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有彈性的最適老化—內在覺感與以失落為基礎的選擇對老化適應心理歷程之可能影響初探

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國立臺灣大學理學院心理學研究所 博士論文

Graduate Institute of Psychology College of Science

National Taiwan University Doctoral Dissertation

有彈性的最適老化—內在覺感與以失落為基礎的選擇 對老化適應心理歷程之可能影響初探

Optimal Aging with Flexibility: Interoception and Loss-Based Selection in the Dynamic Psychological Process of Aging Adaptation

黃芸新

Yun-Hsin Huang

指導教授:吳英璋博士 林耀盛博士

Advisor: Yin-Chang Wu, Ph.D.

Yaw-Sheng Lin, Ph.D.

中華民國 107 年 5 月

May, 2018

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誌謝

當年,在碩士論文定稿時,我的感覺是「終於結束了」;而現在,在博士論 文定稿時,我的感覺卻是「總算開始了」。大一進入台大心理系時,我興奮於自 己終於踏入了心理學的大門,現在要離開時,我亦然興奮於自己終於踏入了心理 學的大門。

在這條路上,最感謝的莫過於吳英璋老師。吳老師不僅在知識、學術與實務 上給予全方位的指導,也是路上最堅實的後盾。老師總能一次又一次的激發我的 思考,並且在精神上與實際上都全力支持我想進行的嘗試,讓我能夠以自己的規 劃好好的走這條路,能夠盡力試著兼顧學業與家庭,如果不是老師,我是沒有辦 法做到的。走到哪裡閃到哪裡的人格魅力也是最好的role model,在老師身上,

我切實看到了一個學者是怎麼樣浸在心理學中的活著。

這一路上,很幸運能有許多老師的支持與指導,讓我在研究與實務上都能有 相當多的收穫。陳慶餘老師總是二話不說的支持我們進行研究,給予許多研究方 向,在臨床上,也讓我對病人的需求有更深入全面的瞭解,更進一步的思考臨床 心理師該扮演的角色。許文耀老師在非常繁忙的事務中,仍然抽空給予指導,讓 我少走許多彎路,也讓我學習更加精鍊而整合的思考模式,以及對心理學的熱忱。

許志成老師在研究指導之外,也給了我許多鼓勵,讓我更有信心將自己的研究繼 續進行下去。林耀盛老師細膩的思考,提醒我時時對比現象與理論,也謝謝老師 總是給予無條件的支持,幫助我解決困難。從碩士時代就受到陳秀蓉老師與鄭逸 如老師許多指導與溫暖的鼓勵,不管在研究上或實務上,都給予我許多幫助;也 在兩位老師的帶領之下,對於同理心與教學有更進一步的思考與嘗試,這都是非 常寶貴的經驗。爽利的葉怡玉老師是我心中的女俠,我一直記得當年葉老師和翁 儷禎老師在閒談時所說的「重要的是發現的過程,那很好玩啊」,這句話讓我能 夠記得要用playful 的心態,去面對有時相當枯燥的部分,維持著研究的初衷。

汪曼穎老師每次給予的建議都很受用,能讓我嘗試更加拓展自己思考的複雜度與 深度,很希望將來能有更多機會接受老師的指點。對我而言最特殊的一位存在莫 過於柯永河老師。老師對習慣心理學的熱忱令人心折,無論晴雨總能在系館看到 老師,聽到老師溫暖的關懷,每每看到老師,就更加感受到這條路,是永遠不能,

也不必停下來的。

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懷念和嘉琳、德慧跟怡潔一起工作聊天逛校園的日子,從社會支持的角度來 看,下午茶絕對是一天中最重要的一餐。如果沒有治勳,我是畢不了業的!以後 我絕對還會繼續蹭著你(的統計分析),我們就好好分工寫paper 吧。和雪綾一 起經歷了好多,你的勇敢教會了我很多,對我而言,你一直是「另一種可能」, 看著你認真的堅持著自己想做的事,就會覺得多了很多勇氣。在各種計畫和課堂 中,和陳鈴、良霖、秀、揚文一起完成了許多困難的工作,這都是很珍貴的經驗。

在進行臨床督導訓練的過程中,很謝謝琦郁跟于婷的幫忙,和你們一起工作是很 愉快的事情,也讓我看到更多不同的臨床風格。學弟妹們亮晶晶的眼睛也是我一 直往前走的重要動力,而你們也是不可多得的助力,欣宜、承瑾、家齊、阿潘、

朱苹、宣佑、簡媽、羽瑄、沛宇、宜峰,謝謝你們,也很開心看到每個人都發光 發熱,走著自己的路。也謝謝靜怡和郁珍,你們的細心彌補了我思考不及的地方,

讓我能更專注的進行研究。

謝謝所有參與研究的受試者,士林運動中心的負責人,市立圖書館的志工們,

以及仁愛醫院的林怡杏社工師,是你們的參與與協助才能完成這個研究。也感謝 臨床的個案們,讓我能夠成為「臨床心理師」。

感謝我的家人們,是有了爺爺奶奶、爸媽、公婆、妹妹與小叔的全力支持,

我才能無後顧之憂的走這條漫長的學術路。你們的包容和照顧,讓我能將心力放 在我所重視的地方,平衡生活的重心。謝謝你們的關懷與愛護。

感謝元健跟小Mua 來到我的生命裡。把我當寵物一樣寵的老公和把我當寵 物一樣玩的兒子,讓生活充滿了愛和樂趣。是你們讓我學會了真正的無條件的正 向關懷,也完整了我的生命,是你們賦予了意義。

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摘要

協助個體「好的老化」可以促進個體生活品質與提升社會群體發展。本研究 採納最適老化觀點,主張個體在老化的過程中,若能良好運用「選擇—最適化—

補償」歷程,則能達到較佳的心理適應結果。其中「以失落為基礎的選擇」是個 體在面對老化常見的資源失落時,重要的因應策略。然而,目前的實徵研究卻無 法提供臨床工作者該如何協助個體啟動此歷程的解答。本研究藉整合壓力因應模 式與目標設定理論,主張「準確地認識到自己的失落」是啟動「以失落為基礎的 選擇」的重要因素。內在覺感構念可反映個體對生理訊號的覺察,本研究關注與 情緒歷程高度相關的心血管內在覺感。理論與實徵研究皆支持內在覺感是許多心 理歷程的重要基礎。然而,過去的研究對心血管內在覺感特性的測量侷限於「準 確」與「不準確」,本研究則整合呼吸道內在覺感、憂鬱情緒、症狀誇大與低估 等幾方面的研究資料,主張心血管內在覺感之本質應是由非常低估至非常高估的 連續面向,「準確」則是連續面向中間的某一點。本研究嘗試以連續面向的操作 型定義出發,更貼近該現象的瞭解老化適應心理歷程中內在覺感所扮演的可能角 色。研究目的可以分為兩大部分。第一部分探索內在覺感之本質,建立內在覺感 連續向度的測量方式與指標,檢驗其信效度並探索隨年齡的改變。第二部分則探 討「以失落為基礎的選擇」在個體面對失落時,對於各種心理適應結果所發揮的 效用,以及影響其效用的可能因素,包括年齡與內在覺感傾向特性。本研究藉由 社區平台與網路平台,納入125 位研究參與者,包括 46 位男性,年齡在 20 歲至 81 歲之間,平均 52.02 ± 18.09 歲。依年齡可區分為青年成人、中年成人、與老 年成人三組。藉由情緒誘發後的心跳偵測作業測量並計算內在覺感指標,並以以 失落為基礎的選擇量表、身心症狀量表、慢性病患負向情緒量表與台灣簡明版世 界衛生組織生活品質問卷等自陳式問卷,進行研究探討。研究結果發現內在覺感 高低估連續向度指標具有令人滿意的內部一致性與情境穩定性,但效標(身心症 狀困擾)關連效度則沒有顯著相關性。內在覺感準確性不隨年齡而有顯著變化,

但以連續向度來看,則隨年齡而漸趨高估。「以失落為基礎的選擇」相關的多元 迴歸分析結果則發現:(1)在控制年齡的情況下,個體使用越多以失落為基礎的 選擇來面對失落,會對負向情緒、整體健康滿意度、心理生活品質與社會生活品 質等幾項心理適應結果產生負向不利效果;(2)將年齡視為獨立的預測因素進行

