國小學童口腔保健素養教育介入效果研究

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(1)國立臺灣師範大學教育學院健康促進與衛生教育學系碩士論文 Department of Health Promotion and Health Education College of Education. National Taiwan Normal University Master’s Thesis. 國小學童口腔保健素養教育介入效果研究 Effect of Oral Health Literacy Educational Intervention for Primary School Students. 許愛玲 HSU, Ai-Ling. 指導教授 Advisor：張鳳琴博士 DrPH. 中華民國 109 年 1 月 January 2020.

(2) 致. 謝. 猶記得當初錄取放榜，退休後重領學生證的興奮心情，滿懷願景開啟快樂學習之旅。沒想到身體因罹患帶狀泡疹甫出院的病痛，在第一學期的課程中，伴隨著長時間的頭痛著實困惱。後續接踵的是白天輔導教學、清晨埋首書堆的日子。回首臺師大碩士班豐富的學習歷程，即將完成學業的此時，衷心感謝指導教授們的殷殷教誨，讓我在專業領域又拓展另一層次，再次印證選擇臺師大精進增能是最正確的抉擇，期待未來可發揮所學，讓校園健康促進推動更具意義。研究過程中非常感謝指導教授張鳳琴教授的費心指導與勉勵，指引研究方向、研究架構、研究歷程與論文撰寫；口腔理學檢查方面更要感激惠恩牙醫診所譚思強院長的鼎力協助才得以順利完成。教案模組與問卷設計上，謝謝龍芝寧主任創意指導；後續口試過程中，非常感恩口試委員胡益進教授兼系主任與陳志哲博士，提供寶貴的建議與指導，讓論文更臻完整，在此致上真誠的感謝。求學過程中，同學們課程中分組集思廣義，實習過程設計演練與討論，相互砥礪與互助，創造許多美好回憶，也豐富學習領域。統計課程中最感苦惱的統計與分析，非常感謝李子奇教授耐心說明，翊軒同學的複習指點，在論文撰述過程中，非常謝謝奕安同學在統計分析上的的支援協助，此情誼永生難忘。最後，要感謝家人的全力支援、包容、關懷、勉勵與體諒，心中無限感激，各位是我最珍貴的支柱與寶藏。許愛玲謹誌於臺灣師範大學健康促進與衛生教育學系民國一 0 九年一月 II.

(3) 中文摘要本研究旨在發展口腔保健素養教育介入，並評價教育介入對學童在口腔保健知識、態度、技能、自我效能、行為與口腔理學檢查之影響。本研究採準實驗設計，研究對象為 108 學年度新北市二所國民小學高年級學童，選取某國小學童為實驗組，另一國小學童為對照組。以高年級共四個班級約 95 人為實驗組，對照組共四個班級學童約 56 人。實驗組在二個月期間進行口腔保健素養教育介入共 8 堂課（每堂課 40 分鐘），包括口腔保健課程、貝氏刷牙法牙刷及牙線操作技巧並進行前後測問卷調查及口腔理學檢查；對照組進行一般健康教育課程教學及前後測問卷調查與口腔理學檢查。利用廣義估計方程式（Generalized estimating equations）進行分析，評價口腔保健素養教育介入的效果。研究結果顯示，國小學童在口腔保健素養教育介入後能顯著提升學童之口腔保健知識、態度、技能、自我效能與行為，學童理學檢查結果牙菌斑殘留也顯著改善，實驗組學童牙菌斑殘留顆數由 12.23 顆顯著下降為 5.04 顆。受測學童表示學習口腔保健知識與潔牙技巧是有趣的，願意將所學應用於生活中。建議未來可將此教材納入口腔保健教育課程，提升學童口腔保健素養與口腔自我照護習慣。. 關鍵詞：國小學童、口腔保健素養、教育介入、效果. III.

(4) ABSTRACT The purposes of this study were to develop oral health literacy educational intervention and to evaluate the effect on oral health knowledge, attitude, skills, selfefficacy, behaviors and dental physical examination of children. This study was a quasiexperimental design. In 2019, the participants included 151 fifth and sixth grade students from two elementary schools in New Taipei City. The experimental group was composed of 95 students from 4 classrooms in one school, while the control group was composed of the 56 students from 4 classrooms in another school. The experimental group received eight classes (40 minutes each) of oral health literacy educational intervention including oral health courses, Bass brushing techniques, and pre- and posttest during 3 months. The control group received usual health courses and pre- and posttest. Generalized Estimating Equations method was used to evaluate the effect of oral health literacy educational intervention. The results showed that the oral health literacy educational intervention could significantly improve students’ oral health knowledge, attitude, skills, self-efficacy and behaviors. The dental physical examination results also showed that the intervention could significantly decrease students’ dental plaque residue, while the number of teeth with dental plaque residues in the experimental group decreased from 12.23 to 5.04. It was suggested that this oral health literacy educational intervention could be incorporated into oral health education curriculum to enhance students' oral health literacy and oral self-care behaviors.. Keywords: elementary school students, oral health literacy, educational intervention, effect. IV.

(5) 目次第一章緒論 ............................................................................................. 1 第一節研究動機與重要性 ................................................................ 1 第二節研究目的 ................................................................................ 3 第三節研究問題 ................................................................................ 3 第四節研究假設 ................................................................................ 4 第五節名詞解釋 ................................................................................ 4 第六節研究限制 ................................................................................ 7 第二章文獻探討..................................................................................... 9 第一節兒童口腔健康問題與影響因素 ............................................ 9 第二節國小學童口腔保健教育之推動探討.................................. 11 第三節國小學童口腔保健素養教育介入...................................... 24 第三章研究方法 ................................................................................... 31 第一節研究架構 .............................................................................. 31 第二節研究設計 .............................................................................. 32 第三節研究對象 .............................................................................. 32 第四節研究工具 .............................................................................. 33 第五節口腔保健素養教育介入課程設計 ...................................... 39 第六節研究步驟與流程 .................................................................. 43 第七節資料處理與統計分析 .......................................................... 44. V.

(6) 第四章研究結果與討論 ....................................................................... 45 第一節受測學童基本資料分布與兩組比較.................................. 45 第二節口腔保健素養教育介入對口腔保健知識影響.................. 46 第三節口腔保健素養教育介入對口腔保健態度影響.................. 56 第四節口腔保健素養教育介入對口腔保健生活技能的影響 ..... 69 第五節口腔保健素養教育介入對口腔保健自我效能的影響 ..... 83 第六節口腔保健素養教育介入對口腔保健行為的影響 ............. 90 第七節口腔保健素養教育介入對口腔理學檢查的影響 ............. 99 第八節口腔保健素養教育介入過程評價 .................................... 102 第九節討論 .................................................................................... 108 第五章結論與建議 ............................................................................. 119 第一節結論 .................................................................................... 119 第二節建議 .................................................................................... 120 參考文獻 ............................................................................................... 124 附錄 ....................................................................................................... 136 附錄一問卷及教材專家審查名單 ................................................ 136 附錄二問卷 .................................................................................... 137 附錄三口腔保健教學潔牙繪本 .................................................... 146 附錄四運用「動態回顧循環」融入口腔保健教育課程教學 ... 155. VI.

(7) 表目錄表 2-1- 1 我國 1981~2012 年 7 歲（乳齒）及 12 歲學童（恆齒）齲齒經驗與治療率 ......................................................................................................... 10 表 2-1- 2 各國 12 歲兒童恆齒齲齒指數 ...................................................... 10 表 2-2- 1 學童防齲的實證策略 ..................................................................... 13 表 2-2- 2 英國國小學童防齲實證建議 ......................................................... 15 表 2-2- 3 新北市國小學童齲齒情形統計表 ................................................. 21 表 2-2- 4 新北市口腔保健政策執行重點 ..................................................... 22 表 3-2- 1 實驗設計表 ..................................................................................... 32 表 3-5- 1 口腔保健素養教育介入課程內容 ................................................. 41 表 4-1- 1 研究對象社會人口學及背景資料統計 ......................................... 46 表 4-2- 1 實驗組與對照組口腔保健知識總平均分及五個向度分布 ......... 49 表 4-2- 2 實驗組與對照組學童口腔保健知識各題得分情形 ..................... 50 表 4-2- 3 學童口腔保健知識分布情形 ........................................................ 52 表 4-2- 4 實驗組與對照組口腔保健知識效果分析 ..................................... 54 表 4-3- 1 實驗組與對照組口腔保健態度總分五個向度分布 ..................... 60 表 4-3- 2 實驗組與對照組學童口腔保健態度各題得分情形 ..................... 61 表 4-3- 3 實驗組學童口腔保健態度分布情形 ............................................ 62 表 4-3- 4 對照組學童口腔保健態度分布情形 ............................................ 64 表 4-3- 5 實驗組與對照組口腔保健態度分析 ............................................. 67 表 4-4- 1 實驗組與對照組口腔保健自我效能總平均分及各題分布 ......... 85 表 4-4- 2 實驗組學童口腔保健自我效能分布情形 .................................... 85 表 4-4- 3 對照組學童口腔保健自我效能分布情形 .................................... 86 表 4-4- 4 實驗組與對照組口腔保健自我效能分析 ..................................... 88 VII.

