國立臺中教育大學特殊教育學系碩士班
碩士論文
指導教授：侯禎塘博士
表達性藝術治療對國小注意力缺陷
過動症兒童行為問題之探究
研究生：洪也婷撰
中華民國 103 年 7 月
誌謝
研究所兩年的時光，每個禮拜總是在下班之後拖著疲憊的身子繼續晚上的 研究所課程；雖然如此，仍舊開心重拾學生生涯，認識了新的同學，獲得各位 教授的寶貴經驗及獨到見解，令我受益良多。 其中以論文之撰寫為最大的挑戰，如今總算順利完成了。首先要非常感 謝我的指導教授—侯禎塘 接著，要感謝我的論文口試委員 老師。侯老師總是在公務繁忙之餘，抽空予以指導論 文之方向、提供寶貴之建議，侯老師和藹的態度及親切的笑容，減輕了我許多 壓力，再次感謝侯老師您的指導與照顧。 洪榮照教授與邱美華 在這過程中，不論是小組報告或是論文的口試，感恩有研究所同學思暐 和莉蓉們的互相幫忙和鼓勵，非常開心能夠與你們一起經歷這一切，而如今我 們也都順利畢業了。另外，也謝謝這一路上不斷給予鼓勵和加油的朋友及同事 們，你們讓我有更多的動力繼續往前走。 教授，兩位老師提 供了具體的建議與想法，讓我著實獲得許多寶貴的經驗，並且讓我的論文得以 更加完整。 最後，要特別特別感謝我的老公，在研究所的兩年裡，你總是沒有缺席 地陪我到學校上課，再一起拖著疲倦不堪的身子回家；在寫論文時，你也是默 默地在一旁陪著我，永遠給我最大的支持與安慰，感謝有你。 洪也婷 謹誌 一○三年七月I
摘要
本研究旨在探討表達性藝術治療對國小注意力缺陷過動症兒童行為問題 之影響歷程與成效，比較藝術活動介入初、中、後期，ADHD 兒童內外在行 為改變歷程以及行為問題之介入成效。 研究採用個案研究法，研究對象為兩位國小 ADHD 學童，分別為小二與 小五學生，實施為期十週的藝術治療活動方案，每週上課八十分鐘，並以活動 錄影、觀察紀錄表、單元回饋單及半結構訪談蒐集資料及分析。研究的主要結 果如下： 一、表達性藝術治療對個案一行為問題影響歷程為提升自信獲得成就 能逐步促使個案一進行摸索與適應，提升動機與自信心，勇於嘗試並尋 求協助，進而能主動發現自身問題，樂於互動與表達看法。 二、表達性藝術治療對個案二行為問題影響歷程為減少攻擊增進人際 雖能逐漸瞭解情緒變化，但仍無法活用所學而有口語攻擊行為；活動後 期，能逐漸覺查與省思自身問題，藉由學習同儕行為而穩定進步。 三、表達性藝術治療能改善國小注意力缺陷過動症兒童之行為問題 根據家長與原班導師訪談資料顯示，比較實施前後，表達性藝術治療介 入後，二位 ADHD 兒童的行為問題均已有所改善；而行為問題之改善幅 度則有個別差異。 根據以上研究結果，針對表達性藝術治療運用在 ADHD 學生、親師教育 及未來相關研究提出相關建議。 關鍵字：表達性藝術治療、注意力缺陷過動症、行為問題III
Abstract
The purposes of this study were to explore the progress and effects of expressive arts therapy to behavioral problems of elementary school children with Attention-Deficit Hyperactivity Disorders, and comparing with their difference within internal and external behavior in the early, middle and late stage.
The subjects of this case study were two children with ADHD, including second and fifth grades. The process was designed by arts therapy program of the activities, and containing ten-week courses, 80 minutes a week. By
activity-recording, observation records table, feedback sheets and
semi-structured interviews, the researcher collected and analyzed the data. The major findings of this study were as follows:
1. For case one, expressive arts therapy that effected the progress of
behavioral problems could enhance the confidence and fulfill the feeling of achievement. He gradually groped curricular activities and adapted social interaction. Trying to seek help when encountering difficulties, and he enhanced motivation and self-confidence. Finally, he found his own problems spontaneously and enjoyed sharing his minds with others. 2. For case two, expressive arts therapy that effected the progress of
behavioral problems could reduce the attacks and improve the
relationships. Although getting to know the emotion changes, he didn’t utilize what he learn from arts therapy program and still had aggressive behavior. In the late stage, he could gradually think and reflect his problems. By learning the behavior from peers, he improved steadily. 3. According to interviews with the parents and tutors, expressive arts
therapy can improve the behavioral problems of elementary school children with ADHD. There were individual differences in improvement of behavioral problems.
These results of this research provide references for expressive arts therapy to children with Attention-Deficit Hyperactivity Disorders, the family as well as the school education and further studies.
Key words: expressive arts therapy, Attention-Deficit Hyperactivity Disorders (ADHD), behavioral problems
V
目次
目次……… V 表次……… VII 圖次……… XI第一章 緒論
第一節 研究動機……… 1 第二節 研究目的與待答問題……… 4 第三節 名詞釋義……… 6第二章 文獻探討
第一節 注意力缺陷過動症兒童之探討……… 9 第二節 表達性藝術治療之理念……… 24 第三節 表達性藝術治療對 ADHD 之相關研究……… 42第三章 研究方法
第一節 研究設計……… 49 第二節 研究對象……… 51 第三節 研究工具……… 54 第四節 表達性藝術治療活動方案……… 57 第五節 資料處理與分析……… 60VI
第四章 研究結果與討論
第一節 表達性藝術治療對個案小裕行為問題之影響歷程……… 65 第二節 表達性藝術治療對個案小傑行為問題之影響歷程……… 93 第三節 表達性藝術治療對國小 ADHD 兒童行為問題之成效………… 212 第四節 綜合討論……… 138第五章 結論與建議
