；Fey, 1986）。目前常用於障礙者的溝通訓練方案如自然情境教學法（milieu teaching）、綜合溝通法（total communication）、擴大性及替代性溝通系統（augmentative and alternative communication, 簡稱 AAC）、圖卡兌換溝通系統（ Picture Exchange Communication System, 簡稱 PECS）等方式（李旻青、莊妙芬，2007；陳榮華、林坤燦，1997；郭慧仙，2006；黃志雄，2002；Binger & Light, 2007 ; Ganz & Simpson, 2004 ; Montgomery, 1986 ; Yoder & Warren, 2002）。上述常用於障礙者的溝通訓練方案中，以AAC理念所延伸發展的 PECS訓練方案，是由Bondy和Frost於1985年起為訓練學前教育階段的自閉症、發展遲緩或是其他未表現出功能性或社會性溝通的身心障礙幼兒所發展出來的溝通訓練模式，迄今亦擴大實施在不同障礙類別和年齡之溝通困難兒童與成人身上，從內容觀之，PECS是透過六個結構化的階段性訓練，教導使用圖卡兌換獲得具有社會性的具體增強，以增進其自發性的溝通行為（Bondy & Frost, 2002）。近年來，國內外已有許多研究（林淑莉、胡心慈、邱滿艷、趙玉嵐，2012；周信鐘、林郁真，2008；唐紀絜、林惠芬、龔仁棉、簡言軒，2004；林欣怡、楊宗仁，2005；Schwartz et al., 1998; Dogoe, Banda, & Lock, 2010）陸續發現，不同階段、障別的. 3.

(16) 障礙者在接受PECS訓練方案介入後，其自發性溝通能力有不同程度的影響成效。綜上所述，中、重度障礙者常因未發展合宜的溝通方式或技能，致使其在溝通情境中常扮演被動接收訊息的角色，難以主動表達需求或想法，長此以往甚至可能形成負面情緒或負向行為問題，此時便需要教育工作者透過實施符合障礙者個別能力的溝通訓練來協助其發展溝通能力，以降低不當行為問題，提升自信心及社會適應能力。在研究者所服務的特殊教育學校中，亦有許多已屆青少年階段，卻仍未具備合宜溝通方式或未曾接受溝通訓練的智能障礙學生，造成智能障礙最常見的成因之一是由基因異常所造成的唐氏症（Down’s syndrome），除認知功能受損外，還會伴隨其他先天生理之徵狀，包括：神經結構異常、肌張力過低、聽力損失、發聲器官構造異常所產生的呼吸問題與舌頭外突下垂（tongue protrusion）等（王淑娟，2002；曾進興，2000）。前述的生理缺陷與器質性因素導致唐氏症學生在語言發展出現明顯遲緩及障礙，同時也是大多數智能障礙學生伴隨的主要問題之一。有鑑於此，研究者評估校內高職部重度唐氏症學生的障礙程度與優劣勢能力後，擬藉由擴大性及替代性溝通系統理念所延伸發展的PECS訓練方案，提供六個結構化的階段性訓練，教導三位高職部重度唐氏症學生使用圖卡兌換獲得具有社會性的具體增強，以增進其自發性的溝通行為，期能提升唐氏症學生的溝通技能，使其與他人達到有效溝通之目的。基於以上研究背景與動機，研究者以特殊教育學校高職部的唐氏症伴隨重度智能障礙學生為研究對象，透過PECS訓練方案的實施，瞭解本訓練方案對於唐氏症伴隨重度智能障礙的高職學生之自發性溝通行為的成效。. 4.

(17) 第二節. 研究目的與待答問題. 基於前述研究背景與研究動機，本節針對本研究之研究目的與待答問題進行說明。壹、研究目的根據研究動機，本研究的研究目的主要有以下三項： 1. 探討 PECS 訓練方案對於重度唐氏症學生要求物品時之自發性溝通行為的立即成效。 2. 探討 PECS 訓練方案對於重度唐氏症學生要求物品時之自發性溝通行為的維持效果。 3. 探討 PECS 訓練方案介入成效之社會效度。貳、待答問題根據上述研究目的，本研究提出以下五項待答問題： 1. 在處理期階段，重度唐氏症學生接受 PECS 訓練後，使用圖卡要求物品之自發性溝通行為是否增加？ 2. 在處理期階段，重度唐氏症學生接受 PECS 訓練後，使用圖卡要求物品之自發性口語溝通行為是否增加？ 3. 在維持期階段，重度唐氏症學生接受 PECS 訓練後，使用圖卡要求物品之自發性溝通行為是否具有維持效果？ 4. 在維持期階段，重度唐氏症學生接受 PECS 訓練後，使用圖卡要求物品之自發性口語溝通行為是否具有維持效果？ 5. 特殊教育學校高職部重度唐氏症學生在接受 PECS 訓練方案的介入後，其介入成效的社會效度為何？. 5.

(18) 第三節. 名詞釋義. 與本研究主題相關的名詞主要有三項：唐氏症學生、圖卡兌換溝通系統訓練方案、自發性溝通行為，以下依序說明。壹、唐氏症學生（Syudent with Down’s Syndrome）唐氏症是一種因為染色體異常所引起的遺傳性症候群，染色體是人體內遺傳基因的基本單位，在正常人細胞中染色體都是成雙成對的，共有 23 對（即 46 個）染色體，而唐氏症患者則有 47 個染色體。約有 95% 的唐氏症患者是在細胞受精前、進行減數分裂的過程中發生錯誤，造成細胞內染色體不分離的現象，導致第 21 對染色體有三條的結果（Schwartz, 2009）。Roberts、Chapman 與 Warren（2008）指出，唐氏症是人類遺傳疾病中最早被定義的先天性遺傳病症，由於唐氏症是一種症候群，患者在臨床上會顯現出特定的表徵，例如：通常具有特殊的體型和臉型五官、發展遲緩、智能障礙、溝通發展遲緩等方面的臨床症狀。本研究之研究對象係指就讀南部某特殊教育學校高職部二年級與三年級，領有身心障礙手冊或身心障礙證明，且其手冊或證明之障礙類別為染色體異常或伴隨其他障礙的重度智能障礙唐氏症學生。貳、圖卡兌換溝通訓練方案（Picture Exchange Communication System）圖卡兌換溝通系統（簡稱PECS）是由Bondy和Frost在1994年所發表的一套完整訓練方案，其內涵是以應用行為分析理論為基礎，使用圖卡作為溝通媒介，內含階段性訓練與目標，經常被使用於教室與家庭的自然情境之例行活動中，用以教導缺乏口語能力的兒童提出自發性要求及描述其所觀察到的事物（Sulzer-Azaroff, Hoffman, Horton, Bondy, & Frost, 2009）。本套訓練系統共分為六階段：（1）階段一：如何溝通（“How” to 6.

