慢性病老人自我照顧行為量表的發展與測試; Development and Psychometric Testing of a Self-Care Behavior Scale for Chronically Ill Elders

全文

(1)中國醫藥大學護理學系碩士班碩士論文. 慢性病老人自我照顧行為量表的發展與測試 Development and Psychometric Testing of a Self-Care Behavior Scale for Chronically Ill Elders. 研究生：曾姿瑛指導教授：陳玉敏博士. 中華民國 95 年 6 月.

(2) 致謝研究所兩年的求學生涯，因為有您們默默的協助與支持，我畢業了！本論文得以順利完成，首先我要感謝的就是我的指導教授陳玉敏老師，謝謝您這段日子裡不遺餘力的教導、無私的傾囊相授，您對教學的認真與執著，您對學生的付出與關懷，我點滴在心頭！也謝謝百忙之中協同指導的李鴻森老師及李卓倫老師，感謝您們不吝授予我專業且寶貴的知識，我受益良多。還有多位專家在效度檢定過程熱忱的給予協助，學生在此一併致上最深的謝意。想感謝的人真的很多！在撰寫論文的過程，非常謝謝不時鼓勵我，為我加油打氣的尹霈姐、清菁姐、靜雯姐，以及收案過程中熱心協助我的幸茹姐、欣宜、瓊如、淑芬、永芳、月卿好友。還有所有參與研究的老人們謝謝您們提供的資料，與您們的互動是個難得的學習經驗。最後我要感謝我最深愛的老公，謝謝你一路上陪伴我、鼓勵我，讓我只要全心全意的將時間投注在我的學業上，無後顧之憂地做個快樂的研究生。還要感激我親愛的爸媽、公婆與弟弟的支持與關懷，因為您們讓我的生命充滿著幸福，洋溢著溫暖！僅以此文獻給所有關心我的師長、家人、學姐、同學與好友，由衷的謝謝您們！. 1.

(3) 摘要本研究目的為發展慢性病老人自我照顧行為量表，並測試其信度及效度。首先，統整國內外相關文獻及質性研究訪談稿，擬定 41 題項的初量表。量表內容效度經專家檢定，刪除 3 題，所保留之 38 題項根據專家意見修改部份文字。正式施測採方便取樣，研究對象為 307 位居住於社區中的慢性病老人。研究資料採用三種項目分析方法，共刪除 11 題未達選題標準之題項。接著進行 27 題項的因素分析，其因素負荷量均高於 0.3，故全部保留，並萃取出三個因素，分別命名為「自我健康之管理」、「執行疾病的醫療相關活動」與「修正飲食型態」，總解釋變異量為 49.8%。整體量表與三個因素的內在一致性 Cronbach’s α 係數分別為 0.92、0.89、0.88 與 0.73，兩週後再測信度為 0.93。在效標關聯效度方面，慢性病老人自我照顧行為與「您覺得自己目前的健康狀況如何？」及「您覺得您有努力去照顧自己的健康嗎？」兩題效標間均呈現正相關。本研究結果顯示，慢性病老人自我照顧行為量表是一份具有良好信效度且適用於老人族群之工具。. 關鍵字：慢性病老人自我照顧行為量表、信度、效度. 2.

(4) Abstract The purposes of this research were to develop the Self-Care Behavior Scale for Chronically Ill Elders and test its reliability and validity. The 41 items of the original scale were derived from the literature review and qualitative data from a previous study. Through expert reviews, three items were deleted. The remaining 38 items were revised according to experts’ suggestions. Then the scale was administered to a convenience sample of 307 elders with chronic illness living in the community. The data were analyzed by three kinds of item analysis, 11 items were deleted because of not meeting selecting standards. Factor analysis was then performed on data for remaining 27 items with factor loadings higher than 0.3, and extracted three factors with an explained variance of 49.8%. They were labeled: self-health management, performance of illness-related medical activities, and modification of dietary style. The coefficient alphas of each factor were 0.89, 0.88, and 0.73, and 0.92 for the total scale. Test-retest reliability over a two-week period was 0.93. The criterion-related validity was supported by significant correlations between two criterion items and self-care behavior. The results indicated that this scale was applicable to elders, and with acceptable validity and reliability. Key words: Self-Care Behavior Scale for Chronically Ill Elders, reliability, validity. 3.

(5) 目錄致謝.......................................................................................................................1 中文摘要…………………………….…………………………………………..2 英文摘要…………………………….…………………………………………..3 目錄………………………………….…………………………………………..4 圖表目次………………………………………………………….……………..7 附錄………………………………………………………….……..……………8. 第一章緒論第一節研究背景與動機………………………………………………...9 第二節研究目的………………….……………………………………14 第三節研究問題………………….……………………………………14 第四節名詞界定………………….……………………………………14. 第二章文獻查證第一節慢性病的特徵………..………………………………………...16 第二節慢性病對老人的影響………..………………………………...17 第三節自我照顧的概念……..………………………………………...23 第四節慢性病老人自我照顧行為的相關研究………..……………...30 第五節現存的慢性病自我照顧行為相關量表…..…………………...36 第六節建立量表信效度的方法………..…………………...…………55. 4.

(6) 第三章研究方法第一節研究設計……..………………………………………………...67 第二節研究對象……..………………………………………………...69 第三節研究倫理……..………………………………………………...69 第四節初步量表的建立過程……..…………………………………...70 第五節研究過程……..………………………………………………...73 第六節資料統計與分析……..………………………………………...78. 第四章研究結果第一節研究對象基本資料……..……………………………………...80 第二節效度檢定結果……..…………………………………………...84 第三節信度檢定結果……..………………………………………….101 第四節慢性病老人自我照顧行為量表得分情形……..…………….102. 第五章討論第一節慢性病老人自我照顧行為量表之效度分析……..………….105 第二節慢性病老人自我照顧行為量表之信度分析……..………….109 第三節慢性病老人執行自我照顧行為的情形……..……………….110. 第六章結論與建議第一節結論……..…………………………………………………….114 第二節研究限制……..……………………………………………….115. 5.

(7) 第三節應用與建議……..…………………………………………….116. 第七章參考文獻………………………………………………………...119. 6.

(8) 圖表目次圖一. 量表的發展與測試流程……………………………………………….68. 圖二. 陡階圖………………………………………………………………….96. 表 2-1. 國內外的慢性病自我照顧行為相關量表摘要一覽表……………...52. 表 4-1 研究對象基本資料…………………………………………………...81 表 4-2 描述性的統計分析結果……………………………………………...86 表 4-3 矯正的題目總分相關分析結果……………………………………...89 表 4-4 因素變異量…………………………………………………………...97 表 4-5 慢性病老人自我照顧行為量表之因素負荷量與因素結構………...98 表 4-6 慢性病老人自我照顧行為量表得分情形………………………….103. 7.

(9) 附錄附錄一. 參與研究說明書…………………………………………………...133. 附錄二. 內容效度之專家名單(依姓氏筆劃排列)………….……………...134. 附錄三. 內容效度修正結果………………………………………………...135. 附錄四. 慢性病老人自我照顧行為量表之原始版本……………………...138. 附錄五. 慢性病老人自我照顧行為量表之最終版本……………………...145. 8.

(10) 第一章緒論第一節. 研究背景與動機. 隨著公共衛生及醫藥的進步，人類的平均壽命延長，人口結構隨之逐漸老化(劉、徐，2004)。內政部統計處(2006a)指出，民國 60 年兩性平均餘命為 69.63 歲，民國 75 年為 73.39 歲，至民國 93 年時已達 76.37 歲。再觀台灣老年人口數量，截至民國 95 年 4 月底為止，約占總人口數之 9.83% (內政部統計處，2006b)。行政院經濟建設委員會(2005)則推估至 2050 年時老年人口將達總人口數的 29.8%。由此可見未來台灣老年人口將快速膨脹，老人健康照護等問題將會是二十一世紀重要的政治、經濟及社會議題(劉、徐， 2004)。老年人口隨著年齡的增加，各系統功能無可避免地趨往下坡，無形的促動並加速各種健康問題的產生，使得老人容易罹患多重的慢性疾病(李， 1999、2002；黃、盧，2003)。從台灣地區老年人口十大死因別統計資料，可發現前十名中除了事故傷害之外，其他九種皆屬於慢性病(行政院衛生署，2005)。根據行政院衛生署於 1993 至 1996 年所進行的「全國營養調查統計報告」，台灣地區約有 56%的老年人口至少患有一種及以上的慢性疾病。另外，1996 年台灣省政府家庭計畫研究所之「台灣地區中老年保健與生涯規劃調查報告」指出，將近 75.8%的老人自述患有一種及以上的慢性病 (李， 2002)，此情形至 1999 年時已達 85% (陳，2001；黃、盧，2003)，顯. 9.

