家庭照顧者壓力、因應方式及其學習需求之探討-以六位失能老人主要照顧者為例

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(1)國立台灣師範大學社會教育學系社會教育與文化行政碩士學位在職專班碩士論文. 指導教授：張德永博士. 家庭照顧者壓力、因應方式及其學習需求之探討 —以六位失能老人主要照顧者為例 A Study on Family Caregivers’ Stress, Coping and Their Learning Needs –Showcasing Six Family Caregivers for Disabled Elderly as an Example. 研究生：胡梅撰中華民國 105 年 8 月 15 日.

(2) 致謝這些年，我體認到生命和學習是不止不息的！人生，就是一個不斷學習的歷程。在別人眼裡看來，年近高齡的我還來唸研究所應該是不容易的，但我唸完了。兩年的學分修滿，自覺還算輕鬆且有些成就感。但第三年開始論文寫作卻讓我傻眼，從題目的擬定，研究方法，構想、資料分析等困難度超乎我的想像。好不容易完成前三章計畫發表一週後，一直由我親自照顧的母親病情轉急直下至離開人世！留給我滿滿的難過與思念! 雖然如此，仍要含著悲傷情緒繼續論文的寫作。而此刻對我是極大的艱辛和挑戰。每一步都是瓶頸與難關。沮喪、挫折連連，幾乎快走不下去，歷經多次頭腦枯乾的痛苦！儘管如此，今天我的論文得以完成且通過，對指導我的老師及所有我的研究參與者深表由衷的感謝！首先要感謝我的指導教授張德永老師，這一年來無數次的精闢指導，訓練我的邏輯思考能力。每次和老師 meeting 完，當下都覺得思緒很是混亂的，但是回去再修改論文時，想法就會逐漸清晰。而論文經過不斷的修改，邏輯思考的能力也越來越好，從完全不知如何下筆寫學術論文，到現在可以完成，連自己都不敢想的事發生了！在此要感謝老師耐心的指導及督促。感謝口試委員曾煥鵬老師百忙中擔任我的口試委員。老師精確指點，在論文指導上給予建議及指正，並總是有激勵和肯定的話語，給我不小的鼓勵。打消了我想逃的念頭。也要感謝口試委員黃芳銘老師，點出我的缺點並提供建議，且總是幽默耐心敘說故事般的舉例反覆說明直到我明白。我也佩服教授在學術上的專精與成就。感謝一起打拼的同學，尤其是同一小組的秀玲、秀巒、家琳、玉蓮，還有明慧、玉琅、淑麗等彼此加油打氣，一年來累積了很多默契培養了革命情感。每次與老師 meeting 或計畫發表或口試，同學的互相支援，感覺有這班同學好溫暖。尤其是家琳每次開心又熱心的為大家錄音拍照做紀錄，實在感恩。這一年論文寫作的革命情感似乎更勝過兩年的同窗情誼。還要謝謝教會姊妹淑慧的代禱、支持和鼓勵，除去我的擔憂害怕。感謝我的研究參與者!你們的高度配合和提供所有我需要的資料，穩定了研究架構豐富了我的論文內容，真的由衷感謝！您們是我完成此論文的最大功臣！感謝我的家人對我因寫論文，經常在家人聚會中缺席的忍耐與包容。父母總是看見我伏在電腦前工作，不時心疼地叮嚀我要休息。最後要以此篇論文獻给我在天堂的母親！您溫暖的愛永遠在我心中有如安定的磐石，我永遠愛您！胡梅謹誌於國立台灣師範大學. 民國 105 年 8 月.

(3) 摘要本研究動機是要喚起國人對急速增加的失能老人照顧者，對於他們所承受的壓力與其需求賦予重視、關懷和協助。照顧者的壓力源包含生理、心理、經濟、社會等方面。照顧者的需求包含醫療照顧技巧和資訊蒐集之學習及照顧者本身的自我成長之學習以因應其照顧工作之壓力。本研究採用質性研究之深度訪談法。以立意取樣方式收集六位個案，其中有四位女性兩位男性照顧者，進行深度訪談，以了解家庭照顧者的心路歷程。以其所受到的身心、經濟及社會等壓力與其因應方式及所產生的學習需求等為本研究之目的。本研究結果-從照顧者的經歷中發現: 一、家庭照顧者之壓力源：訪談結果發現失能老人主要照顧者都會面對困境與壓力。其壓力來自生理、心理、經濟及社會等壓力，社會資源資訊不足等也都是壓力源。二、照顧者壓力的因應方式：多數家庭照顧者面對壓力一段時間後都會型塑出自己的一套舒壓方式。有的嘗試透過宗教信仰轉念、釋懷或藉由手足、配偶、子女的愛與支持來平緩情緒和降低壓力。從研究中顯示也有的照顧者會找機去走路、游泳、騎車、聽音樂或睡覺或去大吃一頓來紓壓。三、研究發現照顧者有學習的需求： 1.醫療常識和照顧技巧的學習 2.自我成長的學習；正面態度、心靈的成長等內在學習。 3.照顧者對社會及政府資源之學習與使用。本研究建議：一、對政府長照計畫及社會福利政策方面：加強宣導期服務內容、職場提供事親假、給予津貼或減免稅二、社福和醫療單位方面：可提供醫療服務及教導、開發更多的據點、加強宣傳照顧課程三、對照顧者及受照顧者之教育方面：納入正規教育系統國高中及大學各學習機構及成立家庭照顧者學習資源中心。關鍵字：失能老人、主要照顧者、壓力、壓力因應. I.

(4) Abstract The purpose of this study is to draw the attention to realize and care the rapid increased caregivers for disabled elderly at home who bare the caring burden and stress and their needs as well. Value them, care about them and help them. Caregivers’ stresses included physically, mentally economically, socially stress. And their needs included improving caring skill, knowing social benefits information and self-development so to cope with the stresses. Plus people are not familiar with the resources of government long-term care plane and social welfare. The study is using qualitative research purposive sampling method and depth interviews with six caregivers, to understand the impact in family caregivers’ life, the way the way they cope with their stress and their learning needs through caring the disabled elderly. The results of this study indicated that family caregivers’ experiences include: 1. All the caregivers have to face some difficulties and stresses from physical, mental, economical and social problems. 2. Most of caregivers will have their own way of coping their stress after a period of caring time. Some try to change the way of negative thinking to positive thinking. Some reduce their stress through their family love support system. The study also reveals that some caregivers will take a walk, so swimming, ride the bike or go to sleep or even go eat to release their stress. 3. Caregivers will have learning needs: a. Caring skills and the related medical knowledge b. Self-development; spiritual enrichment and positive thinking. c. Learn to utilize the resources from the government long term care plane. This study suggests that: 1. The government’s long-term care plan and social welfare policies: Strengthen advocacy about the caring policies itself, working places offer elderly care during the working days. Giving allowances or lower taxes for caregivers. 2. Social welfare and health administrations: develop more branch offices to serve people. Make people that they offer medical care training class at different places. 3. Education for caregivers and elderly: Offer classes for how to be a good caregiver or how to be a cooperative elderly in high schools and colleges and adult school or the senior centers. Establish more learning centers for family caregivers.. Keywords: disabled elderly, main caregivers, stress, stress coping II.

(5) 目次第一章緒論第一節第二節第三節第四節. 研究背景與重要性 ………………………………………………… 第二節研究動機與目的…………………………………………… 研究範圍與限制 ………………………………………………… 名詞釋義 ……………………………………………………………. 1 3 4 5. 第二章文獻探討第一節第二節第三節第四節第五節第六節. 照顧老人之意涵與特質 …………………………………………… 7 主要照顧者之資源運用與運用障礙…………………………………14 主要照顧者的壓力源…………………………………………………15 主要照顧者的壓力因應………………………………………………19 主要要照顧者的學習需求……………………………………………23 主要照顧者需求之相關研究…………………………………………30. 第三章研究設計與實施第一節第二節第三節第四節第五節第六節第七節. 研究構想與實施流程…………………………………………………34 研究方法………………………………………………………………35 研究對象 …………………………………………………………… 37 研究工具 …………………………………………………………… 38 研究倫理 …………………………………………………………… 40 編碼與資料分析 …………………………………………………… 42 研究信效度檢核 …………………………………………………… 45. 第四章第一節第二節第三節第四節. 研究結果討論與分析受訪者的故事…………………………………………………………47 照顧者的照顧壓力……………………………………………………54 照顧者的壓力因應策略………………………………………………63 照顧者的學習動機與轉化學習方式…………………………………68. 第五章結論與建議第一節結論 …………………………………………………………………73 第二節建議 …………………………………………………………………76 參考文獻中文文獻西文文獻附錄附錄一附錄二. ………………………………………………………………………80 ………………………………………………………………………85. 訪談同意 ……………………………………………………………88 訪談大綱………………………………………………………………89 III.