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考量時,則發現中年人若較傾向於使用以失落為基礎的選擇來面對失落,會預測 較高的身心症狀困擾,但亦預測較佳的生理生活品質;(3)在控制年齡並考量內 在覺感的可能影響時,發現準確者使用以失落為基礎的選擇來面對失落可以預測 較佳的生理生活品質與心理生活品質。低估者使用以失落為基礎的選擇來面對失 落則會預測較高的身心症狀困擾與較差的心理生活品質;但在沒有主觀失落的情 況下,以失落為基礎的選擇則能預測帶來較佳的心理生活品質。高估者使用以失 落為基礎的選擇來面對失落可以預測較低的身心症狀困擾與較佳的生理生活品 質,但在沒有主觀失落的狀況下,以失落為基礎的選擇則會預測較差的生理生活 品質。綜上所述,準確與高估的內在覺感對於使用以失落為基礎的選擇來面對失 落是有利的,低估則是不利的;然而,在沒有失落的情況下,高估者使用以失落 為基礎的選擇則是不利的,低估者卻是有利的。本研究建立了對內在覺感本質的 新觀點與測量方式,對於「以失落為基礎的選擇」作為「因應歷程」有更深入的 瞭解。根據結果,內在覺感「連續向度」比「準確性」更能反映其在年齡上的變 化,及對心理歷程的影響。「以失落為基礎的選擇」不一定有利,而中年應是因 應型態轉折的重要階段。內在覺感影響個體因應效能,對身體狀態的準確判斷能 讓個體以較恰當的方式因應失落,高估身體狀態的變化使個體在沒有明顯失落的 狀態下產生過早的放棄,低估身體狀態的變化則使個體無法恰當的面對失落。研 究結果能提供臨床服務相關思考,最後,本研究亦檢討了研究限制,並試提出未 來研究方向。

關鍵詞:老化,選擇—最適化—補償,以失落為基礎的選擇,內在覺感,

內在覺感連續向度

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Optimal Aging with Flexibility: Interoception and Loss-Based Selection in the Dynamic Psychological Process of Aging Adaptation

Yun-Hsin Huang

Abstract

Aging well promotes not only the quality of life of individuals, but also the positivity of society. According to the perspective of Baltes and his colleagues, the usage of

“selection-optimization-compensation (SOC)” process leads to better psychological adaptation to aging. In the SOC process, loss-based selection (LBS) is crucial when facing loss. However, how to facilitate LBS is not well established by empirical evidence yet. According to cognitive appraisal and goal-setting theory, “to appraise loss objectively” facilitates LBS. Interoception is used to explore how individuals perceive own physiological signal. Interoceptive awareness (IA) is the representation of one’s own physiological state as a whole, and is regarded as “trait-like” attribution.

Empirical evidences support that cardiac IA is related to multiple psychological processes. However, the operation definition of individual differences of cardiac IA was limited in “accurate” vs. “inaccurate” in previous study. By integrating the research of respiratory IA, depressive emotion, symptom amplification and symptom underestimation, the present study suggest that the nature of interoception is a

continuum from overestimated (i.e., hyperinteroceptive) to underestimated (i.e., hypointeroceptive), and “accurate” is the midpoint of the continuum. The role of interoception in psychological adaptation to aging was explored by the continuously defined IA. There are two main purpose of this study. First, in order to investigate the nature of interoception, the measurement and index of cardiac interoceptive

continuum were established. The reliability and criterion-related validity

(psychosomatic symptom disturbance as the criterion) of the index were examined, also the change with age. Second, the effect of LBS on psychological adaptation when facing loss, and possible influences of age and IA were explored. A total of 125

participants were recruited in community and through internet, including 46 male, age between 20 to 81 (52.02 ± 18.09) years old. Participants were divided into young, mid age, and old adults. IA index was measured and computed by heartbeat detection task

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following mood-induction task. Demographical data, LBS scale, psychosomatic symptom checklist, Negative Emotions due to Chronic Illness Screening Test, and WHO-QOL BREF were administrated by self-report. Results revealed that the IA index developed in this study showed satisfied internal consistency and situational stability. However, the criterion-related validity is not evidenced. The interoceptive accuracy did not change with age. However, the subjects distributed differently across the whole interoceptive continuum, and tend to be more hyperinteroceptive with age increasing. The multiple regression analysis about LBS showed that: (1) After controlling with age, the more LBS participants used to face loss, the more negative psychological adaptation outcome is, including negative emotions, general health satisfaction, mental quality of life (QOL) and social QOL. (2) The interaction of age and LBS was found. Only among the middle age adults, when loss is present, higher LBS predict higher psychosomatic symptom disturbance and better physical QOL. (3) After controlling with age, when IA is accurate and loss is present, higher LBS predict better physical and mental QOL. When IA is hypointeroceptive and loss is present, higher LBS predict higher psychosomatic symptom disturbance and worse mental QOL; however, when loss is not present, higher LBS predict better mental QOL.

When IA is hyperinteroceptive and loss is present, higher LBS predict lower

psychosomatic symptom disturbance and better physical QOL; however, when loss is not present, higher LBS predict worse physical QOL. In sum, when facing loss, accurate IA and hyperinteroception facilitate LBS, but hypointeroception damages LBS. However, when loss is not present, hyperinteroception damages LBS, but hypointeroception facilitates LBS. The present study established the new perspective and measurement of interoceptive awareness, and explored LBS as a coping process.

According to the results, interoceptive continuum shows phenomenal change across age and its effect on other psychological process. LBS is not always good to

individuals, and middle age is important that coping style is changing. Interoceptive awareness shows differential effect on coping efficiency with accurate, hyper-, and hypointeroception. Results contribute in clinical application and future direction.

Keywords: aging, selection-optimization-compensation, loss-based selection, interoception, interoception continuum

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vii

目次

第一章 緒論 ... 1 

第一節 老化歷程中的心理適應 ... 1 

第二節 內在覺感構念及其測量 ... 11 

第三節、研究目的與假設 ... 42 

第二章 方法 ... 47 

第一節 研究樣本 ... 47 

第二節 測量工具與作業 ... 48 

第三節 研究程序 ... 58 

第四節 統計分析 ... 59 

第三章 結果 ... 63 

第一節 研究參與者 ... 63 

第二節 內在覺感本質探索與測量建立 ... 66 

第三節 以失落為基礎的選擇之探討 ... 68 

第四章 討論 ... 97 

第一節 內在覺感本質探索 ... 97 

第二節 以失落為基礎的選擇與心理適應 ... 101 

第三節 老化歷程中的心理適應 ... 111 

第四節 研究限制與未來方向 ... 114 

參考文獻 ... 121 

附錄 ... 135 

附錄一 基本資料表 ... 135 

附錄二 以失落為基礎的選擇量表 ... 136 

附錄三 身心症狀量表 ... 137 

附錄四 慢性病患負向情緒量表 ... 139 

附錄五 台灣簡明版世界衛生組織生活品質問卷 ... 140 

附錄六 失落經驗 x 以失落為基礎的選擇:無調節效果之依變項 ... 143 

附錄七 失落經驗 x 以失落為基礎的選擇 x 年齡:無調節效果之依變項 ... 145 

附錄八 失落經驗 x 以失落為基礎的選擇 x 內在覺感:無調節效果之依變 項 ... 149 

(10)
(11)

表目次

表1 心血管內在覺感「準確性」在過去研究中操作型定義整理:測量方式、準

確性切分方式及結果簡述 ... 29

表2 情緒誘發作業各類刺激材料之價性與激發描述統計 ... 55

表3 不同年齡層受試者之人口學變項與測量變項之分布與差異檢定 ... 63

表4 內在覺感組別之身心症狀困擾描述統計 ... 66

表5 有無近期失落經驗受試者之人口學變項與測量變項之分布與差異檢定 ... 68

表6 失落 x LBS 於不同依變項之摘要整理 ... 70

表7 失落 x LBS:NECIS-9 之迴歸係數與檢定值 ... 71

表8 在不同 LBS 分數節點的失落經驗對 NECIS-9 之效果分析 ... 71

表9 在有無失落經驗節點的 LBS 分數對 NECIS-9 之效果分析 ... 72

表10 失落 x LBS:NECIS-5 之迴歸係數與檢定值 ... 72

表11 在不同 LBS 分數節點的失落經驗對 NECIS-5 之效果分析 ... 73

表12 在有無失落經驗節點的 LBS 分數對 NECIS-5 之效果分析 ... 73

表13 失落 x LBS:整體健康滿意度之迴歸係數與檢定值 ... 74

表14 在不同 LBS 分數節點的失落經驗對整體健康滿意度之效果分析 ... 74

表15 在有無失落經驗節點的 LBS 分數對整體健康滿意度之效果分析 ... 74

表16 失落 x LBS:心理生活品質之迴歸係數與檢定值 ... 75

表17 在不同 LBS 分數節點的失落經驗對心理生活品質之效果分析 ... 76

表18 在有無失落經驗節點的 LBS 分數對心理生活品質之效果分析 ... 76

表19 失落 x LBS:社會生活品質之迴歸係數與檢定值 ... 77

表20 在不同 LBS 分數節點的失落經驗對社會生活品質之效果分析 ... 77

表21 在有無失落經驗節點的 LBS 分數對社會生活品質之效果分析 ... 77

表22 失落 x LBS x 年齡層於不同依變項之摘要整理 ... 79

表23 年齡組別類別變項錄碼 ... 80

表24 失落 x LBS x 年齡:身心症狀困擾之迴歸係數與檢定值 ... 80

表25 在不同 LBS 分數節點與年齡組別的失落經驗對身心症狀困擾之效果分析 ... 80

表26 在有無失落經驗與不同年齡組別的 LBS 分數對身心症狀困擾之效果分析 ... 81

表27 在有無失落經驗與不同 LBS 分數的年齡組別對身心症狀困擾之效果分析 ... 81

表28 在有失落,LBS = 6 時的效果分析 ... 81

表29 失落 x LBS x 年齡:生理生活品質之迴歸係數與檢定值 ... 82

表30 在不同 LBS 分數節點與年齡組別的失落經驗對生理生活品質之效果分析 ... 83 表31 在有無失落經驗與不同年齡組別的 LBS 分數對生理生活品質之效果分析