(11) 示老人罹患多重慢性疾病的比率有逐年成長的趨勢。從種種的疾病轉變型態中得知，慢性病儼然已成為老年人口的頭號殺手(劉、陳，2004)。老人因慢性疾病所造成累積的、長期的及永久性的不可逆性損傷，已嚴重威脅其身心健康，甚至連帶造成家庭、社會及經濟等層面的衝擊(胡，1992、1994；陳，2001；Lubkin & Larsen, 2002)。有鑑於此，國內外政府機關皆積極推動有關慢性疾病的因應政策及活動(史、黃， 1994)，並提倡主動參與自我照顧的活動是達到國際間健康目的最重要途徑 (Pender, Murdaugh, & Parsons, 2002)。如美國健康與人文服務部門 (Department of Health and Human Services, DHHS)宣導「健康民眾 2010」 (Healthy People 2010)的計畫，內容即著重於提供慢性病系統性的健康促進策略及照護方法，並強調維持規律運動、均衡營養及心理健康等自我照顧與保健的重要性(U. S. DHHS, 2001)。在國內，近幾年來衛生署呼籲「健康是您的權利，保健是您的責任」的口號，其目的也就是希望喚起全國民眾與慢性病個案主動負起自我照顧責任的共同意識，以達到維持健康目的，並提升生活品質(王，2000)。葉和吳(1998)指出社區殘病老人(frail elderly)的照護目標應朝向維持最佳化的自我照顧能力。統整文獻得知，慢性病老人若能有效的執行自我照顧，不僅有助於成功處理疾病與不適症狀，以及所造成的衝擊，並能避免病況的惡化，促進老人在疾病的限制與失能的情況下仍能發揮個人最大的. 10.

(12) 潛能，且增加其控制感，是維持與促進身、心各層面健康，及提昇生活品質的最主要方法(Connelly, 1987; Furlong, 1996; Hass et al., 2005; Leveille et al., 1998; Nicholas, 1993; Powell & Breedlove-Williams, 1995; Pender et al., 2002)。是故，在老人健康照護意識的覺醒之下，慢性病老人應將自我照顧融為生活中最根本且最重要的部份，持續的從事各種管理疾病的自我照顧行為及活動(Connelly, 1993; Dodd, 1997; Ebersole & Hess, 2001; Glasgow, Strycker, Toobert, & Eakin, 2000)。因此，自我照顧的執行已是慢性病老人的必要義務與責任。慢性病老人的自我照顧行為之重要性不容忽視，然而，此方面的研究仍顯不足。經由搜尋護理學資料庫(Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, CINAHL)與醫學文獻資料庫(Medical Literature Analysis and Retrieval System on Line, MEDLINE)，發現自 1980 年以來以英文發表的文章，共有 88 篇量性或質性研究報告與慢性疾病的自我照顧行為有關，其中僅 4 篇的研究對象是 65 歲以上的老人族群(Hass et al., 2005; Hickey, Akiyama, & Rakowaski, 1991; Leveille et al., 1998; Silverman, Musa, Kirsch, & Siminoff, 1999)，且只有一篇研究報告是與非特定性的慢性疾病老人自我照顧行為有關，採質性研究方法(Hickey et al., 1991)。而國內部份，經由中華民國論文期刊索引的檢索，發現自 1987 年以來共有 30 篇文章是探討慢性疾病的自我照顧行為之相關研究，其中 5 篇的對象為老人，且僅有 1 篇研究報告是探討非特定性慢性疾病老人的自我照顧行為，採質性研究方法. 11.

(13) (劉、陳，2004)，其他 4 篇皆針對高血壓、糖尿病及慢性阻塞性肺疾病等特定慢性疾病或症狀的自我照顧行為進行探討(杜，1999；林、藍；1996；陳， 1999；陳、辛、許、吳，2004)。再搜尋全國博碩士論文的檢索，則發現有 56 篇是有關於慢性病患者的自我照顧行為之相關研究，其中僅有 2 篇是針對老人，且皆侷限於糖尿病的相關性探討(白，2004；陳，1993)。探討慢性病患的自我照顧行為是相當重要的，尤其是老年人口罹患慢性病之盛行率相較於其他年齡層有明顯增高的趨勢，但是學者卻是比較忽略這群老人。而且老年族群的慢性疾病型態多是合併一種以上之慢性病種類，但目前的研究報告多半仍只著重於單一種類的慢性疾病，並未符合老人的特殊性。此外，若僅著重以單一疾病為導向的自我照顧概念，則會反映出較狹隘的健康照護觀點，故 Rakowski (1984)建議不應以特定的慢性疾病做為考量依據，儘管疾病間存在著不同的病理變化，但是個體在面對疾病、管理疾病與進行各種與疾病有關的決策時，事實上是存在許多相似與共同處的。一個良好的工具，可促進相關研究的進行。從國內外文獻中，可發現有些與慢性病自我照顧行為相關的量表具有良好的信效度檢定結果，然而其發展過程是以成人的特質、價值觀、教育程度等屬性做為基礎。學者提出此類量表並不適合用來測量老人族群，縱使其研究目的是為了評估相同的現象，但是最終得到的結果，不一定能代表慢性病老人實際的自我照顧. 12.

(14) 行為(Burnside, Preski, & Hertz, 1998; Gueldner & Hanner, 1989; Schein & Koenig, 1996)。此外，若將原始量表運用在不同的樣本族群，或是轉換至其他語言，基於不同的文化背景及生活經驗，不同的語言及建構方式皆可能隱含不盡相同的意義，這些過程中可能會導致心理計量學(psychometric properties)的改變(Nunnally & Bernstein, 1994)，是故以一般成人為基準所設計的量表工具並不完全適用於老人族群。因此學者建議當運用量表測量老人族群時，應採用依據老人的特質及背景設計的工具，才是一份具有良好信效度的量表，方能得到正確且具推論性的研究結果(Gueldner & Hanner, 1989)。經由國內外文獻的搜尋，並未發現有相關研究報告是專門針對老人族群的非特定性慢性疾病自我照顧行為進行量表發展。由於高比例的老年人口群容易罹患多重慢性疾病，因此，若只是一直針對特定的慢性病老人進行探討，怎能了解老人族群在與慢性疾病共存時，其因應及執行日常生活的整體性自我照顧行為呢？也唯有實際了解慢性病老人日常生活中的自我照顧行為，方能提供老人個別化護理計畫的基礎，建立與慢性病共存的新健康生活方式，以提昇慢性病老人的生活品質及身、心與社會各層面之最佳狀態，並可做為護理措施介入對慢性疾病老人自我照顧行為之成效探討 (劉、陳，2004；Bray, Powell, Lovelock, & Philp, 1995; Nicholas, 1993)。有鑑於此，發展一份具有良好信效度且適用於老人族群以及本土國情、文化及. 13.

(15) 語言等方面的「慢性病老人自我照顧行為量表」，實屬必要。藉此可作為未來醫學、護理及衛生教育領域的實證研究工具，提供健康相關人員計劃高品質且有效率的慢性病老人健康照護與健康促進策略的參考依據，期望能提昇其生活品質，並降低日漸攀昇的慢性病醫療照護成本。第二節研究目的 1.發展「慢性病老人自我照顧行為量表」。 2.測試「慢性病老人自我照顧行為量表」之信、效度。第三節研究問題 1.「慢性病老人自我照顧行為量表」的組成項目為何？ 2.「慢性病老人自我照顧行為量表」的內容效度為何？ 3.「慢性病老人自我照顧行為量表」的建構效度為何？ 4.「慢性病老人自我照顧行為量表」的內在一致性信度為何？ 5.「慢性病老人自我照顧行為量表」的再測信度為何？ 6.「慢性病老人自我照顧行為量表」的效標關聯效度為何？ 7. 慢性病老人的自我照顧行為為何？第四節名詞界定 1.慢性病：個體的常規狀態受到損傷或有偏離常態的情形，且具有以下至少一種的特性，如急性期須住院持續 30 天以上、罹病時間是永久的、疾病殘留失能、疾病的發展過程是非病理性的變化，或是需要 3 個月以上的. 14.