(19) Communication）；（2）階段二：距離與堅持（Distance and Persistence）；（3）階段三：圖卡區辨（Picture Discrimination）；（4）階段四：句型結構（Sentence Structure）；（5）階段五：反應性語言訓練（Responding to “What do you want?”）；（6）階段六：自發性反應訓練（Commenting）。本研究之自變項即為Bondy和Frost於2002年出版之PECS訓練手冊內載的六個訓練階段。參、自發性溝通行為（Spontaneous Communication Behaviors）一般而言，溝通常被定義為訊息的交換過程、意見的表達與接收過程、情意的交流過程，或是思想的聯繫過程等，完整的溝通係由傳送訊息者發出溝通的訊息，而接收訊息者亦需有所回應（錡寶香，2009）。根據 Montgomery（1986）的看法，溝通行為可以分為兩種：（1）主動性（initiation）：主動性溝通行為通常是指個體自動產生的溝通行為，是一種自發性行為；（2）反應性（response）：反應性溝通行為係指在被期待回答的情形下，個體所表現出來的溝通行為。Downing 則是將溝通行為分為接受性技能（receptive skills）與表達性技能（expressive skills），接受性技能係為任何足以顯示個體瞭解他人訊息的行為，而表達性技能則指運用各種溝通形式以傳遞思想和表達需求的行為，例如：臉部表情、手勢、聲音和實物（曾進興譯，2002）。本研究之依變項為自發性溝通行為，係指研究對象在沒有任何口語、手勢或肢體動作等的協助及提示下，主動利用圖卡溝通以達成 PECS 訓練方案中第一到第六個階段的訓練目標行為，或是自發性地開展溝通的行為。具體而言，自發性溝通行為在本研究中係指在六個訓練階段溝通行為進步情形監控表（Monitoring Progress Worksheets, 簡稱 MPW）上之得分。. 7.

(20) 8.

(21) 第二章. 文獻探討. 本章的內容共分成三節，第一節是描述唐氏症患者的身心特質，第二節是探討圖卡兌換溝通系統訓練方案的內涵，第三節則是分析圖卡兌換溝通系統訓練方案的相關研究。透過相關文獻之探究與評析，作為本研究在執行上的立論基礎。. 第一節. 唐氏症患者的身心特質. 綜覽相關文獻，唐氏症患者的身心特質大致可從下列五個層面來加以探討，分別為成因與類型、生理、認知、社會適應、語言與溝通等，以下依序闡述之。壹、唐氏症的成因與類型唐氏症一詞是在 1866 年英國醫師 Langdon Down 的研究被出版後才曉喻於世（Rynders, 1987）。到了 1959 年，法國科學家 Lejeune 等人則進一步發現唐氏症是肇因於人體第 21 號染色體多了一條所致，因此唐氏症也被稱為 21 參症候群（trisomy 21）（何華國，2000；林秀娟，1994）。此外，唐氏症是人類遺傳疾病中最早被發現及被定義的疾症，也是最普遍由基因異常所造成的顯著智能障礙，此症的發生率高，約每 700 名的新生兒中會有一名唐氏症患者出生，因此也較早為人類所探討及進行相關研究（ centers for disease control and prevention, 簡稱 CDC, 2006 ; Patterson & Lott, 2008）。根據何華國（2000）、陳俊湰（2009）與蘇純瑩（2001）指出，正常人的細胞內皆有 23 對染色體，其中有 22 對跟性別無關的染色體稱為體染色體，第 23 對跟性別有關的則稱作性染色體，體染色體及性染色體若出現染色體數目異常及構造異常的狀況，便會造成染色體異常的病症，例如：體染色體數目過多或不足會導致常見的 9.

(22) 唐氏症。約有 95%的唐氏症患者都是在細胞受精前，進行減數分裂的過程中發生錯誤，造成細胞內染色體不分離，導致第 21 對染色體有三條的結果（Patterson & Lott, 2008; Schwartz, 2009）。根據陳俊湰（2009）指出，染色體異常的發生率約為 150 分之一，而造成胎兒染色體異常的原因大致有以下三項：（ 1）細胞在進行分裂的過程中產生問題，例如：細胞沒有分離、染色體脫失（ detelete）或轉位（translocarion）；（2）母親本身的年齡和健康情形等因素，例如：25 歲以下懷孕婦女產下唐氏症患者的機率約為 4000 分之一，但隨年齡增長，懷孕婦女生出唐氏症患者的比率將逐年遞增，到 45 歲時，懷孕婦女生出唐氏症患者的比率將提高到 46 分之一；（3）環境因素，如輻射或各種污染等。綜合學者專家的研究（何華國，2000；陳俊湰，2009；張麗滿， 2009），若以染色體核型（karyotype）來區分唐氏症類型的話，主要可以分為以下三種：（ 1）不分離型（nondisjunction）：此類型約佔 95%，即所謂 21 參症候群，大多是因為細胞在進行減數分裂的過程中，母親的生殖細胞內第 21 對染色體沒有分離所導致；（ 2）轉位型（translocation）：此類型約佔 2%到 3%，是由於父親或母親第 14 對和第 21 對染色體發生轉位的現象，導致某一個染色體全部或部份錯誤地附著於另一染色體上；（ 3）鑲嵌型（mosaicism）：此類型約佔 2.5%，主要原因是受精卵在進行有絲分裂時，染色體沒有分離所導致，而鑲嵌型唐氏症的表現通常為正常或輕微程度的唐氏症患者。綜而言之，染色體不分離是造成唐氏症的主要原因，大部份唐氏症患者屬於 21 參症候群的類型，而由轉位型與鑲嵌型造成的唐氏症患者在比率上較少（何華國， 2000）。. 10.

(23) 貳、生理方面的特質唐氏症患者在生理方面的特質大抵可分為生理成長與健康、動作發展以及感官知覺等三大類，以下逐項說明這些生理特質。一、生理成長與健康方面的特徵在醫學臨床表徵中，唐氏症為一種症候群，其生理特徵多有相似之處，彷彿出生自同一家族，大部份唐氏症患者自出生即可從外觀稍加辨認，其生長與發展、好發之疾病、智力和壽命等均多有雷同之處，多數唐氏症患者出生後即伴隨有智力缺損，障礙程度多屬中度智能障礙，智商大都不超過70（李宗派，2003；何華國，2000；Chapman, 1999; Roberts, Chapman, & Warren, 2008）。關於唐氏症患者在生理特徵的相似之處，經李宗派（ 2003）、何華國（2000）、林秀娟（1994）等人整理歸納後大致有以下特徵：面龐寬扁、枕部扁平、頭較正常人小、頸寬而短、鼻子小且鼻樑低、眼睛上斜、眼距寬、雙眼皮、耳位低且耳小而捲、口小顎短、舌較長且常伸出口外、牙齒不整、頭髮稀疏細直、皮膚鬆弛乾燥有斑點、身材矮小、四肢與手指粗短、小指尤短且內側彎曲、多有斷掌、肌肉張力過低、關節彈性過強、第一與第二腳趾間距寬、隨年紀增長舌面會有溝紋、坐立和行走及性發育遲緩或不完全等。儘管唐氏症患者可能同時有多項表徵，卻沒有一項單項的表徵一定100%地出現在每一位唐氏症患者的身上（郭義興，2003）。二、動作發展方面的特徵如前所述，由於唐氏症患者出生時即伴隨有廣泛性肌肉張力過低、關節彈性過強、第一與第二腳趾間距寬等特殊生理徵狀，導致唐氏症患者在相關的動作發展和運動功能方面的表現遲緩。就整體動作發展而言，比較幼兒期唐氏症患者與正常幼兒的表現，唐氏症患者在翻身、 11.