(8) 表 4-5- 1 實驗組與對照組口腔保健生活技能各向度得分情形 ................. 74 表 4-5- 2 實驗組與對照組口腔保健生活技能各題得分情形 ..................... 75 表 4-5- 3 實驗組學童口腔保健技能分布情形 ............................................ 77 表 4-5- 4 對照組學童口腔保健技能分布情形 ............................................ 78 表 4-5- 5 實驗組與對照組使用貝氏刷牙法 ................................................. 81 表 4-5- 6 實驗組與對照組口腔保健生活技能分析 ..................................... 82 表 4-6- 1 實驗組與對照組口腔保健行為總平均分及三個向度分布 ......... 94 表 4-6- 2 學童口腔保健行為各題得分情形 ................................................. 95 表 4-6- 3 實驗組學童口腔保健行為分布情形 ............................................ 96 表 4-6- 4 對照組學童口腔保健行為分布情形 ............................................ 97 表 4-6- 5 實驗組與對照組口腔保健行為分析 ............................................ 98 表 4-8- 1 實驗組學童對教學活動課程之幫助程度 ................................... 103 表 4-8- 2 實驗組學童對教學活動課程之喜好程度 ................................... 106. 圖目錄圖 3-1- 1 研究架構圖 ..................................................................................... 31 圖 4-2- 1 實驗組與對照組口腔保健知識總平均得分 ................................. 55 圖 4-3- 1 實驗組與對照組口腔保健態度總平均得分 ................................. 68 圖 4-4- 1 實驗組與對照組口腔保健自我效能平均得分 ............................. 89 圖 4-5- 1 實驗組與對照組口腔保健生活技能平均得分 ............................. 82 圖 4-6- 1 圖實驗組與對照組口腔保健行為平均得分 ................................. 99 圖 4-7- 1 實驗組與對照組牙菌斑殘留顆數 ............................................... 101. VIII.

(9) 第一章緒論本研究旨在探討國小學童口腔保健素養教育介入效果。本章分為六節，第一節研究動機與重要性、第二節研究目的、第三節研究問題、第四節研究假設、第五節名詞解釋、第六節研究限制。. 第一節研究動機與重要性一、學童口腔健康問題齲齒是好發於學齡兒童的疾病之一，齲齒對於學齡兒童口腔健康有直接之影響（Samorodnitzky & Levin, 2005）。世界衛生組織 2016 年針對疾病負荷的研究報告中指出，全球有 35 億的人口有齲齒的問題(World Health Organization, 2018)。國小學童正值乳恆齒混合齒列時期，乳牙的齲蝕會影響到恆牙的健康。依據衛生福利部國民健康署 2011 年進行臺灣兒童口腔及衛生狀況調查顯示，兒童齲齒盛行率隨年齡增加而上升，5 歲齲齒率高達 79.3%；雖然相較於 1997 年 89.4%，已經下降 10.1%，但與世界衛生組織在 2000 年訂定「5 歲兒童齲齒率 50%以下」的目標相比，仍有許多努力的空間！齲齒經驗盛行率（包含新增齲齒及已填補齲齒統計），發現我國 2012 年之 7 歲學童仍有 88.2%齲齒率，12 歲學童亦高達 70%齲齒，顯示國小學童在乳恆齒混和期中新萌發之恆牙已高達七成發生齲齒（衛生福利部國民健康署，2013），可見臺灣學童口腔保健問題非常嚴重，亟需積極介入指導與改善。一、口腔健康素養不足兒童齲齒盛行率隨年齡增加，若未及早介入口腔保健素養教育，將影響口腔健康。研究發現若口腔健康素養不足者，可能因自我健康認知上的判斷能力有限，常會自認為自己健康非常好，而忽略自我健康照護。反之，健康素養越高的人，則較少出現不利口腔健康的行為（劉潔 1.

(10) 心，2014）。國外研究也發現，健康素養不足會導致口腔保健不良，影響日常生活與自尊 (Liu, Lin, & Hwu, 2014)。二、口腔保健素養教育重要性口腔保健教育在國民小學（以下簡稱國小）健康與體育領域中屬於健康教育議題之一，也是健康促進學校推動六大主軸議題之一。透過學校衛生政策之制定，營造學校師生與家長共識，促進社區共同參與，提供健康服務，將健康促進融入校園學習及生活，並建構健康學習的校園環境，增進學生整體健康（衛生福利部國民健康署，2019）。研究者於 2008 年起擔任健康促進學校中央輔導委員，走訪各縣市，發現部分地區醫療資源嚴重不足，餐後潔牙技巧尚未純熟，餐後潔牙習慣尚未落實執行。學生口腔衛生不良狀況嚴重，導致齲齒率偏高，亟須積極介入輔導改善。在教學過程中發現，若能運用互動式教學，可引發學生學習興趣及了解維護口腔保健的重要。因此，本研究結合潔牙巨型繪本發展口腔保健素養教育課程，並評價口腔保健素養互動式教學介入後對學生口腔保健知識、態度、生活技能、自我效能、行為與口腔理學檢查之效果，期待學童能自主執行口腔健康管理，做好口腔照護，相信可提升校園口腔保健效果。. 2.

(11) 第二節研究目的本研究旨在發展國小階段口腔保健素養課程，並進行教育介入效果評價。研究目的如下：一、發展國小學童口腔保健素養教育介入課程。二、瞭解口腔保健素養教育介入對學童口腔保健知識之影響。三、瞭解口腔保健素養教育介入對學童口腔保健態度之影響。四、瞭解口腔保健素養教育介入對學童口腔保健技能之影響。五、瞭解口腔保健素養教育介入對學童口腔保健自我效能之影響。六、瞭解口腔保健素養教育介入對學童口腔保健行為之影響。七、瞭解口腔保健素養教育介入對學童口腔理學檢查結果之影響。. 第三節研究問題依據研究目的，本研究的問題如下：一、口腔保健素養教育介入對學童口腔保健知識影響為何? 二、口腔保健素養學教育介入對學童口腔保健態度影響為何? 三、口腔保健素養教育介入對學童口腔保健技能影響為何? 四、口腔保健素養教育介入對學童口腔保健自我效能影響為何? 五、口腔保健素養教育介入對學童口腔保健行為影響為何? 六、瞭解口腔保健素養教育介入對學童口腔理學檢查結果之影響為何?. 3.

(12) 第四節研究假設依據研究問題及相關文獻，提出研究假設如下：一、口腔保健素養教育介入能顯著提升學童口腔保健知識。二、口腔保健素養教育介入能顯著提升學童口腔保健態度。三、口腔保健素養教育介入能顯著提升學童口腔保健技能。四、口腔保健素養教育介入能顯著提升學童口腔保健自我效能。五、口腔保健素養教育介入能顯著提升學童口腔保健行為。六、口腔保健素養教育介入能顯著提升學童口腔理學檢查結果。. 第五節名詞解釋一、國小學童指 108 學年度第一學期新北市某兩所國小高年級學童。本研究採準實驗設計，將國小學童分為實驗組與對照組兩組。實驗組學童接受口腔保健素養教育介入；對照組學童未接受口腔保健素養教育介入。二、口腔保健素養教育本研究口腔保健素養教育介入教學共 8 週，結合「護牙五部曲」教學模組進行教學活動，共計 6 個單元，分別為「牙齒診斷室：牙齒構造」、「牙齒診斷室：齲齒成因及其影響」、「潔牙攻略ＧＯ貝氏刷牙法：牙刷潔牙」、「潔牙攻略ＧＯ貝氏刷牙法：牙線潔牙」、「潔牙大補帖：氟化物功用」、「潔牙健康家：口腔自我照護」。課程內容包括口腔保健學理與潔牙技巧演練及含氟牙膏使用，引導學童逐步落實口腔保健照護技巧於生活習慣中。口腔保健素養教育介入結合「寶貝我的牙」巨型繪本（giant drawing book）進行互動式教學，培養學童口腔保健的知能。「寶貝我的牙」潔牙繪本共計 5 大冊，分別為「牙齒構造與齲 4.

(13) 齒」、「貝氏刷牙法：牙刷潔牙」、「牙線潔牙」、「氟化物功用」、「口腔自我照護」（附錄三)。三、口腔保健知識本研究自擬問卷「口腔保健知識」量表，五個面向共 12 題，包括「牙齒構造與齲齒」2 題、「貝氏刷牙法～牙刷潔牙技巧」2 題、「牙線潔牙技巧」2 題、「氟化物功用」3 題、「口腔自我照護」3 題。填答正確即給 1 分；填答錯誤者則給予 0 分，總分愈高，表示其口腔保健知識程度愈高。四、口腔保健態度本研究自擬問卷「口腔保健態度」量表，五個面向共 12 題，包括「牙齒構造齲齒」2 題、「貝氏刷牙法～牙刷潔牙技巧」2 題、「牙線潔牙技巧」3 題、「氟化物功用」2 題、「口腔自我照顧」3 題。採用李克特（Likert）五分量表計分方式，依照「非常同意」、「同意」、「中立意見」、「不同意」及「非常不同意」之順序，分別給予 5 分、4 分、3 分、 2 分、1 分。分數愈高，表示其口腔保健態度越佳；反之，則分數越低，表示口腔保健態度不佳。五、口腔保健生活技能口腔保健生活技能共有 10 題，研究測量生活技能包括「問題解決」1 題、「有效拒絕」1 題、「批判思考」2 題、「做決定」2 題、「人際關係」1 題、「自我覺察」2 題、「自主健康管理與監控」1 題，最適當選項分數最高得 4 分，依序為 3 分、2 分，選項最低得 1 分，分數越高代表口腔保健生活技能越佳。六、口腔保健自我效能本研究自擬問卷「口腔保健自我效能」量表，五個面向共 5 題。測量結果包括「牙齒構造與齲齒」1 題、「貝氏刷牙法～牙刷潔牙技巧」1 題、「牙線潔牙技巧」1 題、「氟化物功用」1 題、「口腔自我照護」1 題。針對 5.