(16) 復健、醫療監督等服務，或是需轉介至其他醫療機構居住長達 3 個月之久(Lubkin & Larsen, 2002)。 2.老人：係指年滿 65 歲及以上者(內政部社會司，2005)。 3.自我照顧：指個體為了維持生命，以及達到健康與幸福安適(well-being) 狀態，在所處的環境中從事對自己有益的活動(Orem, Taylor, & Renpenning, 2001)。. 15.

(17) 第二章文獻查證第一節. 慢性病的特徵. 疾病依其發病過程及預後，簡易區分為「急性病」和「慢性病」。急性病其發病的過程是迅速的，經由治療病患多半能恢復正常功能，但也可能會面對死亡。慢性病的發病過程則是緩慢進行的，且會逐漸加重病情的惡化，其變化常是不可逆的反應，嚴重者可能會引起殘障，而須終其一生接受藥物及復健治療，最後走向凋零、死亡的命運(陳，2001)，因此慢性病的照顧是一種永無止息的工作(Corbin & Strauss, 1988)。事實上，定義慢性病是相當複雜且困難的過程(Lubkin & Larsen, 2002)。最初慢性病的特徵是由美國慢性病委員會(The Commission on Chronic Illness)所界定的，指稱個體的常規狀態受到損傷或有偏離常態的情形，且必須具有下列至少一種或是多種的特性，包括：罹患疾病的時間是永久的、疾病殘留失能、疾病的發展過程是非病理性的變化、疾病的複雜性需要不同程度的復健計畫、以及各種不同醫療專業的長期監控、照護及追蹤等(陳，2001；引自 Lubkin & Larsen, 2002)。後來，長期照護的國際會議中則提出再增加時間層面做為慢性病的界定標準，包括個體於急性期必須住院持續 30 天以上，或是需要 3 個月以上的復健、醫療監督等服務，或是轉介至其他醫療機構居住長達 3 個月之久，才算是慢性疾病(引自 Lubkin & Larsen, 2002)。. 16.

(18) 此外，Cluff (1981)特別強調慢性病患自我照顧責任的觀點，因此將慢性病定義為一種縱使醫療介入仍無法完全治癒的狀況，必須合併周期性的監測與支持性的照護措施，方能達到減緩疾病程度的目的；而且個體應有責任執行疾病的自我照顧，並將自我的獨立功能發揮到最大的狀態。統整文獻可見，許多學者都曾嘗試提出較完整、清楚且容易了解的慢性病定義，然而其意涵並不盡相同，且欠缺整體性(Lubkin & Larsen, 2002)。有鑑於此，Curtin 與 Lubkin (1995)以護理的觀點為基準，賦予慢性病一個周全、有彈性並適用於護理領域的定義，他們指稱慢性病是一種不可逆的、潛伏的或累積的疾病及損傷狀態，不僅強調自我照顧的執行，且需要人類共同提供支持性的環境，以促使個體功能的維持，並預防未來併發失能等後遺症。第二節. 慢性病對老人的影響. 老人的健康問題常合併有多種特質。首先，老人的健康問題夾雜著疾病與老化過程等因素的相互影響，且常跨越多重的身體器官及系統，因此，老人的健康問題歸屬於多重複雜之情形。其次，老人的多重且複雜的健康問題常有累積、加成的特性，很容易併發急性與慢性疾病等病況(李，2002)，但其中仍以慢性疾病的發生最為常見(李，2002；Lubkin & Larsen, 2002)。文獻指出，老年人口常見的慢性疾病遍及於身體各個系統及器官功能 (李，1999、2002)，如：惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、心臟血管疾病、慢性. 17.

(19) 肝病及肝硬化、骨關節病變、慢性肺病(慢性支氣管炎及氣喘)、慢性腎病(慢性腎炎及腎病症候群)、帕金森氏症、皮膚炎與其他各種功能性障礙等(李， 2002)。可見，慢性疾病會引發多重器官及系統功能的退化與病變，對老人造成的影響是多層面的，包括有身體、心理、社會與日常生活功能等層面 (胡，1992；陳，2001；Lambert & Lambert, 1987; Lubkin & Larsen, 2002)。根據梁、呂、李與湯(1998)比較慢性病人的人口學特性與自覺疾病嚴重度及疾病壓力等關係的研究，發現相較於中年慢性病患者而言，老年病患無論在自覺疾病嚴重度的得分情形與疾病壓力頻率方面皆顯著偏高。而在壓力的影響層面，胡(1994)探討慢性病患者所承受的衝擊，則發現老年病患以對身體層面的壓力感受最為顯著。文獻亦指出年齡愈大，慢性疾病對身體與日常活動功能的衝擊度有愈高的傾向(Larkin, 1987)。而且身體層面的衝擊情形又會與心理、社會等層面相互影響(胡，1992)，因此慢性病老人所承受的壓力是多方面且嚴重的。以下就身體、心理、社會、日常活動功能與整個家庭等層面，探討慢性疾病對個體所造成的影響及衝擊。一、身體層面在身體功能方面，常令個體感到困擾的包括有：容易感到疲憊、活動耐受力降低、消化不良、食慾下降、便秘、末梢循環不良、手腳發麻或痠痛、頭暈及免疫力下降等情形(胡，1992、1994；陳，2001；Lambert & Lambert, 1987; Franze′n, Blomqvist, & Savemen, 2005)。而有些慢性疾病(如癌症)，可. 18.

(20) 能還必須接受化學或放射線等治療處置，所造成的身體不適更明顯且嚴重，因此病患常必須學習控制症狀及忍受治療引起的副作用(蕭，1993)。在身體結構方面，個體則可能面臨某部位遭到破壞，例如：關節攣縮、肌肉萎縮、截肢及壓瘡等，而導致身體完整性受損的困擾。此外也可能有外觀改變的情形，如：臉歪嘴斜、跛行、下肢水腫以及皮膚斑點等變化(胡，1992、 1994；陳，2001；Lambert & Lambert, 1987)。二、心理層面研究指出，超過八成以上的慢性病患表示在罹病後，曾經感受到多方面的壓力(胡，1992、1994；梁等人，1998)與角色的改變等(Lewis & Lubkin, 2002)，如：因失去執行自我照顧的能力與謀生能力而成為家中依賴人口及負擔、因無法執行應有的角色功能而導致夫妻及親子關係緊繃或改變、產生罪惡感與無力感等(胡，1992、1994；Lewis & Lubkin, 2002; Miller, 1992)。其中令個體感到最沉重的壓力是對於慢性病不穩定的惡化、復發、控制及好轉交替出現，甚至最終的死亡結果等無法預測的病情改變，因而產生不確定及失去控制感(胡，1992、1994；陳，2001；蕭，1993；Lambert & Lambert, 1987; Miller, 1992)。此外，慢性病患亦會因此對自身有負面的態度，包括認為自己是有殘缺的人，而感到自卑、沮喪，覺得自己老了沒有用處等，而對人生抱持悲觀的想法，甚至會有自殺的念頭等複雜的心理衝擊(胡，1992、 1994；陳，2001；Lubkin & Larsen, 2002)。有鑑於此，由於老人原本就較缺. 19.

(21) 乏可運用的內外在資源，因此在面臨疾病所帶來的衝擊及影響時，相較於其他年齡層，更容易產生心理調適的困難(陳等人，2004；Jenny, 1984)。另一常見於慢性病患者心理層面的問題就是憂鬱，此憂鬱情形不僅影響病患的情緒，且會加速生理與社會功能層面的障礙。其中疾病的壓力是引起憂鬱相當重要的危險因素，若病患感受到愈多慢性病加諸在身上的壓力，將有更高的可能性導致憂鬱(梁等人，1998)。研究發現老人在罹患慢性疾病後，約有七成以上的患者會產生憂鬱的的心理問題(Franze′n et al., 2005)。三、社會層面慢性病患由於需要長期就醫或是住院，因而減少與親友互動的機會，加上本身容易感到疲憊或身體活動功能受限等不適問題，以及個體對自我的負向、悲觀態度，造成在社交活動方面的退縮(胡，1992；蕭，1993)。相對的，親友亦會擔心罹患慢性病的親友可能容易疲憊及體力無法負荷等身體不適問題，故採取主動減少聯絡及探視頻率，在這樣多重因素的影響之下，慢性病患的社會人際互動網絡則陷入銳減的局面，因此許多慢性病患都選擇只待在家中，而不願外出，如此一來也會進而影響心理的調適(胡， 1992；Lambert & Lambert, 1987)。尤其是老年慢性病族群，由於疾病的壓力與老化過程所帶來的雙重影響，造成心理與社會層面的衝擊情形更為顯著 (Miller, 1992)。. 20.