(24) 端坐、爬行、站立及行走等初始動作及基本動作的動作速度相較為慢，且動作發展明顯落後於一般正常幼兒（卓俊伶、許晉祿，2004；張麗滿，2009；Fishler & Koch, 1991；Mazzone, Mugno, & Mazzone, 2004）。在精細動作發展方面，唐氏症患者在嬰幼兒時期對物體伸、抓、放等初始動作，常缺乏動作的精確性、協調性及執行效率（ Block, 1991）。在粗大動作發展方面，根據 Henderson、Morris 和 Ray 的研究發現，唐氏症患者是在緩慢、平衡及協調的動作等大肌肉控制能力方面產生困難，尤其是在基本移動性的動作能力上，如雙腳跳、單腳跳及大動作敏捷等項目表現出顯著的困難（引自卓俊伶、許晉祿，2004）。此外，因為唐氏症患者的下肢受肌肉張力低下與韌帶鬆弛的影響，其足部多為柔軟性扁平足，通常會導致患者出現動作不流暢、動作行為不穩定與步態不正常的現象（周玉萍，2002）。綜合來說，唐氏症患者由於先天的生理特徵限制與發展遲緩，導致在動作發展上明顯落後於一般正常兒童，所以唐氏症患者在動作上常出現移動緩慢及缺乏對外界環境快速改變做出立即決策等特質（卓俊伶、許晉祿，2004）。由此可知，唐氏症患者在日常生活的動作表現與動作技能的發展受到先天缺陷影響甚鉅。三、感官知覺方面的特徵在感官知覺方面，唐氏症患者出生多伴隨有聽覺與視覺方面的缺陷。王淑娟（2002）指出，約有50%至70% 的唐氏症患者會出現聽力方面的問題，由於耳朵小、耳道狹窄及中耳容易積水等問題容易引發中耳炎，約有90%的機率會造成傳導型的聽力損失，另外10 % 則為感覺神經性的聽力損失類型。再者，聽力缺陷的特徵會使個體聽力時好時壞，又伴隨有區辨力不夠、聽覺記憶力短暫、聽覺廣度不足等情況，而影響其聽話的品質和語意的理解，因此，有極高之比率會有語言發展遲緩、學習說話時有構音障礙和發聲障礙等問題。另方面，Van、Mattheis、Eberly 12.

(25) 與Williams也指出唐氏症患者常出現有眼睛小、眼瞼傾斜、兩眼間距寬、斜視、弱視、眼球震顫發生率高、淚管阻塞常有分泌物等眼球方面的問題，可能對唐氏症患者在使用視覺作為學習管道造成影響（引自王淑娟， 2002）。參、認知能力方面的特質一般而言，大部份唐氏症患者出生即伴隨有智能障礙，嚴重影響其認知發展。Bernstein與Tiegerman-Farber則認為，整體來說智能障礙者仍能以一般正常人相似的發展順序，發展出許多認知技巧（王大延等譯， 2008）。由以上可知，智能障礙者在認知功能的發展程序與一般人相似，僅是在發展的速度上有差別，且需要更多時間與較精熟的練習。綜合學者（鈕文英， 2003 ； Bernstein & Tiegerman-Farber, 2002）的看法，智能障礙者在認知發展方面具有下述幾項特徵： 1. 注意力：智能障礙者的注意力較不容易集中與維持、注意廣度狹窄、注意力持續時間短暫、注意力選擇及分配不佳等。 2. 記憶力：智能障礙者的程序性記憶（procedural memory）與陳述性記憶（declarative memory）不佳、短期記憶能力的限制較大、無法使用有效的記憶策略等。 3. 組織力：智能障礙者不善於組織學習材料，較無法從一堆資訊範圍中選出相關訊息，組織能力不佳會妨礙其進行回憶及歸納，以致於其較無法調整或整合眾多學習策略，也無法像正常人一樣有效率的使用它們。 4. 學習能力：智能障礙者對刺激的接收、辨認的能力較為緩慢薄弱，在思考、理解及抽象化的能力較低，在概念的歸納、統整、推理、分類、應用與評鑑上容易產生困難，問題解決能力差與學習的類化能力不佳等，造成整體學習能力低落。 13.

(26) 顏純民、宋維村、沈友仁與李廷堅（1984）為 128 名唐氏症兒童實施丹佛發展篩檢測驗（ Denver Developmental Screening Test, 簡稱 DDST），比較各分項商數（developmental quotient，簡稱 DQ）的結果，發現唐氏症患者在粗動作發展商數、細動作發展商數及人際社會性的發展商數較佳，相較之下其語言發展商數的表現則較差。後來，顏純民等人（ 1984 ）再針對其中 40 名唐氏症兒童實施史比智力測驗（ the Stanford-Binet Intelligence Scale），測驗結果顯示唐氏症患者除智商表現較差之外，各商數的表現均有隨年齡增加而漸減的趨勢。此外，張麗滿（2009）以 57 名年齡分佈在五個月到 29 歲四個月的唐氏症患者為研究對象，針對其智商發展進行回溯性的研究，結果顯示唐氏症患者的智商發展在性別變項無顯著差異，但在年齡變項則呈現負相關，且隨年齡增長，唐氏症患者的智商有明顯下降的趨勢，與同年齡者相較，唐氏症患者智能發展落後程度逐漸增大。張麗滿（2009）進一步指出，唐氏症患者智商發展至 10 歲以後，會出現語文智能落後程度顯著高於非語文智能之落後程度的現象。在唐氏症患者的訊息處理歷程方面，Pueschel、Zartler 與 Pezzullo （1987）的研究發現，唐氏症患者在利用聽覺-口語管道及聽覺-動作管道的訊息處理有較大的困難，相較之下，唐氏症患者在利用視覺-口語管道及視覺-動作管道的訊息處理則表現較好；由此可知，唐氏症患者的聽覺學習能力相較於視覺及觸覺學習能力為差。 Bernstein 與 Tiegerman-Farber 則進一步指出，唐氏症患者藉由視覺及觸覺的提示可提升學習效果，並誘發其產生更多回應（王大延等譯，2008）。歸納上述研究可知，唐氏症患者個別內在差異中，優勢能力顯現於視覺資訊處理和程序性記憶，相較之下其執行功能、語文短期記憶與表達性語言（如語彙、造句、說話清晰度等）則屬於弱勢能力；在個體間的差異中，唐氏症患者認知功能則會有不同程度的區分（蘇純瑩，2001）。. 14.