(6) 表次表表表表. 2-1 照顧者之資源運用與資源運用之障礙表……………………………15 2-2 各學者自我導向學習理論的定義……………………………………24 3-1 訪談對象………………………………………………………………38 3-2 以(F-1-2，A-2-6)為例說明如下表: …………………………………44. 表 3-3 分析研究者訪談資料如下例：………………………………………44 表 4-1 研究對象的基本資料…………………………………………………48. IV.

(7) 圖次圖 3-1 研究構想圖……………………………………………………………34 圖 4-1 訪談流程圖……………………………………………………………42. V.

(8) 第一章. 緒論. 依據聯合國世界衛生組織（World Health Organization，簡稱為 WHO）所訂 65 歲以上高齡人口占總人口數的 7%以上就稱為高齡化社會（aging society），若占總人口數的 14%以上就稱為高齡社會（aged society）而 65 歲以上高齡人口占總人口數的 20%以上就稱為超高齡社會（Super-aged society）. 第一節研究問題背景與重要性現今的高齡少子化對人口結構，社會型態，經濟，生活都影響巨大。台灣於 1993 年已正式進入高齡化的社會。當時老人人口總數有 149 萬，占總人口數 7.09%已超出聯合國世界衛生組織所訂的 7%。根據行政院經建會 2008 年的推估將於 2017 會增加為 14%，正式進入高齡社會，將於 2025 年再增加為 20.1%，將有 481 萬人邁入所謂超高齡社會。內政部 2015 年 10 月底止，我國戶籍登記人口之 65 歲以上老人計約有 295 萬人占總人口數 2350 萬的 12.5%(內政部人口統計處) 其中約有 17%的老人無法自理日常起居而是需要照顧者協助。如包含未登記者，失能老人約有 60 萬。而其中有 89.7% 的老人在家中接受照顧(內政部，1996)。也就是說需要相當的人數約 50 萬的照顧者來照顧這些失能的老人。而失能老人和照顧者的人數只有持續增加而不會減少。因我國人口老化的快速，照顧者人口也跟著增加。而家庭照顧者在老人照護中扮演重要的角色是不容忽視的對象。過去農業社會由於壽命較短，因多數人都在日常生活自理能力尚未完全喪失前死亡。因為科技醫療不發達，臥病在床時日不長，因此沒有養老照護的問題。二次世界大戰後由於醫療科技營養衛生的改善，使老人平均壽命大幅提升。20 世紀以來，人類社會最大的成就之一就是死亡率的降低與壽命的延長。這是值得驕傲的事，但若生育率持續低迷，難以維持年齡結構的平衡，造成國家財政失衡，社會的安定，家庭及個人生活影響巨大也是事實。 1.

(9) 養兒防老是傳統的社會價值觀念。中國人守倫理兒女盡孝道被認為是天經地義的事，據調查大多數老人希望在自己熟悉的環境中接受家人照顧，也就是在地老化。1997 內政部統計，64.3%的老人與子女同住。65 歲以上老人起居活動有困難時，最主要協助者為配偶，兒子，媳婦或同居人(內政部，1996)。但是隨著經濟形態改變成都市化，年輕人離鄉到外地工作，家庭結構以小家庭為多數，多數婦女投入勞動市場，家庭中的照護能力已不如前，對需要照顧的老人及照顧者都形成困境。尤其對照顧者的生活工作經濟上影響衝擊最大。本章將針對主要照顧者的照顧內涵及照顧壓力、需求、負荷、因應方式、心路歷程，逐一做整理及釐清，將有助於發掘更多相關議題，延展更豐富的研究。我國人口在結構迅速老化的趨勢下，家庭是照顧老人重要的一環。有高達 68.5% 的老人希望與子女同住(內政部，2011)。在一般配偶有能力照顧時多數由配偶照顧，子女為次要照顧者。但配偶的年紀也已是老年時，無體力照顧時，子女媳婦就成為主要照顧者。以台灣地區來說，六十五歲以上的老年人口中，日常生活起居活動有困難者占約 9%(173000 人)，其中無法自行料理生活的失能老人中有 77.21%待在家由家人照顧(內政部統計處，1997)，所以有近 13 萬 3 千位生活無法自理的老人由家庭來照顧。另依(吳淑瓊等人，1993)之調查報告顯示，約有 10 萬位失能老人由家庭照顧。(胡幼慧等人， 1995)的發現：出院後的失能老人中，亦有 78%以上由家人照顧。世代的變遷，現在多半是雙薪小家庭，生活緊張忙碌，若有父母長輩發生年老失能情況，要分出時間精力及金錢去協助照顧老人，嚴重時影響工作，生活，最後可能必須離職全時照顧，在其生活上和經濟上造成衝擊是不可忽視的。如: 1.生理壓力：身體不適、睡眠不足、疲倦、飲食不正常。 2.心理壓力：擔心老人身體狀況、擔心老人情緒不穩定、擔心經濟狀況和家庭。 3.經濟壓力：照顧老年人必須分擔經濟責任，嚴重時還要辭去工作，導致經濟上的困頓。 4.社會壓力：經濟負擔困難、家庭生活受影響、缺乏照顧知識和技巧。 2.

(10) 第二節研究動機與目的本研究動機是基於要喚起國人對大量急速增加的失能老人主要照顧者的人數，他們所承受的照顧壓力與需求予以重視和關懷。一、研究動機根據行政院經建會推估，2060 年台灣老年人口將超過 746 萬佔總人口的 39.4% 意味著照顧者人數也將增加到 746 萬人次左右。台灣目前的家庭照顧者已逼近 60 萬人 (王玉霞，2008)。這一群辛苦默默付出的照顧者人數只會越來越多。這樣大量的照顧者，是一群被人遺忘的人的現象是值得的關注重視的。而我國在人口快速老化，意外頻傳的現時中，每個人也都有可能隨時會成為一個照顧者。家庭主要照顧者一心一意的為生病者或失能的家人奉獻，很少顧及自己的需求，也不願拖累或麻煩他人，以至於可能陷入病、老、貧窮、憂鬱、封閉自己的深淵。有的照顧者因無處可申訴也得不到他人體諒、安慰和鼓勵，有時甚至有輕生的念頭。研究調查顯示長期照顧者約 87%有慢性神經衰弱，65%有憂鬱傾向(Rabins,Mace ＆ Lucas1982)，他們照顧時間很長，夜間無也法連續睡眠 4 小時以上，且通常需要照顧數年長久。他們原本生涯規劃被迫停止或改變，醫療、輔具、日用品等開銷龐大，使得財務浩劫，社交休閒逐漸被剝奪，生活品質每況愈下，看不見未來的希望。照顧的漫漫長路不知何時才能終止，這些長期照顧者是被社會大眾忽略的，他們也不敢表達自己需求如同一群隱形病人般。如何關懷家庭照顧者，使他們在辛苦照顧的路上不感到孤單無助，以及如何因應他們的需求、增加他們的照顧技能，及撫慰他們的心靈是刻不容緩的事。二、研究目的本研究目的是從實務及政策層面來研究分析失能老人主要照顧者之壓力源及其內涵、因應方式，及環境改變不能適應時產生的學習需求，以提高家庭照顧者生活品質及改善身心健康狀況增加幸福感。研究重點如下： (一) 探討家庭照顧者之壓力源及內涵。 3.

(11) (二) 探討家庭照顧者面對壓力之因應方式。 (三) 探討家庭照顧者之學習需求。本研究主要問題如下: (一) 家庭照顧者之壓力源及內涵為何? (二) 家庭照顧者面對壓力之因應方式為何? (三) 家庭照顧者之學習需求為何?. 第三節研究範圍與限制一、研究範圍：本研究範圍主要以台灣失能老人家庭照顧者為研究對象，以家庭照顧者之照顧壓力因應方式及學習需求為主要研究重點，針對失能老人家庭照顧者執行照顧工作時所遇到的問題及其因應方式和需求進行相關探討。 (一)文獻蒐集本研究所蒐集之參考文獻以國內可取有限之中、英文文獻為主，並未包其他任何語言之文獻。 (二)研究場域以台北地區為研究場域探討在傳統文化之下，對老人的安置和照顧方式及照顧者所面臨的困境進行研究分析。 (三)樣本蒐集本研究樣本以立意取樣為主，提供給研究者不同深度的資料，並針對失能老年人主要照顧者問答資料內容進行整理分析。二、研究限制： (一)本研究所研究的範圍並未包括使用居家服務的個案。無法擴及至其他次要照顧者或機構式照顧者之問題及經歷。 (二)本研究所蒐集之參考文獻，由於時間、人力、物力之限制，僅以國內可取得有限之中、英文文獻，無法大量蒐集國內外之相關文獻。 (三)本研究對失能老年人主要照顧者之因應及需求的初探，其問答資料篩選，至研究資料編碼與分析，是由研究者自行設計與執行，未擬定增加研究信效度之策略。 4.

