第五章 特殊醫療情形之臨床實務（橫向分析）
第三節 總結
三、 醫療人員與父母之間
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可能就不是病童與父母意見的不同，而是病童利益與父母意見的相反。病童 的最佳利益應納入父母及醫師重要考量，無論是生活品質（quality of life）
或是尊嚴死的考慮均屬之，當父母意見與兒童利益發生衝突時，醫師應該適 時扮演中立第三者的角色，以善盡其謀求病患最大利益的責任。
其實很小的孩童也可以做出合理的決定，並認為未經解釋的治療對他來 說是一種侵犯或傷害，因而在兒童對於感覺受侵害，與大人對於治療是對孩 子有益的這兩個想法之間，會產生一種信賴及認知上的鴻溝350。在一個對於 加護病房中孩子所做的研究結論，發現兒童若在加護病房中有較長的住院天 數，往往有較高死亡率，或是即使存活也有神經系統方面的後遺症351。這表 示孩子將未經仔細解釋的治療視為一種傷害是有道理的，大人所認為有益的 治療，其結果往往是與孩子的利益相反的。
三、 醫療人員與父母之間
兒科醫師會遇到一個困難的情況在於「嬰兒—母親—醫師」不平衡的三 方關係，因為嬰兒是完全無法瞭解其想法，也未曾表達過。這必然會使小嬰 兒減弱他在自己醫療中的角色。何謂嬰兒的最佳利益？我們考量的不只是身 體的治療利益，還包括心理的以及其他各方面的利益，使治療給病人帶來的 利益與負擔達到「臨界的平衡」（critical equation）352。在一些英國的案例整 理中發現法官會考量的因素，包括未來智能的障礙程度、身體的殘障程度等 等，而傳統上不少法官會優先考量未來智能障礙與否為孩子最大利益。但不 同意見認為，智能低下反而讓他們比較不會感受到身體缺陷帶來的痛苦353。
350 Jacqueline Lowden, supra note 275, at 106
351 Southall D, et al., Invasive Procedure in Children Receiving Intensive Care, 306 Brit Med J 1512-1513 (1993)
352 Anne Morris, Selective treatment of irreversibly impaired infants: Decision- making at the threshold, 17 Med. L. Rev. 358 (2009)
353 Id. at 359-360
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對於稍大的小朋友，便有不同的方式可以瞭解他們的想法及能力354：約 2~3 歲的孩子，可以觀察他們是自己接受醫師的檢查，或是要依偎在爸媽的 懷中；4~5 歲大時，便可觀察是由孩子自行陳述或是由爸媽代為陳述病史，
以及孩童是否會自己表達意見355；到了6~8 歲，便需要以孩童為主角去解釋 病情，而不是一直對著父母解釋，這樣也可帶來好處，就是如果連孩子都可 以聽懂，表示對於爸媽而言也已經夠清晰易懂了；至於到了8~10 歲時，便 甚至可以請家長讓孩子與醫師獨處，因為這時期的孩子已即將進入青少年階 段，即便沒有做出任何決定，也可對於孩子未來的自主決定能力有所幫助。
至於在醫師與家屬間有不同意見時，醫師往往是基於臨床經驗與知識表 示了「客觀」的意見，但是父母受到宗教、社會氛圍或觀念的「主觀」意見 也應扮演重要角色。其實醫療團隊成員中也可能會有不同的意見，但有些團 隊的做法是整合出一名為「共識」的單一意見告知父母，但有些團隊的做法 則是將可供考量的不同意見提供家屬選擇。在英國許多醫師仍認為最後的決 定應由醫師完成，一方面因為臨床醫師必須為自己所做的工作內容負責，另 一方面父母也不想在為孩子決定生死的決定上感到孤單。一般認為，家屬若 要做出與醫療建議不同的決定，往往會有很強烈的決心，多半是因為宗教因 素，例如耶和華見證人拒絕輸血的治療，或是有些宗教希望繼續治療以等待 神蹟出現356。本文認為，若醫療尚未能有一致的決定，父母以及孩子的意見 在合理的選擇中應受到充分尊重；但若父母做出了非醫療上對於孩童最佳利 益一致共識的決定，則醫師的介入決定是有必要的。
必須要特別提出護理人員的角色，在臨床工作中佔了非常重要的地位。
醫師往往在乎的是治療的效果，包括器官功能的回復以及各種技術性的過程；
然而護理人員是醫療團隊當中病人每日身、心、靈的主要照護者，因而更能
354 Nancy M.P. King, alan W. Cross, supra note 329
355 在筆者本身臨床經驗上，就遇到不少這個年齡小朋友進入診間時，自己會提醒醫師，他看喉
嚨會自己張開而不需要壓舌板，或是他會自己擤鼻涕而不需要抽鼻涕的處置等等。
356 Anne Morris, supra note 352, at 364-366
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瞭解病患以及家屬的背景、性格及想法，甚至是病患願意傾吐心聲的對象。
國際護理學會曾提出護理人員倫理規範認為護理人員應尊重病患人權，包括 文化權利、對生命選擇的權利及尊嚴357。因此，護理人員在醫師與病患相對 的地位中，扮演了中間協調溝通者的角色：一方面協助醫師將更正確完整的 訊息提供給病患及家屬，另一方面可確保病患及家屬的自主聲音被聽到並給 予心理支持，當然也包括了兒童病患358。護理人員所帶來的中間看法，也具 有輔助判斷各項決定合理與否的重要地位。
訴請法院裁決解決分歧意見的結果在國外也是一個有趣且重要的觀察。
這樣的不同意見是醫師認為選擇對病患最好治療方式，與家庭自主和隱私權 利的衝突。一個研究整理了美國自1912 年起到 1998 年止的 50 個有治療決 定衝突的案件共65 個判決359，發現案件數在1970 年以後大幅增加，而且以 新生兒輸血的問題和癌症病童的問題增加最多。這反映了社會對於病患自主 以及父母代理決定問題的日漸重視。在這些案件中，有超過一半以上都是有 關父母因耶和華見證人信仰而拒絕兒童的輸血，而僅有三個判決同意了父母 的決定。關於兒童的意見，只有在10 個判決中有所描述，且多半是青少年，
只有一個是12 歲的女孩不同意父親要求她接受矯正肢體畸形的手術，法院 也採納了病童本身的想法。
在這些案件的統計中，發現 88%（44 件）的案件法院都支持醫師的決 定，在經過繼續上訴後仍有40 件支持醫師決定。醫師意見得到支持多在輸 血案件，這可能是受到最高法院過去意見的影響360。另外從判決書中分析，