(12)

... 83 表32 在有無失落經驗與不同 LBS 分數的年齡組別對生理生活品質之效果分析

... 84 表33 在無失落,LBS = 5 時的效果分析 ... 84 表34 在無失落,LBS = 5 時的效果分析 ... 84 表35 不同內在覺感傾向受試者之人口學變項與測量變項之分布與差異檢定 . 86 表36 失落 x LBS x 內在覺感於不同依變項之摘要整理 ... 88 表37 失落 x LBS x 內在覺感:身心症狀困擾之迴歸係數與檢定值 ... 89 表38 在不同 LBS 分數節點與內在覺感的失落經驗對身心症狀困擾之效果分析

... 89 表39 在有無失落經驗與不同內在覺感的 LBS 分數對身心症狀困擾之效果分析

... 90 表40 在有無失落經驗與不同 LBS 分數的內在覺感對身心症狀困擾之效果分析

... 90 表41 在有失落,LBS = 3 時的內在覺感效果分析 ... 90 表42 失落 x LBS x 內在覺感:生理生活品質之迴歸係數與檢定值 ... 91 表43 在不同 LBS 分數節點與內在覺感的失落經驗對生理生活品質之效果分析

... 92 表44 在有無失落經驗與不同內在覺感的 LBS 分數對生理生活品質之效果分析

... 92 表45 在有無失落經驗與不同 LBS 分數的內在覺感對身心症狀困擾之效果分析

... 93 表46 在無失落,LBS = 6 時的內在覺感效果分析 ... 93 表47 失落 x LBS x 內在覺感:心理生活品質之迴歸係數與檢定值 ... 94 表48 在不同 LBS 分數節點與內在覺感的失落經驗對心理生活品質之效果分析

... 95 表49 在有無失落經驗與不同內在覺感的 LBS 分數對心理生活品質之效果分析

... 95 表50 在有無失落經驗與不同 LBS 分數的內在覺感對身心症狀困擾之效果分析

... 95

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xi

圖目次

圖1:內在覺感神經傳導路徑 ... 13 

圖2:根據內在覺感神經傳導路徑所推論的內在覺感可能形成機制 ... 23

圖3:後向遮蔽作業進行方式示意圖 ... 53

圖4:失落 x 以失落為基礎的選擇對心理適應結果調節分析概念示意圖(假設 四) ... 61

圖5:失落 x 以失落為基礎的選擇 x 年齡對心理適應結果雙重調節分析概念示 意圖(假設五) ... 61

圖6:失落 x 以失落為基礎的選擇 x 內在覺感對心理適應結果雙重調節分析概 念示意圖(假設六) ... 61

圖7:失落 x LBS 對 NECIS-9 調節效果分析 ... 72

圖8:失落 x LBS 對 NECIS-5 調節效果分析 ... 73

圖9:失落 x LBS 對整體健康滿意度調節效果分析 ... 75

圖10:失落 x LBS 對心理生活品質調節效果分析 ... 76

圖11:失落 x LBS 對社會生活品質調節效果分析 ... 78

圖12:失落 x LBS x 年齡對身心症狀困擾調節效果分析 ... 82

圖13:失落 x LBS x 年齡對生理生活品質調節效果分析 ... 85

圖14:失落 x LBS x 內在覺感對身心症狀困擾調節效果分析 ... 91

圖15:失落 x LBS x 內在覺感對生理生活品質調節效果分析 ... 93

圖16:失落 x LBS x 內在覺感對心理生活品質調節效果分析 ... 96

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第一章 緒論

第一節 老化歷程中的心理適應 一、選擇—最適化—補償歷程

每個人都必須經歷「老化」這個不可逆的歷程。隨著預期壽命在二十世紀開 始的大幅增長,「與老共存」的時間也越來越長,良好的老化適應也在個人生活 與群體政策制訂中都扮演著愈形重要的角色(Bowling & Dieppe, 2005)。良好的 老化適應,將可以幫助個人發揮最大的功能,不僅是維持個體健康,更得以將經 驗與智慧有效的發揮並傳承給下一代。因此,如何促進個體更好的適應老化,是 本研究關注的重心。

在適應老化的過程中,最大的挑戰莫過於個體如何適應經常伴隨著老化而發 生的種種「失落」。隨著年齡的上升,老年人有較高的機率面臨到功能損失、功 能受到障礙、生理疾病、失去親友、較少的實際資源(如金錢),以及無可避免 的,即將到來的死亡(Birren & Schaie, 2001);有很多老年人必須同時面對多項 失落,可能是某項事件本身即會造成多項失落(例如罹患嚴重的疾病,可能同時 造成自我概念、身心功能與金錢時間的失落),亦可能是同時遭遇到多項與高齡 較有關係的事件(例如罹患疾病與高齡配偶過世)。在臨床上,最常面臨到的亦 是因為這些「失落」而求助的老年人,尤其是生理方面的失落,例如罹患疾病、

身體功能受損。因此,如何協助老年人適應他所面臨的失落,是臨床服務上非常 重要的一環。就臨床健康心理學的角度而言,不僅要能協助老年人適應他當前所 面臨的失落,更期待能藉由這樣的協助,促發更長遠的「好的老化」。換言之,

探討「奠定在以適應失落為基礎的老化適應歷程」,將能有效的應用於臨床服務。

如何定義並促發好的老化,一直是學者們相當關注的議題。然而,不同領域 的學者,在定義所謂「好的老化」時,關注的焦點也有所不同。根據Bowling 與 Dieppe(2005)的回顧與整理,生物醫學取向的學者,在探討成功老化(successful aging)時,多聚焦於延長預期壽命、減少生理與心智的衰弱與失能等面向,因 此成功老化被視為沒有疾病或疾病的危險因子,良好的生理與認知功能,能夠獨 立執行日常生活活動等。相對地,心理社會取向的學者,則關注生活滿意度、社 會參與與社會功能、心理資源與個人成長等面向。這兩類研究取向,所採用的是

(16)

老化的「結果觀」,亦即達到某些「結果」就視為較佳的老化。然而,Bowling 與Dieppe 認為,真正能夠決定「我是否成功地老化」的人,終究還是經驗著老 化的老年人本身。因此,無論採用何種取向來定義成功老化,都應該加入對老年 人來說有意義的元素。而對老年人來說,不一定是「完全的沒有疾病」、「完全獨 立」等才是好的老化;也不一定要「生活都很滿意」,例如生活會隨著某些狀況 可能有些起伏,但整體而言可能仍感受到某種穩定的好。好的老化是一個動態的 適應歷程,並無法界定某一個靜止的「成功」的點。在這樣的觀點影響下,「最 適老化」逐漸取代「成功老化」,成為老化研究的重要核心概念。

「最適老化(optimal aging)」是目前在研究個人的老化生活時,經常被使用 來探討何謂「好的老化」時使用的概念(吳治勳, 2010;Aldwin & Gilmer, 2013)。

最適老化的概念嘗試回到個體經驗來探索老化適應,重視人與人之間的異質性。

此概念起源於Baltes 所提出的「成功的發展(successful development)」。奠基於 演化論與個體發生學,Baltes 及其合作研究者主張,人類的老化是一種生物結構 與文化脈絡共同影響的發展歷程;而在這樣的發展歷程中,「成功的發展」意指 個體能夠在既有條件與脈絡底下,最大化自己能獲得的資源,並且最小化失去的 資源(Baltes & Carstensen, 2003; Baltes, 1997)。這種「獲得—失去」的觀點,考 量到個體間的異質性,並且讓研究者能以連續向度式的概念來定義好的老化:能

「最大化獲得資源」越多、「最小化失去資源」越少,則代表越好的適應。基於 此,Aldwin 與 Gilmer(2013)提出「最適老化」的概念,主張最適老化是一個 多面向的構念,涉及避免會造成過早疾病、失能或死亡的危險因子,發展能促進 良好生理、認知與心智健康的保護因子,然而,其核心則是「智慧」。老年人的 智慧能讓他們有效地運用有限的資源面對生活中的種種情境,並且能夠幫助他人