(12) (四)本研究之研究對象均在台北市，無法推論至所有主要照顧者問題全貌。 (五)本研究分析失能老年人主要照顧者的提問資料，研究對象的特質，以女性為多數，故男性主要照顧者之狀況較少。 (六)本研究以質性研究法進行探討分析，未來若加以量化研究法研究，會有更高可信度。. 第四節名詞解釋一、失能老人 disabled elder 又稱喪失生活自理能力的老人。一般 65 歲以上的人被稱為老人。本研究中所指的老人是指 65 歲以上的人。我國以 Katz ADL scale1963 失能測量工具為依據；進食,穿衣,大小便控制,用廁,洗澡,床椅移位等 6 項指標，其中有一到兩項“做不到”的定義為“輕度失能”，三到四項“做不到”的定義為“中度失能”，五到六項“做不到” 的定義為“重度失能”。本研究所指的失能老人是指輕中度失能老人。二、主要照顧者 major caregiver 不論年齡大小，只要是提供照顧給因年老、疾病、身心障礙或意外等而失去生活自理能力的家人為照顧者(王玉霞。2008)。協助完成失能者日常生活的活動進行；如準備三餐、協助吃飯、穿脫衣服、洗臉洗澡、上廁所及一般的外出活動、打掃家務、洗衣、採買、服藥、打電話、處理財務等工作。本研究以其中花最多時間，負責任最多，提供照顧協助失能老人的人為主要照顧者。三、自我導向學習 self-directed learning近年來，國內、外對自我導向學習的定義主張相當多，如 Rogers（1983）、Brun （1966）、Kidd（1973）等都有提出他們得主張和看法。其中 Knowles（1975）認為自我導向學習是一種過程，也就是個體在有或無他人的協助下，診斷自己的學習需求、決定學習目標、確立學習資源、選擇和執行適當的學習策略，並評估學習的結果。本研究所指的自我導向學習是指主要照顧者在壓力負荷中主動尋找資源，學習照顧技巧等特質符合自我導向學習理論。 5.

(13) 四、轉化學習 transformative learning 梅茲落 Jack Mezirow 被成人學習界公認是轉化學習的鼻祖，他於 1975 年針對 83 位離開學校多年之後重返社區大學學習的婦女進行一項研究，之後提出「轉化學習」相關概念。他認為當一個人經歷震撼事件發生，產生不同的思維就是為轉化學習的開始，也是心智模式改變的起點，更是學習的良機，逐漸獲取新的知識學習新的能力檔後開始嘗試新生活的種種面向。五、長期照顧十年計畫 (衛福部，2016) 衛福部十年長期照顧政策的服務對象主要是針對日常生活功能受損而需要由他人提供照顧服務者。其服務內容有以下八種：一、照顧服務、日間照顧、家庭托顧二、喘息服務三、居家護理四、社區及居家復健五、輔具購買、租借及住宅無障礙環境改善六、老人營養餐飲七、交通接送八、機構式服務. 6.

(14) 第二章文獻探討. 第一節老人照顧的意涵與特質根據世界衛生組織(World Health Organization，WHO)的定義，將家庭照顧者分為正式照顧者與非正式照顧者。而我國對老人的照顧依照 WHO 定義，分為正式照顧體系及非正式照顧體系。正式照顧體系是由政府社會服務機構或各民間團體提供的正式照顧服務。非正式照顧體系是由家人親友或鄰居所提供的照顧服務(Munday，1996a)。ㄧ、老人照顧的意涵 (一)正式照顧體系強調技術之服務而非情感的支持連結，以經濟上的誘因為主。包括經濟和政治制度、公私立社會福利機構和社會服務性民間團體。(Cantor & Little，1985)。與受照顧者之間沒有孝道之責任、情感和社會的連結。他們只有在特定時段內提供服務，是有專業並要收費。(Travis，1995)。正式體系提供的服務，是滿足老人的實際的需求如收入、住所和食物，也包括次要的需求如教育、休閒，及減輕老年期身體惡化和心理問題的服務 (Huttman，1985)。多數老人較願意住在自己熟悉的環境內接受照顧，故在地老化(aging in place) 也是我國老人照顧政策的目標之ㄧ。社區照顧的形成是連結社區資源，協助有需要照顧的老人，讓它們能和平常人一樣，居住和生活在自己熟悉的社區中，又能得到適當的照顧(蘇錦輝，1995)。據分析；自一九六零年代開始世界主要國家提供長期照護服務之演進，指出社區和居家服務陸續推出以下服務，(吳淑瓊等，1998)： 1. 提供居家護理服務。 2. 擴大提供居家照護專業性服務，和社區照護方案，如：家務協助、日間照護與短期臨時托顧。 3. 增加現金補助項目：包含對功能性障礙老人的補助，及支持因照顧老人而放棄 7.

(15) 工作的家庭照顧者。 4. 改善老人住宅的設備，提升廚房、衛浴水準外，並加裝急救通報設施，及無障礙空間，以方便功能障礙老人居住。正式照顧體系(又稱機構式服務體系)在我國傳統社會道德體系中是有違「孝道」的思考層面，因此願意使用此種照顧體系的家庭占很少的比率。 (二)非正式照顧體在過去的中國人傳統農業社會中，是以「家庭」為經濟及社會生活運作之單位，因而家人親屬自然而然擔負家中老人的照護，家屬照顧殘病或因老化而失能的的老人是天經地義，根深蒂固的傳統。非正式照顧體系成員組成的要素是由親屬、朋友鄰居三個部分組成。親屬構成的支持網絡包含配偶、子女、手足我和其他親友，其具備以下五項特性: 1. 提供非技術性的支持協助如料理家務、洗澡、餵食、服藥。 2. 較能提供符合個別老人不可預測和偶發事故的需要。 3. 較能迅速提供需要的協助。 4. 顧念與被照顧者互惠的關係，要對老人過去的照顧給予回饋。 5. 家屬提供失能老人情緒支持是非常重要的。協助老人的項目種類或數量依老人健康情況而有所不同。當老人健康時，子女在需要時才提供協助譬如危機發生時提供即時協助給予建議並經常探訪、通電話和表達親近感，提供情感的支持。此外，子女扮演引導者的角色，提供訊息給父母，並代表父母與那些辦理老人服務方案的機構或團體聯繫。但是當老人狀況變為失能時，非正式照顧體系的協助項目也有所變動和增加，如：洗衣服、準備餐食打掃房間等，也就是工具性日常生活活動的協助，進而也提供個人照顧的需要：如協助其梳洗、服藥、洗澡、如廁等)。上述料理家務和個人照顧協助之項目多屬勞力密集性質(Cantor & Little， 1985) 二、台灣目前老人照顧概況如下：行政院自 2007 年核定十年長期照顧計畫由衛福部執行實施。對象主要是指日常生活功能受損 8.

(16) 而需要由他人提供照顧服務者。主要目的為保障身失能者身心功能障礙者能獲得適切的服務，增進獨立生活能力，提升生活品質，以維持尊嚴與自主」。 (一)正式照顧體系 1.老人福利政策我國政府為關懷老人及維護老人權益，促進社會參與及提升生活品質，於民國 69 年內政部立訂老人福利法。照顧服務內容如；醫護復健服務、家務務、關懷、訪視、餐飲、緊急救援、住家環境改善、復健服務、輔具提供、心理諮商、家屬教育等服務。另有日間照顧其他相關之居家式服務及機構式服務。(自 102 年 7 月 23 日起改由「衛生福利部」管轄)。過去台灣地區照護政策對於老人福利之給予情況，早期多以貧苦或遭受災害之老人為對象(呂寶靜，1998a)。雖經修正老人福利法以全體老人為標的群，但綜觀條例，仍以孤苦無依的老人為主，針對一般老人的服務措施較為缺乏。 2.老人福利服務辦理情形目前老人福利服務乃試圖滿足老人的各種需要，但辦理的情形仍以健康維護和經濟安全為主。對象仍限於一般中低收入戶，此現況凸顯一般國民的經濟安全仍缺乏保障。至於其他措施，以實物給付的方式為主，但要考慮的是在老人居住鄰近的地區，有無提供上述服務? 又老人需要使用，是否有地理或語言上障礙? 服務若需要自付部分費用，老人是否負擔的起? 另外，也要考量有無資源分配之公平性與適當性的問題。老人福利法包括；經濟、安全、多元連續服務家庭照顧者、支持性措施規定、社會住宅、教育、休閒與人力運用。現行老人福利措施雖已有居家式、社區式及機構式等服務提供方式，另有各縣市並有長期照顧管理中心、居家服務支援中心、老人福利服務中心等服務窗口還有內政部 2005 年度規劃推動「建立社區照顧關懷據點服務內涵包括關懷、訪視、電話問安、諮詢及轉介服務、餐飲服務、健康促進活動等項至今，將可使失能老人留在社區生活，延緩老化及進入機構的時間。(曾中明，2006)台灣老人福利概況及政策展望。 3.家庭照顧者關懷協會衛福部社家署為減輕和支持辛勞的照顧者，在各據點成立照顧者關懷協會，服務 9.