(27) 肆、社會適應能力方面的特質茲將唐氏症患者在社會適應能力方面的特質大致分為社會適應發展與社會互動能力兩個面項，分別說明如下。一、社會適應發展根據Fishler與Koch（1991）指出，兒童期唐氏症患者的社會適應發展模式與常人十分接近，但是在發展的速率上則相對緩慢。Brown、 Greer、Aylward與Hunt進一步指出，在唐氏症兒童適應行為發展的過程中，最大的困難在於溝通行為及社會發展的部分，而幼童期唐氏症患者的社會發展雖有明顯遲滯的現象，但會隨著年齡增長而有減緩的跡象，且在幼兒階段的遲滯發展與同儕幼兒所造成的差距，到了兒童階段會有逐漸縮小的趨勢（引自杜正治， 2000）。然而，唐氏症患者到了成年階段，尤其在 50歲後，其社會行為領域會表現出另一波顯著的退化現象（Silverstein, et al., 1988）。二、社會互動能力在社會互動方面的表現，兒童期唐氏症患者在主動性相互注意力能力（initiating joint attention）與正常兒童並無明顯差異，但在反應性相互注意協調能力則低於正常兒童；較特別的是唐氏症患者在展現要求的能力出現顯著的缺陷，明顯低於正常兒童（林亭宇、姜忠信、郭乃文、黃朝慶， 2004）。 Chuang與 Layton（ 1992）以一組幼童期唐氏症患者與一組一般正常發展幼童作對照觀察，結果顯示幼童期的唐氏症患者在發展具社會功能行為的階段程序與一般幼童幾乎相同。Layton（2011）指出唐氏症患者在遊戲行為發展的階段程序與一般兒童相近，卻使用較少的複雜行為來進行遊戲。除此之外，唐氏症患者在人格及情緒上表現穩定，具有脾氣好且喜歡與人握手等特質，與其他智能障礙者相較，少有情緒困擾的問題出. 15.

(28) 現（何華國，2000）。伍、語言與溝通能力方面的特質 Miller與Leddy（1999）指出，唐氏症患者早期最主要的發展問題係為語言溝通方面的缺陷，以下將唐氏症患者的溝通發展分成語言溝通能力與非語言溝通能力等兩大向度加以探討。一、語言溝通能力的特徵茲將唐氏症患者的語言溝通能力大致分為下列四個部分進行闡述。（一）語言發展遲緩一般而言，智能障礙者的語言發展程序與正常人相近，但是單就心智年齡來預期語言發展表現的話，智能障礙者的表現遠不如預期，這種語言遲緩的現象在唐氏症患者身上尤其明顯（Mahoney, Glover, & Finger, 1981）。曾進興（2000）表示由於唐氏症患者在神經系統結構上有異常的情形，會影響其說話的速度、精確度和效率。林寶貴（2004）也指出大部分唐氏症患者具有語言發展遲緩的情形，因此會出現下列一種或多種情況，例如：語言發展起步的年齡較晚、語言發展的進度較慢、語言發展程度較一般兒童低下等，並伴隨有語意、語法、語用、語形及語彙異常的現象。此外，若將學齡階段的唐氏症患者與正常發展兒童加以比較，唐氏症患者與其在學習溝通技能方面的相異點，包括：語言處理困難、語言訊息處理速度慢、類化困難、缺乏目標導向、注意力廣度差和長度短、社會互動能力不佳以及表達困難等問題，顯見唐氏症患者與其他一般智能障礙者及正常兒童相較，會出現較多語言障礙與語言發展遲緩的現象（錡寶香，2008）。在兒童始語期出現的時間上，兒童期唐氏症患者平均在第23個月發出始語，相較於一般正常兒童發出始語的時間較晚，在口語前期發聲方面與一般正常兒童並無太大差異；然而，兒童期的唐氏症患者一旦開始 16.

(29) 出現口語的簡單字彙，其所發聲的語音能被辨識的程度，在比率上則較正常兒童來得低（王淑娟，2002；曾淑芬、江炳焱、卓瑩漪、楊菁菁、黃銘緯，1998）。一般而言，唐氏症患者的語言學習大多在七歲之前發生，部分唐氏症患者的語言發展能達到一般正常六歲兒童的語言發展水準，而大部分唐氏症患者無法再超越一般正常六歲兒童的水準（Fowler， 1990），並隨著年齡增加，唐氏症患者在溝通表達能力與同齡間的差異的情形會益加明顯（王淑娟，2002）。（二）對詞彙與文法的理解比一般同儕差根據曾進興（2000）指出，Miller等人從1980年代開始使用側面圖的觀點研究兒童期唐氏症患者，發現其語言表現大致上有兩種側面圖型態，一種側面圖顯示唐氏症患者在詞彙和文法的理解上與認知能力相當，另一種則顯示唐氏症患者的詞彙與句法的表達能力遠低於其智能水準。同樣地，Dodd、Rohr與Burr也認為唐氏症患者在表達性語言技巧明顯較其認知缺損來得嚴重（引自Mundy, Sigman, Kasari, & Yirmiya, 1988）。唐氏症患者在年紀較小（如五歲）的時候，語言理解和語言表達能力多半與認知水準相當，但差距會隨年齡增長而擴大，唐氏症患者的語言溝通和說話表達就逐漸落後於其認知和理解水準，其中約有60-75% 唐氏症患者的語言表達與認知能力相較之下具有落差，20-35%的唐氏症患者其語言理解與表達能力則大致與認知能力相當，亦即大部分唐氏症兒童的語言表達都比語言理解和一般認知能力來得落後，其詞彙表達之成長速率不如認知發展的步調，且唐氏症患者自身的內在能力中，具有詞彙理解優於文法理解的特質，而此差異性特質僅出現在唐氏症患者身上（王淑娟，2004；張雅惠，2006；曾進興，2000；Layton, 2011）。（三）在構音能力有缺陷在唐氏症患者的構音方面，由於先天因素造成唐氏症患者的生理構. 17.