(14) 下列口腔保健的把握程度，採用李克特（Likert）五分量表計分方式，依照「完全有把握」、「很有把握」、「有一半把握」、「有少許把握」及「完全沒把握」之順序，分別給予 5 分、4 分、3 分、2 分、1 分。分數愈高，表示其口腔保健自我效能愈正向。七、口腔保健行為本研究自擬問卷「口腔保健行為」量表，三個面向共 9 題。測量結果包括過去一周於早餐後、午餐後及睡前「刷牙」的天數各 1 題。過去一周於早餐後、午餐後及睡前「使用牙線潔牙」的天數各 1 題。過去一周於早餐後、午餐後及睡前「使用貝氏刷牙法刷牙」的天數各 1 題。計分方式是採潔牙天數，0 天、1 天~2 天、3 天~4 天、5 天~6 天、7 天，依序給予得分 1 分至 5 分。各題得分，天數越多表示學童對於口腔保健行為的頻率越高。八、口腔理學檢查口腔理學檢查，包括：（1）牙齒乾淨度（牙菌斑殘留顆數)檢查：計分為牙菌斑殘留顆數一顆一分，牙菌斑殘留顆數越少、表示口腔保健潔牙時機與潔牙技巧佳，口腔衛生較好。（2）齲齒檢查：齲齒顆數（不包括已填補顆數），齲齒顆數越低表示口腔自我照護越好。理學檢查執行，學生先潔牙後，點用牙菌斑顯示劑，清水漱口後再由牙醫師使用口鏡、探針施行口腔理學檢測。九、人口學變項人口學變項包括：性別、年齡及主要照顧者教育程度。. 6.

(15) 第六節研究限制本研究為教學介入研究可能會有以下限制一、本研究對象限於新北市某兩所小學為對象，為準實驗設計，採立意取樣，故研究結果僅能推論至該群體。二、本研究所測之學童資料以及「口腔保健知識」、「口腔保健態度」、「口腔保健自我效能」、「口腔保健生活技能」、「口腔保健行為」、「口腔保健理學檢查」，僅限於本研究工具所涵蓋之範圍。三、本研究僅測量國小學童口腔保健素養教育介入對學童口腔保健之立即效果，故無法推論至更長期的影響。. 7.

(16) 8.

(17) 第二章文獻探討本章共分為三節，包括第一節學童口腔健康問題與影響因素、第二節國小學童口腔保健教育之推動探討；第三節口腔保健素養教育介入。各節分述如下：. 第一節兒童口腔健康問題與影響因素一、兒童口腔健康問題世界衛生組織指出齲齒與牙周病一直是全球口腔健康的兩大負擔，蛀牙影響全世界約 60-90％的學齡兒童和近 100％的成年人。嚴重的牙齒疾病可導致牙齒脫落，根據最近的全球疾病負擔研究，未經治療的蛀牙是 291 種主要疾病和傷害中最常見的負擔，牙周病排名第六位（World Health Organization, 2018）。口腔疾病可以從出生 18 個月開始，它可出現在任何階段生命歷程中。永久牙齒中未經治療的蛀牙影響 20 億到 30 億人；未經治療的蛀牙影響超過 5.6 億兒童，導致嚴重牙周（牙齦）疾病，甚至牙齒脫落，影響健康和幸福（Fisher, Selikowitz, Mathur, & Varenne, 2018）。齲齒是好發於學齡兒童的疾病之一，齲齒對於學齡兒童口腔健康有直接之影響（Samorodnitzky & Levin, 2005）。依據衛生福利部於 2012 年針對全臺灣地區 6 到 18 歲兒童及青少年的調查，12 歲學童的恆齒齲齒經驗指數（DMFT index）的數值高於亞洲與我國鄰近之國家，也高於歐美先進國家。齲齒經驗盛行率（包含新增齲齒及已填補齲齒統計），我國 2012 年之 7 歲學童仍有 88.2%齲齒率，12 歲學童亦高達 70%齲齒，顯示國小學童在乳恆齒混和期中新萌發之恆牙已高達七成發生齲齒，學童口腔保健問題非常嚴重，亟需積極介入指導與改善（衛生福利部， 2017）。 9.

(18) 表 2-1- 1 我國 1981~2012 年 7 歲（乳齒）及 12 歲學童（恆齒）齲齒經驗與治療率 Deft/DMFT. 齲齒經驗盛行率％. 齲齒治療率％. 7歲乳齒. 12歲恆齒. 7歲乳齒. 12歲恆齒. 7歲乳齒. 12歲恆齒. 1981. 7.83. 3.76. 96.6. 85.1. 0.6. 14.0. 1990. 7.28. 4.95. 96.0. 92.0. 4.52. 12.0. 1996. 5.53. 3.67. 85.1. 85.0. 15.5. 28.7. 2000. 5.29. 3.31. 89.6. 66.5. 39.2. 54.3. 2206. 5.23. 2.58. 59.6. 37.3. 58.3. 60.0. 2012 5.90 2.50 88.2 70.0 30.6 69.1 註：1.乳齒齲蝕指數（deft index)。 2.恆齒齲齒齒數（DMFT index )。 3.資料來源：衛生福利部（2017）。國民口腔健康促進計畫（106–110年）。. 2011 年世界衛生組織公布 12 歲兒童恆齒齲齒指數（DMFT Index）。全球（189 國）平均為 1.67 顆，其中 78%（148 國）國家為 3 顆以下 (World Health Organization, 2020)，如表 2-1-2。表 2-1- 2 各國 12 歲兒童恆齒齲齒指數 DMFT 國家別年代 2012 台灣 2.50 2004 美國 1.19 2011 日本 1.05 2010 韓國 1.90 2011 香港 0.40 2002 荷蘭 1.80 2002 新加坡 1.00 資料來源：World Health Organization. (2020). Oral health country/area profile programe。. 世界衛生組織於 1988 年制定 2000 年 12 歲兒童平均 DMFT index 下降至 3 顆的口腔保健目標，以及 2010 年之世界各國 12 歲兒童平均 DMFT index 在 2 顆以下的口腔保健目標。世界衛生組織制訂兒童口腔保健目標於 2020 年，5 歲兒童 90%以上無齲齒、12 學童 DMFT index 小於 1 顆(衛生福利部心理及口腔健康司，2015)。 10.

(19) 由表 2-1-2 顯示我國目前口腔保健狀況不佳，亟需努力推動，培育潔牙習慣，落實執行以收改善之效。二、兒童口腔健康影響因素早發性兒童齲齒對兒童生活的負面影響包括咀嚼困難，食慾下降，體重減輕，睡眠困難，行為改變（易怒和自卑）和學校表現下降（Abanto et al., 2011）。口腔健康狀況較差的兒童更容易出現牙痛，上學遲到，在學校表現不佳（Jackson, Vann Jr, Kotch, Pahel, & Lee, 2011）。良好的口腔健康可以提高人們說話，微笑，嗅覺，品味，觸摸，咀嚼，吞嚥的能力，並使面部表情能夠表達情感和情感（United States Department of Health and Human Services, 2015）。在台灣東部 6-12 歲國小學童齲齒狀況與飲食習慣、口腔保健習慣研究中發現，常喝含糖飲料、喜歡吃糖果類甜食，且飲食無定時定量之學童容易增加齲齒的風險。在刷牙次數方面，學童每天刷牙 1 次比每天刷牙 3 次及 3 次以上者的齲齒齒數及齲齒經驗指數高。而口腔清潔習慣、飲食（含甜食）習慣與齲齒有顯著性相關，顯示口腔清潔習慣及飲食（甜食）習慣較差者，其口腔健康狀況較差（余慧容，2008）。我們應從小培育正確潔牙好習慣，做好口腔疾病的預防與治療，將有助於個人健康生活品質上的提升。. 第二節國小學童口腔保健教育之推動探討一、國小學童口腔保健的相關政策與推動口腔的健康維持全身健康與生活品質之要件，口腔疾病的預防與治療，有助於個人生活品質的提升。以牙醫資源及服務可近性來看，臺灣相較於其他已開發國家並不遜色，但國人長期對口腔健康素養認知與行. 11.