(尤其是更年輕的族群),即便在疾病甚至是失能的狀況下,仍能最大化自己所 能達到的目標,建構生命的意義。換言之,最適老化所強調的是個體在自己所處 的脈絡之中,如何恰當地選擇並運用資源以設定並達成自己的目標。這樣的研究 觀點,所採用的是老化的「歷程觀」,此觀點更重視的是在適應老化時的心理歷 程(亦即選擇並達成目標的心理歷程),在這樣的觀點之下,沒有疾病或疾病的 危險因子、良好的生理與認知功能、能夠獨立執行日常生活活動、生活滿意度、

社會參與與社會功能、心理資源與個人成長等等研究上常見的結果變項,皆是個

(17)

3

人的社會文化環境脈絡、所擁有的資源與想達成的目標皆不相同,也難以從達成 了什麼樣的目標來判斷老化的成功與否。因此,相較於結果,最適老化更重視適 應的歷程,強調個人在面對老化時所展現出的「彈性(flexibility)」(吳英璋等人,

2013)。

同樣抱持著與Baltes 團隊類似的「發展」之概念,Brandtstädter 及其同僚

(Brandtstädter, 2009; Brandtstädter & Renner, 1990; Brandtstädter & Rothermund, 2002)主張,在生命發展的過程中,要將個人所獲得的資源最大化、並將資源的 失落最小化,必須要恰當地使用同化(assimilative)與調適(accommodative)的 因應策略,因此被稱為雙重歷程的因應理論(dual-process theory of coping)。該 理論主張,這兩種因應策略並非完全互斥,可以同時發生,但一般而言,個體傾 向於「先使用」同化策略,亦即根據既有的個人發展目標與資源來改變不利的處 境,若原有資源不足,則可能嘗試增加個人內外在資源(例如學習、求助)以達 成原有目標;若這些方式都無法有效地改善現狀,則會進入調適的因應階段,亦 即調整個人目標,並使用相應的因應資源來達成新目標。Brandtstädter 與 Renner

(1990)指出,調適因應更適合被視為一種對問題的「中性化(neutralization)」

處理,而非積極的「解決問題」。亦即,在調適因應中,個體會改變自己的認知 結構與價值體系,以讓負面情境變得「沒那麼負面」或「比較可以接受」。因此,

在容易面對經常是不可逆的資源失落、功能限制的生命晚期時,調適因應對於維 持心理健康與生活品質格外關鍵。該研究團隊並編製了「彈性目標調整量表」以 測量調適因應,該量表並被廣泛地使用為「因應彈性(coping flexibility)」的操 作型定義(Cheng, Lau, & Chan, 2014)。許多實徵研究皆支持彈性目標調整在面 對逆境時是有保護效果的。例如Schmitz、Saile、與 Nilges(1996)發現彈性目 標調整可以調節慢性疼痛患者的疼痛強度對憂鬱的正向預測力,較高的彈性目標 調整有保護作用。類似地,Boerner(2004) 發現中年病患的彈性目標調整,可 以調節視力嚴重受損對社會功能受損與憂鬱症狀的預測力。Seltzer、Greenberg、

Floyd、與 Hong(2004)則發現,凡是較能運用彈性目標調整的中年父母皆有較 好的生活適應,但這個效果在小孩有嚴重心理健康疾病的父母族群中,特別明顯。

這些實徵研究皆支持彈性目標調整在個人面對資源受損、功能限制或環境要求增 加等逆境時,對於安適感有保護作用,亦即可以在資源改變的生命歷程中,促進 前述最適老化歷程。Brandtstädter、Wentura、與 Greve(1993)的大型研究發現,

(18)

隨著年齡增長,彈性目標調整的使用頻率亦逐漸上升,相對地,自我控制感與憂 鬱心情則未上升。他們主張,由於在老年生活中經常碰到無法控制且不可逆的負 向事件(例如喪偶、健康問題),理應有較低的控制感與較高的憂鬱心情,因此 推論這些負向適應結果未隨年齡而上升,是來自於彈性目標調整的保護作用。

Brandtstädter 團隊所提出的調適因應策略,更具體的刻畫了在面對生命中的「失 落」時,個體所展現出來的「彈性」之樣貌:注意到原先的方式已經無法達到原 有的目標(同化策略已經不再適用),因此改變自己的認知結構與價值體系,以 更接受負面情境,這項改變即是調整個體原有的目標,將之轉換為自己可以達成 的目標。

Brandtstädter 團隊所提出的「彈性」,可以由Baltes 團隊(Baltes & Carstensen, 2003; Baltes, 1997)所提出的三個重要歷程來達成。這三個歷程分別是選擇

(selection)、最適化(optimization)、以及補償(compensation)。Baltes 團隊提 出,在每個人生活的脈絡中,為了達成個人的目標,必須要能夠選擇(selection)

恰當的目標(及次目標)與適合的資源,針對這些資源做最適當的發揮與利用

(optimization),並且利用已有的資源去補償某些已經失去的資源

(compensation),這三個歷程雖然在概念上能夠區分探討,但在個人的行為層次 上,是一氣呵成的。其中「選擇」之歷程又可進一步區分為「以資源為基礎的選 擇(elective selection)」與「以失落為基礎的選擇(loss-based selection)」;前者 意指根據個人可使用的資源,縮減個人目標數量以達到更高的目標或滿足需求,

後者則是針對「失去了某些資源」做出反應:當個人注意到自己失去某些資源後,

將自己的個人目標重新做出排序,或是不再追求不可得的目標,而以其他的目標 取而代之。「選擇—最適化—補償」歷程即為「目標」與相對於該目標的「資源」

之管理與運用,可以視為個人主動地創造環境以及對環境做出反應之歷程

(Freund, 2008)。這些歷程並非在老年才開始發生,而是終生都會使用,並且會 隨著年齡與心智的發展,慢慢地形成每一個個體自己獨特的模式,在開始失去資 源的老年期格外地顯現出個別差異。實徵研究發現,個人資源與「選擇—最適化—

補償」歷程皆可以獨立預測老年人的主觀老化滿意度,且在缺乏資源的情境下,

「選擇—最適化—補償」歷程中的「以失落為基礎的選擇」與「最適化」兩項歷 程特別具有保護效果,顯示若個人能夠準確地認識自己失去了某些資源,以此作

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5

仍可以保有主觀的心理安適(Jopp & Smith, 2006)。而其中「以失落為基礎的選 擇」能夠良好的回應到本研究的出發點:探討能有效應用於臨床服務的「奠定在 以適應失落為基礎的老化適應歷程」,因此本研究將以此為出發點,嘗試瞭解影 響最適老化歷程的心理因素。

二、以失落為基礎的選擇

在「選擇—最適化—補償」歷程中,「選擇」的核心在於目標設定(Freund &

Baltes, 2002)。終其一生,個人可能會擁有許多目標,但在既有資源的限制之下,

個人必須從中選擇某些目標,形成一個有組織的目標系統,並運用資源以追求這 些目標(Wrosch, Scheier, Carver, & Schulz, 2003; Wrosch, Scheier, Miller, Schulz, &

Carver, 2003)。「選擇—最適化—補償」歷程中的「選擇」,所關注的即是個人如 何「選擇」其所追求的目標。如前節所述,此歷程中的選擇又可細分為「以資源 為基礎的選擇」及「以失落為基礎的選擇」。「以失落為基礎的選擇」是當個人經 歷到一些失落或威脅時的反應性歷程。當個體原本運用(或計畫運用)以維持(或 追求)某些目標的資源發生失落或受到威脅,使得原有目標受到阻礙時,即可能 會引發「以失落為基礎的選擇」:重新建構個人的目標系統。這種重新建構包含 聚焦於最重要的目標、重新建構目標階層、改變標準、以及尋求新的目標。例如 當某位老年人面對到腿部肌肉逐漸地無力,能獨立行走的時間越來越短,但又同 時希望能維持自己在他人眼中的健康形象時,他的「行動」與「自我健康形象」

的生活目標同時都受到了失落與威脅。在這種情況下,若他選擇將「行動」視為 較重要的目標,則他可能會使用柺杖等輔助器材,把「自我健康形象」的目標標 準降低(例如把「可以不用輔助器具行走」降低為「可以自己使用輔助器具行走」)。 但若他選擇將「自我健康形象」視為較重要的目標,則可能會限縮行動範圍,在 有限的行動時間內獨立行走。這兩種情況都是進行了「以失落為基礎的選擇」。 然而,若個體不願意放棄某個既有目標或降低標準,則可能做出不符合自己能力 資源的決策,進而導致不適應的後果。例如即使腿部肌肉力量不足,友人邀約時 仍跟著去踏青,導致跌倒。許多學者皆同意,當個體面對資源損失時,以失落為 基礎的選擇是非常重要的因應歷程,可以讓個體聚焦於「可得目標」,維持一定 的生活品質,以及生命目標所能帶來的意義感(Freund, 2008; Freund & Baltes, 1998, 2002; Hutchinson & Nimrod, 2012)。