(30) 造與一般人不同，其顏面扁平、頭較小、後腦杓扁平和鼻樑塌陷等徵狀，再加上肌肉張力低，說話時中央肌肉無法提供良好作用，影響其呼吸、發聲及發音品質，也影響其說話的流暢度；此外，唐氏症患者擁有肥厚舌頭的特徵也是影響發音的關鍵，導致控制語言的口腔動作及語言機轉不佳，對語言表達能力產生全面性的影響，因此有些學者相信生理因素是影響唐氏症患者語言發展的主要因素（李廣韻，2008；鍾玉春，2005； Hustad & Shapley, 2003）。此外，唐氏症患者中約有50%會出現口吃的現象及粗嘎的嗓音，另外有約95%的唐氏症患者說話的內容令聽者難以理解，構音缺陷的比例超過其他發展障礙類型的孩童，構音問題包括清晰度低和構音有缺陷等，都是導致唐氏症患者語言不佳的原因（張雅惠， 2006；Miller, 1999）。此外，Sokolov曾比較兒童期唐氏症患者與一般兒童在語音模仿速度、語句形式、平均語句長度的差異，結果發現唐氏症患者在語音模仿的表現稍差，推測原因可能與自身語言程度及模仿來源有關，所以當句子的長度增加時，唐氏症患者模仿的速度就會下降（引自曾淑芬等人， 1998）。Fowler（1995）的研究則發現唐氏症患者會出現語言使用與功能分離的現象，顯示其對話溝通技巧比語言表達能力更差，推測造成落差的原因可能是唐氏症患者在接收語音及儲存聽覺輸入資訊的立即回饋能力有困難所致。（四）主動溝通的意願低此外，曾進興（2002）指出幼童期唐氏症患者的母親與其互動時，常用指導性（directive）、控制性（control）和制止性（restriction）口語，無形中抑制唐氏症患者主動溝通的意願與機會，造成其不僅對別人的溝通意圖和行為較無反應，旁人也逐漸傾向不積極地與唐氏症患者互動。在唐氏症患者的幼童時期，主要照顧者會因應孩子的語言程度來調整對孩子的語言教導方式，除了較常以指導式的方式跟孩子對話外，也更常 18.

(31) 扮演起始溝通者的角色（王大延等譯，2008）。由此可知，唐氏症患者之主要照顧者的溝通習慣，無形中影響唐氏症患者溝通型態的發展，這也是造成唐氏症患者與人互動時經常缺乏主動溝通意圖的重要原因（戴瑋辰、宋旻翰、張茹茵，2011）。綜觀前述研究資料，除因先天因素所導致的語言發展遲緩與發展障礙外，主要照顧者在唐氏症患者溝通發展過程中也扮演重要角色，在先天及後天因素相互影響下，唐氏症患者在語言溝通表現上因而相較於其他智能障礙者為差。二、非語言溝通能力的特徵以下將唐氏症患者的非語言溝通能力大致分為二個部分加以探討。（一）非口語社會互動能力優於一般同儕與發展遲緩同儕一般來說，非語言溝通能力是指個體在與他人的互動過程中，使用手勢、眼光接觸、表情及發出聲音等非口語行為，來達到社交分享的心理性目的，或是獲取物品與達成目標的工具性目的（林亭宇等，2004）。在正常兒童的發展過程中，從出生到 12 個月大時開始會發展出具指示性（pointing）意義的手勢和分享式注意力（joint attention），這些早期的手勢動作是反應出兒童認知能力的重要線索（賴筱薇，2009）。在國外， Mundy 等人（1988）進行唐氏症兒童的非語言溝通能力與語言發展的相關研究時，發現 18 個月到 48 個月的唐氏症幼童在不同的非語言溝通技能上分別展現優勢及弱勢，在非口語的社會互動能力表現上，唐氏症患者的表現優於正常兒童及一般發展障礙兒童。（二）在要求與尋求協助的能力明顯較一般同儕為差根據 Mundy 等人（1988）指出，唐氏症幼童在要求物品或以物品尋求協助的能力則與一般發展遲緩兒童無顯著差異，卻明顯較正常兒童的表現為差，顯示唐氏症患者早期發展非語言要求物品之技能與其語言表達的缺陷是有相關的。Wetherby 等人的研究結果也有類似 19.

(32) 的發現，唐氏症兒童在非語言溝通能力的發展趨勢有別於一般發展障礙兒童，而其在要求物品之能力的特定缺陷，可能是唐氏症兒童非語言發展遲緩的特徵（引自林亭宇等，2004）。此外，林亭宇等人（2004）以發展障礙兒童為對象（包含唐氏症患者）進行非口語溝通能力的實證研究，發現兒童期唐氏症患者不論是主動性或反應性的非語言要求能力皆低於正常發展兒童，此研究結果顯示唐氏症患者在幼兒早期的非口語溝通能力就已經出現困難。另一個造成唐氏症患者要求能力低落的可能原因，是當唐氏症兒童與其母親互動時，後者較常用指導性、控制性和制止性口吻等方式說話，這對有溝通意圖的唐氏症兒童是一個很大的阻力（曾進興，2000）。綜上所述，兒童期唐氏症患者在學習語言表達與產出的過程中確實展現出特殊的缺陷（Layton, 2011）。再者，諸多因素如生理條件、認知障礙、非口語溝通技巧發展障礙、認知缺陷、生理動作及感官知覺間的發展整合不足等，都使得唐氏症患者在整體語言溝通發展時出現障礙（曾進興， 2000）。儘管如此，唐氏症患者具有善與人親近的溫和個性，與其他智能障礙者相較之下也少有情緒困擾，尚有語言理解優於語言表達能力的特質，並因自身內在差異的能力，例如：觸覺能力較視覺能力為優、視覺輸入優於聽覺輸入、視覺動作優於聽-口語能力等優弱勢能力，故教育工作者仍可針對其優勢的部分來教導合適的溝通方式（王明雯，1989；何華國，2000；鍾玉春，2003）。. 20.

(33) 第二節. 圖卡兌換溝通系統訓練方案的內涵. 在廣義 AAC 中，PECS 訓練方案屬於替代性溝通系統的一種。本節針對 PECS 訓練方案的內涵分成三個層面加以說明，分別為 PECS 訓練方案的發展、PECS 訓練方案各階段訓練目標及實施方式與 PECS 訓練方案的特色。壹、圖卡兌換溝通系統（PECS）訓練方案的發展 PECS訓練方案是Bondy和Frost在1985年針對自閉症學童所發展的溝通訓練模式，此模式原先是被運用於學前自閉症幼兒及其他未具備功能性或社會性語言的溝通障礙者身上，後來於1994年公開發表此套訓練系統的實施方式。綜覽相關文獻資料得知（Bondy & Frost, 1994; Bondy & Frost, 2002; Charlop-Christy et al., 2002; Kravits, Kamps, Kemmerer, & Potucek, 2002），PECS訓練方案是以應用行為分析理論為基礎，透過結構化的步驟與提供視覺刺激，採用自然情境教學法中以兒童為中心的觀點，輔以環境安排及隨機教學等理念，具有明確的教學程序及應用不同的行為策略，大致包括增強、錯誤糾正、類化、塑造、倒向連鎖（backward chaining）、提示褪除、區別性增強等，來教導使用者以圖卡兌換喜愛之增強物，藉以增進個體的自發性溝通行為。貳、圖卡兌換溝通系統（PECS）訓練方案各階段訓練目標及其實施方式「美國聽語協會」（American Speech-Language-Hearing Association, 簡稱ASHA）認為AAC是由符號、輔具、技術和策略等四個要件所組成，用來增進個體的溝通能力（楊熾康、黃光慧，2004）。進一步區分，AAC 可分為兩種：（1）擴大性溝通：運用輔助器材或技術來輔助聲音及語言之溝通技巧，包含非電子儀器設備和電子儀器設備兩種；（2）替代性溝通：應用非口語的溝通方式來協助個體進行溝通，包括符號（如象徵符 21.