(20) 為不足，因而造成各年齡族群的口腔健康長期以來落後於世界衛生組織所訂之目標，因此我們應加強口腔的健康促進以維護健康。世界衛生組織訂定兒童口腔保健目標：2000 年 5 歲兒童 50%以上沒有齲齒、12 歲兒童 DMFT index 小於 3 顆；2010 年 5 歲兒童 90%以上沒有齲齒、12 歲兒童 DMFT index 小於 2 顆；2020 年 5 歲兒童 90%以上沒有齲齒、12 歲兒童 DMFT index 小於 1 顆(衛生福利部心理及口腔健康司，2015)。（一）我國口腔健康政策：我國於 2003 年時，「口腔健康法」於立法院三讀通過，同年 5 月 21 日公佈實施。該法第十二條，明定立法目的、工作範疇，並明定為達立法目的所應採取措施，涵括寬列人力及經費、整合行政組織及研究工作等，提供口腔健康工作依法行政之依據。2007 年 01 月 11 日重新修法，法條中明文規定：為促進及維護國民口腔健康，特制定口腔健康法，定期辦理口腔檢查、口腔健康促進、口腔衛教宣導與預查，包含一、四、七、十年級學童牙齒與口腔保健檢查。 1.衛生福利部心理及口腔健康司（以下簡稱心口司）2018 年宣導「保護牙齒五部曲」與「兩要兩不」，幫助學童及家長了解如何維護口腔健康。保護牙齒五部曲包括：（1）定期看牙醫，長牙就要立即看牙。（2）正確潔牙。（3）均衡飲食習慣。（4）使用氟化物。（5）窩溝封填。兩要兩不包括：兩要（1）餐後睡前要刷牙，一天至少刷牙兩次（2）要使用含氟牙膏、含氟漱口水，且每半年接受牙醫師塗氟與口腔檢查。兩不（1）不要吃甜食與含糖飲料（2）不要與其他人共用餐具或吹涼食物，避免口水互相接觸。茲將學童防齲的實證策略整理如表 2-2-1。. 12.

(21) 表 2-2- 1 學童防齲的實證策略項次自我防齲措施證據等級 1 I, B 每天用含氟牙膏至少刷 2 次牙 2 III,I,GPP 睡前刷牙，選另外時機至少 1 次 3 I, A 牙膏氟離子濃度應在 1,350-1,500 ppm 4 III, B 刷完牙吐出即可，不再漱口，以保持氟離子濃度 5 III,I, D 應減少含糖飲食之次數與用量。項次專業人員施作證據等級 1 I, A 每半年塗氟漆 1 次（2.2% NaF- ） 2 I, A 臼齒窩溝封填資料來源：Public Health England. (2017). Delivering better oral health: an evidence-based toolkit for prevention.. 2.我國學童午餐餐後潔牙活動行政院衛生署於1980年開始推廣學童午餐餐後潔牙活動，教導正確使用牙線、牙刷潔牙，並舉辦年度潔牙觀摩賽，促使學童養成良好的口腔保健行為（洪文綺、黃淑貞，2007）。（1)健康促進學校議題推動。為順應世界衛生組織推動健康促進學校議題，教育部與衛生署自 2006 年起，改以學校健康促進模式推動校園口腔健康，開始執行學童口腔保健計畫，並於 2015 年針對高齲齒率的六個縣市進行國小學童校園口腔保健輔導介入前驅計畫，結果發現：以健康促進學校模式為基礎的學童口腔保健介入計畫有助於改善高齲齒率學校學童口腔保健之影響成效（衛生福利部國民健康署，2018a）。（2)齲齒率的降低，歸功於氟化物的介入。適量使用氟化物（如：塗氟、含氟漱口水、含氟牙膏等）；加上定期口腔檢查，培育良好飲食習慣，不要吃黏甜、易蛀牙之食物、用餐時間不宜過久等)（衛生福利部國民健康署，2018b）。故各級學校應結合健康促進學校口腔保健議題，積極推動口腔保健，辦理口腔保健相關活 13.

(22) 動，將口腔保健議題融入健康生活技能教學，培育口腔保健知識，增進口腔保健認知，培養良好的口腔保健態度與行為，一起為提升口腔保健努力。. （二）各國口腔健康政策 1.英國口腔健康政策英國公共衛生部為了保護和改善國家的健康和福祉，運用科學實證、知識宣傳、建立夥伴關係和提供專門的公共衛生服務。英國公共衛生部是衛生署的執行機構，是一個獨特具有運營自主權的組織，以專業獨立的方式向政府、地方當局和國民保健制度提供諮詢與支援(Public Health England, 2017)。英國公共衛生部提出提升口腔保健實證醫學策略如下（1)成立初級牙科護理團隊協助口腔保健指導。（2)使用牙刷潔牙維護口腔健康的原則。（3)增加氟化物的使用性：如飲水加氟、含氟牙膏、塗氟漆、額外氟化物處方（包括高濃度氟化牙膏、氟錠）。（4)防止蛀牙健康飲食建議，包括飲食實踐指南與飲食日記。（5)無糖藥品。（6)改善牙周健康。（7)減少吸菸與酒精濫用。英國公共衛生部針對國小學童提升口腔保健實施方法，也提出具實證醫學建議，如表 2-2-2。英國公共衛生部臨床團隊對每一個接觸者進行記錄、統計與分析，指導民眾做出更健康的選擇，以維護口腔健康，降低口腔疾病的風險(Public Health England, 2017)。 14.

(23) 表 2-2- 2 英國國小學童防齲實證建議建議. 使用含氟牙膏潔牙，一天至少二次. 等級 I. 睡前刷牙，選另外時機至少1次. III, I. 牙膏氟離子濃度應在1,350-1,500 ppm 刷牙後吐出,不要漱口,以維持氟化物濃度水準應減少含糖飲料與食物的頻率和數量. 專業人員施作一年塗氟二次（2.2% NaF-）. 等級 I. I III III, I. 資料來源：Public Health England. (2017). Delivering better oral health: an evidence-based toolkit for prevention.. 2.美國口腔健康政策美國公共衛生學會（American Public Health Association)推動口腔健康政策和倡導，結合口腔保健專業人員，致力預防兒童肥胖和減少兒童含糖飲料的消費，不但發揮重要作用也預防兒童肥胖和減少兒童食用含糖飲料的頻率(Sanghavi & Siddiqui, 2017)。美國口腔健康政策主張二項介入措施，包括社區飲水氟化和學校執行牙科窩溝封填計畫，以預防齲齒。社區飲水氟化是提供氟化物預防齲齒最有效的方式。研究發現，它可以防止蛀牙 18 至 40％。而以學校為基礎的牙科窩溝封填計畫，專注於密封永久性臼齒的咀嚼表面，可達成 80％的牙齒齲蛀。執行對象為學校中低收入家庭的兒童。美國衛生及公共服務部為改善獲得牙科服務和改善兒童與成人口腔健康的策略包括（United States Department of Health and Human Services, 2015）：（1）實施和評估對健康行為有影響的活動。（2）促進減少蛀牙的介入措施，如牙科窩溝封填和氟化物使用。 15.

(24) （3）評估和改進監測口腔疾病和病症的方法。（4）提高國家牙科保健方案能力，以提供預防性口腔保健服務。（5）增加具有口腔保健的社區衛生中心的數量。馬里蘭州衛生和心理衛生部與公共和私營部門的醫療、牙科保健專業團隊、政府機構、兒童和家庭倡導團體、保險公司和教育機構的代表密切合作，召集牙科行動委員會會議，制定口腔保健計畫，以改善馬里蘭州的口腔健康狀況，實施策略如下：（1）修訂馬里蘭州牙科醫療補助計畫，讓民眾容易獲得口腔醫療支援。（2）擴大口腔健康安全網系統，提供預防性兒科口腔健康培訓，展開「健康牙齒，健康兒童」的口腔保健活動。馬里蘭州口腔健康和醫療補助計畫招募牙醫達 1,190 位。成功建立了五個牙科診所“安全網”，為未曾服務的六個區域提供服務。因此每個馬里蘭州的兒童都可進入牙科診所診療。馬里蘭州的作為在 2011 年獲得美國民調機構皮尤研究中心（Pew Research Center)的口腔健康政策“A”等級，足為國家做為改善醫療補助牙科服務的參考(Vargas, Casper, AltemaJohnson, & Kolasny, 2012)。. 3. 日本口腔健康政策日本的口腔保健制度這十五年來最重要的策略是「8020 運動」，包含從幼兒到老年人的終生牙齒保健策略。日本厚生省於 1978 年提出「第一次國民健康促進對策」，其三大目標是生涯健康促進、健康促進的啟蒙普及與健康促進基礎工程的整建。 1988 年，厚生省提出「第二次國民健康促進政策 Active 80 health plan」，重點在初級預防，以營養、運動與休養為其三要素。1989 年，厚生省舉辦「成人齒科保健對策檢討會」，報告書中首次提及「8020 運 16.