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實徵結果亦支持「以失落為基礎的選擇」在較缺乏資源的老年人族群中能夠 發揮顯著程度的保護作用。Jopp 與 Smith(2006)比較年輕老人(young-old,平 均75.5 歲)與老老人(old-old,平均 85.5 歲)的資源與各種因應策略的使用對 於預測老化滿意度(aging satisfaction)的主要效果與交互作用,發現在年輕老人 族群中,所擁有的資源能夠獨立預測老化滿意度,但「以失落為基礎的選擇」及 兩者的交互作用沒有顯著預測力;然而,在老老人族群中,兩者的交互作用有顯 著預測力。進一步的分析顯示,在資源較低的老老人族群中,「以失落為基礎的 選擇」能正向預測老化滿意度,但在資源較高的老老人族群中則無預測力。

Hutchinson 與 Nimrod(2012)針對有慢性疾病、並且在「即使有了慢性疾病,

仍然開始從事一種新的休閒活動」的高齡族群(平均72 歲)進行訪談,嘗試瞭 解從事休閒活動對於最適老化的益處究竟來自於怎麼樣的歷程。訪談結果顯示,

所有受訪者皆描述了嘗試維持舊有休閒活動但卻不可得,最後轉而嘗試新休閒活 動以維持愉悅感與意義感的心路歷程。在這樣的過程中,有三個主要的目標會激 發受訪者投入新休閒活動的動機:因應(亦即因應慢性疾病或其他生命事件帶來 的壓力)、健康自我管理(亦即維持生理與心理的活動力)、從生命中獲得更多美 好的感受與意義感。這個質性研究的結果可以支持,在面臨資源的失落時,聚焦 於重要的上層目標(因應、健康自我管理、獲得意義感),並修改下層目標(所 從事的休閒活動),是有助於適應的。

由前述之理論主張與實徵研究結果可以推論,以失落為基礎的選擇的保護力,

是在個人「資源不足以應付失落」時,特別明顯的。根據Brandtstädter 及其同僚

(Brandtstädter, 2009; Brandtstädter & Renner, 1990; Brandtstädter & Rothermund, 2002)的主張,當個體面對「不利的處境」時,一般傾向先使用同化的因應策略,

亦即運用或擴大自己的資源,以處理該情境。因此,在此階段,「資源」會具有 顯著的正向保護力。前述Jopp 與 Smith(2006)的研究結果發現,在較年輕的老 人族群中,所擁有的資源能夠獨立預測老化滿意度,但「以失落為基礎的選擇」

及兩者的交互作用則沒有顯著預測力;此結果即可能反映了該研究所納入年輕老 人族群尚有足夠的資源,因此主要是運用同化的因應策略來應付生活中的各項挑 戰。但隨著年齡上升,所面臨的失落增加且資源減少(Birren & Schaie, 2001),「低 資源的老老人」族群的資源已不足以處理不利的情境,需要進入調適的因應策略,

(21)

7

的選擇在這種情境下可以發揮其正面保護力。由該研究結果可以推論,讓以失落 為基礎的選擇發揮正面效果的核心條件是「個人資源不足以處理所面臨的不利情 境(亦即無法處理問題本身)」,雖然老化歷程經常伴隨著這個核心條件的發生,

但並非必然;高齡者本身所擁有的資源及其所面對的失落情境之個別差異,仍會 影響以失落為基礎的選擇是否具有顯著正向保護力。然而,就群體而言,高齡者 所面臨的失落仍可能較多且資源仍較少(Birren & Schaie, 2001);因此,整體而 言,高齡者仍比較年輕的族群更容易遭遇到「個人資源不足以處理所面臨的不利 情境」之處境。根據Jopp 與 Smith,Birren 與 Schaie 與 Brandtstädter 團隊的研究 主張,可以進一步推論:(1)「感到個人資源不足以處理不利情境」者,比「感 到個人資源足以處理不利情境」者更傾向使用「以失落為基礎的選擇」來處理所 面臨的不利情境,並受到「以失落為基礎的選擇」之正向保護作用;(2)高齡的 族群由於更易「感到個人資源不足以處理不利情境」,因此較年輕族群更傾向使 用「以失落為基礎的選擇」來處理所面臨的不利情境,也比年輕族群更受到「以 失落為基礎的選擇」之正向保護作用。

儘管不少研究指出以失落為基礎的選擇是有好處的,但是,關於如何恰當地 地促發這樣的選擇,我們的瞭解尚不足夠。Baltes 及其研究團隊(Baltes &

Carstensen, 2003; Baltes, 1997; Baltes & Baltes, 1990)對於選擇—最適化—補償歷 程的論述是根據整個群體的資料,以縱貫性的宏觀角度來討論老化發展。這樣的 討論能夠給予研究者與臨床工作者很重要的指引,建立臨床服務的「目標」;然 而,Baltes 團隊的討論並沒有討論這樣的歷程在個體層面上究竟是如何發生,以 及可能的影響因素有哪些,因此,當試圖將這樣的概念落實在臨床服務上時,臨 床工作者可能會面臨到無法有效率的促發個案啟動以失落為基礎的選擇的困境。

由於以失落為基礎的選擇是一種為了反應壓力(亦即失落)所形成的目標系統重 新建構歷程,因此,本研究主張,個體層面的討論可以借鏡Lazarus 及其同僚的 壓力歷程相關論述以及Carver 及其同僚與目標相關的自我調節理論,以讓臨床 工作者有更具體的方法可以運用於促發老人的以失落為基礎的選擇。

Lazarus 團隊(Lazarus, 1984; Lazarus & Folkman, 1984, 1987)主張,個體在 面對壓力時,其實是根據自己所認知的壓力源來進行因應,並非單純的客觀壓力 源本身。而個體的認知又包含對於壓力源將造成何種資源失落的評估(初級評估)

以及對目前所擁有之資源的評估(次級評估),整體的認知評估結果是這兩類評

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估緊密交織互動(transaction)後的結果。個體後續將根據此一認知評估的結果 形成情緒反應與因應行為。由此可以推論,當個體所擁有的資源產生客觀上的失 落時,個人所產生的認知評估是否貼近客觀壓力源,將會影響個體的因應是否能 夠準確的回應到客觀事實。若認知評估的結果與客觀資源失落差距過大,則個體 的因應反應很可能無法恰當的解決他所面臨的困境。Plutchik(1984)的情緒功 能論主張,情緒具有其演化功能,主要的功能為促進個體對環境的變化「形成意 義並進行因應」以及「與他人溝通該意義」這兩大部分。就「形成意義並進行因 應」的功能而言,具有功能的「適切」情緒反應會使個體產生不適感受,引發解 決問題的動機,並窄化注意力以聚焦於所面臨的問題,尋找可能的解決方法。然 而,失功能的「過份負面」的情緒反應,則可能會使注意力過份窄化,固著於部 分的環境變化或個人資源且難以轉移,因此僅聚焦於所面臨問題的其中一小部分,

包含過份專注於因應失敗的可能後果、或侷限於某一種可能的解決方式,使得個 體難以有效的因應問題;而若負面情緒過於輕微,則可能無法引發個體的因應動 機,亦會使得個體疏於處理問題,長期而言易致使適應不良的結果(Averill, 1994;

Matthews & Wells, 2004; Nolen-Hoeksema, 2000; Nolen-Hoeksema, Wisco, &

Lyubomirsky, 2008; Power & Dalgleish, 2007; Teigen, 1994; Wine, 1971)。換言之,

若個體所評估的失落(或可能面臨的失落)太過嚴重,則可能引發過強的負面情 緒,而妨害個體的因應有效性。反之,若個體所評估的失落(或可能面臨的失落)

太過輕微,則可能無法引發負面情緒,使個體未能進行因應。

Carver、Sutton 與 Scheier(2000)則主張,當個體偵測到自己的現實狀態比 目標狀態來得差時,會引發負面情緒反應,而負面情緒反應會進一步引發追求目 標(approaching)的行為。當個體本欲追求的某些目標已不可得時,放棄投入

(disengage)這些目標,並重新投入(reengage)其他新目標或標準較低的類似 目標,則是較為適應的,能夠讓個體免於持續處於「現實狀態追不上目標狀態」

所帶來的負面情緒中(Wrosch, Scheier, Carver, et al., 2003; Wrosch, Scheier, Miller, et al., 2003)。Wrosch、Scheier 與 Carver 等人並主張,當個體在追求目標的過程 中,若面臨到的阻礙過大,亦即知覺到的「目標—現實」差距過大時,則會啟動 放棄原有目標的過程。換言之,就「失落」的角度而言,當個體覺察到自己現有 的資源已不足以如過去般有效的縮減「目標—現實」差距時,則可能會啟動「以