在比較嚴重的疾病例如可能有生命危險或是嚴重殘障的問題上，醫師也比較 容易勝訴。雖然如此，但這樣的訴訟都會影響到醫病間的關係，也涉及醫病
357 International Council of Nurse. The international code of ethics for nurses. Geneva: ICN, 2006.
358 Joanne Whitty-Rogers, et al., Working With Children in End-Life Decision Making, 16 Nursing Ethics 743-758 (2009)
359 Derry Ridgway, Court-Mediated Disputes Between Physicians and Families Over the Medical Care of Children, 158 Arch Pediatr Adolesc Med 891-896 (2004)
360 Prince v. Massachusetts, 321 US 158, 64Sct 438, 88Led 645 (1944)
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倫理的考量。所以不見得採用訴訟解決醫師與父母間意見的相反都是好的。
然而，當醫師與家屬意見不同，國內又無法向國外透過司法管道解決時，中 立第三者的倫理委員會可能就有其重要角色了。
綜上所述，在臨床的運作上，各方無不希望如何讓孩童的自主意見受到 保障，卻又不因此受到傷害。美國兒科醫學會所提出的「父母的告知後允許」
與「兒童的贊同」並用模式，的確是大大提升了病童在醫療決定中之重要性，
以兒童意見為依歸，父母以保護孩童的態度允許兒童的決定，醫師則提供專 業考量，並從第三者的角度調和親子意見不同或是想法都有所偏誤時予以協 助。然而，對臨床工作會有所困難在於，醫師可能會花費過多的時間去與兒 童、家屬討論一個不需太多決定空間的問題，而且還要先從瞭解病童的決定 能力做起。例如兒童的盲腸炎，外科手術治療以前，診斷正確率不到70%，
接受手術一方面是確定診斷，另一方面也可說是最佳的根本治療。或許有成 人病患會選擇治癒率極低的注射抗生素治療但只是換來比較多的時間思考 而已。但在兒童，可能因為無法改變的恐懼，而花費許多時間去決定一個對 成人來說熟悉而可能較不困難的決定，是否合理，有待商榷。至於不同意見 者所提出的「限制的父母自主」模式，若是能要求父母在思考上優先重視孩 童所傳達出來的想法，為其做出快速而明確的決定，不但兼顧兒童權利，也 對醫療過程的流暢有所助益。然而，這樣的模式，還是偏離的了以孩童自主 為優先的觀念過遠，似乎也不是絕對好的方式。
因此，本文認為，應該再配合上事件本身的內容去考量。若是較為基本 無爭議、傷害較小的決定，可能可以參照孩童的想法，由父母直接做決定，
例如小朋友因發燒咳嗽多日需要照一張 X 光片或基本抽血檢查。筆者在自 身醫療過程，對於部分較小的學齡孩童，仍會詢問：「我們抽一下血，只有 痛一下下，好不好？」不過，卻多半不會影響其檢查的必要性或決定。惟筆 者之目的是希望讓病童知道，醫生叔叔是因為要幫忙「他」，而不是讓他覺 得爸爸媽媽帶他看醫師都要打針，烙印「叔叔壞壞！」的想法。
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至於較為重大的決定，例如是否還要再急救，是否要開刀切除腫瘤，若 治療上可有不同選擇，病患又有表達意思的能力時，仍應以病童的意見為優 先，也就是先取得病童的「贊同」，再由父母允許。其間當然是要進行完整 的告知後同意的過程，以使病童家屬都能充分瞭解這些複雜的考量。這是由 於不只是病患及家屬，即便是醫師都不見得能判斷何種治療對病患是最好的，
因此需要三方更仔細的討論。又因為在這些情形，多半病患住院或病發時間 經過較久，醫師也在每天的訪視過程中瞭解了孩子的成熟度與想法，比較不 需要另外再多花精力於探求病童的能力，不至於影響醫療過程。而如此也才
因此需要三方更仔細的討論。又因為在這些情形，多半病患住院或病發時間 經過較久，醫師也在每天的訪視過程中瞭解了孩子的成熟度與想法，比較不 需要另外再多花精力於探求病童的能力，不至於影響醫療過程。而如此也才