(25) 動」，將「8020 運動的推動」納入牙齒衛生週的重點目標。8020 運動是指「80 歲仍保有 20 顆自然牙」； 80 歲代表日本人的平均壽命也代表生涯，而 20 則是根據調查，發現自然牙在 20 顆以上的老年人，其飲食較無障礙的結論而來(Shinsho, 2001)。換言之，8020 運動所要推動的是終生有 20 顆以上的自然牙，就可維持健全咀嚼能力，達成健康快樂的飲食生活。故須從小做好口腔保健，養成良好口照護習慣（Chen, Hu, Zhang, Yen, & Zhang, 2018)。日本在學童口腔健康政策上，預防學齡期蛀牙的指標是，12 歲兒童每人平均蛀牙數（DMFT 值)在 1 顆以下，學齡期使用含氟牙膏的人數比例設定為 90%以上。. 二、健康促進學校口腔保健教育之推動健康促進學校之推動策略，係依據世界衛生組織健康促進學校 6 大範疇在校園全面展開，以建構健康快樂的學習環境。2017 年度重要推動議題包括：健康體位、口腔保健、視方保健、菸檳危害健康防制、全民健保（含用藥安全）及性教育（含愛滋病防治）等。研究指出，指導者本身對口腔保健的信念與態度和孩童的齲齒、牙齒清潔、甜食攝取習慣具有強大的關聯性(Skeie, Riordan, Klock, & Espelid, 2006)。國內研究發現經過繪本教學法介入後，幼兒園參加者在口腔保健行為、態度及知識構面上之學習成效，皆具有顯著上的差異（陳慧玲 & 黃煒翔，2017）。駱明潔研究發現口腔保健教育介入對幼兒口腔保健知識、態度、行為具有立即成效。建議政府及教育相關單位在推廣口腔保健教學時，應由幼兒階段開始實施（駱明潔、林美華，2011）。兒童的口腔健康與遺傳、社會和環境風險因素相關。兒童口腔健康研究，全球仍處於起步階段，及早介入口腔保健指導，將有助於兒童口腔健康促進(Fisher17.

(26) Owens et al., 2007)。研究顯示，越早介入實施，學習效果越佳。故研究者運用潔牙繪本融入國小學童教學，期待提升口腔保健素養，及早自主維護口腔保健。（一）口腔保健教育推動現況國內研究在口腔保健知識與態度在教育介入後，實驗組於教學後一週對知識與態度有顯著的立即效果，於教學後五週仍保留顯著的延宕效果；在餐後潔牙習慣與甜食食用頻率皆達顯著效果（卜婷芳，2006）。由上列文獻顯示，口腔保健素養教育應及早介入執行。牙科公共衛生學中將齲齒預防方法分為五個部分包括：定期口腔檢查、均衡飲食、潔牙、氟化物使用及牙面及溝裂封填（窩溝封填）（姚振華、張曉梅、陳日生、陳孟愔，2001）。本研究將針對潔牙工具、氟化物使用及定期口腔檢查說明。 1.潔牙工具潔牙包括刷牙及牙線使用，含氟漱口水應用以及其他輔助性口腔清潔工具之使用。目的在於用機械化或化學性方法清除牙菌斑與食物殘渣等有害牙齒健康的物質，以達到預防齲齒，恢復牙齒與口腔正常功能。本研究將對口腔保健行為，包括牙刷、牙線、氟化物使用及定期口腔檢查的行為進行探討。 2.牙刷潔牙行為針對國小高年級學童刷牙習慣研究，發現學童於早上起床後、睡覺前之刷牙比率分別為 70%及 62%；在早餐後、午餐後與晚餐後之刷牙率則分別為 43%、24%與 50%（游尚霖，2002）。針對臺灣地區 12~19 歲青少年研究發現，每日平均刷牙次數以 2 次居多（呂佩霖，2005）。研究者運用潔牙繪本融入口腔保健教育教學，運用繪本圖示指導學童操作牙刷潔牙，提升口腔保健教育素養維護口腔保健。 18.

(27) 3.牙線潔牙行為學童在校餐後潔牙可避免齲齒所導致之口腔問題（王清雅，2009）。另一研究發現國小學童餐後潔牙行為與「班級進行餐後使用牙線活動」、「餐後潔牙行動線索」及「餐後潔牙自我效能」均呈現顯著相關，又以「餐後潔牙自我效能」之影響力最大（鍾君儀，2012）。 4.氟化物使用含氟牙膏及含氟漱口水在預防齲齒方面的成效佳，價格低廉、使用方便。含氟漱口水己成為台灣全體國小學童進行牙科公共衛生計畫最廣泛被使用來預防和對照齲齒的製劑。因此國小學童每周實施一次含氟漱口水，並以含氟牙膏刷牙是目前任何年齡最常見的預防齲齒的方法。使用含氟牙膏或含氟漱口水後唾液中的氟離子減少分兩期： (1) 開始的快速減少期：在使用後 1 分鐘左右達到最大值，5 分鐘內快速減少，大約可持續 30－60 分鐘，因人而異。 (2) 緩慢減少期：氟離子緩慢減少約持續數小時。在使用 0.2%氟化納含氟漱口水後二小時，唾液中氟離子濃度遠大於 0.08 ppm，均大於 0.04 ppm 抗齲之有效濃度，故評估齲齒進行的風險非常低。研究證實含氟漱口水比含氟牙膏更能增加唾液中的氟離子濃度且可維持二小時以上（王靖惠，2006）。比利時在評估國小學童口腔健康教育方案成效中，運用學童口腔健康資料和口腔註冊相結合的合作專案辦理口腔健康促進。實驗組由 3291 名兒童組成，平均 7.1 歲，學童接受臨床檢查和問卷調查，並接受每年 1 小時口腔健康教育；由家長評估其口腔健康行為。結果在餐間零食數量和正確使用局部氟化物顯示此介入可有效改善學童飲食習慣和正確使用氟化物行為(Vanobbergen, Declerck, Mwalili, & Martens, 2004)。 5.定期口腔檢查 19.

(28) 牙科就醫行為與個人年齡、教育、有無定期看牙醫、看牙時機、良好口腔保健行為均有顯著意義。27.27%的人有定期看牙醫的習慣，且以年輕、教育程度專科以上、職業別專業人員為高。有定期看牙醫者，均有良好的口腔保健行為如有 61.35%刷牙有超過三分鐘，且 62.43%的人進食後有漱口習慣（林玉珍，2001）。由以上文獻顯示，我們應更積極、具體的介入口腔保健教育，指導正確潔牙方式，透過傳播媒體宣導與衛教定期口腔檢查及牙科就醫矯治的重要性，提升口腔保健健康素養（二）地方政府口腔健康政策與成效~以新北市為例： 1.新北市健康促進學校推動策略：為提升新北市健康品質，規劃口腔保健執行重點策略如表 2-2-3，期待提升全市口腔保健與照護品質（新北市政府教育局，2016）。 2.新北市學童口腔保健教育校園推廣成效規劃學校口腔保健教育介入時，需考慮學童的健康素養程度，設計可行方案，學習正確潔牙技巧與知識；針對學童口腔保健素養較差的構面設計教育課程，介入衛生教育並評價成效。校園口腔健康促進計畫，必須由學校護理人員協助推動，鼓勵自主餐後潔牙、實施氟化物漱口水含漱、定期辦理口腔檢查等措施來解決（Yang, Lo, & Niu, 2019）。新北市在多年努力推動執行下，齲齒改善成效顯著如表 2-2-3 3.顯示口腔保健教育介入策略正確，後續亦將持續推動，期許口腔保健素養提升，維護學童口腔保健。. 20.

(29) 表 2-2- 3 新北市國小學童齲齒情形統計表 101 學年度 102 學年度 103 學年度 104 學年度 105 學年度 106 學年度 107 學年度新北市 55.90% 52.12% 50.97% 48.89% 45.96% 43.09% 42.20 小一新北市 50.83% 45.17% 43.72% 43.05% 38.58% 37.28% 35.57 小四全國小一. 54.43%. 50.61%. 48.64%. 47.29%. 47.39%. 44%. 41.96. 全國小四. 49.25%. 44.97%. 43.36%. 42.88%. 41.65%. 38.53%. 36.07. 資料來源：新北市教育局（2019）。. 21.

(30) 表 2-2- 4 新北市口腔保健政策執行重點六大範疇. 介入內涵學校衛生 1. 委員會角色與功能 2.. 健康政策學校健康政策制定. 健康物質環境. 1. 2. 3. 營造健康 4. 物質環境 5. 6. 1. 提供健康餐飲 2. 3. 1. 2.. 健康社會環境. 健康氛圍 3. 4. 營造 5. 口腔健康情境營造. 介入策略成立學校衛生委員會，負責統籌規劃、推動及檢討學校的健康政策。定期召開學校衛生委員會會議，執行檢討與改善。 1.落實午餐餐後潔牙，鼓勵辦理早餐後潔牙再上課措施 2.潔牙氟化物結合：使用>1000PPM 牙膏潔牙，國小學生每週一次含氟漱口水含漱措施。 3.訂定在校零含糖、零甜食辦法。 4.教師、家長不以含糖飲料、不提供甜食甜飲為獎勵策略。 5.兒童朝會辦理學校性口腔保健宣導活動。 6.配合寒暑假健康自主管理單，請老師列入寒暑假作業，優良學童公開表揚。 7.定期更新潔牙工具維護口腔保健。充足水龍頭、洗手台配置。設置飲水機，定期濾心更換與水質檢測，並定期清洗水塔。提供安全環境、穿堂海報標示校園危險區域。配合教育局的健康中心設備更新，淘汰不適用醫療照護器材與設備。申購牙科診療臺。運用健康促進經費購置立鏡、牙菌班顯示劑、牙線、牙刷，口腔健康新紀元工具書，牙齒模型等提供教學使用。合作社不販售含糖飲料、高油脂食品，販售全脂牛奶，餐飲符合規定。設計均衡健康午餐餐食。合作社販售潔牙道具。落實三級輔導工作，營造友善的校園環境。制定健康生活守則，班級公約，結合獎勵制度、勉勵持續保持無齲齒、自主餐後潔牙等良好行為。獎勵協助推動口腔保健之潔牙小天使。舉辦睡前潔牙集點活動，配合獎勵活動，養成學童睡前刷牙好習慣。弱勢、就醫困難、有特殊需求、未能就醫診療或定期更新潔牙道具之學童適當協助與關懷輔助。 1.口腔保健情境佈置。. 資料來源：研究者整理。. 22.