(34) 號、線畫、照片、文字及實體符號、具體物、縮小物、部分實物）與動作等兩種溝通方式（莊妙芬，1996；Beukelman & Mirenda, 2005）。一般而言，AAC 的使用者通常為溝通障礙者，而溝通障礙者有輕、中、重等障礙程度之區分，並非所有的溝通障礙者都需要 AAC 的協助，通常只有嚴重溝通障礙者才是 AAC 的適用對象（楊熾康、王道偉、鍾莉娟，2010）。重度溝通障礙者大致可以分為四類（林淑莉，2007；楊熾康、王道偉、鍾莉娟，2010）：（1）由於先天因素導致溝通能力受損的發展性溝通障礙；（2）因後天因素（出生後受傷或生病）導致溝通產生困難的後天性溝通障礙；（3）患有退化性神經異常疾病，隨著病情逐漸惡化，溝通也呈現愈來愈困難的退化性溝通障礙；（4）由於某些醫療上的需要，導致暫時無法與人溝通的暫時性溝通障礙。承上述，重度溝通障礙者之動作、口語或書寫能力受到暫時性或永久性缺陷的影響，而無法滿足其溝通的需要，抑或某些重度溝通障礙者雖可說出有限的口語，但無法滿足不同的溝通需求（莊妙芬，1996）。總言之，AAC 是協助重度溝通障礙者透過外在的輔助媒介或自身動作能力來表達需求與感受，係為一種能延伸和擴充其溝通表達的意涵與範圍，並提升溝通品質的溝通方法。整體而言，AAC在提升溝通障礙者語言能力方面大多有所助益，但在實際執行上卻有許多阻力，例如：AAC訓練使用輔助性的概念來教導溝通技能，但教學者多使用直接教學法，亦即由教師教導學生學習指認圖卡，學生遂習得指認和配對圖卡，最後再由教師針對正確行為反應予以增強等。上述訓練方式顯示學生在使用AAC前，需具備動作或語言的模仿能力、配對能力與指認能力等，此種方式容易造成學生所學的字彙有限，並對訓練方案指導員產生社會性增強的依賴，以及類化能力的不足（宋慧敏、孫淑柔，2003）。而由AAC概念所延伸發展的PECS訓練方案，同樣使用圖卡作為溝通媒介，不同的是強調教導使用者主動起始溝通行為來回應問題及對周遭環境進行社會性評論（例如：我看到某物品）. 22.

(35) （Charlop-Christy, Carpenter, Le, LeBlanc, & Kellet, 2002; Stoner, Beck, Bock, Hickey, Kosuwan, & Thompson, 2006）。相較於其他AAC訓練方法，PECS訓練方案能彌補傳統語言教學時的訓練時間及訓練地點受限和類化困難等問題，實為一種有效的功能性溝通方式（謝淑珍，2002）。在PECS訓練方案的訓練過程中，各階段的訓練目標與語言發展是具有密切相關的。首先，在第一階段教導兒童「如何」溝通，也就是溝通的基本規則，而後循序漸進地讓兒童學會特殊的溝通訊息。Bondy與Frost （2002）指出，使用PECS的兒童在一開始學習使用單一圖卡來進行溝通，接著依各階段的訓練程序循序漸進，即能逐漸學會綜合使用圖卡來學習各式的語法結構、語義關係及溝通功能。以下便針對Bondy及Frost （2002）所編纂之PECS訓練手冊中的六個階段訓練目標與實施方式加以說明。一、階段一：如何溝通本階段之訓練目標主要是兒童在看到最喜愛的物品後，會拿起印有該物品的圖卡，將圖卡交到訓練方案指導員的手中。在此階段的教學重點是訓練方案指導員在事前已掌握兒童明確喜好之增強物，且訓練過程中要讓兒童看見並知道訓練方案指導員手中有增強物，但兒童無法輕易接觸；同時，除了訓練方案指導員外，另一名協助者在旁視狀況以肢體提示兒童起始圖卡兌換的溝通行為。二、階段二：距離與堅持階段二之訓練目標為兒童自行走到溝通簿前，拿起圖卡走向訓練方案指導員，引起訓練方案指導員的注意，並將圖卡交至訓練方案指導員手中。階段二的教學重點在於移動溝通簿、調整訓練方案指導員與兒童的位置以及拉長距離，使得兒童必須移動身體才得以拿取圖卡及將圖卡交給訓練方案指導員，以兌換喜愛的增強物。此時另一名協助者在旁視. 23.

(36) 狀況以肢體提示兒童起始圖卡兌換的溝通行為，但若兒童已能獨立完成圖卡兌換行為，則不再需要協助者額外的肢體協助。三、階段三：圖卡區辨階段三的訓標目標為兒童自己走到溝通簿前，從一堆圖卡中選出所欲物品的圖卡後，走向訓練方案指導員並將該圖卡交給訓練方案指導員。此階段訓練重點為教導兒童區辨的能力，亦即區辨「想要」與「不想要」，以及「喜歡」與「最想要」的能力。四、階段四：句型結構階段四加入句型的概念，此階段的訓練目標是兒童走到溝通簿前，拿取「我要」以及所想要的物品圖卡，將其黏在句條上組合成「我要××」的句型，兒童再將整個句條從溝通簿撕下後，走向訓練方案指導員並把句條交給訓練方案指導員。在此一階段，訓練方案指導員可以帶兒童一起唸出句條上的句子，但不強迫其必須完成。五、階段五：反應性語言訓練在階段五中，訓練目標乃是兒童能回答「你想要什麼」的問句，教學重點是使用延遲提示（delayed prompting）策略，教導兒童在聽到「你想要什麼？」的問句後，能將「我要」的字卡與想要的物品圖卡依序黏在句條上，再將溝通簿上的句條撕下來交給訓練方案指導員。六、階段六：自發性反應訓練階段六的訓練目標在於兒童能夠回答「你想要什麼」、「你看到什麼」、「你有什麼」、「你聽到什麼」與「這是什麼」等的問句。此階段教學重點為教導兒童聽到上述問句後，將「我要」、「我看到」、「我有」、「我聽到」、「這是」的圖卡與物品圖卡黏在句條上加以組合，再將溝通簿上的句條撕下來交給訓練方案指導員。在本階段，兒童不僅 24.