(22) 四、日常活動功能層面慢性疾病對個體造成的日常活動功能層面的衝擊，因疾病種類、疾病數量、年齡、婚姻狀況及子女發展階段等的不同，而有不同程度的差異(胡， 1992；Woods, Yates, & Primomo, 1989)。從年齡方面可發現，老年人口由於慢性病及老化的雙重壓力與失落的影響，會明顯降低身體的活動範圍及靈敏度等功能(胡，1994；Larkin, 1987; Miller, 1992)，而且老人所承受的活動功能衝擊嚴重度，相較於慢性病中年患者及成年患者，皆更是顯著(胡， 1994)。通常慢性病需要個體進行整個生活型態及秩序的再調整與適應，如飲食保健、修正身體及功能上的活動、安排規律的生活作息、減少拜訪親友頻率或改變參與社交活動習慣等(林、吳，1999；劉、陳，2004；Silverman et al., 1999)。由此可見，慢性疾病影響日常活動功能層面相當複雜，而這些不可避免的改變也會相互影響個體的心理、社會層面等其他層面。其中能執行自我照顧的個體，表示因日常活動較不需他人協助，故慢性疾病對自身的日常活動之衝擊程度相較於需他人協助者，普遍發現有較低的情形 (胡，1992)。五、家庭層面由於慢性疾病的藥物治療、飲食修正或活動限制等行為及生活型態的改變是長期性的，爲了維持常態的生活秩序，勢必整個家庭成員的責任與. 21.

(23) 角色、工作分擔、社交活動、需求衝突與情緒壓力等都必須與病患一起適應及重組(王，1992；蕭，1993；謝，1994；Foxall, Eckberg, & Griffith, 1985; Newby, 1996)。但是由於慢性病個案的年齡、疾病種類與疾病發展階段、家庭生活週期(family life-cycle stage)及家庭成員因應機制的不同，對家庭的影響會有所差異，如造成家屬生病、情緒障礙、心理壓力、性、經濟、婚姻等問題及危機(王，1992；Newby, 1996; Woods et al., 1989)。Bunting (1989) 指出當老人在生理層面的自我照顧能力愈差時，對家庭成員的壓力與負擔就愈大，彼此的關係也會有明顯的改變，甚至家屬所承受的職責與壓力會比病患來得更大，因而家庭成員之間需要重新調整對彼此的期望。此外家庭成員間的運作情形，也會直接影響到病患疾病的預後及生活品質等(王， 1992)。然而伴隨慢性疾病而來的休克、否認、生氣、恐懼、挫折、憂鬱、焦慮等心理調適反應，並不單單會發生在病患個體身上，事實上家庭成員也一同經歷這些過程(王，1992；蕭，1993；Newby, 1996; Woods et al., 1989)。尤其是當病患的死亡是無法避免時，家屬還必須獨自面對分離、哀傷與悲痛的情緒(Newby, 1996)。可見慢性病將造成病患與整個家人生活型態的改變，彼此的親密及信任關係也會遭致破壞(王，1992；蕭，1993；Newby, 1996)。加上慢性疾病需要面對長期的就醫與服用藥物，以及疾病惡化時的處理等複雜且多方面的昂貴花費，因此不論對慢性病患及整個家庭都產生. 22.

(24) 莫大的壓力，甚至導致家庭經濟危機的產生(蕭，1993；Foxall et al., 1985)。第三節. 自我照顧的概念. 自我照顧的概念於 1956 年崛起(Hill & Smith, 1990)，至 1967 年護理發展協會(Nursing Development Conference Group)賦予正式且完整的意涵 (Orem et al., 2001)。1970 年代後此概念逐漸被醫療、護理、營養、心理學、社會學科及其他健康照護領域廣泛運用(王，2000；Gantz, 1990; Hill & Smith, 1990)。此外，自我照顧概念運用的範圍並非侷限於醫療院所或是一般社區診所等照護機構，對象也非僅止於罹患疾病的個體、身體失能或心理損傷者，當然也包括健康的民眾(Hill & Smith, 1990)。然而其中較廣泛從事自我照顧相關研究者當屬醫學、護理以及衛生教育者(王，2000；Pender et al., 2002)，這些專業領域的學者對自我照顧所關切的議題有不等程度的相似性與相異性，需要進一步釐清，才能了解不同領域強調的重點。以下即針對各領域直接相關學者的重要觀點，加以敘述並討論自我照顧的概念。一、醫學領域的觀點從醫學的觀點探討自我照顧概念的發展，Lowell Levin 被視為醫學領域的自我照顧概念之父(Gantz, 1990)。他將自我照顧概念定義為一般人執行有助於自我健康的促進，以及疾病的預防、偵測與治療的活動過程，是健康照護系統中最基本的策略(Levin, 1976)。因此，Levin 認為自我照顧概念實際上是相當複雜的行為表現，所從事的活動項目包括有自我觀察、症狀知. 23.

(25) 覺與界定(labeling)、症狀嚴重程度的判斷、治療方式的選擇，以及治療處置的評估等決策過程(Levin, Katz, & Holst, 1979)。換言之，醫學上的自我照顧概念重點是將傳統上由醫師角色執行的任務轉交為病患自身的責任，例如自我評估(血壓計或體溫計的使用)、自我監測(血糖測試)、自我治療(臨櫃藥物使用)、自我預防(子宮頸、乳房及大便潛血檢查)等活動。醫師也鼓勵慢性病患能確實執行自我管理，並在發現急性併發症狀時立即就醫，且應主動尋求資訊來源，如：報章、雜誌、教學錄影帶等(Gantz, 1990)。由此觀點得知，自我照顧概念可說是一種從醫學轉移到健康觀點，從治癒轉移到預防層面，並從醫療照護轉至個體應負起自我照顧責任的健康照顧模式(王， 2000)。由於近年來醫療成本不斷的攀升，國家的經濟負荷加重，為因應此現象 Powell 與 Breedlove-Williams (1995)提出相當不同的見解。他們重新賦予醫療上自我照顧概念的定義，認為是一種為了提昇民眾能有效且適當的使用醫療資源之決策過程，以達到降低醫療照護成本的目標；並提出自我照顧計畫(self-care program)，期望教育民眾正確就醫時機、接受檢查的適當時機、何時該選擇門診或住院服務，以及該如何向醫療人員的建議提出質疑等。故以醫學觀點而言，自我照顧被視為一種成本投資的策略，因此它可能被用來做為解決醫療本身服務及經濟成本問題的工具與手段(王，2000)，藉由減少不必要的醫療資源使用，達到降低健康照護成本的目標(Powell &. 24.

(26) Breedlove-Williams, 1995)。然而王(2000)指出，這種考量基礎可能容易導致醫療人員才是真正的受益者，而非民眾或病患，而使自我照顧口號流於次等或非主要的健康照護方式。因此建議應秉持護理及衛生教育的觀點，將個案的自我照顧視為健康照顧的主流，將個案視為主動的個體，如此才能達到健康促進的目的。二、護理領域的觀點從護理的觀點探討自我照顧概念的發展，Dorothea Orem 被視為自我照顧概念化的領航員(王，2000)。從 1950 年代，Orem 即不斷致力於自我照顧概念及理論的發展，她將自我照顧定義為有行動能力的成熟個體，採取適當、確實及有效的策略，管理並調整自身的功能，期望能在變動的內外在環境中穩定的發展。Orem 等人(2001)指出自我照顧是一種以學習及目標為導向的個體活動，且是一種主動且深思熟慮的行為，目的在於滿足其一般性(universal)、發展性(developmental)及健康偏差性(health-deviation)之自我照顧需求。一般性自我照顧需求包括：攝取足夠的食物、維持活動與休息的平衡、預防對生命與身體功能及幸福安適有害之因素、維持個體的常態功能(normalcy)等。發展性的自我照顧求，指個體在不同的生長發育階段有不同的自我照顧需求，例如老年階段有其特定的生理老化現象，以及心理與社會各層面的特殊自我照顧需求等。健康偏差性的自我照顧需求，則是指個體處於患有疾病、損傷或需醫療照護之特殊狀況的需求，例如糖尿病. 25.