第一節 結論……… 147 第二節 研究限制……… 150 第三節 建議……… 151參考文獻
中文部分……… 155 英文部分……… 162附錄
附錄一 家長同書……… 167 附錄二 個案基本資料調查表……… 168 附錄三 半結構性訪談大綱……… 170 附錄四 表達性藝術治療歷程觀察記錄表……… 172 附錄五 單元回饋表……… 173 附錄六 表達性藝術治療活動方案……… 174 附錄七 小裕各單元之作品照片……… 185 附錄八 小傑各單元之作品照片……… 189VII
表次
表 2-2-1 表達性藝術治療在智能障礙的研究摘要……… 36 表 2-2-2 表達性藝術治療在自閉症的研究摘要……… 37 表 2-2-3 表達性藝術治療在學習障礙的研究摘要……… 39 表 2-2-4 表達性藝術治療在其他障礙類別的研究摘要……… 40 表 2-3-1 藝術治療對 ADHD 的研究摘要 ……… 42 表 2-3-2 音樂治療對 ADHD 的研究摘要 ……… 44 表 2-3-3 遊戲治療對 ADHD 的研究摘要 ……… 46 表 2-3-4 其他活動對 ADHD 的研究摘要 ……… 47 表 3-2-1 研究對象之基本資料表……… 51 表 3-2-2 研究對象之現況描述表……… 52 表 3-2-3 表達性藝術治療活動方案團體成員之特質表……… 53 表 3-4-1 表達性藝術治療活動方案表……… 58 表 4-1-1 小裕活動初期之作品說明……… 68 表 4-1-2 小裕在活動初期各單元回饋表之勾選情形……… 70 表 4-1-3 小裕在活動初期「單元回饋表」之結構式問題勾選次數………… 71 表 4-1-4 小裕在活動初期「單元回饋表」之開放性問題的填答整理…… 72 表 4-1-5 小裕活動中期之作品說明……… 77 表 4-1-6 小裕在活動中期各單元回饋表之勾選情形……… 78 表 4-1-7 小裕在活動中期「單元回饋表」之結構式問題勾選次數………… 79 表 4-1-8 小裕在活動中期「單元回饋表」之開放性問題的填答整理…… 80VIII 表 4-1-9 小裕活動後期之作品說明……… 85 表 4-1-10 小裕在活動後期各單元回饋表之勾選情形……… 86 表 4-1-11 小裕在活動後期「單元回饋表」之結構式問題勾選次數………… 87 表 4-1-12 小裕在活動後期「單元回饋表」之開放性問題的填答整理…… 88 表 4-1-13 小裕在表達性藝術治療介入期間之行為改變歷程……… 92 表 4-2-1 小傑活動初期之作品說明……… 97 表 4-2-2 小傑在活動初期各單元回饋表之勾選情形……… 98 表 4-2-3 小傑在活動初期「單元回饋表」之結構式問題勾選次數………… 99 表 4-2-4 小傑在活動初期「單元回饋表」之開放性問題的填答整理…… 100 表 4-2-5 小傑活動中期之作品說明……… 105 表 4-2-6 小傑在活動中期各單元回饋表之勾選情形……… 106 表 4-2-7 小傑在活動中期「單元回饋表」之結構式問題勾選次數……… 108 表 4-2-8 小傑在活動中期「單元回饋表」之開放性問題的填答整理…… 109 表 4-2-9 小傑活動後期之作品說明……… 113 表 4-2-10 小傑在活動後期各單元回饋表之勾選情形……… 115 表 4-2-11 小傑在活動後期「單元回饋表」之結構式問題勾選次數………… 116 表 4-2-12 小傑在活動後期「單元回饋表」之開放性問題的填答整理…… 117 表 4-2-13 小傑在表達性藝術治療介入期間之行為改變歷程……… 120 表 4-3-1 小裕媽媽與導師在活動介入前之五點量表問題填答整理……… 122 表 4-3-2 小裕媽媽與導師在活動介入後之五點量表問題填答整理……… 124 表 4-3-3 小傑媽媽與導師在活動介入前之五點量表問題填答整理……… 130 表 4-3-4 小傑媽媽與導師在活動介入後之五點量表問題填答整理……… 131
IX
表 4-3-5 小裕活動介入前後之攻擊行為問題比較……… 136
表 4-3-6 小傑活動介入前後之攻擊行為問題比較……… 137
XI
圖次
圖 3-1-1 研究流程圖……… 50 圖 3-2-1 教室空間及配置圖……… 56
1
第一章 緒論
本研究旨在探討表達性藝術治療對國小注意力缺陷過動症兒童行為問題 之影響。本章首先闡述研究動機、研究目的與待答問題及對研究中涉及之重要 名詞進行界定，共分三節：第一節為研究動機、第二節為研究目的與待答問題、 第三節為名詞釋義。第一節 研究動機
也許您認識我的孩子. 他就是那個總是說話不假思索, 脫口而出的孩子. 他就是那個總是忘東忘西的孩子. 他就是那個像是褲子藏了隻小螞蟻, 老是動個不停的孩子.“Maybe You Know My Kid.” Mary Fowler
近年來，研究者於教學實務工作中，發現每年的鑑定安置工作有愈來愈多 提報疑似注意力缺陷過動症之個案；而令班級導師和家長頭痛的也以注意力缺 陷過動症兒童的情緒及行為問題居多，導師和家長時常反應學生很不安分、容 易闖禍，如在課堂中說話音量過大、說不適當的話語、和同學起衝突、作業完 成的效率差、做事時常拖很久、時常丟三落四……等。以上這些「突發」狀況 總是無時無刻牽引著導師、家長、班級環境以及個案本身，而每次為了注意力 缺陷過動症學生疲於奔命的研究者，又到底該如何幫助這群孩子呢？
2 係指一種個體精神系統的發展缺失或異常，其特徵是粗心、過動和衝動的 程度不適當。他們在依據規則和行為後果以規範和維持行為的能力上有所不足， 而這些缺失或異常使注意力缺陷過動症兒童在針對工作或刺激以抑制、採取或 維持反應上發生困難，特別是在行為後果延遲、微弱或不存在的情境下，他們 特別難於遵行規則和教導（楊坤堂，1999）。注 意 力缺陷過動症是精神科中兒 童青少年常見的疾病之一（蔡景宏、高淑芬，1999），國外學齡階段注意力缺 陷過動症兒童之盛行率為 3-9％(West, Houghton, Douglas, & Whiting, 2002)，國 內則初步估計注意力缺陷過動症盛行率約 6.3％（侯伯勳、林志堅、遲景上、 陳展航，2003）。 其次，研究者於教學過程中，發現資源班上的一位 ADHD 學生對於勞作、 摺紙活動有興趣，並且也表現的不錯，因此曾安排在資源班的社會技巧課程中， 由這位 ADHD 學生自行決定摺紙主題，並由他對同儕進行教導，活動過程中 發現這位 ADHD 學生情緒穩定，能有耐心的教導與回答同儕的詢問。摺紙是 一種低複雜、高結構的藝術治療活動，因此能夠輕易的在治療過程中使用，透 過摺紙藝術治療的過程不僅能協助個案專注放鬆，更能夠藉由過程中的體驗增 強社交技巧，藉由作品的完成提升自我效能（蔡明富、謝政廷，2011）。此外， 研究者亦發現可藉此活動增進 ADHD 學生的口語表達能力，李宏鎰（2008） 表示 ADHD 患者喜歡用觸覺來探索、理解外在世界，對「物」的興趣通常大 於「人」，所以他們有很好的手藝，建議可多讓這些孩子接觸這類課程，學習 才藝，以獲得成就 感。而 Osdol 認為作為治療的創造性美術在特殊教育課程有 它重要的地方，特殊兒童從他們的美術活動中可以學到很多，因為它提供另一 種表達方式；美術可以增進溝通，紓解緊張的情緒，更可進一步發展社會技巧、 動作、感覺和認知領域（引自吳昆壽，1992）。 再者，研究者整理 ADHD 相關教學研究發現，有許多研究從認知與行為 管理、社會技能訓練及其他活動等介入方式進行探討，例如許芳 卿（2002）對 14 名平均年齡為 9 歲之注意力缺陷過動症兒童施以認知行為親子治療方案，
3 改善 ADHD 的注意力不集中、過動及干擾行為問題。王碧暉（2004）以自我 教導策略進行實驗，對 3 位國小學童進行約 10 週之教學，而結果能顯著改善 不專注行為且並可持續至追蹤期。楊俊威、鈕文英（2006）透過功能本位介入 策略，輔導同班級一對注意力缺陷過動症的孿生兄弟，結果發現兩位個案行為 問題的改善趨勢變化雖不穩定，但確實能有效減少發生的次數。近年則逐漸增 加其他介入之活動方式，林湘琪（2008）與王昱 勻（2013）則發現運用兒童瑜 珈情緒治療團體能有效降低過動與衝動並在心理、生理與情緒適應上顯著增加， 課程中合作頻率增加，分心與干擾的頻率降低，人際關係與專注力皆有提升。 而根據研究者搜集之相關文獻，可以發現目前國內針對ADHD兒童行為問 題的介入方式十分多元，且藝術治療的多元理論模式與方法，用在個別與團體 身心障礙者或教育輔導上之研究也日益增多。因此，本研究以二名國小注意力 缺陷過動症兒童為對象，運用表達性藝術治療課程介入教學，透過質性研究中 的個案研究法，探討ADHD兒童情緒及行為問題之變化情形，並對研究提出結 果及建議，供相關實務工作者之參考。