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標系統的追求與建構的角度而言,若個體所知覺到的主觀目標—現實差距大於客 觀的目標—現實差距,則個體可能會過早的放棄追求其實客觀而言仍可以追求的 目標。例如個體在被診斷出輕微退化性關節炎後,儘管醫療意見認為搭配藥物治 療與恰當的運動可以減緩疾病發展,但他卻仍因過份地擔心關節惡化而減少外出 活動。而若知覺到的主觀目標—現實差距過小,則可能持續追求客觀來說已應修 正的目標。例如個體雖已被診斷出糖尿病,卻覺得疾病對日常生活沒有什麼影響,

因此沒有調整任何生活習慣。

綜合Lazarus 團隊與 Carver 團隊的看法,可以推論當個體注意到自己的失落 時,則可能會啟動「以失落為基礎的選擇」之歷程;當個體對於自己失落的評估 是貼近客觀事實時,他/她的因應反應方能有效回應到客觀事實,產生有效的因 應結果。若個體所評估到的失落程度較客觀事實來得嚴重,則可能會產生較無效 的因應、或過早的放棄;若個體所評估到的失落程度不如客觀事實來得嚴重,則 可能會疏於因應,未能解決應該要解決的問題。

而由於在老化過程中的「失落」是一種資源的變化,因此,注意到自己的變 化、並對之產生貼近事實的認知詮釋,應是啟動「以失落為基礎的選擇」的重要 基礎。本研究期以此一可以具體進行臨床操作的個體層面之探討,將宏觀性的最 適老化歷程觀點銜接至臨床服務的層面,增加促進個體最適老化歷程的介入可能 性。換言之,本研究推論,若個體要能更好地適應這些變化,進行「以失落為基 礎的選擇」,一個重要的前提應是準確地認識到自己的失落。這樣的認識,應是 奠基於個體能在日常生活脈絡中,準確地覺察到自己當下的狀態,並且加以追蹤、

比較,以做出恰當的「我究竟和以前有哪些不同」的判斷。若此一判斷和真實狀 況有所落差,可能就會帶來困擾。在臨床服務的場域中,可以觀察到某些個體,

他/她的某些身體功能其實已經大不如前,但自己卻未體認到,這可能造成他/

她持續試圖用習慣的方法追求過去能成功達成的目標,但該目標相對應的資源卻 已不可得,造成失敗與相關負面後果,因此受苦於強烈負面情緒。然而,亦可以 觀察到某些個體過度地放大自己資源的失落,這可能導致他/她過早地放棄仍可 以追求的目標,及/或耗費不需要浪費的資源修正與追求新目標。這都可能是無 法準確地啟動「以失落為基礎的選擇」之不適應結果。

在老化的過程中,與日常生活息息相關的常見資源失落是身體功能的失落,

例如肌力下降、生理衰弱、甚至是行動上的困難(Fried et al., 2001; Mendes, 2010)。

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因此,本研究將以「個體對身體狀態的認識」為出發點,嘗試探討個人對自己身 體狀態的覺察,是否可能影響「以失落為基礎的選擇」,以作為「提升最適老化 的臨床服務」之研究起點。在心理學研究中,個體對身體狀態的認識,可以以「內 在覺感(interoception)」構念來進行瞭解,因此本研究初步將以「內在覺感」構 念來探討對個人身體狀態的認知,及其對於「以失落為基礎的選擇」的可能影響。

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第二節 內在覺感構念及其測量 一、內在覺感之定義

本研究以內在覺感(interoception)之概念研究探索個人對自己身體狀態的 認識。內在覺感意指個體對自己身體狀況的覺察與感受,過去研究認為內在覺感 可進一步分為對皮膚與肌肉骨骼的覺感(proprioception)與對內臟器官的覺感

(visceroception),且在使用「內在覺感(interoception)」這個詞彙時,多半指稱 的是較狹義的,對內臟器官感覺訊號的覺感(Holzl, Erasmus, & Moltner, 1996;

Vaitl, 1996)1。這樣的區分,最初來自於Sherrington(1948,引自 Craig, 2002)

將人類感官感受區分為五類:(1)遠端覺感(teloreceptive),包括視覺與聽覺等 可以直接地從遠端接收的感覺;(2)本體覺感(proprioceptive),肢體位置等關 於「我的姿態」等本體感覺;(3)外在覺感(exteroceptive),以觸覺為基礎,來 自於外在刺激的感覺;(4)化學覺感(chemoreceptive),包括嗅覺與味覺等以化 學分子傳遞與接收的感覺;(5)內臟覺感(interoceptive),來自於內臟器官的感 覺。其中,由於本體覺感、外在覺感與內臟覺感三者皆是直接發生在「身體」上 的感覺,經常被放在一起討論,也有許多研究嘗試區分其間的異同。Sherrington 在他的討論中,將疼痛與溫度感覺歸類於外在覺感,主因為他主張疼痛與溫度感 覺皆是由「外在刺激」所引起的感覺。相對地,來自於內臟與肢體的感覺,則是 由個體本身狀態所引起的,不必由外在刺激所引發,因此後來皆被劃入內在覺感 的範疇(Vaitl, 1996)。

然而,後續越來越多研究者認為,這樣的觀點簡化了內在覺感的整體性與複 雜性,也未能說明內在覺感在許多心理歷程中所扮演的關鍵地位。隨著研究發展,

現今學者對於內在覺感的看法,已經是更為複雜了。自從Craig(2003)發現內 臟覺感與部分外在覺感(包括疼痛、癢、溫度感受)在神經傳導路徑的重疊後,

許多後續相關研究探討內臟覺感與各種不同感覺、情緒與認知間的關係,包括神 經路徑以腦島皮質為軸心的重疊(e.g. Caseras et al., 2013; Craig, 2008, 2009;

Terasawa, Fukushima, & Umeda, 2013; Zaki, Davis, & Ochsner, 2012),以及行為層 面的相關(e.g. Ehlers, 1993; Ehlers, Breuer, Dohn, & Fiegenbaum, 1995; Kadota et

1 「Interoception」詞彙在目前研究討論中,有時指稱較狹義的「對於來自於內臟的感覺訊號之 覺察與感受」(亦即visceroception),有時則指稱較廣義的「對於來自於身體本身、不經外在刺 激所引發的感覺訊號之覺察與感受」。為了區分,本文在指涉前者時,使用「內臟覺感」,指涉後 者時則使用「內在覺感」之詞彙。

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al., 2010; Pollatos, Herbert, Kaufmann, Auer, & Schandry, 2007; Richards & Bertram, 2000; Jeffrey C. Richards, Cooper, & Winkelman, 2003; Stevens et al., 2011; Wells &

Papageorgiou, 2001),這些研究能支持內在覺感是許多心理歷程的重要基礎2。 從神經解剖學的角度,Craig(2008)整理過去研究的回顧性論文,主張來 自於內臟與皮膚,表徵個人整體生理狀態的訊號,包括內在覺感與外在覺感,其 上傳神經路徑會匯集並表徵於中/後腦島皮質(mid / posterior insular cortex),

中/後腦島的訊號會繼續進行兩條路徑之傳導:(1)杏仁核(amygdala)與下視 丘(hypothalamus),亦即進入調節維生相關面向(如體溫、飢飽、渴)的衡定 系統控制中心(homeostasis control),產生直接的(亦即意識前的)情緒與動機 性行為傾向。此條路徑亦會回饋至中/後腦島皮質;(2)非優勢側(右側)前腦 島(non-dominant interior insular cortex),產生這些生理狀態的重複表徵

(re-representation),再傳送至前葉皮質,產生「我現在的生理狀態如何」的意 識感受,亦即可以由主觀報告的內在覺感,此條路徑亦會由前葉回饋至前腦島皮 質(參見圖1)。據此,Craig(2008, 2009)進一步主張,在演化發生學上,身體 的所有感受,包括內臟覺感、外在覺感、疼痛、癢、溫度感覺,會匯集為一有組 織的、階層性的衡定系統(hierarchical homeostatic system)以維持身體的整合性

(integrity)。亦即,來自於全身各處的身體感覺訊號,會產生一集中的表徵,此 一表徵會直接傳送至衡定系統的控制中心,並產生意識前的情緒與行為傾向之影 響(例如不適的整體性情緒感受與增加體溫的行為傾向),亦會更進一步的傳送 至較複雜的皮質組織,產生意識的、整體性的「內在覺感」(例如「我好冷」的 意識覺察)。此系統包含與生物體內衡定相關的各面向感覺訊號、這些訊號在意 識前的表徵、以及提供意識主觀評價的重複表徵,一層一層更加複雜,因此稱為 階層性的衡定系統。因此,內在覺感並不僅僅是對某一身體面向之感受,而被重 新定義為「對整個身體生理狀態的感覺,以及表徵在當下個體活動脈絡中的整個 內在身體狀態,並且和調節體內衡定的動機性行為有高度的關連」(Craig, 2008;