(27) 患者，需要長期監控飲食及常規執行胰島素注射等。 Orem 等人(2001)指出自我照顧執行者會有內在適應與外在適應行為這兩種表現，但是不論是內在或外在的自我照顧行為，都可藉由觀察者客觀的觀察或是執行者報告的主觀資料，判斷是否有不適當或不足夠的自我照顧行為。自我照顧的內在適應行為包含有，個體會學習並發展適合自己的照顧知識、態度與技巧等；個體會運用所學習的知識與技巧執行自我照顧的活動；並以實際的自我照顧行為來控制負面、悲觀的情緒反應；最後，以自己所執行的照顧結果來評值目前的情況。而在外在的適應行為方面， Orem 等人提出可分為四種情形。首先，個體為尋求知識實際付諸的行動，例如向親友、鄰居及醫療健康照護提供者詢問，或是自行查閱相關雜誌，或收看健康資訊節目。其次，個體為尋求資源所採取的行動，例如就醫、獲取輔助器材租借等服務。第三，控制所處外在環境，例如：調整居家環境或減少社交等接觸機會。最後，可能採取僅向人際情境表達關於自身健康狀況及調適情形，並未直接提出協助要求等行為。可見，Orem 所致力發展的自我照顧概念與醫學領域的自我照顧觀點有明顯區隔，自我照顧的存在不再是彌補醫療專業照護的不足，而是醫療專業照護乃在補足自我照顧不足夠的部分。 Pender 是另一位擁護自我照顧概念的護理理論家，她將自我照顧概念融入其所建立的健康促進模式(Health Promotion Model, HPM)中。Pender 等. 26.

(28) 人(2002)提出自我照顧能力(self-care competence)應包括三項必要條件：知識、動機與技能，並於其模式的主要假設中強調個體應扮演主動的角色，不只應從事自我照顧的實際行為，更應負起自我照顧活動計畫及管理角色的責任。她認為要達到健康促進及提昇生活品質的目標，不二法門的策略就是個體的自我照顧。其中老年人口及慢性病個案更應藉由獲取專業的知識及照顧方法，主動執行自我照顧的行為，以處理自身的疾病、達到最高程度的獨立功能，方能維持健康及生活品質。 Hartweg (1990)表示由於死亡率的下降，以及連帶的慢性疾病及退化性疾病的增加，使得幸福安適(well-being)的議題日趨重要。因此 Hartweg 根據 Orem 的自我照顧模式及 Pender 的健康促進概念，提出健康促進的自我照顧 (Health Promotion Self-Care)觀點。Hartweg 將健康促進的自我照顧概念定義為：個體為了增進其幸福安適，主動、謹慎且持續性從事有益的活動。她特別強調健康促進的自我照顧行為，並不需要個體是在沒有疾病的前提之下，但是，患有慢性疾病的個體，更需主動執行自我照顧的活動。Hartweg 亦建議每個個體都應將健康促進的自我照顧觀念融入自己的生活型態，以促進健康及達到個人的安適，可見自我照顧行為對健康促進的重要性。 Simmons (1990)則基於強調個體與健康照護提供者互動後持續從事健康行為的觀點，進一步發展出健康促進的自我照顧系統模式 (Health-Promoting Self-Care System Model)，她認為健康促進的自我照顧行. 27.

(29) 為內涵應包括個體具有促進自身健康的責任感，並致力於獲得自我照顧的知識、態度及技巧，且必須保持規律運動及均衡營養的習慣，並有適當壓力的管理等層面；若能確切執行健康促進的自我照顧行為，將能提昇幸福安適感，並增進生活品質。另 Connelly (1987, 1993)有感於許多慢性病患常同時罹患多種慢性疾病，而具有特殊的自我照顧需求，因此結合 Becker 健康信念模式(Health Belief Model)的特色，加以修正及延伸而發展出慢性病自我照顧模式(The Model of Self-Care in Chronic Illness)。兩者之間最大的差異處為健康信念模式將順從性(compliance)視為最終結果，而慢性病自我照顧模式則堅信自我照顧才是最重要的成果。但是此結果並非呈現因果關係，而是具有傾向 (predisposing)因素，如自我概念，以及啟動(enabling)因素，如社會的支持，與自我照顧行為之間互相影響的循環性關係。Connelly 並將自我照顧定義為個人為了促進健康、預防疾病，以及治療與適應健康問題所執行的各種行為。此自我照顧行為區分為一般性(general)的自我照顧行為，泛指嘗試促漸進康及維持健康的行為；以及治療性(therapeutic)的自我照顧行為，則是為了達到疾病的治療而執行的特殊處方性行為。她亦認為慢性病的治療本質上具備長期的特性且傾向複雜化，因此常常需要改變多方面的行為，如按時服用藥物、修正飲食及運動等習慣。加上慢性疾病的治療普遍以門診追蹤為基礎，故建議病人應負起執行自我照顧最重要的責任，並將健康/疾. 28.

(30) 病行為融入日常生活的作息中。因此 Connelly 結論護理照護的有效性，端賴於病患遵循醫護的指示與建議，以及從事自我照顧的程度。綜合上述可發現，這些護理理論家及護理領域的學者所抱持的「自我照顧」觀點有四項共同點。首先，自我照顧是每個個體應有的責任；其次，自我照顧是一種從事具有目的性的行為；第三，自我照顧概念融入了健康促進的觀點及目標，兩者相輔相成，不可分離；最後，自我照顧是達到最佳化健康、幸福安適狀態以及提昇生活品質的一種過程與行為策略。三、衛生教育領域的觀點衛生教育領域則透過完整的教導及訓練過程，協助個體調適並改變行為，以達到健康促進的結果，包括先評估個體對學習新知識及技巧的需求性，再針對不同個體的背景及環境，設計多樣化的衛生教育課程。藉由知識的有條理且清楚的提供，使個體充滿信心去執行醫療性的自我評估及檢查，並希望能讓個體擁有選擇不同行為修正策略的機會，以增加個體執行自我照顧的技巧。衛生教育者亦提出個體本身應該是有意願且有責任對教育知識熟悉，並付諸實際行動(Gantz, 1990)。在衛生教育領域中對自我照顧行為所下的定義是，自認為有疾病的個體，為了得到健康所採取的任何行動，包括降低依靠醫療人員的程度、減少依賴性的行為，以及提昇自我責任的想法(Green, 1984)。並將自我照顧區分為三個步驟，首先，必須提供相關且充分的知識或資訊；其次，必須以個體能了解並能接受的教育型式，. 29.

(31) 使其有能力執行；第三，必須使個體有動機修正自己的生活模式，方能真正執行自我照顧的行為(Gantz, 1990)。經由統整醫學、護理及衛生教育領域的文獻得知，自我照顧是一種為了達到健康促進以及幸福安適的行為策略。且自我照顧概念所包含的層面非常廣泛，不論個體的健康狀況，或是個體身處醫療機構或是社區中，皆必須藉由執行自我照顧行為以維持或促進健康。既然慢性病是不可逆的反應，且個體必須與其共存一生，因此自我照顧為最重要且非常必要的策略。尤其是罹患慢性疾病高比率的老人族群，更應將此行為融入日常生活模式中，主動且持續的從事適當且正確的自我照顧(Ebersole & Hess, 2001)，以防止疾病的惡化，減少慢性病對身、心及社會各層面的衝擊，增加獨立程度，促進並維持健康，進而提昇生活品質。第四節. 慢性病老人自我照顧行為的相關研究. 經由資料庫檢索發現，國內外從 1980 年起有 11 篇研究報告是探討慢性病老人的自我照顧行為及其相關因素，然而大多是針對特定的慢性疾病或症狀進行探討，且探討範疇及方向都不盡相同。其中兩篇是針對非特定性的慢性病老人之自我照顧行為進行深入了解。由於發展量表的首要步驟是要明確的定義所要測量的概念，並清楚地界定測量的範圍，量表的內容才會盡可能的完全反映此概念，而不會不慎地導入非計畫中的其他概念之範疇(Burns & Grove, 2001; DeVellis, 1991)。綜. 30.

(32) 觀以上質性或量性的研究報告，僅有 6 篇報告的研究者明確定義自我照顧行為概念，或是清楚界定測量層面。故以下針對這幾篇研究報告，依其研究方法、研究者定義的自我照顧行為概念、自我照顧行為測量層面與研究結果等做討論，並做為擬定題庫之參考依據。首先，有兩篇研究是專門針對特定慢性疾病或症狀的自我照顧行為進行探討。Silverman 等人(1999)採半結構性方式訪談 211 位社區老人，探討罹患特定的四種慢性疾病患者於正式醫療系統之外所採取的自我照顧行為，研究的疾病範圍包括：慢性阻塞性肺疾病、心臟疾病、糖尿病及關節炎。質性資料分析結果歸納為三個類別(categories)：1.有關功能損傷的自我照顧行為，2.有關健康生活型態的自我照顧行為，以及 3.有關醫療處置的自我照顧行為。類別 1.有關功能損傷的自我照顧行為，分為尋求協助、環境、設備、行為與修正職業及社交活動等五大方面。首先，在尋求協助方面，老人會尋求他人基本日常生活活動功能(activities of daily living, ADL)及工具性日常生活活動功能(instrumental activities of daily living)的協助，如沐浴、移位及購物等活動。其次，在環境方面，包括修正環境及生活的安排，如改為居住於地面樓層、使用空氣清淨機或將階梯改為斜坡面等。而在設備方面，會使用輔助器材及裝置，如助行器及醫療床的使用。在行為方面，則包括修正身體及功能上的活動，如避免過重的勞力活動或費力的運動、走路速. 31.