(37) 是自發性地表達個人的需求，更將學習對有趣的事件和環境作出描述和評論。參、圖卡兌換溝通系統訓練方案的特色 Bondy 與 Frost（2002）曾提出兒童若欲與人進行有效溝通，需發展九個關鍵的溝通技能，這九個溝通技能可分為表達性溝通技能與接受性溝通技能。詳言之，表達性溝通技能包含：要求增強物、要求協助、要求休息、拒絕、肯定等的能力；接受性溝通技能則包括：聽從等待、聽從功能性指令、聽從轉換性提示、依循流程表等的能力；藉由圖卡兌換具體的增強物品及主動起始溝通行為的過程，前述的九項關鍵溝通技能都會在圖卡兌換溝通系統的訓練階段中被強調及訓練。此外，Bondy 與 Frost（1994）也指出，教導「指認」的記憶並無法保留太久，只有當要求與結果一致時，才是最好的增強，因此「要求」的技巧才是最先應被教導的；步驟化的方式能讓個體快速習得且能促進其自發性和功能性的溝通。綜論前述概念，欲發展重要溝通技能，必須先讓學生對增強物產生想望與匱乏，以「要求」作為溝通的起始動機，透過結合自然後果來強化自發性溝通行為（Bondy & Frost, 2002）。除了前述提及在PECS訓練方案中所被強調要學習的重要溝通能力外，綜合相關研究（如鳳華，2005；Cannella-Malone, Fant, & Tullis, 2010 ; Charlop-Christy et al., 2002; Schwartz et al., 1998）， PECS訓練方案的特色大致可被歸納為下列幾項：（1）以兒童的起始動機為訓練基礎，訓練方案指導員只要能先掌握兒童的溝通意圖，即可開始進行主動語言的教學；（2）教學重點在教導學習者起始溝通行為，而不是回應溝通伙伴所提出的問題；（3）在兒童能流暢地主動表達需求後，再開始進行語言的辨識或語言意義的訓練，將類化的能力植入各訓練階段中；（4）為使無語言概念的兒童易於導入說話者的角色（如能主動表達），其語言表達材料應以圖卡為主，另外再搭配口語的訓練；（5）兒童不需使用複雜的動 25.

(38) 作能力及額外的語言，亦無須事先具備視線接觸能力、模仿能力、接受性命名或表達性命名的先備經驗；（6）相對而言，PECS訓練方案能快速地被教導，花費低廉且適用於許多情境；（7）PECS訓練方案需要兒童主動去靠近他人並起始互動，而非僅是被動遵循指示性的溝通行為。綜言之，PECS訓練方案的特色是以視覺為基礎，使用圖卡作為溝通媒介，著重於利用學習者的起始動機與立即增強來發展其自發性溝通能力，且提供習得口語的學習途徑，且在進行PECS訓練前毋需對學習者進行其他能力的前置訓練，僅需依照階段順序與學習者程度實施介入方案；另一方面，PECS訓練方案在實際應用上是較簡單且花費低廉的方式，並有可能促使學習者產生口語（Bondy & Frost, 1994; Stoner et al., 2006）。爰此，對於教師與家長而言，將能提高其運用圖卡兌換溝通系統來教導溝通障礙者的意願，亦能廣泛地應用於教室和家庭等自然情境的例行活動中，來提升缺乏口語能力兒童的主動要求及描述其所觀察到的事物之自發性表達能力，以達到功能性與社會性的溝通目標。是故，促進兒童溝通能力發展的最基本條件，即是讓兒童有機會身處在會產生溝通行為的自然情境中，溝通訓練的內容必須是在情境中具有意義的，且溝通訓練應該發生於短期且反覆性地出現在每天的例行活動中，而增強本身就是訓練活動中的一部分，才能導致達到功能性與社會性溝通的成效（錡寶香，2009；Bondy & Frost, 2002）。在搜尋AAC的相關研究文獻中（黃光慧，2010；戴瑋辰等，2011； Binger & Light, 2007），發現部份研究顯示藉由AAC的介入能提升幼兒的口語能力（楊熾康、王道偉、鍾莉娟，2010；戴瑋辰、宋旻翰、張茹茵，2011；Millar, Light, & Schlosser, 2006）。換言之，使用AAC並不會阻礙或限制口語發展（Bondy & Frost, 2002）；相反地，可能具有促進使用者的符號學習、增進已訓練符號的口語表達能力、增加注意力與具有意圖的溝通能力及社交能力、促進自發性的口語溝通、增加溝通的機會. 26.

(39) 與增加溝通伙伴等優點（王大延等譯，2008）。綜上所述，由於PECS訓練方案也屬於AAC的一種，溝通障礙學生使用PECS訓練方案作為替代性溝通方式，不僅可與環境建立溝通管道，也可增加其溝通意願，一旦擁有成功的溝通經驗，便能建立起自信心，增加學習動機（周信鐘、林郁真，2008）。換言之，PECS訓練方案不僅可以促進使用者的溝通能力，在輕鬆的訓練情境中也有助於其口語能力的發展。. 27.

(40) 第三節. 圖卡兌換溝通系統訓練方案之相關研究. 綜合相關研究後，本節從研究對象、研究設計、各訓練階段、研究的依變項與結果等四個角度來進行探討。壹、從研究對象的向度評析從 Bondy 和 Frost 於 1994 年發表首篇研究至今，PECS 訓練方案的實施對象除學前自閉症幼童外，目前已被廣泛應用於因為各種障礙（包含自閉症）或疾病所造成的語言缺陷的兒童及成人身上（Bondy & Frost, 2002; Schwartz et al., 1998; Yoder & Lieberman, 2010）。整理相關研究中，研究對象的年齡層大多落在學齡前幼兒至國中小階段學童（宋慧敏、孫淑柔，2003；林淑莉等人，2012；Ganz, Parker, & Benson, 2009; Dogoe et al., 2010），成年以上的研究對象相對較少（Stoner et al., 2006）。在障礙類別方面，以自閉症為研究對象者居多（林欣怡、楊宗仁，2005；陳明瑜，2009；許耀分，2003；羅汀琳，2004； Charlop-Christy et al., 2002; Dogoe et al., 2010; Ganz et al., 2009）。近年來，研究對象也逐漸擴展至智能障礙者（宋慧敏、孫淑柔，2003；林季蓉，2008；鄧育欣，2006； Stoner et al., 2006）、發展遲緩兒童（謝淑珍，2002）、唐氏症患者（唐紀絜等人，2004）、多重障礙者（林淑莉等人，2012）與發展障礙者（Schwartz et al., 1998）等不同障別及年齡的個案中。簡言之，PECS 訓練方案雖被廣泛運用在學齡前及學齡階段的各種障礙兒童的語言訓練中，但在障礙類別上仍以運用於自閉症患者居多，惟近年來的研究對象有擴展至智能障礙者、唐氏症患者與多重障礙者之趨勢。. 28.