4
第二節 研究目的與待答問題
本研究採質性之個案研究法，以表達性藝術治療進行教學，並探討其對 國小注意力缺陷過動症兒童行為問題之輔導成效，基於此研究動機，本研究目 的與待答問題分述如下： 壹、研究目的 一、探討 表達性藝術治療對國小注意力缺陷過動症兒童行為問題之影響歷程。 二、探討表達性藝術治療對國小注意力缺陷過動症兒童行為問題之影響成效。 三、經教學歷程與結果省思對表達性藝術治療應用於國小注意力缺陷過動症兒 童行為問題之建議。 貳、待答問題 依據以上研究目的，提出以下待答問題： 一、表達性藝術治療對國小注意力缺陷過動症兒童行為問題之影響歷程為何？ 1-1 表達性藝術治療對國小注意力缺陷過動症兒童行為問題之介入初期影 響為何？ 1-2 表達性藝術治療對國小注意力缺陷過動症兒童行為問題之介入中期影 響為何？ 1-3 表達性藝術治療對國小注意力缺陷過動症兒童行為問題之介入後期影 響為何？ 二、表達性藝術治療對國小注意力缺陷過動症兒童行為問題之成效為何？ 2-1 表達性藝術治療對國小注意力缺陷過動症兒童「身體的攻擊」之成效 為何？ 2-2 表達性藝術治療對國小注意力缺陷過動症兒童「口語和對物品的攻擊」5 之成效為何？
6
第三節名詞釋義
本節針對研究中的主要名詞「表達性藝術治療」、「注意力缺陷過動症兒 童」及「行為問題」定義如下：
一、表達性藝術治療
Rogers（1993）將表達性藝術治療（expressive arts therapy）定義為「多 元的藝術—動作、素描、繪畫、雕塑、音樂、寫作、聲音以及即 興創作—在一 個許可的情境之中經驗並表達感覺」。 李宗芹、宋文里（2009）使用藝術媒介 如舞蹈、戲劇、美術、音 樂、詩歌等，讓心靈、情感、感覺得以表達，以作為 為自療(self healing)或治療(therapy)的方式，就統稱為「表達性藝術治療」。 本研究所稱之表達性藝術治療，是指研究者以表達性藝術治 療之理念為基 礎，並針對注意力缺陷過動症兒童身心特質所設計之活動，共計10個單元，每 個單元進行80分鐘，藝術表達方式包含繪畫、摺紙、音樂、捏黏土、角色扮演 及撕貼畫。 二、注意力缺陷過動症兒童 依據教育部民國102年修正之「身心障礙及資賦優異學生鑑定原則鑑定基 準」指出，注意力缺陷過動症為情緒行為障礙類別之一，並將之納為特殊教育 服務的對象。其鑑定基準如下： （一）情緒或行為表現顯著異於其同年齡或社會文化之常態者，得參考精神科 醫師之診斷認定之。 （二）除學校外，在家庭、社區、社會或任一情境中顯現適應困難。 （三）在學業、社會、人際、生活等適應有顯著困難，且經評估後確定一般教 育所提供之介入，仍難獲得有效改善。 本研究之注意力缺陷過動症兒童，係指領有公立醫院之診斷證明，且經台
7 中市鑑輔會鑑定通過為情緒行為障礙之學生。本研究對象之兩位注意力缺陷過 動症學生目前均就讀於台中市某國小普通班，且接受資源班服務，分別為二年 級和五年級。 三、行為問題 行為問題指個人的行為反應或表現脫離常態、干擾到他人或影響自己的日 常生活功能與學習活動（施顯烇，1995）。而Meyer和Evans（1989）認為行為 問題是指行為發生過多，已造成個體和別人的傷害或困擾，並且將身心障礙者 的行為問題分為固著行為、自傷行為、攻擊行為、不適當的社會行為、特殊情 緒困擾及身體調節異常六類；其中「攻擊行為」常被視為發脾氣（tantrum） 的一部分，Meyer和Evans（1989）把攻擊行為分為三類：第一類是身體的攻擊， 包括普通的打人、推人、咬人等等；第二類是口語和對物品的攻擊，如大聲叫 罵、破壞東西等，甚至是搗亂秩序和破壞性的行為；第三類是屬於消極的抵制 或是不聽話的反抗行為（引自鈕文英，2008）。 本研究所指之行為問題，係指本研究對象之二位注意力缺陷過動症兒童， 分別所表現的抗拒、違規、破壞、攻擊和情緒失控等問題，即是上述 Meyer 和 Evans 行為問題分類中的「攻擊行為」一類，其中又以第一類「身體的攻擊」 和第二類「口語和對物品的攻擊」兩項行為問題為本研究之觀察重點。個案所 表現的這些行為問題常常嚴重干擾到他人或影響自己的生活與學習活動，為教 師、父母迫切期望加以改善的行為。
9
第二章 文獻探討
本章主要目的是針對與本研究主題相關之國內外文獻進行探討，首先探討 注意力缺陷過動症及其相關實徵研究之介入成效，接著探討表達性藝術治療之 理論與應用，最後針對表達性藝術治療應用在注意力缺陷過動症兒童之相關研 究進行探究，期望能對本研究主題有更深入的瞭解，藉此設計涵蓋層面完善之 教學活動與方式並整合內容充實之綜合討論。本章共分為三節，第一節為注意 力缺陷過動症兒童之探討、第二節為表達性藝術治療之理念，第三節為表達性 藝術治療對注意力缺陷過動症兒童之相關研究。第一節 注意力缺陷過動症兒童之探討
本節分為兩部分，首先針對注意力缺陷過動症之定義以及相關特徵進行探 討，再依文獻資料彙整ADHD兒童介入方式與成效，從這兩方面進行探究，期 對ADHD兒童有更進一步的認識。 壹、注意力缺陷過動症之定義與特徵注意力缺陷過動症(Attention-Deficit Hyperactivity Disorder，簡稱ADHD) 是常見的兒童疾患，表現在注意力缺失、活動量大及衝動等問題上。其出現率 約佔學齡兒童的3~7%；男女比例為2：1到9：1之間（American Psychiatric Association, 2000）。ADHD的影響在童年早期時便可見端倪，例如：注意力 廣度窄、持續性注意力短暫、容易因外來的刺激而分心、常忘記事情或漏帶東 西、粗心大意、無法遵守相關規定、常常逃避遇到稍有困難或需注意細節的工 作或活動，以及無法持續做完當下一件事等特徵（宋維村、侯育銘，1996；施 錚懿，1997；侯禎塘，2001）。當ADHD兒童進入學齡階段，學校成了主要的
10 活動地區，學校老師有較多專業知識與經驗可比較ADHD之兒童與其他兒童的 表現與差異，因此許多兒童都是在6～10歲時確診。 一、注意力缺陷過動症之定義 Barkley（1990）將ADHD定義為：「注意 力缺陷過動症是一種發展性的異 常，主要特徵是發展性的、 不適當的不專注、過動和衝動之特徵。這通常出現 於童年早期階段，是慢性長期的，這問題並不是由於神經生理、感官、語言、 動作障礙、智能障礙或是嚴重情緒困擾所直接造成，而這些症 狀多會造成遵守 規則行為或維持固定表現上的相關困難」。而依據美國精神醫學會(American Psychiatric Association，簡稱APA)所出版的「精神疾病診斷與統計手冊 （DSM-IV-TR）」指出：ADHD是學齡兒童、青少 年常見的一種心理疾病之一， 分成三種不同亞型（subtype）：注意 力缺失/過動疾患-複合型（ADHD）、注意 力缺失/過動疾患-主要為不注意型（ADD）及注意力缺失/過動疾患-主要為過 動易衝動型（ADHD-H）（孔繁鐘，2007）。診斷標準如下： A.（1）或（2）有一成立： （1）下列注意力不良的症狀有六項（或六項以上）已持續至少六個月，已達 適應不良並與其發展水準不相稱的程度： 注意力不良（Inattention） （a）經常無法密切注意細節，或在學校作業、工作或其他活動上經常粗 心犯錯。 （b）在工作或遊戲活動時經常有困難維持注意力。 （c）經常看來不專心傾聽別人正對自己說的話。 （d）經常不能照指示把事情做完，並且不能完成學校作業、家事零工或 工作場所的職責（並非於違抗行為或不了解指示）。 （e）經常有困難規劃工作及活動。 （f）經常逃避、不喜歡或排斥參與須全神貫注的任務（例如學校作業或
11 家庭作業）。 （g）經常遺失工作或活動必備之物（例如：玩具、學校指定作業、鉛筆、 書本或文具）。 （h）經常容易受外界刺激影響而分心。 （i）在日常生活經常遺忘事物。 （2）下列過動–易衝動的症狀有六項（或六項以上）已持續至少六個月，已 達適應不良並與其發展水準不相稱的程度： 過動（Hyperactivity） （a）經常手忙腳亂或坐時扭動不安。 （b）在課堂或其他需好好坐在座位上的場合，時常離開座位。 （c）在不適當的場合經常過度地四處奔跑或攀爬（在青少年或成人可僅 限於主觀感覺到不能安靜）。 （d）將常有困難安靜地遊玩或從事休閒活動。 （e）經常處於活躍狀態，或常像「馬達推動」般四處活動。 （f）經常說話過多。 易衝動（Impulsivity） （g）經常問題未說完時即搶說答案。 （h）需輪流時經常有困難等待。 （i）經常打斷或侵擾他人（如貿然闖入他人的談話或遊戲）。 B.造成損害的過動–易衝動或注意力欠缺症狀有些在七歲以前即出現。 C.這些症狀造成的某些損害存在於兩種或兩種以上的場合〔如在學校（或工作 場所）及在家中〕。 D.必須有明確證據顯示社會、學業或職業功能已有臨床重大損害。 E.這些症狀不只是發生於一種廣泛性疾患、精神分裂病或其他精神病性疾患的 病程中，也無法以其他精神疾患（如：情感性疾患、焦慮性疾患、解離性疾 患或一種人格疾患）作更佳解釋。