(33) 度放慢或減少走路距離等。最後，在修正職業及社交活動方面，如老人會改變工作時數或工作型態、改變拜訪親友或參與教堂等相關活動的習慣。類別 2.有關健康生活型態的自我照顧行為：包括限制酒精性的飲料、減少抽煙或戒菸、修正飲食習慣、適度的運動、閱讀相關報章雜誌以吸收關於疾病與健康的知識並從事休閒娛樂活動。類別 3.有關醫療處置的自我照顧行為：包括監測症狀及遵循醫療的處置，如追蹤疾病進展、血糖值及心跳速率等；使用處方藥物及治療，如使用氧氣設備等；使用非處方藥物及治療，如阿斯匹靈(aspirin)、維他命及止痛藥等；居家及家庭的治療方法，如草藥的合併使用、按摩等，以及冷敷與熱療法的使用。整體而言，經由統計結果發現老人最普遍採取的自我照顧行為是處方藥物及治療的使用，其次為行為方面的修正及飲食等生活習慣的改變，因此，Silverman 等人認為自我照顧乃是慢性疾病處置的主要要素。在國內陳等人(2004)採質性研究法，針對慢性阻塞性肺疾病老人自我照顧的生活經驗進行探討，研究結果歸納為 4 個類別，分別為：1.施行醫療相關措施，包括：遵從醫囑規則服藥、自行判斷調整藥物、同時接受中西醫療法，以及尋求疾病相關知識或是其他健康促進方法。2.緩解症狀，經由專業人員的建議加上自己對症狀處理的經驗與知識累積，個案會發展適合自己的因應方式，包括：不舒服時立即休息、服用醫囑藥物、排除痰液、改變姿勢、穩定心情，以及適時就醫等。3.調整生活型態，老人會藉由改變舊. 32.

(34) 有習慣，及執行正向健康行為，期望改善疾病狀況，包括：生活作息規律化、從事適合自己體能的運動、攝取足夠的營養，以及戒除抽煙與喝酒等不良習性。4.採取預防性健康行為，以防範誘發因子，包括：監測身體狀況、預防感冒、安排及管理居住環境，以及依身體狀況節制身體負荷過重的活動等。但是由於本研究收案地點均在同一醫療機構，且 10 個樣本均為男性，故可能影響研究結果的完整性與推論性。另外，有兩篇是針對特定慢性疾病的自我照顧行為與相關因素之研究。陳(1993)擬定結構式問卷收案 125 位糖尿病老人，探討其日常自我照顧行為與糖尿病知識、社會支持程度之間的關係及影響因素。研究者將糖尿病的自我照顧行為分為藥物治療、飲食行為、血糖監測、運動習慣、足部照護與安全措施等六個面向。經由量性統計分析發現，糖尿病老人以藥物治療自我照顧行為得分最高，而以安全措施的採取得分最不理想。陳(1999) 收集 120 位居住於美國德州的非住院高血壓老人，探討其自我照顧行為與健康內外控、自我效能之間的相關性。研究者首先界定自我照顧定義，係指老人運用其個人的內外在資源，以因應已改變或改變中的健康狀況之過程，藉此提昇健康情形與安適。研究者採用 Kearney 與 Flesischer 所發展的自我照顧行為執行量表(The Exerxise of Self-Care Agency Scale)，測量層面包括：動機與責任、知識與資訊的尋求、被動等三個因素。最後，在國內外共有兩篇研究報告是針對非特定性的慢性病老人之自. 33.

(35) 我照顧行為進行探討。Hickey 等人(1991)基於自我照顧及非醫療性的治療處置日趨普遍，決定探討慢性疾病症狀的特性與老人的健康照護決策等相關性。研究者事先設計一份適合老人使用的慢性病日誌，並編碼各種慢性疾病常見的症狀，要求參與者依據每項症狀記錄每天所採取的特殊活動。研究對象從底特律(Detroit)近郊社區中收取 142 位慢性病老人。研究結果歸類為：1.非正式及非專業的自我照顧，包括：改變飲食、減少活動、臥床休息、採取他人之建議以及服用非處方或臨櫃藥物等；2.相關於尋求專業處置的正式專業照護，包括：要求醫師與護理人員的建議、前往急診室就醫、前往門診就醫或尋求家庭醫師協助、定時返診以及使用處方藥物等。在處理慢性疾病症狀的活動方面，分析發現有 44%是以自我照顧方式因應，有 20%會尋求正式的專業處置，其中 36%則完全未採取任何行動。此外，若老人同時存在多種慢性症狀且持續時間較長，或自認為健康狀況不良者，會傾向求助專業的照護；若症狀持續時間較短暫，老人則多採取自我照顧行為去因應，研究結果仍以自我照顧及非正式的照護方式所占比率較高。研究亦發現若老人對自己的健康狀況較不關心或自認為較無能力控制自己的健康狀況者，進行健康照護決策時會傾向考慮正式的健康照護。整體而言，慢性病老人採取非專業與自我照顧因應方式比採取正式照護因應方式更是普遍(Hickey et al., 1991)。劉、陳(2004)採質性訪談方式，收案 11 位經醫師確立慢性疾病診斷半. 34.

(36) 年以上的老年人口，請他們描述罹患慢性病後照顧自己的方式及經驗。內容經分析後歸類為四個範疇：疾病的醫療管理活動、健康照護資源的運用方式、生活模式的修正及心理建設活動等。在疾病的醫療管理方面，研究發現多數的老人會依本身的慢性病之醫療需求，規劃自我管理的方式，以因應疾病及症狀的起伏變化。所執行的活動內容則包括：遵從醫療專業者建議的照護措施、學習處理病症的知識與技能、自我監測身體徵候與症狀的改變、按時服用藥物、自行調整藥物治療計畫與尋求疾病照護的相關資訊等。在健康照護資源的運用方面，結果發現慢性病老人在照顧自己的健康時，特別是經歷症狀威脅的情形下，通常會主動尋求可協助之照護物資或人力，包括：正規醫療院所、中西醫療的倂用、非專業者的建議及照護活動與尋求支持網絡的協助等。而在非專業人員的建議及照護活動方面，值得一提的是，慢性病老人多數會受到週遭親朋好友的影響，採取秘方草藥、中藥與國術館的針灸及推拿等另類療法。在生活模式的修正方面，慢性病老人會為了因應疾病的變化，而調整自己的生活方式，包括：執行規律且適度的運動、避免從事危害健康的活動、遵守疾病的飲食需求或限制、維持規律的生活作息，以及補充保健食品等。最後，老人為調整自己在面臨慢性疾病所造成的衝擊的態度及情緒，所執行的心理建設方式為建立正向的思考，及利用一些技巧調整自己的情緒，包括：避免生氣、盡量保持心情愉快等(劉、陳，2004)。. 35.

(37) 統整以上來自國內外慢性病老人自我照顧行為的相關研究及文獻資料，本研究將慢性病老人自我照顧行為歸類為四個測量層面，包括：執行疾病的醫療相關活動、健康照護資源的運用、調整生活型態及心理建設活動。第五節. 現存的慢性病自我照顧行為相關量表. 文獻指出自我照顧能力適合做為病患結果評量(outcome measures)的指標，尤其是針對需長期照護之病患，不論是自我照顧的知識、活動、技能等方面與生活習性，以及對健康照護資源的利用，均可進行測量(Lang & Marek, 1990)。然而，目前由國外發展可以測量慢性病自我照顧行為的量表並不多，且多著只重於單一慢性疾病，包含心衰竭病患的自我處置量表 (Self-Management of Heart Failure Instrument) (Riegel, Carlson, & Glaser, 2000)、糖尿病患者的自我照顧行為量表(Diabetes Self-Care Scale, DSC) (Hurley & Shea, 1992)、基本日常生活活動功能的自我照顧量表-多發性硬化症(multiple sclerosis) (ADL-MS Scale) (Gulick, 1987)、經驗化療副作用癌症病患的自我照顧行為問卷(Self-Care Behavior Questionnaire) (Dodd, 1984)。其中以非特定性的慢性病自我照顧行為發展的有自我照顧處理過程-防護 (Self-Care Management Process-Guarding, SCMP-G)問卷(Jones, 2003)、慢性病自我照顧問卷(Self-Care in Chronic Illness Questionnaire) (Connelly, 1993) 與 Denyes 的慢性病青少年自我照顧問卷(Denyes’ Questionnaire of Self-Care in Chronically Ill Adolescents) (Gaut & Kieckhefer, 1988)。但是量表從英文版 36.

