第二章 文獻探討
第一節 西方精神醫療史
國
立 政 治 大 學
‧
Na tiona
l Ch engchi University
21
第二章 文獻探討
第一節 西方精神醫療史
關於西方精神醫療史的描寫，在 Porter 的書中，引述了一段倫敦 Maudsley 醫院精神醫學部主任路易斯的話，這段話簡潔扼要的交代了普遍主流認定的精神 醫療發展歷程：
在中世紀與文藝復興時期，法庭上的酷刑與謀殺，把妄想與癲狂視為惡魔附身的 證據，把失智老婦人的胡言亂語視為一種巫術。十七、十八世紀，瘋人院中充滿 了殘酷與人性的淪喪，鐵鍊與鞭子備用為管理的工具。人道主義的努力，終止了 這樣的虐待行為。法國的皮內、義大利的齊奧魯奇及英國的杜克開啟一個慈善與 醫療的時代，這位日後從理性、人道角度來瞭解與控制精神疾病奠立基礎。十九 世紀，瘋狂的病理被廣泛地研究，各式各樣的臨床類型被加以描述與分類，而瘋 狂與身體疾病及精神神經症的關係，也逐步地被發現。大學醫院開始進行各種治 療，門診快速的增加，社會因素的影響也受到越來越多的重視。在這個世紀結束 時，在卡爾鮑姆、葛利林格、康諾利、莫斯禮等先驅者的基礎上，克雷佩林、摩 洛依德、夏爾科、雅內等人的理論大放異彩。二十世紀，精神病理已被清楚地描 述，心理治療的領域也持續擴張，獲得廣大的支持。此外，生理性治療方法有了 革命性的進展，精神病院的體制越來越開明。依據個人的不同病情，各種不同治 療方法被整合在一個連續性的治療流程中。這個流程並不僅限於醫院，而且延伸 到一般社區。它從疾病發作開始，經過病情加重時期，以致最終的復健與社會安 置期，為精神疾病提供持續而有系統的照護與醫療(Porter,2002/2004:19-20)。
這種對於西方精神醫療發展「直線因果式的進步史觀」，在現今以精神醫療為主 流的世界中，仍有許多相關書籍與討論，承襲這樣的思考論述。然而，這樣的歷 史描寫，卻是一種缺乏脈絡與論述分析的理解。
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
Na tiona
l Ch engchi University
22
Porter(2002/2004)在引述這段話後提出了許多的質疑與討論， 試圖帶領世人 跳脫這種醫療進步史觀的思想。Porter 嘗試透過一種歷史回溯性的分析，來釐清 瘋狂在不同時空脈絡下的本質。換言之，Porter 嘗試以歷史分析來打破主流精神 醫療所撰寫下來的精神醫療史。當我們將醫學的發展放回歷史脈絡下進行省思，
便可發現科學與醫學發展的盲點，以及現今社會對於人類理性過於天真的想像。
從 Porter 的文章中，我們能夠跳脫精神醫療視角寫下的歷史，發現到瘋狂的出現，
涉及的層面甚廣，包含瘋狂者本身的行為、治療或提供服務的專業人員，以其家 庭、社群，當然更夾雜了當時代下處置瘋狂者的體制，在加上當時社會的意識形 態等，共同交織出當代有意義的瘋狂景象。因此，唯有放回其所身處的社會與文 化環境等歷史脈絡中，才能進行有效的理解。瘋狂往往透露著當時的社會價值，
也具有某種特殊的社會意涵，並且有時也會造成引人深慮的社會效應。
在 Porter 之前，Foucault 的論述(1964/1994; 1972/1998)，也提供我們另一種觀 看瘋狂的視角，其同樣也嘗試解構世人對於精神醫療進步史觀的想像。Foucault 拒絕「唯一」、「真理」與「客觀」的歷史。主流歷史所記錄的是主流群體視角下 的歷史，他們以因果邏輯來串連事件，賦予事件意義與正當性，使得世人很容易 掉入或被封鎖在其所建構理所當然的大歷史中。但隱而不見卻從未消失的卻是大 歷史之下更多處於社會中不同位置的群體生活。Foucault 認為沒有所謂唯一正確 的歷史，歷史是無數、多元、片斷、偶發，但卻沒有被記錄或理解的事件 (Adrienne S. Chambon, Allan Irving & Laura Epstein, 2005)。從此出發，Foucault 關心的是在大 歷史之下，那些非主流或受壓迫者被埋沒的聲音，聚焦的是那些擠不上主流歷史 或被主流所排擠的社群小歷史。從 Foucault 的視角出發，我們得以有機會重見那 些在主流歷史洪流中受到隱藏的意象，讓我們藉由這些來自社會不同位置的論述，
將理解視角拉到社會脈絡中，探尋論述背後的關係、權力與之間的角力，如此便 能有機會跳脫當今主流建構的醫療視框，甚至重新理解當今社會建構出的科學理 性，藉此來反省不同社會情境下對於精障者的處遇。
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
Na tiona
l Ch engchi University
23