12 在國內，ADHD則放入情緒行為障礙一類中（教育部，2013），所指為長 期情緒或行為表現顯著異常，嚴重影響學校適應者；其障礙非因智能、感官或 健康等因素直接造成之結果。其鑑定基準依下列各款規定： （一）情緒或行為表現顯著異於其同年齡或社會文化之常態者，得參考精神科 醫師之診斷認定之。 （二）除學校外，在家庭、社區、社會或任一情境中顯現適應困難。 （三）在學業、社會、人際、生活等適應有顯著困難，且經評估後確定一般教 育所提供之介入，仍難獲得有效改善。 綜合上述，楊坤堂（1999）將注意力缺陷過動症之定義統整為：ADHD 係指一種個體神經系統的發展缺失（deficiencies）或異常（disorder），其特徵 是粗心（inattention）、過動（hyperactivity）和衝動（impulsibility）。這些缺 失或異常使 ADHD 兒童在針對工作或刺激難以抑制、採取或維持反應；此問 題在兒童早期即顯現出來，其本質可能是慢性長期的，且非由於感官、語文、 肢體或智能不足所引起的。 二、注意力缺陷過動症之特徵 關於ADHD的特徵，分別就主要症狀及其他問題（包含相關問題及伴隨障 礙），分項敘述如下： （一）主要症狀 1.粗心、分心 Taylor（1980）指出兒童注意力問題約有下列五項： （1）分別性注意力（divided attention）問題：兒童無法或難於同時進行 二件工作，例如一邊聽講，一邊做筆記。 （2）集中性注意力（focused attention）問題：上課時兒童不做老師指定 的作業，反而做白日夢或進行其他無關的活動。
13 （3）選擇性注意力（selective attention）問題：兒童容易為其他的事情而 分心，如教室中無關的輕微噪音。這類兒童不能選擇環境中的重要 事情給予優先的注意。 （4）持續性注意力（sustained attention）問題或固執（persistence）：兒 童無法以足夠的時間持續工作來完成工作。 （5）警戒（vigilance）或反應準備度（readiness to respond）問題：兒童 有困難於做下列的學習活動，如聽寫測驗時，兒童無法有效傾聽老 師要念的下一個字或詞。 楊坤堂（1999）認為 ADHD兒童在學習活動與工作上有集中和維持注意力 的困難，且在進行某一項學習活動時，對於過濾環境中使其分心的刺激有困難。 因此，注意力問題和分心的行為同時影響兒童持續活動或作業能力。 2.過動 楊坤堂（1999）指出幼兒時期（2-6歲）ADHD特徵為過動、過多粗大肌 肉動作，像馬達動個不停，無法安靜坐著，這些運動是跟工作或情境不相干、 毫無目的、過度的、不適當的和不必要的運動。 3.衝動 衝動亦可稱為「行為抑制困難（behavioral disinhibition）」，在本質上是 多向度的，係指無法抑制或對刺激的過度快速反應的傾向，以及不考慮變通方 法的行為。ADHD兒童與同年齡或同心智的兒童相較下，ADHD兒童較一般兒 童易快速地對情境做出不正確的反應或動作，乃是因為其本身就缺乏控制自己 當下行為的能力或抑制衝動，而使得他們通常無法獲得延宕對需求的滿足或持 續一陣子控制自己的反應（何素華，1998；Barkley, 1998）。如此也說明ADHD 兒童無法「先思而後行」，不能在行動之前先「停」而「思」而「行」（楊坤 堂，1999），也很難遵循規則而行為，即使他們知道規則，也能說明規則，但 卻不能控制自己的行動。
14 （二）其他問題 在許多文獻中發現，過動兒在情緒與行為表現、人際關係與學習情形等也 較一般兒童更容易產生問題，詳述如下。 1.情緒與行為表現 ADHD 兒童合併有行為或情緒問題乃相當普遍，據估計這些兒童被診斷 為至少一種精神異常（psychiatric disorder）的比例高達 44％（Szatmari et al., 1989；引自 Barkley , 1990）。在行為方面，ADHD 兒童常表現出我行我素、 不聽規勸、干擾或騷擾同學等不適合的行為（楊坤堂，2000；劉育珊，2006）， 另外，綜合文獻發現 ADHD 與 CD/對立性違抗行為（Oppositional Defiant Disorder，簡稱 ODD）的相關高達 42.7%~93%；亦可能出現內向性行為問題， 如 ADHD 對環境適應困難，因此常產生挫折感、信心低落、低自尊及低自我 概念、焦慮、憂鬱、攻擊或違規行為等問題（侯禎塘，2001；洪儷瑜，1994）。 此外，固執也是 ADHD 兒童常見的行為之一，他們因沒有能力適應環境中的 變化，而出現不成熟的行為反應，例如發脾氣、罵人或哭鬧（施錚懿，1997）， 也由於 ADHD 兒童衝動控制力差，容易產生以下行為，例如：等不及排隊而 插隊；別人問他問題尚未問完就急著回答；與人衝突時，先出手打人等行為（宋 維村、侯育銘，1996）。亦有研究指出有將近四成至六成的 ADHD 青少年產 生許多異常行為，這些行為包括：叛逆行為、惹事生非、暴力行為、逃學、藥 物濫用、性氾濫、反社會行為、親子衝突等，這些青少年常有自尊心低落、情 緒不佳、焦慮症及充滿敵意的現象（李啟澤、李孟智，1999）。而鄭惠霙（1997） 以多元社會行為評量表探討 ADHD 學童社會行為表現，研究結果發現，教師 認為 ADHD 學生最嚴重的是「違規行為」，其次是「焦慮」和「攻擊行為」； 同儕認為 ADHD 學生最常出現的是「違規行為」「焦慮」和「退縮」，評量 結果顯示 ADHD 孩童行為表現較一般兒童差，而不當行為表現也較一般孩童 多。 在情緒方面，Barkley（1997）指出除了無法表現出符合情境脈絡之行為
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以外，ADHD 兒童通常也有困難在壓力情境下運用有效的策略調節情緒。研 究進一步發現 ADHD 兒童衝動行為抑制困難的特徵亦與情緒調節能力有關 （Sherman, Rasmussen & Baydala ,2006; Walcott & Landau, 2004; Hinshaw,
2003）。楊坤堂 （1999）指出 ADHD 兒童常陷於過度積極或消極的情緒行為的
反應，其情緒極端反應的速度、程度和次數均不適合所置身的情境或所面對的 刺激；亦偏離同儕團體的常模。研究亦指出 ADHD 兒童有較高機率同時具有 其他情緒或行為問題，百分之二的 ADHD 兒童同時患有憂鬱症者，同時患有 焦慮者為百分之十八（Daviss, 2008; Schmidt & Petermann, 2009）。
2.人際關係與互動
過往的研究證實ADHD兒童的社會效能與行為問題對ADHD兒童的人際 適應產生許多不良影響，如：ADHD兒童有較多攻擊、反抗、對立與干擾行為， 加上他們對社會情境的誤判使其產生較差的人際關係（Barkley, 2006；
Kats-Gold, Besser & Priel, 2007）。研究指出至少50%的ADHD曾經歷過被同儕 排擠和拒絕的經驗，且長期被同儕排擠、拒絕的經驗與他們進入青春期後的藥 物濫用、輟學、犯罪行為、心理疾病與學業問題有很高的關連（Schmidt & Petermann, 2009）。在國內方面，研究亦顯示約有50％以上的ADHD兒童在同 儕關係上有顯著的問題（洪儷瑜，1998；楊坤堂，2000；鄭惠霙，1998；蔡淑 妃，2000）。 一般而言，ADHD兒童的心智與行為明顯較同年齡兒童幼稚，如喜歡與年 幼之玩伴玩耍或在興趣上之表現（高雄市立凱旋醫院，1991）。再加上這些兒 童容易分心的緣故，導致他們在與分心間接相關的行為上，呈現出社會性不成 熟，或缺 乏發 展友誼的社會技能等問題，所以他們很難習得社會線索與社會差 異，是導致ADHD兒童人際關係不良的原因之一（施錚懿，1997）。ADHD兒 童與同儕互動的內容上顯示ADHD兒童除了喜歡爭論、違反規定、呈現較多負 面行為與言語和肢體攻擊之外，他們傾向用單向的溝通策略（如：控制、要求 他人）和同儕溝通，較少使用雙向的溝通策略（如：聆聽對方或使用言語表達