Herbert & Pollatos, 2012)。亦即,內在覺感不僅是對整個內在身體狀態的表徵,

且會影響個人的行為傾向,使個人的行為朝向於減少體內環境的失衡(亦即回到 原有的穩定狀態)。在這種定義之下,內臟覺感與外在覺感之表徵最後都會匯集

(27)

13

並形成整體的表徵,因此,內在覺感與外在覺感在此整體表徵意義下的功能並沒 有明顯的區別。

類似地,Holzl 等人(1996)主張,當內臟感覺受器所接收的訊號上行至中 央神經系統後,會產生不同的生理與心理的功能,這些功能所需的意識觸及程度 有所不同,所以在探索內在覺感時,需區分所探討現象的意識層次。他將這些生 理與心理功能區分為五個從「最簡單/不需意識」至「最複雜/需高度意識與認 知功能」的層次:(1)生理(physiological),如直接的生理調節並維持體內生理 衡定;(2)生理心理(psychophysiological),如將注意力導向至重要內外在刺激;

(3)行為:非語言(behavioral: nonverbal),如引發動機性行為(例如想喝水的 行為)的傾向;(4)主觀經驗:語言與非語言(subjective: verbal and nonverbal),

如產生知覺(例如「我好渴」的知覺);(5)社交溝通:語言(social: verbal),

如溝通自己的狀態(例如告訴別人我很渴)。參考傳統心理物理學測量之作法,

藉由操弄刺激強度並搭配行為測驗(測量方式詳見「內在覺感之操作型定義與測 量」一節),Holzl 發現當在受試者腸胃道中不同位置給予刺激時,即便刺激強度 弱到受試者無法意識到刺激之存在,在強迫選擇作業中,準確選擇「受到刺激的 位置」的比率仍會比純粹猜測的機率來得更高,顯示「偵測刺激」層次的內在覺 感,可以是意識前(pre-conscious)的,可以支持前述的不需意識之「生理」層 級之功能。這樣的發現,符合Craig(2002, 2008)根據神經解剖學所做出的假設,

亦即在我們主觀地感受到某個內在刺激發生之前,我們的身體已經先產生了該刺 內在覺感

訊號 中/後

腦島皮質

非優勢側

前腦島皮質 前葉皮質

杏仁核 下視丘

圖 1:內在覺感神經傳導路徑 註:修改並簡化自(Craig, 2008)。

外在覺感 訊號

(28)

激的表徵,並據此做出某種反應,但我們卻「尚不自知」。

作為覺察身體生理狀態的第一道知覺,內在覺感被認為是各種心理現象的重 要基礎。自William James(James, 1884)以降,生理反應即被認為是情緒反應 的重要基礎,由此可以推論,人如何覺察並感受自己的生理反應,也應會影響情 緒反應。相較於情緒反應,認知歷程亦受到生理狀態直接影響的假設,則是較晚 近才開始有較多的探索研究。Varela、Thompson 與 Rosch(2017)主張個人的認 知其實是經由與內外在世界互動的「經驗」而形成的,而在這些互動中,個人的 感覺動作等經驗其實是被包含在認知的形成歷程中。因此,認知不僅僅是所謂「心 智」的運作,而是包含了形成這樣的認知時的「身體的經驗」,包含周邊感覺動 作器官的訊息以及中央神經系統的表徵。根據此一觀點,他們提出了「體現的認 知(embodied cognition)」之概念,來強調認知歷程中身體經驗的重要性。後續 不少實徵研究支持這樣的觀點,也將之應用在心理病理學的探索(Fuchs &

Schlimme, 2009)。Herbert 與 Pollatos(2012)認為,由於身體經驗是認知的基礎,

因此對身體經驗的覺察與感受,也會影響認知歷程,因此,連結身體經驗與認知 經驗的內在覺感是各種心理現象體現歷程(embodied process)的基礎,亦即會 影響個人的情緒反應與認知歷程。而內在覺感是這些心理現象之基礎的理論觀點,

也受到相當多實徵研究之支持,下節將藉實徵證據,嘗試釐清內在覺感在各種心 理歷程中所扮演的角色。

二、內在覺感之操作型定義與測量

內在覺感的特性被視為是一種可以反映個別差異的個人特徵,可以被測量,

並和其他的心理歷程特徵進行關連性的研究。在過去研究中,許多學者視內在覺 感有「準確與否」之區別,亦即和相對應的客觀指標相比,個人對自己身體狀態 覺察的準確程度有個別差異(e.g. Asmundson, Sandler, Wilson, & Norton, 1993;

Dunn, Stefanovitch, et al., 2010; Ehlers et al., 1995; Furman, Waugh, Bhattacharjee, Thompson, & Gotlib, 2013; Schandry, 1981; Schandry, Bestler, & Montoya, 1993;

Steptoe & Noll, 1997; Steptoe & Vögele, 1992; Vaitl, 1996),例如有的人能夠較準 確的感受到自己的心跳,有的人的判斷則與實際心跳差異甚大。這樣的個別差異,

被研究者視為是如同特質般,是個體個相對穩定的知覺特徵(Herbert & Pollatos,

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15

儘管內在覺感被視為對身體狀態的整體性表徵,然而在測量上,目前仍停留 在針對某一特定身體面向之感受的準確程度。換言之,內在覺感的操作型定義比 概念上的定義來得侷限得多。過去研究常利用心血管、呼吸與腸胃道等面向來測 量,其中,心血管面向測量較不具威脅性。心血管系統運作對個人的整體影響相 當大,且與情緒(尤其是焦慮情緒)中常被感受到的生理變化有相當高的關連性,

因此在測量的使用上最為廣泛(Vaitl, 1996)。過去研究中,利用心血管訊號來測 量內在覺感的方式主要有兩種,一種是心跳區辨作業(discrimination task),另 一種則為心智追蹤派典(mental tracking paradigm)。心跳區辨作業是利用儀器測 量受試者的客觀心跳,並同步呈現一串外在刺激(例如聲音或光線),讓受試者 選擇該串刺激是否符合自己當下的心跳(同步或不同步);在實驗操弄中,該串 刺激可能完全和心跳同步,或者每下慢500 毫秒,並以準確選擇的次數佔總次數 中的比例來計算準確性(Kadota et al., 2010),或使用基於信號偵測的轉換方程式 計算相較於隨機選擇的準確性分數(Asmundson et al., 1993)。基於心智追蹤派典 的測量方式,一般稱為心跳偵測作業(heartbeat detection task),又稱為Schandry 作業(Schandry task),則要求受試者在一段固定時間內持續注意自己的心跳並 計數,該段時間結束時(受試者並不知道是多久),由受試者報告所計算的主觀 心跳次數;實驗者同時會以儀器測量受試者的客觀心跳,並以主客觀心跳之間的 差距除以客觀心跳數來進行計算,差距越小則越準確(Schandry, 1981)。

相較之下,呼吸道與腸胃道的內在覺感測量,因其測量方式的特性,相關研 究較少,應用範圍也較為侷限。呼吸道的內在覺感測量多應用於氣喘病人之研究。

測量上,研究者會請受試者呼吸由嘴管供應的空氣,於其中製造不同的呼吸道阻 力(airway resistance),並請受試者評估呼吸的暢通/阻礙程度(Dahme, Richter,

& Mass, 1996)。相關研究結果發現,和健康控制組相比,氣喘病人較易低估呼 吸道阻抗程度(Dahme et al., 1996; Vaitl, 1996)。腸胃道的內在覺感對於意識前的 內在覺感特性之研究探索有諸多貢獻,臨床上則多應用於大腸激躁症(irritable colon syndrome / irritable bowel syndrome)的病患(Vaitl, 1996)。Holzol 等人(1996)

主張內在覺感和其他向度的知覺(例如觸覺、視覺)一樣,可以用偵測(detection)、

定位(localization)、強度判斷(graduation)、與描述(identification)等四個層 級的知覺特徵來探索。他們利用在腸胃道內放入醫療用氣球,操弄刺激位置以及 刺激強度(亦即灌氣程度),並搭配傳統心理物理學常使用的行為測驗,包括強

(30)

迫選擇(forced choice)與感覺評斷(sensation rating),即可區分不同層級所需 要之刺激強度。該團隊發現,利用強迫選擇來測量受試者對刺激是否發生的偵測,

可以發現即使個體無法意識到刺激,仍可展現出高於隨機猜測的準確率;但定位 與強度判斷(在該團隊研究裡並未定義出恰當的「描述」之測量方法),則需要 更強的、達到意識閾值的刺激強度。藉由此類程序,Hölzl、Erasmus、Kröger、