(31) 表 2-2-4 新北市口腔保健政策執行重點（續）六大範疇. 介入內涵 1.. 健康生活技能教學與活動. 健康生活 2. 技能教學 3. 4. 3. 融入家庭 1. 與生活經驗相連結 1. 2. 親子健康行動參與 7. 1. 社區人士健康行動 4. 參與. 社區關係. 1. 2. 社區資源運用 2. 2. 3. 媒體行銷. 健康服務. 介入策略結合校本課程，口腔保健健康促進議題融入健康教育課程，培育健康素養。跨領域課程融入口腔保健相關議題安排教師進修口腔保健增能研習。指導師生貝氏刷牙法，落實餐後潔牙執行維護口腔保健。高年級以上學童使用牙線潔牙。培育學童健康生活技能。提升家庭健康素養，健康生活技能教學融入家庭，與生活經驗相連結，全家一起營造口腔健康。結合聯絡簿、健康小叮嚀加強親師溝通。結合家長日、親師懇談日、校慶社區運動會等，辦理口腔保健健康促進活動，家長參與，提升口腔保健知能。辦理口腔保健親職講座，親子一起培育良好口腔保健自主健康管理健康素養。結合校慶、社區運動會等，辦理口腔保健健康促進活動，邀請社區人士參與，提升口腔保健知能。辦理志工家長口腔保健健康促進健康講座，提升口腔保健知能培育口腔保健健康素養習慣，落實執行於生活中。邀請專家學者辦理健康議題增能講座。結合社區醫療資源、民間公益團體、基金會、大專院校建教合作，協助學校推動口腔保健議題推動。安親班、課後照護班及補習班結盟，協助校園口腔保健健康照護延伸。牙科醫師結盟，協助口腔檢查、矯治與諮詢服務。利用學校網頁、川堂公佈欄、跑馬燈，宣導推動口腔保健議題訊息。. 1. 落實學童牙齒健康檢查與統計分析，擬訂口腔保健改善策略，定期檢討與改善。 2. 口腔檢查異常的學童，落實追蹤轉診與矯治服務。 3. 高齲齒、口腔保健不良高風險學童列冊，個案管理提供相關口腔保健衛生教育與潔牙技巧輔導與追蹤輔導。。護理師角 4. 潔牙技巧協同教學指導。色與功能 5. 落實低年級學童第一大臼齒窩溝封填。 6. 落實幼兒園幼兒每半年塗氟一次。 4. 邀請結盟牙醫師蒞校服務或結合衛生局偏鄉兒童牙科巡迴醫療到校診療服務計畫，執行牙齒檢查、齲齒矯治、窩溝封填與塗氟，嘉惠學子口腔保健 1. 高齲齒、口腔保健不良之學童家長，口腔保健知能輔導協助改親子健康善。行動 5. 結合衛生單位，配合學校健康促進活動，辦理社區人士家長志工等牙齒檢查與口腔癌篩檢。. 資料來源：研究者整理。 23.

(32) 第三節國小學童口腔保健素養教育介入一、健康素養與口腔保健素養（一）健康素養 Nutbeam（2000）強調健康素養若達到批判性健康素養，將會有更多的健康自主權以及自我充能。故從小介入口腔保健素養，培育口腔照護好習慣，做好口腔疾病的預防與治療，將有助於個人健康生活品質上的提升，更可降低齲齒率、牙周罹病率，節省健保龐大金額給付。健康素養從1990年代開始受到美國醫療領域的重視，此概念非僅止於對訊息的理解，尚包含獲得、轉換以及了解健康訊息以便於在醫療情境中做出正確決定。文獻證實，健康素養是21世紀衛生教育計畫的重要指標。建議設計反思式衛生教育教材、透過多元網路科技服務與社區充能之衛生教育策略來達到健康素養，使衛生教育更具成效（張麗春，2008）。在學校健康教育和健康促進方面，已經注意到解決兒童和青少年的健康素養問題（Begoray, Wharf-Higgins, & Macdonald, 2009; Fonseca & Carvalho, 2015; Paakkari & Paakkari, 2012; St Leger, 2001)。健康認知與健康素養有正向的關係，根據劉潔心等學者研究發現，學童的健康認知越好，健康素養表現越佳（劉潔心，2014）。健康素養為「個人有能力獲得，處理和理解做出適當健康決定所需的基本健康信念的程度。」(Fincham, 2013)。此定義則泛指任何時間民眾尋找、處理健康議題的能力，不僅是求醫時的情境，即使是平時健康促進行為等的選擇與執行的潛力。（二）口腔保健素養美國將健康素養定義為：有能力處理和理解作出適當的衛生決策所需的基本醫療知能的人。足夠健康素養包括能夠閱讀和理解基本的健康訊息。足夠的醫療知識可以增加個人的能力，並對自己和家人的健康負責。定期口腔保健對於個人的整體健康很重要，因為口腔疾病會導致疼 24.

(33) 痛和殘疾。由於諸如收入有限，缺乏保險和牙科醫生的可用性等障礙，一些美國人難以獲得口腔保健服務，包括需求比一般人更多的愛滋病感染者。多年來，愛滋病感染者因口腔保健需求未得到滿足，口腔保健服務利用率低，導致免疫系統減弱相結合時，因缺乏牙科護理致愛滋病病毒感染者面臨更高的口腔疾病風險影響健康。牙科專業人員可協助患者參與醫療保健，指導口腔保健護理，提升口腔保健素養（United States Department of Health and Human Services, 2015）。（三）口腔保健素養教育九年一貫教育實施 10 多年來，強調學生的學習效果應是帶得走的能力，各領域的發展也是強調能力指標，而在健康與體育領域的教學上，除發展出 10 大議題之外，陸續發展出社會生活技能及一般生活技能等，希望從教學中培養學生的健康照護能力及終身運動的習慣。 Nutbeam（2000）認為，健康素養是一個重要的健康教育活動效果，應包含在更廣泛的健康促進概念中，並包含下列三層面： 1.功能性：擁有閱讀和寫作的基本技能，並在健康生活方面能有效運作。 2.互動性：具進階健康知有識和社會技能，並能夠積極參與健康照護。 3.批判性：可批判分析訊息並參與行動的能力，能克服健康的結構性障礙。健康素養在公共衛生上，是使用多年的重要指標，若某個地區或國家人民的健康素養較低，則其人民健康狀態較差。因此公共衛生界主張國家應提升人民的健康素養，以提升人民健康狀態。依據 Nutbeam（2008）的「健康素養資產概念模式」，可透過下列 10 步驟來增強個人的健康素養： 1.先了解個人的能力：如閱讀、計算及現有知識。 2.提供合適的健康資訊，並進行教育與溝通。 25.

(34) 3.發展個人的知識與能力。 4.增強個人社會組織與倡議的技巧。 5.增強人際協商與自我管理的技巧。 6.提升個人健康素養。 7.改變個人的健康行為與習慣。 8.參與社會健康相關事務的行動。 9.實行並參與改變社會的健康規範。 10.提升健康結果，更多健康的選擇權與機會。（四）家長健康素養在原生家庭中，若家長健康素養越好，則學童健康素養也越佳，兩者呈現正相關的關係，並且能預測其健康行為能力（李育姍，2014）。家長健康素養不足為成功實施保健方案的主要障礙。健康素養較高的家長會做出健康判斷、正確決定、採取適當行動，並考慮影響自己與家庭成員健康的問題。口腔保健認知不足和不負責任的健康行為是導致牙齒狀況不佳的主要原因。家庭對口腔保健的態度與孩子遵循家長的習慣和行為有著密切的關係，藉由家長口腔保健教育也可影響子女的口腔健康行為和知識(Beljan, Puharic, Zulec, Boric, & Neumuller, 2016)。家長養育方式對兒童口腔健康品質有直接影響，養育方式較正向積極的子女，口腔保健較好、口腔保健行為也較佳（Kumar et al., 2017）。家長的牙齒健康習慣會影響孩子的口腔健康，針對口腔健康教育計畫辦理預防行動，提高兒童口腔健康生活照護品質，注意整個家庭的生活方式和口腔保健習慣(Castilho, Mialhe, Barbosa Tde, & Puppin-Rontani, 2013)。美國調查加州移民來自越南家長的口腔健康知識，信仰和行為與子女口腔保健探討中發現，越南家長認為兒童早期齲齒與糖、口腔保健和奶瓶使用相關，表現出相當好的口腔健康知識。但其口腔健康知識和 26.