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自己的感受），並容易出現較多退縮的反應（Kats-Gold, Besser, & Priel, 2007）。 國內研究亦發現他們容易設定負向行為進而導致表現出負向行為，在當下情境 中找到解決方式也較少，因此與同儕容易產生衝突(蔡淑妃，2000；秦郁涵， 2010)。
Kendall（1999）說明 ADHD兒童具有人際問題的可能因素包括：（1）ADHD
兒童想引發他人的注意，但引發注意的方式較不恰當，因此出現不服從指令、 不遵守規則、破壞行為、干擾同儕、在老師說話時插話或搶答、較有攻擊性等 易引發他人反感的行為表現；（2）ADHD兒童雖然能夠了解社會常規，但是 互動反應和社會行為的調節可能較不恰當。因此在社會情境中出現不適當的行 為反應，而影響他們的人際關係；（3）ADHD兒童的人際困難，可能也來自 於他們對於組織社會線索的能力有缺損；（4）ADHD兒童不專心和衝動的行 為，容易使他們被同儕及手足排斥或忽略（引自蔡彤寧，2009）。一般學生可 藉由行為之結果學習到應有的行為表現，但ADHD學生不受一般的行為規範和 結果所控制，使得老師與父母總覺得他們難以管教，再加上ADHD為隱性障礙， 不似其他感官障礙可從外表得知，使得老師或同儕更難瞭解其內在之困難，常 常誤以為他們是故意的，而衍生出人際關係的問題（陳季翎，2009）。 3.認知與學習表現 影響ADHD兒童的在認知與學業上的表現原因，Selikowitz(2004)認為原因 在於注意力不集中、衝動行為、工作記憶缺失、反抗行為、低自尊表現、社交 困難、學習動機低落、聽覺處理歷程缺失、語音錯誤、視覺認字錯誤，書寫困 難、以及組織困難等（引自陳季翎，2009）。百分之八十的ADHD兒童入學後 易受到過動、衝動與不專注的影響，無法有效使用學習技巧，導致課業學習的 困難和壓力（Schmidt & Petermann,2009)。他們的智能表現雖在正常範圍之內， 但由於作答時症狀干擾與同儕相較兒童魏氏智力測驗的全量表分數有較低的 傾向，且閱讀速度普遍較慢，算術測驗的表現也較差（Loe & Feldman, 2007）。 Barkley（2006）指出在標準化測驗上ADHD兒童的智商約比同齡兒童平均數少
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7 至15 分左右，在記憶、組織能力、問題解決、自己形成規則等能力方面也 表現出困難，約有21％在閱讀上有困難，26％在拼音上有困難，28％以上有數 學學習困難。此外，ADHD兒童接受特殊安置的比例也比一般學生高，且較常 使用特教資源，機率是一般生的4～5倍（Loe & Feldman, 2007），在 數學所表 現出來的困難可能來自於不專注、注視協調及計算速度慢的結果（Zentall, 1993），至於在閱讀方面，閱讀理解很需要注意力持續，約有9%的ADHD兒 童較為閱讀低成就（洪儷瑜，1998）。因此，ADHD與學習障礙可能是一種並 存的關係，也就是說兒童可能同時出現這兩種障礙，約有三分之一的ADHD兒 童伴隨有學習障礙（洪儷瑜，1999；高雄市立凱旋醫院，1991）；也有人統計 高達五分之二到五分之三之間（宋維村、侯育銘，1996）；另有學者指出ADHD 兒童為特殊學習障礙的高危險群（Wicks-Nelson & Israel, 2000）；並且有 19-26 ％的ADHD青少年具有一種或多種學習障礙（李啟澤、李孟智，1999）。 4.動作與健康情形 研究發現ADHD學生會出現動作障礙的問題，包括：動作協調差、精細動 作差等，而且容 易有過敏、睡眠不穩及尿床的情形，且在嬰兒或兒童成長階段 時的健康問題會比其他一般學童多（洪儷瑜，1998）。約有52％ADHD兒童有 大、小肌肉動作不協調的情況，特別是精細動作（楊坤堂，2000）。雖然他們 可能好動、精力充沛的樣子，但是他們卻在動作表現上不如一般學生，例如： 常出現跌倒、摔破東西、球類運動欠佳、書寫及操作工具有困難或動作笨拙等 現象且在從事精細動作、平衡動作等動作姿勢時，其整體表現均比一般兒童差 (Barkley, 1990)。且因常沒有顧及到危險性，所以他們比一般兒童容易發生意 外事故(毛淑芬，2009)。也較容易感受到因為身體健康不佳而帶來的限制和疼 痛感受（Klassen, Miller & Fine, 2004）。Barkley（2006）綜合許多相關研究發 現ADHD兒童的健康問題比一般兒童多，例如過敏、睡眠、呼吸道、氣喘等問 題。
18 5.語言方面 在說話和語言發展領域上，ADHD兒童與同儕相較也同樣出現明顯的困難 （黃力貞，2008）。雖然 ADHD學生常說話說個不停，但遇到需要組織和回應 特定工作要求時，他們可能會說得比較少，說得不流暢與較不能組織說話的內 容，也常會出現無主題或主題跳躍的談話情形，並且較少使用連接詞，所以常 讓別人難以理解他們所說的話(Barkley & Murphy, 2006)。且在自己引起話題的 談話，可能表現較多話，但在回答問題上就顯得話少很多（Zentall, 1993）， 尤其在需要他們立即回答時最為明顯（Barkley, 1990）。由上可知，ADHD兒 童可能在語言表達、流暢性、組織性會有問題，在傾聽他們 說話時，就必須透 過其他線索或對話來釐清他們所說的話（劉育珊，2006）。 綜合以上所述，ADHD兒童在幼時所顯現的主要症狀：不專注、過動與衝 動，在進入學齡階段後，所衍生出的適應困擾卻逐漸擴及其學業學習、人際互 動，更進一步影響其生理與心理等層面，彼此交互影響而更顯錯綜複雜。因此， 針對行為問題與情緒反應之良好處置與否，攸關ADHD兒童日後在問題解決以 及人際互動上的重要關鍵因素，如能早期關注其不合宜之舉止行為或不適應之 情緒反應，不只能夠幫助兒童改善外顯症狀更能預防其他心理問題產生。 貳、注意力缺陷過動症兒童相關實徵研究 注意力缺陷過動症影響因素複雜，較難以單一方法治癒，但有許多方法 可以有效減少ADHD對學習、人際與行為關係以及健康的負面影響。根據《注 意力缺陷過動症學生學校輔導手冊》指出國內外學者均肯定下列包括：藥物治 療、認知行為治療和親職教育三種主要介入方式對注意力缺陷過動症學生的成 效，都是有效的方式（洪儷瑜、張郁雯、丘彥南、蔡明富，2001），美國心 理 衛生學院（National Institution of Mental Health 〔NIMH〕,1994）綜合相關成 效研究，發現藥物治 療的效果最為明顯，但以藥物治療輔以行為治療的效果更
19 為持久，而親職教育讓父母學習如何配合 行為訓練可以讓前兩者治療成效更為 顯著。隨著時代的演進，目前ADHD的治療法相當多元且有效性，其中包括飲 食療法、感覺統合、自我教導、生理回饋、體能活動、表達性藝術治療、藥物 治療與行為改變技術等。以下將介紹數項常見之介入方式： 一、藥物治療 依照ADHD成因的神經生理因素觀點來看，藥物治療的目的是為要平衡腦 中的化學物質，使腦神經功能可以維持正常運作。因此，神經興奮劑 （psycho-stimulant）為ADHD的第一線用藥，如：利他能（Ritalin®）或專思 達（Concerta®）皆屬此類。研究指出百分之九十以上被診斷有ADHD的兒童 都會接受藥物治療，百分之六十六的兒童對神經興奮劑有良好的反應，可有效 降低過動、衝動、不專注的症狀（Vaughan, Roberts & Needelmen, 2009），在國 內研究指出約有80%的注意力缺陷過動症患者症狀能被藥物有效控制（周正修、 陳錫洲、陳永煌、羅慶徽，2007）；根據美國心理衛生學院追蹤研究發現只要 遵循醫師指導，妥善規劃服用藥物，長期服用並 不會造成任何生理上的副作用 （NIMH,1994），因此，與醫師密 切討論服用藥物，妥善的監控用藥情形和副 作用，藥物 不失為一個有效控制方法，可以降低注意力缺陷過動症對學生行為 或學習的負面影響。 藥物治療雖有其成效，卻也有其限制，限制原因不外乎是長時間用藥對身 體副作用的疑慮以及藥物治療只能治標，無法治本的短暫效果。早期研究曾指 出指出藥物花費過於高昂、兒童對藥物反應不佳、副作用過於嚴重等皆會使家 長停止使用藥物治療（Barkley, 1990）。Barkley指出藥物治療雖然可降低ADHD 不專注、衝動、過動的行為，但兒童卻未學習到良好的行為，藥物治療只有暫 時的效果，對行為改進沒有實質的幫助，藥效一過症狀又會再浮現（何善欣譯， 2002）。國內研究亦指出家長對藥物治療的了解和態度也會影響藥物治療的機 率，一般家長拒絕使用藥物治療的理由有二，一是認為ADHD是心理疾病與生