(41) 貳、從研究設計的向度評析在早期 PECS 訓練方案的研究多採用團體實驗設計（Bondy & Frost, 1994; Schwartz et al., 1998）的方式，惟團體實驗設計的結果並不容易探究每位研究對象在介入過程中的個別表現，因此在後續的研究中便較常見採用單一受試研究設計作為研究方法（陳瑋婷，2008），而依據不同研究目的，又可分為跨受試實驗設計（謝淑珍，2002；Charlop-Christy et al., 2002）、跨情境實驗設計（林欣怡、楊宗仁，2005；陳明瑜，2009；鄧育欣，2006；Dogoe, et al., 2010; Ganz, et al., 2009）、倒返實驗設計（許耀分，2003；Stoner et al., 2006）、逐變標準設計結合跨受試多探試實驗設計（Ganz & Simpson, 2004）以及逐變標準設計結合跨情境多探試實驗設計（羅汀琳，2004）等多種設計類型，此係依據不同研究目的及研究對象的特性而採取不同的變型設計。此外，尚有採個案研究方式者（林淑莉等人，2012；Malandraki & Okalidou, 2007），以深入探究 PECS 訓練方案對研究對象的影響。換言之，近年來針對 PECS 訓練方案的研究，從早期多人數的團體實驗研究方式，逐漸演變成強調探討個體的進步過程及跨個體間比較結果的研究方式，而在選取教學情境時亦由傳統的實驗室或教室的情境，延伸至家庭或社區等情境，便是將研究對象的日常生活納入考量，以提升研究對象的訓練成效及普遍類化的程度。參、從各訓練階段的向度評析在 PECS 訓練手冊中的原始內容為六個訓練階段，多數研究（如林季蓉，2008；羅汀琳，2004；謝淑珍，2002；鄧育欣，2007；Schwartz et al., 1998 ; Charlop-Christy et al., 2002）也依循手冊內的六個訓練階段進行介入訓練，但部分研究（如宋慧敏、孫淑柔，2003；林欣怡，2004；林淑莉等人，2012；陳明瑜，2009；許耀分，2003；Cannella-Malone, Fant, & Tullis, 2010; Dogoe et al., 2010; Ganz et al., 2009; Stoner et al., 2006）則針對研究對象進行前三個或前四個訓練階段的介入訓練，並未將 PECS 29.

(42) 訓練手冊中原始內容的六個訓練階段進行完畢。在 Ganz 等人（2009）的研究中，則僅對三名研究對象實施 PECS 訓練的第一階段教學。探究上述研究中未完整實施 PECS 訓練方案六個階段的原因大致有：研究對象的障礙程度嚴重、研究時間或人力不足及其他研究對象本身的突發因素等，導致無法將 PECS 訓練方案六個訓練階段執行完畢。肆、從研究的依變項與結果的向度評析在依變項方面，大部分的研究皆在探討不同研究對象接受 PECS 訓練方案後的溝通情形；而在研究結果的部分，多數的研究結果顯示研究對象在接受 PECS 訓練方案的介入後，在自發性使用圖卡兌換的溝通行為及自發性口語等方面有不同程度的增進效果，且具保留與類化的成效（林欣怡，2004；林季蓉，2008；許耀分，2003；唐紀絜等人，2004；陳明瑜，2008；鄧育欣，2006；謝淑珍，2002；羅汀琳，2004；Cannella-Malone et al., 2010; Charlop-Christy et al., 2002；Dogoe et al., 2010; Ganz et al., 2009; Schwartz et al., 1998; Stoner et al., 2006）。但 Stoner 等人（2006）的研究結果顯示，五名研究對象中的其中二名研究對象，在接受 PECS 訓練方案介入後，使用圖卡溝通的能力並無明顯差異，但另外三名研究對象則能迅速學會圖卡兌換溝通系統，展現出選擇的能力並增進自我決策能力，且具良好的類化效果，使其在社區的融合度更佳。根據 Malandraki 與 Okalidou（2007）以一名 10 歲的自閉症伴隨聽覺障礙男童為研究對象，結果發現在接受四個月密集的圖卡兌換溝通系統訓練後，研究對象除學會使用圖卡來展現功能性溝通行為以外，在第六個階段訓練時也出現與同儕互動的社交行為，且其固著行為出現的頻率亦有減少。以上結果顯示大部分的研究對象在接受訓練後能學會使用圖卡進行溝通，在自發性溝通行為方面具有類化及保留之成效，對於口語能力及社會性行為也有不同程度的提升效果。. 30.

(43) 此外，部分研究則指出 PECS 訓練方案有助於改善研究對象的負向行為問題，宋慧敏與孫淑柔（2003）以嵌入型單一個案研究設計，探討一位中度智能障礙學生在接受 PECS 訓練後溝通行為的影響。研究結果發現，經過 PECS 前四個階段的訓練介入後，研究對象皆能達到目標行為的標準，亦能有效增進其溝通能力；而在改善負向行為問題方面，四項行為問題中有兩項（吃樹葉與紙）明顯減少，另外兩項（折粉筆與玩水）則沒有降低。林淑莉等人（2012）則以個案研究的方式，對一位五歲 11 個月之多重障礙女童實施 PECS 訓練方案前四個階段的訓練，研究結果顯示該名研究對象在各訓練階段結束時皆有達到預定的通過標準，同時，隨著習得的圖卡量增加，女童每天平均出現具溝通功能的負向行為也呈現下降的趨勢。Ganz 等人（2009）的研究結果卻顯示研究對象在接受 PECS 訓練後，其不適應行為在研究中反覆出現，研判可能與所提供增強物的功能有關係。另外有研究指出實施 PECS 訓練方案後有助於提升研究對象的社會性溝通行為（Charlop-Christy et al., 2002）。伍、小結歸納近年來國內外 PECS 訓練方案的相關研究（見表 2-1）發現，多數研究之研究對象以自閉症患者居多，其他障礙類別者相較為少；而研究對象的年齡大多分佈在學前、國小與國中階段；在應用的訓練階段則不盡相同，部分研究將 PECS 訓練方案中六個訓練階段全數實施完畢，其他則分別實施階段一、階段一至三與階段一至四的訓練。本研究針對高職階段的重度唐氏症學生為研究對象，以 PECS 訓練方案六個訓練階段實施介入，探討在介入後其自發性溝通行為的影響。. 31.