(17) 項目包括心理協談，舒壓空間，舉辦各種照顧者課程及支持活動，諮詢或轉介服務。 4.長期照顧十年計畫隨著老人人口快速成長，慢性病與功能障礙的盛行率將急遽上升，這些功能障礙者或缺乏自我照顧能力者，除健康與醫療服務外，也需要廣泛的長期照顧服務。行政院於 96 年核定「我國長期照顧十年計畫服務對象： 65 歲以上老人、55 歲以上山地原住民及 50 歲以上之身心障礙者。服務項目本計畫涵蓋的服務項目以日常生活活動服務為主，包括八大項： (1). 照顧服務（包含居家服務、日間照顧、家庭托顧服務）：依個案失能程度補助服務時數。. (2) 居家護理：除現有健保給付 2 次外，經評估有需求者，每月可再增加二次。 (3) 社區及居家復健：提供無法透過交通接送服務使用健保復健資源者。 (4) 輔具購買、租借及住宅無障礙環境改善服務：增進失能者家中自主活動的能力。 (5) 老人營養餐飲服務：協助經濟弱勢（低、中低收入戶）。 (6) 喘息服務：為支持家庭照顧者使其有喘息的時間。 (7) 交通接送服務：為滿足失能者就醫及使用長期照顧服務服務的需求。 (8) 機構服務：放寬補助入住機構的對象。. (二)非正式照顧體系： 1.家庭提供的直接照顧台灣地區老人照顧來源主要侷限於家庭成員的配偶兒子和媳婦。配偶主要是提供病痛的服侍、閒聊慰藉及日常家事的料理。兒子主要提供經濟與生活安全的功能性責任，媳婦主要是提供家事方面的協助(林松齡，1993)。由於男性平均壽命較女性為短，故多半是男性失能老人仰賴配偶的照顧。而老年失能女性的各項要求則由子女照顧並 (吳淑瓊與林惠生，1999)。 10.

(18) 2.朋友提供協助的情形老人獲得朋友的協助情形，依據(呂寶靜，2000a)的研究發現，朋友提供的協助以情感性支持或自我價值的再確認居多，其次是資訊提供，至於工具性的支持則較少。 3.鄰居協助的情形據(呂寶靜，1999b)的調查指出，有約有六成的老人認為生病時鄰居有來探訪，近五成的老人說外出時鄰居會幫忙看家或鄰居有時會贈送禮物給老人，另外兩成七的老人回答鄰居會代收信件，留意門戶。上述說明顯示，鄰居提供工具性支持的實質協助較多且是日常生活的協助。概括言之，在台灣關於老人的社會支持之研究呈現，大多數都以家庭為中心，故家庭照顧是重點，偏重在家庭成員提供照顧項目的分析，而對鄰居和朋友的互動與協助之研究方才開始。至於老人的手足，由於他們的年紀也老或居住較遠或感情聯繫不夠親密，所發揮的功能較少，因此較常被忽略。(呂寶靜，2000a) 家庭是個人經濟來源與情感依附的單位，是個人孕育成長的地方，是養老之所在。因此老人的照護責任理應由家庭來承擔。但由於社會保險概念與福利制度的興起，加上離婚率的提高與生育率降低，透過稅賦以及其它多種強制性的扣繳或儲蓄機制，政府試圖成為家庭養老照護的部分負責機構，本應是好事。可是由於人口老化程度愈來愈嚴重，老化速度也愈來愈快速，政府的福利支出預算不足。歐美許多國家福利制度由於財政短缺，要求家庭負起養老的主要照護責任。(柯瓊芳，2002) 小結：正式體系與非正式體系是可以互相交替使用的，也就是說老人可以同時接受兩者的照顧。從老人照顧的立場看來，正式與非正式都是照顧資源，這兩類資源是互相替代的，甚至是可以互補缺失的。三、主要照顧者特質. 失能老人主要照顧者多半是老人的配偶然後是子女，或女性親屬。其中年長，已婚，無業，或中、低社經地位者為居多，且健康狀態也不是很好。綜合認定老人之主要照顧者是花最多時間協助老人日常生活活動及輔助性日常生活活動的家人或親屬。 11.

(19) 有學者從不同層面研究分析主要照顧者有以下之七個特質； (一)主要照顧者的年齡劉蘭英等人(1998)發現主要照顧者年齡愈大，其身體負荷就越嚴重，因年紀較大，體力減退，身體狀況不佳，若要擔任沉重的照顧工作，則是雪上加霜，而導致生理上有較大程度的負荷感受；吳聖良等人(1992)、翁淑娟(1997)及劉欣怡(2000)亦有相同之發現； Periard & Ames(1993)研究三組年齡群(40~50 歲、60~69 歲、70 歲及以上者)的中風病人主要照顧者，年輕組比老年組表示有較多生活樣態改變，由於生活形態的改變影響個人對其身份及健康知覺，故其照顧者壓力也較高，Cochran(1994)亦提出年輕照顧者比老年照顧者有較高的負荷感受，即使是實際照顧的時間較少。一般來說，年輕照顧者感受較多的壓力，可能是必須負擔多重角色而導致負荷過重。邱啟潤等人(1988)研究 71 位居家中風主要照顧者另吳聖良等人(1991)及徐亞瑛等人，1992)及湯麗玉(1991)之研究中均發現照顧者之負荷與照顧者之年齡並無關連。 Cochran(1994)研究 68 位癌症病患照顧者生活品質的研究中，發現照顧者的生活品質與年齡大小無關。 (二)主要照顧者的性別在主要照顧者的性別方面：研究指出男性照顧者佔少數，他們會經歷較少的負向反應，適應較佳，而女性照顧比較男性所表現的憂鬱症狀較多(Stevenson，1990)； Dennis 等人(1998)對 26 位中風照顧者質性分析中，發現女性照顧者比男性會有較高的焦慮及情感的痛苦。鄭雪英(1997)之研究有相同的照示，Bugge 等人(1999)的研究中也呈現出男性照顧者壓力較少；但 Williams(1994)與羅靜心(1990)指出家屬照顧者為男性其壓力較大，可能與扮演角色過多或要求更高有關；而邱啟潤等人(1988)、湯麗玉 (1991)及鍾嫈嫈等人(1990)之研究卻發現主要照顧者的性別與負荷無關。 (三)主要照顧者的婚姻狀況已婚主要照顧者其負荷比未婚者大，因為已婚者除了要照顧病患外，還需要兼顧其他家人及家務工作。研究中指出中風病患主要照顧者對婚姻滿意度降低，可能與其 12.

(20) 對角色改變及不確定是否可勝任新角色的焦慮感有關(羅靜心，1990)；翁淑娟(1997) 研究中顯示婚姻況與照顧者之負荷無關。 (四)主要照顧者的經濟收入情形 Clipp & George(1990)指出若有充分的經濟資源，可由付費得到幫忙而減少照顧者工作負擔，且較能滿足其需要，生活品質會較好；Smith(1993)對 116 位腸道營養的病患及照顧者的研究中，發現收入少的人，生活品質就相對較低；李麗香(1995)之研究中發現，經濟狀況良好者，收入愈高，生活品質會愈好，因為經濟情況較好，生活壓力相對少因此覺得生活較滿意度較高。O’Bren(1993)對 20 位多發性硬化症病人的照顧者及 Obest 等人(1989)之研究，社經地位低者其照顧負荷較大；邱啟潤等人(1988) 及翁淑娟(1997)發現社經地位的高低與照顧者負荷無關。 (五)主要照顧者的工作衝突戴玉慈等人(1990)及吳聖良等人(1991)研究發現部份主要照顧者須辭職或挪出部分時間照顧病患，邱啟潤等人(1993)及鍾嫈嫈等人(1990)的研究指出主要照顧者照顧病患時發生工作衝突者，其負荷較大，Bethoux 等人(1996)亦發現照顧與工作有衝突的照顧者，生活品質較差；但於李麗香(1995)之研究中主要照顧者職業狀況與其生活品質無關。 (六)主要照顧者的教育程度在教育程度上，Obest 等人(1989)之研究發現教育程度低的照顧者感覺壓力較大，可能與對疾病知識及資源使用不足有關；劉淑娟等人(1998)指出不識字之照顧者身體負荷明顯大於專科以上，而對疾病認知較好的照顧者其身體負荷較輕，可能因教育程度高易瞭解疾病相關知識及較多的照顧病人的技巧，減少不必要的體力消耗；在 Medeiros FerranZ 和 Quaresma(2000)對 62 位類風濕性關節炎主要照顧者生活品質的研究中，亦顯示低教育程度普遍與低社經情況有關，其照顧者負荷較高。翁淑娟(1997)、劉欣怡(2000)的研究結果也相同；而徐亞瑛等人(1992)及吳聖良等人(1991)的研究卻發現教育程度的高低與照顧者之壓力無關。McMillan(1994)的研究也發現教育程度與照顧者生活品質無關。 13.