20 理無關，再者則是害怕藥物副作用或是產生藥物依賴（張碧凰，2000）。 二、認知、行為治療 認知行為學派之處理是介於傳統的行為學派和認知學派之間，結合了行為 治療技術的嚴密方法以處理和評量中介現象的治療取向（洪榮照，2001），包 括專注力控制、衝動控制、 行為改變技術、放鬆訓練、社會技巧訓練與自我管 理訓練等，利用增強、負增強、處罰、隔離等，塑造個體產生預期行為或改變 某特定行為（Daley, Jones, Hutchings & Thompson, 2008），能有效改善注意 力 缺陷過動症學童的表現。在進行行為治療時，必須對欲改善之行為提供立即、 一致的處遇，給予的結果行為必須要具體明確（洪儷瑜，1998），目的是希望 能訓練ADHD兒童運用自我內言的技巧以增加自我控制、自我調整、計畫、執 行與運提解決等能力（Ramsay, 2010）。除 了醫療專業人員可以運用這些方法 外，長期與注意 力缺陷過動症學生相處的教師和家長，也可以在學校或家裡運 用這些策略改善他們在生活上的行為問題或幫助他們建立常規行為。 以自我教導策略為主的研究發現，ADHD兒童持續性注意力在教學效果、 保留效果和類化效果皆有明顯改善，且立即保留效果優於長期保留效果，並且 可類化至普通班情境中（王乙婷，2003；鄭胤序，2008），但在閱 讀理解與保 留效果卻未能增加（周台傑、林玉華，1996）。而針對ADHD兒童的行為問題 與人際互動關係上，研究亦發現此策 略對ADHD兒童的行為問題有顯著改善， 尤其是不專注及離座與搶話行為且具有良好輔導效果與維持效果（毛淑芬， 2009）。至於人際關係方面，隨著 為問題的改善，也隨著改進（王碧暉，2004）。 行 以正向行為支持策略為主的研究發現，正向語 句引導和增加教室中表現次 數能改善國小ADHD學童教室中干擾行為且具有保留的效果；此外，使用增加 教室中表現次數的效果比正向語句引導好（張美齡，2004）。林慶芳（2013） 發現正向行為支持策略，包括：環境策略、教導正向行為、增強正向行為與正 向提示皆能有效降低ADHD學童的不專注、口語攻擊及不遵守遊戲規則等行
21 為。 以注意力訓練策略為主的研究發現，注意 力訓練融入閱讀理解能有效提升 ADHD學童的閱讀理解，且能降低分心的行為，並具保留的效果（邱瑜萱，2003）。 而在陳君如（2003）的研究中發現ADHD學童選擇性注意力達顯著的立即性效 果，但未達持續性效果；而在分 離性注意力與持續性注意力皆無法達到立即性 與持續性效果。不過，實驗組學生及導師對此方案皆獲得正向的回饋。 三、親職教育 家長是孩子最親密的支持者，也是孩子一生的導師。因此，親職教育對於 注意力缺陷過動症學生的幫助亦顯重要，身為ADHD孩童的家長需要接受的特 殊教育包括對於注意力缺陷過動症的認識、行為改變技術、親子溝通技巧和情 緒管理，以及相關的資源服務等，有效的管理策略可以減少家長在教導上的挫 折，也可以幫助孩子持續接受有效的介入。 親職教育可分為教育性、支持性、治療性三種不同需求之形式，可採團體 或個別方式進行，針對家長之需求設計教育課程（伍啟良，2004）。何采 諭（2002）、 許建中（2005）探討實施ADHD父母管教訓練團體方案之成效，結果顯示能夠 改善ADHD兒童在家庭中的注意力問題、過動─衝動、對立反抗行為，也降低 在學校中的注意力問題、對立反抗行為。 在親子互動的研究上，許芳 卿（2003）分為父母節次與親子節次，進 行認 知行為親子治療方案，結果發現在家庭情境困擾總分顯著降低，且孩子注意力 不集中、衝動過動顯著降低，並呈線性下降趨勢。楊琇博（2004）亦發現團體 治療能改善ADHD學生於人際技巧方面，且是 立即性的輔導效果最佳，但對人 際關係與行為問題方面則是完全不具長期性輔導效果。徐庭蘭（2006）則以 圖 畫書為媒介，發現親子共讀對ADHD兒童之口語表達及注意力行為皆有提升。 由上可知，親子互動品質不僅影響ADHD兒童的問題行為，也會影響兒童
22 面對困難情境時的情緒調適及因應策略，ADHD家長的親職效能及心理功能較 一般家長低落，且會因ADHD兒童合併其他行為問題而更加惡化（李佩秦， 2007）。因此，對ADHD兒童家庭做好溝通與心理建設是ADHD兒童行為表現 改善的最重要關鍵（張景盛、陳素月、藍宜亭、黃俊英，2010），透過家長針 對家庭情境持續訓練，也才更有可能將ADHD兒童在家中的良好行為延伸至學 校情境之中。 四、其他類型治療法 除上述主要治療方式外，近來針對注意力缺陷過動症兒童發展許多非傳統 的治療方式，例如：藝術治療、體育活動或綜合數種治療方式的複合式療法等， 亦皆有不錯的成效。關於表達性藝術治療應用在ADHD兒童之研究則統一於第 三節論述。 陳蒂勻（2005）研究發現採用知覺動作訓 練課程可提升ADHD學生注意力 不集中之行為，但在注意力的其他特性是沒有幫助，也不能改善ADHD學生其 他相關行為問題。王智畇（2005）則發現射箭課程對ADHD學生不專注行為具 有改善效果且對社會技能具有正面效果。黃凱 琳（2009）以個案研究方式，亦 結果發現：身心動作教育，有助於降低ADHD兒童在小團體活動中衝動行為發 生的頻率及增進人際關係的互動，但在學校班級中的衝動行為及人際關係未有 明顯的改善效果。林湘琪（2008）與王昱勻（2013）則發現運用兒童瑜珈情緒 治療團體能有效降低過動與衝動並在心理、生理與情緒適應上顯著增加，課程 中合作頻率增加，分心與干擾的頻率降低，人際關係與專注力皆有提升。 根據上述實徵研究，可發現ADHD兒童的介入以綜合治療方式為宜，除服 用藥物外，更應重視親職與教育策略的搭配運用，除能對ADHD兒童之注意力 問題、過動、衝動有良好的成效，亦對於所衍生的行為與對立反抗問題及人際
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關係有所幫助。而本研究期望除上述介入方式外，能透過表達性藝術治療，以 輕鬆的活動由做中學，由玩中學習人際互動與行為管理，以期改善其行為問題， 進而增進人際關係，發揮ADHD兒童的潛能。
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第二節 表達性藝術治療之理念
表達性藝術治療為廣義的藝術治療，是一種多元的治療方式，包含：繪畫、 音樂、舞蹈、沙遊、戲劇、心理劇、家族排列及曼陀羅等活動，最早應用於心 理病患上，漸漸地應用於教育系統中的特殊兒童身上。而表達性藝術治療的多 元性及媒材的豐富性，不僅與「美感」有關，更與「心靈的真實」有關（李宗 芹、宋文里，2009）。本節將針對表達性藝術治療之意涵、發展、多元的表達 模式、特徵及相關應用等五個方面，來說明表達性藝術治療之理念。 壹、表達性藝術治療之意涵根據美國藝術治療協會（American Art Therapy Association，簡稱AATA） 給予藝術治療（art therapy）之定義為：「藝術治療是透過藝術的形式，運用 在心理治療的工具或媒介，允許人們透過口語、非口語的表達及藝術創作的經 驗，去探索個人的問題及潛能，以協助人們內心世界和外在世界更趨一致。」 而英國藝術治療協會（British Association of Art Therapists，簡稱BAAT）也對 藝術治療有以下之定義：「一種治療的方法，在治療師的協助下，透過繪畫、 塑造等藝術媒材，從事視覺心象表達，藉此心象表達把存在內心未表達出來的 思想和情感，向外呈現出來，此一表達和呈現出來的心象作品具有治療和診斷 的功能，提供治療師和當事人治療期間的處理指標；治療期間，當事人的情感 常常包含在藝術作品裡，並在治療關係中加以處理和解決。」（何長珠等人， 2012；侯禎塘，2009；陸雅青，2005）。 由上述可知，藝術治療是一種結合藝術和輔導、諮商與治療的一種心理治 療與輔導方法。在治療的過程中，和當事人建立良好的關係，透過視覺心像的 表達，藉以宣洩及昇華情感，並且藉由藝術表達的經驗，進而探索與處理個人 的問題及潛能（侯禎塘，2009）。