(38) 本翻譯成中文之後，可能會有國情、文化及語言使用等方面的差異，進而影響問卷本身的效度(王、黃、楊、莊，2000)。在國內部份，有許多為著重於特定疾病或症狀擬定工具，包括：心臟移植術後病患的自我照顧行為量表(汪、顧、林、魏，1998)、糖尿病自我照顧量表(王、王、林，1998)、糖尿病自我照顧量表(張、林，1997)、糖尿病自我照顧測定量表(陳、張、林，1998)、結腸造口病人自我照顧問卷(高、顧，1997)、冠狀動脈疾病自我照顧行為量表(黃、黃，1995)、接受機械性人工心瓣膜置換術病患自我照顧行為評估表(林、黃，1993)。但是這些量表並未涵蓋其他慢性疾病，因此不適用於非特定性慢性病患的自我照顧行為測量。以下分別依據這些現存量表發展者對自我照顧的定義、量表的發展來源、量表型式、測量層面(dimensions)與信效度等一一討論。一、心衰竭病患的自我處置量表(Self-Management of Heart Failure Instrument) 此量表由 Riegel 等人(2000)經由文獻查證進行發展與測試，其目的為了評值臨床心衰竭病患管理自身疾病的能力。研究者提出自我照顧行為包括疾病處理與透過正向的健康活動維持健康等過程，並認為自我處置實際上是自我照顧的一部份，故以此做為量表之理論架構。量表內容分為 6 個測量層面，包括：辨別變化、評值變化、執行治療、評值治療、評值的容易度、自我效能等，共計 67 題。其中執行治療及評值治療以二分選項 (dichotomous)回答，其餘採 4 點 Likert 式計分法。問卷最初進行內容效度及 37.

(39) 表面效度檢定，並進行兩次前驅測試(pilot testing)。問卷完成後收案 127 位對象進行正式施測，結果六個次量表的內在一致性信度 Cronbach’s α 值與 KR-20 係數為 0.79~0.92。盧(2003)指出 α 值介於 0.7～0.9 之間，一般都認為可接受，若大於 0.9，則可能各題目間重複地方過多，或許有部分題目可考慮刪減。因此研究者接下來進行題目總分相關法(item total correlation)檢測，以刪減不必要的題目，但 Riegel 等人於文章中並未交代具體的分析結果數據。此量表最初發展時研究者特別與 25 位心衰竭病患進行訪談，討論對該主題的看法及反應，藉此引導特殊問項題目及語法等，有助於修正研究的方向或發現新的研究問題。且問卷經過多次的樣本測試，姚和陳(1998)指出如此問卷方能有效的反應研究對象的真實情形。整體來看，此量表清楚交代發展過程，且具有良好信效度，但是，問卷中各題目所使用的計分方法並非一致，如此，除了增加受測者在回答問題上的不便，也容易造成後來資料分析及解釋上的困擾。此外，此問卷的題數過多，容易導致受試者的配合度降低，而得不到真正的答案。從目前的文獻中並未發現有其他學者運用此量表從事研究。二、糖尿病患者的自我照顧行為量表(DSC) 此工具是由 Hurley 與 Shea (1992)發展，目的是為了解胰島素依賴型的糖尿病患日常的自我照顧行為，研究者並將自我照顧定義為監測、計畫與. 38.

(40) 執行自我的照顧行為。原始量表為 28 題，經前驅測試檢定其可靠性與穩定性，次量表的內在一致性 Cronbach’s α 值介於 0.89~0.93，22 天再測信度為 0.86，由於其中 2 題具有較低的區辨力(discriminating power)，故將其刪除。最終量表共計 26 題，分為五個測量層面，包括一般照護 6 題，飲食照護 7 題、胰島素照護 9 題以及運動與足部照護的題項各 2 題，採 6 點 Likert 式計分法，並隨機選取 10 題以反向問法呈現。其次量表的內在一致性 Cronbach’s α 係數介於 0.79~0.81，整體量表為 0.9。量表完成後，研究者收案 142 位年齡介於 18~73 歲，參加糖尿病出院計畫活動後返家 3 星期的糖尿病病患，進行正式施測。研究者於文中並未說明信度檢定過程的施測對象及數量，且量表未經過任何效度檢定的過程，如此無法判斷研究者在進行此研究時，使用此工具是否能確切符合研究的主題與目的。從目前的文獻中發現有國內的學者進行此量表的翻譯及編修，並進行相關研究，於此節後面的文獻查證中將加以討論。三、基本日常生活活動功能的自我照顧量表-多發性硬化症(ADL-MS Scale) Gulick (1987)以 Orem 的自我照顧概念為架構，進行此量表的發展，其目的是希望藉此工具促進患者及家庭成員共同參與病患日常活動功能的評值與監測，並提供臨床護理人員及相關健康專業者設計照護活動的依據。原始量表為 60 題，分為 12 個次量表，包括：進食、沐浴、穿衣、排便、. 39.

(41) 排尿、移動、走路、旅行、工作、感覺與溝通、親密，每個次量表以 5 題的 ADL 行為題目測量。採 6 點 Likert 式計分法，即 0 分為「從不」至 5 分為「總是」，評估執行頻率。量表初稿經由內容效度及表面效度檢定完成，之後研究者先收案 28 位患者進行第一次前驅測試，結果某些題目的內在一致性及再測信度係數皆未達 0.7，故進行題目的刪減。第二次再大量收案 20~84 歲年齡群的樣本共 629 位，進行信效度的檢定。在建構效度方面，以因素負荷量(factor loading) 大於 0.3 以上等選題條件，萃取五個因素，分別加以命名為上肢行為、下肢行為、親密感、娛樂與社交活動、感覺與溝通，結果某些題目未達選題標準，故再將量表刪減為 52 題。並與殘疾狀態量表(Disability Status Scale)進行同時效標關聯效度(concurrent criterion-related validity)測驗，整體量表所得的相關係數為 0.6。在信度檢測方面，整體量表內在一致性 Cronbach’s α 值 0.96，次量表 α 值介於 0.75~0.97。89 個樣本的 2 至 4 週整體量表的再測信度為 0.86，次量表介於 0.73~0.93。由於修訂後的量表題目仍然過長，因此研究者提高因素負荷量至少 0.4 以上等選題條件，期望能更精簡量表。結果發現由 15 題數組成的四個因素最符合標準，分別命名為運動、親密感、娛樂與社交活動、感覺與溝通等，解釋變異量 71%。雖然此量表清楚交代發展過程且具有良好信效度，但研究者本身也表示 52 題數的量表或 15 題數的短版量表運用於其他慢性病群. 40.

(42) 體的信效度仍未知，需要有更多的研究進行測試。此外，量表於初發展階段，研究者並未明確定義自我照顧概念。從文獻中尚未發現有學者運用此量表進行研究。四、自我照顧行為問卷(Self-Care Behavior Questionnaire) 此問卷是 Dodd 於 1984 年發展，目的是想了解癌症病患在經驗化學治療的副作用時，會採取哪些自我照顧活動以降低不適感。Dodd 以 Levin 及 Orem 的自我照顧觀點為概念架構，並定義自我照顧概念為病患為了減輕化學治療導致的副作用，所採取的活動。問卷內容分為四個測量層面：個案認為需執行自我照顧行為的症狀、嚴重度的判斷、確實執行自我照顧行為、評值自我照顧行為的有效性，共計 44 題。在嚴重度的判斷層面，採 5 點 Likert 式計分方法，即 1 分代表「幾乎沒有」至 5 分代表「非常嚴重」。而在評值自我照顧行為的有效性層面，則 1 分代表「一點也沒有幫助」至 5 分代表「完全緩解副作用」。量表完成後，研究者運用此工具收案 48 位 18 歲以上的個案，目前正接受化學治療且至少持續 2 週的時間，研究結果發現 4 至 9 週時間區隔的再測信度係數 r 值為 0.79。由於研究工具的信效度牽涉資料的精確性，唯有良好信效度的研究工具，方能使測量誤差減至最小，使資料精準的呈現(盧，2003)。但是此量表在建立過程中僅提出再測信度，並未提出效度的檢定過程，且測試信度的種類明顯太少，無法了解其測量發揮的真正程度。此外，雖然此工具具有. 41.