(21) (七)主要照顧者的宗教信仰有學者認為宗教信仰，精神上較有歸屬感和安全感，對主觀的安寧感受的影響較為正面，可以預測生活品質(Zhan, 1992)；但有一些研究顯示，宗教與其生活品質並無統計上的差異(劉欣怡，2000)。由以上的研究顯示，雖然也許有較多的規範子女應該要照他們的父母，但不同的社會多少會提供些協助以實現這些期待。在穩定的社會生活形態下家庭成員間互動支持的方式是非常直接而且是面對面的。就主要照顧者的關係上，不論國內外文獻記載，老人所依賴的主要照顧者最多以配偶，成年子女次之，由配偶擔任主要照顧者中，妻子多於丈夫。至於由成年子女來擔任主要照顧者角色的情形，在國外則以女兒最多，媳婦次之。國內的研究則以兒子或媳婦最多(Baillie, 1988；吳聖良等，1992；吳味鄉，1993；邱啟潤等，1993；王曼溪，1993)，僅(陳光耀，1993)的研究在成年子女的主要照顧者中以女兒較多。在照顧過程中，女性通常多被賦予較的所謂「雙重責任」。小節:不論以上任何一種特質得照顧者，都要重視自己、優先照顧好自己，給自己休息的機會，只有修復自己的活力、體力、心力，能夠重新看見生命的希望與美好之時，才能提供家人更好的照顧品質，經營受人尊敬且亦發絢麗的照顧旅程。. 第二節主要照顧者之資源運用與運用障礙一、照顧者之資源運用 (一)內在資源運用：照顧者對自己、對他人或對世界的概念包括照顧者內在的能力、正面積極的態度，另外家屬的支持亦屬內在資源，如所提供之情緒支持和清楚溝通的能力皆屬之。 (二)外在資源運用：是指可以提供照顧者物質和服務的人或機構，包括正式資源(如政府資源、社會或民間機構)與非正式資源(如家庭或親友等資源)。二、照顧者資源運用之障礙 14.

(22) (一)內在資源運用之障礙：因照顧者的信念、態度、價值觀導致無法求助和接受協助的行為。 1.主動性不足的宿命觀 2.欠缺主體性的自我觀 (二)外在資源運用之障礙：因照顧者環境不合適，資源缺乏無法提供協助或協助中斷。這些資源運用障礙非照顧者所能控制和影響。 1. 正式資源運用之障礙；正式資源提供服務品質欠佳或照顧者基於某些因素而無法使用社會福利資源，比如偏遠地區得不到資源。或考慮孝道的傳統觀念，願意使用機構式照顧體系的家庭僅占很少的比率。 2. 非正式資源運用之障礙；非正式照顧體系成員組成的要素是由親屬、朋友鄰居三個部分組成。家庭成員分工不均，照顧方式個人不同及經濟負擔都可能成為家庭照顧上之障礙。表 2-1. 照顧者之資源運用與資源運用之障礙表. 資源. 可運用資源內在資源外在資源. 運用時障礙內在資源障礙外在資源障礙. 自我. 能力、正面態度、家屬的支持. 家庭親友. 輕度家務、購物或陪同就醫等. 政府社會. 接送、休閒、送餐、醫療等服務. 自我. 照顧信念不足、意願不夠、負面心態. 家庭親友. 過度被依賴、工作分配不均、身心經濟壓力. 政府社會. 長照體系及專業品質人力均不足、城鄉差距. 第三節主要照顧者的壓力源一、壓力與負荷的來源造成照顧者壓力之常見因素有：主要照顧者與病患目前之關係、病前關係、性別、職業狀態、照顧病患心態、病人行為障礙困擾程度、社會支持需要之程度等正相關因 15.

(23) 素；以及日常生活功能、社會支持足夠度等負相關的變項（湯等，1992；楊，1990； Almberg, Grafstrom,& Winblad, 1997）。壓力的形成是一種不斷變動的過程，由於環境、個人認知及特質反應等因素的交互影響下，使得外在的環境成為可能的刺激來源，也可能是個體藉以對相對的刺激做出的反應，其反應的結果會影響到個人及環境。照顧失能老人是一項極度繁瑣好似無休止的工作，在時間、體力、精力及情緒上均受到的影響與限制。當家中有慢性病患者會使家庭氣氛沈悶，照顧者覺得被過度依賴，照顧者照顧的意願不足，感到沉重、缺乏自尊、感到孤獨、焦慮、憂鬱、挫折與疲倦。當此負面負荷大過正面情緒，加上長期因為照顧工作累積就會形成壓力。所有內在或外在的壓力源會減弱照顧者的因應能力，導致他們在身心上易受到傷害，更由於因角色的改變影響既有的人際互動軌道，也會造成社會層面的問題 (Meneses etal,1993)，如生活作息受到限制，無法如期完成該完成的事，無法參與正常的社交活動、外出購物、旅行、休閒(邱等，1988；戴等，1990)。根據文獻記載將主要照顧者的壓力來源歸納為五方面： (一) 生理壓力鎖碎零散的照顧工作；日夜不停的付出，形成照顧者及家庭巨大的壓力。經常因照顧病患經驗不足虛耗體力而造成體力不支，因此照顧者身體可能出現各種症狀，如：疲倦、睡眠困擾、無食慾、頭痛、精神不振、筋骨酸痛等，其中睡眠困擾的情形最為嚴重(秦燕，1994)。若主要照顧者本身年紀大，也罹患慢性病，則可能使健康退化或病情惡化(楊珮琪，1990；陳光耀等，1993；李孟芬，1993) (二) 心理壓力負擔照顧工作而引起情緒困擾或心理症狀。例如：否認、丟臉、失落、擔心、不安、憂鬱、沮喪、焦慮、生氣、害怕、孤單、無奈、無助感、無望感、罪惡感等(楊珮琪，1990；羅靜心，1990；Binstock & George，1990；Stephens et al.，1991；陳光耀等，1993；李孟芬，1993；葉炳強等，1993；秦燕，1994；蕭金菊，1995)。再者旁人得閒言閒語，家人的不同建議都會造成照顧者情緒負擔。多數的照顧者需放 16.

(24) 棄一些社交或宗教活動（ Bass & Noelker,1987;Yaffe,1988；邱惠慈，1993；蕭金菊， 1995）。若是老人病情嚴重需住院治療，主要照顧者需面對醫院環境的壓力(像辦手續與醫護人員的關係)、病情發展和治療過程(對病情發展治療、方式、治癒後的療養不熟悉、不適應)、對照顧病人的方法和知識不足等都造成壓力(卓春英，1986；Bass & Noelker，1987；Yaffe，1988；Baillie，et.，1988；Binstock & George，1990；羅靜心，1990；楊珮琪，1990；Stephen et al.，1991；陳光耀等，1993；邱啟潤，1993)。沮喪是照顧者最常見的情緒，嚴重時照顧者甚至會因為壓力太大而有輕生得念頭。 (三) 經濟壓力擔任照顧老年人必須分擔經濟責任，嚴重時還要辭去工作，在沒有經濟來源情下作照顧工作，導致經濟上的困頓，家庭生活品質改變，關係惡化。人際關係疏離等。 (四) 社會壓力家人不諒解，手足對他不滿意，導致家庭關係緊張。被照顧者若不配合時也使照顧者產生的壓力。照顧者的壓力、照顧者身體心理的健康、經濟的壓力、照顧技能的不足、需求無法得到滿足，這些都是壓力來源。且通常需要照顧十年以上，以致於他們原本的生涯規劃被迫停歇改變，醫療、輔具等開銷龐大使得財務耗竭，社交休閒也逐漸被剝奪，沒有屬於自己的時間，生活的全部幾乎與病者綁在一起，甚至精神上也要承受病者的負向情緒，加上病者的不配合和病情通常每下愈況、無法期待能夠復原，使得辛勤的付出欠缺成就感，長此以往而折煞了自己的身體健康，看不見未來的希望，照顧的漫漫長路不知何時才能終止。 (五) 沒有尋求資源，對政府社會資源資訊不足照顧者在照顧期間，有些需要是可從政府或設回福利政策中取得，如交通接送，居家護理，居家復健，沐浴服務及喘息服務，甚至環境改善服務。照顧者若知道並能利用這些資源可以降低很多的壓力及經費的開銷。二、壓力與負荷的反應根據 Goodman(1986)的定義「負荷」為因被照顧者的問題使家庭成員覺得不利的影 17.