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而所謂表達性藝術治療（expressive arts therapy）則藉由多采多姿的媒材 樣貌，包含：繪畫、沙遊、音樂、舞蹈、戲劇、心理劇、家族排列及曼陀羅等， 加上由外表至內在（身體、心理、宣洩、直覺、超驗）的體驗性介入等特質， 逐漸取代長久以來用藝術治療涵括處理人類情緒及心理困擾之趨勢（何長珠等 人，2012）。Rogers（1993）將「表達性藝術治療」定義為「多元的藝術—動 作、素描、繪畫、雕塑、音樂、寫作、聲音以及即興創 作—在一個許可的情境 之中經驗並表達感覺」。根據國際表達性藝術治療學會（The International Expressive Arts Therapy Association，簡稱IEATA）之定義：「表達性藝術涵蓋 了視覺藝術、動作、戲劇、音樂、寫作等，舉凡能促進個人成長及社區發展的 創造歷程都屬之；表達性藝術治療是鼓勵心理學、組織發展、社區藝術、教育 等多元取向的結合，藉由這些藝術歷程的整合且允許藝術歷程相互的流動，藉 此獲得自我內在資源，帶來療癒、釐清、啟發及創造力。」（賴念華、王文欽、 林葳婕，2011）。而國內學者指出使用藝術媒介如舞蹈、戲劇、美術、音樂、 詩歌等，讓心靈、情感、感覺得以表達，以作為自療（self healing）或治療（therapy） 的方式，就統稱為「表達性藝術治療」（李宗芹、宋文里，2009）。 表達性藝術治療涵蓋了藝術療癒（arts healing）、創造性藝術治療（creative arts therapy）和藝術心理治療（arts psychotherapy）三個層次。藝術療癒是透 過藝術媒介進行心靈療癒，將各類藝術自身的技術或訓練作為身心轉化的工具， 工具媒介如同一乘具（art as vehicle）。創造性藝術治療是指透過遊戲、即興、 想像等，促進個人自我探索與自我發現。此過程的組成與運作，係透過各種媒 材或活動，使個體與自己「對話」、自我成長，經由媒介，觸碰心靈感覺，達 到身心情感和諧。藝術心理治療是以藝術活動為心理診斷與評鑑之參照，為心 理治療的方法之一，應用於特殊對象及需要者，從治療的角度設定目標，運用 藝術表達展現心理過程，並以語言介入與整理，促使個體改變與調適。這三種 層次的運用，需視對象、場合而調整（引自李宗芹，2009）。 綜合上述，表達性藝術治療結合了藝術與心理治療，且進行的模式是非常
26 多元的，包含了視覺藝術（如繪畫、黏土）、舞蹈、戲劇、音樂、遊戲、沙遊 等方式，在進行個人或團體治療時，運用其中一種或多種這類的治療方式就可 被視為「表達性藝術治療」。 貳、表達性藝術治療之發展 Fenhman和Fryrean（1981）的研究指出：埃及人早在千年以前，便有運用 藝術活動協助精神病患之做法；希臘則是使用音樂戲劇。而十九世紀開始逐漸 出現為採用藝術作為心理治療的醫療模式，例如第一次大戰後，應用音樂來讓 病人產生反應的做法，便被稱為「聲樂治療」。J. Moreno（1923）創始心理劇 的模式，藉由主動想像、角色轉換及單人演劇之方式，來協助當事人恢復心理 健康。F. Goodenough（1926）分析兒童畫作來瞭解其認知發展上的特徵。最 後，M. Lonengeld於1920年創始「世界技法」（即遊戲治療之前身），開展遊 戲中得到治療和成長的概念，而Kallf更統整源自榮格的自體化（individuation） 概念，發展出以沙盤和小物件組成「沙圖」，來深化當事人自主意識之做法。 在1930~1940年間，心理治療和藝術治療師逐漸發現，非語言表達媒介，如音 樂、繪畫、舞蹈，在協助嚴重心理病患之功效。因此，不但各大精神病院紛紛 把藝術納入正統治療模式，音樂、藝術及其他各種的模式，也逐漸在大學建立 訓練方案（引自何長珠等人，2012）。到了 1950年代，以藝術治療為媒介處理 人們的情緒及感覺成為一種助人的工作（李宗芹，2009）。 表達性藝術治療則興起於二十世紀後期（蘇湘婷、陳雅麗、林開誠譯，2007）。 源自1960~1970年間，藝術範疇開始納入表達性之概念，亦即強調個人主觀經 驗表達之重要性、以創造性之表達來服務個人與社會，以及覺察到語言在溝通 人類情緒經驗上之有限。Malchiodi則為第一批直接在其工作場所（麻州州立 精神病院）嘗試使用，並於1974年在Lesley大學首度開設研究所課程的先鋒工 作者，直接體驗多元表達藝術的創造性、非語言性，並連結傳統的薩滿（Shaman）
27 療癒系統精神，統稱為表達性藝術治療。此一模式，隨後亦遍及歐洲、以色列、 加拿大及美國（李宗芹，2009；何長珠等人，2012）。 到1980年代後期，Paolo J. Knill在瑞士、加拿大、丹麥和德國建立相關訓 練計劃，發展以創造學習社群為架構的多元表達藝術治療。Natalie Rogers為 Carl Rogers的女兒，在1993年創造性連結的理念加入其藝術治療的領域中，認 為創造性的藝術活動會自然引發另一種形式的表達（ 陸雅青等人譯，2008）。 然而，表達性藝術治 療在隨著藝術治療發展的過程中，不斷加入新的理論模式 和技術，到1990年代已發展為多元取向的治療模式與理論，其雖然涵蓋許多心 理學的理論架構，但其仍擁有其獨特的哲學觀，有別於單純的藝術治療，因此 在1994年創立國際表達藝術治療學會（International Expressive Arts Therapy Association，簡稱IEATA），不但具有多元特質，並鼓勵教育者、藝術家和治 療師加入，目前已成長為一獨立的領域（蘇湘婷等人譯，2007）。 在台灣方面，藝術治療發展至今已二十餘年。最早可追溯至台北榮民總醫 院精神科於1982年引進舞蹈治療，之後藝術治療便陸續推廣至社區、社福機構、 特殊學校、安寧照護病房、精神科等場所；1985年輔仁大學心理系將表達性藝 術治療引入大學部課程中，其後各大學系所、碩士專班、社區大學等則持續增 加。而後經由專家前輩的努力，於2004年成立台灣藝術治療學會（Taiwan Art Therapy Association，簡稱TATA）；2005年台北市立教育大學成立台灣第一所 藝術治療碩士課程，同年，亞洲第一所整合音樂、舞蹈、戲劇、藝術治療的「表 達性藝術治療中心」也在台安醫院設立。此外，台灣藝術治療學會網站是個提 供社會大眾接觸藝術治療相關短期研習活動的訊息管道；在台北教育大學的藝 術治療社團，則是屬於可以長期提供給學生或社會人士的一個親近藝術治療並 參與相關活動的地方（李宗芹，2009；邱品惠、曾加蕙，2009）。 目前對於藝術治療的運用，在亞洲地區的國家尚處於起步發展的階段，而 台灣的推廣發展仍有許多進步的空間（林端容，2008）。在研究者的教學實務 經驗中，藝術治療曾進入特殊教育的專業團隊服務之中，但卻在近年刪除了藝
28 術治療此一服務項目，期望未來特殊教育單位能將藝術治療正式編製於特殊教 育體系中，促進專業間的溝通與合作以提升特殊教育服務教果。 參、表達性藝術治療的多元表達模式 表達性藝術治療的形式是提供機會創造，其涵蓋的活動相當廣泛多樣，以 下就較常在表達性藝術治療中所運用的活動方式簡單介紹： 一、藝術治療 有別於廣義的表達性藝術治療，此處指的藝術治療屬「視覺」藝術治療， 即以繪畫及視覺化創作（不同的顏色、形狀、線條和圖像，如：繪畫、剪貼、 雕塑等藝術創作）為主軸的藝術治療。藝術創作是個人向內在自我的探索和旅 行、是接觸內在真我的開始與意義的表達；同時也使溝通和語言自然的延伸， 因此在語言之外，藝術治療提供了人們非語言的表達、溝通、發現、認識與重 新理解的機會（何長珠等人，2012）。 根據Rogers（1993）指出藝術治療之特性如下：（一）利用內在經驗的圖 象表達，使治療師與個案得以進行非口語式的溝通，視覺藝術成為自我內心與 外在溝通的橋梁；（二）是有目的且可以控制的，個案可以自由選擇媒材透過 撕、剪、畫等各種技法運用或支配媒材，使當事人得以統整其情感及意念；（三） 在藝術創作過程中，個案直接經歷到能量的轉換，創造力從而被釋放出來，藉 由新的表現方式及新的體驗，而獲得自我成長；（四）藉由黏土或流質的媒材， 以及各種撕、剪、甩、塗抹等破壞性過程來宣洩情緒，進而達到發洩與淨化的 目的；（五）有助於開放自己、認識自我，進而引發洞察、學習與成長的發生； （六）作品具有持久性，不易被記意扭曲，在治療過程中可隨時拿出來做討論； （七）整合時空關係，直接將內心狀態顯示出來，可以關聯到過去事件、現在， 甚至投射到未來。
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二、音樂治療