(35) 信念並沒有反映在家長的口腔健康行為中，對孩子口腔健康的行為指導不佳，不會主動監督孩子的刷牙，氟化物的預防作用知識是不足的，顯示需要繼續進行家長教育，強調適合年齡的口腔護理和氟化物的預防作用指導(Nguyen, Rowe, & Barker, 2017)。兒童時期若家長健康素養不足將面臨以下疾病的風險：發育和行為障礙、虐待兒童、哮喘和其他慢性病、肥胖、齲齒、意外傷害（United States Department of Health and Human Services, 2015）。學童進入青春期前，正面臨身體、心理以及認知的關鍵性改變，若此時期培育兒童口腔保健技巧與能力，將有利於口腔保健素養的提升。二、結合理論與生活技能的口腔保健素養介入自我效能（self-efficacy）指個人對自己具有充分能力可以完成某事的信念。自我效能與個人擁有的技能無關，而與所擁有的能力程度的自我判斷有關。作為一種對自己所擁有能力的信念，自我效能決定個人在特定情境中的行為、思維方式、以及情緒反應。. 27.

(36) （一）自我效能理論的口腔保健素養介入自我效能（self-efficacy）指個人對自己具有充分能力可以完成某事的信念。自我效能與個人擁有的技能無關，而與所擁有的能力程度的自我判斷有關。作為一種對自己所擁有能力的信念，自我效能決定個人在特定情境中的行為、思維方式、以及情緒反應。自我效能概念是由心理學家Albert Bandura於1977年所提出，並成為其社會認知理論（Social cognitive theory）中的核心概念。自我效能理論，用以解釋在特殊情景下動機產生的原因。自我效能感是個人對自己完成某方面工作能力的主觀評估。評估的結果將直接影響到個人的行為動機。人的社會行為大部分是通過觀察學習獲得的。「觀察學習」是 Bandura社會學習理論的一個重要概念，亦稱之為「替代學習」。經由對他人的行為及其強化性結果的觀察，獲得新的反應或現存的行為反應特點得到矯正。自我效能預測力極佳；運動自我效能越高者，其身體活動度也隨之提高，飲食自我效能越高者在特定飲食的食物攝取上較能做出健康食物的選擇（張雅惠，2014）。（二）健康生活技能的口腔保健素養介入生活技能的發展主在期望學童可獲得正向的結果，並能預防負向的結果，提供正向、鼓勵給學習者，強調全人發展，非只是單一特殊問題或人，讓學子有能力掌握富有成效的成年生活。教學過程中，教學者是陪伴角色，陪伴孩子們成長。泛美健康組織（Pan American Health Organization）將生活技能分為三大範疇：人際技能、認知技能與情緒因應技能，讓生活技能的定義及應用不再狹隘（黃久美，2008）。世界衛生組織的定義，生活技能是適應性強、積極向上的行為舉止所需具備的各種能力，使個人可處理日常生活中的各種情境的需求和挑戰。研究指 28.

(37) 出生活技能乃指達到個人及家庭生活、學校及社區生活、職業準備及獨立生活適應所需要的各種技能，如行動能力、自我照顧能力、居家生活能力、社會能力、溝通能力及娛樂休閒等（張萩琴、廖容瑜，2013）。世界衛生組織出版「以技能為基礎的衛生教育」一書中列舉14種生活技能，並將其分為下列三大類： 1.認知技能：批判性思考（critical thinking）、創造性思考（creative thinking）、解決問題（problem solving）與做決定（decision making）。 2.人際技能：同理心（empathy）、有效溝通（effective communication）、人際關係技能（interpersonal relationship skills）自我肯定技能（assertiveness skills）、協商技能（negotiation skills）與拒絕技能（refusal skills）。 2. 情緒因應技能：自我覺察（self-awareness）、情緒調適（coping with emotions）抗壓能力（coping with stress）與自我健康管理/監督的技能（healthy self-management/monitoring skills）。學者認為可在認知類技能加上「目標設定」技能，以符國情（郭鐘隆等人，2012）。生活技能是一種能力，運用生活技能訓練可以預防特殊問題行為如：藥物濫用、高危險性行為、社會排擠，也可促進特殊正向行為如：健康同儕關係、正向思考、壓力調適等。生活技能可讓兒童產生技巧或能力來改善負面行為與思考，增進正向行為與思考。. 29.

(38) 30.

(39) 第三章研究方法本研究發展國小學童口腔保健素養教育介入課程，並評估成效。以下共分為六節說明，內容為第一節研究架構；第二節研究設計；第三節研究對象；第四節研究工具；第五節口腔保健素養教育介入課程設計；第六節研究步驟與流程；第七節資料處理與統計分析。. 第一節研究架構本研究旨在評估「口腔保健素養教育介入效果研究」針對國小學童口腔保健素養教育介入，評估課程介入後對國小學童口腔保健素養之效果。本研究「自變項」為口腔保健素養教育介入課程，包含講授課程、潔牙繪本及牙刷與牙線技巧操作等，內容包含：護牙三部曲與防齲我最行。「依變項」為口腔保健知識、態度、效能、技能與行為，及牙醫師理學檢查（齲齒顆數、牙菌斑殘留顆數），架構如圖3-1-1。. 自變項口腔保健素養教育介入. 依變項口腔保健知識口腔保健態度口腔保健技能口腔保健自我效能口腔保健行為口腔理學檢查社會人口學變項: 性別、主要照顧者教育程度. 圖 3-1- 1 研究架構圖. 31.

(40) 第二節研究設計本研究有關研究對象之選取，選取新北市二所國小之高年級學童做為研究對象。採準實驗設計，實驗組執行口腔保健素養教育介入，並評價課程介入後學童在口腔保健知識、態度、自我效能、行為之影響；對照組學童則進行學年原先規劃的一般健康教育課程。介入期間為期8週，教學結束後一週實施後測，評估介入口腔保健素養教育成效，研究設計如表3-2-1所示。表 3-2- 1 實驗設計表組別實驗組對照組. 前測 O1 O3. 介入 X. 後測 O2 O4. O 1、O 3：代表實驗組與對照組之前測 O 2、O 4：代表實驗組與對照組之後測 X：代表口腔保健素養教育介入. 第三節研究對象研究對象在108學年度新北市二所國民小學高年級學童進行研究，某國小學童為實驗對象，並以另一國小學童為對照組。實驗組學童四個班級95人，對照組學童四個班級56人，研究對象分別進行前測與後測。. 32.

(41) 第四節研究工具本研究採自填結構性調查問卷為工具，依據研究目的、並參考國內外口腔保健相關研究之量表與介入課程及研究者實際工作經驗修訂編製而成，並進行專家審查。於計畫介入前一週進行前測及課程結束後一週進行後測，問卷內容分為基本資料和口腔保健素養介入成效與課程評價。以下為問卷設計與施作步驟內容：一、問卷初稿編製：問卷編製參考衛生福利部國民健康署台灣兒童及青少年口腔健康狀況調查及口腔健康新紀元（中華民國牙醫師公會全國聯合會，2017）修改而成。一、問卷初稿包括六部分：（一）個人基本資料，含研究對象的社會人口學變項，性別、主要照顧者教育程度等基本資料。（二）口腔保健知識，共12題。（三）口腔保健態度，共12題。（四）口腔保健生活技能，共10題。（五）口腔保健自我效能，共5題。（六）口腔保健行為，共9題。. 33.

(42) 二、問卷內容專家效度評分：為預先瞭解問卷初稿之適用性、正確性，邀請專家進行問卷內容效度審查，整合專家學者意見，與指導教授商討修訂完整的問卷內容，完成預試問卷。三、問卷預試：為預先瞭解學童對問卷題目文字內容之理解性、作答流暢性，與事實作答是否相符、並排除疑問。預試問卷於2019年09月初辦理施測，以新北市某行政區國小非施測研究對象之高年級學童進行施測。共施測二個班，共52位學童，進行問卷預試。預試問卷回收後，採用內部一致性（Cronbach's α）之信度分析來檢定問卷之信度，檢定結果顯示，國小學童口腔保健問卷各量表，整體內部一致性均良好，口腔保健知識KR-20值為0.54、口腔保健態度Cronbach's α值為0.72、口腔保健生活技能 Cronbach's α值為0.65、口腔保健自我效能Cronbach's α值為0.77、口腔保健行為Cronbach's α值為0.81，如表3-4-1。表 3-4- 1 國小學童口腔保健預試問卷信度分析題數. Cronbach’s α. 口腔保健知識. 10. 0.54. 口腔保健態度. 12. 0.72. 口腔保健生活技能. 5. 0.65. 口腔保健自我效能. 10. 0.77. 口腔保健行為. 09. 0.81. 量表. 註：n=52. 34.

(43) 四、正式問卷信度分析：正式問卷採用內部一致性（Cronbach's α）之信度分析來檢定問卷之信度，問卷信度檢定結果指出，內部一致性口腔保健知識KR-20值為 0.43、口腔保健態度Cronbach's α值為0.82、口腔保健生活技能Cronbach's α值為0.69、口腔保健自我效能Cronbach's α值為0.76、口腔保健行為 Cronbach's α值為0.82，表示量表具有良好的內部一致性，如表3-4-2。表 3-4- 2 國小學童口腔保健正式問卷信度分析題數. Cronbach’s α. 口腔保健知識. 12. 0.43. 口腔保健態度. 12. 0.82. 口腔保健生活技能. 5. 0.69. 口腔保健自我效能. 10. 0.76. 口腔保健行為. 9. 0.82. 量表. 註：n=151. 五、正式問卷內容分述如下: （一）正式問卷於2019年10月辦理前測施測與回收，並於2019年12月辦理後測施測與回收。（二）研究對象以新北市某國小高年級四個班級學童共95人為研究樣本，對照組為新北市某國小高年級四個班級學童共56人為研究樣本。共施測8個班級，151位學童。（三）問卷初稿包括六部分：第一部份：基本資料包含研究對象性別、年級、主要照顧者學歷等基本資料。第二部份：口腔保健知識此部分目的為瞭解研究對象對於口腔保健相關的知識，共計 12 題。 35.