(25) 響；Poulshock 和 Deimling 認為照顧者因照顧事經歷了生理、心理、社會等層面的問題。一般來說，主要照顧者通常負責最多，工作繁複而且是最具壓力的。根據以往研究顯示，主要照顧者所執行任務愈多，其壓力與負荷也愈高。「照顧」這件工作本身帶給照顧的生活、空間、作息、經濟、心理及生理上的需求與壓力影響甚鉅，諸如：疲倦、食慾不振、無助、孤立、過度被依賴、經濟負擔加重…等。此等問題綜合多位學者(劉梅君，1997；呂寶靜，1996；Dwyer，1994；吳味鄉，1993)針對主要照顧者的壓力與負荷方面的討論結果，將之歸納如下： (一)情緒反應的問題由於照顧者對工作的投入，被照顧者：日常一切食、衣、住、行等事務打理，對照顧者依賴甚深，使得照顧者陷入了有限封閉的生活環境裡。此種遙遙無期的照顧生涯，使他們可能變得神經質、嘮叨、易怒、憂鬱、孤立、沮喪、睡眠不足、食慾不振、沒有自信、沒有盼望、對未來的生活無所規劃與掌握等，此種不確定性讓心中因而充滿疑懼。也可能因這身心長期壓力導致身體健康狀況惡化，增加家庭危機，降低照顧品質，嚴重者甚至會虐待老人或產生輕生念頭。 (二)家庭關係的問題在家庭內，照顧者和其他家人對照顧形式認知上有差異可能會產生歧見，被照顧者情狀的嚴重性及需求上的認知也會因不同的親人對被照顧者所注入的關切及重視程度而有所不同。因此家庭關係緊張，幸福感降低。 (三)社會互動的問題為了滿足照顧工作的需要，照顧者可能辭去工作，脫離了社會參與、社交機會減少、娛樂活動缺乏、無法滿足個人及人際需求。這是一個極具封閉的生活情境，不僅很難再度投入社會生態的行列，更可能隨著家庭生活改變、參與社會性活動的次數減少，形成了自我封閉的狀態，導致失去對生活得熱情和指望。 (四)經濟問題退出有酬的工作職場，轉而投入扮演照顧家庭的無薪角色，若在年輕時沒有完善的理財規劃，政府的年金制度、社會保險、政策未能周延，此種無酬性質的工作更注 18.

(26) 定其在經濟上的依賴及脆弱，加上醫療住院費用、看護費及安養費、居家設備費用等（Donaldson,Tarrier & Burns, 1997; Weiler, Chiriboga, & Black, 1994;Zarit, Anthony & Boutselis, 1987），使較年長的女性照顧者可能陷入貧窮及經濟依賴的不安。 (五)照顧問題主要照顧者在照顧的過程中二者之間看似單純的照顧，卻是因被照顧者的病情、病因、病人的喜好、行為特質等因素影響到雙方互動的品質。對於被照顧者照護醫療技巧知識資訊的缺乏亦會降低照顧者持續照顧的意願。甚而導致病患病況、其他合併症發生以及與照顧者負荷之間的惡性循環。小結：綜觀以上可知，扮演一個家庭主要照顧者的角色，其所投入的時間、體力、精力是不斷的耗盡，被照顧者的健康情形也可能不會因照顧者縝密盡心參與而成正比。主要照顧者以女性居多，不論是配偶、子女、媳婦大部份因照顧工作，而導致身體變差、辭去工作、沒有經濟來源，也因照顧者必須面對及適應被照顧者病情日益加重或其他狀況的產生，此負擔愈來愈多的照顧工作，諸多壓力負荷之下，甚至家庭功能、家人互動及可能增加的社將成本都會面臨更嚴苛的考驗。. 第四節主要照顧者壓力因應一、因應之概念(coping) Lazarus 及 Folkman(1984）發展出的壓力因應模式理論，理論中認為並非每個人對於相同外在環境刺激的反應都會相同，而是必須透過個體的「認知評估」（cognitive appraisal）的過程而產生，因應是針對某事件並決定如何去做的過程，又稱之為調適，但無法預期結果是否會成功，也是個人採取某些方法解決壓力所帶來的衝擊，避免本身焦慮或受傷害的反應，使本身能調整至平衡，亦即為處理問題使個人內在認知、情緒及外在行動上所做調適的努力情形，其目的是在減輕個人所感受之焦慮、抒發情緒 19.

(27) 及克服困境(姜，2010；黃，2009)。若個體可成功的因應，則可調整之後的生活並重新開始，若因應失敗，則會造成個體的痛苦加深。二、照顧者力與壓力因應壓力是個人知覺及認知現象，是一種心理過程，在人與環境交互作用後所產生的事件，經個人認為會超過個人所負荷，並會危及個人原本之安適平衡狀態時，稱之為壓力（Lazarus & Folkman, 1984），壓力若無處理除會影響個人身、心負荷，也可能導致影響他人及家庭。 McKinny & Melbey 在 2002 年亦提及壓力是一種個人感受，本身認為其穩定狀態受到破壞，而產生一些情緒如悲傷、難過等反應，個人需要重新適應。在主要照顧者研究中壓力感受度分數越低（壓力越低），生活品質滿意度越好(林， 2008；呂，2001；羅等，2002)，照顧者壓力狀況為影響生活品質因素之一(呂，2005)，照顧者在整體生活品質上與整體壓力感受呈負相關，亦即壓力感受越高則生活品質越差(呂，2005)。個案日常生活功能越差，依賴程度越高者、照顧者之壓力指數也越高(林， 2008)，而照顧者壓力越大，其健康生活品質就越差(楊等，2012)。壓力感受是因人而異，個人面對壓力或生理、心理產生威脅時，其情緒、行動與認知所做出的反應也不同，其過程是連續非單一的(張，2008)。當有困擾時，每個人處理問題的態度並非相同。早期認為因應是個體的特質，個人對外在事件的因應方式，常稱為因應方式，而環境中的因應資源、個人對外在事件的認知將會影響因應行為與結果 (魏，2006)。面對生活的問題與挑戰，若有足夠的技巧及資源能有效率的處理遭遇的難題，壓力狀況自然迎刃而解，所以因應之重要性是不容小覷的(林、黃，2008)。 Van Andel J, Westerhuis W, Zijlmans M, Fischer K & Leijten FS.(2011)在針對照顧癲癇患者照顧者之因應方式和健康相關的生活品質中發現，透過因應方式可改善照顧者的生活品質並可能使患者受益處。邱、謝、蔡(2007)的研究顯示在主要照顧者因應行為方面，問題導向因應行為和身體及心理健康成統計顯著的正相關，即主要照顧者常使用問題因應行為則身體和心 20.

(28) 理健康得分越高；而採情緒導向因應行為和整體健康成統計顯著的負相關，即主要照顧者常用情緒因應行為則整體健康得分就低。主要照顧者的情緒因應行為和健康有顯著的負相關，主要照顧者情緒因應行為越多，則主要照顧者健康則越差，而以問題為中心的因應行為則和心理健康顯著正相關。邱、謝、蔡(2007)。主要照顧者教育程度為高中以上者比教育程度為國中以下者運用問題為導向的因應行為較高，而在主要照顧者以情緒為導向的因應行為方面，主要照顧者的教育和情緒與因應行為是相關的，教育程度國中以下運用情緒因應行為多於教育程度為大專者，亦即教育程度程度較高者，較多會運用問題為導向的因應行為，反之教育程度較低者則會採用情緒因應行為。另在主要照顧者的性別、年齡、婚姻、與患者關係、宗教信仰、照顧患者時間等基本屬性與主要照顧者的情緒因應行為有相關連。另一研究亦指出當主要照顧者出現情緒取向之因應行為愈多，其生理健康及心理狀態則較差，社會互動關係品質及對環境生活品質感受較差，對照顧者整體生活品質而言，情緒取向之因應行為則成負相關。而問題取向因應行為成正相關(蔡，2006)。 Whitworth SR, etal.(2013)則指出針對個體適應不良的因應策略，可以有效地使生活品質帶來的負面影響減低到最小化。面對繁重的照顧工作，許多照顧者在身體、心理及人際關係上會出現不適應的狀況，通常壓力也就會因此產生，進而影響到照顧者的日常生活(王，2009)，照顧者會直接影響照護病人的照顧品質，所以妥善處理照顧者因壓力所引起的問題相對就可提高家庭照護品質 (楊等，2012)。研究發現，主要照顧者較非主要照顧者有工作壓力的機率較高 (吳， 2012)。在居家照護照顧者壓力相關因素分析研究發現，照顧者與病人之間的關係若是親屬，壓力顯著大於非親屬關係之照顧者(楊等，2012)。Lazarus 和 Folkman(1984)個體若長期處於壓力狀態下，可能會危及個體之身心健康。照顧者反映出的負荷與壓力為心理負荷，如生活作息受限，無法自由調配時間、 21.