Whitehead、與 Ottenjann(2009)發現和健康控制組相比,大腸激躁症之患者在 刺激強度較低時就會將刺激評定為「疼痛」。

儘管內在覺感的「測量/操作型定義」目前仍是較侷限的單一面向,但其中 心血管內在覺感被研究者認為可以預測其他面向內在覺感及相關行為(Herbert &

Pollatos, 2012)。Whitehead 與 Drescher (1980)的研究發現心血管內在覺感準 確性與腸胃道內在覺感準確性有顯著正相關,Herbert 等人(2012)則發現心血 管內在覺感準確性與腸胃道相關行為間有關連。Herbert 等人利用心跳偵測作業 測量受試者的心血管內在覺感,探索其與喝水之後腸胃道相關行為與主觀感受間 的關連。該研究請受試者在無法估計自己喝了多少水的狀況下喝水,並且在感到

「喝滿了(fullness)」時停止,以瞭解腸胃道相關「行為」;在主觀感受部分,

在停止喝水後,研究者請受試者緊接著評量飽足感(fullness/satiety)、噁心感、

情緒的價性(valence,亦即當下愉快/不愉快的程度)與情緒的激發感受(arousal)。

結果發現,心血管內在覺感的準確性和受試者喝完水之後的各種主觀感受評量皆 無關,亦即較準確者並不會感到比較飽足或者較為噁心、不愉快、激發程度較高 等;但是心血管內在覺感較準確的受試者,攝取的水量顯著較不準確的受試者來 得少。Herbert 等人主張,這個結果反映了心血管內在覺感可能會直接影響與其 他面向內在覺感相關的「行為」,顯示心血管內在覺感的預測力不僅限於單一面 向,而可能有更廣的意義。根據前述測量方式特性與實徵證據,本研究將以心血 管內在覺感作為主要測量方式,以此為對個人對自己整體身體狀態之覺察的研究 起點。

三、內在覺感與其他心理歷程關連之實徵證據回顧

在理論上,內在覺感被視為許多心理歷程的基礎,這項推論也受到許多實徵 研究之支持。目前實徵研究曾探討過內在覺感與身體症狀覺知、情緒、認知決策

(31)

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絕大部分探討內在覺感與其他心理歷程關連的實徵性研究仍聚焦於「意識的」內 在覺感。因此,本文所探討之內在覺感為意識的內在覺感,不包括意識前的內在 覺感。

內在覺感與身體症狀知覺

許多研究者認為個人的內在覺感與對身體症狀之覺知是相似的歷程,然而,

兩者間關連的型態究竟為何,卻仍有爭議。對於其間關連的研究結果大致上可分 為四類:(1)內在覺感準確性與身體症狀敏感性呈正相關;(2)內在覺感準確性 與身體症狀敏感性無顯著相關;(3)內在覺感準確性與身體症狀敏感性間的關連 可能受到其他因素影響;(4)兩者間的關連不僅建立在「準確與否」,而必須納 入「不準確的特性為何」進行考慮。

不少研究者主張,內在覺感越準確的人,越容易知覺到疼痛或生理上的不適。

Kadota 等人(2010)為瞭解感染後疲憊症候群的相關心理病理機制,探索了患 者與健康控制組之內在覺感與疼痛敏感度的差異。他們利用心跳區辨作業與壓覺 疼痛感,發現患者的內在覺感顯著較準確,疼痛閾值也顯著較低,且內在覺感準 確性與疼痛閾值間也有顯著相關,與自評日常症狀嚴重程度亦顯著相關。據此,

該研究團隊推論,內在覺感較準確的人,對於身體各種感受都較為敏感,因此較 易感到生理不適。類似地,亦有許多研究發現對身體不適感受極為敏感的恐慌症 患者、經歷過恐慌發作的個體、或焦慮敏感度較高的健康族群,內在覺感皆較控 制組來得更加準確(Ehlers, 1993; Ehlers et al., 1995; Richards & Bertram, 2000;

Richards et al., 2003)。

值得注意的是,Ehlers(1993)的回顧性研究指出,內在覺感準確性僅是恐 慌症患者心理病理歷程的第一步,後續尚需伴隨著對身體症狀的焦慮感及認知偏 誤(包括較易集中注意力於身體症狀,較易將症狀詮釋為「有威脅的」,以及較 易記住這些身體症狀)、傾向於逃避該情境,才是較完整的恐慌症心理病理歷程。

對身體症狀的焦慮感受及認知偏誤,亦可能會對內在覺感產生由上而下的影響。

這樣的認知偏誤,可能同時對內在覺感準確性與身體症狀敏感度產生影響。然而,

此一影響究竟為何,實徵研究結果尚未能建立較一致的看法。

作為反證,亦有實徵研究發現內在覺感準確性與身體症狀敏感度間並無顯著 關連。例如Werner、Duscheck、Mattern 與 Schandry(2009)利用心跳偵測作業,

(32)

發現疼痛閾值與內在覺感準確性無顯著相關;Asmundson 等人(1993)利用心跳 區辨作業的研究亦發現恐慌發作與內在覺感準確性沒有顯著相關。

Bogaerts 等人(2008)的研究進一步嘗試探討可能影響內在覺感準確性與身 體症狀敏感性間關連的可能因素。他們針對平日經常知覺到「醫學無法解釋的症 狀(medically unexplained symptoms)」之受試者(高症狀組)的研究發現,當受 試者被告知現在呼吸的氣體可能導致一些身體「症狀」時,高症狀組者的內在覺 感準確性反而比低症狀組來得更差,然而在被告知現在呼吸的氣體可能導致一些 身體「感覺」時,內在覺感準確性在兩組則無差異。由這個結果可以推論,疾病 相關脈絡所引發的認知歷程偏誤,可能會影響內在覺感與身體症狀間的關連。在 較關注身體症狀的族群中(高症狀組),主觀以為「會被引發症狀」的認知偏誤 下,內在覺感準確性與身體症狀敏感度反而可能有負向關連。對應到Ehlers(1993)

的看法,內在覺感準確性和身體症狀敏感度所受到的認知歷程偏誤,可能並非「越 偏誤,內在覺感越準確」與「越偏誤,身體症狀敏感性越高」這樣的平行關係。

Petersen、Van Staeyen、Vögele、von Leupoldt、與 Van den Bergh(2015)利 用呼吸道內在覺感的研究則更進一步的細分內在覺感個別差異的可能型態。他們 發現,高估的內在覺感可能跟較高的症狀敏感度是有關的。該研究結果顯示,日 常生活中報告較多身體症狀的受試者(高症狀組),內在覺感準確性較低症狀組 稍高(達統計微顯著差異);然而,在刺激較模糊時(亦即實驗室所操弄的呼吸 道阻抗程度落在中等),高症狀組顯著較低症狀組更容易「高估」呼吸道阻抗程 度。由Petersen 等人的研究結果指出,「高估」負面的內在覺感,可能和日常生 活中的身體不適知覺是相關的。對應到Ehlers(1993)的對於認知偏誤的看法,

此研究結果可能的一個解釋是對身體症狀有焦慮反應與認知偏誤的個體,可能更 容易高估這些症狀的嚴重性,進而影響內在覺感,使個體「高估」了身體的負面 感覺。

由上述四類研究可以推論,內在覺感準確性與身體症狀敏感性間的關連應非 簡單的正相關,而必須考慮到認知歷程究竟對兩者造成怎樣的「偏誤」。Petersen 等人的研究揭示「高估的內在覺感」可能是一種必須考慮的偏誤型態,這種考量 應可以幫助研究者更加釐清內在覺感與身體症狀敏感性間的關連。

數據

表 1  心血管內在覺感「準確性」在過去研究中操作型定義整理:測量方式、準確性切分方式及結果簡述(續)  作者與出版年分  研究樣本  測量方式  準確性切分方式  結果簡述  Stevens et al
表 1  心血管內在覺感「準確性」在過去研究中操作型定義整理:測量方式、準確性切分方式及結果簡述(續)  作者與出版年分  研究樣本  測量方式  準確性切分方式  結果簡述  Furman et al
表 3  不同年齡層受試者之人口學變項與測量變項之分布與差異檢定(續)  變項  青年成人  (N = 40)  中年成人 (N = 44)  老年成人 (N = 41)  宗教信仰  無特定信仰  21(52.5) 11(25.0) 12(29.3)  007.89*  有特定信仰  19(47.5) 33(75.0) 29(70.7)  一般民間信仰  9(22.5) 9(20.5) 11(26.8)    佛教  5(12.5) 12(27.3) 10(24.4)    道教  1(2.5) 2(4.
表 5  有無近期失落經驗受試者之人口學變項與測量變項之分布與差異檢定(續)  變項  無失落  (N = 87)  有失落  (N = 36)  生理生活品質 68.32 ± 14.01 58.72 ± 13.13 3.52**  心理生活品質 60.26 ± 17.37 44.33 ± 17.81 4.59***  社會生活品質 57.13 ± 18.18 50.81 ± 12.86 2.18*  環境生活品質 64.14 ± 14.56 53.86 ± 15.83 3.47**  註: a LBS =
+7

參考文獻

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