(44) 內容包括「牙齒構造與齲齒」2 題、「牙刷潔牙技巧」2 題、「牙線潔牙技巧」2 題、「氟化物功用」3 題、「口腔自我照護」3 題。答對得 1 分，答錯得 0 分。分數越高表示對口腔保健知識越佳。第三部份：口腔保健態度此部分測量研究對象正向或負向的主觀評價，共計12題。分別詢問研究對象口腔保健態度內容包括「牙齒構造與齲齒」2題、「牙刷潔牙技巧」2題、「牙線潔牙技巧」3題、「氟化物功用」2題、「口腔自我照護」 3題。量表題目採用Likert scale五分量表，從「非常不同意」、「不同意」、「中立意見」、「同意」、「非常同意」五個選項之順序，分別給予5分、4 分、3分、2分、1分。分數愈高，表示其口腔保健態度愈正向。第四部份：口腔保健生活技能口腔保健生活技能共有 10 題，內容包括「問題解決」1 題、「有效拒絕」1 題、「批判思考」2 題、「做決定」2 題、「人際關係」1 題、「自我覺察」2 題、「自我管理與監控」1 題。最適當選項分數最高得 4 分，依序為 3 分、2 分，選項最低得 1 分，分數越高代表口腔保健生活技能越佳。口腔保健生活技能各題選項及給分說明如下：（1）「問題解決」：這學期將辦理戶外教學動物園一日遊，中午預定在園區午餐，對於餐後潔牙，請問下列何者比較符合你的做法？ 1 分（A)一餐不刷沒關係。 2 分（B)用牙線棒代替刷牙。 3 分（C)帶牙刷餐後刷牙。 4 分（D)攜帶牙刷牙線牙膏，餐後去洗手間看著鏡子刷牙。（2）「有效拒絕」：在回家路上遇到很熟的朋友，他遞了一瓶珍珠奶茶給你，跟你說:「只喝一杯不會蛀牙，而且心情會比較好，你可以試試看」。請問下列何者比較符合你的做法？ 36.

(45) 1 分（A) 3 分（B) 4 分（C) 2 分（D). 太棒了，我正想要喝。直接拒絕說不方便刷牙，所以不要喝。跟朋友說我已刷過牙，找理由離開現場。不好意思拒絕，只好喝了。. （3）「批判思考」：在學校牙齒檢查後，牙醫師檢查你有“三顆齲齒”，收到這樣的訊息，請問下列何者比較符合你的做法？ 2 分（A) 少吃甜食。 4 分（B) 立刻去牙齒治療並且檢視自己的潔牙技巧，改善不正確的潔牙方式。 3 分（C) 餐後去刷牙。 1 分（D) 等會痛再去處理。（4）「做決定」：你在學校有聽到要少喝含糖飲料的宣導之後，面對要不要喝飲料的抉擇時，請問下列何者比較符合你的做法？ 3 分（A) 喝水就好。 4 分（B) 減少喝飲料次數，並且飲用後立刻潔牙。 1 分（C) 平常不會喝，只有寫完功課或考試有好成績才喝，犒賞自己。 2 分（D) 改選無糖的飲料。（5）「人際關係」：學習過程中，老師徵求同學指導其他同學潔牙技巧時，請問下列何者比較符合你的做法？ 4 分（A) 2 分（B) 1 分（C) 3 分（D). 我很樂意協助指導同學潔牙技巧。被老師指定了、只好去幫忙指導。我不會協助指導。我的技巧尚需加強、無法協助指導別人。. （6）「批判思考」：聖誕節慶祝後，師長扮演聖誕老公公發給大家每人一根拐杖糖，請問下列何者比較符合你的做法？ 1 分（A) 馬上吃掉。 3 分（B) 吃糖容易蛀牙，我不吃糖果。 2 分（C) 糖果看起來很好吃，我帶回家與家人分享。 37.

(46) 4 分（D) 馬上要上課了，我用完午餐一起吃，再潔牙才不會蛀牙。（7）「自我覺察」：刷牙時發現牙齦流血了，請問下列何者比較符合你的做法？ 3 分（A) 看看是否繼續流血，再決定是否拜訪牙醫師。 1 分（B) 漱漱口就好、沒事。 2 分（C)小力一點刷牙。 4 分（D)觀察牙齦流血的位置，馬上請家長帶去就診牙科。（8）「做決定」：選購牙膏時，下列哪一項最符合你的想法？ 1 分（A)特價品牙膏。 1 分（B)有電視廣告的牙膏。 1 分（C)含有香味的牙膏。 4 分（D)含有氟化物>1000PPM 的牙膏。（9）「自我管理與監控」：對於牙齒檢查的說明，下列哪一項最符合你的想法？ 1 分（A)雖然有齲齒，但還不會痛，所以不用去看牙醫師。 1 分（B)雖然有齲齒，但它是小蛀牙，應該沒關係。 4 分（C)雖然我沒有齲齒，每半年還是需要定期牙齒檢查。 1 分（D)我只要刷牙時使用含有氟化物>1000PPM 的牙膏就可以了。（10）「自我覺察」：當點完牙菌斑顯示劑後，觀察到自己的牙齒呈現紅紅的，下列何者最符合你的做法？ 1 分（A)紅紅的、很好玩。 3 分（B)哇！怎麼這麼紅，趕快去洗手台刷牙。 4 分（C)記住牙菌斑殘留的地方，我會看著鏡子刷乾淨。 2 分（D)沒關係，多漱幾口水就可以了。第五部份：口腔保健自我效能口腔保健自我效能量表共 5 題，採用 Likert scale 五分量表，「完全沒把握」、「有少許把握」、「有一半把握」、「很有把握」、「完全有把握」五 38.

(47) 個選項，分別給予 5 分、4 分、3 分、2 分、1 分，若為反向題則以反向給分，分數越高表示其執行口腔保健自我效能越佳。第六部份：口腔保健行為口腔保健行為共有9題，分別詢問過去一週早餐後、午餐後及睡前的刷牙天數；過去一週早餐後、午餐後及睡前的牙線潔牙天數；以及過去一週早餐後、午餐後及睡前使用貝氏刷牙法的潔牙天數。計分方式執行天數統計設計，計分為「0天」1分，「1~2天」2分，「3~4天」3分，「5~6天」4分，「7天」5分，分數越高表示口腔保健行為越正向。. 第五節口腔保健素養教育介入課程設計本研究目的主要在探討口腔保健素養教育介入對國小學童課程教學的可行性與省思，並探討結合生活技能融入課程教學，是否可提升學童之自我效能。本研究口腔保健素養教育介入課程教學內容參考世界衛生組織教學過程中觀察研究對象之學習歷程，將研究對象在學習過程中困境與需求，並請教資深教師之建議納入設計考量。口腔保健素養教育介入課程教學課程設計綱要如下：一、教學時間：進行口腔保健素養教育介入課程，每節40分鐘，共計八節課。二、教學目標：本研究口腔保健素養教育介入課程教學目標如下：（一)學童可依據學習需求訂定學習目標。（二)學童可於口腔保健課程教學過程中檢視自我學習表現，建立解決問題策略，達成學習目標。（三)學童可於活動中學習生活技能提升自我效能。三、課程大綱口腔保健素養教育課程教學模組，共設計六個單元，八堂課。分別為 39.

(48) 「單元一：牙齒診斷室:牙齒構造」、「單元二：牙齒診斷室:齲齒成因及其影響」、「單元三：潔牙攻略ＧＯ貝氏刷牙法：牙刷潔牙」、「單元四：潔牙攻略ＧＯ貝氏刷牙法：牙線潔牙」、「單元五：潔牙大補帖:氟化物功用」、「單元六：潔牙健康家～口腔自我照護」。及牙刷牙線操作技巧與含氟牙膏使用，並將健康生活技能融入教案中。口腔保健素養教育介入課程，每單元依據教學目標，以生活技能導向設計學習目標，教學活動設計結合 4F 提問法，如附錄四。加深學習成效，教導學童覺察瞭解口腔保健不良的影響、學習口腔保健自我照護策略，說明如表 3-51。四、動態回顧循環教學口腔保健素養教育介入，教學過程中運用「動態回顧循環 4F 引導法」（如附錄四)教學。4F 引導法為從經驗中學習的模式，可引導學習者反思。「4F」：包含事實（facts）、感受（feeling）、發現（finding）、未來（future）。教學過程中引導學童於事實中看見什麼、有何感受、發現那些問題、自我思考未來可以怎麼做；讓學童從經驗中學習，可以引發學童的思考、感想與執行意圖；教學過程較活潑生動有趣，建議持續活用以增進教學成效。. 40.