(29) 擔心個案病情、心情沉悶。在生理負荷方面多數照顧者皆是感疲勞、睡眠不足 (朱等， 2010)。而與照顧者壓力因應之相關文獻，研究多以職場上特定職業為主，如教師、軍人及學生較多，而照顧者則是較少提及壓力因應情況並以特定疾病之居家照顧者較多，如成人加護病房病患家屬、急診室病患家屬、早產兒父母、乳癌患者家屬照顧者、失智症病患主要照護者等。三、因應之類型源自於 Lazarus 和 Folkman（1984）的壓力因應理論，因應模式之主要類型如下： (一)以問題為取向之因應（problem-focused coping）：此因應模式是指以外在的問題解決為主，直接分析、探討已經存在的問題，並主動找尋相關訊息或資源以尋找支援或協助，藉其改變個體之壓力狀態以解決壓力所產生之危機。此以問題為取向之因應的方式較正向，能針對問題處理後使個體減輕壓力。 (二)以情緒為取向之因應（emotion-focused coping）：此因應模式是指以內在的情緒調節為主，個體自行調適因壓力產生的情緒困擾，亦可能經由個體的情緒紓緩、宣洩，或者使用面對壓力問題的逃避或否認等方式，以減輕其負向情緒。此以情緒為取向之因應的方式較負向，無法針對問題處理，僅靠暫時逃避或否認的方式使個體減輕壓力。小結：依據以上文獻照顧者在壓力產生後易有焦慮、衝突、威脅情形並導致生理或心理相關不適情形，在長期面對慢性個案的照顧，如不能緩和照顧者的照顧壓力，將會造成照顧者疲憊及產生家庭危機，且在壓力面臨時若個體未能有效的因應，減輕焦慮及減輕壓力所帶來的衝擊，使個體本身產生平衡感，則可能影響照顧者有生理或心理產生無法調適而有生活品質降低情形，進而影響到照護品質甚而由照顧者變成另一位需要長期照護的個案，其影響之大是需要重視的。. 22.

(30) 第五節主要照顧者的學習需求學習理論「學習」是個人的活動，可能是有意的、或無意的，是一種獲得訊息、技巧、瞭解、和改變個人態度、價值觀念的活動，其強調個人所產生的改變或預期的改變(黃富順，民 86)。換言之，學習是一種改變、形成和控制行為的過程，則是一種與訊息、材料、活動和經驗產生交互作用下所造成之改變。ㄧ、自我導向學習 (Self-directed learning) Knowles 1975 成人教育學之父對自我導向學習的定義是一種由個人開始診斷自己學習的需求、擬定學習目標、確認學習的人力與素材資源、選擇與施行合宜的學習策略，及評估學習成果的過程。他認為自我導向的學習在學習上效果較好，相當符合成人獨立成長之心理需求，也符合現代新教育模式的發展之需求，更重要的是能滿足社會變遷之需求。所以，諾爾斯認為只要個體存在，就必須從事自我導向的學習。（Merriam and Caffarella，1999）明確的列出自我導向學習的三個漸進的目的，最初為增進成人學習者在學習中自我引導之能力；接著要使轉化學習（transformation learning）成為自我導向學習的中心；最終是要讓解放學習（emancipatory learning）及社會行動（social action）成為自我導向學習的一部分。（Griffin，1989）提出自我導向的基本假設：（1）自我導向的成人比被動的學習者將學得更多、更好、更持久並更能利用所學。（2）成功的成人生活需要終身的、持續的、有效的與創造的自我的引導學習。（3）成人從事終身學習所需的動機、態度、內在資源及技能，可經由良好設計的學習情境中的主動參與機會，獲得發展與增強。自我導向學習是把學習的個人層面視為如何學習、如何改變及如何適應的歷程 Rogers (1983)。是屬於個人的但學習層面。自我導向學雖隱含著自主、獨立的意思，但卻並不是要將學習和社會脈絡和社會資源隔絕。反而是在社會的情境中，藉著所有可資利用的資源，進行自我學時與成長。自我導向的學習不是自我隔離學習。(黃富順， 23.

(31) 2000)綜合各學者的論點，提出自我導向學習的特色為：(1)自我導向的學習者具有獨立人格的特質(2)自我導向的學習是自我教育(3)自我導向的學習並非是完全獨立的行為。表 2-2 各學者自我導向學習理論的定義學者 Knowles（1975）. 定義自我導向學習是一種過程，就是個體在有或無他人的協助下，診斷自己的學習需求、決定學習目標、確立學習資源、選擇和執行適當的學習策略，並評估學習的結果。. Cave（1975）. 自我導向學習就是有關個體能合作的去計畫和管理學習，以達到個人、社會和執業的發展。. Skager（1978）. 自我導向學習就是個體能設定自我的學習目標、學習計畫和執行學習與評估學習成果。. Gelpi（1979）. 自我導向學習意味著個體能控制教育目的、內容和方法。. Smith（1982）. 自我導向學習即是個體能自己掌控學習計畫和學習的因素。. Cheren(1983）. 能控制一個或更多學習情境，以達到學習中更大的自我導向性。. Kasworm. 自我導向學習必須由外在的定義和內在自我知覺的過程同時兼顧。必須. (1983）. 考慮到認知和人類心理發展的架構。. Rogers (1983）. 自我導向學習就是自由地學習或選擇。. Mocker & Spear. 自我導向學習展現學習者的自主性，特別是學習者能控制選擇學習目標. （1984）. 和學習意義的主要學習責任。. Brookfield. 自我導向學習就是一個人的學習模式，包括自我了解內在有意的改變和. （1986）. 教育事件的外在管理。. Kasworm(1988）. 自我導向學習必須由外在的定義和內在自我知覺的過程同時兼顧。必須考慮到認知和人類心理發展的架構。. 資料來源：Gerstner，1992，p93-95 轉自紀詩瑩（2002） 24.

(32) Spear & Mocker 在 1984 年也提出一項以下列三個要素為主要的模式：（1）學習計畫開始的事件是因為情境的變化；（2）改變的情境提供了學習機會；（3）學習的結構、方法、資源與條件直接受情境的影響；（4）學習序列的進程是因為一件事製造了情境並且成為下一步學習的情境。 Cranton (1996）宣稱：「自我導向學習是轉化學習的基石」。就理論來說，這兩個概念是互為根基的。二、轉化學習韋氏國際辭典（Webster’s Third New International Dictionary，1986）將 translation 之定義為：外觀、本質或形式的轉變，與 transformation 同義。「轉化」此字意內涵著深層自然或心理上的改變之意（Baumgartner, 2001）。就文字意義而言，「轉化」僅指改變或變化。不管結果是正向亦是負向，但就教育本質而言，教育歷程所衍生的轉化，一定是變好的轉化，而不是變壞的反教育的轉化。透過教育，可以將不合理、階層化的、不公平的社會結構轉化為合理、開放、更平等的社會結構（黃嘉雄，民 84）。最早提出「轉化學習」相關概念的是 Mezirow，他在 1978 年即對此一論點提出見解和論述，認為轉化學習理論是一種改變，是我們對於個體本身所存在的世界環境中產生印象深刻或根本性的改變(Merriam & Caffarella,1999)，梅茲洛(Jack Mezirow) 為成人學習界公認為轉化學習的鼻祖。他提出一套個人的轉化學習之觀點，分為十個階段。(Mezirow, 1975, 引自 Cranton, 2006；Mezirow, 2000, 引自 Baumgartner, 2003)：引自 T&D 飛訊第 104 期第 28 頁 (ㄧ) 經歷一件震撼性困境 (a disorienting dilemma)，比如離婚或被診斷出罹患癌症。 (二) 經歷自我檢視的歷程，如體會到震驚、悲傷、恐懼感、生氣、罪惡感、或羞恥感。 (三) 針對內化的基本假定，提出批判性評估，並且感覺到傳統的社會期望帶給他一種疏離感。比如一個歷經罹癌或離婚這種震撼性事件的人，開始去思考原來過於重視追求物質財富，是否值得。他開始思考：多多助人、多花一些時間與他人相處， 25.