在 Foucault 與 Porter 的根基下，我們可以發現這種精神醫療進步史觀有著幾 項的預設，首先，瘋狂處遇的歷史是以「精神醫療」為主軸，換言之，只有精神 醫療才能提供最佳的處遇方法，過往不好的處遇模式都因精神醫療尚未發展或發 展不完全；其次，精神醫療是不斷累積式直線的進步，每個時期都有著必然的前 因後果，最新的處遇是對過往處遇進行修正的；最後，精神醫療是人道處遇的展 現，相較於許多治療模式，精神醫療在歷史的發展上不斷以人道精神出發進行思 考，提供精神病患一個更好更完善的照護。然而「事實」真的是如此嗎？精神醫 療建構的這套具「完美」邏輯性的歷史，是所謂「真的」歷史嗎？為了跳脫這樣 的框架，重新檢視精神醫療建構的史觀，Porter 提出了幾項質疑，諸如療養院的 興起，有沒有可能只是要去處理造成社會不便者的方面場所？強制監禁，以及之 後又「去監禁化」的政治動態是什麼？探究精神分析的起源、科學地位與治療主 張下，我們是否可以懷疑佛洛依德是不是個騙子？精神醫學專業真的是「善行」
與「人道」的嗎？陰蒂切除術、額葉切開術、電痙攣治療法這些符合社會正義嗎？
符合人道嗎？符合善行嗎？那當時是如何取得治療的合法性呢？精神醫療也曾 將一些少數民族、女性、同性戀或其他弱勢族群化歸在精神疾病中，但這些真的 是疾病嗎？還是只是某種社會性的控制 (Roy, 2002/2004)。延續 Porter 的質疑，
面對現今去機構與社區化的主流風潮，我們是否也可深入去探討真的社區模式就 一定比機構照顧來得人性化，能夠提供更好的服務？社區模式中就不會出現機構 化的現象？社區模式真的比大型機構來得省錢？社區模式真的符合社區工作嗎？
還是只是在社區中進行的個案工作，並未發揮社區工作真正的精神？而個案管理 真的能夠確保服務的延續性，為個案進行資源的統籌，打破旋轉門的模式？責信 與績效真的是一種有效的評鑑方式？
提出這些質疑與討論並非要去否定或打壓精神醫療，目的也並非在宣揚那些 非主流的處遇方法，因為若是以此出發，我們只會掉入優劣或是非的二元論中，
我們還是無法回到脈絡中進行理解，依然無法貼進不同社會位置與情境下族群的
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
Na tiona
l Ch engchi University
24
歷史，最後也只能發展出另一種與主流抗衡的下一種主流觀點，同樣的，也是單 一視角的出發。我們所追求的應當是破解精神醫療史建構出來的因果論述。理解 造成這些現象發生背後的動態過程。
回到本研究企圖探求的問題意識中，主要想理解台灣本土的經驗，那為什麼 必須在此探討西方的精神醫療發展史呢？瀏覽國內許多相關研究與書籍，主軸同 樣聚焦在探討國內精神障礙照護與復健相關議題，但總是會從西方的發展與經驗 中來進行鋪陳，這樣的現象其實十分普遍。而許多文獻中針對這樣的安排，並無 特別的交待為何要引述西方的資料，常以一種理所當然要檢討我國經驗，必定要 參照西方的姿態現身。這裡雖廣泛的說是參照「西方經驗」，但更深入探究，其 實我國精神醫療主要是深受美國的影響。從政治與社會變遷來看，台灣精神醫療 的發展與美國和我國間的互動關係有著很大的連結。1950 年代，美國開始對台 灣進行援助，包含物資的贈與、貸款與技術合作等，同時也鼓勵台灣與美國的大 學進行學術合作與人才交流。同一時期，台灣也開始使用精神疾病診斷與統計手 冊(DSM-III)的診斷系統 (孔健中, 2008)。技術上的交流來看，當時台灣仍為聯合 國的一員，台大醫院兒童心理衛生中心是美國援助我國醫療計劃的項目之一，因 此派社工來台指導，因此台灣早期精神社工工作方法的確立主要是跟隨美國社工 發展的腳步 (萬心蕊, 2007)。1960 年代美國的去機構化也慢慢影響到台灣。學術 上的交流影響，則可從我國各種復健模式、工作方法、理論、觀點、學派都有美 國的影子發現，各大專院校使用的相關教科書多半也是在對美國經驗的「拜讀」， 教授也多半從美國留學歸國後，「平行輸入」美國的各種理論觀點。1980 年代，
台灣大量移植西方社工、心理治療與家族治療理論。這樣移植美國化風氣，使得 我們很容易以一種要學習美國或西方先進國家的經驗，來解決我們目前遇到的難 題，甚至以美國經驗為標的，來檢討我國目前實施狀況的不足與缺失。面對我國 的問題，卻習慣用國外發展出來的語言與經驗來說明自己。這種現象是一種長期 處於受殖民地位國家內化以西方觀點來觀照自我的慣用方式。這種「從西方看東
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
Na tiona
l Ch engchi University
25
方」的關照中，使得比較接近西方的東方學者取得了「專家」的優勢地位 (王增 勇, 2005)。同時也影響與主掌了主流知識的權力。
但這種「移植」美國經驗有兩個很大的問題，首先，移植是一種去脈絡的行 動，這種去脈絡同時發生在輸入與輸出的兩個國家之間，我們將美國的經驗去脈
但這種「移植」美國經驗有兩個很大的問題，首先，移植是一種去脈絡的行 動，這種去脈絡同時發生在輸入與輸出的兩個國家之間，我們將美國的經驗去脈