(43) 概念性且邏輯性的發展過程，但是因為是著重在化學治療的副作用，而非疾病造成的各種症狀之處理，因此並不適用於其他疾病，更無法用來測量非特定性慢性病患的自我照顧行為。五、自我照顧處理過程-防護(SCMP-G)量表 Jones (2003)與同僚以自我照顧概念為架構基礎，並依據慢性疾病自我照顧處理過程模式，發展以成人為對象的自我照顧處理過程-防護(SCMP-G) 量表。目的想藉此工具了解不同的慢性病個體是如何運用此過程因應疾病及所造成的衝擊。研究者考量慢性病個體適宜採取的心理、認知及行為等方向的自我照顧活動，將量表區分為自我的防護(self guarding)與社會的防護(social guarding)兩個次量表，共計 35 題，採 5 點 Likert 式計分法，即 1 分為「非常不同意」至 5 分為「非常同意」。 Jones (2003)提出此量表於臨床研究中被公認為是一項實證性的參考指標，對於自我控制疾病或疾病對個人的影響具有敏銳的測量特質。但是此問卷內容較偏重於個人之心理及社會層面的因應措施，例如：因為我的疾病我擔心我變成一個負擔、我的疾病使其他人感到不舒服、即使我常擔心我的疾病我仍不會與他人談論等，僅約 5 題的問項是測量慢性病患實際執行日常生活中的自我照顧行為部分。因此無法真正了解慢性病患個體是如何的執行自我照顧功能，或是在因應慢性疾病過程是否有不適當的執行。量表先經由內容效度檢定，再經由項目分析測試其信效度，結果顯示. 42.

(44) 次量表間呈現輕微的的負相關(-0.03)，且僅有少於 10%的共同變異量。未矯正的題目總分相關法，其檢定結果皮爾森簡單積差相關係數結果為 0.20~0.70。Nunnally 與 Bernstein (1994)指出矯正的題目總分相關法檢定，較不會產生高估的情形，因此建議使用此種方式較適當。此工具並未確實提出內在一致性、建構效度等檢定結果，因此無法明確判斷此工具是否具有良好的信效度。此外，研究者於量表初發展階段，雖說明以自我照顧概念為基礎架構，但卻未明確定義此概念。從目前的文獻中未發現其他學者運用此量表。六、慢性病自我照顧問卷(Self-Care in Chronic Illness Questionnaire) 此問卷是 Connelly (1993)為了驗證所發展的慢性病自我照顧模式，以及了解慢性病患實際的自我照顧內容而擬定。問卷內容分為兩個次量表，分別為一般性自我照顧行為次量表，包括：心理狀況、自我概念、效能、健康史、社會支持等五個測量層面；與治療性自我照顧行為次量表，此次量表又區分為醫藥的自我照顧與飲食的自我照顧。在醫藥的自我照顧部分包括：成本、一般的自我照顧、心理狀況、自我概念、效能、健康動機、嚴重性與脆弱性等八個測量層面。在飲食的自我照顧部分，則包括：成本、社會支持、自我概念、相互關係等四個測量層面。共計 45 題，採 5 點 Likert 式計分法，即 1 分為「從不」至 5 分為「總是」。此工具經內容效度及表面效度檢定，修正及刪減題目。研究者先收集 49 位對象進行前驅測試，結果. 43.

(45) 顯示量表的內在一致性信度 Cronbach’s α 值 0.73。再收集 181 位年齡介於 26 至 88 歲的慢性病個案，進行正式施測。此量表於最初發展時並未對自我照顧進行概念澄清，且未經因素分析的檢定，因此次量表間的測量層面名稱有過多的重複情形，如此容易造成讀者的混淆。此外，在信度的檢定方面，研究者僅檢定量表的內在一致性信度，造成此工具之可靠性的折損。從目前文獻中未發現有其他學者運用此量表進行研究。七、Denyes 的慢性病青少年自我照顧問卷(Denyes’ Questionnaire of Self-Care in Chronically Ill Adolescents) 此工具是由 Gaut 與 Kieckhefer (1988)設計，目的是想測量慢性病青少年執行自我照顧的情形。問卷分為三個次量表，分別為自我照顧行為次量表：包含自我意志(ego strength)與做決定的能力、重視健康的程度、健康知識與決策的經驗、身體能量的程度、情緒、對健康的態度等六個測量層面，共 42 題；以及健康習慣次量表 22 題與健康狀況次量表 13 題，整體量表共計 77 題，以 0 至 100 分的數字計分方式呈現頻率。研究者收集 51 個慢性病青少年進行內在一致性檢定，健康習慣與健康狀況次量表的 Cronbach’s α 值分別為 0.87 與 0.82，而自我照顧行為次量表的各個測量層面 Cronbach’s α 值介於 0.41~0.87，差距頗大，且未達標準。研究者再以皮爾森積差相關係數測量次量表間的關係，則結果與理論架構所期望的結果一致，執行愈多的自我照顧行為，愈多數量的健康照護習慣，則有愈高程度的健康狀況。 44.

(46) 研究者於文章中並未提出量表題目的發展來源與自我照顧概念的定義，且初擬定量表時，並未經過各種效度的檢定過程，僅以內在一致性交代量表內容的信度。此外，量表的題數太過冗長，受測者可能會隨便回答或拒答。從目前文獻中並未發現有其他學者運用此量表。八、心臟移植術後病患的自我照顧行為量表此研究工具由汪等人(1998)參照國內外文獻，並融入照顧此類病患的經驗擬定而成，目的為了解心臟移植術後病人的症狀困擾、社會支持與自我照顧行為等相關情形。量表內容分為按時服藥、規則運動、飲食控制、感染與排斥現象的觀察、預防感染及定期回院檢查追蹤等六個測量層面，共計 21 題，以 4 點 Likert 式計分法，得分愈高表示自我照顧行為愈好。量表經內容效度檢定，每項題目予 1 至 5 分，平均得分 4.4 以上，而內在一致性信度 Cronbach’s α 係數皆為 0.7 以上。問卷完成後，研究者收案 63 位手術後返家 6 個月以上的患者進行正式施測，樣本年齡介於 16 至 68 歲。此量表發展時，研究者並未先澄清自我照顧概念的定義，且僅檢定量表的內在一致性來說明工具的信度，因此，讀者無法判斷其可靠性。而在效度的檢定過程，研究者亦只以主觀的內容效度檢定決定量表的效度，是頗為危險的做法。從目前文獻中並未發現其他學者運用此量表進行研究。九、糖尿病自我照顧量表此問卷是由國內王等人(1998)經 Hurley 及 Shea 同意後，翻譯編修其所. 45.

(47) 發展的糖尿病患者的自我照顧行為量表(DSC) (1992)，並參照國內外文獻資料，及依據研究對象的特性加以修訂而成。研究者將自我照顧行為定義為個案監測、計劃和執行糖尿病日常照顧的實際行為，包括飲食、運動、藥物與血糖監測、足部照護以及高低血糖的預防和處理等五個測量層面。內容採 5 點 Likert 式計分法，即 1 分為「完全沒有做到」至 5 分為「完全做到」，分數愈高表示受測者的糖尿病自我照顧行為愈好。量表的信度檢定結果，30 位個案的 2 週再測信度 r 值為 0.96，內在一致性 Cronbach’s α 值為 0.82。研究者基於翻譯版本研究對象的國情及文化差異，以因素負荷量大於 0.3 以上等為選題標準，收案 130 位樣本資料進行因素分析檢定。最後保留 26 題，萃取的五個因素，分別命名為：運動自我照顧、飲食自我照顧、藥物與血糖監測自我照顧、足部自我照顧與高低血糖的預防與處理自我照顧，共解釋 58.9%變異量。研究者於初發展量表時明確定義自我照顧行為，且清楚描述發展過程與信效度檢定過程。經由文獻查證發現林(2004)曾運用此工具，收案 143 位社區非胰島素依賴型糖尿病個案的自我照顧行為。研究工具經內容效度檢定，並以 25 位樣本進行 2 週後的再測信度 r 值 0.88，正式施測之 Cronbach’s α 值為 0.84。十、糖尿病自我照顧量表此問卷亦是取得 Hurley 及 Shea 於 1988 年所發展的糖尿病患者的自我. 46.