(33) 也許是更加重要。 (四) 將此種不滿與他人的類似經驗有互相連結，體驗到他人也有同樣的問題。也許與自己有類似經驗的人，也有相同感覺，因此會開始與其他人互動，互相得到支持。 (五) 尋找新行動的各種方法。對舊的信念系統加以修正，開始探索新角色、發展新關係、採取新行動。 (六) 規劃行動方案，開始去嘗試新的角色。 (七) 在新角色中，形塑能力與自信心。 (八) 獲取執行新行動方案所需的知識與技術，比如參加一些訓練班，以便扮演好新的角色。 (九) 嘗試新角色，並加以評估。亦即實際去嘗試新的角色，冀望在新角色中，愈來愈熟練，也愈有自信。 (十) 對當事者而言，新的情況逐漸形成。此時，便可以以新的視野重新融入社會。從以上梅茲洛的十階段的轉化學習歷程中可以看出：震撼性困境是轉化學習的啟動機制，為心智模式改變的起始點，也是學習的良機針對梅茲洛從震撼性困境所引發的轉化學習，許多成人學習專家開始有了進一步的討論 Mezirow (1991b)認為轉化學習的發生是在當一個人反省其生命中所經歷的事件背後的假設或期待，當發現這些假設有錯誤或不周延時而去修正它們，而一個人的意義觀念可能被扭曲或未發展，所以人必須對自己信念系統不斷地提出質疑，產生真正的成長及改變，即謂之轉化學習。 Clark(1993)指出「轉化」和「改變」有關，故「轉化學習」與「學習的改變過程」有關。其認為轉化學習即是學習者比一般性的學習產生更長遠性的改變，而此些改變對學習者後續的經驗皆有重大的影響。因此，學習結果促使學習者產生影響未來經驗的重大改變之歷程即是轉化學習。Merriam & Caffarella (1999)認為此是一種學習認知的過程。綜而觀之，轉化學習可說是個體在反省自我生命價值、信念、假設、期待等意義觀點之過程中，運用先前的學習經驗及新的知識、看法，經過一連串的批判思考，重 26.

(34) 新修正或調整內在觀點，形塑或整合出新的自我觀點之過程。(心智模式的改變)。學習的基本意義在於能使學習者在知識上、態度上、觀念、行為、與心智模式上，帶來正面向的改變，其中心智模式的改變最為不易，但對學習者的影響也最深刻。轉化學習乃是為了尋求學習者心智模式的改變。學習亦復如是。學習可以如過眼雲煙，隨風飄去，不留下一片雲彩；但學習也可以打到心坎裡，令人脫胎換骨，使得學習的成效與影響力，讓自己和他人刮目相看。三、靈性成長學習從基督徒的立場來說，在宇宙的創造之中，一個獨特的「你」被創造出來，生在一個特定的家庭（不論當時媽媽是被強暴而懷孕或在怎樣的不幸的情況之下生出你，都不是你的錯，不要讓這些過去無法改變的不幸事件控制你）。每一個「你」都是寶貴的個體，有著獨特得身心靈的「你」，是宇宙之間沒有第二個能取代的。護理的文獻裡在靈性需求面上趨向兩個主軸，這些尋求是在靈性當中每一個人會慢慢的經歷，也需要被鼓勵、被啟發，這是一個橫面。需要一個愛自己的心，一個愛別人的心，也請容許別人來愛你的心。垂面的靈性需求是指形而上支持的力量，例如宗教的力量來幫助人面對世上所不能理解或忍受的困頓。傅朗克(Viktor E Frankl)認為人類的生命有身體、心理、靈性或意義探索三大層面，人面對生命存在的極限境況包括：受苦(suffering)、責疚(guilt)、死亡或無常(death or transitoriness of life)時，都有能力與責任隨著自由意識的顯現探索與創造意義，據此發揮人的生命潛能(生命力)，轉化受苦為生命成就或任務完成。聖十字聖望：「我看見一條河，每一個來到天堂的靈魂都必須渡過它。河流的名字叫痛苦，渡河的船就是愛。」這句話正回應出對靈性生命價值的釐清與肯定，人生一長串多變化的經歷過程都在告訴自己，生命的亮麗與光彩需要靠自己去品味與覺察，並勇敢嘗試。必須時時回歸到內心的信仰，找尋生命之根源，否則是無法真正進入到自己生命的殿堂，亦無法活出自我；我們的一生若是無法認識自己、了解自己，這將會感到遺憾，在照顧工作中就無法為被照顧貢獻出更好的服務品質。毛新春(1997)在「認識病人的靈性需求」文中，亦提出 Maslow 曾表示：「缺乏靈性的層面，我們會生病，將會變得很殘暴、空虛、無望或冷漠。」家庭照顧者或護理 27.

(35) 人員的靈性定義、價值信念與人生目標有照顧使命、平穩平淡、生活的壓力挫折和因應。杜明勳( 2004)在「談靈性照顧」文章中，引用 Fish & Shelly、Stoll 等人曾提出；人的四項靈性需求，獲得這四種需求的滿足，心靈才能得以平安。 1. 追尋「生命意義」需求 2. 諒解和寬容的需求 3. 愛的需求 4. 希望的需求；認為是生命的內在元素 (護理人員靈性生活培育之探討) 以下幾點建議靈性生活培育之參考已達到滿足靈性之需求： 1.在日常生活或是工作中，培養良好靜觀的習慣。 2.增強自己的分辨能力，做好負面情緒處理 3.照顧者要提升照顧能力之前，先要對自己的心靈有所了解，並積極與人分享自己心路成長歷程。 4.隨時規劃終身的學習計畫，參與教育訓練 5.養成撰寫心靈日記等好習慣縱面的靈性需求是指形而上的支持力量，例如宗教的力量來幫助人面對世上所不能理解或忍受的困頓。宗教之靈性成長學習：一、訓練自己正面思考二、強迫轉化自己成為樂觀開朗的人三、唱聖詩，心情可以平靜四、透過哭泣後以樂觀態度面對五、藉由宗教的力量使心靈有所寄託與得到安寧，如唸聖經六、藉由宗教書籍或靈性活動等更高層次的探索，了解生命意義和價值七、在身體功能失能的改變下，宗教活動可幫助轉移焦點八、宗教活動可能透過主觀經驗影響心理健康因而降低憂鬱九、降低幸福感的標準 28.

(36) 通過自我導向學習，轉化學習以及靈性培養，在家庭照顧者壓力出現警訊時可以使用所學習得所獲得的內在外在資源技巧和曾能運用出來以因應照顧之壓力。尤其以靈性培養之所學，對生命對自己及人類生活的看法會較深入且具同理心照顧壓力上可以發揮最好的因應效果。失能老人帶給家庭許多影響，其中對主要照顧者所受衝擊最大。在照顧過程中，被照護者日常活動功能障礙越嚴重，則需要越多的照顧和服務，尤其是長期臥病或行動不便者，瑣碎零散的照顧工作；日夜不停的付出，除了形成照顧者及家庭巨大的壓力，也會有很多問題及困擾發生因此產生了需求。需求(need)代表著一種價值判斷，需求的產生代表某一些人發生了問題或困難，而這些問題是期待外界協助加以解決 (Mckillip,1987)。一、主要照顧者的一般需求： (一) 需要人力的協助：減輕主要照顧者的生理負擔，及得到情緒支持。 (二) 需要對醫療及照顧服務訊息有更多的了解。 (三) 需要經濟方面的協助。(秦燕等人 1994) 概括來說，家庭失能老人其主要照顧者在照顧過程中，除以上的需求外，也有學習上得需求。如:照顧技術、資源利用及自我成長等的學習需求。這符合了諾爾斯自我導向學習理論及梅茲洛及轉化學習理論–成年人在經歷環境角色改變後會有學習需求。也符合黃富順、林麗惠與梁芷瑄(2008)認為學習需求是個體意識到匱乏不足時，必頇透過學習的過程才能滿足，並因而達到期望的理想境界。故學習需求是指個體為達到期望的成就水平，感覺所希望學習或期望學習的課程內容。二、主要照顧者的學習需求： 1.對照顧技術上的學習：疾病及照顧的知識、認識醫療系統、學習照顧技巧。 2.資源利用的學習：政府資源的了解、家屬支持團體之參與、相關社會福利之了解、喘息時間安排等。 3.自我成長的學習：角色適應、心態調適、心靈寄託、壓力處理、自己性格的挑戰、降低體力精力的耗損、角色的翻轉、失落與哀傷之處理、角色間衝突、適 29.