音樂本身具有的多樣性和豐富性，加上不具威脅性和副作用，極易被人類 心理和生理所接受，可以強化人類原有的生理和心理功能而達到治療功效。國 立音樂治療協會（The National Association for Music）在1977年對音樂治療有 以下之定義：把音樂的成就當成治療的目標，利用音樂達成恢復、保持及改進 個體心理及生理健康作用，以使個體在行為上帶來良好的改變。音樂治療包含 四個要件：計畫組織、音樂元素、幫助個體、治療目標，即是透過有計畫、有 系統的組織，根據個體的喜好、需求選擇適當的音樂元素（如聲音大小、節奏 快慢等），在活動中獲取經驗，並且使生理、心理、情緒、認知與技巧等方面 產生改善效果（汪青彥等人，2003）。 由於音樂是多變的、自由的，因此音樂治療的方法也隨之多樣化，需依照 個體的背景、活動環境等因素之不同而有所差異。Bruscia（1991）將音樂治療 的方法分為五類：聆聽法、再造法、即興法、創作法與其他。藉由音樂能改變 情緒、產生聯想、非語言溝通及使聆聽者集中注意力、放鬆、減低焦慮等特性， 可將之運用於特殊兒童、青少 年、成人、銀髮族及安寧照護等多種年齡層的治 療介入，不論在肢體的復健上或心理的重建上均有相當的療效（引自何長珠等 人，2012）。 三、舞蹈治療 根據美國舞蹈治療協會（1966）的定義：舞蹈治療是利用身體－動作為媒 介，整合個人的情緒、生理與心理問題。舞蹈治療希望參與者讓身體回到自然 的原貌，用最自然、原發性的動作來表現，不將注意力放在任何所謂動作技巧， 身體就是主體，它有自己的意識，而這獨特的表現方式與個人的思考模式、心 靈特質、情緒轉換也因此無法分割。舞蹈治 療和其他表達媒才比較起來，其伴 隨著更多的肢體接觸，接觸使治療師與案主之間，在彼此的關係上 更能相互信 任，進而帶動改變（引自 李宗芹，1996）。所以，舞蹈治 療有助於整合參與者
30 個人的身體、心理、情緒、認知，以及人際互動上的發展，達到身心合一。 舞蹈治療即便發展出各種不同派別及治療模式，但仍一致涵蓋以下幾個主 要基本概念（李宗芹，1996）：（一）身體－心理的交互影響：動作會影響人 的整體，參與者在動作階段所發生的肢體改變，會直接影響整個人的心理狀態， 因此當身體的動作模式發生改變時，人們也開始用不同的方式看待自己；（二） 身體－動作反應人格：人們的身體動作不僅是發自內在的人格展現，更可說是 直接屬於人格的一部分，當身體發生改變時，內在心 靈與外在身體必是同時交 織在一起的；（三）創造性藝術的治療性：舞蹈創作也是一種表達情緒、想法 的方式，是一種創造性藝術，而舞蹈治療也借重這樣的特質來作為基礎；（四） 動作關係的建立：透過肢體動作能打破案主對治療師的防禦心、孤立的行為習 慣及與他人接觸溝通的界線或困難，進而增進彼此之間的關係與互動。 四、戲劇治療 Jones（1996）指出戲劇治療是在戲劇當中加入療癒的意圖，透過戲劇歷 程來促進改變並轉化個案的生命經驗，使自身的問題與生命經驗之間產生一種 新的關係，並從中獲得新的覺察、宣洩抒解、問題解決以及功能改變。Emunah （1994）提出四個一般性的戲劇治療目標：（一）表達與包容各種情緒：受到 戲劇情境的保護，當事人能在戲劇場域中嘗試表達並充分探索現實生活中不被 允許的強烈情緒；（二）發展自身的「觀察我（observing self）」：「觀察我」 即是對自我與外界關係一個後設的瞭解，從這個視角可以看到所有關係連結中 的不同選擇，，也可以看到個體的過去、現在與未來；（三）拓展角色目錄： 在戲劇治療的空間裡，可以試驗各種不同的身分，拓展各種不同的角色，也拓 展同一角色的多種層次，以此整合自我；（四）發展社交技巧：團體戲劇治療 是社會複雜人際關係的縮影，可作為一項探索的工具提供人際互動的各種試驗， 過程中能為發展社會技巧時遭逢的困難提供支持與見證，減低個體內新的疏離 感受。
31 五、遊戲治療 Axline（1969）指出遊戲是與兒童溝通情感與解決衝突的最好管道，玩具 正是兒童表達情感和期望最好的媒介（引自鈕文英，2008）。吳秀碧（1991） 定義遊戲治療為治療者在遊戲的環境中，提供一種安全、信任、容許和責任的 態度，與兒童發展出一種正向的關係；並藉由兒童自選玩具的過程與角色扮演 的活動中，達到宣洩情緒，進而支持和重建其情緒的結果。 根據Schaefer與O’Connor（1983）提出遊戲有四個主要的功能：（一）生 物性（biologically）的功能：可以提供兒童神經系統和肢體協調性的練習機會。 （二）個人內（intrapersonal）的功能：在於探索、發展兒童身體、心理、認 知部分的了解，處理內在的情緒。（三）人際間（interpersonal）的功能：許 多兒童的遊戲都需要兩個人以上才能玩，兒童可以從中學習人際互動的相處能 力。（四）社會文化（socialculturally）的功能：遊戲中兒童會表現出社會文 化結果，如果偏離太多，其餘同儕會給予負向回饋，無形中修正兒童的社會文 化結果，反過來說，如果兒童尚未學習到社會文化結果，遊戲也提供兒童一個 學習的機會。鄭如安（1999）將遊戲治療轉變過程分成四個階段：（一）探索 階段：指對遊戲室的環境或治療師的探索，常表現出防衛、不信任或退縮的行 為。（二）主動階段：指個案到遊戲室已能主動且不會擔心的選擇玩具。（三） 投入階段：指個案在遊戲室玩玩具時能投入其內在的情緒。（四）修復階段： 個案有明顯朝正向的轉變。 由上述可知，表達性藝術治療可運用的主題和活動很多元，除了理論發 展已臻成熟，不同形式藝術治療的關係也廣泛地被探討、運用，在技巧上亦不 斷的嘗試融入與更多新的媒材或表現方式。而Knill（1995）亦觀察到，這種做 法雖然以表達為宗，但屬性上仍是各有所偏，如視覺表達以個人內在感受為重， 音樂與舞蹈則包括較多社會性的互動等（何長珠等人，2012）。
32 肆、表達性藝術治療之特性 呂素貞(2007)認為表達性藝術治療的特色在於強調當事人的創作過程，是 當事人的內在事實經由外在的創作媒介具體的呈現出來，讓當事人經驗到生活 的整合、自我平衡、經驗擴增、漸漸的自我認識及達到內在世界的感覺。在藝 術創作中協助當事人經歷哀傷失落的事件、達到溝通、心理宣洩、與心理治療 的效果，有助於當事人回歸生活常軌，投入生活與學習。此外，每一項藝術「媒 介」都具有感官的隔絕性，也會產生聯覺（synesthesia），透過感官模態，引 發「自我的想像」與「感覺表達」展現內心的世界，並與心靈接觸，正是表達 性藝術治療的特色（李宗芹，2009）。以下研究者歸納說明表達性藝術治療的 各項特性（李宗芹，2009；何長珠等人，2012；呂素貞，2007；侯禎塘，2009； 黃琇瑩，2011；蘇湘婷等人譯，2007）： 一、非語言溝通 表達性藝術治療能夠突破口語表達的限制，使之治療對象較一般心理治療 為廣，舉凡智能不足者、語言發展尚未成熟的幼兒亦或喪失語言功能者等均能 接受藝術治療，將內心的各種情緒（憤怒、恐懼、痛苦）表現出來，透過昇華 作用進而解決問題與釋放內心的衝突。 二、想像與遊戲 Levine（1999）曾說，想像是使用藝術或遊戲於治療時之焦點，而Mc Niff 則相信想像是所有自我表達形式的治療代理者。不管是藝術、遊戲或沙遊之治 療性使用，一般來說，均可增加當事人的想像力，並從而找出解決問題之做法。 同時表達性藝術治療也能喚起人類原始的喜悅和創造力，透過遊戲方式，運用 各種媒材進行刺激，以新的表現方式探索自我，獲得自我得更新。
33 三、自我表達 經由多元、不同的藝術治療模式表達自己，直接把種種的關係或內心狀 態顯示於創作作品上，進而提供當事者心靈與身體之連結，協助當事者看見自 己的內心，有助於自我認識、自我成長。Gladding（1992）認為在諮商中加上 藝術，實際上會加速自我探討之過程，因此可視為是諮商的重要媒介。至於做 法上則不是強調解說，而是用催化發現自我意識之方式來深入。 四、主動參與，並激發他人的共同參與 藉由藝術治療活動的做、看、捏、扭等感官與身體之參照，往往可以讓 人的能量動起來，並紓解個人持續的壓力，找到新焦點。並且與他人分享時， 常能喚起或刺激旁觀成員的情緒反應，進而刺激其他成員積極投入治療活動的 動機，增進團體內的互動及增加團體的凝聚力。 五、緩和情緒，減少防衛，產生健康與自信 在治療活動過程中，當事人能將自己的情感投射在作品當中，緩和情緒上 的衝突，也因藝術表達對大多數人而言，是一種非習慣性的溝通管道，因此較 不易控制或故意隱藏，能在不預期的情境之中，將內心的真實狀況表達出來， 有助於當事人開放自己，降低防衛心理。K.Estralla（2005）亦提出三種功效如 下：藉由各種媒介之運作，當事人不但得到放鬆（減低焦慮或憂慮）、喜悅、 覺察與創造之能力，同時由各種創作的成品中（特別是可見的成品，如繪畫、 雕塑、面具、黏土、沙圖及文字創作）可以具體的看到成就，而產生自信與自 得愉快等心理健康之屬性。 六、時空整合性 藝術表達能直接把當事人的內心狀態顯示於藝術創作品上，讓人觀之， 便可立刻經驗到整體的意念及情感狀態。此外，當事人能將所表達的思想和情
